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La incidencia de dificultades en este grupo es del 0,08-1,1% y asciende hasta 3,5% en menores de un año. La gran mayoría de estos eventos se producen por cambios funcionales y/o dinámicos de la vía aérea, relacionados con un manejo inadecuado de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vía aérea sospechosa o vía aérea potencialmente difícil</span>: son pacientes sanos que presentan un cuadro agudo que puede alterar la permeabilidad de la vía aérea y que deben ser sometidos a procedimientos no diferibles.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vía aérea difícil conocida:</span> corresponde al grupo de pacientes con síndromes congénitos y anomalías adquiridas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La incidencia de vía aérea difícil (VAD) es del 4,7% en los niños con fisura palatina y del 1,35% en los niños con anomalías cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El manejo anestésico de pacientes con VAD prevista se debe llevar a cabo en centros especializados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. En cirugía urgente se valorará el riesgo-beneficio del traslado de forma individualizada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Metodología</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de anestesiólogos de la sección pediátrica de vía aérea difícil de la SCARTD inició en enero del 2016 la actualización del algoritmo de manejo de la vía aérea difícil pediátrica publicado en el 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de acuerdo con las recientes publicaciones.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se crearon grupos de trabajo según preferencias personales y experiencia en cada tema, coordinadas por el autor principal. En la actualización del algoritmo participó todo el grupo de autores que adoptaron un proceso iterativo hasta que los componentes del grupo llegaron al acuerdo. Se mantuvieron reuniones presenciales trimestrales entre febrero de 2017 y febrero de 2019, mientras que la edición del documento se llevó a cabo a través de varias revisiones por correo electrónico, la última de ellas realizada en diciembre de 2020.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contactó además con otros expertos tanto en el manejo de la vía aérea del adulto como del niño para conocer sus opiniones.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes subgrupos de trabajo realizaron una revisión de la literatura en las principales bases de datos biomédicas y metabuscadores: Medline, EMBASE, CINAHL, Scielo, Web of Sicence, Cochrane Library, Cochrane plus, TripDataBase, Evidence Base Review o Clinical Evidence. Se utilizaron términos de búsqueda y palabras clave relacionadas con la vía aérea difícil, vía aérea difícil inesperada, dispositivos supraglóticos, novedades en el manejo de la vía aérea, acceso quirúrgico, rescate de la vía aérea y videolaríngoscopios. Las búsquedas se limitaron a la población pediátrica, las publicaciones en lengua inglesa, italiana, francesa, alemana y española y con una fecha posterior a la de la publicación del algoritmo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se dio especial relevancia a los ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, estudios clínicos observacionales y guías de práctica clínica publicadas sobre el tema.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento de consenso no presenta recomendaciones formales para la práctica clínica sino un conjunto de directrices o pautas en función de la situación clínica, la experiencia de los componentes del grupo de trabajo y la literatura científica más relevante. El seguimiento de estas directrices o pautas no garantiza un resultado concreto, como tampoco anula la responsabilidad individual de cada profesional de tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Evaluación preanestésica de la vía aérea</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de aquellos factores que pueden dificultar el manejo de la vía aérea es un pilar fundamental y se inicia con la evaluación preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>. La falta de colaboración del paciente y los cambios constantes dan lugar a una serie de limitaciones en la evaluación preanestésica del niño.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general, deberá recopilarse en la historia clínica la anamnesis detallada, haciendo énfasis en los antecedentes del parto, periodo perinatal, signos de alarma relacionados directa o indirectamente con la vía aérea, así como las dificultades previas en su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen físico, que deberá ser practicado de frente y de perfil, también tiene sus limitaciones, por lo que el juicio clínico y la experiencia del observador juegan un papel crucial.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han definido los siguientes factores de riesgo en la manipulación de la vía aérea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2–4,7,11</span></a>:</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de malformaciones del pabellón auricular en el niño en edad escolar se asocia a mayor dificultad durante la laringoscopia, reportándose una incidencia de hasta el 42% en casos de microtia bilateral y del 2% cuando esta es unilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia tiromentoniana ayuda a identificar la micrognatia e hipoplasia mandibular, considerada por la mayoría de los grupos, como la medida más adecuada en pediatría, se asume como normal cuando es superior a tres traveses de dedo del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>. Medidas aisladas no han demostrado ser tan efectivas, pero la combinación de test como el de Mallampati modificado, la protrusión delantera de la mandíbula y el espacio entre incisivos se consideran adecuados para predecir una visión laringoscópica difícil en niños en edad escolar con microtia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4,6,8,9,11,13–16</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SCARTD elaboró una regla nemotécnica que reúne una serie de factores de riesgo que pueden dificultar la ventilación en los niños resumido con el acrónimo SMILE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">S</span>AOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño) o <span class="elsevierStyleBold">s</span>noring: la hipertrofia amigdalar reduce el diámetro transversal de la vía aérea, en cambio la hipoplasia mandibular y la retrognatia reducen el diámetro anteroposterior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M</span>asas: lesiones ocupantes de espacio, se incluye la obstrucción nasal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">I</span>MC (índice de masa corporal): se considera obesidad por encima del percentil 95, en mayores de dos años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">L</span>engua: macroglosia y glosoptosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">E</span>dad: más frecuente en neonatos y lactantes.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Preparación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la incidencia de vía aérea difícil en niños es menor que en el adulto, se han reportado un mayor número de eventos respiratorios adversos en la población pediátrica, que puede llegar al 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">17–20</span></a>. La evidencia sugiere que la mayoría de estos eventos ocurren en unidades de cuidados intensivos pediátricos, neonatales y emergencias, donde intervienen factores relacionados con el paciente, el personal y el equipamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16,21</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente pediátrico el número de intentos y el tiempo disponible para ello deberá ser limitado debido a la baja tolerancia a la apnea sumado a los elevados requerimientos metabólicos, por lo que múltiples intentos de intubación pueden producir complicaciones como el edema, el sangrado o la hipoxemia, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4,7,17,22–24</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos se propone unificar las prioridades en el manejo de la vía aérea pediátrica, recogidas en la regla de las cinco P:</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025"><span class="elsevierStyleBold">1ªP</span> Plan anestésico y obtención del consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar un plan anestésico con una estrategia de manejo de la vía aérea, adecuada e individualizada a cada paciente y a cada centro. Igualmente, se debe informar al paciente y/o persona responsable de los riesgos individualizados y la obtención del consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">6,9,11,25</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntas para considerar durante el periodo preoperatorio, para definir el plan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Será posible abordar la vía aérea manteniendo la ventilación espontánea según las características del paciente, dispositivos disponibles y la experiencia del operador?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Se podrá mantener la ventilación con mascarilla facial?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Se necesitarán dispositivos externos para optimizar la ventilación con mascarilla facial?