Determinar los diagnósticos psiquiátricos y describir características clínicas, el riesgo biopsicosocial y los tratamientos de las pacientes hospitalizadas en el servicio de alto riesgo obstétrico para las que se realizó una interconsulta con psiquiatría.
MétodosEstudio observacional descriptivo en el que se incluyó a las pacientes del servicio de alto riesgo obstétrico de una institución de alta complejidad de Medellín para las que se interconsultó por psiquiatría de enlace entre 2013 y 2017. Las principales variables de interés fueron los diagnósticos y tratamientos tanto psiquiátricos como ginecoobstétricos, además de los factores de riesgo obstétricos y psicosociales.
ResultadosSe cribaron en total 361 historias clínicas, y 248 pacientes cumplían los criterios de inclusión. El diagnóstico psiquiátrico principal más prevalente fue trastorno depresivo mayor (29%), seguido por el trastorno de adaptación (21,8%) y los trastornos de ansiedad (12,5%); los fármacos más prescritos por psiquiatría fueron antidepresivos ISRS (24,2%), trazodona (6,8%) y benzodiacepinas (5,2%). El diagnóstico obstétrico principal más común fue el parto espontáneo (46,4%) y los diagnósticos obstétricos secundarios que predominaron fueron trastorno hipertensivo asociado con el embarazo (10,4%), diabetes gestacional (9,2%) y abortos recurrentes (6,4%). El 71,8% de las pacientes tenían un riesgo biopsicosocial alto.
ConclusionesLos principales diagnósticos psiquiátricos fueron trastorno depresivo mayor, trastorno de adaptación y trastornos de ansiedad, lo que implica la importancia del oportuno reconocimiento en la evaluación prenatal de los síntomas de estas entidades, conjuntamente con los factores de riesgo obstétrico y social. La intervención psiquiátrica es necesaria considerando las implicaciones negativas que tiene el alto riesgo tanto para la madre como para el niño.
To determine the psychiatric diagnoses and treatments of patients admitted to the high-risk obstetric service who underwent a consultation with a liaison psychiatrist.
MethodsA descriptive observational study that included pregnant women from the high-risk obstetric service of a highly specialised clinic in Medellín, who had a liaison psychiatry consultation between 2013 and 2017. The main variables of interest were psychiatric and obstetric diagnoses and treatments, in addition to biopsychosocial risk factors.
ResultsA total of 361 medical records were screened, with 248 patients meeting the inclusion criteria. The main prevailing psychiatric diagnosis was major depressive disorder (29%), followed by adaptive disorder (21.8%) and anxiety disorders (12.5%). The pharmacologic treatments most used by the psychiatry service were SSRI antidepressants (24.2%), trazodone (6.8%) and benzodiazepines (5.2%). The most common primary obstetric diagnosis was spontaneous delivery (46.4%), and the predominant secondary obstetric diagnoses were hypertensive disorder associated with pregnancy (10.4%), gestational diabetes (9.2%) and recurrent abortions (6.4%). Overall, 71.8% of the patients had a high biopsychosocial risk.
ConclusionsThe studied population's primary psychiatric disorders were major depressive disorder, adjustment disorder and anxiety disorders, which implies the importance of timely recognition of the symptoms of these perinatal mental pathologies, together with obstetric and social risks, in the prenatal consultation. Psychiatric intervention should be encouraged considering the negative implications of high biopsychosocial risk in both mothers and children.
El embarazo se considera un evento fisiológico estresante que, en ocasiones, causa la recurrencia o exacerbación de trastornos mentales maternos coexistentes o el inicio de uno nuevo asociados con complicaciones obstétricas con pronóstico desfavorable para el lactante y riesgos psiquiátricos en el puerperio1.
Cómo la enfermedad psiquiátrica en la madre gestante puede afectar al desenlace obstétrico y, de distintas maneras, al feto y el recién nacido se ha estudiado ampliamente. Diversas publicaciones dan una asociación significativa entre afecciones de la salud mental materna previa a la concepción con complicaciones obstétricas, muerte fetal perinatal, bajo Apgar, bajo peso al nacer y malformaciones congénitas2,3, y se ha reportado un alto riesgo de complicaciones como hipertensión arterial (HTA) gestacional, hemorragia anteparto, trabajo de parto y parto prematuro asociado con antecedentes maternos de depresión, trastorno bipolar (TB), trastorno por estrés postraumático (TEPT) y trastorno de adaptación, entre otras enfermedades psiquiátricas4.
