Hemocultivos en los servicios de urgencias, ¿hacia un nuevo enfoque?

Tudela, Pere; Giménez, Montserrat; Mòdol, Josep María; Prat, Cristina
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que acoge diferentes controversias&#46; Hasta el momento&#44; las indicaciones han sido notablemente gen&#233;ricas&#44; tales como la sospecha de infecci&#243;n focal&#44; de sepsis o de endocarditis&#44; as&#237; como la presencia de fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; leucocitosis o leucopenia&#44; o fracaso multiorg&#225;nico&#44; no aclarados&#46; Con este planteamiento la fracci&#243;n de hemocultivos positivos&#44; variable seg&#250;n las series&#44; oscila entre el 4-21&#37;&#44; con una tasa de contaminaci&#243;n del 3-7&#37;&#46; Se ha estimado que los l&#237;mites aceptables estar&#237;an entre el 5 y el 15&#37; de positivos con una contaminaci&#243;n del 2-3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero en los &#250;ltimos a&#241;os numerosos autores han cuestionado estos resultados&#44; valorando diferentes aspectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Por una parte&#44; se ha considerado que los criterios para la indicaci&#243;n de hemocultivos deber&#237;an ser m&#225;s concretos que los actualmente expuestos&#46; Y se han cuestionado especialmente aquellos realizados a pacientes de los SUH que no ingresan en el hospital&#46; Adem&#225;s&#44; cabr&#237;a incrementar su rendimiento cl&#237;nico tanto cuantitativa &#40;en porcentaje de aislamientos&#41; como cualitativamente&#44; ya que se ha constatado que los hemocultivos positivos no siempre tienen una repercusi&#243;n asistencial&#44; dado que en ocasiones no modifican la actitud terap&#233;utica&#46; No hay que olvidar que la pr&#225;ctica de estos cultivos no est&#225; exenta de inconvenientes&#46; Hay que valorar los costes econ&#243;micos y la carga de trabajo que comportan&#44; as&#237; como&#44; en ocasiones&#44; la problem&#225;tica asociada a la contaminaci&#243;n y sus diferentes consecuencias&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panorama actual es complejo&#44; incluyendo numerosos estudios cl&#237;nicos&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de diferentes biomarcadores &#40;BM&#41; en un intento de predecir la existencia de bacteriemia&#46; Por otra parte&#44; cabe no perder de vista que el desarrollo de nuevas t&#233;cnicas moleculares podr&#237;a significar en un futuro pr&#243;ximo un cambio radical en el paradigma de todas estas cuestiones&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Predicci&#243;n de bacteriemia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consideraci&#243;n fundamental ante los pacientes con sospecha cl&#237;nica de bacteriemia es valorar si existen factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; presentes en el 86&#37; de los casos&#44; y que l&#243;gicamente determinan la probabilidad del suceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; cabe valorar la posible existencia de factores relacionados&#59; numerosos estudios han propuesto diferentes variables cl&#237;nicas y anal&#237;ticas como predictoras de bacteriemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;20</span></a>&#46; La variabilidad de poblaciones&#44; de entornos&#44; del origen de la bacteriemia&#44; y en los puntos de corte de par&#225;metros anal&#237;ticos ha dificultado alcanzar un esquema diagn&#243;stico definitivo en este sentido&#46; Un an&#225;lisis global de los diferentes estudios muestra que las variables con mayor poder predictivo son la presencia de escalofr&#237;os &#40;definidos como &#171;sensaci&#243;n de fr&#237;o con sacudidas&#187;&#41; y la hipotensi&#243;n arterial o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otras variables&#44; como la presunci&#243;n cl&#237;nica&#44; la taquicardia&#44; la temperatura&#44; la leucocitosis &#40;hasta 15&#46;000&#47;&#956;l&#41;&#44; la trombocitopenia&#44; la linfopenia o la relaci&#243;n neutr&#243;filos&#47;linfocitos no resultan de utilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Coburn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se destaca la importancia del contexto cl&#237;nico&#44; el cual permite estratificar en 3 niveles la probabilidad de bacteriemia&#46; En el nivel bajo &#40;2-13&#37;&#41; se sit&#250;an infecciones de la piel&#44; la neumon&#237;a y la fiebre sin foco aparente&#59; en el nivel intermedio &#40;19-25&#37;&#41;&#44; las infecciones de v&#237;as urinarias &#40;IVU&#41;&#44; y el nivel alto &#40;38-69&#37;&#41; corresponde a meningitis&#44; sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; Los autores proponen estimar la probabilidad en funci&#243;n del contexto&#44; a la hora de indicar la pr&#225;ctica de hemocultivos&#44; y no los consideran indicados ante la presencia aislada de fiebre o leucocitosis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evolutivamente&#44; la tendencia