Mostrar los resultados obtenidos, describiendo el manejo y experiencia, sabiendo que el tiempo de demora quirúrgica está muy alegado de lo recomendado en las guías actuales.
Materiales y MétodoEstudio retrospectivo de casos consecutivos de fracturas de cadera en el rango de 0 a 16 años, con seguimiento mínimo de 12 meses. Donde se analizaron variables epidemiológicas, demora en la llegada al Hospital, demora en el tratamiento quirúrgico, complicaciones y funcionalidad según los criterios de Ratliff.
ResultadosVeintiún casos de fracturas de cadera. Promedio de edad de 9 años, 71% de afectación del lado izquierdo, un caso de presentación bilateral. El mecanismo de trauma fue en un 42,8% relacionado con accidente de tránsito. Hubo lesiones asociadas en 33,3%. Predominio de tipo IV y tipo III según la clasificación de Delbet. Tratamiento quirúrgico en 95% de los casos. El tiempo de demora de llegada al hospital fue de 1,6 días en promedio, con un retraso en el tratamiento de 5,45 días. Seguimiento promedio de 29 meses (12 a 54 meses). Se obtuvieron resultados funcionales excelentes en el 66,6% de los casos, regular en el 23,8% y 9,5 de malos resultados. Las complicaciones se presentaron en 7 casos, siendo la NOA 19% pacientes, coxa vara en 8,5% y 4% de discrepancia de longitud (4%).
ConclusionesSon fracturas raras. Debemos, como ortopedistas infantiles, estar actualizados en el manejo de cada tipo de lesiones, para ofrecer el tratamiento adecuado que disminuya las secuelas que potencialmente puedan existir. La meta debe ser la obtención de reducciones anatómicas y fijaciones estables. Y la demora quirúrgica no es sinónimo de malos resultados.
Show the results obtained, describing the management and experience, knowing that the surgical delay time is much higher than that recommended in the current guidelines.
Materials and methodRetrospective study of consecutive cases of hip fractures in the range of 0–16 years, with a minimum follow-up of 12 months. Where epidemiological variables were analyzed, delay in arrival at the Hospital, delay in surgical treatment, complications and functionality according to the Ratliff criteria.
ResultsTwenty-one cases of hip fractures. An average age of 9 years, 71% left-sided involvement, one case of bilateral presentation. The trauma mechanism was 42.8% related to a traffic accident. There were associated injuries in 33.3%. Predominance of type IV and type III according to the Delbet classification. Surgical treatment in 95% of cases. The delay in arrival at the hospital was 1.6 days on average, with a delay in treatment of 5.45 days. Average follow-up of 29 months (12–54 months). Excellent functional results were obtained in 66.6% of cases, fair in 23.8%, and poor results in 9.5. Complications occurred in 7 cases, with NOA in 19% of patients, coxa vara in 8.5%, and length discrepancy in 4% (4%).
ConclusionsThey are rare fractures. As pediatric orthopedists, we must be up-to-date in the management of each type of injury, in order to offer the appropriate treatment that reduces the sequelae that may potentially exist. The goal should be to obtain anatomical reductions and stable fixations. And surgical delay is not synonymous with poor results.
Las fracturas a nivel del cuello femoral en la edad pediátrica son poco frecuentes, hay relatos que lo describen como menor del 1% de todas las fracturas en la infancia por lo que su presentación en las salas de urgencia sigue siendo rara1. Este tipo de lesiones se da en un contexto de trauma de alta energía, donde no siempre la fractura es prioridad para restablecer la salud del paciente, ya que, órganos nobles, pueden estar comprometidos, siendo el manejo multidisciplinario una necesidad habitual2,3. Conociendo la anatomía vascular (fig. 1) del extremo proximal del femur4, y siendo el trazo fracturario intracapsular, donde el líquido sinovial puede alterar el proceso de consolidación, se logró entender la evolución natural de esta fractura, donde los porcentajes elevados de pobres resultados funcionales eran la constate en los relatos de las publicaciones al inicio del siglo XX5,6, pregonados por el manejo ortopédico incruento, sometiendo al paciente a largos periodos de internación y de reposo en el lecho hasta lograr la consolidación.
