Estenosis aórtica

Sevilla, Teresa; Vilacosta, Isidre; San Román, José Alberto
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An&#225;lisis familiares sugieren la existencia de una agregaci&#243;n familiar que contribuye al riesgo de estenosis a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n valvular es un proceso continuado que va desde la esclerosis valvular hasta la estenosis grave&#46; La estenosis a&#243;rtica no es un problema exclusivamente relacionado con la edad &#40;entre 25 y 45&#37; de los octogenarios no tienen calcificaci&#243;n valvular a&#243;rtica&#41;&#44; sino que es el producto de un proceso inflamatorio activo que en algunos aspectos recuerda a la aterosclerosis&#44; de hecho&#44; ambas entidades comparten factores de riesgo&#46; Una vez que la obstrucci&#243;n hemodin&#225;mica que condiciona la estenosis se hace significativa&#44; el coraz&#243;n comienza a experimentar una serie de adaptaciones para garantizar el gasto cardiaco a pesar del incremento de la poscarga&#44; fundamentalmente la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Por ello es frecuente que los pacientes con estenosis a&#243;rtica grave permanezcan asintom&#225;ticos durante cierto tiempo&#46; Finalmente&#44; debido a la progresi&#243;n de la estenosis&#44; as&#237; como a las consecuencias perniciosas de los mecanismos de adaptaci&#243;n del coraz&#243;n&#44; el paciente termina por desarrollar s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de sospecha de la estenosis a&#243;rtica es eminentemente cl&#237;nico&#44; bien sea por la auscultaci&#243;n de un soplo&#44; por el hallazgo de un electrocardiograma &#40;ECG&#41; anormal o por la aparici&#243;n de alguno de los s&#237;ntomas gu&#237;a&#46; La base del diagn&#243;stico de la estenosis a&#243;rtica es la ecocardiograf&#237;a&#44; t&#233;cnica que&#44; como veremos a continuaci&#243;n&#44; nos permite cuantificar el grado de estenosis y tambi&#233;n evaluar la repercusi&#243;n que la valvulopat&#237;a est&#225; teniendo en el resto del coraz&#243;n&#46; En algunos pacientes otras herramientas diagn&#243;sticas como los biomarcadores&#44; la ergometr&#237;a&#44; la resonancia cardiaca o la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; cardiaca pueden ser de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la actualidad no disponemos de ning&#250;n tratamiento que haya demostrado revertir o enlentecer el proceso degenerativo valvular por lo que el tratamiento de la enfermedad consiste en la sustituci&#243;n valvular por una pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este procedimiento puede llevarse a cabo mediante una cirug&#237;a abierta o de forma percut&#225;nea mediante el implante de una pr&#243;tesis a&#243;rtica transcat&#233;ter &#40;TAVI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagn&#243;stico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de sospecha de la estenosis a&#243;rtica es cl&#237;nico&#46; La tr&#237;ada cl&#225;sica de los s&#237;ntomas de la estenosis a&#243;rtica es la angina&#44; el s&#237;ncope y la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos s&#237;ntomas aparecen con el esfuerzo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica es muy caracter&#237;stica&#46; El pulso carot&#237;deo puede estar disminuido y retardado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">parvus et tardus</span>&#41; o tener aumentada la incisura an&#225;crota &#40;pulso an&#225;croto&#41;&#46; En el foco a&#243;rtico se ausculta un soplo sist&#243;lico eyectivo rudo que puede irradiarse al mesocardio&#46; La irradiaci&#243;n a las car&#243;tidas o al foco mitral con un tono piante &#40;fen&#243;meno de Gallavardin&#41; y el borramiento del segundo tono son signos que sugieren que la estenosis es grave&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECG puede ser estrictamente normal&#44; mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda o un bloqueo de rama&#59; algunos pacientes pueden encontrarse en fibrilaci&#243;n auricular&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de estenosis a&#243;rtica&#44; la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n es el ecocardiograma &#40;ECO&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">El ecocardiograma en la estenosis a&#243;rtica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; permite evaluar la anatom&#237;a valvular&#44; el grado de afectaci&#243;n morfol&#243;gica y realizar un estudio funcional de la gravedad de la estenosis&#46; Adem&#225;s&#44; nos