Detección de hemorragia oculta utilizando un nuevo protocolo denominado UFOH: Ultrasound For Occult Hemorrhage-hemorragia oculta detectada por ecografía

Resumen

La ecografía abdominal como «point of care», en el punto de atención, ha surgido como una herramienta potente para los clínicos, habiéndose convertido en una herramienta rutinaria a pie de cama para diagnosticar, manejar la hemodinámica, supervisar el estado de los líquidos y guiar los procedimientos de urgencias y cuidados críticos. Se utiliza comúnmente Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma para detectar sangre libre intraperitoneal en el ámbito traumático, pudiendo ser también una opción en los pacientes no traumáticos. Sin embargo, tiene limitaciones significativas para la detección de la hemorragia gastrointestinal o retroperitoneal. Hasta la fecha, no existe ningún protocolo ecográfico descrito para el diagnóstico de la hemorragia oculta en el espacio retroperitoneal. Describimos un nuevo protocolo ecográfico denominado Ultrasound For Occult Hemorrhage para el diagnóstico rápido de la hemorragia oculta. Dicho protocolo es un nuevo enfoque ecográfico diseñado para detectar el sangrado oculto en diversos ámbitos clínicos, incluyendo los servicios de urgencias, cuidados intensivos y el entorno perioperatorio.

Abstract

Point-of-care abdominal ultrasound has emerged as a powerful tool for clinicians and is becoming a routine bedside tool to rapidly diagnose, manage hemodynamics, monitor fluid status, and guide procedures in emergency and critical care. Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma is commonly used to detect free intraperitoneal blood in the trauma setting and may also be an option in non-trauma patients. However, it has significant limitations for detecting gastrointestinal or retroperitoneal bleeding. To date, there is no ultrasound protocol described for the diagnosis of occult bleeding in the retroperitoneal space. We describe a new ultrasound protocol called Ultrasound For Occult Hemorrhage for a fast diagnosis of occult hemorrhage. This protocol is a novel ultrasound-guided approach designed to detect occult bleeding in various clinical settings, including emergency department, intensive care and perioperative environment.

Introducción

La ecografía en el punto de atención (POCUS) es una herramienta clínica válida realizada e interpretada por el sanitario a pie de cama, a tiempo real, para guiar los procedimientos y supervisar las aplicaciones¹. Diversas asociaciones médicas han recomendado la ecografía para la evaluación diagnóstica y procedimental². En un estudio prospectivo y multicéntrico de cohorte de un día, recientemente publicado, en 142 UCI de Francia se realizaron 1.073 exploraciones, POCUS en 709 pacientes, de las cuales el 10% fueron ecografías abdominales³. En este estudio, los impactos diagnósticos y terapéuticos de los exámenes diagnósticos POCUS fueron del 84 y el 69%, respectivamente.

El estudio ecográfico abdominal para detectar el líquido intraperitoneal libre en el ámbito traumático fue descrito en una conferencia de consenso internacional en 1996, denominándose Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)⁴. Esta evaluación ecográfica se centró en los pacientes traumáticos, escaneando el líquido libre en 4 zonas: cuadrante superior derecho, cuadrante superior izquierdo, pelvis y pericardio. Su sensibilidad osciló entre el 62 y el 96%, siendo la especificidad del 87 al 99%⁵, con una reducción significativa asociada de la necesidad de TAC, los costes y las tasas de complicaciones, así como una disminución sustancial del tiempo transcurrido hasta la intervención quirúrgica⁶. Sin embargo, el examen FAST no es una evaluación amplia de todas las fuentes posibles de hemorragia en el paciente crítico, no incluye el espacio pleural (actualmente incorporado al protocolo e-FAST⁶) ni la zona gastrointestinal o retroperitoneal, que constituyen un foco bien sabido de sangrado crítico y shock hemorrágico en el ámbito no traumático⁷.

El sangrado retroperitoneal es una condición infrecuente pero potencialmente letal, al igual que la hemorragia digestiva, que es una causa frecuente de ingreso en la UCI. Ambos orígenes hemorrágicos pueden producir sangrado clínicamente oculto derivando a un shock hemorrágico que puede tener consecuencias devastadoras. La hemorragia puede producirse en cualquier parte del sistema gastrointestinal o en las estructuras retroperitoneales, tales como páncreas, duodeno, glándulas adrenales o riñones. La supervivencia de dichos pacientes depende del diagnóstico rápido y preciso, así como del inicio temprano de medidas de reanimación y terapéuticas⁸. La ecografía puede ser una herramienta válida de ayuda en este contexto, habiendo sido ya establecida en otras situaciones de urgencia y atención crítica⁹.

