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dermatología, y se estima que su incidencia seguirá aumentando en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En España, más del 30% de la población ambulatoria a partir de los 50 años padece alguna de estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las tasas más altas se detectan en Australia, una región con un elevado índice de insolación, repoblada principalmente por población anglosajona, de fototipos bajos (I-III), y con una capa más fina de la pantalla de ozono. Allí se detectó que el 44% de los hombres y el 37% de las mujeres entre 29 y 60 años tenían queratosis actínicas, mientras que entre individuos de 60 a 69 años la prevalencia aproximada fue del 79% en los hombres y del 68% en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En las consultas de dermatología del Hospital Universitario Arnau de Vilanova, donde se realizan unas 23.000 visitas al año, las queratosis actínicas y los carcinomas epiteliales representaron en 2019 la carga de trabajo más importante, significando más del 30% del total del número de visitas. Se prevé que el tiempo dedicado al cuidado de estos tumores siga incrementándose en los próximos años, debido al mayor envejecimiento de la población y por tanto a una mayor dosis de radiación UV acumulada, en especial entre pacientes de piel clara.</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiación UV del sol es el principal factor de riesgo para desarrollar QA y CQ, por lo que estas lesiones se localizan casi exclusivamente en zonas fotoexpuestas (frente, mejillas, pabellones auriculares) y el dorso de las manos. Además, se asocia a otras lesiones de daño actínico crónico (lentigos solares, telangiectasias, elastosis solar, piel atrófica y arrugada). Únicamente entre 10 y 20% de los casos aparecen en zonas de quemaduras solares agudas y repetidas como el tronco anterior o la espalda. Numerosos estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado la relación causal de las QA y el CEC con altas dosis de radiación solar acumulada y constante. El CBC parece seguir otra vía, ya que está más relacionado con la exposición a la radiación UV intermitente (particularmente con quemaduras solares durante la infancia o la adolescencia). En todos los casos el carcinógeno principal parece ser la radiación UVB, ya que atraviesa toda la capa espinosa, mientras que la exposición a los rayos UVA quizá tenga una mayor relevancia en el desarrollo del CBC, ya que penetra a mayor profundidad y alcanza fácilmente la capa basal donde residen las células madre epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA y los CQ predominan en los pacientes de piel clara (en nuestro medio fototipos II y III) que han estado expuestos al sol por su trabajo (agricultores y ganaderos, albañiles, marinos) o por motivos recreacionales (práctica de deporte al aire libre o baños de sol en la piscina o en la playa). Otros factores de riesgo para la aparición de QA y CEC son, además de una elevada exposición solar a lo largo de la vida, los antecedentes de haber tenido múltiples quemaduras solares durante la infancia o la juventud y la edad avanzada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se ha asociado también a la toma de fármacos antihipertensivos que son fotosensibilizantes (amiodarona, diltiazem y diuréticos tiazídicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas se detecta una verdadera epidemia, un incremento continuado de la incidencia de QA y CQ debido a la mayor esperanza de vida de la población y, por tanto, de la cantidad de irradiación solar acumulada. Por otra parte, los pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores presentan con más frecuencia QA múltiples y desarrollan con mayor facilidad CEC, siendo este más agresivo y con mayor capacidad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada prevalencia de estas lesiones implica un elevado coste sanitario. En Alemania, en un estudio realizado el año 2021, se calculó un coste de 5.890 euros por paciente diagnosticado de CQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En Australia (25 millones de habitantes), los costos directos de los pacientes diagnosticados de CQ fue de 426,2 millones de dólares australianos. En Nueva Zelanda (4,4 millones de habitantes) el costo total estimado en 2021 para los nuevos casos de CQ fue de 129,4 millones de dólares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Si lo extrapolamos al ICS, el cuidado de los CQ representa un gasto entre 150 y 300 millones de euros contando una población de 7 millones de habitantes Este coste es similar al destinado para el tratamiento y seguimiento de una enfermedad crónica como la diabetes o la hipertensión. De ello se deduce que la inversión pública en programas de prevención y detección precoz del cáncer de piel puede tener importantes beneficios económicos y un gran potencial para la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de las queratosis actínicas es clínico. Se presentan como pápulas queratósicas, rasposas al tacto, que suelen medir pocos milímetros (de 3 mm a 1 cm). La piel sobre la que se asientan puede estar eritematosa y en la vecindad se pueden apreciar signos de daño actínico. Se detectan más fácilmente por palpación, por su tacto característico, similar al papel de lija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Suelen ser múltiples y, como hemos dicho, se localizan en zonas fotoexpuestas de la cara, los pabellones auriculares y el dorso de las manos. En ocasiones producen prurito o son discretamente dolorosas.