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Se podrá colocar un dispositivo supraglótico?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Será posible la realización de una laringoscopia directa?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Será factible la introducción del tubo en la tráquea?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué alternativas o dispositivos de rescate tendremos disponibles?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si fuera necesario, ¿tendremos acceso al cuello y a la tráquea, dispondremos de un cirujano pediátrico y el material será el adecuado para el paciente?<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">6,11,12,14</span></a></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleBold">2ªP</span> Personal entrenado y equipos funcionando correctamente</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es indispensable que el personal esté familiarizado con las peculiaridades del paciente, algoritmos, estrategias, dispositivos y el lenguaje utilizado durante el manejo de las crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">6,10,14,20,26</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el estudio <span class="elsevierStyleItalic">The Fourth National Audit Project</span> (NAP4), estudio realizado sobre las complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea en el Reino Unido, se observó que diversos factores humanos contribuyeron hasta en un 40% en los resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleBold">3ªP</span> Posición</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición de la cabeza y del cuello puede condicionar cambios morfológicos en la vía aérea superior. La lateralización y deflexión de la cabeza puede llegar a colapsar la vía aérea elástica y de pequeño calibre de los niños más pequeños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">27–30</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posición óptima para una correcta intubación, varía según la edad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menores de dos años se debe colocar la cabeza en posición neutra, con un realce bajo los hombros, evitando la flexión de la vía aérea sobre sí misma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los dos y ocho años, mantener la cabeza estabilizada en posición neutra, sobre una camilla plana.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los ocho años se recomienda la posición de olfateo, similar a los adultos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleBold">4ªP</span> Preoxigenación</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niños tienen una capacidad residual funcional menor y un consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> más alto que los adultos; cuanto más pequeño es el niño, mayor es el riesgo de desarrollar hipoxemia cuando se interrumpe el suministro de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, como durante la apnea u obstrucción de las vías respiratorias, es por esto que deberían optimizarse las maniobras para aumentar el tiempo de apnea seguro previamente a la inducción y durante las maniobras de control de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4,14,31</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preoxigenación es una maniobra diseñada para aumentar las reservas corporales de oxígeno y retrasar el inicio de la desaturación de la hemoglobina arterial durante la apnea.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los lactantes alcanza una saturación arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) del 90% en 70 a 90 segundos después del inicio de la apnea (a pesar de la preoxigenación) y este periodo puede ser incluso más corto en presencia de infección del tracto respiratorio superior.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios han demostrado que la preoxigenación máxima, medida con la presión de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final de la espiración (EtO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) = 90%, se puede lograr en los niños más rápido que en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">27,32</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la preoxigenación en el niño depende de su grado de cooperación, en niños colaboradores se realiza una preoxigenación clásica (oxígeno al 100% mediante mascarilla facial a volumen corriente), o rápida (oxígeno 100%, cuatro inspiraciones a capacidad vital máxima), pudiéndose alcanzar una EtO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 90% en 100 segundos en casi todos los niños, mientras que con la respiración profunda, se puede alcanzar en 30 segundos. También es posible la administración pasiva de oxígeno a nivel orofaríngeo o nasofaríngeo durante la laringoscopia o mediante los adaptadores Rapi-Fit® con intercambiadores o catéteres como la Frova® lo que reduce la necesidad de interrumpir las maniobras y reoxigenar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21,23,33,34</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia se ve reflejada en el aumento de la fracción de oxígeno alveolar, en la tensión arterial de oxígeno y en la disminución de la fracción de nitrógeno alveolar.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias maniobras:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevación de la cabeza</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxigenación por difusión apnéica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presión positiva al final de la espiración (PEEP)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presión positiva binivel en las vías respiratorias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intercambio ventilatorio por insuflación rápida humidificada transnasal.</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de la oxigenación por difusión apnéica depende de la permeabilidad de las vías respiratorias y de la existencia de una alta relación entre la capacidad residual funcional y el peso corporal, no hay diferencias significativas comparando el uso de sistemas de bajo flujo (0,2 L/kg/min) con los sistemas de alto flujo, además del elevado costo y la complejidad añadidas de este último.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiadjoe et al. sugieren que técnicas de oxigenación apnéica deberían estar estandarizadas en todas las dificultades anticipadas e imprevistas en la población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22,23,33–37</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045"><span class="elsevierStyleBold">5ªP</span> Plano anestésico adecuado</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consideración intrínseca del niño como «paciente no colaborador», establece la necesidad de realizar las maniobras bajo anestesia, a diferencia del adulto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">12,15,38</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de manipular la vía aérea se debe proporcionar un plano anestésico que permita su instrumentación sin desencadenar complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21,25,39</span></a>, el uso de relajantes musculares es una medida que puede mejorar las condiciones durante la intubación, excepto en pacientes con masas de mediastino anterior, mucopolisacaridosis o compresiones externas de la vía aérea donde la pérdida del tono podría desencadenar una obstrucción irreversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22,28,39,40</span></a>. En estos casos es mandatorio el mantenimiento de la ventilación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">15,23,31</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de anticolinérgico puede estar indicada para atenuar los reflejos desencadenados por la manipulación de la vía aérea o disminuir las secreciones en casos seleccionados y no como una práctica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22,31</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos utilizados dependen de la experiencia y el conocimiento del operador, así como los objetivos propuestos. Fármacos como la dexmedetomidina podrían ofrecer un margen de seguridad en el manejo de pacientes de riesgo, pero la evidencia es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21,41</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Técnicas de manejo de la vía aérea</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio Anaesthesia PRactice In Children Observational Trial (APRICOT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, estudio prospectivo multicéntrico observacional, realizado en 261 hospitales europeos entre abril del 2014 y enero del 2015, cuyo objetivo fue determinar la incidencia, naturaleza y consecuencias de los eventos críticos en los niños, así como la identificación de los factores desencadenantes, encontró una fuerte asociación entre los múltiples intentos para asegurar la vía aérea y los eventos críticos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16,18,26,42</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes menores de un año o con factores de riesgo respiratorio como asma, infección de vías respiratorias superiores, ronquidos, fumadores pasivos, así como la inexperiencia del anestesiólogo, se asociaron significativamente a eventos respiratorios críticos independientemente del dispositivo utilizado.