El presente artículo describe un nuevo enfoque de evaluación amplia y sistemática del origen del sangrado en el ámbito agudo/de urgencia mediante examen ecográfico. Este nuevo protocolo se denomina Ultrasound For Occult Hemorrhage (UFOH) y ha sido incluido en el algoritmo «hemorragia aguda sin origen claro» (fig. 1).

Figura 1.

Algoritmo de Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH). AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GI: gastrointestinal; TAC: tomografía axial computarizada.

Dicho protocolo es efectivo para la detección de hemorragia oculta en pacientes estables e inestables, considerando los factores de riesgo hemorrágico. El algoritmo recogido en la figura 1 destaca las acciones que realizar basándose en el sitio de sangrado (UFOH +): tórax, peritoneo, retroperitoneo o tracto digestivo. Un resultado negativo (UFOH −) en los pacientes con factores de riesgo (por ejemplo: coagulopatía, procedimientos intravasculares) requiere TAC o endoscopia urgente. El sangrado (UFOH +) se identifica mediante hallazgos de imagen tales como hematoma, coágulo o líquido libre anormal en una estructura que parece normal en POCUS.

Somos conscientes de que el seguimiento de este protocolo requiere de un nivel avanzado de competencia en ecografía abdominal. Sin embargo, dado que el protocolo incluye técnicas ecográficas tales como las enseñadas y utilizadas en POCUS, consideramos que la adición de este enfoque sistemático para visualizar el retroperitoneo puede ser realizada de manera segura por cualquier especialista competente.

Descripción del protocolo UFOH

Conforme al protocolo UFOH, el estudio ecográfíco se realiza con una sonda convexa de 2,5 a 5 MHz con el paciente en decúbito supino. Dicha sonda se sostiene con la mano dominante, como si fuera un «puñal», y realizando movimientos de arriba abajo (fig. 2) tantas veces como sean necesarias con un sistema dinámico de 3 zonas ampliadas con 3 estaciones bien definidas (figs. 3-5). La profundidad y obtención de la imagen deberá permitir la observación de todas las estructuras posteriores (columna, músculos psoas y hueso iliaco). La presión ejercida en la pared abdominal deberá ser suficiente para obtener la mejor imagen y desplazar el aire intestinal que podría obstaculizar su calidad. Es esencial visualizar ambos compartimentos del psoas para descartar cualquier afección hemorrágica del psoas y su relación con todas las estructuras retroperitoneales y, en especial, las estructuras vasculares.

Figura 2.

Modo recomendado de sostener el transductor ecográfico para el protocolo Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH).

Figura 3.

Zona central 1 del protocolo Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH). Estación 1A: se observa la aorta (Ao) y la vena cava inferior (IVC; del inglés inferior vena cava) en la sección epigrástrica transversal, frente a una vértebra lumbar (LV; del inglés lumbar vertebrae) y tras el páncreas bajo el lóbulo hepático izquierdo (LLL; del inglés left lower lobe) como parte del retroperitoneo (clip 1A). Estación 1B: se observa la Ao en una sección sagital en el nivel epigástrico, con sus ramas principales (tronco celíaco [CT; del inglés celiac trunk]) y arteria mesentérica superior (SMA; del inglés superior mesenteric artery), y bajo el lóbulo hepático izquierdo (LLL) y la cabeza del páncreas en el medio (clip 1B). Estación 1C: se observa la IVC en la sección epigástrica sagital. Esta imagen se obtiene moviendo el transductor unos pocos centímetros hacia la derecha del paciente desde la estación 1B (clip 1C). Estación 1D: se observa el antro gástrico (GA; del inglés gastric antrum) en un eje circular corto, muy próximo al LLL, en la sección epigástrica sagital moviendo el transductor hacia la izquierda del paciente desde la estación 1A (clip 1D).

Figura 4.