</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha calculado que aproximadamente entre 8 y 10% de todas las QA progresan a CEC invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, pero algunos expertos consideran que son en realidad un verdadero carcinoma escamoso <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y que representan uno de los puntos de partida de un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> de carcinogénesis que finalizaría en el CEC invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los criterios de sospecha de evolución a CEC se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente se aprecian queratinocitos atípicos, pleomórficos, que pueden ocupar el tercio inferior de la epidermis (KIN-1, por su equivalencia con la carcinogénesis del cáncer de cérvix), los 2 tercios inferiores (KIN-2) o bien llegar hasta las capas superiores (KIN-3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico diferencial de las QA se incluyen la enfermedad de Bowen (CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>), el CEC invasivo y el CBC superficial principalmente. A una supuesta queratosis actínica que sea más persistente, hipertrófica, de base infiltrada o que cambie en pocas semanas se debe realizar biopsia. Más rara vez se han de diferenciar de las queratosis seborreicas, la psoriasis, las tiñas y el lupus eritematoso (todas ellas se presentan como pápulas eritematodescamativas).</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Dermatoscopia</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QA muestra 4 características dermatoscópicas que conforman el denominado patrón en fresa: 1) fondo eritematoso interrumpido por folículos pilosos, que da lugar a una red de círculos blancos sobre un fondo rojo; 2) escamas blancas o blanco-amarillentas; 3) vasos delgados y ondulados (rectos o en espiral) que rodean los folículos pilosos y 4) folículos pilosos llenos de tapones queratósicos amarillentos, rodeados por un halo blanco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Criterios de derivación</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las queratosis actínicas pueden ser diagnosticadas y tratadas por el médico de familia, aunque hay escenarios en los que se recomienda la derivación al servicio de dermatología, teniendo en cuenta también los criterios de derivación preferente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">El campo de cancerización</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describió en 1953, al identificarse atipia en el tejido clínicamente normal que rodeaba algunos carcinomas orofaríngeos. Sería el responsable de la aparición de recidivas o de nuevos tumores dentro del área que rodeaba el tumor primario. Explica porque los CEC de la cavidad oral son tan recidivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Lo mismo sucede con los carcinomas escamosos de cabeza y cuello. A menudo aparecen tumores múltiples que tienen tendencia a las recurrencias locales después de la cirugía. La teoría del campo de cancerización supone que, después de exposiciones cancerígenas repetidas, todo el epitelio oral superficial y del tracto aerodigestivo superior tiene un mayor riesgo de desarrollar lesiones premalignas y malignas debido a las múltiples mutaciones genéticas que alberga. Sería la explicación del elevado potencial de transformación maligna y recurrencia locorregional del CEC de cabeza y cuello, y ayuda a comprender mejor la patogenia de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo mismo ocurre en la piel. La tumorigénesis comienza mucho antes de que las lesiones sean clínicamente detectables e incluso antes de que se aprecien lesiones premalignas. El campo de cancerización cutáneo se refiere a la piel con daño actínico crónico que rodea las áreas con queratosis actínicas o las zonas vecinas a un CEC. Las células que lo componen no presentan cambios morfológicos significativos o únicamente exhiben una discreta atipia, pero, en el interior del campo, se detectan grupos de células preparadas para el cáncer, portadoras de algunas de las mutaciones típicas de las células malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Se trata de áreas de piel que han estado expuestas durante largos períodos de tiempo a la radiación ultravioleta, que pueden ser clínicamente normales o apreciarse únicamente eritema y atrofia discreta de la piel. Histológicamente se caracterizan por proliferaciones clonales de células con p53 mutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Son los denominados parches intraepidérmicos p53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ (se tiñen con p53 por inmunohistoquímica). Albergan mutaciones en múltiples genes relacionados con el CEC, las mismas que se observan en lesiones precancerosas, pero que no se detectan en otras áreas de la piel crónicamente expuesta al sol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuenciación genética del CEC y de las lesiones precursoras ha confirmado que las células del campo de cancerización pueden