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Su finalidad es optimizar los resultados y disminuir las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se basa en un enfoque multidisciplinar y centrado en el paciente. Abarca el periodo de la evaluación y la optimización preoperatoria, el intraoperatorio, donde se realiza la técnica anestésica-analgésica más adecuada al procedimiento quirúrgico y a las características del paciente, garantizando su seguridad, y finaliza tras la intervención, asegurando una atención médica integral en el periodo postoperatorio, incluso más allá del alta hospitalaria.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento y la prevención del dolor agudo postoperatorio (DAP) constituyen una de las bases principales para conseguir una óptima recuperación después de una intervención quirúrgica. El abordaje multidisciplinar es imprescindible para dar respuesta a los múltiples retos que presenta el tratamiento analgésico. Engloba la aplicación de la mejor evidencia científica disponible, la adaptación al contexto clínico de cada hospital, el consenso de los tratamientos con todos los servicios quirúrgicos y la organización de la prescripción, el seguimiento y el registro de datos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances farmacológicos, tecnológicos y de la difusión de protocolos analgésicos, de un 30% a un 75% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica experimentan en algún momento dolor de moderado a intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El dolor postoperatorio intenso se asocia a un aumento de la morbilidad y de los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y a una disminución del confort del paciente y a un riesgo más elevado de desarrollar dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última Guía Clínica del Manejo del Dolor Agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicada por la <span class="elsevierStyleItalic">American Pain Society</span> se pusieron de relieve numerosas áreas con un nivel bajo o insuficiente de evidencia para poder elaborar recomendaciones clínicas prácticas. Una de ellas es el área de organización y gestión del tratamiento del dolor postoperatorio. La revisión bibliográfica mostró mucha heterogeneidad en las distintas organizaciones sanitarias, dependiendo del sistema de salud del país, del tipo y de la complejidad del hospital y de los diferentes patrones de práctica clínica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el Grupo de Trabajo del Dolor Agudo Postoperatorio de la SEDAR nos proponemos resumir en este documento una visión amplia y abierta de las distintas opciones en la organización del control del dolor postoperatorio, basadas en la experiencia y en la revisión bibliográfica actualizada. El objetivo es plasmar una serie de requisitos mínimos para garantizar la seguridad y la efectividad de los tratamientos analgésicos después de una intervención quirúrgica, para que puedan ser aplicados en cada hospital, adaptados a los distintos contextos clínicos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada incidencia de dolor postoperatorio responde a múltiples causas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a> y debemos eliminar las barreras que limitan un correcto tratamiento analgésico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DAP es un área dinámica en constante revisión para poder incorporar las innovaciones quirúrgicas, tecnológicas, farmacológicas y de evolución de la práctica clínica. El control eficaz del mismo constituye una parte esencial de los cuidados perioperatorios, y su adecuado tratamiento, junto a otros factores como la movilización y la nutrición precoz, se relacionan directamente con la disminución de las complicaciones postoperatorias y de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DAP debe responder a los requerimientos actuales de movilidad precoz para facilitar una rápida recuperación y prevenir la cronificación y el uso prolongado de opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>. Debe individualizarse por el procedimiento quirúrgico y por las características del paciente.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Criterios de selección de la analgesia postoperatoria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selección de la analgesia postoperatoria deben adaptarse al tipo de intervención quirúrgica, al tipo de abordaje quirúrgico, a los factores de riesgo asociados al paciente, incluyendo el riesgo de presentar dolor intenso y dolor crónico posquirúrgico, y al patrón de práctica clínica de cada hospital.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación del riesgo/beneficio de cada estrategia analgésica debe individualizarse por paciente y por procedimiento; los aspectos clave a considerar deben ser la intensidad esperada del dolor dinámico y los potenciales efectos secundarios de las técnicas y de los fármacos analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes factores que se relacionan con la presencia de dolor, de su intensidad y del consumo de analgésicos durante el periodo perioperatorio, pero nuestra capacidad de predecir su presencia en un determinado paciente y procedimiento es limitada. Por diferentes estudios, conocemos factores quirúrgicos, anestésicos y del paciente relacionados con el dolor postoperatorio, y en función de estos factores clasificamos los procedimientos asociados a dolor leve, moderado o intenso. Un reciente trabajo sobre los factores determinantes del DAP demostró que las características psicosociales asociadas al paciente predicen mejor la intensidad del dolor que el tipo de intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por tanto, el éxito de los tratamientos analgésicos se basa en la individualización, ajustando las dosis a las necesidades bien diferenciadas de los pacientes, para un mismo procedimiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la cirugía abdominal, la cirugía torácica y la ortopédica son las que consumen mayor cantidad de analgésicos, y que los factores que se relacionan con mayor riesgo de cronificación del dolor son el tipo de procedimiento quirúrgico, la presencia de dolor previo a la cirugía, los factores psicosociales y la intensidad del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas premisas deben ser tenidas en cuenta por el equipo asistencial para dar respuesta a un fenómeno tan complejo como la percepción del dolor poscirugía y aplicar la mejor estrategia analgésica en cada procedimiento y en cada paciente.