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No obstante, la experiencia y la investigación han mostrado en el tiempo la necesidad de revisar la utilidad de los marcadores, resituándolos hasta alcanzar actualmente el papel que realmente les corresponde según el caso y el tipo de marcador, mejorando su uso y, por tanto, favoreciendo la seguridad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando en la primera mitad del siglo XX aparecieron los primeros marcadores tumorales, que se desarrollaron más profusamente en la segunda mitad de este siglo, la comunidad médica vio una oportunidad magnífica para hacer frente a una de las enfermedades que más impacto tiene en la sociedad. No solo por el número de muertes que ocasiona sino por la carga que supone esta enfermedad en su evolución para el paciente, su familia, la sociedad y el sistema sanitario.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Básicamente se trataba de medir, a través de un análisis de sangre, determinadas sustancias (hormonas, proteínas, etc.) que permitirían «diagnosticar» la enfermedad neoplásica. La ventaja inicial estaba en lo asequible de la obtención de la muestra, una venopunción simple. Es más, se podía aprovechar cualquier extracción para la realización de otras pruebas de laboratorio. Era una oportunidad que no se podía desaprovechar, convirtiéndose en una prueba de rutina, particularmente porque además con el tiempo iban apareciendo diferentes moléculas con perfiles específicos que se relacionaban con un tipo de tumor concreto o de una región anatómica determinada. De esta manera se disponía de la alfa-fetoproteína (AFP) para los tumores germinales y los hepáticos, la coriogonadotropina humana (HCG) para los tumores germinales y el coriocarcinoma, el antígeno carcinoembrionario (CEA) que orientaba sobre los tumores gastrointestinales, los diferentes antígenos carbohidratados (CA), CA 125 para el cáncer de ovario, el CA 15-3 «sugestivo» de cáncer de mama, el CA 19-9 enfocado para el cáncer de páncreas y el antígeno prostático específico (PSA) relacionado con el cáncer de próstata, entre muchos otros.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue tan importante el impacto de la aparición de estas técnicas que rápidamente se incorporaron a las carteras de servicios de los diferentes laboratorios, compitiendo entre ellos para ofertar el panel más amplio de marcadores tumorales que permitiera, en un solo acto, poner sobre la pista al clínico en cuanto a la existencia de una enfermedad neoplásica. Se podría decir que dichas pruebas llegaron a usarse como pruebas de «cribado», solicitándose, en ocasiones, sin criterios claros y, lo que era más importante, sin saber gestionar posteriormente sus resultados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hace falta explicar el impacto que supone para un paciente informarle que tiene un «marcador tumoral» positivo, aun sabiendo que, aunque una concentración elevada de un marcador tumoral podría evidenciar la presencia de cáncer, este hecho por sí solo no es suficiente para diagnosticarlo. Además de la angustia del hallazgo, hay que añadir el riesgo asociado a las pruebas complementarias que se prescriben a continuación y la incertidumbre ante los resultados de dichas pruebas, siendo en un porcentaje muy elevado negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vez que se ha ido avanzando en el uso de los marcadores tumorales, aparecían los primeros trabajos de sensibilidad y especificidad poniéndose de manifiesto que los marcadores tumorales pueden aparecer elevados tanto ante una enfermedad neoplásica como en enfermedades benignas. Es más, incluso en presencia de tumores en estadios iniciales los marcadores tumorales pueden ser negativos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma de actuar, incluyendo los marcadores como prueba de rutina, ha provocado un número importante de pruebas de laboratorio innecesarias, prescripción de estudios complementarios, mayoritariamente cruentos, orientados a corroborar o refutar ese hallazgo, exponiendo a los pacientes a numerosos riesgos que en ocasiones ha derivado en un daño al paciente. En radiología se ha descrito el síndrome de VOMIT que significa «Víctima de la tecnología de la imagen médica» <span class="elsevierStyleItalic">(Victim of Modern Imaging Technology)</span> y que viene a significar el pronóstico, diagnóstico o tratamiento incorrecto originado por una indicación incorrecta o una interpretación fallida de las pruebas radiológicas. Desgraciadamente en el mundo del diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, a pesar de las consecuencias que a veces ha desencadenado una indicación incorrecta o una interpretación fallida de las pruebas analíticas, aún no se ha descrito un síndrome similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tuvo que ser en el año 2000 con la publicación del informe <span class="elsevierStyleItalic">«To err is human»</span>, del Instituto de Medicina de EE. UU. cuando se pone el foco en las actuaciones médicas como causa de fallecimientos y eventos adversos en la práctica médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Cinco años más tarde, en nuestro país se puso en marcha el estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEA) que trató de reproducir los hallazgos del estudio americano. Aunque inicialmente las pruebas diagnósticas tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>, no suponían un porcentaje importante, apenas el 2,7% del total de causas sí se comparaba con los errores relacionados con la medicación o la cirugía, sí llamó la atención que en casi el 90% de los casos todos esos errores eran evitables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda esta información hizo que los sistemas sanitarios pusieran la seguridad del paciente como una prioridad en su agenda política, empezando a hacer una lectura crítica de las actuaciones sanitarias en todos los ámbitos, describiéndose los errores humanos y los fallos del sistema como causantes de estos eventos adversos. Esto se ha ido complementando con la publicación de trabajos sobre el uso inadecuado de las pruebas y de la necesidad de la correcta indicación para garantizar una correcta y segura praxis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores tumorales tampoco escapan a esta necesidad y aparecen estudios en la misma línea, no solo analizando la indicación adecuada de los mismos, sino las implicaciones que su prescripción pueden tener en otros tipos de estudios.