ser las proliferaciones clonales más precoces en el desarrollo del CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En el interior de un campo de cancerización suelen desarrollarse múltiples queratosis actínicas y/o CEC. El papel fundamental de la radiación UV en estas lesiones se corrobora por las evidencias moleculares. Las mutaciones detectadas son las mismas que se producen en el ADN por daño solar, los dímeros de ciclobutano de pirimidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo fenómeno se ha descrito en otros tejidos epiteliales como los carcinomas comunes de pulmón, gastrointestinal, próstata y vejiga. En el cáncer gastrointestinal (colorrectal, gástrico y de esófago), se han encontrado cambios genéticos y epigenéticos en el campo de cancerización (epitelio vecino de apariencia normal), un epitelio que se correlaciona con un mayor riesgo de desarrollar cáncer en estas áreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En el cáncer de pulmón, actualmente la primera causa de mortalidad por cáncer, se ha detectado activación de la vía ERK/MAPK en el campo de cancerización del pulmón contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En el cáncer de mama se define como campo de cancerización a aquella zona que contiene células con anomalías bioquímicas, sin otros cambios morfológicos, y se localiza en el parénquima circundante al tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Tratamiento de las queratosis actínicas y su campo de cancerización</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las terapias para las QA y su campo de cancerización existen técnicas dirigidas a eliminar las lesiones (crioterapia, legrado y electrocoagulación), que son efectivas para las QA visibles, pero que no son útiles para el campo de cancerización. Con estos tratamientos suelen seguir apareciendo nuevas lesiones, con tasas de recurrencia elevadas. Sin embargo, también existen terapias dirigidas al campo de cancerización, que no solo eliminan la mayoría de QA visibles, sino que curan igualmente las lesiones subclínicas, con lo que se reduce el riesgo de aparición de nuevas lesiones en el área ya tratada. Las terapias del campo de cancerización pueden prevenir o retrasar la recurrencia de QA y el desarrollo ulterior de un CEC invasivo. La mayoría de guías actuales reconocen la importancia de tratar el campo de cancerización, lo que debe transmitirse al médico de familia y a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Las terapias destructivas dirigidas a las lesiones son especialmente útiles en las lesiones hipertróficas, hiperqueratósicas, que no respondan a los tratamientos tópicos. Sin embargo, la terapia de campo es el enfoque más lógico para la prevención del cáncer y plantea la hipótesis de que el tratamiento temprano del proceso de cancerización, incluso antes de la aparición de las QA, puede ser más eficaz para prevenir el cáncer. Además, es mejor tolerada por las personas de riesgo, con múltiples lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para escoger el tratamiento más adecuado de estos casos se tiene en cuenta el número de QA que tenga o haya tenido el paciente y el número de CEC que haya desarrollado, lo que nos da una idea de lo evolucionado que está el campo de cancerización. En la elección también se ha de valorar la eficacia de las diferentes terapias, el costo, los efectos secundarios y las preferencias del médico y el paciente.</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento no debería limitarse a las lesiones de QA visibles o palpables. Si se sospecha un campo de cancerización pensaremos en un tratamiento que elimine los queratinocitos atípicos de toda el área. Con este enfoque puede mejorar el pronóstico a largo plazo, reducir los costos del tratamiento y garantizar un resultado cosmético óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al número de lesiones, se ha de diferenciar entre: a) pacientes con lesiones aisladas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), b) lesiones agrupadas en áreas pequeñas o c) grandes campos afectados con un número elevado de lesiones. Se considera que la presencia de 3 o más lesiones en un área de exposición solar crónica indica la existencia de un campo de cancerización y que la extensión y gravedad de este aumenta con el número de QA.</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de lesiones aisladas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), en una primera visita, podemos plantear el tratamiento destructivo de las mismas, discutir con el paciente el concepto del daño solar crónico y del campo de cancerización y recomendarle una fotoprotección efectiva. Como terapia dirigida a la lesión disponemos de la crioterapia con nitrógeno líquido, consistente en 2 o 3 pulverizaciones de unos segundos de duración, hasta conseguir su congelación con 2–3 mm de halo (el tiempo de pulverización es variable ya que depende de la presión ejercida sobre el disparador y del diámetro del orificio de salida). Se debe advertir que la crioterapia es dolorosa y puede dejar cicatrices hipopigmentadas. Escogeríamos este tratamiento por su rapidez y comodidad, pero tras introducir el concepto de campo de cancerización. Si alguna lesión plantea duda con CEC incipiente se debe tomar muestra del tejido para biopsia, mediante un legrado con cucharilla más electrocoagulación, o afeitado con bisturí. Ambos procedimientos precisan anestesia local y suelen dejar cicatriz. Además, las terapias dirigidas a la lesión están especialmente indicadas para lesiones difíciles de tratar (QA hiperqueratósicas, hipertróficas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Algunos autores preconizan el tratamiento del campo de cancerización incluso en esta fase.