Intubation in two patients with difficult airway management and tracheal stenosis after tracheostomy in thoracic surgery

Abstract

Lung isolation in thoracic surgery is a challenge, and this is even more complex in the presence of unknown tracheal stenosis (TS). We report two cases of unknown TS and its airway management. TS appears most frequently after long term intubation close to the endotracheal tube cuff or in the stoma of tracheostomy that appears as a consequence of the granulation tissue after the surgical opening of the trachea. Clinical history, physical examination, difficult intubating predictors and imaging tests (CT scans) are crucial, however most of tracheal stenosis may be unnoticed and symptoms depend on the degree of obstruction. In our cases, the patients presented anatomical changes due to surgery and previous tracheostomy that led to a TS without symptoms. There is scarce literature about the intubation in patients with previous tracheostomy in thoracic surgery. In the first case, a Univent^® tube was used using a flexible fiberscope but an acute tracheal hemorrhage occurred. In the second case, after intubation with VivaSight SL^® in an awake patient, the insertion of a bronchial blocker was performed through an endotracheal tube guided by its integrated camera without using flexible fiberscopy.

Resumen

El aislamiento pulmonar en cirugía torácica es un reto para el anestesiólogo, pero la presencia de estenosis traqueal no conocida complica más esta situación. Describimos dos casos de estenosis traqueal desconocida y el manejo de la vía aérea. La estenosis traqueal aparece frecuentemente tras intubación de larga duración en la zona del neumotaponamiento o en el estoma de la traqueotomía como consecuencia del tejido de granulación que aparece tras la apertura quirúrgica de la tráquea. Son cruciales la historia clínica, la exploración física, los predictores de vía aérea difícil y las imágenes diagnósticas (TAC). Sin embargo, muchas estenosis traqueales pasan desapercibidas y la aparición de síntomas depende del grado de obstrucción. En estos casos, los pacientes presentaron cambios anatómicos debido a la cirugía y traqueotomía previa que ocasionaban estenosis traqueal sin síntomas. Existe escasa literatura sobre intubación en pacientes con traqueotomía previa en cirugía torácica. En el primer caso se utilizó un tubo Univent^® utilizando un fibrobroncoscopio pero se produjo una hemorragia traqueal aguda. En el segundo caso, tras la intubación con VivaSight SL^® en paciente despierto, se realizó la inserción de un bloqueador bronquial a través de un tubo endotraqueal guiado por la cámara integrada sin necesidad de control con fibrobroncoscopio.