Zona derecha 2 del protocolo Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH). Estación 2A: se observan el diafragma derecho, el lóbulo hepático derecho (RLL; del inglés right liver lobe), una porción superior del riñón derecho (RK; del inglés right kidney) y el músculo posas ipsilateral en una sección sagital-oblicua del hipocondrio derecho (clip 2A). Estación 2B: se observa la porción inferior del riñón derecho (RK), que reposa en la región medial del músculo psoas ipsilateral en un corte sagital oblicuo de la zona del costado derecho (clip 2B). Estación 2C: se observan los vasos iliacos (rojo y azul) que descansan sobre el músculo iliopsoas en una sección oblicua transversa del hipocondrio derecho. La línea hiperecogénica pertenece al hueso iliaco. Se debe optimizar la imagen comprimiendo el transductor en profundidad para desplazar el aire en el ciego que debe encontrarse en medio (clip 3B). Estación 2D: se observan la vejiga y la próstata en una sección transversa del hipogastrio (clip 2D).

Figura 5.

Zona izquierda 3 del protocolo Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH). Estación 3A: se observan el diafragma izquierdo, el bazo y el riñón ipsilateral en esta porción superior (riñón izquierdo) en una sección coronal, pudiendo también observarse la parte proximal del músculo psoas izquierdo (clip 3A). Estación 3B: se observan el polo inferior del riñón izquierdo y una gran parte del músculo psoas proximal en el que se apoya (clip 3B). Estación 3C: se observan los vasos iliacos (rojo y azul) que descansan sobre el músculo iliopsoas en una sección oblicua transversa del hipocondrio izquierdo, de manera similar a la estación contralateral (2C). La línea hiperecogénica posterior al músculo pertenece al hueso iliaco. Estación 3D: se observan la vejiga y la próstata en una sección transversa del hipogastrio (clip 3D).

Se muestra en la figura 2 el modo recomendado de sostener el transductor (como un «puñal») para escanear las zonas laterales del protocolo UFOH. El desplazamiento del transductor hacia la pelvis sigue el recorrido de los músculos psoas (ver estaciones 2 y 3).

A fin de facilitar la comprensión de este protocolo, hemos decidido explicar el modo en que nuestro equipo de enseñanza lo imparte en nuestros talleres de ecografía abdominal en 3 estaciones diferentes.

Estación 1 (ver la figura 3 como resumen)

Estación 1A

El protocolo de examen UFOH se inicia en la zona central (zona 1) de los grandes vasos. El transductor se posiciona transversalmente para visualizar el abdomen, de manera similar a una TAC en plano coronal. Tras evaluar el corazón mediante el plano subcostal clásico, para orientar inicialmente la causa posible del shock, recolocamos el transductor en la zona epigástrica en posición transversal o axial (marcando el transductor las 9 en punto) para visualizar la imagen de los grandes vasos abdominales, que incluye la aorta y la vena cava inferior (VCI) (estación 1A). El examen de la zona central se realiza desde la zona epigástrica inicialmente, hacia la división de la aorta en sus 2 arterias iliacas. Los movimientos de la sonda deberán realizarse con desplazamiento continuo y ejerciéndose una presión suficiente según lo descrito previamente. El objetivo del examen de esta estación 1A es buscar masas heterogéneas o anecoicas compatibles con hematoma o sangrado relacionado con enfermedad aórtica (aneurisma o rotura por disección), y buscar líquido libre entre las asas intestinales.

Estación 1B, 1C y 1D

Siguiendo nuestro protocolo, el paso siguiente es mover la sonda hacia la región epigástrica. Se sitúa el transductor en un plano sagital o longitudinal (marcando el transductor las 12 en punto) para evaluar la aorta en su vista longitudinal y buscar enfermedad aórtica (estación 1B). Si se realiza una ligera inclinación o movimiento lateral de la sonda hacia la derecha, se visualizará el plano longitudinal de la VCI (estación 1C). Si se realiza una ligera inclinación o movimiento lateral de la sonda hacia la izquierda, se observará el antro gástrico bajo el lóbulo hepático izquierdo en un plano sagital o longitudinal, apareciendo en forma de anillo debido a su pared y bajo contenido de líquido (estación 1D). En este plano del antro gástrico, el objetivo es buscar la presencia de contenido gástrico anormal, bien debido al incremento de volumen, bien a las características de densidad atípicas, tales como contenido heterogéneo indicativo de la presencia de sangre.