En la actualidad se sigue investigando y publicando trabajos sobre el tema a pesar de la poca frecuencia de la misma, esto se debe, en gran medida, a las complicaciones atribuidas a la fractura de cadera, siendo la Necrosis Ósea Avascular (NOA) la de mayor frecuencia, acompañada, en menor porcentaje, de las consolidaciones viciosas, las no-uniones o los cierres prematuros de la fisis del extremo proximal femoral7–9 que se vieron disminuidas con el cambio en el enfoque terapéutico, donde el abordaje quirúrgico cumple un rol fundamental que ya no es discutible hoy en día.
En el presente, las investigaciones se centran en esclarecer los factores que puedan ayudar a modificar la evolución a necrosis ósea ampliamente atribuida a estas lesiones, siendo el desplazamiento de la fractura, la edad del paciente, el tipo de fractura y el tipo de reducción obtenida parámetros que nos guían en el pronóstico de la fractura de cadera2,8,9.
Se cree que las tasas de complicaciones pueden disminuir cuando el manejo del paciente se hace de forma precoz, realizando además el drenaje capsular posterior a la fijacion10; siendo otra la realidad en los países en vía de desarrollo y no teniendo datos sobre publicaciones en la región, es que, este estudio busca esclarecer si la demora en el tratamiento de la fractura de cadera puede llevar a tener buenos resultados funcionales o necesariamente compromete una evolución tórpida de la funcionalidad.
El objetivo de estudio es mostrar los resultados obtenidos, describiendo el manejo y la experiencia, sabiendo que el tiempo de demora quirúrgica está muy alegado de lo recomendado en las guías actuales.
Materiales y métodosEstudio retrospectivo de serie de casos entre enero 2018 a diciembre 2021 en un centro de referencia de trauma pediátrico, incluyendo a los pacientes con fracturas en el cuello femoral proximal de 0 a 16 años y seguimiento de 12 meses mínimo, excluyéndose a las fracturas en huesos previamente comprometidos con otras patologías. Se analizaron 3.966 historias clínicas de pacientes ingresados por fractura en cualquier parte del cuerpo, hallándose 21 casos (0.53% del total de fracturas) de afectación en el cuello femoral.
Se analizaron los resultados funcionales obtenidos a los 12 meses de la cirugía, relacionando con el tiempo de demora desde el momento del impacto hasta la fijación final de la fractura. Además de los datos epidemiológicos, lado afectado, mecanismo de trauma, presencia de lesiones asociadas, clasificación de la fractura según Delbet-Cologna11 (fig. 2), tratamiento ofrecido, implante utilizado en cada fractura y complicaciones.
La valoración funcional según los criterios de Ratliff11–13 (fig. 3) se realizó a los 6 meses de seguimiento en todos los casos y a los 12 meses se volvió a evaluar con los mismos criterios, realizándose de manera anual en los casos de mayor seguimiento.
Las definiciones de las probables complicaciones se hicieron encasillando como coxa vara a la angulación cérvico diafisaria menores a 120 grados, y coxa valga a las angulaciones mayores a 150 grados en relación al ángulo cérvico diafisario12. En relación con el cierre prematuro de la fisis, el mismo se contempló a partir del 50% de afectación de la línea fisiaria12,13. Como discrepancia de longitud, se validó la misma con parámetros clínicos confirmados con la escanometria de los miembros inferiores, considerando una diferencia mayor a 2cm como relevante14.
Se analizaron los criterios de desarrollo de necrosis óseas como la presencia de desplazamiento, la edad del paciente, el tipo de fractura y la reducción obtenida en el tratamiento, todos ellos, considerados influyentes para la evolución a NOA15,16.