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ventilación con mascarilla facial y maniobras de optimización</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad inesperada durante la ventilación con mascarilla facial, es relativamente infrecuente (2,8-6,6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">14,16,22</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación de la capacidad de ventilación con mascarilla facial, previa a la administración de bloqueante neuromuscular, es una medida recomendable pero no se ha llegado a un consenso generalizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4,9,21</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de dificultad para ventilar, las causas se pueden agrupar en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstructivas:</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anatómicas</span>. En estos casos se deben realizar maniobras de repermeabilización de la vía aérea como son: la apertura oral y tracción mandibular, colocar una cánula oro/nasofaríngea de tamaño adecuado, ventilación a cuatro manos, mantener la cabeza en posición óptima y la vía aérea despejada de cuerpos extraños, sangre o secreciones, así como evitar la compresión del suelo de la boca, colocando los dedos sobre los rebordes óseos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">18,42,43</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Funcionales</span>. Resultado del cierre dinámico de la vía aérea: laringoespasmo, broncoespasmo, hiperinsuflación gástrica y/o tórax rígido por infusión rápida de opiáceos, situación que generalmente se resuelve con un adecuado plano anestésico (hipnosis/relajación muscular)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3,31,40</span></a>.</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malfuncionamiento del equipo/respirador. Ante la sospecha, ventilar con bolsa autoinflable o sistemas de ventilación manual como el Mapleson con aporte de oxígeno a través de la salida auxiliar, aislando la máquina de anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Intubación traqueal y maniobras de optimización</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de dificultad en la intubación orotraqueal prevista (IOT), varía entre 0,06 y 1,34%, y cerca del 5% ocurre en menores de 1 año. La dificultad no prevista ocurre en el 0,24% de los niños menores de un año y en el 0,07% en mayores de un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">1,5,9,16</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el estudio APRICOT, el porcentaje de niños que requirieron más de tres intentos de IOT fue del 0,9% y la incidencia de intubación fallida del 0,08%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especial susceptibilidad de la vía aérea del niño al edema y al sangrado hace que los intentos repetidos de intubación estén desaconsejados y limitados a tres como sugieren diferentes sociedades científicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">28,45–47</span></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimización de la laringoscopia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posición de intubación: descrita en el apartado de preparación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pala del tamaño adecuado a la edad. En neonatos y lactantes se prefiere la pala recta de Miller, que permite «recoger» la epiglotis alargada, en niños mayores se utiliza la pala curva de Macintosh.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pinzas de Magill. Ayudan a dirigir el extremo del tubo hacia la glotis durante la intubación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobra BURP: (Backward, Upward, Righward Pressure).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobra OELM (Optimal External Laryngeal Manipulation).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilización de guías y estiletes de intubación, sólo si se visualizan estructuras glóticas.</p></li></ul></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de tubos con neumotaponamiento, cada vez existe mayor consenso respecto a los beneficios del balón siempre y cuando éste sea de alto volumen y baja presión, la cual debería ser monitorizada de manera continua y mantenida por debajo de 20-25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, sin que esto se asocie a mayor morbilidad, permitiendo el uso de circuitos cerrados así como un mejor control de la ventilación además de proteger contra la aspiración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9,43,48–50</span></a>.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comprobación sistemática de la intubación traqueal es un requisito imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">31,47</span></a>.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez intubado el paciente, la incidencia de dificultades en la ventilación es de un 0,08%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Las causas más frecuentes son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pneumotórax.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucción por secreciones, sangre, cuerpo extraño, broncoespasmo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desplazamiento del tubo endotraqueal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mal funcionamiento del equipo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperpresión abdominal.</p></li></ul></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Secuencia de inducción rápida y maniobra de Sellick</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las características del paciente pediátrico, la secuencia de inducción rápida en niños pequeños o de riesgo, se realiza de forma «controlada», manteniendo la ventilación con una mínima presión inspiratoria (< 20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) para mantener la oxigenación hasta que se cumplan las condiciones de intubación. Con esta técnica, la incidencia de broncoaspiración no parece incrementarse de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9,11,51,52</span></a>.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presión cricoidea (PC) sigue siendo de uso controvertido, Walker et al.<span class="elsevierStyleSup">51</span> encontraron que la fuerza cricoidea que comprime las vías respiratorias en los niños es de 10,5 Newton (N) y podría ser tan bajo como 5N en neonatos y entre 15 y 25N en adolescentes, por lo que concluyen que la fuerza usada en adultos (30N) es excesiva en todos los pacientes pediátricos, pudiendo comprimir y distorsionar la vía aérea del niño.</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedades de anestesia como la alemana y francesa, sugieren que: «Considerando los efectos secundarios de la PC y la falta de beneficio demostrado, su aplicación no se recomienda en niños, podría estar indicada en casos seleccionados y en manos experimentadas, pero está justificada su liberación ante cualquier dificultad»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38,46,53</span></a>.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manejo avanzado de vía aérea y maniobras de optimización</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fibrobroncoscopio</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de elección en caso de VAD prevista en el niño continúa siendo la intubación con fibrobroncoscopio (FOB)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9,12,21</span></a> principalmente en aquellos con limitación de la apertura oral. Sin embargo, requiere de un equipo adecuado, un tiempo de preparación y una curva de aprendizaje más larga que para otros dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16,23,25,46</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Maniobras de optimización del fibrobroncoscopio</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el abordaje oral, la visión con el FOB mejora si un asistente realiza la maniobra de subluxación mandibular y/o tracción de la lengua hacia fuera, aumentando el espacio faríngeo posterior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración tópica de oximetazolina y fenilefrina debido a su efecto vasoconstrictor, reducen el sangrado durante la intubación nasal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lubricante hidrófilo puede facilitar el deslizamiento del tubo endotraqueal sobre el FOB y a través de la glotis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la óptima preparación local, mediante la administración de antisialogogo y lidocaína al 1-2% instilada a través del canal de trabajo, respetando las dosis recomendadas. La punción transtraqueal o los bloqueos anestésicos son poco recomendados en pediatría por su iatrogenia y dificultad.</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dispositivos supraglóticos</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente son los dispositivos más usados y evaluados en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">54–57</span></a>, los dispositivos supraglóticos (DSG) de segunda generación permiten una mejor ventilación a presiones inspiratorias mayores cuando así se requiere, al ofrecer un mejor sellado de la vía aérea, además facilitan el drenaje del contenido gástrico por lo que se consideran más adecuados y seguros que los de primera generación <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">58–60</span></a>, juegan un papel importante en los algoritmos de vía aérea difícil pediátrica, como técnica de rescate para mantener la oxigenación o como guía para la intubación bajo control con FOB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9,20,28,47,61</span></a>, como lo son la mascarilla laríngea (ML) Ambú Aura-Gain®, I-gel® y Air-Q®<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38,54,60,62,63</span></a>.