Estación 2 (ver la figura 4 como resumen)

Se inicia la estación 2, marcando el transductor las 12 en punto, en el hipocondrio derecho ligeramente lateral para visualizar el hígado, el diafragma y la parte basal del tórax derecho, buscando tanto sangrado abdominal como torácico (estación 2A). Seguidamente se mueve el transductor aproximadamente 4-5 cm hacia la línea media axilar, para observar el riñón derecho localizado por encima del músculo iliopsoas en su porción proximal (estación 2B). Desde la estación 2B, deberá moverse el transductor lateralmente hacia abajo, siguiendo el marco colónico y ejerciendo presión mientras el transductor sigue el recorrido del músculo iliopsoas sagital o longitudinalmente hacia abajo, hasta visualizar la zona iliopélvica en una sección oblicua transversal (estación 2C). Se establece una profundidad de aproximadamente 5-6 cm, y se inclina la sonda lateralmente hacia al lado derecho, para identificar una estructura lineal posterior (hueso iliaco) junto al músculo iliopsoas y los vasos iliacos observados en su plano transverso o axial. Desde la estación 2C, se mueve la sonda medialmente, a fin de seguir la vejiga en su plano transverso o axial, así como su relación con su fondo de saco (estación 2D).

Estación 3 (ver la figura 5 como resumen)

En la zona 3 se explora el costado izquierdo de manera similar a la zona 2 del lado derecho. Deberá iniciarse la exploración de la zona 3 posicionando el transductor longitudinal o sagitalmente (marcando las 12 en punto), de manera ligeramente posterior al costado izquierdo.

El bazo es más cefálico que el hígado, pero está más estrechamente relacionado con el polo superior del riñón ipsilateral. Como sucede en el lado derecho, el músculo iliopsoas supone una referencia debido a su asociación con estas estructuras. En la primera visión de la estación 3 (3A), puede observarse la presencia de contenido en el fundus gástrico inclinando la sonda anterior y posteriormente. El fundus gástrico está estrechamente relacionado con el diafragma, el bazo y el riñón izquierdo. La estación en que se observan el diafragma, el bazo, el riñón izquierdo y el fundus gástrico se denomina estación 3A ampliada (marco cuadrado verde de la figura 5). Seguidamente se mueve el transductor aproximadamente 4-5 cm hacia la línea media axilar para observar el riñón izquierdo localizándolo sobre el músculo iliopsoas en su porción proximal (estación 3B). Desde la estación 3B, se mueve el transductor hacia abajo, lateralmente, siguiendo el marco colónico y ejerciendo presión con el transductor para seguir el músculo iliopsoas sagital o longitudinalmente hacia visualizar la zona iliopélvica. Se establece una profundidad de aproximadamente 5-6 cm, se inclina la sonda lateralmente hacia el lado izquierdo, para identificar una estructura lineal posterior (hueso iliaco) perteneciente al músculo iliopsoas y los vasos iliacos observados en su plano transverso o axial (estación 3C). Desde la estación 3C, se mueve la sonda medialmente, a fin de observar la vejiga en su plano transverso o axial, así como su asociación con su fondo de saco (estación 3D).

En resumen, nuestro protocolo incluye: 1) un examen abdominal superior extendido que incluye: corazón, VCI, estómago, páncreas, aorta abdominal y músculo psoas proximal bilateral; 2) un examen del costado derecho extendido que incluye: tórax-pulmón-pleura, receso hepatorrenal y músculo psoas, vasos iliacos, pelvis y vejiga, y 3) un examen del costado izquierdo extendido que incluye: tórax-pulmón-pleura, receso esplenorrenal, estómago (fundus), músculo psoas, vasos iliacos, pelvis y vejiga. La figura 6 incluye una vista resumida de todas las estaciones.

Figura 6.

Vista resumida de todas las estaciones del protocolo Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH). En rojo, la arteria iliaca. En azul, la vena iliaca.

AG: antro gástrico; Ao: aorta; LHD: lóbulo hepático derecho; LHI: lóbulo hepático izquierdo; Riñón D: riñón derecho; Riñón I: riñón izquierdo; VCI: vena cava inferior.

