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Escala visual analógica.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor, el disconfort, la agitación y el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> son motivos de sufrimiento, retraso en el alta y complicaciones graves en los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos médico-quirúrgicos y en las unidades de reanimación postanestésica (URPA).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, dos objetivos principales en este tipo de unidades son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar el confort del paciente que sufre una enfermedad crítica o que está en el proceso de recuperación de la misma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar las complicaciones asociadas a las medidas, sobre todo farmacológicas, necesarias para asegurar ese confort.</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han propuesto varias estrategias y documentos, siendo los principales (por importancia y contexto) los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guías PADI (Guías americanas de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Critical Care</span><span class="elsevierStyleItalic">Medicine</span> [SCCM] de 2018 que analiza todos los ítems relacionados mediante la metodología GRADE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">eCASH (modelo de atención propuesto en 2016 para el abordaje global de la sedación y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> del paciente crítico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paquete de medidas «Liberación de la UCI ABCDEF»: es un conjunto de medidas que proporcionan la atención integral del paciente y la utilización óptima de los recursos, lo que da como resultado pacientes con mayor interactuación y mejor control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que pueden participar de manera segura con sus familias y con el personal sanitario en actividades físicas y cognitivas de orden superior lo antes posible en la evolución de su enfermedad crítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobresedación Zero (iniciativa de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias [SEMICYUC]) para evitar complicaciones asociadas a la sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades SOMIAMA y SAR MADRID han establecido un acuerdo para colaborar en los aspectos relacionados con una mejor atención a los pacientes críticos, mediante la creación de grupos de trabajo. Las juntas directivas escogieron tres áreas de trabajo que se consideraron las más relevantes para encontrar puntos de acuerdo y mejorar la formación y la atención al paciente. Esas áreas fueron la adecuación de la historia clínica electrónica al contexto de los enfermos críticos ingresados en unidades especializadas en sus cuidados, las estrategias de ventilación mecánica (VM) en el enfermo crítico, y las estrategias de analgesia, sedación, <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y confort individualizado en el enfermo crítico. Se crearon tres grupos de trabajo formados cada uno de ellos por tres especialistas de medicina intensiva y tres especialistas de anestesiología y reanimación.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo encargado de las estrategias de VM en cuidados intensivos y las estrategias de analgesia, sedación, <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y confort individualizado en el paciente crítico decidió realizar el siguiente cronograma:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de una revisión narrativa que proporcionara el marco teórico y colocara el problema en su contexto, 2021.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de una encuesta de práctica clínica en la Comunidad de Autónoma de Madrid (CAM), 2022.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de una revisión sistemática para proporcionar una guía basada en la evidencia, 2023.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cumplir el primer objetivo se escogieron como modelos consensuados para la revisión narrativa los antes mencionados: eCASH, guías PADI, <span class="elsevierStyleItalic">bundle ABCDEF</span> y Sobresedación Zero. Todos los apartados de la revisión narrativa fueron redactados cada uno de ellos por parejas de ambas especialidades y revisados de la misma manera. Se establecen recomendaciones producto del resultado de esta revisión narrativa y consensuadas entre los seis miembros del grupo de trabajo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones del grupo SOMIAMA-SAR Madrid sobre analgesia en el enfermo crítico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad crítica, independientemente de su etiología, es una condición dolorosa. El dolor se expresa cada vez más como uno de los recuerdos más perturbadores de los supervivientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los estudios describen que, al menos la mitad de los pacientes ingresados en la UCI experimentan tener dolor moderado a severo en reposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> y 80% lo tienen asociado a los procedimientos y cuidados asociados a su ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Esto pone de manifiesto que a pesar de los avances en el manejo del dolor, este sigue siendo un problema frecuente en las UCI con tasas inaceptablemente altas de dolor incontrolado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Ocurre a pesar de las recomendaciones de la SCCM para utilizar analgosedación, en la que el dolor de un paciente debe de ser tratado adecuadamente antes de usar sedantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A medida que se ha prestado más atención a minimizar la sedación y promover la movilidad precoz, se ha mejorado en la evaluación y el tratamiento del dolor en los enfermos críticos para lograr estos objetivos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comprender completamente la etiología del dolor en los pacientes críticos, se debe considerar la definición de dolor establecida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). La IASP ha definido el dolor como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial, o descrita en los términos de dicha lesión»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta definición permite que la experiencia del dolor sea multidimensional y no una entidad puramente física, lo que ayuda a entender mejor la percepción del dolor en la UCI.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de dolor no difieren entre las causas de ingreso, ya sea médico o quirúrgico, y esto probablemente esté relacionado con las diversas etiologías del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">6,7,12</span></a>. En los ingresos médicos, el paciente a menudo tiene dolor inflamatorio o isquémico relacionado con su enfermedad subyacente. En los pacientes quirúrgicos y politraumatizados predomina el dolor postoperatorio, incisional y traumático. En ambos casos también puede haber componentes de dolor neuropático asociados a la enfermedad. Todos ellos contribuyen al dolor en reposo. Pero mas allá de las causas, en el entorno de cuidados intensivos el dolor suele aumentar por la angustia psicológica de estar hospitalizado y la pérdida de la sensación de control, ya que muchos pacientes deben lidiar con el dolor mientras experimentan una capacidad limitada o nula para comunicarse y para moverse. Además de eso, los procedimientos relacionados con la atención agregan episodios de dolor agudo. El dolor relacionado con la atención es un concepto amplio que incluye dolor durante la exploración médica, cuidados de enfermería, traslados dentro del hospital e incluso el periodo de espera para la realización de pruebas diagnósticas. A pesar de la frecuencia de estos procedimientos en las UCI, se sabe poco sobre el nivel de dolor asociado con ellos. Los cuidados y procedimientos que realizamos a los pacientes para proporcionales mayor comodidad o para mejorar su estado ventilatorio o hemodinámico pueden ser una verdadera fuente de dolor. Los cambios posturales, procesos invasivos como canalizar una vía arterial y la retirada de drenajes, las aspiraciones traqueales y la VM son clasificados como procedimientos muy dolorosos por pacientes que han tenido un ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">8,13,14</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo médicos y enfermeros no consideramos el dolor asociado a procedimientos, puesto que pensamos que es transitorio como para ser doloroso, lo que conlleva una falta de práctica analgésica, bien por ausencia de tratamiento o de premedicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor se ha reconocido desde hace mucho tiempo como el quinto signo vital, y la experiencia del dolor se ha asociado con un estrés fisiológico y psicológico que puede empeorar la enfermedad de base en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Existe evidencia de que el dolor es un síntoma infratratado a pesar de las graves complicaciones inmediatas y de las deletéreas consecuencias que ocasiona a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>. El tratamiento inadecuado del dolor puede generar a corto plazo un incremento en el consumo de oxígeno, favorecer una situación de insuficiencia cardiaca y empeorar el estado de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. A medio plazo los resultados de la terapia de rehabilitación se ven limitados por el dolor. Y, a largo plazo, la incidencia de dolor crónico, consumo de opiáceos y de desórdenes mentales como depresión, ansiedad, estrés postraumático, tendencia al suicidio se incrementan tras un ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">21–24</span></a>. El dolor no tratado en la UCI incluso se ha asociado con un mayor riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Dadas las consecuencias potencialmente graves del dolor no tratado, el manejo del dolor en los pacientes de la UCI debe de ser una prioridad.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Valoración del dolor en el paciente crítico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer elemento del paquete de medidas «Liberación de la UCI ABCDEF», del eCASH y de la guía PADIS es la evaluación y el tratamiento adecuado del dolor en los pacientes de la UCI.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la evaluación del dolor es que el paciente sea capaz de comunicarlo y evaluarlo por él mismo y debe de obtenerse así siempre que sea posible. El dolor también es una experiencia profundamente subjetiva, de modo que no es probable que dos personas experimenten, o reaccionen ante el mismo evento doloroso de manera idéntica.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que hace que el dolor en la UCI sea único, más complejo y potencialmente dañino es que los pacientes críticamente enfermos, por lo general, no pueden comunicarse, ya sea debido al <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, la sedación o la VM. Esta condición supone una barrera importante para tener una evaluación y tratamiento adecuado del dolor y conduce a un gran riesgo de dolor subestimado y subtratado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un paciente ingresa en UCI debemos de realizar una evaluación completa del dolor que incluya las características (sordo o lancinante, etc.), duración, ubicación e intensidad del dolor, y seguida de una escala numérica o medidas objetivas de evaluación del dolor. Posteriormente se debe evaluar el dolor con regularidad. El dolor puede fluctuar con el tiempo, puede estar presente en reposo y aumentar durante los procedimientos o el movimiento. La SCCM recomienda evaluar el dolor cada dos o tres horas en reposo y durante la realización de procedimientos u movilizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado que el uso habitual de escalas de dolor disminuye de manera notable la dosis total de opioides y sedantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Los signos vitales como la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y la concentración final espirada de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no son indicadores válidos de la intensidad del dolor en pacientes adultos críticos y deberían usarse como signos de alarma asociadas a la información que aporte el paciente, si está consciente o a escalas validadas de sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">9,26</span></a>. Un tratamiento basado en objetivos puede ser el soporte de la estructura terapéutica analgésica individualizada para cada paciente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el grado de colaboración del paciente aplicaremos diferentes escalas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes comunicativos que son capaces de referir su dolor. En estos pacientes usamos escalas de puntuación: escala verbal numérica, escala visual analógica. Una puntuación ≥ 4 indica dolor significativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes no comunicativos: en estos casos se hace uso de escalas conductuales validadas:</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Scale</span> (BPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> puntuación > 5 indica dolor significativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas unidades de pacientes críticos españolas se utiliza la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) desarrollada por Latorre en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y se basa en la observación de comportamientos y conductas de dolor en pacientes críticos, no comunicativos y con VM. Consta de cinco ítems: musculatura facial, tranquilidad (si el paciente se mueve o no), tono muscular, adaptación a la VM, confortabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con sedación profunda (RASS -4/-5). En estos pacientes, las escalas no son válidas. Se están empezando a recomendar métodos objetivos como la videopupilometría, el <span class="elsevierStyleItalic">Analgesia Nocicepcion Index</span> (ANI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y el índice integrado de nocicepción (NOL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento del dolor en el paciente crítico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación del dolor debe ir acompañada de una estrategia de tratamiento adecuada, multimodal y basada en la evidencia. Esta estrategia multimodal debe incorporar modalidades farmacológicas y no farmacológicas de control del dolor. La pauta recomendada es emplear un protocolo de evaluación y tratamiento que dirija las estrategias recomendadas para el manejo del dolor en función de las puntuaciones obtenidas en la evaluación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento no farmacológico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha habido varios métodos no farmacológicos que han ganado importancia en los últimos años, como son: terapia de masaje, terapia de frío, música y terapia de relajación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El objetivo es abordar tanto las vías físicas del dolor sensorial como los elementos emocionales, afectivos y cognitivos de la percepción del dolor (música y sonidos, terapia de relajación). Se ha demostrado que muchos de estos métodos reducen las puntuaciones de dolor tanto en las escalas numéricas como en las conductuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso combinado de tratamiento no farmacológico y farmacológico según sea necesario para el control del dolor relacionado con el ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento farmacológico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacológico del dolor ha sido el pilar del tratamiento de los pacientes en estado crítico. Asocia muchos factores que exaltan su complejidad, como la evolución variable del dolor (agudo o crónico), diferente origen (visceral, somático, neuropático), el consumo previo de analgésicos y la percepción subjetiva del paciente.