</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de más de 3 lesiones agrupadas en una pequeña área es preferible un tratamiento médico que aborde las lesiones clínicas y las atipias subclínicas (las QA y su campo de cancerización)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Entre los diferentes tratamientos médicos disponibles destacamos 5-fluorouracilo (5-FU), imiquimod, diclofenaco sódico y la terapia fotodinámica (TFD), que pueden administrarse de forma secuencial o combinada según vaya evolucionando la enfermedad. Si en el curso de esta aparecen QA resistentes o hipertróficas puede realizarse un tratamiento destructivo y si se desarrolla algún CEC invasivo se debe realizar extirpación con bisturí de la lesión lo más precozmente posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al 5-FU 0,5% (5 mg/g), se aplica una capa fina cada 12–24 h sobre las lesiones clínicamente visibles (no hipertróficas) y 0,5 cm más allá durante 2–4 semanas. Es uno de los tratamientos más consolidados y efectivos para la remisión de las lesiones y del campo de cancerización que las rodea. El principal efecto adverso es que con esta pauta se suele producir una irritación que puede ser intensa, con eritema, escozor o dolor, tanto de la lesión como del campo que la rodea, ya que pone de manifiesto las lesiones subclínicas. Todo esto debe comentarse con el paciente y en muchas ocasiones obliga a suspender temporalmente el tratamiento. En cuanto remitan las molestias el tratamiento puede reemprenderse hasta completar los 15–30 días prefijados. Personalmente inicio el 5-FU con una pauta cada 24 h y 15 días de duración. Si no se consigue la resolución de todas las lesiones una vez finalizado el tratamiento, puede repetirse el ciclo hasta un máximo de 12 semanas. Desgraciadamente el 5-FU dejó de comercializarse en España hace unos años, pero puede obtenerse mediante formulación por la receta electrónica.</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativamente puede indicarse imiquimod al 5% (50 mg/g), que se debe aplicar cada 24 h 3 veces en semana, preferiblemente por la noche después de lavar la zona, durante 4–16 semanas. Con un sobre unidosis puede cubrirse un área de unos 10 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, que incluya tanto las QA como el campo. En ocasiones puede producir una importante reacción inflamatoria, incluso con necrosis cutánea, lo que debe advertirse al paciente. Dicha reacción cede en 7–10 días sin dejar cicatriz. Igualmente existe comercializada una formulación de imiquimod al 3,75% que se aplica cada noche en la zona a tratar durante 15 días consecutivos, posteriormente se descansa 15 días y se vuelve a aplicar otros 15 días seguidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Este tratamiento también puede acompañarse de una reacción inflamatoria, lo que debe advertirse, pero no suele ser tan intensa y rara vez produce necrosis cutánea.</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diclofenaco sódico gel 30 mg/g se aplica extendiendo una capa fina por una superficie de no más de 5–10 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> del área afectada cada 12 h durante 3 meses. No es efectivo en las lesiones hipertróficas. Es fotosensibilizante por lo que debe evitarse el sol durante el tratamiento o incluso escoger otra alternativa durante el verano. El diclofenaco sódico tópico al 3% induce la apoptosis de los queratinocitos, inhibe la angiogénesis y reduce la inflamación de las QA, eliminando las lesiones visibles con un curso de 90 días de tratamiento en pacientes con áreas afectadas extensas, de hasta 50 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En un estudio se redujo el número de lesiones en un ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75% en un 85% de los pacientes después de un ciclo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de un número elevado de lesiones rodeadas de campos de cancerización amplios (cuero cabelludo calvo, zonas extensas de las mejillas o los brazos) es preferible realizar tratamientos por cuadrantes. Para ello se divide mentalmente el área en secciones de aproximadamente 10 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y se trata con cualquiera de los regímenes anteriores. A los 15 días de finalizar una sección, se comienza otra, repitiendo el proceso hasta finalizar toda el área. Estos pacientes con daño actínico grave y fototipos claros requieren una vigilancia estrecha cada 3–6 meses por el riesgo elevado de desarrollar CEC invasivo. En los pacientes en los que el daño actínico sea intenso, con QA múltiples y recidivantes o que hayan tenido algún CEC, el tratamiento del campo de cancerización es fundamental y puede reducir el riesgo de desarrollar nuevos CEC. En estos casos también puede introducirse la terapia fotodinámica (TFD), con la que se produce la muerte de los