Revisiones como la de Hoirisch-Clapauch et al.5 muestran que trastornos de ansiedad, alimentarios, TEPT y depresión unipolar o bipolar presentes durante el embarazo conllevan un alto riesgo de parto prematuro, bajo peso y talla menor que la edad gestacional del neonato y que las esquizofrénicas tienen mayor riesgo de aborto, con un 72% de posibilidades de sufrir enfermedad tromboembólica. Yonkers et al.6 demuestran que, por cada punto de incremento en la escala modificada de síntomas del TEPT, el riesgo de parto prematuro aumenta del 1 al 2%.
Varios estudios confirman que la ansiedad perinatal compromete el desarrollo del niño en diferentes áreas. Se ha encontrado que embarazadas con altos niveles de ansiedad tuvieron 2-3 veces mayor posibilidad de procrear hijos que puntuaron más de 2 desviaciones estándar por encima del promedio en problemas emocionales y de conducta7 o mostraron afecciones en la comunicación verbal a los 3 años de edad8. En un estudio prospectivo Mughal et al.9 evidenciaron, según los reportes de las madres con ansiedad, depresión o síntomas de estrés perinatal, que a los 3 años de edad sus hijos estaban en riesgo de retardos del desarrollo motor fino (15,4%), el desarrollo motor grueso (12,7%), la resolución cognitiva de problemas (11,2%), la socialización (5,6%) y la comunicación (5,2%). Además, la depresión perinatal se ha asociado con impacto negativo para el niño en su desarrollo cognitivo y emocional, con retardos en habilidades lingüísticas y alteraciones conductuales10,11.
Hay consenso general sobre los beneficios de la atención prenatal y las entidades de salud y la comunidad médica han implementado guías que recomiendan el cribado de enfermedades psiquiátricas prevalentes como depresión y ansiedad prenatal. En Colombia están incluidas en las Guías del Ministerio de Salud y Protección Social para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo12 y en Estados Unidos el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda la búsqueda de depresión en controles preparto13. Sin embargo, el tratamiento de la salud mental de las embarazadas no siempre es óptimo. Marcus et al.14 detectaron que un 20% de las mujeres evaluadas por atención prenatal en 10 clínicas obstétricas americanas reportaron síntomas depresivos significativos y que, a pesar de ello, el 86% no recibió tipo alguno de tratamiento farmacológico, psicoterapéutico o de consejería, con un monitoreo rutinario para depresión inexistente. Por su parte, Woody et al.15 en una revisión sobre prevalencia e incidencia de depresión perinatal, resaltaron la baja detección y tratamiento de esta afección.
Se considera que el alto riesgo obstétrico (ARO) ocurre cuando, tanto para la mujer como para su feto o recién nacido, la posibilidad de complicaciones graves es mayor que las que se presentan incidentalmente en la población general y, por lo tanto, los factores biológicos, genéticos, ambientales, psicológicos, sociales, económicos y culturales que inciden en la posibilidad de estas complicaciones deben ser detectados e tratados para reducir la aparición del daño16. Se ha establecido que las comorbilidades psiquiátricas, médicas y las enfermedades crónicas de la madre que se relacionan con desenlaces adversos perinatales se valoren en el control prenatal conjuntamente con los factores psicológicos y socioculturales, agrupados como psicosociales4,17–19.
La principal información sobre enfermedad psiquiátrica en pacientes obstétricas proviene de publicaciones que evalúan riesgo obstétrico. Las prevalencias de trastornos depresivos varían entre el 17,8 y el 33%3,4,20,21; la de TB se ha reportado del 10,3%4 y se ha estimado que el 25-30% de las mujeres bipolares que quedan embarazadas sufren un episodio depresivo o maniaco durante el embarazo o en el posparto20. Otras prevalencias reportadas en partos atendidos en hospital son del 21% para ansiedad, el 11% para esquizofrenia y el 3% para neurosis3 o del 16,3% para abuso de sustancias, el 2,7% para TEPT y de 30% para diferentes trastornos afectivos4. Las cifras de prevalencias de trastorno de adaptación varían entre el 8,3 y el 87%4,21,22.
En Latinoamérica se ha reportado una prevalencia del 33,6% de trastornos depresivos y ansiedad en embarazadas brasileñas en atención prenatal23. Y en Colombia, Peinado-Valencia et al.24 hallaron prevalencia de síntomas depresivos prenatales del 31,5% en Cartagena, y Ricardo-Ramírez et al.25 detectaron una prevalencia de tamizaje positivo del 61,4% para depresión y del 40,7% para ansiedad en embarazadas de ARO hospitalizadas y ambulatorias en una clínica privada de Medellín. De los estudios referidos, el último es el único realizado con pacientes de ARO.