de la mayor&#237;a de los grupos ha sido a elaborar modelos predictivos &#40;MP&#41;&#44; que permitan estimar la probabilidad de bacteriemia de forma objetiva&#46; Recientemente&#44; en el art&#237;culo de Eliakim-Raz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fueron seleccionados aquellos modelos que cumpl&#237;an 2 requisitos&#58; por una parte&#44; que incorporaran validaci&#243;n interna&#44; y por otra&#44; que permitieran estratificar la probabilidad de bacteriemia en baja o alta &#40;definidas arbitrariamente como inferior a 3&#37; y superior a 30&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Se analizaron 15 estudios&#59; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a> se muestran las caracter&#237;sticas principales de aquellos elaborados en pacientes con fiebre de origen no determinado&#46; Una de las conclusiones m&#225;s llamativas del an&#225;lisis fue que&#44; a pesar de que el rendimiento diagn&#243;stico de los modelos era aceptable&#44; tras contactar con los autores se confirm&#243; que ninguno de ellos hab&#237;a sido implantado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La explicaci&#243;n a este hallazgo puede estar en que los MP resultan complicados&#44; que requieren variables no disponibles en los SUH&#44; o bien en que los cl&#237;nicos no renuncian a la informaci&#243;n adicional que puedan aportar los hemocultivos&#44; aunque la probabilidad sea remota&#46; Tal vez deber&#237;amos valorar algo m&#225;s las virtudes de los diferentes MP propuestos y aplicarlos como elementos de apoyo al juicio cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Hemocultivos en pacientes con fiebre de foco determinado</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta fecha reciente&#44; en los pacientes diagnosticados en los SUH de los grandes s&#237;ndromes infecciosos&#44; como neumon&#237;a&#44; IVU&#44; celulitis y gastroenteritis&#44; la toma de hemocultivos ha sido sistem&#225;tica&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os diferentes trabajos han cuestionado esta pr&#225;ctica y por ahora persiste abierto el debate&#46; En el caso de las IVU&#44; para las pielonefritis no complicadas&#44; diferentes trabajos muestran que los hemocultivos pueden ser irrelevantes si se dispone de identificaci&#243;n y sensibilidad a trav&#233;s del urocultivo&#46; Del 10-25&#37; de los pacientes que presentar&#225;n bacteriemia&#44; tan solo en el 1&#44;9&#37; se modificar&#225; el tratamiento&#44; y por ello algunos autores han propuesto prescindir de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por el contrario&#44; las pielonefritis complicadas&#44; la dificultad en obtener una muestra para urocultivo &#40;o riesgo de contaminaci&#243;n&#41; y la posible existencia de microorganismos resistentes no permitir&#237;an hacer este planteamiento&#46; No obstante&#44; lejos de establecer una premisa general&#44; cabe siempre individualizar las decisiones y considerar en cada caso estos distintos factores&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la neumon&#237;a&#44; dado que la frecuencia de hemocultivos positivos es baja&#44; en torno al 1-16&#37; seg&#250;n las series&#44; tambi&#233;n se cuestiona su indicaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que en tan solo un 0-5&#37; de los casos se realizan modificaciones terap&#233;uticas en funci&#243;n de los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n general&#44; pues&#44; se limita a las formas cl&#237;nicas graves&#44; por ser estas las que tienen m&#225;s probabilidades de estar causadas por microorganismos diferentes de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y otros bacilos gramnegativos&#41; no cubiertos con las pautas habituales&#46; Tambi&#233;n se consideran indicados en pacientes inmunodeprimidos&#44; procedentes de centros sanitarios y en presencia de cavitaci&#243;n o derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; No obstante&#44; resulta dif&#237;cil establecer una recomendaci&#243;n tan taxativa como en las IVU&#44; teniendo en cuenta que en la neumon&#237;a se dispone de diagn&#243;stico etiol&#243;gico con menos facilidad&#44; tan solo en un 40-60&#37; de casos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gastroenteritis podr&#237;a tener un planteamiento similar a la IVU&#44; y si disponemos de muestra para coprocultivo y&#47;o investigaci&#243;n de microorganismos &#40;toxinas&#41; los hemocultivos no estar&#237;an indicados de forma sistem&#225;tica&#46; Aunque en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se solicitan frecuentemente&#44; lo cierto es que las gu&#237;as cl&#237;nicas de referencia tan solo los consideran indicados en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las infecciones de piel y tejido subcut&#225;neo&#44; aunque en general el rendimiento de los hemocultivos es considerado relativamente bajo&#44; resulta muy variable seg&#250;n las series &#40;4-35&#37;&#41; probablemente por diferencias en las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; Algunos factores determinan una mayor frecuencia de bacteriemia&#44; como la cirrosis&#44; la enfermedad por VIH&#44; el linfedema o las celulitis de cabeza y cuello&#46; Diversos autores han considerado que la incidencia en la terap&#233;utica es muy limitada y que tan solo estar&#237;an indicados en pacientes inmunodeprimidos&#44; de evoluci&#243;n complicada o expuestos a organismos inusuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; aunque este planteamiento ser&#237;a discutible&#44; considerando la ausencia frecuente de otras muestras alternativas para cultivo y la posibilidad creciente de microorganismos con resistencia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Hemocultivos en pacientes con fiebre sin focalidad aparente</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fiebre sin focalidad aparente&#44; que han sido motivo de estudio en numerosas ocasiones&#44; contin&#250;an suponiendo un reto para los cl&#237;nicos de los SUH&#46; Se ha estimado su frecuencia en un 7-15&#37; del total de los pacientes con fiebre en los SUH&#59; es&#44; por tanto&#44; una situaci&#243;n habitual&#46; Una parte importante de ellos&#44; el 33-58&#37;&#44; son remitidos a su domicilio&#44; aunque un 9&#37; de estos puede requerir ingreso hospitalario posteriormente&#46; En un 13&#37; no se obtiene un diagn&#243;stico final&#44; y en un 4&#37; se trata de procesos no infecciosos&#44; pero hasta un 35&#37; tienen infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; En el interesante estudio de Gur et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; entre los pacientes dados de alta&#44; la mayor&#237;a fueron infecciones virales&#44; pero tambi&#233;n se detect&#243; ocasionalmente bacteriemia y paludismo&#44; y entre los ingresados los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes fueron bacteriemia y endocarditis&#46; Los hemocultivos son positivos en un 12-20&#37; de los casos&#44; de los cuales casi la mitad son bacteriemias de origen incierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; Por tanto&#44; en la mayor&#237;a de los casos con diagn&#243;sticos trascendentes los hemocultivos representar&#225;n un elemento clave&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la atenci&#243;n urgente&#44; y descartadas algunas entidades espec&#237;ficas &#40;como la primoinfecci&#243;n por el VIH o el paludismo&#44; que suelen presentarse en un contexto determinado&#41;&#44; la cuesti&#243;n fundamental es evaluar el riesgo de que estos pacientes puedan presentar bacteriemia primaria &#40;BP&#41;&#44; dejando al margen otras entidades que no requieren tratamiento preferente &#40;como infecciones virales&#44; neoplasias&#44; autoinmunitarias&#41;&#46; Entendemos por BP aquella en la que no se constata un foco aparente&#44; en ocasiones denominada bacteriemia oculta por similitud al &#225;mbito pedi&#225;trico&#44; aunque esta &#250;ltima nomenclatura puede resultar confusa&#44; ya que hace referencia a las bacteriemias detectadas en no ingresados&#44; en las cuales la mayor&#237;a de los casos no corresponden a pacientes sin diagn&#243;stico ni tratamiento adecuados&#46; As&#237; pues&#44; el subgrupo realmente preocupante son aquellos con BP&#44; de origen incierto&#44; que vienen a representar un 15-20&#37; de todas las bacteriemias no ingresadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la cuesti&#243;n es poder indicar la extracci&#243;n de hemocultivos en aquellos pacientes con riesgo de BP&#44; pero no de forma indiscriminada&#44; para lo cual parece lo m&#225;s razonable evaluar la presencia de factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Cabe se&#241;alar que en los casos con hemocultivos en curso ser&#237;a aconsejable una actitud expectante en unidades de observaci&#243;n o corta estancia&#44; sin decidir anticipadamente el alta del paciente del SUH&#46; Pero en aquellos que no presentan factores de riesgo&#44; y especialmente si su buen estado general hace presumir que ser&#225;n dados de alta&#44; la indicaci&#243;n es mucho m&#225;s cuestionable&#46; Numerosos autores se han pronunciado en contra&#44; aduciendo la escasa rentabilidad&#44; ya que en menos de un 3&#37; son positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hemocultivos en pacientes que no ingresan en el hospital</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de hemocultivos ha sido especial y reiteradamente cuestionada en pacientes que son dados de alta en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Pero la realidad muestra que&#44; con relativa frecuencia&#44; en la mayor&#237;a de los SUH se constata la detecci&#243;n de bacteriemia en pacientes no ingresados&#44; que vienen a representar un 3-29&#37; de todas las detectadas&#46; Desde el an&#225;lisis de nuestra experiencia inicial&#44; a lo largo de estos a&#241;os