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el esquema del paquete de medidas ABCDEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en las guías PADI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en el modelo de atención propuesto por Vincent en eCASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se destaca la importancia del tratamiento del dolor en su abordaje multimodal. Las vías del dolor son numerosas y complejas e involucran a varios receptores. El uso simultáneo de diferentes fármacos para modular las diferentes vías y receptores pueden ser aditivas o sinérgicas; por tanto, el enfoque multimodal reduce las dosis (fundamentalmente de opiáceos), los efectos secundarios y las complicaciones. Las recomendaciones actuales incluyen para el tratamiento del dolor los analgésicos opioides asociados a analgésicos no opioides (paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) y a otros adyuvantes analgésicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de muchas de las intervenciones no farmacológicas, el tratamiento farmacológico del dolor tiene varios efectos adversos, siendo el más preocupante el delirium en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una interacción compleja entre dolor, analgesia farmacológica y sedación cuando se trata del delirium. Un error común es pensar que los pacientes sedados no sienten dolor. El dolor no tratado se ha asociado con tasas más altas de delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>; sin embargo, el uso excesivo de opioides y, en particular, de benzodiazepinas se ha asociado con un aumento del delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Esto respalda el enfoque de la analgosedación, en el que se recomienda trata el dolor antes de iniciar sedación, y solo usar sedación si es necesario y a la dosis más baja posible para lograr el objetivo deseado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span> La dosis más baja posible para lograr el efecto objetivo de sedación, y las benzodiazepinas en general deben evitarse para la sedación, ya que están fuertemente asociadas con el delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estrategias básicas para el control del dolor</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">1.</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estrategias de control para el dolor en reposo:</span> Desde un punto de vista fisiopatológico el dolor se puede dividir en dolor nociceptivo (producido por la activación de los nociceptores debido a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. El sistema nervioso está intacto y percibe los estímulos de manera adecuada y suele responder bien a los analgésicos convencionales), y neuropático (causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso, y en general responde mal a los tratamientos analgésicos convencionales). Las dosis, interacciones y consideraciones en la disfunción orgánica se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">i.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativas para el dolor nociceptivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opioides: son la primera línea de tratamiento en la mayoría de las unidades de críticos (sobre todo si hay dolor intenso o si precisan soporte respiratorio). Se considera que todos los opioides tienen una eficacia analgésica equivalente cuando se ajustan a los mismos criterios de valoración de la intensidad del dolor sin ninguna diferencia en los resultados clínicos. Los principales efectos secundarios son: sedación excesiva, <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, depresión respiratoria, íleo, inmunosupresión e incluso hiperalgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han evaluado distintas opciones, dentro de una estrategia de analgesia multimodal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">33–36</span></a> para reducir las dosis de opioides y mejorar la efectividad analgésica, entre ellos se cuenta con el paracetamol y los AINE. Los AINE son de los fármacos más cuestionados en la analgesia multimodal, no por su falta de eficacia, sino por los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> que pueden originar. Deben evitarse en pacientes con riesgo de disfunción renal (hipovolemia y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> dependiente de inotrópicos), hemorragia gastrointestinal (VM, quemaduras y enfermedad hepática alcohólica) y en pacientes con anomalías plaquetarias, coagulopatía, terapia concomitante con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, insuficiencia cardiaca, cirrosis o asma sensible al ácido acetilsalicílico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ketamina: antagonista del N- metil- D- aspartato (NMDA) que es eficaz como analgésico y también como agente sedante. Se utiliza como un complemento útil en la rotación de fármacos analgésicos y facilita el destete de la terapia con opioides a largo plazo en las unidades de críticos. Las propiedades sedantes y broncodilatadoras de la ketamina se han utilizado en el estatus epiléptico refractario y el estatus asmático. Los efectos secundarios incluyen <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, alucinaciones, náuseas y vómitos. Los datos para recomendar el uso de ketamina de forma habitual en la UCI son todavía muy limitados, aunque su uso se está extendiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">38–40</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lidocaína: actúa bloqueando los canales de sodio. No está recomendado de forma rutinaria para el tratamiento del dolor en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; sin embargo, puede ser de utilidad en forma de parches en situaciones clínicas concretas como fracturas, cirugías y dolores agudos durante la estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>, además de pacientes quemados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Magnesio: actúa bloqueando los receptores NMDA. Se está utilizando para distintas aplicaciones no autorizadas por la FDA entre ellas el tratamiento del dolor agudo y crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Apenas hay evidencia que respalde su uso en pacientes críticos.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">ii.</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alternativas para el dolor neuropático</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>): es muy refractario al tratamiento, por lo que los pacientes que tienen alto riesgo de desarrollarlo deben comenzar el tratamiento de manera precoz. En los casos que aparezca dolor de características neuropáticas periférica o central se deberá introducir por vía oral o por sonda nasogástrica gabapentina, carbamacepina o pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a> o carbamacepina. También pueden usarse amitriptilina o duloxetina.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gabapentina y pregabalina: reducen el desarrollo de hiperalgesia y sensibilización central. Los gabapentinoides solo están disponibles en la formulación enteral. La gabapentina se absorbe en una parte relativamente pequeña del duodeno (ineficaz si alimentación yeyunal) y tiene menor biodisponibilidad en comparación con la pregabalina, que se absorbe en todo el intestino delgado. Los efectos secundarios de los gabapentinoides incluyen somnolencia, mareos, confusión, convulsiones y ataxia. Puede tardar hasta tres semanas en alcanzar la dosis óptima y no son fármacos de acción inmediata.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no control del dolor neuropático con las pautas mencionadas anteriormente se valorará como segunda línea iniciar tratamiento con opioides (oxicodona/naloxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, tapentadol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, tramadol, morfina, etc.).</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alternativas para manejo de dolor procedimental:</span> el dolor debe ser evaluado y adecuadamente tratado previo a un procedimiento para prevenir que se intensifique durante el mismo. Las guías de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recomiendan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">I.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de opioides a la menor dosis efectiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">II.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AINE como alternativa a los opioides para el manejo del dolor en procedimientos únicos e infrecuentes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">III.</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones no farmacológicas (masaje, música, TENS, calor, frío…).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">IV.</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomiendan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AINE tópico en gel.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestésicos volátiles.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciberterapia o hipnosis.</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alternativas para manejo de dolor agudo en UCI:</span> los pacientes ingresados en UCI pueden padecer dolor agudo sobre dolor basal. Los más frecuentes están asociados al trauma, cirugía. Se describe el dolor irruptivo en cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, como dolor espontáneo que aparece súbitamente y de una duración relativamente corta, no se relaciona con ningún factor desencadenante y es más frecuente en pacientes con patología dolorosa crónica, generalmente oncológica.</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimización del manejo del dolor en pacientes críticamente enfermos, durante el periodo perioperatorio, puede acortar las estancias hospitalarias, disminuir los costes hospitalarios y limitar el uso de recursos. La analgesia preventiva y el énfasis en el control temprano del dolor, en el entorno perioperatorio, la UCI y después del alta, son cruciales para minimizar el dolor crónico posterior al alta. Se sigue considerando, en estos pacientes con dolor agudo, que el enfoque multimodal es el más eficaz, esto incluye tratamientos farmacológicos, bloqueo nervioso regional y técnicas epidurales, así como métodos no farmacológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia neuroaxial y los bloqueos de nervios periféricos pueden beneficiar a los pacientes quirúrgicos o politraumatizados en estado crítico. Siempre que sea posible, se debe usar anestesia local, analgesia neuroaxial o bloqueos de nervios periféricos como parte del régimen multimodal para control del dolor. La ubicación de la cirugía y las áreas de dolor determinan qué bloqueos nerviosos se deben realizar y en qué niveles. Al evitar altas dosis sistémicas de opioides se pueden reducir o minimizar varias complicaciones, como el síndrome de abstinencia, el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, los cambios en el estado mental y la disfunción gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analgesia epidural continua: es probablemente la técnica de analgesia regional más utilizada en la UCI. La analgesia epidural continua para el control del dolor postoperatorio, tras cirugía torácica, cardiaca, abdominal, de extremidades inferiores; en pancreatitis aguda…</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los catéteres epidurales se insertan en el espacio epidural, a un nivel determinado por el nivel del dermatoma donde se localiza el dolor. Posicionar al paciente crítico para el procedimiento puede ser difícil según la lesión subyacente, el número y posición de drenajes y catéteres y la presencia de dispositivos de fijación externos. Además del sitio en el que se inserta el catéter epidural, el nivel sensorial logrado puede variar según la edad y posición del paciente, los factores relacionados con la medicación, dosis de anestésico local inyectado y adyuvantes, así como la posición final de la punta del catéter. Para el dolor torácico y abdominal superior, los catéteres lumbares a menudo requieren dosis más altas de anestésico local; los catéteres epidurales torácicos pueden proporcionar una mejor analgesia, un mejor flujo sanguíneo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y una reducción del íleo posoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que tienen anestesia general/sedación y epidural combinadas pueden requerir soporte de presión arterial con vasopresores y fluidos intravenosos (i.v.), debido a los efectos de la simpatectomía inducida por el bloqueo epidural, y vasoconstricción compensatoria atenuada en segmentos espinales no bloqueados como resultado del uso de fármacos hipnóticos y sedantes.