Es importante resaltar que la depresión perinatal es tanto la depresión durante el embarazo como la que se presenta durante las 4 semanas después del parto según el DSM-5 cumpliendo los criterios de un episodio depresivo mayor, y que por lo general es de etiología compleja y multifactorial con prevalencias que fluctúan entre el 3 y el 11,9%; las prevalencias más altas son en las gestantes de los países de ingresos medio y bajo15,26. Se estima que el suicidio es la quinta causa de muerte durante el periodo perinatal en Estados Unidos27 y se ha reconocido que al menos un 90% de quienes cometen suicidio tenían un diagnóstico psiquiátrico al momento de su muerte; la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos psicóticos son los más prevalentes28,29.
Por la importancia de la enfermedad mental en la mujer embarazada y las repercusiones materno-fetales, este estudio se realizó haciendo hincapié en la enfermedad psiquiátrica de una población gestante con ARO.
Los objetivos del estudio son determinar el diagnóstico psiquiátrico de pacientes embarazadas hospitalizadas en el servicio de ARO de una clínica universitaria de alta complejidad a quienes se realizó una interconsulta por psiquiatría de enlace y simultáneamente describir las características clínicas, el riesgo biopsicosocial y los tratamientos prescritos.
MétodosTipo de estudio y de muestraSe realizó un estudio observacional retrospectivo en una cohorte de pacientes gestantes hospitalizadas en el servicio de ARO de la Clínica Universitaria Bolivariana entre 2013 y 2017, para las que se solicitó interconsulta por psiquiatría de enlace. Se incluyó a todas las pacientes de cualquier edad valoradas por el grupo de psiquiatras de enlace a petición de los médicos tratantes ginecoobstetras durante el periodo anotado, y se excluyó a aquellas cuyas historias clínicas no contaran con la información completa, no tuvieran diagnóstico ni evaluación completa por psiquiatría de enlace o carecieran de diagnóstico codificado por ginecoobstetricia.
InstrumentosSe diseñó un instrumento de recolección de datos y, previo al inicio del estudio, se realizó una prueba piloto en la que se evaluaron 10 historias clínicas de pacientes que cumplían los criterios de inclusión, con la intención de ajustar el instrumento de recolección de datos y estandarizar el proceso. El instrumento consignó información sociodemográfica de las gestantes, sus diagnósticos y tratamientos psiquiátricos y obstétricos y la escala de Evaluación del Riesgo Biopsicosocial Prenatal (ERBP) de Herrera et al.30 con sus respectivas variables provenientes de las siguientes 3 categorías: historia reproductiva, embarazo actual y riesgo psicosocial.
Para el diagnóstico psiquiátrico se utilizaron los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5) y para los obstétricos, la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (CIE-10)26,31. Se consideró diagnóstico psiquiátrico principal el que se codificó en el momento que el psiquiatra de enlace evaluó a la paciente por primera vez y como diagnóstico secundario, los trastornos mentales comórbidos, es decir, que acompañaron al diagnóstico psiquiátrico principal. Respecto al diagnóstico obstétrico principal, se consideró el establecido por el ginecoobstetra cuando la paciente ingresó al servicio de ginecoobstetricia (afiliando diagnósticos como parto espontáneo o supervisión del embarazo de ARO), y como diagnósticos obstétricos secundarios, los otros consignados en la historia clínica que hacen referencia a la principal entidad ginecoobstétrica que motivó el ingreso hospitalario, como el trastorno hipertensivo asociado al embarazo, la diabetes gestacional o la rotura prematura de membranas, entre otros. De los diagnósticos comórbidos, se tuvieron en cuenta los diagnósticos orgánicos que acompañaron a la enfermedad ginecoobstétrica (infección urinaria, anemia, enfermedades tiroideas, etc.).