Casos clínicos

Utilizamos este protocolo rutinariamente en nuestra UCI para detectar la presencia de sangrado oculto, con resultados excelentes. Ahora, para familiarizarse y mostrar el potencial del protocolo UFOH descrito en este artículo, presentamos 3 casos que ilustran la utilidad clínica de dicho protocolo para diagnosticar el sangrado abdominal oculto, que no es posible detectar utilizando únicamente el protocolo e-FAST actual.

Caso 1 (ver figura 7)

Una mujer de 67 años fue ingresada en la UCI con soporte circulatorio mecánico mediante oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO) secundaria a síndrome coronario agudo, complicado por shock cardiogénico refractario a terapia estándar.

Figura 7.

Ecografía y TAC que muestran un gran hematoma en el músculo iliopsoas derecho. A: zona 2 de la estación 2B del protocolo Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH), plano sagital (clip 4A). Se observa ecográficamente un gran hematoma en el músculo iliopsoas derecho siguiendo la estación 2B del protocolo UFOH. (*) Obsérvese la imagen no estructurada y heterogénea del músculo psoas en su porción anterior. B: se confirma un gran hematoma en el músculo iliopsoas derecho, con sangrado activo, en la sección coronal de la angiotomografía computarizada (ATC) (*). C: zona derecha 2 de la estación 2B del protocolo UFOH (plano transversal del costado derecho) (clip 4B). Se observa ecográficamente un gran hematoma en el músculo iliopsoas derecho. D: se confirma la presencia de un gran hematoma en el músculo iliopsoas derecho en la sección transversal de la ATC.

Durante su estancia en la UCI, su nivel de hemoglobina descendió lentamente, requiriendo transfusión sanguínea. Transcurridos 10 días, la paciente presentó un episodio de inestabilidad hemodinámica grave debido a hipovolemia, requiriendo reanimación con líquidos y transfusión de sangre. Realizamos un estudio ecográfico a pie de cama siguiendo el protocolo UFOH descrito en este artículo, que nos permitió detectar un gran hematoma en el músculo iliopsoas derecho como origen del sangrado (fig. 7 A y C). Tras la estabilización hemodinámica, la paciente fue trasladada para realización de TAC, que mostró un gran hematoma en el músculo iliopsoas derecho, confirmando los hallazgos de UFOH (fig. 7 B y D). Se realizó exitosamente una embolización urgente a esta paciente.

Caso 2 (ver figura 8)

Una mujer de 35 años fue ingresada en el hospital debido a dolor abdominal superior intenso. No se observaron hallazgos significativos en la exploración física inicial. Se prescribió analgesia, sin alivio del dolor. Seguidamente se trasladó a la paciente a la UCI, por episodio de síncope con inestabilidad hemodinámica. Realizamos un estudio ecográfico siguiendo nuestro protocolo UFOH, que reveló contenido heterogéneo en el antro gástrico, compatible con un gran coágulo (fig. 8 A y B). Se realizó endoscopia superior urgente, que confirmó los hallazgos ecográficos de úlcera péptica de clase iia de Forrest con un coágulo adherente con signos indicativos de hemorragia reciente. En este caso, el protocolo UFOH fue capaz de diagnosticar sangrado gastrointestinal secundario al uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

Figura 8.

Zona central 1, estación 1D (plano de vista sagital o longitudinal) del protocolo Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH). Transductor marcando las 11 en punto. A: Se observa un contenido heterogéneo en la vista del antro gástrico (*) (ver clip 5A). Es compatible con sangre o coágulo en un paciente que desarrolló sangrado gastrointestinal secundario al uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE). LLL: lóbulo izquierdo del hígado. B: Se observa sangre o coágulos (*) en el fundas gástrico en una vista oblicua subcostal (ver clip 5B).

Caso 3 (ver figura 9)

Mujer de 17 años en el postoperatorio temprano tras trasplante de hígado ortotópico por insuficiencia hepática fulminante secundaria a sobredosis tóxica, que desarrolló un incremento progresivo de los niveles de transaminasas. La ecografía reflejó signos de estenosis de la arteria hepática que requería procedimiento endovascular. Se realizó el mismo con anestesia local. Tras completar la dilatación con balón, se insertaron 2 stents en la arteria hepática debido a una tortuosidad arterial significativa, con buenos resultados. El manejo posterior al procedimiento varía entre centros, aunque incluye generalmente un curso de terapia anticoagulante y/o antiplaquetaria y pruebas de imagen del vaso tratado para evaluación de la reestenosis en las 24 h siguientes. En nuestro caso, se administraron durante el procedimiento 3.000 UI de heparina y 900 mg de solución iv de lisina-aspirina (equivalente a 0,5 g de ácido acetilsalicílico).