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el estudio APRICOT, el porcentaje de niños que requirieron más de tres intentos de colocación del DSG fue del 0,4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">18,42</span></a>. Los DSG de tamaños pequeños requieren mayor maniobrabilidad y se asocian a una mayor tasa de desplazamiento o desadaptación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">56,59</span></a>.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores los proponen como técnica de elección en caso de VAD difícil prevista si ha habido una cuidadosa evaluación preoperatoria que descarte la limitación de la apertura bucal, la patología obstructiva infraglótica, que exista bajo riesgo de aspiración y que la técnica sea llevada a cabo por personal experimentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43,54,57,60</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Maniobras de optimización de los dispositivos supraglóticos</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja colocar los DSG no preformados en posición de olfateo. Los preformados pueden introducirse en posición neutra. En caso de amígdalas palatinas prominentes o hipertróficas, se puede requerir una rotación de 90° o incluso 180° y, una vez sobrepasadas las amígdalas adoptar la posición correcta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ventilación con DSG de segunda generación es inadecuada, por fuga excesiva, se recomienda aumentar medio número más.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable un máximo de tres intentos, siendo ideal que intervenga un profesional con más experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">9,18,46,47</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test clínicos para verificar la correcta posición en niños, incluyen la profundidad de inserción, la presión de fuga, la inspección de la excursión torácica, la imagen del capnograma y la comprobación de la permeabilidad del tubo de drenaje gástrico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflado del manguito: insuflar el mínimo volumen de aire que garantice el sellado de la vía aérea, siempre a una presión inferior a 40 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. La sobrepresión del manguito puede ocasionar disfagia, odinofagia, lesiones isquémicas de la mucosa y paresia o parálisis de los nervios recurrente o hipogloso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia de los DSG a aumentar la presión de sellado en posición de flexión y rotación de la cabeza, se podría usar en situaciones de sellado subóptimo. La posición de extensión de la cabeza aumenta el diámetro anteroposterior del espacio hipofaríngeo y aleja la epiglotis del manguito del DSG, lo que facilitaría la intubación con FOB a través del mismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desaconseja la intubación a ciegas a través del DSG, por el riesgo de traumatismo, luxación de la epiglotis y lesión del tejido periglótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43,46,59</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Videolaringoscopios</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción del VDL se ha convertido en el mayor avance en el manejo de la vía aérea en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">30,38,43,64–67</span></a>, posee los beneficios del FOB y de la laringoscopia directa (LD), disminuyendo la movilización cervical y la respuesta hemodinámica durante la intubación, por lo que algunos anestesiólogos los incluyen como dispositivos para usar en la práctica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">11,22,25,43</span></a>.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podrían agruparse en dos grupos: hiperangulados y no angulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">23,60,66</span></a>, estos últimos conservan el diseño del LD, a lo que se denomina laringoscopia directa videoasistida; esta técnica facilita la realización de maniobras externas por un segundo operador, la confirmación del paso del tubo a través de la glotis y la docencia. Las palas hiperanguladas mejoran la visualización glótica en casos difíciles, estas a su vez pueden tener o no un canal para el paso e introducción del tubo en la tráquea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16,21,31,67–72</span></a>.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes VDL comercializados, pero no existe un único dispositivo con evidencia suficiente para recomendarlo y que se considere superior a los otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">11,23,70</span></a>.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El potencial beneficio de los VDL podría estar en los pacientes de alto riesgo (VAD anticipada e imprevista) como lo sugieren las actuales guías de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> (ASA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores y guías de manejo mencionan a los VDL como segunda técnica en presencia de una dificultad inesperada en la intubación traqueal, como alternativa para mejorar la visión laríngea si está disponible y el operador está familiarizado con su uso, ya que una correcta visualización glótica no siempre garantiza el paso del tubo a través de la tráquea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">22,60,61,65–68</span></a>.</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han reportado estudios comparativos donde concluyen que la tasa de éxito al primer intento es elevada, pero el tiempo empleado es mayor por lo que algunos pacientes de riesgo presentan rápida desaturación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">66–68,70–73</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Maniobras de optimización del videolaringoscopios</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error más común es la excesiva introducción del VDL, lo que dificulta el paso del TET, generalmente debido a que choca con el aritenoides derecho. Se aconseja retirar ligeramente el VDL y avanzar el TET con una rotación en sentido antihorario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En VDL con canal: es recomendable lubricar la zona del balón, el cual debe deshincharse para evitar su rotura al deslizarse por el canal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En VDL sin canal: se aconseja que la guía de intubación o estilete mantenga una angulación similar a la de la pala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Algunos autores recomiendan preformar el estilete en forma de palo de hockey y realizar un abordaje retromolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos complejos, la combinación de técnicas, como el VDL+ FOB o el DSG+ el FOB permiten minimizar los riesgos y sumar los beneficios de cada una de ellas, la elección de éstas dependen de la situación clínica del paciente, de la experiencia del operador y de la disponibilidad de los dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">16,19,23,34,74–76</span></a>.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación entre el DSG y el FOB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">75,76</span></a> es la más segura, asociándose a una mayor tasa de éxito, ya que permite el mantenimiento de la oxigenación durante el procedimiento al disminuir la incidencia de hipoxemia principalmente en pacientes de riesgo, esta técnica se incluye en los algoritmos como técnica de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47,56</span></a>.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización conjunta de VDL y FOB permite desplazar los tejidos blandos, ofreciendo un mejor campo de visión, lo que facilita el avance del FOB permitiendo la introducción del tubo en la tráquea si este requiere un cambio de angulación. Estas técnicas requieren de múltiples operadores para facilitar las diferentes maniobras.</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción del tubo en la tráquea también puede facilitarse con la combinación entre el VDL y el estilete rígido, este último permite mediante un adaptador, la insuflación de oxígeno durante las maniobras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Técnica de rescate: estrategia <span class="elsevierStyleItalic">Front of Neck Access</span></span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca evidencia y escasas publicaciones relacionadas con el acceso quirúrgico urgente de la vía aérea en niños en situación no intubable no ventilable (NINV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">10,43,61,77–81</span></a>.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito una serie de factores de riesgo que pueden acelerar esta situación, como son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4,10,12,13,61</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de dos intentos de intubación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con menos de 10 kg de peso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de micrognatia.