Para determinar los factores de riesgo obstétricos y psicosociales consignados en las historias clínicas, se usó la ERBP30, escala que se implementó previa autorización de los autores para utilizarla en este estudio. Consiste en un cuestionario desarrollado para Colombia y evaluado en varias culturas. Consta de 3 categorías; la primera es la historia reproductiva, que tiene 11 variables: edad dividida en grupos, paridad, cesáreas previas, antecedentes de preeclampsia o HTA, abortos recurrentes o infertilidad, hemorragia posparto o remoción manual de placenta, pesos de neonatos previos, antecedentes de mortalidad fetal tardía o neonatal temprana, trabajo de parto anormal o dificultoso y cirugías ginecológicas. La segunda categoría es sobre el embarazo actual, con 11 variables que captan la enfermedad renal crónica, diabetes gestacional y preconcepcional, hemorragias y otras complicaciones obstétricas del embarazo. La tercera categoría, comprende los aspectos psicosociales, con 2 variables: ansiedad grave y apoyo social-familiar inadecuado. La ansiedad grave corresponde a la presencia síntomas de tensión emocional (p. ej., hiperventilación, miedo, incapacidad para relajarse, tendencia al llanto, inquietud motora), del humor depresivo (anhedonia, apatía, distimia, insomnio, labilidad emocional) y/o síntomas neurovegetativos (palidez, sudoración, mareos, sequedad de boca, cefalea tensional). El apoyo social-familiar inadecuado implica insatisfacción con el apoyo recibido de la familia y/o el compañero durante el embarazo y está relacionado con el tiempo, el espacio y el dinero compartido. Las dos primeras categorías corresponden a la escala biomédica y la tercera, a la escala psicosocial. La unión de estas dos conforma la evaluación biopsicosocial.
Cada una de las 29 variables de la ERBP tiene un puntaje específico, que va de 0 a 3 puntos y es previamente asignado por los autores de la escala teniendo en cuenta la gravedad de cada variable. La información con respecto a cada ítem se obtuvo de los datos registrados en cada una de las historias clínicas de las gestantes evaluadas. Teniendo en cuenta la sumatoria del puntaje de todas las variables de cada paciente, se obtiene el riesgo biopsicosocial, que puede ser de riesgo alto (≥ 3 puntos), bajo (1-2 puntos) y nulo (0).
En cuanto a la calificación de la tercera categoría de la ERBP, acotamos que para puntuar 1 en ansiedad grave se requiere la presencia de al menos 2 de sus 3 componentes (tensión emocional, humor depresivo y síntomas neurovegetativos), y para el puntaje de 1 en apoyo social-familiar inadecuado se necesita la presencia de 2 de sus 3 componentes (tiempo, espacio y dinero compartido).
ProcedimientosSe revisaron todas las historias clínicas de las pacientes gestantes hospitalizadas en el servicio de ARO de la clínica entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2017 para quienes se solicitó interconsulta por psiquiatría de enlace, y se consignó en el instrumento de recolección de datos la información sociodemográfica, sus diagnósticos y tratamientos psiquiátricos y obstétricos y la ERBP. Así, se analizaron los diagnósticos principales de ambas especialidades y se tuvieron en cuenta los diagnósticos secundarios psiquiátricos, los secundarios o accesorios obstétricos y los comórbidos obstétricos.
La fase de recolección consistió en la extracción de los datos y posteriormente se reunió y estandarizó toda la información en una base de datos para para su análisis.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana.
Análisis de datosLa información se almacenó en Excel® y los datos se analizaron en este programa y SPSS® versión 21.0. La normalidad de la edad se verificó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov; al no ser normal, se presentó a través de su mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables discretas se reportan en frecuencias absolutas y porcentajes.
ResultadosDe un total de 31.429 embarazadas atendidas en el periodo establecido para el estudio, se revisaron inicialmente 361 registros de madres con interconsulta por psiquiatría de enlace, de los que 93 eran episodios de evaluación repetidos (durante el mismo ingreso o en distintas hospitalizaciones de la misma paciente en el mismo embarazo) y 20 correspondían a historias con algún criterio de exclusión, por lo que 248 pacientes cumplían los criterios para el análisis y se las incluyó en el estudio. La mediana de la edad fue de 26 años (rango intercuartil 22-32 años). Otras características sociodemográficas de la muestra que prevalecieron fueron: tener pareja estable en algo más de la mitad de la muestra, la ocupación en oficios domésticos en 43,1% y la afiliación al sistema de seguridad social contributivo y la procedencia urbana, con cifras superiores al 71% (tabla 1).
Características sociodemográficas de las 248 pacientes incluidas en el estudio
| Edad (años) | 26 [22-32] |
| Escolaridad | |
| Universitaria | 39 (15,7) |
| Técnica | 54 (21,8) |
| Secundaria | 85 (34,3) |
| Primaria | 38 (15,3) |
| Sin dato | 30 (12,1) |
| Ninguna | 2 (0,8) |
| Estado civil | |
| Pareja estable | 145 (58,5) |
| Soltera | 91 (36,7) |
| Separada | 8 (3,2) |
| Viuda | 2 (0,8) |
| Sin dato | 2 (0,8) |
| Ocupación | |
| Oficios domésticos | 107 (43,1) |
| Trabajo remunerado | 73 (29,4) |
| Desempleada | 23 (9,3) |
| Estudiante | 27 (10,9) |
| No trabaja debido al embarazo | 9 (3,6) |
| Sin dato | 9 (3,6) |
| Régimen de seguridad social | |
| Contributivo | 176 (71,0) |
| Subsidiado | 70 (28,2) |
| Particular | 2 (0,8) |
| Procedencia (lugar de residencia) | |
| Urbana | 201 (81,0) |
| Rural | 46 (18,5) |
| Sin dato | 1 (0,4) |
Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].