Figura 9.

Zona derecha 2, estaciones 2B y 2C (plano de visión sagital y transversal) del protocolo Ultrasound For Occult Haemorrhage (UFOH) y angiotomografía computarizada (ATC) que muestra hematoma en el músculo psoas. A: zona derecha 2 (estación 2C) en una sección oblicua transversa del protocolo UFOH. Se observó hematoma de 18,2 mm anterior al músculo psoas y ascitis hemorrágicas en una paciente con trasplante de hígado (clips 6B, 6C y 6D). B: zona derecha 2 (estación 2B) del protocolo UFOH (plano sagital). Se observa hematoma en el músculo psoas en una paciente con trasplante hepático. Obsérvese la imagen ovoide en la porción anterior del músculo psoas de 93,6 mm (clip 6A). C: la presencia de un hematoma en el músculo psoas (*) que comprime parte de la arteria iliaca común, en un plano coronal, se confirma mediante ATC. D: la presencia de un hematoma en el músculo psoas (*) y ascitis (**) se confirma mediante ATC.

Durante las 48 h siguientes se produjo una caída abrupta del hematocrito, sin fuente aparente de sangrado. Realizamos nuestro protocolo UFOH, que reveló hematoma en iliopsoas derecho, evidenciando los hallazgos una nueva aparición de ascitis hemorrágica (fig. 9 A y C). Se realizó paracentesis diagnóstica y una TAC que confirmó los resultados detectados por el examen UFOH (fig. 9 B y D). La paciente tuvo una buena recuperación con un enfoque conservador, incluyendo transfusión de sangre y retirada del tratamiento de heparina.

Discusión

Desde la introducción del protocolo FAST, realizado por clínicos a pie de cama, se ha producido un desarrollo del conocimiento, la enseñanza y la certificación de la ecografía en el punto de atención. La ecografía ha surgido como una herramienta de más valor para ayudar a los clínicos en el campo de la medicina, pero especialmente en anestesiología, cuidados críticos y urgencias.

El nuevo protocolo aquí descrito surge de nuestra necesidad percibida de aportar un examen sistemático, amplio y fácil de utilizar, centrado en la ecografía, en pacientes con sangrado, pero sin origen hemorrágico inicial obvio, lo cual es un problema común en cuidados intensivos. Ha resultado útil en nuestra práctica clínica, según lo reportado en nuestra serie de casos. Además, su simplicidad y aplicabilidad inmediata permiten proseguir cualquier tratamiento de reanimación, ahorrando tiempo y optimizando los recursos disponibles para los pacientes complejos.

Existe una experiencia amplia con los protocolos FAST y e-FAST en el paciente traumático; sin embargo, el objetivo del protocolo FAST es detectar la presencia de líquido abdominal libre, pero no definir el origen de dicho sangrado. El contexto clínico definirá las pruebas diagnósticas y terapias adicionales. En el ámbito de los cuidados críticos, la causa de la inestabilidad hemodinámica o anemia puede ser multifactorial. Muy a menudo, los pacientes en shock o con anemia de rápida evolución no tienen una fuente clara de sangrado¹⁰. La hemorragia gastrointestinal superior oculta y el sangrado retroperitoneal pueden ser causa de shock o sangrado oculto. Sin embargo, han sido marginados como objetivo de la ecografía en el punto de atención a pesar de ser bien conocido que tanto el espacio retroperitoneal como el sangrado gastrointestinal superior pueden visualizarse mediante ecografía^11–15. Cada vez se utilizan más los dispositivos circulatorios mecánicos tanto para insuficiencia cardiaca aguda como crónica, y el sangrado retroperitoneal es una complicación grave.