ayuda a valorar la repercusi&#243;n que la valvulopat&#237;a est&#225; teniendo en el ventr&#237;culo izquierdo&#44; as&#237; como a identificar lesiones cardiacas a otros niveles&#46; La v&#225;lvula a&#243;rtica puede ser trivalva o bic&#250;spide&#46; La afectaci&#243;n morfol&#243;gica en la estenosis a&#243;rtica degenerativa consiste en el engrosamiento&#44; fibrosis y calcificaci&#243;n de los velos&#44; que muchas veces se extiende hacia el miocardio y la continuidad mitroa&#243;rtica&#46; La afectaci&#243;n morfol&#243;gica de la v&#225;lvula sin afectaci&#243;n funcional&#44; es decir&#44; sin estenosis&#44; define la esclerosis a&#243;rtica&#46; Esta entidad se asocia a mayor n&#250;mero de factores de riesgo cardiovascular y a peor pron&#243;stico cardiovascular a largo plazo&#46; No es infrecuente que los pacientes con estenosis a&#243;rtica presenten calcificaci&#243;n asociada del anillo mitral con o sin valvulopat&#237;a mitral acompa&#241;ante&#46; Con menos frecuencia en nuestro medio la estenosis a&#243;rtica es de origen reum&#225;tico&#59; en este caso la lesi&#243;n predominante ser&#225; la fusi&#243;n de las comisuras que condiciona una restricci&#243;n a la apertura de los velos y es frecuente la afectaci&#243;n concomitante de la v&#225;lvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n cuantitativa del grado de estenosis se realiza mediante el estudio con Doppler del flujo sangu&#237;neo a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; Existen varios par&#225;metros que nos permiten estratificar el grado de estenosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los dos valores principales son el gradiente medio y el &#225;rea valvular a&#243;rtica &#40;AVA&#41;&#46; Como regla general&#44; una estenosis se considera grave cuando el gradiente medio es superior a 40 mmHg y el AVA es inferior a 1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La correlaci&#243;n entre estos dos par&#225;metros no es completamente lineal&#44; y no es infrecuente obtener resultados discrepantes entre estas dos medidas&#46; La causa m&#225;s frecuente de discrepancias entre la gravedad de los distintos par&#225;metros es un error en alguna de las mediciones&#44; por lo que el ecocardiografista debe cerciorarse de que todos los datos han sido medidos con precisi&#243;n&#46; Los pacientes con baja superficie corporal tambi&#233;n pueden presentar &#225;reas por debajo de 1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con gradientes no muy elevados&#46; Por todo ello&#44; un buen informe ecocardiogr&#225;fico debe aportar siempre una conclusi&#243;n con respecto al grado de estenosis &#40;ligera&#44; moderada o grave&#41; e integrar la afectaci&#243;n anat&#243;mica con los distintos valores obtenidos mediante el estudio Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra c&#243;mo se realiza la valoraci&#243;n de la gravedad de la estenosis a&#243;rtica mediante ECO&#46; Adem&#225;s de la valoraci&#243;n anat&#243;mica y funcional de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; el ECO nos proporcionar&#225; informaci&#243;n sobre la repercusi&#243;n en las cavidades izquierdas de la valvulopat&#237;a &#40;dilataci&#243;n de aur&#237;cula izquierda e hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo&#41;&#44; la funci&#243;n ventricular&#44; la presencia de otras valvulopat&#237;as y la existencia o no de hipertensi&#243;n pulmonar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">El diagn&#243;stico en situaciones dudosas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas ocasiones&#44; hay discrepancias entre la cl&#237;nica y el ETT convencional&#46; Un escenario frecuente es la presencia de un flujo a baja velocidad a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; El principal determinante del gradiente transvalvular es el flujo a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; por lo que en aquellos casos en los que el flujo de salida del ventr&#237;culo izquierdo est&#233; disminuido&#44; tambi&#233;n lo estar&#225; el gradiente transvalvular&#46; Caracter&#237;sticamente estos pacientes presentan un flujo bajo &#40;definido como un volumen latido indexado <span class="elsevierStyleMonospace">&#60;</span> 35 mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; un gradiente medio inferior a 40 mmHg y una AVA por debajo de 1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este fen&#243;meno recibe el nombre de estenosis a&#243;rtica de &#171;bajo flujo-bajo gradiente&#187; y existen