La aparición de un cuadro coreico subagudo supone en muchas ocasiones un reto diagnóstico, ya que son múltiples las etiologías que lo provocan: hereditarias, secundarias a fármacos, lesiones estructurales (vasculares, tumorales, inflamatorias) y trastornos toxicometabólicos. También es posible, aunque extremadamente infrecuente, que sea un síndrome paraneoplásico, apareciendo generalmente asociado a otra sintomatología neurológica: encefalítica, polineuropatía o cerebelosa1,2.
Varón de 69 años, con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrofia benigna de próstata y tabaquismo de 2 paquetes de cigarrillos al día de más de 40 años de evolución. Acude a consultas de neurología por un cuadro coreico de 5 semanas de evolución. Los movimientos coreicos comenzaron a nivel de extremidades derechas, donde eran más prominentes, pero se habían generalizado afectando también a la musculatura orolingual y cervical. No había estado tomando previamente fármacos con acción dopaminérgica. En la exploración neurológica no presentaba alteración de las funciones corticales ni pares craneales, así como tampoco déficit sensitivo ni motor ni afectación cerebelosa evidente. La exploración general fue normal.
El estudio analítico con hemograma, coagulación, vitamina B12, fólico, función renal, enzimas hepáticas, marcadores tumorales, proteinograma, hormonas tiroideas, pruebas reumáticas, anticuerpos antinucleares, cobre y ceruloplasmina no mostró alteraciones. Las serologías de Borrelia y virus neurotropos fueron negativas. El frotis sanguíneo no reveló acantocitosis y el estudio genético para la enfermedad de Huntington fue negativo. El estudio del líquido cefalorraquídeo mostró un aumento de proteínas 68mg/dl, con glucosa normal y ausencia de linfocitos o células malignas. La RMN cerebral sin y con gadolinio no mostró alteraciones significativas. El estudio de anticuerpos antineuronales (anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo, anti-CRMP5/CV2, anti-Ma1, anti-Ma2) mostró una positividad para el CRMP5/CV2. La TAC toracoabdominopélvica mostró un pequeño nódulo de 0,5cm a nivel del lóbulo medio derecho. La extirpación de la lesión puso de manifiesto un tumor microcítico de pulmón. Previamente a la cirugía, fue tratado con prednisona 1mg/kg peso asociada a gammaglobulina a dosis de 0,4g/kg peso al día, durante 5 días, sin mejoría evidente. Tras la cirugía, la sintomatología ha mejorado levemente, persistiendo una corea importante que no ha mejorado con pimozida ni tetrabenazina.
Hasta la fecha, se han descrito unos 30 casos de corea paraneoplásica3, la mayoría asociados a cáncer microcítico de pulmón y, en menor medida, a linfomas, cáncer de mama, testicular o renal. Los anticuerpos antineuronales más frecuentemente detectados son el anti-Hu y el anti-CRMP5 o CV2. Generalmente, el anti-Hu se encuentra en los síndromes de corea paraneoplásica asociada a cáncer microcítico de pulmón, mientras que el anti-CRMP5 suele asociarse a linfomas4, por lo que nuestro caso es aún más infrecuente5.
Los anticuerpos anti-CRMP5 suelen dar lugar a la aparición de un síndrome miasteniforme generalmente asociados a timoma o bien a una polineuropatía paraneoplásica asociada a cáncer microcítico de pulmón6. Otros síndromes menos frecuentes son la ataxia cerebelosa y la afectación ocular7.
El papel de los anticuerpos antineuronales en la patogénesis de los síndromes paraneoplásicos aún no está suficientemente comprendido. La teoría de la respuesta cruzada entre antígenos del sistema nervioso central y los antígenos onconeurales es la más plausible. La mayoría de los antígenos paraneoplásicos se localizan en el citoplasma (p. ej., anti-Yo) o en el núcleo (p. ej., anti-CRMP5). Se cree que la respuesta inmunológica celular frente a estos antígenos daría lugar al daño de las estructuras neurales y con ello la sintomatología neurológica. Esta hipótesis se apoya en la respuesta que tiene el tratamiento inmunomodulador en los diferentes síndromes paraneoplásicos. Así en los síndromes paraneoplásicos con antígenos localizados en la superficie celular, el tratamiento inmunomodulador (corticoides, plasmaféresis, gammaglobulina, etc.) es generalmente efectivo; sin embargo, no suelen mejorar en aquellos casos en los que el antígeno es intracelular. La corea de nuestro paciente no mejoró con el tratamiento con corticoides ni gammaglobulina, ya que el antígeno CRMP5 es intracelular.
En conclusión, en pacientes con cuadros coreicos subagudos se debe de descartar, entre otros procesos, la existencia de un síndrome paraneoplásico. Debido a que en ocasiones el síndrome paraneoplásico suele aparecer en fases precoces del tumor8,9, el diagnóstico de una corea paraneoplásica podría tener consecuencias en el diagnóstico precoz tumoral y, con ello, en un mejor pronóstico.