El objetivo del protocolo UFOH es combinar la simplicidad del protocolo e-FAST y la búsqueda más amplia del origen del sangrado, mediante un examen completo y estandarizado del espacio pleural, la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal. Añade un estudio rápido, pero completo, de la aorta infradiafragmática hasta las arterias iliacas buscando el sangrado perivascular, lo cual es indicativo de aneurisma/disección. La visualización de la VCI podría ayudar al diagnóstico diferencial de shock hemodinámico aunque con limitaciones⁶. Deberán ponerse en el contexto clínico los hallazgos de la ecografía abdominal, junto con la exploración física del estómago y del espacio retroperitoneal, así como una analítica que persiga el sangrado oculto, lo cual es común en los pacientes críticos con coagulopatía, procedimientos complejos o instrumentación.

El protocolo UFOH está diseñado para ser llevado a cabo en un breve periodo de tiempo mediante 3 trayectorias de escaneo, para insonar sistemáticamente los grandes vasos (aorta y arterias iliacas y VCI) y el abdomen medio para buscar líquido libre en los espacios siguientes: entre las asas intestinales, las cavidades pleurales basales y los espacios subdiafragmáticos, los espacios hígado-riñón y bazo-riñón y todo el espacio retroperitoneal hasta la fosa pélvica. Se trata de un enfoque estructurado y sistemático para buscar líquido libre como origen de anemia e inestabilidad hemodinámica, especialmente cuando se sospecha o confirma hemorragia, pero sin fuente aparente.

Nuestra experiencia clínica temprana ha sido prometedora, pero es necesaria una evaluación adicional para un uso más generalizado.

En nuestra opinión, nuestro estudio tiene diversas fortalezas. En primer lugar, incluye competencias ecográficas frecuentemente enseñadas y utilizadas (FAST, e-FAST, ecografía cardiaca, vascular y gástrica básica), añadiendo un enfoque sistemático para visualizar el retroperitoneo. La ecografía abdominal y renal se utilizan cada vez más, y, junto con los bloqueos en el plano interfascial, requiere buen conocimiento de la anatomía del espacio abdominal y retroperitoneal. En segundo lugar, la técnica incluye solo unos pocos movimientos continuos, lo cual permite explorar ecográficamente una gran zona de manera fácil. A efectos docentes, hemos definido únicamente unas pocas estaciones con imágenes claras que garantizan la visualización de todas las estructuras de interés. En tercer lugar, esta técnica no sustituye a otras modalidades de imagen o pruebas diagnósticas, sino que proporciona a los clínicos una herramienta diagnóstica adicional para el paciente hemorrágico/en shock, que puede realizarse concomitantemente junto con otras estrategias diagnósticas y terapéuticas urgentes pero que permite su realización a pie de cama, lo que le ofrece un cierto beneficio. En cuarto lugar, proponemos un algoritmo para ayudar a organizar un enfoque estructurado para el paciente hemorrágico sin origen claro de la hemorragia. En quinto lugar, aunque está diseñado para los cuidados intensivos, el protocolo UFOH podría detectar también el sangrado oculto en otros escenarios, tales como los procedimientos postinvasivos tales como la implantación de una ECMO periférica, especialmente en los pacientes con coagulopatías o terapia anticoagulante.

Nuestro protocolo tiene también diversas limitaciones. En primer lugar, aun cuando el protocolo UFOH se basa en competencias ecográficas básicas, será necesaria una formación avanzada y específica en ecografía abdominal. En segundo lugar, el protocolo UFOH es un enfoque limitado para evaluar la causa potencial de shock hemodinámico, que requiere una monitorización ecocardiográfica funcional avanzada¹⁴. Por último, y más importantemente, son necesarios más datos, especialmente de otros centros, para evaluar su impacto en la toma de decisiones y los resultados clínicos. Por tanto, nuestra intención es realizar un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico para determinar la utilidad del protocolo UFOH en un contexto clínico del mundo real.

Conclusión

El protocolo UFOH es un enfoque ecoguiado novedoso diseñado para detectar el sangrado oculto en diversos contextos clínicos, incluyendo urgencias, cuidados críticos y entornos perioperatorios. En los pacientes con shock hemorrágico inexplicable, el protocolo UFOH puede jugar un papel importante en la evaluación de las fuentes desconocidas de sangrado abdominal, facilitando el diagnóstico temprano, el diagnóstico diferencial y el manejo. Incorporando el examen del espacio retroperitoneal a la ecografía a pie de cama, el protocolo UFOH ofrece una evaluación amplia, teniendo el potencial de convertirse en una herramienta valiosa para mejorar la atención al paciente en los ámbitos de urgencias y cuidados críticos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.