queratinocitos mediante un mecanismo de fototoxicidad. Para ello se utilizan derivados porfirínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Unos 30 minutos después de la aplicación de una capa fina de un fotosensibilizante como el ácido 5-aminolevulínico (AAL) o el ácido manilvandélico (AML), en la QA y en unos 2 cm alrededor, la piel se expone a una fuente artificial de luz ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Ambos fotosensibilizantes tienen una efectividad similar y consiguen la eliminación del 81–85% de las lesiones a las 16 semanas, después de 2 ciclos de terapia. Los principales efectos adversos son el dolor y una fotosensibilidad persistente, mientras que entre sus ventajas destaca que se pueden aplicar en áreas extensas en una sola sesión (incluso todo el cuero cabelludo) con buenos resultados cosméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Se ha comprobado igualmente que la efectividad es similar si la aplicación se sigue de luz de día y que este procedimiento es menos doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, obteniéndose tasas de respuesta a los 3 meses del 75%. También se han realizado estudios sobre la eficacia de la TFD en el tratamiento del campo de cancerización. En un estudio se compararon el número de lesiones resultantes en pacientes tratados con TFD con luz de día frente a pacientes que recibieron crioterapia. Después de un seguimiento de 24 meses (con un total de 5 aplicaciones de AML), no se encontraron diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Para el tratamiento de áreas pequeñas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>), el tratamiento con AML es, con diferencia, la opción más cara, pero en áreas mayores el producto es más asequible, teniendo en cuenta que se precisan solo 1–2 días para el tratamiento de todo el cuero cabelludo o toda la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Un esquema terapéutico se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ciclos de tratamiento pueden repetirse con periodicidad, incluso de un modo preventivo, o pueden realizarse de modo secuencial rotando las diferentes terapias.</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos modos, la eliminación completa del campo de cancerización rara vez se consigue con alguno de estos tratamientos ya que se trata de un proceso crónico que lleva años fraguándose. Con las diferentes terapias tópicas disponibles las tasas de eliminación de las lesiones a los 12 meses son subóptimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Un objetivo realista debería ser, por tanto, reducir el número de lesiones y prevenir el desarrollo de CEC invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos estudios se ha comprobado que el 5-fluorouracilo al 0,5% es el más efectivo de los 4 y la terapia fotodinámica el procedimiento más doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En los casos más graves se ha probado con éxito la radioterapia superficial. En un ensayo con un seguimiento de 12 meses se consiguió más del 90% de limpieza del campo, con un resultado cosmético excelente o bueno en más del 95% de los casos y con efectos adversos leves (dermatitis por radiación aguda de grado 1–2 en el 80% de los campos tratados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Prevención de las queratosis actínicas y del carcinoma escamoso</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la fotoprotección, utilizando filtros solares, y la fotoevitación (buscar la sombra, llevar ropa protectora) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>) son efectivos en la reducción de los efectos nocivos de la radiación UV. Con estas medidas disminuye el riesgo de aparición de QA y de carcinomas cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Son preferibles las cremas de amplio espectro (UVB + UVA) con un factor de protección ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30. Aplicándolas de una forma adecuada y frecuente se consigue limitar el daño del ADN. Ahora bien, no son efectivas sobre el daño ya causado.</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mercado se dispone de innumerables productos. Los protectores solares inorgánicos, como el óxido de cinc y el dióxido de titanio, tienen un amplio espectro en comparación con la mayoría de los productos orgánicos. Los orgánicos tienen mayor aceptación cosmética que los inorgánicos, aunque la galénica de estos últimos haya mejorado con la micronización y la encapsulación. Además, los filtros orgánicos pueden causar fotoalergia e incluso pueden tener una mayor toxicidad sistémica por su absorción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el ADN nuclear absorbe la radiación UVB se originan fotoproductos en las células suprabasales de la piel denominados dímeros de ciclobutano (CPD) y pirimidina-pirimidina y pirimidina-(6–4)-pirimidona (6–4 PP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Estos fotoproductos se detectan poco tiempo después de la absorción y bloquean la replicación y transcripción del ADN, interrumpiendo el funcionamiento normal de las células. Si la reparación del ADN dañado es defectuosa, se acumularán en forma de mutaciones, con el resultado del inicio de la carcinogénesis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Las mutaciones originadas por