diferentes trabajos han aportado sus datos y consideraciones al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; Este c&#250;mulo de experiencia nos permite confirmar que existen 2 subgrupos fundamentales que deben ser interpretados de forma muy diferente&#58; por una parte&#44; una mayor&#237;a &#40;27-69&#37;&#41; de IVU con diagn&#243;stico y tratamiento casi siempre adecuados en los que&#44; como se ha planteado previamente&#44; se podr&#237;a haber obviado la realizaci&#243;n de hemocultivos&#59; y por otra&#44; un 12-39&#37; que corresponde a BP no diagnosticadas ni tratadas&#44; en las que cabe replantear siempre el caso&#46; Los procesos as&#237; detectados no son banales e incluyen endocarditis&#44; osteomielitis&#44; infecci&#243;n de cat&#233;ter&#44; colangitis&#44; diverticulitis y bacteriemia de origen incierto&#44; entre otros&#46; Cabe resaltar que del total de pacientes&#44; requirieron modificaci&#243;n del tratamiento el 17-41&#37;&#44; e ingreso el 14-82&#37;&#44; en alg&#250;n caso a cuidados intensivos&#46; La mortalidad&#44; aunque en varios estudios fue nula&#44; no es despreciable&#44; ya que en algunas series se constata entre el 1&#44;2-5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; Pero cuando se analizan espec&#237;ficamente los hemocultivos practicados a pacientes ambulatorios&#44; se observa un rendimiento muy bajo&#44; de tan solo el 2&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las &#250;nicas variables relacionadas con bacteriemia fueron la edad y haber tenido cuidados sanitarios en las &#250;ltimas 2 semanas&#46; Por tanto&#44; la indicaci&#243;n resulta muy cuestionable&#44; sobre todo si se considera que hasta en un 40&#37; de los casos la presunci&#243;n inicial fue de enfermedad no infecciosa o probablemente v&#237;rica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; deber&#237;amos poder actuar con una mayor discriminaci&#243;n&#46; Para los pacientes que presentan una infecci&#243;n focal y que no ingresan&#44; los hemocultivos no estar&#237;an indicados en una gran mayor&#237;a de los casos&#46; Por otra parte&#44; en las fiebres no aclaradas con posibilidad de BP&#44; por existir factores de riesgo&#44; la pr&#225;ctica de hemocultivos deber&#237;a ir acompa&#241;ada de una actitud expectante en &#225;reas de observaci&#243;n o corta estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Para los casos con fiebre sin focalidad en los que no hay previsi&#243;n de ingreso&#44; cabe cuestionar la indicaci&#243;n de hemocultivos si no existen enfermedades subyacentes&#46; En todo caso&#44; es preciso disponer de un circuito asistencial que asegure la localizaci&#243;n y la revalorizaci&#243;n &#225;gil del paciente en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;30&#44;33&#44;34</span></a>&#46; No obstante&#44; ser&#237;a deseable que estas decisiones cl&#237;nicas pudieran disponer de alg&#250;n elemento m&#225;s de apoyo&#46; Es en este escenario donde los BM relacionados con infecci&#243;n pueden tener un papel de ayuda en los SUH&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Papel de los biomarcadores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las m&#225;s de 170 mol&#233;culas relacionadas con infecci&#243;n bacteriana sist&#233;mica&#44; un peque&#241;o grupo se ha propuesto como predictoras de bacteriemia y de gravedad&#46; Se trata de citocinas&#44; marcadores o receptores celulares&#44; prote&#237;nas de fase aguda&#44; factores endoteliales&#44; o vasodilatadores&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Pero los datos en muchos de ellos son puntuales y la experiencia se acumula en un n&#250;mero mucho m&#225;s limitado&#46; Se han evaluado las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral &#945;&#44; pero presentan dificultades por su inestabilidad en laboratorio y su r&#225;pida cin&#233;tica&#46; El endocan&#44; el &#243;xido n&#237;trico y el lactato est&#225;n relacionados fundamentalmente con gravedad&#46; Lo cierto es que la mayor&#237;a de los trabajos se centran en torno a la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y la procalcitonina &#40;PCT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; La PCR&#160;es un marcador de inflamaci&#243;n sensible&#44; pero muy inespec&#237;fico y con una cin&#233;tica tanto de elevaci&#243;n como de descenso relativamente lenta&#46; En cambio&#44; la PCT es m&#225;s espec&#237;fica como marcador de infecci&#243;n bacteriana sist&#233;mica&#44; de elevaci&#243;n precoz y con un alto valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#46; Por todo ello&#44; numerosos estudios han propuesto la determinaci&#243;n de PCT para excluir bacteriemia&#46; En concreto&#44; un valor inferior a 0&#44;4-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml tiene un VPN del 95-98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; la combinaci&#243;n del &#237;ndice de Charlson inferior a 2 y