dos subtipos principales&#58; la forma cl&#225;sica y la forma parad&#243;jica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la forma cl&#225;sica el &#171;bajo flujo&#187; est&#225; condicionado por un deterioro en la funci&#243;n ventricular&#59; en estos casos el ECO de estr&#233;s con dobutamina puede ser de utilidad para determinar el grado real de estenosis a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Al administrar dobutamina a dosis bajas&#44; en aquellos pacientes con reserva contr&#225;ctil la fracci&#243;n de eyecci&#243;n aumenta&#44; se incrementa el flujo a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica y&#44; de forma paralela&#44; el gradiente transvalvular cuando la estenosis a&#243;rtica es verdaderamente grave&#46; En la forma parad&#243;jica&#44; el &#171;bajo flujo&#187; suele ser secundario a un volumen ventricular peque&#241;o&#59; generalmente son mujeres con un ventr&#237;culo muy hipertr&#243;fico y una alteraci&#243;n de la relajaci&#243;n importante&#46; En estos casos&#44; la valoraci&#243;n del grado real de estenosis puede ser compleja&#46; La cuantificaci&#243;n del calcio valvular a&#243;rtico medido mediante una TC multidetector con sincronizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica ha demostrado una correlaci&#243;n con el grado de estenosis a&#243;rtica y puede ayudar a determinar la gravedad de la estenosis en estas situaciones&#46; Seg&#250;n los estudios realizados&#44; se considera que la estenosis a&#243;rtica es muy probablemente grave si la puntuaci&#243;n de calcio valvular a&#243;rtico es mayor o igual a 2&#46;000 en varones y a 1&#46;200 en mujeres&#46; Con valores de calcio a&#243;rtico por debajo de 1&#46;600 en varones y de 800 en mujeres&#44; la probabilidad de estenosis a&#243;rtica grave es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El principal problema de este m&#233;todo es que solo valores altos o bajos de calcificaci&#243;n aseguran o descartan la gravedad&#44; y existe una zona gris en la que este m&#233;todo no es concluyente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en algunas ocasiones la ventana ac&#250;stica es deficiente o no permite alinear de forma correcta el Doppler continuo&#46; Esto sucede en pacientes obesos&#44; con enfermedad respiratoria concomitante o en aquellos casos en los que la anatom&#237;a est&#225; distorsionada y la posici&#243;n del coraz&#243;n o de la aorta dentro del t&#243;rax no es la habitual&#46; Aparte de la proyecci&#243;n apical de cinco c&#225;maras debe utilizarse la paraesternal derecha alta pues se alinea mejor con el flujo transa&#243;rtico&#46; Si aun as&#237; no se obtiene un gradiente adecuado se puede utilizar la cuantificaci&#243;n del calcio valvular a&#243;rtico mediante TC o la valoraci&#243;n anat&#243;mica de la v&#225;lvula a&#243;rtica mediante ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n invasiva del grado de estenosis mediante un cateterismo es muy exacta y cuando&#44; excepcionalmente&#44; persisten dudas diagn&#243;sticas puede recurrirse a este m&#233;todo&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; el tratamiento de la estenosis a&#243;rtica depender&#225; del grado de estenosis y de la presencia de s&#237;ntomas&#46; En la actualidad no hay ning&#250;n tratamiento farmacol&#243;gico que haya demostrado revertir o enlentecer el proceso de degeneraci&#243;n valvular&#44; por lo que el &#250;nico tratamiento disponible es la sustituci&#243;n valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por este motivo&#44; los pacientes con estenosis a&#243;rtica ligera o moderada no reciben ning&#250;n tratamiento espec&#237;fico para la valvulopat&#237;a y &#250;nicamente son seguidos cl&#237;nicamente y con ECO peri&#243;dicos&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Identificar el momento de la sustituci&#243;n valvular</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con estenosis a&#243;rtica grave tienen un buen pron&#243;stico cuando est&#225;n asintom&#225;ticos&#44; sin embargo&#44; la aparici&#243;n de s&#237;ntomas supone un punto de inflexi&#243;n en la historia natural de la enfermedad y el pron&#243;stico empeora notablemente&#44; especialmente si el paciente desarrolla insuficiencia cardiaca franca o presenta un s&#237;ncope con el esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Por este motivo&#44; tanto las gu&#237;as americanas como las gu&#237;as europeas de consenso sobre el tratamiento de la enfermedad valvular recomiendan la sustituci&#243;n