La tabla 2 muestra las variables clínicas obstétricas. Los 3 diagnósticos obstétricos principales más prevalentes fueron el parto espontáneo —casi la mitad de las madres—, la supervisión de embarazo de ARO en el 19,8% y el parto por cesárea (14,9%). En cuanto a los diagnósticos obstétricos secundarios, algo más de un tercio de las gestantes no lo tuvieron, y los más prevalentes fueron la HTA asociada al embarazo y diabetes gestacional. El principal diagnóstico obstétrico comórbido fue la HTA y el 36,75% de las pacientes no presentaban comorbilidad alguna. Los principales tratamientos farmacológicos utilizados por obstetricia fueron la maduración pulmonar fetal, los antibióticos y los antihipertensivos; más de la mitad de las pacientes no recibieron tratamiento farmacológico. Por otra parte, no hubo ninguna muerte durante la hospitalización en la muestra de estudio.
Variables clínicas obstétricas de las 248 pacientes
| Diagnóstico obstétrico principal | |
| Parto espontáneo | 115 (46,4) |
| Supervisión de embarazo de ARO | 49 (19,8) |
| Parto por cesárea | 37 (14,9) |
| Falso trabajo de parto antes de 37 semanas | 19 (7,7) |
| Embarazo confirmado | 11 (4,4) |
| Parto con fórceps | 9 (3,6) |
| Otros | 8 (3,2) |
| Diagnóstico obstétrico secundario | |
| Ningún diagnóstico | 87 (35,4) |
| THAE | 26 (10,4) |
| Diabetes gestacional | 23 (9,2) |
| Abortos recurrentes | 16 (6,4) |
| RCIU | 16 (6,4) |
| Hiperemesis gravídica | 11 (4,4) |
| RPMO | 10 (4,0) |
| Cesárea previa | 9 (3,6) |
| Corioamnionitis | 5 (2,0) |
| Isoinmunización | 4 (1,6) |
| Embarazo gemelar | 3 (1,2) |
| Falso trabajo de parto pasadas las 37 semanas | 3 (1,2) |
| Síndrome de parto prematuro | 3 (1,2) |
| Presentación podálica | 3 (1,2) |
| Trabajo de parto prolongado | 2 (0,8) |
| Amenaza de aborto | 2 (0,8) |
| Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas | 2 (0,8) |
| Hemorragia después de las 20 semanas | 2 (0,8) |
| Incompetencia del cuello uterino | 2 (0,8) |
| Diagnósticos con frecuencia=1 | 13 (5,2) |
| Diagnóstico comórbido principal | |
| Hipertensión arterial | 43 (17,3) |
| Infección del tracto urinario | 19 (7,7) |
| Anemia | 15 (6,0) |
| Hipotiroidismo | 13 (5,2) |
| Hepatopatía | 8 (3,2) |
| CefaleaEpilepsiaDiabetes pregestacionalVIHObesidad | 8 (3,2)6 (2,4)6 (2,4)4 (1,6)3 (1,2) |
| Ninguno | 91 (36,7) |
| Diagnósticos con frecuencia=1 | 32 (12,9) |
| Tratamiento farmacológico ginecoobstétrico | |
| Sin medicación por ginecoobstetricia | 156 (62,9) |
| Maduración pulmonar fetal | 16 (6,5) |
| Antibiótico | 15 (6,0) |
| AntihipertensivoSulfato de magnesioMisoprostolProgesteronaInsulinaOxitocina | 12 (4,8)8 (3,2)6 (2,4)6 (2,4)4 (1,6)3 (1,2) |
| Fármacos con frecuencia=1 | 22 (8,9) |
| Muerte durante la hospitalización | 0 |
ARO: alto riesgo obstétrico; RCIU: restricción del crecimiento intrauterino; RPMO: rotura prematura de membranas ovulares; THAE: trastorno hipertensivo asociado al embarazo.
Las cifras expresan n (%).