</p></li></ul></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los artículos más recientes se denomina <span class="elsevierStyleItalic">Front of Neck Access</span> (FONA) al abordaje quirúrgico de la vía aérea y se refiere a todas las técnicas que incluyan cánulas o dispositivos de rescate vía membrana cricotiroidea (MCT) o de la pared anterior de la tráquea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">77–79,81</span></a>, el cual no debería retrasarse una vez esté indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito cuatro FONA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cricotiroidotomía con aguja.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cricotiroidotomía quirúrgica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intubación retrógrada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostomía.</p></li></ul></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas se asocian a una elevada tasa de complicaciones donde juega un papel importante el equipo disponible y la experiencia del operador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19,78</span></a>.</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tráquea de niños pequeños es elástica, flácida, móvil y difícil de localizar, especialmente en neonatos o lactantes. Los cartílagos cricoides y tiroides son más prominentes que el tiroides y la localización más alta de las estructuras laríngeas dificulta la angulación óptima para realizar la punción con mayor seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">27,31</span></a>. La MCT en neonatos es muy pequeña (2,6-3 mm y 3 mm de ancho) y es difícil encontrar dispositivos que se adapten a este tamaño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43,79</span></a>.</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la inserción en esófago de catéteres traqueales transcutáneos, debido a la tendencia al colapso de las estructuras laríngeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La extensión del cuello incrementa el diámetro sagital de la MCT, lo que reduciría esta complicación. Otras complicaciones reportadas son la fractura del cartílago cricoides, hematoma cervical, lesión de las cuerdas vocales y malposición del catéter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43,77</span></a>.</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas basadas en la inserción de una cánula, donde un pequeño catéter se inserta a través de la MCT o tráquea son preferibles en niños pequeños o neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la MCT sea palpable y se pueda conseguir una angulación de 45° es preferible realizar la punción a este nivel.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas quirúrgicas como el set de cricotiroidotomía de Melker, requieren más tiempo, pero ofrecen mejores posibilidades de oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">43,79</span></a>.</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las recomendaciones se basan en modelos animales y en opinión de expertos, la <span class="elsevierStyleItalic">Difficult Airway Society</span> (DAS) recomienda que, en ausencia de cirujano, la técnica de elección debería ser la inserción de un angiocatéter como está descrito en su algoritmo, hasta que no exista evidencia suficiente, esta técnica debería usarse en niños, debido al menor daño que genera comparada con las otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Weiss et al. mencionan que las técnicas con cánula y dilatador deberían usarse en niños mayores de ocho años, al igual que en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es posible identificar estructuras en la pared anterior del cuello, otros autores sugieren realizar un corte vertical en el cuello, identificar los cartílagos traqueales, seguido de la inserción de una guía o estilete y posteriormente, mediante técnica Seldinger, usando un dilatador pasar un tubo o un dispositivo que permita la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">77,78,80</span></a>, el estudio NAP4 recomienda esta técnica a menos que se tenga más experiencia en otra de las descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueostomía reglada debería plantearse como primera opción en aquellos casos de intubación con FOB previsiblemente muy difícil o imposible, previsión de traqueostomía en el postoperatorio o en presencia de lesiones laringo-traqueales severas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8,43,78</span></a>.</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las últimas publicaciones, existe consenso en que la traqueotomía quirúrgica realizada por un otorrinolaringólogo o un cirujano pediátrico es la técnica de elección ante una situación NINV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">38,43,47,61,77,81</span></a>.</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Métodos de oxigenación</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación a través de un angiocatéter frecuentemente es insuficiente, por lo que debe ser considerada como una medida temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">36,79,82,83</span></a>.</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas con aguja son más rápidas, pero ofrecen mayor resistencia al flujo de oxígeno, se deberá garantizar un tiempo espiratorio suficiente para evitar el barotrauma.</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se utilizan cánulas o catéteres específicos para cricotiroidotomía o traqueostomía, es posible ventilar con bolsa autoinflable o sistemas Mapleson.</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros sistemas más complejos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manujet®: se asocia a múltiples complicaciones relacionadas con el barotrauma<span class="elsevierStyleSup">87,88</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventrain (Dolphys medical BV®): genera una espiración activa, lo que reduce el riesgo de barotrauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">84-89</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enk oxygen flow modulator Cook®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rapid O<span class="elsevierStyleInf">2</span> Try: insuflator medical systems UK Pieza en T®.</p></li></ul></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tres últimos permiten mejor flujo espiratorio que el Manujet®.</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía se considera como un elemento no invasivo de gran utilidad en la evaluación de la vía aérea permitiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">82–86</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar las dimensiones de la vía aérea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predecir el diámetro apropiado de los dispositivos a utilizar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizar la MCT en FONA e identificar anillos traqueales para guiar una traqueotomía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar las cuerdas vocales y valorar su función antes de la inducción anestésica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizar la profundidad del tubo en neonatos.</p></li></ul></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para recomendar una técnica concreta, pero se recomienda que los especialistas involucrados en el manejo de la vía aérea deberían ser capaces de acceder a ella percutáneamente, lo que se conseguiría mediante un entrenamiento previo para responder adecuadamente ante situaciones que así lo requieran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">39,77,78</span></a>.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Propuesta de algoritmo de VAD en el niño</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">1. VAD prevista</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Prevención</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pilar fundamental es prevenir, detectar pacientes con vía aérea difícil para elaborar un plan definiendo: QUIÉN, CÓMO Y DÓNDE se desarrollará el abordaje de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">17,21,25,26</span></a>.</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de una VAD prevista (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), sería recomendable la incorporación de un <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> adaptado a cada centro, con la información necesaria relacionada con el procedimiento, la estrategia planificada y la firma del consentimiento, además de la verificación del funcionamiento del material a utilizar, de las técnicas de rescate, del equipo de monitorización y de los sistemas de oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sería recomendable el marcaje ecográfico de la MCT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">83,86</span></a>. El equipo encargado deberá definir los roles antes del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">31,39</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">PLAN A: intubación planificada</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante comprobar si la ventilación con mascarilla facial será posible, lo que condiciona que el abordaje de la vía aérea sea bajo ventilación espontánea o en apnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8,9,21,45,46,71</span></a>.