valvular en todos los pacientes sintom&#225;ticos con un nivel de evidencia IB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n del estado sintom&#225;tico de un paciente con estenosis a&#243;rtica es en ocasiones un desaf&#237;o&#46; Por un lado&#44; se trata de un proceso insidioso y de desarrollo lento&#44; por lo que es frecuente que los s&#237;ntomas pasen desapercibidos porque los pacientes vayan limitando poco a poco su actividad f&#237;sica&#46; Por otro lado&#44; suelen ser pacientes mayores y con comorbilidades asociadas&#44; por lo que alguno de los s&#237;ntomas&#44; fundamentalmente la disnea&#44; puede ser multifactorial y no atribuible a la estenosis a&#243;rtica&#46; En estos casos la realizaci&#243;n de una prueba de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la medici&#243;n del BNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> pueden ser de utilidad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asintom&#225;ticos la indicaci&#243;n de la sustituci&#243;n valvular es controvertida&#46; Los principales riesgos a los que se expone un paciente con estenosis a&#243;rtica grave que est&#225; asintom&#225;tico son la sobrecarga progresiva del coraz&#243;n consecuencia del incremento mantenido de la poscarga&#44; la posibilidad de presentar s&#237;ntomas graves de forma repentina y la muerte s&#250;bita&#44; que en esta poblaci&#243;n tiene una incidencia de un 1&#37; anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; algunos autores son partidarios de intervenir de forma precoz a los pacientes cuando est&#225;n asintom&#225;ticos para disminuir estos riesgos&#46; Sin embargo&#44; la cirug&#237;a tambi&#233;n entra&#241;a riesgos&#59; adem&#225;s de la mortalidad perioperatoria&#44; se asocia a complicaciones a largo plazo como la trombosis de la pr&#243;tesis y mayor incidencia de endocarditis infecciosa&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes portadores de una pr&#243;tesis mec&#225;nica requerir&#225;n anticoagulaci&#243;n de por vida&#44; con los riesgos derivados de este tratamiento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no existe evidencia cient&#237;fica suficiente para recomendar la actuaci&#243;n sobre la v&#225;lvula a&#243;rtica en todos los pacientes asintom&#225;ticos&#46; La Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;ESC&#41; recomienda la sustituci&#243;n valvular en pacientes asintom&#225;ticos que presentan deterioro de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;&#60; 55&#37;&#41;&#44; una prueba de esfuerzo anormal &#40;desarrollo de s&#237;ntomas y&#47;o ca&#237;da de la presi&#243;n arterial de m&#225;s de 20 mmHg&#41; y en aquellos pacientes que presentan un bajo riesgo quir&#250;rgico y adem&#225;s tienen un grado de estenosis muy severo &#40;gradiente medio &#8805; 60 mmHg&#44; velocidad pico <span class="elsevierStyleMonospace">&#62;</span> 5 m&#47;s&#41;&#44; una progresi&#243;n r&#225;pida de la enfermedad en ecograf&#237;as seriadas o una elevaci&#243;n persistente del BNP sin otra explicaci&#243;n aparente&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las principales indicaciones de sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica seg&#250;n las gu&#237;as de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis a&#243;rtica grave asintom&#225;tica es un campo de investigaci&#243;n muy activa en la actualidad&#46; La investigaci&#243;n se centra por un lado en detectar factores de mal pron&#243;stico en los pacientes con estenosis a&#243;rtica severa asintom&#225;tica&#46; Varias t&#233;cnicas de imagen avanzadas han demostrado identificar a los pacientes con un mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237;&#44; el estudio de deformaci&#243;n mioc&#225;rdica mediante ECO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">speckle tracking</span>&#41; es capaz de identificar un deterioro de la funci&#243;n ventricular incipiente&#44; antes de que se reduzca la fracci&#243;n de eyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La resonancia magn&#233;tica cardiaca puede evaluar el grado de fibrosis mioc&#225;rdica y determinar si es potencialmente reversible o por el contrario es fibrosis de remplazo que persistir&#225;&#44; aunque se lleve a cabo la sustituci&#243;n valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un concepto que est&#225; haciendo fortuna es la extensi&#243;n del da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; que se grad&#250;a en relaci&#243;n con la afectaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#44; la aur&#237;cula izquierda&#44; la v&#225;lvula mitral&#44; la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; la presi&#243;n pulmonar y el ventr&#237;culo derecho&#46; Esta clasificaci&#243;n ha demostrado su asociaci&#243;n con el pron&#243;stico en pacientes asintom&#225;ticos con estenosis a&#243;rtica grave tanto valorada con ECO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> como con RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se est&#225;n llevando a cabo varios ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en pacientes asintom&#225;ticos para comparar la sustituci&#243;n valvular precoz frente al tratamiento actual &#40;vigilancia peri&#243;dica y sustituci&#243;n cuando aparecen los s&#237;ntomas o se deteriora la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La evidencia recogida por estos ensayos es todav&#237;a escasa&#46; &#218;nicamente se han publicado dos estudios que han aleatorizado a un total de 302 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En ambos trabajos se ha demostrado el beneficio de la intervenci&#243;n precoz&#44; sin embargo&#44; han sido justificadamente criticados ya que incluyeron casos muy seleccionados&#44; no representativos de la poblaci&#243;n real de estenosis a&#243;rtica y la mortalidad quir&#250;rgica fue excepcionalmente baja&#46; Estos estudios han sido realizados con cirug&#237;a en pacientes de bajo riesgo quir&#250;rgico&#44; por lo que en la actualidad no hay evidencia cient&#237;fica que soporte el implante de una pr&#243;tesis por v&#237;a transcat&#233;ter en pacientes asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen estudios recientes que han demostrado que la estenosis a&#243;rtica moderada est&#225; tambi&#233;n asociada a un elevado riesgo de efectos cardiovasculares adversos incluida una mayor mortalidad&#46; Los pacientes con estenosis a&#243;rtica moderada son un grupo heterog&#233;neo de pacientes en los que la afectaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; la enfermedad coronaria concomitante y otras comorbilidades se han identificado como marcadores de peor pron&#243;stico&#46; No se dispone de evidencia cient&#237;fica sobre cu&#225;l es el tratamiento &#243;ptimo para los pacientes con estenosis a&#243;rtica moderada&#44; por lo que la recomendaci&#243;n actual es el seguimiento peri&#243;dico&#44; sin embargo&#44; ya est&#225;n en marcha los primeros ensayos cl&#237;nicos aleatorizados para evaluar la eficacia de la sustituci&#243;n valvular en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Elecci&#243;n del m&#233;todo de sustituci&#243;n valvular</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustituci&#243;n valvular se puede efectuar mediante cirug&#237;a convencional o mediante el implante de TAVI&#46; Existen a su vez dos grandes grupos de pr&#243;tesis para el implante transcat&#233;ter&#58; las autoexpandibles y las bal&#243;n expandibles&#44; en funci&#243;n del mecanismo t&#233;cnico por el que se despliega la pr&#243;tesis&#44; generado por las caracter&#237;sticas mec&#225;nicas del recubrimiento de la propia pr&#243;tesis cuando se encuentra a temperatura corporal en el caso de las autoexpandibles y generado externamente mediante el inflado de un bal&#243;n en el caso de las autoexpandibles&#46; Cada uno de estos grupos ofrece una serie de ventajas y de inconvenientes que hacen que su elecci&#243;n se deba personalizar para cada paciente&#46; Es importante conocer las caracter&#237;sticas y complicaciones de ambas t&#233;cnicas&#44; y considerar las implicaciones que tendr&#225; cada tratamiento en la vida del paciente para poder identificar la mejor opci&#243;n&#46; La principal ventaja de la TAVI es que se trata de una intervenci&#243;n poco invasiva que permite acortar tanto la estancia hospitalaria como la recuperaci&#243;n tras la intervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la TAVI presenta una mayor tasa de complicaciones vasculares&#44; de insuficiencia perivalvular y de necesidad de implante de marcapasos&#46; Por su parte&#44; los pacientes tratados con cirug&#237;a presentan un mayor riesgo de hemorragia&#44; de insuficiencia renal y de desarrollo de fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la TAVI ha permitido incrementar el n&#250;mero de pacientes que se han podido beneficiar de la sustituci&#243;n valvular al ofrecer una alternativa terap&#233;utica para pacientes con un riesgo quir&#250;rgico muy elevado&#46; Pero lejos de