En los análisis estadísticos, usando el T de Student, el test de Fisher y Chi cuadrado. Siendo el valor de p<0.05 considerado como significativo.
El trabajo fue aprobado por la dirección médica y el Comité de Ética del Hospital.
ResultadosLos datos epidemiológicos (tabla 1) obtenidos fueron de 11 pacientes femeninos y 10 masculinos. El promedio de edad fue de 9 años (rango 0-15). En quince casos el lado izquierdo fue el afectado, en 5 casos el lado derecho y en un caso la presentación fue bilateral. El mecanismo de trauma fue variado, donde 9 de 21 casos estuvieron relacionado a accidente de tránsito, de los cuales 5 fueron por caída de motocicleta, 3 por arrollamiento de peatón y 1 acompañante de vehículo. En 4 casos el trauma de alta energía se debió a caídas de alturas mayores a 1,5 metros. Y en 8 casos, los traumas fueron en el contexto de accidentes domésticos o deportivos, siendo la distribución de 6 casos de caídas desde el mismo nivel y 2 casos de trauma directo con objeto pesado. Hubo lesiones asociadas en 7 casos. Resaltando un caso severo de traumatismo raquimedular con lesiones medular irreversible.
Epidemiologia
| Seguimiento | DIAS DE EVOLUCION | EDAD | SEXO | CAUSA | Lado | DELBET |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 19 | 0 | 4 | Masculino | Caida de Altura | Bilateral | III/III |
| 12 | 0 | 9 | Femenino | Caida de Altura | Derecho | III |
| 29 | 0 | 5 | Masculino | Arrollamiento | Izquierda | IV |
| 33 | 0 | 14 | Masculino | Caida de Moto | Izquierda | IV |
| 28 | 1 | 13 | Femenino | Caida de Propia Altura | Izquierda | II |
| 32 | 0 | 10 | Femenino | Caida de Altura | Izquierda | II |
| 31 | 1 | 10 | Masculino | Caida de Altura | Izquierda | IV |
| 45 | 0 | 14 | Femenino | Caida de Propia Altura | Izquierda | II |
| 41 | 1 | 6 | Femenino | Caida de Moto | Izquierda | III |
| 20 | 0 | 3 | Femenino | Arrollamiento | Derecho | IV |
| 23 | 0 | 4 | Femenino | Arrollamiento | Izquierda | IV |
| 12 | 7 | 7 | Femenino | Caida de Propia Altura | Izquierda | II |
| 24 | 8 | 7 | Femenino | Trauma directo | Derecho | III |
| 32 | 2 | 5 | Masculino | Trauma directo | Derecho | IV |
| 54 | 1 | 15 | Femenino | Caida de Moto | Izquierda | II |
| 28 | 0 | 12 | Femenino | Caida de Propia Altura | Izquierda | IV |
| 28 | 0 | 12 | Masculino | Caida de Propia Altura | Derecho | I |
| 52 | 0 | 13 | Masculino | Caida de Moto | Izquierda | III |
| 36 | 0 | 9 | Masculino | Caida de Propia Altura | Izquierda | III |
| 50 | 1 | 10 | Masculino | Caida de Moto | Izquierda | I |
| 44 | 1 | 0 | Masculino | Accidente de Transito | Izquierda | IV |
Según la clasificación usada se logró encasillar de mayor a menor frecuencia las 22 fracturas de cadera (21 pacientes) con la siguiente distribución, 8 casos del tipo IV, 7 casos como tipo III, 5 casos del tipo II y los 2 casos restantes de tipo I.
Se optó por el tratamiento conservador con inmovilización con dispositivo de Pavlik en un paciente lactante de 45 días de vida. Los otros 20 (95%) pacientes fueron tratados de manera quirúrgica, de los cuales en solo un caso se realizó el drenaje de la articulación, en el resto de pacientes no se realizó el drenaje por evolución mayor a 36 horas del trauma.