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes sociedades científicas tanto a nivel internacional, europeo como nacional también se han hecho eco de esta tendencia y han profundizado en estas indicaciones, sentando las bases de un uso correcto y, por tanto, más seguro. Así cabe resaltar el <span class="elsevierStyleItalic">European Group on Tumor Markers</span> (EGTM), que en sus recomendaciones generales señala que la utilidad de los marcadores tumorales reside en el seguimiento de la enfermedad y monitorización de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el mismo sentido lo hace el <span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span> (NCI) que desaconseja su uso como pruebas de cribado y reitera las indicaciones del EGTM, incluyendo también en estos términos algunos biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel nacional y dentro del ámbito del diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> hay que citar el proyecto de <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> de la Asociación Española de Biopatología Médica «Decisiones inteligentes desde el Laboratorio: de elegir sabiamente a no hacer», donde participan más de 70 laboratorios de toda España y donde entre las recomendaciones figura la no realización de marcadores tumorales séricos como cribado poblacional. Siendo el resultado óptimo la no inclusión de estas pruebas en perfiles como cribado poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la literatura internacional y por solo destacar algunos estudios, donde destaca la revisión realizada por el grupo de trabajo japonés para el cáncer gástrico que concluye tras la revisión de numerosos artículos que la combinación de CEA, CA 19-9 y CA 72-4 han demostrado solo su utilidad en la recurrencia del tumor y en la estimación de la supervivencia no siendo válidos para los tumores en estadios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en la revisión sistemática realizada sobre el papel de los marcadores séricos en la detección de la recurrencia del cáncer pancreático, se determinó que, a pesar de las limitaciones, el CA 19-9 es el marcador más usado para determinar la supervivencia tras la resección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcance de los hallazgos no solo redefine la utilidad de los marcadores, sino que cuestiona que uno solo de ellos sea suficiente y en la revisión Cochrane sobre niveles de CEA en el estudio de la recurrencia del cáncer colorrectal se concluye que por sí mismo dicho marcador no es suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera, en la revisión realizada sobre el papel de la proteína epididimal humana 4 (HE4) en el seguimiento del cáncer de ovario, se estimó que la utilidad de este marcador debía limitarse a la detección de las recurrencias donde sí ha demostrado su sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los marcadores más aceptado como es el PSA también está siendo revisado y en estudios recientes concluye que, aunque este marcador puede reducir la mortalidad, se asocia hasta en un 50% de falsos positivos, complicaciones con la biopsia posterior y sobrediagnóstico. A pesar de que el tratamiento temprano tras un cribado positivo reduce el riesgo de recurrencia metastásica, su impacto sobre la mortalidad a largo plazo aún no ha sido concluyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta evidente que el papel de los marcadores tumorales ha sufrido una evolución a lo largo del tiempo, de la misma manera que lo han hecho los hallazgos científicos. Lejos de las esperanzas iniciales puestas en estas pruebas hemos de hacer una lectura más pausada de sus indicaciones y buscar la utilidad real de estas para minimizar los riesgos y la ocurrencia de eventos adversos. Ya sea desde la perspectiva de la seguridad del paciente o de la calidad de la prescripción o de la eficiencia, hay que ser conscientes de la trascendencia que tiene para un paciente el hecho de indicarle este tipo de pruebas. En una sociedad muy conectada y muy informada, el significado de los marcadores tumorales está al alcance todos. Un resultado positivo no significa la existencia de un tumor, de la misma manera que la negatividad no lo excluye. Mientras que, en el primer caso, el número de pruebas que debemos poner en marcha para concluir que hay o no enfermedad neoplásica es muy importante y que implican numerosos riesgos para el paciente, en el segundo caso, una incorrecta indicación o interpretación del resultado negativo nos puede llevar a una falsa sensación de seguridad y relajar el nivel de alerta ante el seguimiento de un paciente determinado pudiendo derivar en una omisión de diagnóstico.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias adoptadas por algunos centros de cambiar el nombre de «marcadores tumorales» por el de «marcadores específicos» como se ha pretendido en algunos laboratorios para reducir la carga de ansiedad en el paciente no resuelve el problema.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un correcto conocimiento de las limitaciones de las pruebas, sus indicaciones, el valor semiológico y la utilidad diagnóstica es el único camino para hacer un uso seguro de las mismas. Existe suficiente cuerpo de conocimiento como para obtener el mejor rendimiento de estas pruebas si nos ajustamos a sus indicaciones. Solo así obtendremos los mejores resultados para el paciente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fundamentos de Seguridad del Paciente" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F.J. Merida" 1 => "E.E. 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