mantenerse en este escenario&#44; la terapia se ha ido extendiendo a un n&#250;mero creciente de pacientes y en la actualidad ha demostrado en ensayos aleatorizados ser no inferior a la cirug&#237;a no solo en los pacientes de alto riesgo&#44; sino tambi&#233;n en pacientes de riesgo intermedio y bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Si la TAVI no se ha generalizado como el tratamiento de elecci&#243;n&#44; sobre todo en pacientes j&#243;venes&#44; es por la posibilidad de dejar insuficiencia periprot&#233;sica o necesitar un marcapasos&#44; la incertidumbre sobre la durabilidad de la pr&#243;tesis y la posible interposici&#243;n de la pr&#243;tesis con los ostia coronarios&#46; El desarrollo de pr&#243;tesis percut&#225;neas de nueva generaci&#243;n ha disminuido significativamente el grado de insuficiencia periprot&#233;sica tras el implante de TAVI y aunque esta tasa sigue siendo mayor en las pr&#243;tesis percut&#225;neas que en las quir&#250;rgicas&#44; la relevancia cl&#237;nica de este problema es escasa&#46; Para minimizar esta complicaci&#243;n es fundamental antes del implante la valoraci&#243;n anat&#243;mica precisa con TC multidetector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La necesidad de implante de marcapasos tras la intervenci&#243;n sigue siendo elevada &#40;entre 6 y 34&#37; en las distintas series&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a> y en la actualidad constituye el principal obst&#225;culo para extender la terapia hacia los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46; El desarrollo de bloqueo de rama izquierda tras el procedimiento es un predictor de mortalidad tras TAVI y tiene claras implicaciones en el pron&#243;stico a largo plazo puesto que incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La evidencia disponible sobre la durabilidad de las pr&#243;tesis percut&#225;neas es todav&#237;a limitada&#46; Esto no era un problema cuando &#250;nicamente se indicaban en ancianos cuya expectativa de vida era menor que la durabilidad esperada de la pr&#243;tesis&#44; pero al implantar estos dispositivos en pacientes m&#225;s j&#243;venes hay que tener en consideraci&#243;n la posibilidad de que en el futuro requieran una reintervenci&#243;n por disfunci&#243;n prot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Finalmente&#44; la selectivizaci&#243;n de los ostia coronarios puede ser compleja tras el implante de una pr&#243;tesis percut&#225;nea&#46; Esta cuesti&#243;n es relevante al implantar pr&#243;tesis en pacientes j&#243;venes por la posibilidad de progresi&#243;n de la enfermedad coronaria a lo largo de la vida&#46; Para solventar esta limitaci&#243;n recientemente se han desarrollado t&#233;cnicas que permiten el alineamiento de la pr&#243;tesis con las arterias coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> que est&#225;n en proceso de validaci&#243;n&#46; En el otro extremo del continuo de pacientes&#44; dado que la enfermedad afecta fundamentalmente a pacientes ancianos con pluripatolog&#237;a asociada&#44; es importante asegurarse que el paciente va a obtener un beneficio cl&#237;nico de la intervenci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n del estado cognitivo y funcional del paciente y de sus comorbilidades es esencial en el proceso de decisi&#243;n y en la actualidad el implante de TAVI no se considera indicado en aquellos pacientes en los que la intervenci&#243;n no vaya a suponer una mejora esperable de su calidad de vida o de su supervivencia&#46; En este sentido&#44; es aconsejable utilizar escalas objetivas cuando se plantean dudas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n entre cirug&#237;a y TAVI se individualiza en cada paciente teniendo en cuenta factores cl&#237;nicos y anat&#243;micos&#44; consideraciones espec&#237;ficas del procedimiento y los deseos del propio paciente&#46; Para ello los casos son presentados en una sesi&#243;n multidisciplinar en la que idealmente participan cl&#237;nicos&#44; especialistas en imagen cardiaca&#44; cirujanos cardiacos&#44; cardi&#243;logos intervencionistas y m&#233;dicos especialistas en cuidados agudos postoperatorios&#46; Como regla general&#44; la cirug&#237;a resulta m&#225;s adecuada en los pacientes j&#243;venes con baja comorbilidad y la TAVI en los pacientes ancianos con elevado riesgo quir&#250;rgico&#46; En el resto de las situaciones&#44; las consideraciones anat&#243;micas&#44; la experiencia del centro y las preferencias del paciente juegan un papel fundamental en la