la PCT inferior a 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml delimita un grupo &#40;25&#37; de la muestra&#41; de baja probabilidad de bacteriemia &#40;0-2&#44;9&#37;&#41; con un VPN del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No obstante&#44; para su incorporaci&#243;n cl&#237;nica cabe recordar algunas limitaciones&#44; como falsos positivos en los politraumatismos y cirug&#237;as recientes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; pancreatitis&#44; enfermedades autoinmunitarias&#44; s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos&#44; golpe de calor y tratamientos con inmunomoduladores&#46; Y falsos negativos en infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>&#44;&#160;tuberculosis<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Chlamydia&#44; Legionella&#44; Candida</span> y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los nuevos BM&#44; el receptor soluble de expresi&#243;n mieloide&#44; el receptor soluble de la urocinasa&#44; la pentraxina-3 y la proadrenomedulina podr&#237;an desempe&#241;ar un papel&#44; pero m&#225;s orientado a la predicci&#243;n de gravedad&#46; Con utilidad diagn&#243;stica resulta m&#225;s prometedora la presepsina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Pero si tenemos en cuenta la disponibilidad ya en muchos hospitales&#44; la rapidez de la t&#233;cnica y la experiencia cl&#237;nica acumulada&#44; la PCT es&#44; por el momento&#44; el BM de referencia&#46; Hay que reconocer que no disponemos del BM ideal&#44; probablemente porque esperar una alta precisi&#243;n de una sola mol&#233;cula es simplificar en exceso lo altamente complejo&#46; Recordemos que en los mecanismos de respuesta a la infecci&#243;n bacteriana est&#225;n implicados m&#250;ltiples mediadores celulares&#44; factores propios del microorganismo y factores dependientes del hu&#233;sped&#46; Los BM pretenden&#44; con mayor o menor &#233;xito&#44; medir esta respuesta&#46; Pero a pesar de estas limitaciones&#44; ante la dificultad de predicci&#243;n de bacteriemia&#44; la PCT puede resultar de gran utilidad como dato complementario al juicio cl&#237;nico&#44; dado su alto VPN&#44; especialmente en aquellas situaciones que hemos descrito como de muy dudosa indicaci&#243;n de practicar hemocultivos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La problem&#225;tica de la contaminaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminaci&#243;n de los hemocultivos&#44; habitualmente por bacterias de la piel o a trav&#233;s de las manos del personal sanitario&#44; repercute de forma negativa en los pacientes y el sistema sanitario&#46; El principal problema deriva de la dificultad en diferenciar la contaminaci&#243;n de la bacteriemia verdadera&#44; fundamentalmente ante el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#46; A la hora de interpretar el resultado puede ser de ayuda valorar el tiempo hasta la positividad de los hemocultivos&#44; que en las contaminaciones suele ser superior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o la proporci&#243;n de hemocultivos positivos&#44; que en las contaminaciones suele corresponder a solo una de las muestras&#46; No obstante&#44; estas situaciones dudosas acostumbran a implicar la toma de nuevas muestras para cultivo&#44; la pr&#225;ctica de otras exploraciones o el inicio de tratamiento antibi&#243;tico&#44; todo ello en realidad innecesario y con los riesgos de reacciones adversas&#44; generaci&#243;n de resistencias&#44; o de infecci&#243;n por oportunistas&#46; Esto supone un coste econ&#243;mico estimado en unos 4&#46;500-10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USD por cada hemocultivo contaminado&#44; y una prolongaci&#243;n de la estancia hospitalaria en unos 1-5 d&#237;as&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SUH tienen un particular riesgo de contaminaci&#243;n de los hemocultivos&#44; y a menudo sus tasas se sit&#250;an por encima del 3&#37; de referencia&#46; Entre las causas que justifican este hecho se han considerado el alto recambio de personal&#44; la presi&#243;n por iniciar el tratamiento antibi&#243;tico precoz y la saturaci&#243;n de la unidad&#46; Un alto grado de saturaci&#243;n se ha asociado con un aumento del 23&#37; en la tasa de contaminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se han desarrollado m&#250;ltiples estrategias con el prop&#243;sito de disminuir las tasas de contaminaci&#243;n&#46; De todos ellas&#44; la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">kits</span> est&#233;riles de extracci&#243;n y la implementaci&#243;n de equipos de flebotomistas se han mostrado las m&#225;s coste-efectivas&#46; Por todo lo expuesto&#44; resulta de suma importancia limitar al m&#225;ximo el n&#250;mero de hemocultivos contaminados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Perspectivas futuras y conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n