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo más común de solución farmacológica utilizada para la analgesia epidural es una combinación de anestésico local (AL) diluido y un opioide. La combinación de AL y opioides ofrece una analgesia superior en comparación con las modalidades de AL o solo de opioides, al mismo tiempo que disminuye los requisitos de dosis y los efectos secundarios posteriores de ambos fármacos. El mecanismo de acción de los opioides epidurales se debe a los efectos sobre la asta dorsal de la médula espinal y los efectos supraespinales debido a la absorción sistémica y la diseminación rostral en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Los opioides epidurales cruzan la duramadre y las membranas aracnoideas para llegar al LCR y unirse a los receptores de opioides en el asta dorsal de la médula espinal. Los opioides difieren con respecto a la solubilidad en lípidos que, a su vez, influye en la permeabilidad meníngea de estos fármacos. Los opiáceos lipofílicos (fentanilo) tienen un inicio de acción más rápido y una duración de acción más corta en comparación con los opiáceos hidrófilos (morfina). Se han propuesto adyuvantes epidurales distintos de los opiáceos para aumentar la analgesia; sin embargo, estos fármacos no se usan habitualmente debido a los diversos efectos secundarios asociados y a la escasez de pruebas que justifiquen su uso como componente de la analgesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueos de nervios periféricos (BNP): las indicaciones para los bloqueos nervios periféricos varían ampliamente. La justificación más común para su uso proporcionar una buena calidad analgésica evitando los efectos secundarios de otros analgésicos, entre ellos los opiáceos. En cuanto al tipo de bloqueo en la UCI se impone el bloqueo nervioso continuo sobre la punción única. En el bloqueo nervioso continuo la infusión de anestésico local se realiza a través de un catéter colocado de forma percutánea adyacente al nervio o plexo periférico que proporciona analgesia prolongada en la distribución del nervio o plexo.Existen pocas contraindicaciones absolutas para el uso de BNP, entre las que se encuentran la negativa del paciente y la alergia a los anestésicos locales. Hay otros aspectos que aumentan el riego de los BNP como infección activa próxima a la zona de punción, pacientes con fármacos antitrombóticos o con coagulopatía especialmente en ubicaciones anatómicas no comprimibles y déficits neurales preexistentes en la distribución del bloqueo. Los BNP más indicados según la localización anatómica del dolor se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestésicos locales se eligen según el inicio de acción, la duración de la acción, el grado de bloqueo motor y la toxicidad; estos también están influenciados por la dosis, la concentración y el volumen inyectado. Los AL con una duración de acción más corta incluyen lidocaína y mepivacaína. Los AL de acción prolongada incluyen bupivacaina, levobupivacaína y ropivacaína.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos priorizar la analgesia en el enfermo crítico, puesto que el dolor afecta de forma multifactorial al organismo y si no se trata podemos tener impacto negativo en el paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso habitual de escalas de dolor disminuye de manera notable la dosis total de opioides y sedantes. Los signos vitales no son indicadores válidos de la intensidad del dolor en pacientes adultos críticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes críticos padecen dolor moderado o intenso tanto en reposo como asociado a procedimientos. Analgesiar antes de sedar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo debe ser evitar las infusiones continuas prolongadas, hay que realizar una evaluación diaria del dolor y una adaptación dinámica de la dosis y la vía de administración.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe administrar analgesia previa a cualquier procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del fármaco debe tener en cuenta el perfil farmacológico, la disfunción orgánica y los efectos secundarios, así como el tipo de dolor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos pensar siempre en una analgesia multimodal, con el objetivo de disminuir dosis y efectos secundarios. En este tipo de analgesia pueden tener cabida bloqueos regionales y tratamientos no farmacológicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos valorar la opción de analgesia locorregional.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones del grupo SOMIAMA-SAR Madrid sobre sedación en el enfermo crítico</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación es un tratamiento usado habitualmente en el paciente crítico para asegurar el confort, disminuir la ansiedad, facilitar la adaptación a la VM y controlar la agitación. Sin embargo, los fármacos sedantes, a pesar de estar dotados de grandes ventajas, no son inocuos, por lo que deben conocerse tanto sus indicaciones como la forma de monitorizar sus efectos en caso de que sean empleados.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Monitorización de la sedación en la UCI</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos métodos para monitorizar la profundidad de la sedación. Estos métodos son de utilidad para valorar cambios en la intensidad de la sedación a lo largo de un periodo de tiempo y para evitar fenómenos de infra y sobresedación, garantizando el mantenimiento de un nivel óptimo que se ajuste a las necesidades del paciente.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario de lo que se piensa, variables fisiológicas como la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la frecuencia respiratoria entre otras, resultan poco fiables para la estimación de la profundidad de la sedación y en la actualidad no están recomendadas para tal fin, ya que sus variaciones pueden estar influidas por muchos otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la profundidad de la sedación debe realizarse mediante escalas, siendo las más utilizadas la <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation-Sedation Scale</span> (RASS) y la <span class="elsevierStyleItalic">Sedation-Agitation Scale</span> (SAS). Estas dos escalas han demostrado tener una buena fiabilidad interobservador y están validadas en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,53</span></a>. En la actualidad se recomienda su uso al menos una vez cada 6-8 h (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0035">tablas 7 y 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en los que se emplee sedación profunda (RASS -4/-5), asociada o no a bloqueantes neuromusculares, el uso de las escalas de sedación puede ser insuficiente ya que estas no identifican los fenómenos de sobresedación. En este contexto cobra una especial importancia la monitorización objetiva de la profundidad de la sedación que nos ayuda a diferenciar entre sedación profunda y sobresedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque no existe un patrón oro de neuromonitorización de la sedación.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos más empleados en cuidados intensivos son los basados en el electroencefalograma (EEG) y electromiograma (EMG) a través de monitores de función cerebral que procesan la información y llevan a cabo un análisis continuo de la frecuencia, la amplitud y la coherencia de sus ondas, y las traducen a un formato simplificado, proporcionando un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> farmacodinámico cerebral continuo, no invasivo y en tiempo real. Los diferentes monitores utilizan unos sensores colocados en la frente del paciente que recogen dos o cuatro canales frontales (según sean sensores unilaterales o bilaterales) del EEG convencional, así como la actividad muscular de esa zona. En cuanto al impacto de la medición objetiva del nivel de sedación en los resultados, la literatura es escasa en estudios de alta calidad. De todos ellos, el método más empleado y con el que hay más experiencia de uso en la monitorización instrumental de la sedación en los pacientes críticos cuando no sea posible evaluar la sedación mediante escalas, o en pacientes con sedación profunda o que necesiten relajantes neuromusculares es el índice biespectral (BIS®). Se correlaciona adecuadamente con la profundidad de la sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">54,55</span></a>, recordando que este valor puede verse artefactado por el electromiograma o por algunos fármacos como la ketamina o la dexmedetomidina. A pesar de ello, la utilización del BIS® conlleva una disminución en la dosis utilizada de fármacos sedantes y evita fenómenos de sobresedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">2,55,56</span></a>.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se recogen los monitores más empleados y sus principales parámetros.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Definir el objetivo de la profundidad de sedación</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que la situación del paciente requiera del uso de fármacos sedantes, la primera pregunta que el clínico debe de hacerse es cuál es el objetivo de RASS deseado, teniendo en cuenta que la mayor parte de pacientes críticos pueden manejarse con una sedación ligera (RASS 0/-2), buscando una situación en la que el enfermo esté calmado, confortable y sea capaz de cooperar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Probablemente, la búsqueda de un objetivo diario de sedación y el empleo de una sedación dinámica, que permita alternar distintos grados de profundidad de sedación que se ajusten al momento del día y a las técnicas que esté previsto realizar, sea más apropiado que la realización de interrupciones diarias de la sedación, garantizando de esta manera el máximo confort del enfermo. Una vez establecido el objetivo de sedación, este deberá reevaluarse de forma frecuente, intentando titular la dosis de sedantes a la mínima necesaria. Esta situación de sedación ligera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) deberá combinarse, siempre que la situación del paciente lo permita, con sesiones de ventilación espontánea con el objetivo de acortar el tiempo a la liberación de la VM y con sesiones de fisioterapia para intentar reducir la debilidad adquirida en la unidad de cuidados críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la sedación ligera, la sedación profunda (RASS -4/-5) se ha relacionado con un aumento de los días de VM y de estancia en la unidad de cuidados críticos, y con un incremento de la mortalidad incluso cuando esta estrategia de sedación se usa solo en las primeras horas de ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>. Además, se ha asociado con una mayor necesidad de vasopresores y con un aumento del riesgo de polineuropatía del crítico y de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, el cual, a su vez, es un factor de riesgo independiente de mala evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a>. Aunque los distintos avances tecnológicos y farmacológicos han permitido que cada vez sea más sencillo adaptar la VM al enfermo, y no al revés, siguen existiendo determinados escenarios en los que la sedación profunda es inevitable como es el caso de la hipertensión intracraneal, de la insuficiencia respiratoria aguda grave, del estatus epiléptico y cuando se empleen bloqueantes neuromusculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Elección de sedantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>)</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez garantizada la ausencia de dolor y definido el objetivo de sedación se deberá proceder a la elección del fármaco sedante. Para ello se deben tener en cuenta tanto las características del fármaco (propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas) como las del paciente (antecedentes personales, patología que causa el ingreso, presencia de insuficiencia renal y/o hepática, etc.). Los agentes más frecuentemente utilizados son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propofol: fármaco gabaérgico de vida media corta que no se acumula en casos de insuficiencia renal ni hepática. Es uno de los fármacos de elección en el paciente crítico tanto para sedación ligera como profunda. Como efectos secundarios destacan la inestabilidad hemodinámica, motivo por el cual puede estar contraindicado en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>, y la hipertrigliceridemia asociada a su formulación lipídica. Usado a dosis > 4,5 mg/kg/h puede dar lugar al síndrome de infusión al propofol, un cuadro potencialmente letal que se caracteriza por rabdomiolisis, acidosis metabólica, hiperlactacidemia y disfunción miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remifentanilo: opiáceo de vida media ultracorta gracias a su hidrólisis por esterasas plasmáticas. Su metabolismo hepático y renal es desdeñable, por lo que no se acumula en caso de insuficiencia. Es de elección para sedación ligera, habiendo demostrado, solo o en combinación con propofol y/o dexmedetomidina, disminuir el tiempo de VM y el tiempo de estancia en la unidad de cuidados críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">63–65</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benzodiacepinas: al igual que el propofol, las benzodiacepinas, representadas en este caso por el midazolam, son un grupo de fármacos que ejercen su efecto a nivel de los receptores GABA. El uso de midazolam se ha relacionado con un mayor tiempo al despertar y a la extubación, y probablemente con un aumento de la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">delirium.