Por medio de la escala ERBP, se determinaron los factores de riesgo obstétrico (tabla 3). Según la escala, en cuanto a la historia reproductiva, la mayoría de las pacientes de la muestra entre 16 y 35 años estaban en la franja sin riesgo (87,1%), y un antecedente de paridad entre 1 y 4 hijos fue el más prevalente y con puntaje de no tener riesgo, confiriendo así un factor de protección, siendo los de mayor riesgo el ser nulípara (el 43,5% de las pacientes) o tener una paridad> 4 en casi el 10%. En el resto de las variables reproductivas, sobresalen en orden descendente los antecedentes de abortos recurrentes o infertilidad, cesáreas previas y preeclampsia.
Factores de riesgo biopsicosocial y clasificación del riesgo perinatal según la ERBP
| Historia reproductiva | |
| Edad <16 años (1 punto) | 0 |
| Edad entre 16 y 35 años (0 puntos) | 216 (87,1) |
| Edad> 35 años (2 puntos) | 32 (12,9) |
| Paridad=0 (1 punto) | 108 (43,5) |
| Paridad entre 1 y 4 (0 puntos) | 117 (47,2) |
| Paridad> 4 (2 puntos) | 23 (9,3) |
| Cesárea previa (1 punto) | 26 (10,5) |
| Preeclampsia o hipertensión (1 punto) | 24 (9,7) |
| Abortos recurrentes o infertilidad (1 punto) | 33 (13,3) |
| Hemorragia posparto o remoción manual de la placenta (1 punto) | 2 (0,8) |
| Peso del neonato <2,5 o> 4,0 kg (1 punto) | 13 (5,2) |
| Mortalidad fetal tardía o neonatal temprana (1 punto) | 14 (5,6) |
| Trabajo de parto anormal o dificultoso (1 punto) | 9 (3,6) |
| Cirugía ginecológica previa (1 punto) | 10 (4,0) |
| Embarazo actual | |
| Enfermedad renal crónica (2 puntos) | 6 (2,4) |
| Diabetes gestacional (2 puntos) | 27 (10,9) |
| Diabetes preconcepcional (3 puntos) | 6 (2,4) |
| Hemorragia antes de las 20 semanas (1 punto) | 2 (0,8) |
| Hemorragia después de las 20 semanas (2 puntos) | 12 (4,8) |
| Anemia (Hb <10 g/l) (1 punto) | 15 (6,0) |
| Embarazo prolongado más allá de 42 semanas (1 punto) | 0 (0,0) |
| Hipertensión arterial (2 puntos) | 71 (28,6) |
| Polihidramnios (2 puntos) | 5 (2,0) |
| Embarazo múltiple (3 puntos) | 5 (2,0) |
| Presentación de frente o transversa (3 puntos) | 1 (1,4) |
| Isoinmunización (3 puntos) | 5 (2,0) |
| Aspectos psicosociales | |
| Ansiedad grave (1 punto)* | 220 (88,7) |
| Apoyo social-familiar inadecuado (1 punto) | 67 (27,0) |
| Riesgo alto (≥ 3 puntos)Riesgo bajo (< 3 puntos) | 178 (71,8)70 (28,2) |
ERBP: escala de riesgo biospsicosocial prenatal de Herrera et. al.
En la sección del embarazo actual de la misma escala, un poco más de la cuarta parte de las pacientes tenían HTA y alrededor del 10% tenía diabetes gestacional, diagnósticos que puntuaron 2 en la escala de riesgo perinatal. En la categoría de aspectos psicosociales, se encontró una alta prevalencia, de casi el 90%, de la variable ansiedad grave (que corresponde a síntomas de tensión emocional, depresivos y/o neurovegetativos) y en más de un cuarto de la muestra, apoyo social-familiar inadecuado.
Por último, la suma de los puntajes de cada una de las variables de la ERBP determinó un riesgo alto (3 o más puntos) en la gran mayoría de las embarazadas analizadas.
En la tabla 4 se observan los diagnósticos según el DSM-5 y los tratamientos por parte de psiquiatría de enlace. El primer diagnóstico principal fue trastorno depresivo mayor (TDM) seguido por trastorno de adaptación y por los trastornos de ansiedad, que cubren el 63,3% de la muestra. Un 75% de las pacientes no tenían un diagnóstico psiquiátrico secundario activo o comorbilidad psiquiátrica, el más común fue el trastorno por consumo de sustancias (10,1%). En un número importante de pacientes se encontraron 2 o más diagnósticos psiquiátricos (23,8%). Si bien casi la mitad de las pacientes no recibieron tratamiento psicofarmacológico, los más formulados por psiquiatría fueron los antidepresivos ISRS, el antidepresivo atípico trazodona y las benzodiacepinas. Al 14,5% de las pacientes de la muestra se les suspendió el psicofármaco que tenían prescrito cuando ingresaron al servicio de ARO.
