Mujer de 55 años que acude a nuestro servicio por dolor crónico en hombro derecho sin antecedente de traumatismo. Los rayos-x de hombro y la tomografía computarizada revelaron un encondroma en el húmero proximal sin fractura asociada. La resonancia magnética también mostró una ruptura completa de los tendones supraespinoso e infraespinoso. Se realizó una reparación artroscópica transósea del manguito rotador sin anclajes. A los 12 meses de seguimiento, la paciente había recuperado la funcionalidad y la lesión encondromatosa permanecía estable. La reparación artroscópica transósea sin anclajes de una ruptura del manguito rotador puede representar una buena opción quirúrgica para los pacientes cuya calidad ósea hace que la colocación de anclajes sea inadecuada como sucede en presencia de un tumor óseo benigno como el encondroma.
Nivel III de evidencia: Nivel IV; reporte de caso.
A 55-year-old female consulted our service with chronic pain in her right shoulder with no history of trauma. Shoulder X-rays and CT revealed an enchondroma in the proximal humerus without an associated fracture. The MRI also showed a complete rupture of the supraspinatus and infraspinatus tendons. Anchorless arthroscopic transosseous rotator cuff repair was performed. At 12-month follow-up, the patient regained functionality, and the enchondromatous lesion remained stable. Arthroscopic transosseous anchorless repair of a rotator cuff tear could represent a good surgical option for patients whose bone quality makes anchor placement inadequate.
Evidence level III: Level IV; case report.
Los encondromas, tumores cartilaginosos hialinos que representan alrededor del 10-13% de todos los tumores óseos benignos, suelen ser asintomáticos y se descubren incidentalmente a cualquier edad, siendo más prevalentes a entre la tercera y la quinta décadas1,2. Los hallazgos radiológicos más comunes en los huesos tubulares largos incluyen la localización intramedular y metafisaria-diafisaria de lesiones multilobuladas y calcificaciones condroides, sin compromiso cortical, erosión endostal o masa de tejidos blandos1–3. Los encondromas asintomáticos sin signos de actividad deben ser seguidos periódicamente con imágenes radiológicas pues el abordaje quirúrgico se reserva para situaciones en las que existe una afección asociada, riesgo de fractura o transformación maligna2,4,5. Se ha encontrado que en aproximadamente 23% de los pacientes con un encondroma solitario del húmero proximal y cuya principal queja es el dolor en el hombro, existe un desgarro del manguito rotador4.
Durante muchos años, la reparación transósea convencional abierta del manguito rotador representó la cirugía estándar de oro dada la estabilidad proporcionada por la fijación del tendón al hueso y sus satisfactorios resultados a largo plazo6–8. Sin embargo, los avances y la validación de técnicas mini abiertas o artroscópicas han facilitado la transición de procedimientos abiertos a cirugías mínimamente invasivas con resultados comparables9–11. Los procedimientos artroscópicos basados en anclajes se han asociado con compresión del nudo, falla de los anclajes, formación de quistes y complicaciones de la cirugía de revisión debido a una mayor osteólisis de la tuberosidad12–15. Como alternativa, la reparación transósea artroscópica sin anclajes combina las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva y las propiedades biomecánicas del procedimiento abierto sin los problemas relacionados con los anclajes8,13–17.
Presentamos un caso de ruptura completa del tendón del supraespinoso en presencia de un encondroma extenso de húmero proximal tratado quirúrgicamente con una artroscopia transósea sin anclajes como alternativa para evitar la colocación de anclajes por la posibilidad de baja calidad ósea.