la radiación solar dejan una firma o huella particular de los rayos UVB en los genes afectados. Son características las transiciones de nucleótidos G:C → A:T o CC → TT y GG → AA en los dímeros de pirimidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Por otra parte, los rayos UVA, a dosis elevadas, pueden causar estrés oxidativo y la formación de radicales de oxígeno (ROS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. El ADN dañado por ROS puede formar 8-oxo-7,8-dihidro-2′-desoxiguanosina (8-OHdG), que interfiere con el funcionamiento celular normal y deja como huella característica las transversiones A:T → C:G, que también intervienen en la aparición de cáncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por suerte tenemos mecanismos para reparar el ADN, la denominada reparación por escisión de nucleótidos (REN) por enzimas del grupo XP. Se denominan así porque se describieron en investigaciones sobre el <span class="elsevierStyleItalic">xeroderma pigmentosum</span>, una genodermatosis congénita con extrema sensibilidad a la radiación solar y aparición de carcinomas escamosos y melanomas desde la infancia, al ser portadores de mutaciones en los genes principales de la reparación del daño del ADN (XPA-XPG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. En condiciones normales, tras la reparación, se sintetiza una cadena de ADN intacta complementaria por la ADN polimerasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Estos mecanismos son muy efectivos y se han de poner en marcha cada vez que recibimos una determinada cantidad de rayos UVB o UVA. Pero en ocasiones el daño repetido sobrepasa la capacidad de reparación y las alteraciones se van acumulando a medida que continúa la exposición solar crónica, desembocando en las QA y los CEC.</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han incorporado nuevos componentes a las cremas solares con un elevado índice de protección solar, las fotoliasas, enzimas de reparación del ADN que se disponen encapsuladas en liposomas. Teóricamente ofrecen una función de reparación del ADN junto con un alto factor de protección solar (FPS). Su objetivo sería prevenir el desarrollo de nuevas QA, incluso cuando el campo de cancerización ya está desarrollado. Las fotoliasas son las enzimas de reparación que albergan los seres vivos inferiores (bacterias, hongos y vegetales). Los dímeros de pirimidina originados en el ADN por el daño solar en estos organismos pueden repararse de forma directa y eficiente mediante las ADN fotoliasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Las fotoliasas ayudarían a reparar el ADN dañado y tendrían un papel importante en frenar la progresión de los CQ y en la reducción del fotoenvejecimiento crónico relacionado con la exposición al sol, ya que las fotoliasas serían capaces de reparar los dímeros de ciclobutano formados como resultado de la irradiación del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Sin embargo, las fotoliasas no se encuentran en animales más evolucionados. En los mamíferos se perdieron a lo largo de la progresión de las especies. Además, cuesta comprender como puede alcanzar el núcleo celular un compuesto exógeno encapsulado y como se integraría en el ADN una enzima perdida hace millones de años. Por otra parte, en la práctica, no se han encontrado diferencias significativas en la reducción de QA en caso de fotodaño avanzado cuando se compara el uso de protector solar con fotoliasa con un filtro solar normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Tampoco se encuentran diferencias entre fotoprotectores con fotoliasas frente a fotoprotectores convencionales.</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las queratosis actínicas llegan a afectar a más del 25% de las personas mayores de 50 años. Se calcula que un 10% de las mismas evoluciona a carcinoma escamoso invasivo. Se producen por efecto de la radiación ultravioleta sobre el ADN nuclear, donde deja como huella los dímeros de pirimidina, consistentes en la sustitución de los pares de bases G:C → A:T o CC → TT y GG → AA. El gen más frecuentemente afectado es el TP53, fundamental para analizar el daño celular. Si el daño no ha sido importante se repara gracias a las enzimas XP y las polimerasas. Si no es reparable se derivan las células a la apoptosis. Si la mutación se produce en TP53, este no puede ejercer su función de control y se acumulan las mutaciones. La acumulación sucesiva de mutaciones irreversibles en diferentes genes da lugar primeramente a las queratosis actínicas y, en fases avanzadas, al carcinoma escamoso. Cada vez existen más evidencias de la existencia de un campo de cancerización en la piel fotoexpuesta, aparentemente sana, que rodea a las queratosis actínicas. Los queratinocitos de este campo albergan mutaciones de TP53 y serían el verdadero origen de las queratosis actínicas y los carcinomas escamosos. El tratamiento de las queratosis actínicas y de su campo de cancerización consiste en la aplicación de 5-fluorouracilo en crema. Alternativamente, se pueden recomendar cremas de imiquimod o diclofenaco. En caso de lesiones resistentes o hipertróficas estaría indicada la crioterapia o el legrado con cucharilla seguido de electrocoagulación. Estos tratamientos destructivos, dirigidos a la lesión, tienen el inconveniente de dejar sin tratamiento el campo de cancerización, por lo que seguirán apareciendo nuevas lesiones. Es igualmente importante la prevención de estas lesiones desde edades tempranas con estrictas medidas de fotoevitación/fotoprotección. Además de ropa oscura que cubra los brazos y las piernas y sombrero de ala ancha, se debe aplicar un fotoprotector con FPS ≥ 30, así como evitar la exposición solar entre las 10 y las 17 horas. Mención aparte merecen los pacientes inmunodeprimidos, en especial trasplantados, en los que las queratosis actínicas son más frecuentes y progresan con mayor facilidad a carcinoma escamoso, que es más agresivo. Para tratar a estos pacientes se requieren dermatólogos experimentados en el manejo del cáncer de piel.