</span> Además, la acumulación de metabolitos activos en caso de infusiones prolongadas o de insuficiencia renal hepática puede dar lugar a fenómenos de sobresedación. A pesar de ello, administrado a dosis adecuadas (< 0,25 mg/kg/h) y con una monitorización rigurosa de la profundidad de la sedación, puede ser un fármaco a tener en cuenta sobre todo en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica en los que se busque una sedación profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>. Por sus características farmacológicas, que condicionan un retraso al despertar, no se recomienda en infusión continua para sedaciones ligeras.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se consigue alcanzar el RASS deseado con los fármacos previamente mencionados puede sopesarse un tratamiento coadyuvante con alguna de las siguientes opciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alfa-2 agonistas (clonidina y dexmedetomidina): tienen un efecto sedante, analgésico y ansiolítico, y a diferencia de otros fármacos hipnóticos, no deprimen el centro respiratorio, lo que los convierte en una opción muy atractiva de cara a la liberación de la VM. Además, por su mecanismo de acción tienen un efecto hipnótico que se asemeja más al sueño fisiológico que otros sedantes. En el caso de la dexmedetomidina ha quedado demostrada su utilidad para el control del delirium hiperactivo en pacientes en VM, lo que la convierte en el fármaco de elección en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. En lo que respecta a su papel como sedante, aunque las comparaciones directas con el propofol y el midazolam demuestran que no es inferior y que se asocia a una sedación más cooperativa, un estudio reciente desaconseja su uso como estrategia de sedación única pudiendo ser de utilidad como fármaco coadyuvante en aquellos casos en los que no se consiga el RASS objetivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">69,70</span></a>. Entre los efectos secundarios de los alfa-2 agonistas destacan los hemodinámicos (bradicardia e hipotensión arterial). La mayor afinidad alfa-2 de la dexmedetomidina que condiciona una menor incidencia efectos hemodinámicos, así como su disponibilidad intravenosa, le otorgan un mayor atractivo frente a clonidina, a pesar de que ningún estudio ha demostrado su superioridad como sedante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ketamina: fármaco agonista del receptor NMDA que produce un cuadro de anestesia disociativa y está dotado de efectos analgésicos y broncodilatadores. Pocos estudios evalúan su papel como hipnótico en el paciente crítico en infusiones prolongadas, aunque puede ser útil en casos de dolor refractario, sedación difícil o de broncoespasmo grave.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes volátiles (isoflurano y sevoflurano): en los últimos años, el desarrollo de distintos dispositivos (por ejemplo, AnaConDa<span class="elsevierStyleSup">TM</span> System) que permiten su administración «a pie de cama» a través de ventiladores convencionales ha posibilitado el uso de estos fármacos fuera de quirófano. Estos agentes se asocian con una menor inestabilidad hemodinámica y una disminución del tiempo de VM, lo que les convierten en una alternativa a los sedantes intravenosos, siendo considerados por algunas guías como una opción para pacientes con un objetivo de RASS ≥ -2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">72,73</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaciones</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la profundidad de la sedación en el paciente crítico ya sea mediante escalas (RASS y/o SAS) o con métodos objetivos debe constituir una prioridad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda hacer uso, siempre que la situación clínica lo permita, de una estrategia de sedación ligera.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que sea precisa una sedación profunda, se recomienda el empleo de una monitorización objetiva de la sedación para evitar fenómenos de sobresedación.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones del grupo SOMIAMA-SAR madrid sobre <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en el enfermo crítico</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> o síndrome confusional agudo es un grave trastorno neuropsiquiátrico de origen orgánico que se caracteriza por la aparición de alteraciones de conciencia y de las funciones cognitiva, y suele tener un curso fluctuante. Tiene origen orgánico, puesto que se produce en el contexto de una enfermedad médica general o a consecuencia del uso o de la abstinencia de determinadas sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Es de carácter agudo, manifestándose habitualmente en horas o días, y sus manifestaciones incluyen alteraciones de la atención (inatención o hipervigilancia) y de la percepción (alucinaciones o ideas delirantes) y cursa con agitación o hipoactividad</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuentemente infradiagnosticado, pasando desapercibido en gran parte de los casos. Sin embargo, está presente en alrededor de 20-40% de los pacientes críticos y hasta en 40-60% de pacientes en VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Probablemente sea la manifestación más frecuente de disfunción aguda del sistema nervioso central (SNC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es uno de los principales factores determinantes de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> por su capacidad de aumentar las complicaciones en los pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, pues provoca un empeoramiento de la independencia funcional y calidad de vida, aumenta el número de días de VM y estancia en la unidad de críticos y planta de hospitalización, así como disfunción cognitiva a medio-largo plazo.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Etiología del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en UCI</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un síndrome de etiología multifactorial, resultado de la interacción entre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>:</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La variabilidad previa del sujeto:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores no modificables: edad avanzada, demencia previa, coma previo, cirugía emergente, politrauma o altas puntuaciones en los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> APACHE y/o ASA. Con menos evidencia, pero también importantes son los antecedentes de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, ingreso en unidades de críticos por causa neurológica, tratamiento crónico con medicación psicoactiva y la historia de hipertensión arterial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores modificables: especialmente el uso de benzodiacepinas y las transfusiones de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Pero también, la dosis y tipo de fármacos sedantes y analgésicos usados, número de perfusiones intravenosas (> 3), mal control glucémico, hipoalbuminemia, sondaje vesical, hipoxia, anemia, sujeciones mecánicas, cánula traqueal, duración del ingreso, luz artificial, falta de audífonos y gafas, interrupciones del sueño nocturno, ruidos, inmovilización prolongada, presencia de dolor, alcoholismo y tabaquismo.</p></li></ul></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Factores ambientales:</span> inmovilidad prolongada, práctica de intervenciones y procedimientos sobre el enfermo, sujeciones físicas, privación o sobreestimación sensorial, privación de sueño, VM, abstinencia de sustancias…</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones fisiológicas causadas por la enfermedad aguda:</span> sepsis, anemia, hipotensión, alteraciones hídricas y electrolíticas, dolor insuficientemente tratado, uso de fármacos psicoactivos (en especial opiáceos y benzodiacepinas), etc.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Presentación clínica del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en el enfermo crítico</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Delirium</span> hiperactivo: es la forma clásica de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, cursa con agitación. Es fácil de detectar y se asocia con conductas agresivas con el entorno y autolesivas (caídas, autorretirada de dispositivos, etc.), produciendo aumento de morbilidad y de la estancia en las unidades de cuidados críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Delirium</span> hipoactivo: se presenta con una frecuencia igual o mayor que el hiperactivo, y sus manifestaciones son más larvadas, pudiendo pasar desapercibidas si no hay alto grado de sospecha clínica y se emplea una herramienta de detección de forma sistemática (<span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method</span>-<span class="elsevierStyleItalic">Intensive Care Unit</span> [CAM-ICU]). Es difícil diferenciar de los efectos farmacológicos de la medicación psicoactiva empleada, por lo que su incidencia real es difícil de evaluar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. En su etiología predomina la encefalopatía metabólica. Clínicamente cursa con reducción del nivel de alerta del enfermo, cambios de humor, alteraciones del ciclo sueño-vigilia y variabilidad de los síntomas (en comparación con la forma hiperactiva) y tienen con menor frecuencia ideas delirantes. Las complicaciones que asocia son las derivadas de la inmovilización: úlceras por presión, infecciones y trombosis.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Delirium</span> mixto: cursa con manifestaciones de hipo e hiperactividad que se presentan de forma secuencial, en muchos casos está relacionado con el uso de la medicación sedante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diagnóstico del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span></span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede basar en los criterios DSM-V de la Asociación Psiquiátrica Americana, o en los propuestos en la CIE-10. Una herramienta para el diagnóstico es:</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala CAM - ICU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">80,81</span></a>: (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>) validada para el diagnóstico del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en el enfermo crítico sometido a ventilación, presenta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo superiores a 90% y una muy buena concordancia entre observadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. Sin embargo, presenta un punto débil: su incapacidad para distinguir las alteraciones de conciencia propias del delirio de las causadas por el efecto de la medicación sedante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>, pudiendo sobreestimar la incidencia real de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar la escala CAM-ICU se evalúan cuatro criterios, de los cuales el paciente debe presentar tres de ellos para confirmar el diagnóstico: (A o D) + B + C (son imprescindibles la presencia de criterios B y C).</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo más importante es identificar y corregir la causa subyacente, y establecer unas medidas de soporte para prevenir el deterioro físico y/o cognitivo, pero puede ser necesario iniciar tratamiento farmacológico para el control de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>.</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento etiológico</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia es multifactorial, en primer lugar, se debe analizar si la enfermedad de base o su tratamiento están contribuyendo directamente a la situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. Son múltiples los fármacos que pueden contribuir al desarrollo del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y es un factor que se debe considerar siempre, suspendiendo aquellos que no sean imprescindibles o reemplazándolo por otros con menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>. Otro punto importante es descartar alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas, infección, mala perfusión tisular, abstinencia de alcohol o sedantes, etc. Además, debemos descartar el dolor como responsable del cuadro, asegurando una analgesia adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">88,89</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento no farmacológico</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son importantes las medidas preventivas sobre factores de riesgo con el fin de reducir la duración del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, sobre todo en enfermos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">90,91</span></a>. Se recomienda emplear la «estrategia ABCDEF» para prevenir y tratar el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>; para ello se deben realizar esfuerzos estructurales, organizacionales y de manejo clínico para reducir la ansiedad, mejorar la adaptación, la comodidad del paciente, la reorientación frecuente y la optimización del entorno (reducción de luz y ruido, cubrimiento de los ojos, orientación frecuente al paciente, provisión de música, etc.). Es recomendable valorar la interconsulta con psiquiatría y psicología para apoyo a las demás medidas terapéuticas.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto una serie de recomendaciones de carácter general y otras más específicas con este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>:</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones generales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaremos una escala para la detección y/o diagnóstico de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sedación: hay que desarrollar un protocolo de sedación y una escala validada de sedación/agitación, explicitando el nivel de sedación deseado para cada momento y actividad del día y, evitando así la sobresedación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostomía precoz pues reduce la necesidad de sedación y mejora la comunicación con el paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento del dolor: debemos reducir las dosis de opiáceos mediante el uso de medicación adyuvante. Para antener un buen control del dolor es preciso utilizar escalas de dolor de forma frecuente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevención y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia por abuso de sustancias consumidas antes del ingreso (alcohol, tabaco…) o durante el ingreso (reducir dosis gradualmente tras sedoanalgesia prolongada).