Reporte de casoSe trata de una mujer de 55 años que asistió a consulta externa por antecedente de 12 meses de dolor en el hombro derecho sin traumatismo previo. El dolor se asociaba con edema y la limitación funcional empeoraba al elevar la extremidad. En la exploración, el nivel de dolor era de 9/10 y aumentaba con la elevación y la flexión anterior. Las pruebas de Jobe y Yocum fueron positivas, pero sin inestabilidad articular. Presentaba abducción de 60°, flexión anterior de 65°, rotación externa de 10° y rotación interna completa. El puntaje QuickDash y American Shoulder and Elbow Surgeons Score (ASES) fueron 70,5 y 11,68, respectivamente. Las proyecciones radiográficas mostraron una extensa lesión intramedular compatible con un tumor encondromatoso localizado en el húmero proximal sin extensión a la cortical ósea ni presencia de fracturas (figura 1). La ecografía reveló, adicionalmente la presencia de tenosinovitis del supraespinoso. La resonancia magnética (RM) corroboró la presencia de un encondroma de gran tamaño, mostrando adicionalmente un desgarro completo y retracción del tendón del supraespinoso y tendinosis del infraespinoso (figura 2).
Un equipo integrado por un ortopedista oncológico, un radiólogo y ortopedistas de hombro y brazo, definió la lesión tumoral como un encondroma que, por su naturaleza benigna, no requirió biopsia. Ante el diagnóstico de ruptura completa del manguito rotador del cual se originaba el dolor de la paciente, y ante la ausencia de signos de actividad tumoral y la juventud de la paciente, el curso de acción se encaminó a reparar las lesiones tendinosas. Debido al compromiso de la cabeza humeral por el encondroma, no se consideraron anclajes para el abordaje quirúrgico.
En la artroscopia diagnóstica de rutina, se encontró ruptura completa del manguito rotador con afectación total del supraespinoso e infraespinoso y afectación parcial de la porción más anterior del redondo menor; el subescapular no estaba comprometido.
El procedimiento de reparación transósea del manguito rotador sin anclajes se realizó con el paciente en posición de decúbito lateral bajo tracción indirecta del brazo con 5kg, utilizando tres portales (posterior, anterolateral y lateral) y siguiendo una técnica similar a la previamente descrita en otros estudios13,14,17. Primero, se liberó el intervalo rotador y se realizó una acromioplastia tradicional para aumentar el espacio subacromial. Luego se resecó la bolsa lateral subdeltoidea y se preparó la huella de la tuberosidad mayor con decorticación. Luego se perforaron dos túneles en la tuberosidad mayor en la fila medial en el borde del cartílago. Se utilizó el dispositivo ArthroTunneler® (T.A.G Medical Products Corporation Ltd) para pasar suturas a través de la tuberosidad mayor y completar los túneles anterior y posterior. Se utilizaron cinco suturas; dos se pasaron por el túnel anterior y tres por el posterior. Con la cánula lateral, se pasaron cinco puntos simples de anterior a posterior y se ataron de la misma manera para lograr una cobertura completa de la huella y brindar estabilidad. (figura 3).
A: Se observa ruptura del tendón supraespinoso; algunas super suturas atraviesan el tendón. En el lado derecho se aprecia la huella de la tuberosidad mayor descubierta. B: Se observa la tuberosidad mayor, la huella del supraespinoso y los dos túneles transóseos realizados con el dispositivo ArthroTunneler®. C: Se muestra una sutura portadora para pasar las super suturas a través de los túneles.
El hombro se inmovilizó con un cabestrillo estándar que se retiró seis semanas después de la cirugía. La rehabilitación posquirúrgica inicial comenzó ocho días después del procedimiento con movimientos pasivos asistidos durante las primeras tres semanas seguida de recuperación pasiva del rango de movimiento, continuando con la rehabilitación estándar de la reparación del manguito rotador iniciando tres meses después del procedimiento.
Durante el seguimiento de tres y 12 meses, la paciente presentó dolor de 3/10 y 0/10, respectivamente, sin síntomas de inestabilidad articular. Al examen físico a los 12 meses, la abducción fue de 90°, la flexión anterior de 70°, la rotación externa de 10° y la rotación interna completa, todo con dolor controlado (figura 4). El QuickDash y ASES fueron 6.8 y 100, respectivamente. Las imágenes radiológicas no mostraron cambios en el encondroma con respecto a las proyecciones iniciales (figura 5). La paciente se encuentras en controles anuales de la lesión encondromatosa por ortopedia oncológica.