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conflicto de intereses</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de interés en esta publicación.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Financiación</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" 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elsevierViewall">Sangrado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diámetro ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 cm</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crecimiento rápido</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento en la palpabilidad (infiltración)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperqueratosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurito</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pigmentación</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones que no responden al tratamiento adecuado (no regresión o recurrencia)</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402394.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros clínicos indicadores de progresión de una queratosis actínica a un carcinoma espinocelular invasivo</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Derivación convencional</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunosupresión por cualquier causa (tratamiento inmunosupresor por trasplante de órganos o enfermedad sistémica, linfoma, VIH)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de cáncer de piel</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de tratamiento con fototerapia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de 5 lesiones simultáneas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente menor de 40 años</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de respuesta a los tratamientos de primera línea</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Derivación preferente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crecimiento rápido de la lesión</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Base infiltrada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones dolorosas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de respuesta al tratamiento</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402392.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de derivación a dermatología de un paciente con queratosis actínicas</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si las lesiones son escasas (≤</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentar con el paciente el concepto del daño solar crónico y del campo de cancerización</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendar medidas de fotoprotección y fotoevitación (dar instrucciones por escrito)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar crioterapia con nitrógeno líquido (2 o 3 pulverizaciones hasta conseguir un halo de congelación de 2–3 mm)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativamente se puede realizar un legrado con cucharilla más electrocoagulación (este método está especialmente indicado para QA hiperqueratósicas y en caso de duda con carcinoma escamoso, ya que permite tomar muestra para biopsia)</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si hay más de 3 lesiones agrupadas en un área</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De elección: crema de 5-fluorouracilo 0,5% (5 mg/g) cada 12–24 horas sobre las lesiones y 0,5 cm más allá, durante 2–4 semanas. Si no se consigue la resolución de todas las lesiones una vez finalizado el tratamiento, puede repetirse el ciclo hasta un máximo de 12 semanas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gel de imiquimod al 5% (50 mg/g) cada 24 horas, 3 veces en semana, durante 4–16 semanas o imiquimod al 3,75% cada 24 horas durante 15 días consecutivos, descansar 15 días y reaplicar otros 15 días</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diclofenaco sódico gel 30 mg/g, cada 12 horas durante 3 meses</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si hay lesiones numerosas en áreas extensas (campos de cancerización amplios: cuero cabelludo calvo, zonas extensas de las mejillas o los brazos)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con cualquiera de los regímenes anteriores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar tratamientos por cuadrantes de 10 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15 días de finalizar una sección comenzar otra, repitiendo el proceso hasta finalizar toda el área</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativamente terapia fotodinámica (TFD). Aplicar un porfirínico como el ácido 5-aminolevulínico (AAL) o el ácido manilvandélico (AML) en las QA y en unos 2 cm alrededor, seguido a los 30 minutos de la exposición a una fuente artificial de luz ultravioleta o a la luz del día</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos los ciclos de tratamiento pueden repetirse periódicamente, incluso de un modo preventivo, o pueden realizarse de modo secuencial rotando las diferentes terapias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes tienen un riesgo elevado de carcinoma escamoso invasivo. Se debe realizar una vigilancia estrecha cada 3–6 meses</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402395.