De los veinte pacientes sometido a cirugía, 14 (66%) fueron realizados con reducción cerrada, en los cuales en 12 casos se optó por la fijación con tornillos y en 2 casos se utilizó clavos elásticos de titanio. En los 6 casos restantes, se realizó reducción abierta y fijación con tornillo en 3 casos, fijación con clavos lisos en 1 caso y en los otros dos 2 casos se utilizaron placas y tornillos.
El tiempo de demora (tabla 2) entre el evento traumático y la llegada al hospital tuvo como promedio 1,6 días (rango de 0-8), el tiempo de espera para el tratamiento definitivo contando desde día 0 el ingreso al hospital fue en promedio de 5,45 días (0-18 días).
Datos de la demora en recibir el tratamiento definitivo
| DEMORA CX | TRATAMIENTO | Drenaje | MOS |
|---|---|---|---|
| 18 | RAFI | NO | Canulado |
| 6 | RCFP | NO | Canulado |
| 2 | ESIN | NO | TEN |
| 7 | RCFP | NO | Canulado |
| 2 | RCFP | NO | Canulado |
| 5 | RCFP | NO | Canulado |
| 3 | RAFI | NO | Canulado |
| 0 | RCFP | SI | Canulado |
| 8 | RCFP | NO | Canulado |
| 9 | ESIN | NO | TEN |
| 13 | RAFI | NO | Clavijas/Canulado |
| 2 | RCFP | NO | Canulado |
| 3 | RAFI | NO | CLAVIJAS |
| 3 | RAFI | NO | PLACA |
| 15 | RCFP | NO | CANULADO |
| 7 | RAFI | NO | PLACA |
| 2 | RCFP | NO | CANULADO |
| 5 | RCFP | NO | CANULADO |
| 4 | RCFP | NO | CANULADO |
| 5 | RCFP | NO | CANULADO |
| 0 | CONSERVADOR | NO | XXXX |
RAFI: Reducción Abierta y Fijación Interna.
RCFP: Reducción Cerrada y fijación Percutánea
ESIN: Clavo elástico intramedular
Se tuvo un seguimiento mínimo de 12 meses (12-54 meses), y según los criterios de Ratliff11 se obtuvieron buenos resultados en catorce pacientes (66,6%), regular en 5 (23,8%) y 2 malos resultados (9,5%) (fig. 4).
Se presentaron complicaciones en 7 casos, siendo la NOA en 4 pacientes, 2 pacientes con coxa y un paciente con discrepancia de longitud (fig. 5).
Fractura bilateral de cadera en niño de 4 años por caída de altura (5to Piso de edificio). La radiografía (A) de pelvis muestra lesión de Delbet tipo III con desplazamiento moderado. Control post operatorio (B) a los 3 meses de la reducción abierta y fijación, se evidencia necrosis femoral de lado izquierdo y consolidación del lado derecho.
La fractura de cadera, considerada rara en la edad pediátrica tiene una frecuencia de casi 5 casos anuales en nuestro servicio, algo que discrepa con lo citado en la literatura de otras regiones, donde se reportan 1 a 2 casos anuales en los centros de referencia de trauma pediatrico7,17–20.
De acuerdo a la fractura encontrada el tipo IV y el III fueron los de mayor frecuencia, algo que discrepa con el relato de revisiones sistemáticas20–25 donde tradicionalmente el tipo II es de mayor frecuencia en las series de casos publicados. El tipo I se mostró como el menos frecuente coincidiendo con la literatura.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera se considera actualmente de primera elección, dejando de lado al reposo prolongado o al uso de inmovilizaciones enyesadas que se utilizaron por mucho tiempo en décadas pasadas5–11. En este trabajo, las reducciones cerradas fueron las utilizadas en mayor porcentaje, ayudando a mantenerlas con el uso de tornillos, esto coincide con los principios generales de tratamiento citados por Sankar et al8 donde lo más importante es la obtención de reducciones anatómicas, pregonando la manipulación cerrada y el uso de fluoroscopia para validar la calidad de la misma.