La paciente dio su consentimiento para la publicación del caso. El comité de ética de la institución aprobó esta publicación.
DiscusiónDescribimos un caso concomitante de encondroma de húmero proximal y ruptura del manguito rotador reparado con técnica artroscópica transósea sin anclajes en una mujer de 55 años. Tras un año de seguimiento, los resultados funcionales de la paciente sugieren que este procedimiento es una opción adecuada cuando existen dudas sobre la calidad ósea en la que se van a colocar los anclajes.Los encondromas son tumores cartilaginosos benignos que involucran la metáfisis-diáfisis de los huesos tubulares. Suelen ser asintomáticos y su descubrimiento es incidental en la mayoría de los casos1,2,18. Sin embargo, cuando se acompaña de dolor, si no hay signos evidentes de actividad tumoral, se debe considerar una lesión articular o tendinosa. Estudios previos han demostrado la ruptura del manguito rotador como una de las posibles causas de dolor de hombro en presencia de un encondroma del húmero proximal3–5. Levy et al.4 mostró que el dolor y la pérdida de rango de movimiento eran los síntomas de presentación más comunes en pacientes con encondroma de húmero proximal. En ese estudio, el síndrome de pinzamiento, la lesión del manguito rotador y la tendinitis fueron la fuente del dolor en hasta el 82% de los pacientes4. El caso de este reporte tuvo una presentación similar ya que la paciente inició con dolor en el hombro derecho y limitación funcional que aumentó con el tiempo y que finalmente la llevó a consultar a ortopedia. Además, aunque un encondroma era evidente en las radiografías simples, no explicaba el dolor crónico ni la pérdida de rango de movimiento. La RM confirmó una ruptura completa del tendón del supraespinoso y tendinosis del infraespinoso, lo que avala el abordaje sistemático que se debe seguir ante un caso como este y la importancia de la RM para establecer el diagnóstico definitivo2–4.
Durante muchos años, la fijación transósea abierta se consideró el procedimiento estándar de oro para la reparación del manguito rotador debido a su ventaja biomecánica de comprimir firmemente el tendón, lo que conduce a una mejor restauración de la huella7,13,14. La técnica artroscópica transósea sin anclajes aplica las mismas propiedades biomecánicas que el procedimiento abierto con la ventaja de ser mínimamente invasiva. El procedimiento ha mostrado resultados funcionales satisfactorios con bajas tasas de complicaciones y fracasos14,19,20.
Por otro lado, los abordajes artroscópicos que utilizan anclajes de sutura también ofrecen una mínima invasión con resultados satisfactorios a largo plazo equivalentes a los de la reparación abierta y mini abierta21–23. Sin embargo, la falla de los anclajes de sutura puede ocurrir en las diferentes interfaces; ancla-hueso, ancla-sutura, tendón-sutura, o a través de la sutura10,24. Se ha demostrado que la baja calidad del hueso afecta la interfaz entre el anclaje y el hueso y, por lo tanto, el éxito de la reparación, ya que puede provocar que el ancla se afloje y el tendón se vuelva a desgarrar12,24.
En este caso, el encondroma representó un alto riesgo de baja calidad ósea de la tuberosidad mayor con una consecuente disminución de la capacidad para resistir las fuerzas cíclicas del manguito rotador con falla biomecánica posterior. La reparación artroscópica transósea sin anclajes con suturas simples fue una alternativa segura para la paciente evitando la falla de los anclajes. En un metaanálisis de Morse et al., se describió la reparación con fijación transósea mediante suturas simples para producir una restauración óptima de la huella del tendón supraespinoso nativo hasta en un 80% de la superficie con una mejor distribución de la presión21.
ConclusiónLa reparación artroscópica transósea sin anclajes de una ruptura del manguito rotador en presencia de un encondroma grande en el húmero proximal mostró resultados funcionales satisfactorios en la paciente estudiada. Sugiere que esta técnica es una buena opción en pacientes cuya calidad ósea puede no ser adecuada para la colocación de anclajes.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses que reportar.
recomendados
www.publicationethics.org.