</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de dudas el abordaje deberá realizarse manteniendo la ventilación espontánea, definiendo estos tres aspectos importantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">¿Quién</span> asegurará la vía aérea?</p></li></ul></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Será el anestesiólogo con experiencia junto con un equipo multidisciplinar.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">¿Cómo</span> se realizará el abordaje?</p></li></ul></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante planificar cuál será la técnica anestésica más adecuada según las características del niño, valorando su situación basal, el riesgo de desaturación o broncoaspiración y la indicación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">23,43</span></a>.</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de definir cuál será el dispositivo a utilizar como primera opción (fibroscopio, VDL, DSG o laringoscopia directa). Si existe riesgo de hipoxemia es preferible usar un DSG a un VDL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">7,57</span></a>. Se deberían tener disponibles las alternativas de rescate.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">¿Dónde</span> serán intervenidos estos pacientes?</p></li></ul></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar la seguridad del paciente deberían ser atendidos en centros especializados en la atención a pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">5,6,11,85</span></a>.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">PLAN B</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostomía reglada, como acceso quirúrgico inicial en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">2. VAD imprevista</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha elaborado un algoritmo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) agrupando las dificultades encontradas tanto en la ventilación como en la intubación, sus causas así como la forma de resolverlas. El código de colores resalta la gravedad de la situación y por consiguiente el margen de actuación disponible.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las situaciones podríamos pasar a la zona de seguridad (verde), en la cual la oxigenación es correcta y la vía aérea estable, el cual debe ser nuestro principal objetivo.</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">PLAN A</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premisa debe ser la realización de la mejor técnica posible desde el primer intento: plano anestésico adecuado, posición adaptada a la edad, oxigenación, monitorización, minimizando los intentos, tanto para la ventilación con mascarilla facial, como durante la laringoscopia directa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4,23–26,43,45–47,61,77</span></a>.</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer intento de asegurar la vía aérea, según las características del paciente, la intervención y la experiencia del anestesiólogo se decidirá si el abordaje inicial es mediante intubación o con un DSG.</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que aparezca alguna dificultad, se deberá pedir ayuda, el carro de VAD y administrar oxígeno a la mayor fracción inspirada según las características del niño.</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la dificultad se encuentra en la ventilación con mascarilla facial, una vez recolocado el paciente en posición óptima, a pesar de las maniobras de apertura como son la tracción mandibular, aspiración de secreciones, se recomienda la inserción de una cánula oro/nasofaríngea y ventilación a cuatro manos si fuesen inefectivos los pasos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de obstrucción funcional de la vía aérea, pueden ser reversibles con la profundización anestésica y/o administración de relajantes musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>.</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la dificultad se presenta durante la intubación, el primer paso es la realización de las maniobras de optimización, como son: la posición adaptada a la edad del niño, el uso de guías o estiletes cuando se visualizan, así sea parcialmente, las estructuras glóticas, la movilización externa de la laringe mediante maniobras como OELM o BURP las cuales muchas veces facilitan la técnica.</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La videolaringoscopia es una alternativa útil si se tiene experiencia en ella. Se recomienda limitar los intentos a tres sin superar los 10 minutos, incluyendo a la VDL.</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es posible insertar el tubo en la tráquea, pero se consigue ventilar con mascarilla facial, se estará ante una situación no urgente: intubación fallida-ventilación posible, momento en el que se plantearán diferentes alternativas dependiendo de la necesidad de cada paciente y de la urgencia de la intervención, como son la realización de la intervención con la mascarilla facial, intubación con FOB a través de la mascarilla diafragmada, lo que permite la ventilación simultánea, despertar al paciente y reprogramar como una VAD prevista o pasar al plan B.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">PLAN B</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estaremos en esta situación cuando no es posible realizar la intubación y la ventilación con mascarilla facial es inestable.</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera opción será la introducción de un DSG de segunda generación.</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esta técnica es exitosa, habrá tiempo para parar y pensar, valorando opciones como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intentar la intubación guiada con FOB a través del DSG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuar el procedimiento con el DSG si la ventilación es suficiente y la intervención no se puede posponer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">14,47</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la técnica es fallida, se tendrán las siguientes opciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despertar al paciente y recuperar la ventilación espontánea si la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> > 80% y la situación lo permite, revirtiendo los fármacos administrados con antagonistas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el deterioro es progresivo, se puede administrar relajante muscular (RM) si no se había administrado previamente y no existe contraindicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la oxigenación con el DSG o la MF es precaria y no existe la posibilidad de despertar al paciente se estará ante una situación de emergencia, la cual debe ser declarada para que el equipo actúe en consecuencia, pasando rápidamente al acceso subglótico invasivo.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">PLAN C: intubación-ventilación fallidas</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esfuerzos por mantener la oxigenación deben mantenerse durante las maniobras como medidas de optimización mientras se instaura una vía aérea quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">25,47</span></a>.</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de revisar la literatura e intercambiar opiniones con expertos en el manejo de la vía aérea en el niño como anestesiólogos, cirujanos y otorrinolaringólogos pediátricos, se ha llegado al siguiente consenso con relación al abordaje quirúrgico de la vía aérea en situación NINV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías anteriores ponían como límite la edad, pero los artículos actuales son controvertidos, esta propuesta se basa en que, al no estar unificados los dispositivos de emergencia, el punto clave además de la disponibilidad del material, es la palpación e identificación de las estructuras laringotraqueales.</p></span></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Extubación en VAD</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el estudio NAP4,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> un tercio de los problemas relacionados con la vía aérea en pediatría se presentan durante la extubación, probablemente asociado a tres causas principalmente: una pobre estrategia de manejo de la vía aérea, una inadecuada valoración de los factores de riesgo y a una falta de planificación.</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante definir la estrategia a seguir desde el inicio de la intervención, garantizando que el paciente podrá mantener el intercambio gaseoso adecuado y la permeabilidad de la vía aérea una vez retirado el soporte ventilatorio, teniendo en cuenta que la extubación es un procedimiento electivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">91–93</span></a>.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">ETAPAS</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboración de un plan. Estratificación de los pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo bajo: vía aérea de rutina, sin complicaciones intraoperatorias ni factores de riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo alto: vía aérea difícil prevista, deterioro perioperatorio de la vía aérea y/o acceso restringido a la vía aérea.