decisi&#243;n&#46; Las gu&#237;as de la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la ESC sugieren un l&#237;mite de edad inferior a 75 a&#241;os y un riesgo quir&#250;rgico por debajo de 4&#37; seg&#250;n las escalas habituales para considerar a un paciente candidato a cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recoge un algoritmo general sobre el diagn&#243;stico y tratamiento de la estenosis a&#243;rtica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis a&#243;rtica es una entidad muy frecuente que afecta fundamentalmente a los ancianos&#46; El diagn&#243;stico es relativamente sencillo y se basa en el ECO&#46; El ECO de estr&#233;s con dobutamina y la valoraci&#243;n del calcio valvular a&#243;rtico mediante TC pueden ser de utilidad en situaciones especiales&#46; El &#250;nico tratamiento disponible es la sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica&#44; que est&#225; indicada cuando la valvulopat&#237;a es grave y sintom&#225;tica y puede considerarse en algunos pacientes asintom&#225;ticos con criterios de alto riesgo&#46; La valoraci&#243;n cl&#237;nica del estado funcional del paciente&#44; sus s&#237;ntomas y las comorbilidades son esenciales a la hora de indicar la sustituci&#243;n valvular&#44; que puede realizarse mediante cirug&#237;a convencional o de forma percut&#225;nea&#46; El desarrollo de la TAVI ha permitido tratar a muchos pacientes que antes eran desahuciados por no ser candidatos a la cirug&#237;a y&#44; por su naturaleza menos invasiva&#44; se est&#225; extendiendo cada vez m&#225;s hacia pacientes de menor riesgo&#46; Sin embargo&#44; la pr&#243;tesis percut&#225;nea a&#250;n presenta limitaciones que impiden su universalizaci&#243;n como el tratamiento de elecci&#243;n en la estenosis a&#243;rtica&#44; fundamentalmente la elevada tasa de necesidad de implante de marcapasos tras el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que este trabajo se trata de una revisi&#243;n&#44; no ha sido preciso obtener el consentimiento informado ni la conformidad de un comit&#233; de &#233;tica para su realizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVA&#58; &#225;rea valvular a&#243;rtica&#59; ITV&#58; integral tiempo-velocidad&#46; La relaci&#243;n ITV es el resultado de la divisi&#243;n de la ITV en el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo entre la ITV en la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Velocidad m&#225;xima &#40;m&#47;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gradiente medio &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AVA &#40;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relaci&#243;n ITV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804; 2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6-2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0-3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25-0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;0-4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9-0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis muy grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 5&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes sintom&#225;ticos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis de alto gradiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis de bajo flujo-bajo gradiente con disfunci&#243;n ventricular y reserva contr&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis de bajo flujo-bajo gradiente y fracci&#243;n de eyecci&#243;n normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas en prueba de esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis a&#243;rtica grave con fracci&#243;n de eyecci&#243;n <span class="elsevierStyleMonospace">&#62;</span> 55&#37;&#44; prueba de esfuerzo normal&#44; bajo riesgo quir&#250;rgico y alguno de los siguientes criterios&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Estenosis muy grave &#40;gradiente medio &#8805; 60 mmHg&#44; V<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span><span class="elsevierStyleMonospace">&#62;</span> 5 m&#47;s&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Calcificaci&#243;n valvular grave y progresi&#243;n r&#225;pida de la V<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> &#40;&#8805; 0&#44;3 m&#47;s anual&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Elevaci&#243;n importante y repetida del BNP &#40;tres veces superior al valor normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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