Síndrome de reconstitución inmunitaria en un caso de sarcoma de Kaposi asociado a sida con desenlace mortal

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clasificado seg&#250;n la CDC en una categor&#237;a A3 y con lesiones de SK-sida&#46; Un mes despu&#233;s de iniciar el TARGA con emtricitabina&#44; tenofovir y efavirenz present&#243; una mejor&#237;a r&#225;pida de la funci&#243;n inmunol&#243;gica y un parad&#243;jico empeoramiento del SK-sida&#44; aumentando de tama&#241;o las lesiones previas y apareciendo otras nuevas a nivel cut&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A y B&#41;&#44; orofar&#237;ngeo y digestivo&#44; por lo que fue diagnosticado de SRI-SK&#46; Debido a una trombocitopenia multifactorial refractaria no se pudo iniciar doxorrubicina para el tratamiento del SK-sida&#46; El paciente present&#243; una neumon&#237;a nosocomial que precis&#243; su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; durante el cual las lesiones del SK-sida aumentaban progresivamente en tama&#241;o&#44; ahora acompa&#241;adas de p&#250;rpura perilesional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#44; y el edema facial era cada vez m&#225;s pronunciado&#46; Posteriormente se produjo un fallo multiorg&#225;nico que caus&#243; el fallecimiento del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK-sida es definitorio de la enfermedad de sida y puede ser la primera manifestaci&#243;n en estos pacientes en el 15&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En 1994 Chang et al&#46; identificaron el VHH8 como agente causal&#44; aunque recientemente se cree que la infecci&#243;n del VIH puede tener un papel en el desarrollo del SK a trav&#233;s de la acci&#243;n de la prote&#237;na transactivadora de la transcripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> public&#243; los criterios para la evaluaci&#243;n del SK-sida&#44; considerando como factores de alto riesgo cualquiera de los siguientes&#58; edema o ulceraci&#243;n asociados a tumor&#44; enfermedad oral extensa&#44; SK gastrointestinal u en otra v&#237;scera no ganglionar&#44; CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; antecedente de infecci&#243;n oportunista&#44; aftas&#44; s&#237;ntomas B o un &#237;ndice de la escala de Karnofsky<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#46; El paciente que presentamos ten&#237;a 4 factores de alto riesgo&#58; edema u ulceraci&#243;n asociados al tumor&#44; enfermedad oral extensa&#44; afectaci&#243;n visceral y CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#47;&#956;l&#46; Los pacientes tratados con TARGA en los que aparece un SK tienen un curso menos agresivo que aquellos que no realizaban TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; como el presente caso&#46; La gran mayor&#237;a de los pacientes presentan &#250;nicamente lesiones cut&#225;neas y si existe afectaci&#243;n visceral habitualmente es gastrointestinal y pulmonar&#46; El tratamiento de primera l&#237;nea es el TARGA &#40;tendr&#237;a que incluir un inhibidor de la proteasa&#41; y puede combinarse con diferentes terapias locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Est&#225; indicado el uso de quimioterapia en la afectaci&#243;n mucocut&#225;nea difusa&#44; la afectaci&#243;n visceral&#44; la gran extensi&#243;n &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 lesiones&#41; o la r&#225;pida progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La quimioterapia de primera l&#237;nea es la doxorrubicina liposomal pegilada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> intravenosa cada 2 semanas o el citrato de daunorrubicina en liposomas 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> intravenoso cada 2 semanas&#46; El paclitaxel est&#225; reservado para pacientes con recurrencias o refractarios a la quimioterapia de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El TARGA produce una resoluci&#243;n parcial o completa de las lesiones del SK-sida en el 55-60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; pero existe el riesgo de producirse un SRI-SK&#46; El SRI-SK es un proceso inflamatorio en el que parad&#243;jicamente existe una relaci&#243;n temporal entre el inicio del TARGA&#44; la aparici&#243;n o progresi&#243;n del SK-sida y una mejor&#237;a del estado inmunol&#243;gico evidenciado por una disminuci&#243;n de la carga viral y un incremento del recuento de CD4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Parece haber mayor riesgo de SRI-SK en los pacientes con SK con un bajo recuento basal de CD4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; un r&#225;pido aumento del recuento de CD4 durante el inicio del TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; una alta carga viral de VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; edema asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; SK presente cl&#237;nicamente previo al TARGA&#44; VHH8 detectable en plasma y un hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los corticoides no est&#225;n recomendados porque promover&#237;an la replicaci&#243;n del VHH8 y de factores de crecimiento que empeorar&#237;an el SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Una identificaci&#243;n precoz del SK y el uso previo o conjunto de la quimioterapia con el TARGA parece ser el procedimiento m&#225;s efectivo para evitar las consecuencias del SRI-SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y disminuir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; es importante conocer esta entidad para no confundirla con un fallo del TARGA y saber que no implica un cambio de terap&#233;utica antirretroviral&#44; excepto en casos con da&#241;o potencial irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al redactar el manuscrito&#46;</p></span></span>"
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