</p></li></ul></p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Preparación la extubación: trabajo en equipo</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reevaluación del estado general del paciente y de la permeabilidad de la vía aérea.</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de riesgo alto, es preferible que el paciente permanezca despierto, manteniendo la ventilación espontánea, asegurando una adecuada oxigenación.</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la extubación bajo sedación profunda en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46,91</span></a>.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Realización la extubación</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la oxigenación durante el procedimiento.</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer del carro de VAD y preparar con antelación el material necesario.</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo debe hacerse por personal experto, capaz de responder en caso de requerir técnicas de rescate.</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El liderazgo debe ser claro así como la secuencia de actuación, la cual debe ser ordenada y ágil.</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias técnicas de extubación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Directa (recomendada en pacientes de bajo riesgo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de dispositivos como la mascarilla facial o DSG los cuales pueden requerir sedación profunda para una correcta tolerancia. Está opción es poco usada en pediatría.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilización de guías o intercambiadoras de tubos. Estas permiten la reintubación mediante técnica Seldinger. Algún catéter intercambiador permite la ventilación jet a través del sistema Rapi-Fit®.</p></li></ul></p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el estudio de Jagannathan et al. en un centro terciario, en el 95% de los casos se realizó una técnica directa sin adyuvantes y solo un 5% de ellos requirieron reintubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Cuidados post-extubación</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mantener el aporte de oxígeno y la monitorización postextubación, no está definido cuál es el periodo ideal, pero cada caso debe ser valorado de manera individual dependiendo de la condición del paciente y de su estratificación.</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Materiales</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carro de vía aérea difícil y el material que lo compone, depende de los recursos de cada institución, es por esto que cada centro debe crear su dotación según el tipo de pacientes y la experiencia del personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">11,19,23,40,60</span></a>.</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estar localizado en sitios de fácil acceso y de rápida disposición, los dispositivos deben ser verificados con frecuencia para asegurar su correcto funcionamiento.</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Documentación</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia y el paciente deben recibir información del procedimiento, de las técnicas utilizadas y de las complicaciones. Además se recomienda realizar una evaluación y seguimiento a los pacientes de alto riesgo.</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros deben crear sistemas electrónicos de alerta para pacientes con historia de dificultad en el manejo de la vía aérea.</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Formación</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario ampliar el conocimiento y las habilidades en el campo del entrenamiento y la simulación para poder actuar en situaciones de crisis, además de la necesidad de crear algoritmos de manejo según los recursos de cada institución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">5,77</span></a>.</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen cuatro tipos básicos de ayudas visuales para el entrenamiento en el manejo de la vía aérea y la toma de decisiones tanto en simulación como en casos reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmos universales: ASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmos locales o específicos: DAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">23,47</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudas basadas en conceptos (<span class="elsevierStyleItalic">concep-based cognitive aids</span>): Vortex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Check-list</span> donde se le da importancia a la planificación antes del manejo de cada acto anestésico.</p></li></ul></p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos complejos como el de la ASA son útiles para la enseñanza, mientras gráficos sencillos como el Vortex pueden ayudar en la toma de decisiones bajo estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías de la DAS pretenden agrupar en una sola página los posibles problemas de la vía aérea, asignando colores a cada una de las situaciones dependiendo de la gravedad además de las diferentes opciones de optimización para cada técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las publicaciones están en aumento los algoritmos diseñados por las diferentes sociedades dirigidos al paciente pediátrico (Polish Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">Société Française d’Anesthésie et de Réanimation</span> [SFAR]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, DAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">All India Difficult Airway Association</span> [AIDAA])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, ofrecen principalmente estrategias para el manejo de la dificultad imprevista de la vía aérea y condensan demasiada información, por lo que deberían estudiarse con antelación para facilitar la actuación en situaciones de estrés donde intervienen varios factores que comprometen la capacidad de respuesta.</p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chrimes con el enfoque Vortex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> propone una ayuda cognitiva, simple, diseñada para usar en tiempo real durante una situación de emergencia relacionada con el manejo de la vía aérea, favoreciendo el trabajo en equipo, ofreciendo un esquema que involucre el mínimo esfuerzo intelectual, donde la comunicación, la reevaluación continua y las pausas para pensar y reconducir las situaciones pueden marcar la diferencia.</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clave es la realización del mejor esfuerzo durante la técnica planificada, sea la ventilación con mascarilla facial, con supraglóticos o en la intubación, minimizando los intentos, favoreciendo la oxigenación tisular y el mantenimiento del paciente en la zona de seguridad (<span class="elsevierStyleItalic">green zone</span>), teniendo siempre disponibles las alternativas de rescate.</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos algoritmos tienen en común la recomendación de limitar los intentos en el abordaje de la vía aérea independientemente del dispositivo empleado, así como la importancia de la detección y planificación de los casos difíciles los cuales deben ser derivados a centros especializados.</p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es la creación y potenciación de centros especializados en el manejo de la vía aérea difícil, lo cual permitiría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">5,10,90</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar el cuidado del paciente pediátrico, identificando aquellos de alto riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir la incidencia de complicaciones prevenibles en el manejo de la vía aérea, mediante la selección de los pacientes y su adecuada preparación, por parte de un equipo multidisciplinar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dotar a los centros con el material necesario para la atención de los pacientes, tanto básico como avanzado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrenamiento y educación continua para el personal implicado, en habilidades técnicas y no técnicas relacionados con el trabajo en equipo, la toma de decisiones, tanto en situaciones de rutina como en el manejo y resolución de las crisis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento de los pacientes de riesgo y creación de métodos de evaluación fiables que permitan mejorar la calidad asistencial de los equipos implicados en el manejo, detectando las debilidades y potenciando las fortalezas.