Diagnósticos y tratamientos de psiquiatría de enlace
| Diagnóstico principal según el DSM-5 | |
| Trastorno depresivo mayor | 72 (29,0) |
| Trastorno de adaptación | 54 (21,8) |
| Trastornos de ansiedad | 31 (12,5) |
| Trastorno bipolar | 21 (8,5) |
| Trastorno por consumo de sustancias | 18 (7,3) |
| Trastorno de personalidad | 15 (6,0) |
| Descartado un trastorno mental | 7 (2,8) |
| Casos con diagnósticos menos frecuentes | 30 (12,1) |
| Diagnóstico secundario activo según el DSM-5 | |
| Ninguno | 189 (76,2) |
| Trastorno por consumo de sustancias | 25 (10,1) |
| Trastorno de personalidad | 12 (4,8) |
| Trastorno depresivo | 9 (3,6) |
| Casos con diagnósticos menos comunes | 13 (5,2) |
| Dos o más diagnósticos psiquiátricos | 58 (23,4) |
| Tres o más diagnósticos psiquiátricos | 52 (21,0) |
| Tratamiento farmacológico principal | |
| Ninguno | 116 (46,8) |
| ISRS | 60 (24,2) |
| Trazodona | 17 (6,8) |
| Benzodiacepina | 13 (5,2) |
| Estabilizador del ánimo | 12 (4,8) |
| Antipsicótico atípico | 10 (4,0) |
| Antipsicótico típico | 7 (2,8) |
| IRSN | 6 (2,4) |
| Otros | 7 (2,8) |
| Se suspendió algún psicofármaco que tenía | 36 (14,5) |
DSM-5: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5.a edición. IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Los valores expresan n (%).
Son escasas las publicaciones sobre embarazadas hospitalizadas con ARO y comorbilidad psiquiátrica. Nuestro estudio encontró que la comorbilidad psiquiátrica más frecuente entre las gestantes con ARO fue el TDM, seguido por trastorno de adaptación y trastornos de ansiedad, hallazgos que en general están en concordancia con la literatura, donde se evidencia que el trastorno depresivo es el más frecuente en las gestantes4,18,32,33.
El hallazgo de TDM en el 29% de nuestras embarazadas se aproxima al 21% encontrado por Harvey et al.21 en pacientes evaluadas por psiquiatría de enlace en Australia, pero es superior a los resultados norteamericanos para TDM, como el del 17,8% en el estudio poblacional de Kang-Yi et al.4, el 8,4% del trabajo epidemiológico de Vesga-Lopez et al.34 y el 4,8%% hallado por Melville et al.17 en la atención prenatal obstétrica de una clínica universitaria o el 12,7% de prevalencia estimada para presentarse durante el embarazo y reportado en la revisión de Yonkers et al.20. Estas discrepancias pueden explicarse por las características particulares de los diferentes estudios que los hacen no comparables con el nuestro. Existen 2 estudios colombianos realizados en pacientes de ARO, uno en Cali por Guerra et al.35 y otro en Medellín por Bonilla-Sepúlveda36, con prevalencias de síntomas depresivos detectados por medio escalas diseñadas para captar síntomas depresivos del 30,2 y el 32,8% respectivamente, por lo cual tampoco son comparables. Con las observaciones anotadas, el dato encontrado en este estudio coincide con los relacionados anteriormente en que la depresión, independientemente de su detección, ya sea categórica o por síntomas, es prevalente entre las enfermedades psiquiátricas presentes en la mujer embarazada3,4,20,23–25 y se constituye en un factor de riesgo importante para su detección e intervención prenatal.
En relación con el trastorno de adaptación, se ha estudiado poco en la población de gestantes. Nuestro resultado del 21,8% no es comprable con las cifras publicadas en diferentes estudios prenatales de gestantes, no especificadas como de alto riesgo, como son los de Knop etal. (87%)22, Harvey et al. (36,5%)21, Kang-Yi et al. (8,3%)4 y Alvardo-Esquivel et al. (5%)37, ni con la prevalencia del 31,6% de Gómez et al.38 en embarazadas de ARO remitidas a un servicio prenatal de psicología. La discordancia con nuestros hallazgos se debe al tipo de diseño de los diferentes estudios y por haberse realizado en grupos poblacionales diversos.