</p></li></ul></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones específicas:</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Funciones cognitivas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar la orientación del paciente y su relación con el medio, por ejemplo, horarios flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día), etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener mayor grado de comunicación con el paciente, explicando su enfermedad y procedimientos y actuaciones que se llevan a cabo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permitir dentadura postiza, audífonos, gafas, lectura, música, periódicos, etc.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Privación de sueño</span>: intentar evitar la sedación farmacológica y favorecer el sueño por medios naturales: oscuridad y silencio nocturnos, ajuste de horarios de medicación y toma de constantes evitando despertar al paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inmovilidad</span>: movilización precoz, sesiones de ejercicio pasivo y activo, limitar el tiempo de encamamiento, limitación de dispositivos que reducen la movilidad, evitar sujeciones físicas, etc.</p></li></ul></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegados a este punto, debemos destacar el papel de la familia en el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, ya que proporciona acompañamiento y soporte emocional, lo que disminuye el estrés y la ansiedad, reduce la agitación y confusión, y permite un mejor control del dolor. Por ello es recomendable integrarlos en el plan de cuidados. Todo ello mejora la seguridad de los pacientes, reduce la utilización de la contención física y las dosis de fármacos.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de delirium hiperactivo con importante componente de agitación psicomotriz en el que las otras medidas no farmacológicas y farmacológicas no han sido suficientes, pueden ser necesarias las medidas de contención físicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span> si bien deberíamos considerarlas como la última opción, estando justificadas para reducir el riesgo de lesiones para el propio paciente o para el personal. Implicar a la familia en el manejo del enfermo puede ser de gran utilidad, facilitando su control. Cuando el uso de las sujeciones sea imprescindible, seguiremos el protocolo destinado a ello, explicando su necesidad y objetivo a la familia y/o paciente, documentando su empleo en la historia clínica bajo las indicaciones del protocolo y revaluando frecuentemente.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento farmacológico</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialmente en los cuadros de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo grave, para controlar la agitación y evitar posibles complicaciones puede ser preciso iniciar el tratamiento farmacológico antes del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir y mantener un control rápido y seguro del comportamiento del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la alteración cognitiva.</p></li></ul></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son escasos los estudios controlados realizados sobre la eficacia de los distintos agentes en el tratamiento del delirium, por lo que no hay recomendaciones claras al respecto.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antipsicóticos típicos: poseen efecto estabilizador sobre la función cerebral porque actúan sobre diversos neurotransmisores implicados en la patogenia del delirium. Son de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">85,92,93</span></a> salvo en casos secundarios a abstinencia a alcohol y fármacos. Su recomendación es empírica y la evidencia no es de elevado grado.</p></li></ul></p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Haloperidol:</span> Es el agente que acumula más experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">83,92</span></a> en el tratamiento de los síntomas del delirium hiperactivo. Los efectos hemodinámicos o respiratorios son menores que con otros antipsicóticos. Tiene buena absorción gastrointestinal. Por vía intravenosa el inicio de acción es de 5-20 min. Se debe reducir la dosis si hay alteración de la función hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis y frecuencia dependerá de la gravedad del cuadro, intensidad de agitación y vía de administración disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">94,95</span></a>. En pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hipoactivo podría mejorar las alteraciones en la percepción y trastorno de la conciencia, aumentando el grado de alerta y atención. Posiblemente serán necesarias dosis menores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antipsicóticos atípicos: actúan antagonizando al receptor 5HT<span class="elsevierStyleInf">2</span> y se asocian a una disociación más rápida del receptor dopaminérgico causando por lo general, efectos adversos. Hay pocos estudios que evalúen su utilidad en pacientes con delirium y menos aún en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">96–99</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Olanzapina</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>: inicio de acción rápido. Metabolismo hepático y eliminación por orina y heces</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Risperidona</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>: metabolismo hepático; eliminación renal y heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Tiaprizal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>: produce menos somnolencia y síntomas extrapiramidales que los anteriores; pero no hay estudios en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> o ingresados en UCI; sí en pacientes ancianos con agitación y cuadros de abstinencia alcohólica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Quetiapina</span>: agente eficaz y seguro para el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en pacientes críticos, resuelve los síntomas de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> con mayor rapidez que el placebo y tiene la misma eficacia en comparación con el haloperidol.</p></li></ul></p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benzodiacepinas: no hay evidencia que apoye su uso en monoterapia como tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, además se ha demostrado su papel en el desarrollo del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. Debemos limitar su uso a los siguientes casos:</p></li></ul></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> secundario a abstención de alcohol o sedantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">83,95,102</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente tomador crónico de benzodiacepinas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos de sedación profunda o si pensamos que la ansiedad es un problema.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento adyuvante en pacientes que no toleran los antipsicóticos, permitiendo un uso de menores dosis de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">101–103</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de ser necesario su uso, es importante seleccionar agentes de vida media corta y sin metabólicos activos o con el menor número, para evitar sobresedación, por ejemplo, midazolam (i.v.) o loracepam (v.o.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dexmedetomidina: actualmente es el único fármaco que ha demostrado utilidad en el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo. Tiene efecto sedante, ansiolítico, y analgésico. Altamente lipofílico, se distribuye rápidamente por los tejidos tendiendo una vida media de unos seis minutos con eliminación de unas 2-3 h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">104–106</span></a>. Inicio de acción en 15-30 min tras su administración i.v. alcanzando su concentración pico 60 min después del inicio de la infusión continua. El estado de equilibrio se alcanza una hora después del cambio de dosis. Tiene metabolismo hepático, eliminación renal y por heces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">104–106</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de sedación difiere de propofol y benzodiacepinas porque no actúa sobre el receptor GABA. Tiene patrón de EEG y respiratorio consonantes al sueño natural.</p></li></ul></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sedación de pacientes con VM y realización de procedimientos en pacientes no intubados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>. En pacientes que desarrollan tolerancia a los sedantes o fracaso terapéutico de la sedación. Tratamiento de deprivación alcohólica u otras sustancias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevención del delirium en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>: comparado con otros sedantes, la sedación con dexmedetomidina puede disminuir la incidencia de delirio o su duración y, en pacientes en VM, facilitar la extubación. En pacientes que precisan sedonalgesia podríamos considerar el empleo de dexmedetomidina como estrategia para prevenir el delirium, principalmente en enfermos con factores de riesgo para su desarrollo, como edad avanzada, patología neurológica o psiquiátrica previa, uso de fármacos psicoactivos o adicción a drogas…</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>: se sugiere el uso de dexmedetomidina en adultos con VM en los que la agitación impide el destete o extubación (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros fármacos: trazodona y mianserina: antidepresivo anti-HT2, útil en ancianos, mejora de forma rápida los síntomas de delirium, alteraciones de conducta y ritmo sueño-vigilia. Baja incidencia de efectos adversos.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de escalas validadas para el diagnóstico del delirium (CAM-ICU) debe ser una prioridad. Debemos considerar su realización con frecuencia en el día, es una patología frecuentemente infradiagnosticada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma más frecuente de presentación es hipoactiva, de ahí la importancia del diagnóstico. Es muy importante identificar y tratar la causa subyacente, establecer medidas de soporte para prevenir el deterioro físico y/o cognitivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento no farmacológico con medidas preventivas. Evitar sujeciones mecánicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento farmacológico son conseguir y mantener un control rápido y seguro del comportamiento del paciente; y mejorar la alteración cognitiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo o mixto, tratar la causa, modificar los estímulos ambientales e iniciar dexmedetomidina asociada o no a haloperidol, y/o propofol, según la gravedad de la agitación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es hipoactivo, investigar y tratar la causa subyacente, revaluar la pauta de sedación y analgesia que tiene el paciente, modificar los estímulos ambientales y considerar el empleo de dosis bajas de haloperidol o antipsicóticos atípicos (sobre todo risperidona) para mejorar la alteración cognitiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar el uso de antipsicóticos atípicos en pacientes que precisan dosis altas de haloperidol para el control del delirium o cuando hay un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos extrapiramidales o cardiacos. Si queremos cierto grado de sedación valorar olanzapina o risperidona.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Consideraciones en pacientes críticos con infección por COVID-19</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una estrategia única basada en la evidencia para el manejo de la analgosedación de los pacientes críticos que precisan VM por infección por SARS-CoV-2 y deben emplearse las mismas pautas usadas para otros pacientes afectados por un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave y que han sido detalladas con anterioridad en este documento. Como <span class="elsevierStyleItalic">adendum</span> en este grupo de enfermos, caben destacar algunas características especiales a tener en cuenta:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes afectados por el SARS-CoV-2 pueden presentar una respuesta inflamatoria sistémica, similar al síndrome hemofagocítico, que curse con hipertrigliceridemia, por lo que se recomienda su determinación al menos semanal y una tolerancia de niveles de hasta 800 mg/dL antes de plantearse la disminución de dosis o suspensión del propofol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">107–110</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios apuntan a que los pacientes infectados por SARS-CoV-2 tienen una mayor tendencia a sufrir una afectación cerebrovascular que conlleva alteraciones del nivel de consciencia y cuadros de delirium, lo que con frecuencia puede convertir a esta cohorte de pacientes en enfermos con una sedación difícil. Es por ello por lo que ha de realizarse una adecuada monitorización de la analgosedación y el delirium evitando en la medida de lo posible la prolongación innecesaria de la sedación profunda y el bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según algunos estudios, el uso de gases anestésicos (isoflurano/sevoflurano), puede resultar atractivo en los casos de SDRA, ya que se han asociado con efectos antiinflamatorios, con una disminución de las resistencias en la vía aérea y con una vasodilatación pulmonar que en algunos casos puede asociarse a una mejora de la relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, cabe destacar en esta cohorte de pacientes las circunstancias excepcionales de aislamiento, ingreso prolongado sin contacto con familiares, falta de monitorización adecuada por sobrecarga del personal sanitario, que unido a los factores ya descritos de sedación profunda y mayor uso de benzodiacepinas, hacen que la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> sea superior a la de otros pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones del grupo SOMIAMA-SAR Madrid sobre la atención centrada en el paciente y la familia</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado desarrollaremos tres aspectos fundamentales a los que ya hemos hecho referencia en otros apartados y que forman parte de las medidas de «liberación de la UCI» dentro del paquete de medidas propuesto ABCDEF.