produciendo avances en el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico que&#44; al reducir el intervalo de tiempo&#44; podr&#237;an influir en el tratamiento de los pacientes&#46; Recientemente se ha demostrado que la identificaci&#243;n r&#225;pida a partir del hemocultivo positivo con espectrometr&#237;a de masas &#40;MALDI-TOF&#41; contribuye a mejoras en el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; los hemocultivos&#44; que son todav&#237;a el m&#233;todo de referencia&#44; tienen como limitaci&#243;n fundamental el tiempo hasta la detecci&#243;n de positividad&#44; que se sit&#250;a alrededor de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de media&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n desarrollando nuevos m&#233;todos moleculares que detectan &#225;cidos nucleicos mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa y permiten&#44; directamente de la sangre del paciente&#44; obtener un resultado en 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Tambi&#233;n permiten detectar microorganismos de crecimiento lento&#44; no cultivables en medios artificiales&#44; o en los casos en que el paciente ha recibido tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; mientras tanto&#44; a la espera de un mayor desarrollo de estas t&#233;cnicas innovadoras&#44; deberemos optimizar el rendimiento de los hemocultivos mediante herramientas m&#225;s convencionales&#46; En algunos estudios&#44; con el prop&#243;sito de adecuar la indicaci&#243;n y la t&#233;cnica de los hemocultivos&#44; se ha desarrollado una intervenci&#243;n cl&#237;nica a trav&#233;s de gu&#237;as de recomendaci&#243;n&#44; con resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Tambi&#233;n debemos contemplar que pueda existir un &#225;mbito de mejora m&#225;s all&#225; de las indicaciones por enfermedad infecciosa&#46; Se trata de pacientes con diagn&#243;stico poco aclarado &#40;deterioro inespec&#237;fico&#44; signos y s&#237;ntomas mal definidos&#41;&#44; en los que se realizan hemocultivos de forma aleatoria&#44; sin una clara sospecha de infecci&#243;n&#46; Hemos comprobado que este apartado no es despreciable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal vez la estrategia m&#225;s adecuada sea definir el subgrupo con muy baja probabilidad de bacteriemia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#41;&#44; en el que los hemocultivos no estar&#237;an indicados&#46; Este subgrupo puede suponer hasta un 25&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los MP y algunos BM son de gran ayuda en este sentido&#46; As&#237; mismo&#44; en un intento de esquematizar los diferentes planteamientos que se han expuesto&#44; podr&#237;amos estratificar las indicaciones de practicar hemocultivos en funci&#243;n del contexto cl&#237;nico&#44; as&#237; como del grado de utilidad contrastada&#46; De esta forma se delimitan 3 grandes grupos&#44; de menos a m&#225;s controvertidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 4</a>&#41;&#44; con un grupo C de indicaci&#243;n probablemente no justificada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; para incrementar el rendimiento diagn&#243;stico de los hemocultivos&#44; su eficiencia&#44; y limitar las complicaciones asociadas a la contaminaci&#243;n&#44; cabe considerar unos criterios de indicaci&#243;n m&#225;s definidos&#46; Con el a&#241;adido&#44; por otra parte&#44; de que una indicaci&#243;n m&#225;s estricta supone a su vez una muy probable mejora en la utilizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y del ingreso hospitalario&#46; Esperemos asistir al desarrollo de un nuevo enfoque de estas cuestiones en un pr&#243;ximo futuro&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirrosis hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunodeficiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento con inmunosupresores o inmunomoduladores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutropenia por citost&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#218;lceras cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Traumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quemaduras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consumo de drogas por v&#237;a parenteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esplenectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Procedimientos endosc&#243;picos&#44; urol&#243;gicos o intestinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cat&#233;ter vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdomen agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n del estado mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cat&#233;ter vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucopenia o leucocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bandas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoalbuminemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fosfatasa