Con criterios del DSM-5, nuestra prevalencia del 12,5% de trastornos de ansiedad en pacientes de ARO se asemeja al 13% reportado por Vesga-López et al.34, pero es superior al 8% de Kelly et al.39 en pacientes de control prenatal. Ninguno de los 2 estudios se centró en gestantes de ARO, por lo cual sugerimos que el resultado debe reproducirse, sobre todo si se tiene en cuenta que la gran mayoría de los estudios en ansiedad y embarazo se han realizado analizando los síntomas de ansiedad y no propiamente los trastornos, o porque no se usan criterios operacionales para el diagnóstico o por no hacerse a través de entrevistas estructuradas, sino con escalas de autoevaluación, o porque se reportan los resultados conjuntamente con depresión debido a su frecuente comorbilidad o por presentarse concomitantemente estas dos entidades8,9,33,40,41.
El 17,3% de la muestra estudiada presentó diagnóstico psiquiátrico principal o secundario activo de trastorno por consumo de sustancias y algo más de la mitad tenían consumo múltiple (dos o más sustancias). Es conocida la relación existente entre embarazo y consumo de sustancias, y estudios de distinto tipo muestran que entre el 2,4 y el 21% de las mujeres gestantes consumen, abusan o tienen dependencia de sustancias durante el embarazo, situaciones que pueden impactar significativamente en la morbilidad materna, fetal y neonatal4,21,42–44. Nuestro hallazgo va en esta misma dirección.
En relación con los factores de riesgo obstétrico obtenidos por medio de la ERBP, la clasificación como riesgo biopsicosocial alto en la mayoría de las pacientes es un hallazgo similar al encontrado en algunos países latinoamericanos y asiáticos donde se ha empleado la misma escala, y este riesgo alto se asocia con desenlaces obstétricos y perinatales adversos30. Las comorbilidades médicas más prevalentes captadas por la escala fueron HTA, diabetes gestacional, abortos recurrentes y preeclampsia, las cuales se encuentran bien documentadas en la literatura y son riesgos perinatales de importancia18,21,32,45–47, y el componente social-familiar inadecuado comprometido en el 27%, acompañado de la alta afectación (superior al 88%) de la variable ansiedad grave que comprende síntomas depresivos, de tensión emocional y/o de manifestaciones neurovegetativas, se constituye en un hallazgo relevante de factores de riego que son compartidos en múltiples publicaciones, como factores para ser intervenidos social y terapéuticamente17–19.
Considerando los tratamientos farmacológicos psiquiátricos recibidos por las gestantes estudiadas, están reportados y soportados por la literatura. Publicaciones de las últimas décadas muestran que, cuando se requieren, sopesando el riesgo/beneficio, no existe limitación alguna para su empleo racional en embarazadas con enfermedad psiquiátrica20,48,49.
Nuestros resultados deben leerse teniendo en cuenta algunas limitaciones. Por ser una investigación de tipo descriptivo y de fuentes secundarias, no fue posible realizar análisis de factores de riesgo. Además, es probable que haya errores en el registro de alguna información en las historias clínicas y no se pudo confirmar los datos más allá de lo consignado en el documento fuente. Por las características de la muestra estudiada, los resultados no son extrapolables a otros grupos de población gestante de alto riesgo.
Este es el primer estudio con estas características que se realiza en Colombia. Suministra información sociodemográfica y clínica valiosa para futuros proyectos analíticos en nuestra línea de investigación en salud mental perinatal y para la toma de decisiones sobre la atención integral de las pacientes gestantes.
ConclusionesLos hallazgos muestran que las gestantes con ARO presentan, a su vez, un alto riesgo psicosocial y de comorbilidad psiquiátrica. Durante las evaluaciones prenatales, es importante realizar un tamizaje activo de antecedentes y síntomas de enfermedad mental para lograr un reconocimiento ágil y oportuno de las enfermedades psiquiátricas con fines de tratamiento y posterior seguimiento por psiquiatría. El papel del psiquiatra con este grupo de pacientes es preponderante e impacta positivamente en la funcionalidad y la calidad de vida de las embarazadas y sus hijos y ayuda a disminuir el riesgo y las complicaciones perinatales.
FinanciaciónCentro de Investigación para el Desarrollo y la Innovación (CIDI) de la Universidad Pontificia Bolivariana.
Conflicto de interesesLos autores manifiestan que no tienen ningún conflicto de intereses en este artículo.
Artículo basado en la tesis académica «Diagnósticos psiquiátricos en pacientes del servicio de alto riesgo obstétrico de la Clínica Universitaria Bolivariana, evaluados por psiquiatría entre los años 2013 y 2017». Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín; 2020.