A pesar de los numerosos artículos, donde citan al tiempo de actuación como factor importante para evitar las complicaciones catastróficas como la NOA4–7,10–16, observamos en el presente trabajo que el atraso en la cirugía definitiva llego a ser inclusive de 18 días (tabla 2), sin tener tasas de complicaciones altas como sería de esperar, pero valoramos que los tipos III y IV son reportados como lesiones de baja incidencia de NOA, por lo que este factor de zona de lesión puede ser el motivo de no encontrar alto porcentaje de necrosis a pesar de la demora en el tratamiento. Sin embargo, llama la atención que el tiempo de espera promedio sea tan elevado y la tasa no sea alta, ya que artículos publicados por Cheng et14 al y por Flynn25 et al destacan el actuar rápido como motivo de la obtención de muy bajas tasas de complicaciones en el tratamiento de las fracturas de cadera. Por el contrario, publicaciones que describen tratamientos demorados23, tienen altas tasas de osteonecrosis, llegando a 36% cuando la espera es de una semana y de 60% si la espera alcanza la tercera semana. La demora de más de 10 días en el tratamiento quirúrgico se relacionó de forma estadísticamente significativa con el desarrollo de la necrosis según lo reportado por Cheng14 et al, quienes recomiendan realizar la reducción antes de las 12 horas como reductor de la necrosis femoral proximal.
La presencia de NOA en el presente trabajo fue de 19%, un porcentaje que está dentro del rango de las de las descripciones publicadas13,14,17–24, coxa vara 8,5% y discrepancia de 4%, donde no hay significancia estadística con los tipos de fractura, la edad del paciente el desplazamiento ni el modo de reducción. Pero si encontramos significancia estadística (p<0.05) entre la presencia de NOA y la no obtención de un buen resultado, ya que de los 4 casos que desarrollaron necrosis femoral, dos fueron valorados como resultado funcional pobre y los otros dos como regular.
El conocimiento de la vascularización del extremo proximal del fémur es vital para evitar complicaciones como la NOA21–24. Se cree que la descompresión precoz de la capsula articular en las lesiones tipo I, II, III pueden jugar un rol en la disminución de la aparición de necrosis17,20–22; cuando se realiza antes de las 24 o 36 horas del evento, pero sin olvidar que el trauma mismo ya provoca un corte en el suministro cuando se lesionan los vasos descriptos, numerosos estudios no encontraron fundamentos que objetiven la descompresión como factor determinante en el cambio de la evolución a necrosis, pero alientan a realizar el aspirado en busca de darle mayor chance de sobrevida al extremo proximal. Este estudio se caracterizó por no realizar la descompresión (95,8%), ya que la demora en el tratamiento no justificaba realizar la aspiración.
En la revisión sistemática realizada por Pinto et al3, la evaluación funcional de 608 casos analizados en 19 estudios, los buenos resultados se lograron en casi el 60%, resultados aceptables en un 20% y malos en el otro 20%. El presente estudio tiene características similares en relación con los resultados funcionales obtenidos.
La fortaleza del estudio radica en el seguimiento de más de 4 años, lo que puede generar valor positivo a la descripción de los resultados funcionales.
La limitación de este estudio es el carácter retrospectivo del mismo y el tamaño pequeño de casos, que no permite tener análisis científicos de valor relevantes.
FinanciaciónLos autores no tienen relaciones financieras relevantes para este artículo que revelar.
Conflicto de InteresesLos autores declaran no tener ningún vinculo a empresas ni conflictos relevantes.
Vincenzo Giordano, Ph.D.
Orthopaedics • Trauma Serviço De Ortopedia E Traumatologia Prof. Nova Monteiro, Hospital Municipal Miguel Couto (hmmc) · Rio de Janeiro, BRA