</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Ejercicio y movilización precoz del paciente crítico</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados críticos sufren con frecuencia deterioro físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>. Así, entre 25 y 100% de pacientes presentará la debilidad muscular, fenómeno conocido como debilidad adquirida en la UCI (DAUCI). Su etiología es multifactorial, siendo uno de los principales factores de riesgo la inmovilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">114–116</span></a>. Los pacientes pueden perder hasta 25% de la fuerza de los músculos periféricos en los primeros cuatro días de VM, y 18% del peso corporal en el momento del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>. La consecuencia de la disfunción física se puede mantener entre uno y cinco años después del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>. Para su diagnóstico, una de las escalas recomendadas es la <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> (MRC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>) pues ha demostrado tener una excelente fiabilidad interobservador y puede ser utilizada tanto para documentar la extensión de la enfermedad como para monitorizar la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>. Evalúa la fuerza en tres grupos musculares de las extremidades superiores e inferiores. Un valor total menor a 48 es diagnóstico de debilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>. Debemos resaltar que el término DAUCI solo revela debilidad sin objetivar su causa y requiere de un paciente cooperador, por lo que la escala MRC subestima la debilidad en pacientes sin adecuada conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAUCI se asocia a mayor duración de la VM y del proceso de destete de la VM, mayor estancia en la unidad y en el hospital, y un pobre estado funcional en el momento del alta. Estos efectos pueden ser más profundos y devastadores en los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">122–124</span></a>.</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha producido un cambio en este enfoque hacia una filosofía de «menos es más». La sedación profunda y el reposo obligado en cama han abierto el paso a una tendencia basada en la actividad física precoz. Podemos definir la movilización precoz como una intervención encaminada a proporcionar un estímulo motor, sensitivo y propioceptivo, el cual genera al paciente una disminución del impacto negativo del ingreso en la unidad de críticos. El objetivo es mantener o restablecer la fuerza y la función músculo - esquelética con la intensificación y la aplicación precoz, dentro de los primeros dos a cinco días, del tratamiento físico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">124,125</span></a>.</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilización precoz requiere de dos premisas para llevarla a cabo con éxito:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado, que el paciente se encuentre en condiciones para colaborar. Esta estrategia no es posible si se encuentra profundamente sedado; por lo tanto, se necesitan protocolos orientados a mantener una mínima sedación y adecuación diaria de la sedación desde los primeros días de ingreso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda premisa es la participación de un equipo multidisciplinar. La estrecha colaboración y coordinación con medicina, enfermería y fisioterapia es fundamental para una estrategia eficaz y segura, y esto es particularmente importante porque la carga de la enfermedad afecta no solo al paciente sino también a su familia u otros cuidadores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, esta situación de debilidad y dificultades en la recuperación de los pacientes críticos debe de ser manejada precozmente con el objetivo de promover una mejor adaptación en términos de salud, bienestar y funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">126–128</span></a>. Es segura, factible de realizar y con un riesgo bajo de complicaciones (< 1%), a pesar de la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">127,129,130</span></a>. También parece tener un impacto positivo sobre importantes variables evolutivas como los días de VM, la estancia en la unidad de críticos y en planta de hospitalización y la incidencia de delirium, aunque la escasez de ensayos clínicos aleatorizados limita la fortaleza de estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">131,132</span></a>.</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilización precoz del enfermo crítico es una recomendación establecida por las guías de práctica clínica de las sociedades científicas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">130,133,134</span></a>, así como de la estrategia eCash<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y es parte principal del paquete de medidas ABCDEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para mejorar los resultados y evitar las secuelas de los enfermos que superan una enfermedad crítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Implicación familiar y atención centrada en la familia</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención centrada en la familia reconoce la importancia que esta tiene para la recuperación del paciente y describe las responsabilidades del equipo de atención médica para brindar apoyo a las familias de pacientes gravemente enfermos.</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado, debido a que la mayoría de los pacientes están demasiado enfermos como para poder participar en la toma de decisiones, los miembros de la familia a menudo se colocan en la posición de actuar como sustitutos en este aspecto. El apoyo y la comunicación eficaz con los miembros de la familia por parte del equipo de la unidad facilitará una toma de decisiones compartida ética y de alta calidad y reducirá el nivel de estrés que genera en la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>.</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, las familias se hacen cargo del cuidado de más de la mitad de los pacientes que presentan discapacidad posterior al alta. Por todo ello, hasta la mitad de los familiares experimentan síntomas psicológicos importantes, que incluyen estrés agudo, estrés postraumático, ansiedad generalizada y depresión durante y después de la enfermedad crítica de su ser querido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">136,137</span></a>. El conjunto de síntomas se engloba en el denominado «síndrome de la familia poscuidados intensivos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>.</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez existe una mayor conciencia de que el apoyo a los familiares puede mejorar los resultados clínicos de los pacientes. El paquete ABCDEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> incluye la participación de la familia, ya que ningún plan de tratamiento estaría completo sin la incorporación de los deseos, preocupaciones, preguntas y participación de la familia. Esta incorporación permitirá identificar mejor los deseos de los pacientes y disminuirá la ansiedad de los familiares. Por todo ello, es necesario establecer pautas de apoyo a los miembros de la familia, para mitigar el impacto de la enfermedad, y para preparar a sus miembros para la toma de decisiones y la demanda de cuidados.</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SCCM elaboró y publicó en el 2017 una guía de práctica clínica sobre la atención centrada en la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Define como familia a los individuos identificados por el paciente como familiares (no necesariamente siguiendo una definición legal o genética) o, en el caso de menores o sin capacidad de decisión, identificados por sus sustitutos. Además, la atención centrada en la familia se definió como un enfoque de la atención médica que respeta y responde a las necesidades y valores de cada familia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estas pautas es proporcionar a los médicos estrategias basadas en la evidencia para optimizar el apoyo de la familia de pacientes ingresados en unidades de críticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cinco dominios que se cubrieron en estas guías incluyen áreas tan importantes como (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>):</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El apoyo a la presencia familiar en la unidad de críticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividades que apoyan explícitamente a los miembros de la familia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias para mejorar la comunicación con los miembros de la familia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultores o miembros del equipo de la unidad de críticos, como consultores de ética o cuidados paliativos, psicólogos, psiquiatras o trabajadores sociales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestiones operativas y ambientales.</p></li></ul></p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca la figura del cuidador, que hace referencia a un familiar al que se le entrena en cuidados básicos para el acompañamiento y que colabora con tareas relacionadas con el mismo dentro de la unidad, tales como vigilancia y la movilización entre otras.</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualmente, cada unidad de críticos deberá revisar las recomendaciones y la evidencia, así como sus propios procesos de atención y los resultados centrados en la familia, para decidir qué intervenciones tienen más sentido dada su práctica actual, los resultados actuales, los intereses del equipo, y los recursos disponibles.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Promoción del sueño en el paciente crítico</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en la unidad de críticos presentan trastornos del sueño con interrupciones frecuentes por múltiples causas, considerando el sueño de calidad una parte fundamental para la recuperación.</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos de la interrupción del sueño son multifactoriales e incluyen la enfermedad subyacente, los tratamientos molestos, el estrés psicológico, el dolor, la edad, la VM y el ambiente de la unidad.</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el sueño de estos pacientes se caracteriza por estar fragmentado, ser poco reparador, con un aumento del sueño ligero y una disminución de la fase REM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">140,141</span></a>, por lo que 50% del sueño ocurre durante el día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>. Los pacientes que refieren una baja calidad de sueño y/o el uso de ayuda farmacológica para dormir en casa tienen más probabilidades de referir un sueño de mala calidad en la unidad de críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La contaminación ambiental (la luz y el ruido) y las intervenciones médicas o de enfermería, son los principales factores que afectan e interrumpen el sueño de estos pacientes. Hasta 38% de los pacientes críticos experimentan dificultades de conciliación, y 61% tiene periodos de sueño más cortos de lo habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>.</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero más allá de la incomodidad que puede provocar esta falta o alteración, se considera un factor de riesgo y preludio de delirium, del estrés postraumático, de mayor duración de la estancia en la unidad y de efectos inmunodepresores que pueden ser clínicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">144–146</span></a>.</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, la restauración del sueño debe ser un objetivo terapéutico en la UCI.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones para su promoción incluyen tanto el tratamiento farmacológico como las intervenciones no farmacológicas. Las intervenciones farmacológicas clásicas, que incluyen las benzodiacepinas, tienen efectos secundarios potenciales, incluida la disfunción cognitiva, el riesgo de tolerancia o dependencia, la depresión respiratoria y alterar la fisiología normal del sueño, por lo que las estrategias no farmacológicas deben de ser el punto de partida natural para mejorar y fomentar el sueño de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado una amplia gama de intervenciones no farmacológicas que pueden clasificarse de la siguiente manera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>:</p></li></ul></p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones psicológicas: terapia cognitivas o conductuales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias complementarias: musicoterapia, aromaterapia, masajes, imágenes relajantes, tapones para los oídos, antifaces para los ojos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones ambientales: sincronización de las actividades de la unidad con la luz del día, reducción del ruido ambiental y de las alarmas del aparataje, control de la luz ambiental.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones sociales: apoyo y visita familiar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modificación del equipo: optimización de modos de VM.</p></li></ul></p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la evidencia relacionada con el uso de intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en los pacientes críticos aún es baja, en parte porque estas intervenciones son difíciles de evaluar en nuestro ámbito, pero la tendencia es favorable a su implantación en vez de las terapias farmacológicas, dada la ausencia de efectos secundarios significativos.