</p></li></ul></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Conclusiones</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las peculiaridades que marcan la diferencia en cuanto al manejo del paciente pediátrico respecto al adulto, no solo se limitan al peso y al tamaño, implican también, aspectos psicológicos, fisiológicos y anatómicos, que deben ser dominados por el personal encargado de su manejo, tanto en intervenciones de rutina como durante las situaciones críticas, lo cual es un factor clave para disminuir la incidencia de complicaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una correcta técnica para la laringoscopia directa y los aspectos básicos de la ventilación con mascarilla facial son y serán la base en el manejo de la vía aérea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras que requieren el control de la vía aérea han de ser rápidas, debido al escaso tiempo de apnea seguro, y cuidadosas, minimizando el número de intentos, independientemente del dispositivo empleado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia sugiere que la mayoría de eventos adversos relacionados con la vía aérea ocurren en unidades de cuidados intensivos pediátricos, neonatales y emergencias, donde muchos factores implicados podrían reducirse creando circuitos de actuación en crisis, potenciando la docencia en habilidades técnicas y la comunicación entre los diferentes estamentos implicados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los clínicos deberían familiarizarse con al menos una técnica alternativa a la laringoscopia directa, ya que la base del éxito está en la experiencia del operador.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la VAD prevista se propone realizar un <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> específico que incluya el marcaje ecográfico de la MCT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es primordial la anticipación y la planificación. El manejo anestésico del paciente pediátrico con VAD prevista se debe llevar a cabo por personal experto, con material específico y en un hospital de tercer nivel, independientemente del procedimiento o intervención a realizar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos complejos, la combinación de técnicas, como el VDL+ FOB o el DSG+ el FOB tienen la ventaja de minimizar los riesgos y sumar los beneficios de cada una de ellas, la elección de éstas depende de la situación clínica del paciente, de la experiencia del operador y de la disponibilidad de los dispositivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación de equipos especializados, podría ayudar a mejorar la práctica y disminuir la morbilidad relacionada con el manejo de la vía aérea pediátrica.</p></li></ul></p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones deben ser aplicadas en cada centro según los recursos disponibles, es importante tener presente que cualquier paciente puede complicarse, por lo que las alternativas de rescate deben estar siempre disponibles con el fin de evitar la aparición de complicaciones y de secuelas irreversibles.</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conflicto de intereses</span><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación preanestésica de la vía aérea" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Preparación" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "1ªP Plan anestésico y obtención del consentimiento informado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "2ªP Personal entrenado y equipos funcionando correctamente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "3ªP Posición" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "4ªP Preoxigenación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "5ªP Plano anestésico adecuado" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Técnicas de manejo de la vía aérea" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Ventilación con mascarilla facial y maniobras de optimización" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Intubación traqueal y maniobras de optimización" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Secuencia de inducción rápida y maniobra de Sellick" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Manejo avanzado de vía aérea y maniobras de optimización" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Fibrobroncoscopio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Maniobras de optimización del fibrobroncoscopio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Dispositivos supraglóticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Maniobras de optimización de los dispositivos supraglóticos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Videolaringoscopios" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Maniobras de optimización del videolaringoscopios" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Técnica de rescate: estrategia Front of Neck Access" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Métodos de oxigenación" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Propuesta de algoritmo de VAD en el niño" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "1. VAD prevista" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Prevención" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "PLAN A: intubación planificada" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "PLAN B" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "2. 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IOT: intubación orotraqueal; FOB: fibrobroncoscopio; MCT: membrana cricotiroidea.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1644 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 724726 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de la SCARTD ante una VAD imprevista en pediatría</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SCARTD: Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor; VAD: vía aérea difícil; VA: vía aérea; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; MF: mascarilla facial; VDL: videolaríngoscopio; RM: relajante muscular; DSG: dispositivo supraglótico; 2 da G: segunda generación; IT: intubación traqueal; FOB: fibrobroncoscopio; NINV: no intubable no ventilable; MCT: membrana cricotiroidea.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 974 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 353485 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de la SCARTD ante una situación NINV en pediatría</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SCARTD: Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor; NINV: no intubable no ventilable; MCT: membrana cricotiroidea.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de: Andreu E. et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Malformaciones congénitas:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mal posicionamiento huesos cráneo: síndromes de Apert, Crouzon, hidrocefalia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoplasia mandibular: síndromes de Pierre-Robin, Treacher-Collins, Goldenhar, Apert. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad anormal del cuello: síndrome de Klippel-Feil, Down, mucopolisacaridosis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apertura bucal limitada: síndromes de Freeman-Sheldon, Hallermann-Strieff, epidermólisis bullosa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cavidad oral pequeña: síndromes de Pierre-Robin, Treacher-Collins, paladar ojival y/o fisura palatina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macroglosia: hipotiroidismo, síndrome de Beckwith-Wiedeman, Down, mucopolisacaridosis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa cervical: higroma cístico, teratomas, hemangiomas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalías laríngeas y subglóticas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones adquiridas:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones: absceso retrofaríngeo y peritonsilar, epiglotitis, crup y traqueítis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anafilaxia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismos faciales y/o quemaduras. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpos extraños: frecuente en niños en edad preescolar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras causas: tumores, masas de mediastino anterior, cirugía previa, radioterapia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patologías o síndromes asociados a dificultad prevista en el manejo de la vía aérea en pediatría</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ASA: <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span>; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica inadecuada de ventilación con mascarilla facial, durante la maniobra de Sellick, en la colocación de cánulas oro/nasofaríngeas o durante las maniobras de intubación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PACIENTE: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición inadecuada de cabeza y cuello del niño. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plano anestésico superficial. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperinsuflación y distensión gástrica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez muscular por inyección rápida de opiáceos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA III-IV, Mallampati III-IV, obesidad (IMC > 35) y niños programados para cirugía cardiaca o maxilofacial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">4,11</span></a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo en la manipulación de la vía aérea</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:93 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of intraoperative hypoxemia in children in relation to age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/ANE.0b013e31829332b5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg." 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