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de las queratosis actínicas y del campo de cancerización</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la exposición solar, en especial las horas de máxima insolación (de 10 a 17 horas). Vigilar también en excursiones a alta montaña o con nieve, donde la radiación solar es mayor</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el uso de cabinas de bronceado</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usar regularmente ropa oscura que proteja del sol (camisas de manga larga, pantalones largos, sombrero de ala ancha, gafas de sol con protección ultravioleta)</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usar diariamente filtros solares con FPS 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ de amplio espectro (que cubra tanto los UVB como los UVA) antes de exponerse al sol (20–30 minutos antes de la exposición), en cantidad suficiente y reaplicar cada 2 horas o después de los baños en caso de seguir expuesto al sol</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la cara y el cuero cabelludo calvo, se debe proteger con filtro solar, las orejas y la región periauricular, así como los labios con un lápiz labial protector</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niños menores de 12 meses no deben exponerse a la luz solar directa. Los niños de 1 a 2 años se deben cubrir con un sombrero, una camisa de manga larga y el fotoprotector en las áreas expuestas restantes. Para los niños de más de 2 años las recomendaciones son las mismas que para los adultos</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402393.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medidas generales de fotoprotección/fotoevitación</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Puntos clave</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma espinocelular o escamoso es un carcinoma que evoluciona por fases. Se inicia con las primeras quemaduras solares, se sigue por las queratosis actínicas y el campo de cancerización, aparecen luego los carcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y finalmente se desarrolla el carcinoma invasivo, que rara vez evoluciona a metástasis y muerte.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiación ultravioleta produce mutaciones en el ADN celular, deja una huella consistente en dímeros de pirimidina, que pueden ser reparados gracias al mecanismo de la reparación por escisión de nucleótidos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparación se inicia gracias al gen TP53, un gen supresor de tumores. La proteína p53 frena el ciclo celular y analiza el daño. Si el ADN es recuperable se activan los genes de la reparación XPA-XPG. En caso contrario se activan los genes proapoptoicos y se remite la célula al programa de muerte celular por apoptosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina campo de cancerización a la piel aparentemente sana que rodea las queratosis actínicas. Contiene grupos de queratinocitos que en la inmunohistoquímica se tiñen con p53, la misma mutación presente en las queratosis actínicas. Sobre estas áreas aparecen queratosis actínicas multifocales y la mayoría de carcinomas escamosos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección de las queratosis actínicas y su campo de cancerización consiste en crema de 5-fluorouracilo al 5% cada 12–24 horas durante 2–4 semanas. Alternativamente puede aplicarse imiquimod o diclofenaco. Dado que es una enfermedad crónica, estos tratamientos deben repetirse con la aparición de nuevas lesiones. También pueden aplicarse de forma secuencial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de queratosis actínicas hipertróficas, hiperqueratósicas, se puede realizar crioterapia o bien un legrado con cucharilla seguido de electrocoagulación. Esta modalidad es la preferida en caso de querer tomar una muestra para biopsia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es igualmente importante la prevención desde edades tempranas con estrictas medidas de fotoevitación de la luz solar (evitar el sol entre las 10 a.m. y las 17 p.m., buscar las sombras y usar sombrero y ropa que cubra la mayor parte de la piel) y aplicar de manera regular un fotoprotector de amplio espectro con FPS ≥ 30 que debe reaplicarse cada 2–3 horas. No parece que añadir fotoliasas aporte mejoras sustantivas.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neue Ansätze zur Prävention aktinischer Keratosen" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. Stege" 1 => "J. 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