</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la farmacoterapia no benzodiacepínica, como la melatonina, ramelteon y dexmedetomidina, no hay evidencia suficiente para recomendar su utilización de forma rutinaria, sin embargo, a pesar de los datos limitados que respalden su utilización, podrían mejorar la cantidad y calidad del sueño y prevenir el delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1,148</span></a>. El propofol no está recomendado para mejorar el sueño de los adultos ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recomendaciones</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilización precoz de los pacientes en UCI se ha establecido como una estrategia basada en la evidencia para reducir la disfunción física.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben diseñar protocolos para movilizar a los pacientes en la UCI que consistan en estrategias secuenciales de menor a mayor complejidad de las actividades con evaluaciones diarias sobre su estado funcional y con las máximas directrices de seguridad para evitar eventos adversos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención centrada en la familia debe considerarse una parte importante de la atención de alta calidad en todas las UCI. El apoyo a los miembros de la familia puede mejorar los resultados del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fomentar la calidad del sueño debe ser un objetivo de tratamiento para los pacientes ingresados en UCI.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones no farmacológicas para fomentar el sueño de los pacientes en UCI deben ser prioritarias sobre las farmacológicas y deben de tener en cuenta las características ambientales y de los pacientes; deben ser fáciles y prácticas de implementar y no deben dañar ni disminuir la seguridad del paciente.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Decálogo recomendaciones del grupo ASDCICAM</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El disconfort y el sufrimiento son frecuentes en las unidades de críticos y deben ser evitados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que evitar las complicaciones asociadas a las medidas farmacológicas necesarias para dar confort.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal es un confort individualizado basado en una sedación dinámica, detección precoz complicaciones como <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, y un contexto adecuado arquitectónico y de medidas no farmacológicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos la incorporación del paquete de «Liberación de la UCI ABCDEF» y su desarrollo como cambio cultural en todas las unidades.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos protocolos de sedación basados en la intensidad de la enfermedad y el contexto del paciente y su situación clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos plantear objetivos diarios basados en asegurar la analgesia, evitar la sedación profunda si no es necesaria y evitar las benzodiacepinas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos prestar especial atención a la detección precoz del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el acceso temprano a la rehabilitación física y a la movilización precoz</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos prestar atención a las necesidades personales de cada paciente sobre todo si tiene una enfermedad mental, y empoderar a las familias para una mejor comunicación global.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos desarrollar las medidas arquitectónicas y no farmacológicas posibles que aseguran comunicación, intimidad, acompañamiento, sueño nocturno, y reducción del ruido.</p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Financiación</span><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S. Alcántara Carmona ha recibido honorarios por conferencias y participación en simposiums tanto de Orion Pharma como de Sedana. El resto de los autores declara no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1999483" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1713670" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1999482" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1713669" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones del grupo SOMIAMA-SAR Madrid sobre analgesia en el enfermo crítico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Valoración del dolor en 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colaboración firmado por la Sociedad de Medicina Intensiva de Madrid (SOMIAMA) y la Sociedad de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor de Madrid (SAR MADRID), por el que las organizaciones acordaron crear grupos de trabajo conjuntos para mejorar la atención al paciente crítico.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor, el malestar, la agitación y el delirio causan sufrimiento, retrasan el alta y pueden provocar complicaciones graves en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados críticos médicos y quirúrgicos y en las unidades de cuidados postanestésicos. Los principales objetivos en este tipo de unidades incluyen: asegurar el confort de los pacientes que sufren o se recuperan de una enfermedad crítica. Evitar las complicaciones asociadas a las medidas, sobre todo farmacológicas, adoptadas para asegurar ese confort.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This group is a product of the collaboration agreement signed by Sociedad de Medicina Intensiva de Madrid (SOMIAMA) and Sociedad de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor de Madrid (SAR MADRID), under which the organisations agreed to create joint working groups to improve critical patient care.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pain, discomfort, agitation, and delirium cause suffering, delay discharge, and can lead to serious complications in patients admitted to medical and surgical critical care units and post-anaesthesia care units. The main objectives in this type of unit include: Ensuring the comfort of patients suffering or recovering from a critical illness. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgesia ajustada a la intensidad, procedimiento y umbrales personalizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajada del apoyo respiratorio y de la sedación en desescalada continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confort individualizado con sedación dinámica individualizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Delirium: prevención, detección precoz y tratamiento dirigido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ejercicio y movilización precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Familia e implicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319970.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paquete de medidas de «Liberación de la UCI ABCDEF»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p>" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Expresión facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Movimientos del cuerpo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relajado: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relajado: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tolera movimientos: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parcialmente tenso: 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parcialmente flexionado: 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tose, pero la tolera la mayor parte del tiempo: 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Totalmente tenso: 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Totalmente flexionado: 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lucha contra el respirador: 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Haciendo muecas: 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Totalmente contraído: 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imposibilidad de controlar el respirador: 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319973.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala BPS (<span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Scale</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p>" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Musculatura facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relajada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En tensión, ceño fruncido o gesto de dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceño fruncido de forma habitual o dientes apretados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Tranquilidad» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tranquilo, movimientos normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimientos ocasionales de inquietud y/o posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tono muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado, flexión de dedos de manos y/o pies \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rígido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adaptación a ventilación mecánica (VM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tolerando VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tose, pero tolera VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lucha con el respirador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confortabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confortable, tranquilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se tranquiliza al tacto y/o voz. Fácil de distraer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difícil de confortar al tacto o voz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación ESCID</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0: no dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–3: dolor leve – moderado.Considerar otras posibles causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4–6: dolor moderado – grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 6: dolor muy intenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319968.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala ESCID (escala de conductas indicadoras de dolor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p>" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar2070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">B: bolo; I: infusión; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IR: insuficiencia renal; IH: insuficiencia hepática; PIC: presión intracraneal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infusión: 0,15-0,3 mcg/kg/min. Dosis analgésicaI: > 0,3 mcg/kg/h. Dosis sedante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asegurar buena analgesia antes de retirada. No acumulación en IR y hepática (IH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B: 1-2 mcg/kgI: 1-2 mcg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acumulación en IH. En infusiones prolongadas se acumula en tejido lipídico. Menos hipotensión que con morfina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B: 0,1-0,2 mg/kgI: 0,05-0,1 mg/kg/h Enteral 5-20 mg/15 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de sedación prolongada si IR libera histamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracetamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 50 kg: 1 g/ 6-8 h (máx 4 g/día)< 50 kg: 15 mg/kg (máx 60 mg/kg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propiedades analgésicas y antipiréticas. No efectos gastrolesivos ni sobre la coagulación. Toxicidad hepática por sobredosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metamizol magnésico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 g/8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto miorrelajante y espasmolítico. Escaso efecto gastrolesivo y sobre la agregación plaquetaria. Agranulocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexketoprofeno trometam ol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis: 50 mg/8-12 h (máx. 150 mg/día) IR leve (ClCr 50-80 ml/min, máx 50 mg/día). Contraindicado si ClCr<50 ml/min). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicado para uso a corto plazo No administrar en IH. Cuidado en trombopenia y hemorragias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B: 0,1-1 mg/kgI: 0,125-2 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precaución en pacientes con PIC elevada, cardiopatía isquémica, hipertensión y estados psicóticos. Preserva reflejos protectores faríngeo y laríngeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de Mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B: 40 mg kgI: 10 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflejos tendinosos retardados en dosis altas. Prolonga la duración de la acción de los bloqueadores neuromusculares. Vasodilatador, antiarrítmico, broncodilatador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lidocaína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B: 1,5 mg/kgI: 0,5-2,5 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidado en ICC, IR e I hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319964.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos analgésicos de uso frecuente en UCI</p>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar3070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">QT: intervalo QT; HSA: hemorragia subaracnoidea; IR: insuficiencia renal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio 300 mg/24 h (si no hay efectos secundarios, aumentar cada 2 días 300 mg/día en pauta cada 8 h) hasta alivio del dolor. Dosis máxima 1.200 mg/8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicada en: neuralgía postherpética, neuralgia centralInicio de acción lentoAumento de dosis progresivo* Precisa ajuste de dosis en la IR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pregabalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis de inicio 25 mg/24 h (si no aparecen efectos secundarios, subir cada 2 días 25 mg/día en pauta cada 12 h) hasta alivio del dolor. Dosis máxima 600 mg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicada en: neuralgia central, cefalea refractaria por HSA, Cx cardiaca, neuralgia periféricaInicio de acción lento* Precisa ajuste de dosis en la IR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carbamacepina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis de inicio: 200 mg/24 h. Incrementos graduales hasta un máximo 200 mg/6-8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicada en: neuralgia del trigémino, neuralgia glosofaríngea* Precisa ajuste de dosis en IR avanzada y en el anciano** Vigilar perfil hepático e interacciones farmacocinéticas*** Alternativa: oxcarbamazepina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amitriptilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis de inicio: 10-25 mg/24 h (administrar por la noche)Máximo diario: 75–150 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicada en: dolor neuropático central y periférico* Precaución en bloqueos cardiacos y QT largo y glaucoma** Efectos anticolinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duloxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis de inicio: 30 mg/24 h (durante una semana, posteriormente 60 mg/24 h). Posible subir dosis hasta 90-120 mg/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicada en: dolor neuropático central y periférico* Vigilar posible aparición de síndrome serotoninérgico si se asocia a tramadol** Precaución en hepatopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319969.