alcalina elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VSG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Procalcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Indicaciones no cuestionadas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sospecha de sepsis&#44; endocarditis o meningitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pielonefritis&#44; neumon&#237;a&#44; gastroenteritis o infecci&#243;n de partes blandas&#44; con criterios de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre sin foco aparente en pacientes con riesgo de bacteriemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Indicaciones controvertidas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a o infecci&#243;n de partes blandas&#44; sin criterios de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre sin foco aparente en pacientes sin riesgo de bacteriemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Sin clara indicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pielonefritis sin criterios de ingreso&#44; con urocultivo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastroenteritis sin criterios de ingreso&#44; con coprocultivo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre sin foco aparente&#44; en pacientes sin riesgo de bacteriemia y PCT no elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diagn&#243;stico no aclarado&#44; pero sin evidencia de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables incluidas</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rendimiento diagn&#243;stico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos de sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ABC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Probabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bajo riesgo&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alto riesgo&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bates et al&#46;&#44; 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#44;3&#176;&#44; escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leibovici et al&#46;&#44; 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IR&#44; &#8595; alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65-83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mozes et al&#46;&#44; 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunosupresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8593; FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bates et al&#46;&#44; 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n de conciencia&#46; Foco abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatopat&#237;a&#44; cat&#233;ter de Hickman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lizarralde et al&#46;&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#44;3&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bandas&#44; VSG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#44; PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;<br>&#8595; plaquetas&#44; &#8593; urea&#44;<br>&#8595; alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shapiro et al&#46;&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#44;5&#176;&#44; 38&#44;3-39&#44;4&#176;&#46; V&#243;mitos&#44; PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#44; escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cat&#233;ter vascular&#44; sospecha de endocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#46;000&#44; bandas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#44;<br>&#8595; plaquetas&#44; creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6-0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lipsky et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#44;6&#176; o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#176;&#46; FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&#46; FR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuidados sanitarios&#44; var&#243;n&#44; coronariopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bandas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&#44; leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46;000&#44; &#8595; alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44-46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tudela et al&#46;&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Charlson<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Jin et al&#46;&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&#44; hipotermia&#44; &#8595; FC&#44; &#8595; PAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento corticoideo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8593; &#8595; leucocitos&#44; &#8593; PCR o PCT&#44; &#8595; plaquetas&#44;<br>&#8595; alb&#250;mina&#44;<br>&#8593; creatinina&#44;<br>&#8593; FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4-1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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