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analgésicos para dolor neuropático</p>" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bloqueo nervios periféricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones posibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interescalénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor hombro/húmero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumotórax contralateralDependencia respiración diafragmáticaParálisis de cuerda vocal contralateralInfección local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de HornerBloqueo del n. frénico ipsilateralInyección epidural o raquídeaPunción de la arteria vertebralNeumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paravertebral cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor hombro/codo/muñeca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulopatía graveDependencia respiración diafragmáticaParálisis de cuerda vocal contralateralInfección local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de HornerBloqueo del n. frénico ipsilateralColocación del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infraclavicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor codo/antebrazo/mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulopatía graveNeumotórax contralateralInfección local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de neumotóraxInterferencia con las vías subclaviasNeumotóraxPunción vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Axilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor brazo/mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocación del brazoInyección vascularMantenimiento del catéter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paravertebral torácica lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor torácico o abdominal unilateral y que afecta a pocos dermatomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumotórax contralateralCoagulopatía graveInfección local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocación del pacienteInyección intravascularInyección intratecalNeumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femoral ciático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor de pierna unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coagulopatía graveInfección local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocación del pacienteInterferencia de catéter nervioso con líneas vascularesPunción vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poplíteo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor de tobillo y pie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319967.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bloqueos de nervios periféricos más frecuentes en UCI</p>" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansioso, violento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intenta retirarse los dispositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimientos frecuentes, lucha con el respirador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inquieto pero sin conducta violenta o movimientos excesivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alerta y tranquilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adormilado/somnoliento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despierta con la voz. Mantiene ojos abiertos más de 10 seg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación ligera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despierta con la voz. No mantiene los ojos abiertos más de 10 seg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se mueve y abre los ojos a la orden. No dirige la mirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No responde, abre los ojos a la estimulación física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación muy profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay respuesta a la estimulación física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319963.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation-Sedation Scale</span> (RASS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p>" ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No despierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínima o nula respuesta al dolor. No obedece órdenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy sedado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despierta al estímulo táctil. No se comunica o mueve espontáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despierta al estímulo táctil o verbal suave. Obedece órdenes simples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tranquilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calmado, despierta fácil, obedece órdenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansioso. Leve agitación. Intenta sentarse. Calma con instrucciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se calma a la orden verbal frecuente. Muerde el tubo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agitación peligrosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trata de extubarse. Agresivo. Se mueve constantemente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319965.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sedation-Agitation Scale</span> (SAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p>" ] ] 19 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitor BIS® (Medtronic, Minneapolis, MN) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis biespectral del electroencefalograma (EEG). Los parámetros más importantes son:<span class="elsevierStyleUnderline">Índice biespectral (BIS):</span>- 100: paciente despierto- 40-60: paciente con sedación profunda< 40: paciente con sedación muy profunda. Se debe evitar por riesgo de daño cerebral.- 0: supresión del EEG. Silencio eléctrico cerebral<span class="elsevierStyleUnderline">Índice de calidad de señal (ICS):</span> Indica el porcentaje de segmentos del EEG medidos en los últimos 60 segundos:- > 50: datos fiables- 15-50: datos poco fiables- < 15: datos no fiables. No se muestra valor de BIS<span class="elsevierStyleUnderline">Electromiograma (EMG):</span><30 valor óptimo. Indica poca interferencia en el BIS<span class="elsevierStyleUnderline">Tasa de supresión (TS):</span> porcentaje del EEG sin actividad eléctrica en los últimos 63 segundos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitor SedLine® (Masimo, Irvine, CA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utiliza algoritmo multivariado para evaluar los datos de EEG del paciente de los cuatro canales y determinar el valor del:<span class="elsevierStyleUnderline">Índice de estado del paciente (PSi™)</span> como una medida de la profundidad anestésica. Rango del 0 al 100.- Rango de 25-50 de PSi del estado hipnótico óptimo para la anestesia general/sedación profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Módulo de entropía®(GE Health care Technologies, Helsinki, Finlandia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Su algoritmo utiliza el análisis espectral de 1 canal EEG para producir los siguientes parámetros:<span class="elsevierStyleUnderline">SE (entropía de estado):</span> profundidad hipnótica (rango 0-100, sedación anestésica entre 40-60)<span class="elsevierStyleUnderline">RE (entropía de respuesta):</span> monitorización indirecta de nocicepción/sensibilidad al estímulo (derivado del EMG frontal, con rango 0-91)- En la práctica clínica se recomienda mantener el RE/SE entre 40 y 60 para conseguir un grado adecuado de hipnosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitor Narcotrend® (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Alemania) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema desarrollado para la clasificación visual de los patrones del EEG en las distintas etapas del sueño fisiológico. Este monitor registra dos canales de EEG de los distintos hemisferios del cerebro y se comparan.● Su escala se determina por letras que van desde la A (representando la fase de vigilia [despierto]) hasta la F que representa un EEG con supresión de brotes a isoeléctrico (sedación/anestesia profunda) dividido en 14 fases intermedias: A, B0-2, C0-2, D0-2, E0,1, F0,1.<span class="elsevierStyleUnderline">Índice Narcotrend:</span> se correlaciona con el índice biespectral del monitor BIS®: rango 0-100, sedación anestésica entre 40-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319966.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Monitores con señales de EEG procesadas</p>" ] ] 20 => array:8 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at10" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis orientativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar boloDosis analgésica: 0,5–3 μg/kg/hDosis sedante: 3–12 μg/kg/h</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo: 0,5 – 1 mg/kgDosis de mantenimiento: 1,5–4,5 mg/kg/hEvitar dosis > 4,5 mg/kg/h</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Midazolam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo: 1–5 mgDosis de mantenimiento: 0,05 mg/kg/h–0,25 mg/kg/hEvitar dosis > 0,25 mg/kg/h</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∝–2 agonistas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexmedetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar boloDosis de mantenimiento: hasta 1,4 μg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clonidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo de 300 μg en 1 hDosis de mantenimiento: hasta 2 μg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestésicos inhalatorios</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isofluorano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción <span class="elsevierStyleItalic">end tidal</span>: 0,3–0,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sevofluorano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción <span class="elsevierStyleItalic">end tidal</span>: 0,5–1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis sedante: 0,5–2 mg/kg/h</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319971.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos sedantes y posología recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p>" ] ] 21 => array:8 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at11" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antipsicóticos típicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Síntomas leves 0,5–2 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Moderados 2–5 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Graves 5–10 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajustar si I. hepáticaEfectos secundarios: síndrome neuroléptico maligno, alteraciones en conducción cardiaca, arritmias, extrapiramidalismo… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antipsicóticos atípicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Olanzapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 mg/día en ancianos, IR o IHEfectos secundarios: hipoglucemia, cuadro delirium inducido, somnolencia… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Risperidona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Máximo 6 mg/día (0,25–0,5/12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuir dosis si IR o IH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Tiaprizal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100–300 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Quetiapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25–50 mg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexmedetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7–1,4 mcg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios: bradicardia, hipotensión. Puede inhibir el vaciado gástrico y el tiempo de tránsito gastrointestinal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trazodona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25–50 mg/día (máximo 200 mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendada administración nocturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mianserina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 mg/día (máximo 60 mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendada administración nocturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3319972.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos sedantes y posología recomendada</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:148 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0765" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0000000000003299" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0770" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comfort and patient - centred care without excessive sedation: the eCASH concept" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-016-4297-4" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0775" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Liberation and animation for ventilated. 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