</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Analgesia óptima postoperatoria</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el objetivo es conseguir una óptima recuperación después de una intervención quirúrgica, no es aceptable que la analgesia postoperatoria se base solo en el objetivo de obtener un valor en una escala numérica unidimensional menor de 4. Las escalas unidimensionales numéricas que evalúan el dolor no definen por sí solas las necesidades analgésicas de cada paciente, y presentan una elevada subjetividad y variabilidad interindividual. La utilización de un valor numérico como única referencia para administrar analgesia conduce a no tratar de manera adecuada a muchos pacientes, y en ocasiones a sobredosificación de opioides, retraso en la recuperación y aumento de los eventos adversos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el inicio precoz de la deambulación, de la fisioterapia o de la rehabilitación son factibles con un nivel moderado de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Pretender valores en la escala verbal numérica (EVN) o en la escala visual analógica (EVA) <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 sin tener en cuenta la repercusión funcional puede asociarse a inmovilidad del paciente o a efectos secundarios de los analgésicos que retrasen la recuperación.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plantea el concepto de analgesia óptima postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, que se basa en optimizar el confort del paciente, acelerar la recuperación funcional y minimizar los efectos secundarios. Se debe explicar al paciente que la eliminación completa del dolor y de los posibles efectos secundarios que pueden producirse puede ir en contra de una buena y rápida recuperación postoperatoria.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el algoritmo recomendado para la modificación de una pauta analgésica o la administración de analgesia de rescate.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje multimodal del DAP es uno de los factores clave en los programas de rehabilitación multimodal intensificada. Las estrategias terapéuticas de «ahorro de opioides» se basan en la disminución de las dosis y en su retirada precoz para disminuir los efectos secundarios que podrían enlentecer la recuperación postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de permanencia de los sistemas de infusión epidurales, intravenosos o regionales se ha acortado considerablemente, adaptándose al inicio precoz de la deambulación y a la retirada precoz de sondas, drenajes y vías. En general, no se aconseja más de 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de sistemas analgésicos de infusión continua, aunque existen excepciones, como las grandes laparotomías con resecciones multiviscerales o la toracotomía, en las que se podría considerar 4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de tratamiento, pero siempre será la evolución del paciente la que marcará el tiempo de tratamiento más adecuado.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la necesidad de analgesia postoperatoria se prolongue más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, hay que considerar una posible complicación quirúrgica, la presencia de dolor neuropático o tener en cuenta ciertas consideraciones relacionadas con el paciente (presencia de dolor crónico preoperatorio, uso de opioides de modo crónico, adicción a drogas, etc.).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al retirar las bombas de infusión, o en caso de técnicas regionales, hay que prescribir una pauta analgésica de menor intensidad, incluyendo siempre analgesia de rescate, con el fin de evitar un <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> analgésico que dificultaría la recuperación postoperatoria.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos analgésicos desarrollan recomendaciones que guían a los profesionales en sus decisiones. Estas recomendaciones se han de adaptar y modificar de acuerdo con las necesidades clínicas, las preferencias del paciente, las restricciones y la política analgésica de cada hospital. No sustituyen al juicio clínico que realiza el profesional en el momento de la evaluación del paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Abordaje multidisciplinar del dolor agudo postoperatorio</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestión del DAP es un proceso hospitalario transversal que debería incluir a todos los profesionales implicados en el cuidado y en el tratamiento de los pacientes quirúrgicos: enfermería, farmacia, cirujanos, anestesiólogos, fisioterapeutas, responsables de gestión y también atención primaria.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado del dolor constituye un indicador de calidad, y su alivio y su control clínico deben ser una prioridad fundamental para todos los profesionales implicados en el procedimiento. Tratar de una forma eficaz y segura el DAP significa un reto que pone a prueba la capacidad y la flexibilidad organizativa de los hospitales, así como la comunicación y la colaboración entre especialistas y entre médicos y enfermería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de una comisión de dolor, con un grupo específico que se oriente al dolor postoperatorio, es una buena opción para iniciar un plan de gestión del dolor postoperatorio.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos básicos de una comisión multidisciplinar de la gestión del DAP son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación y registro sistematizado de la intensidad del dolor y su repercusión funcional realizada por la enfermería, en todos los pacientes posquirúrgicos. Dado que el DAP es una experiencia individual y multidimensional, su cuantificación es difícil.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración del dolor mediante escalas descriptivas es demasiado simple para un fenómeno tan complejo, en el cual hay un componente sensorial o nociceptivo y un componente afectivo o subjetivo. Este es un punto muy interesante para reflexionar y constatar que es necesario no solo medir el dolor en reposo, sino también el dolor en movimiento o dinámico, la hiperalgesia y seguir el posible desarrollo de dolor crónico, porque son aspectos bien diferenciados del DAP, y sin su seguimiento no se logrará su control satisfactorio.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar el dolor en reposo, el dolor dinámico y la hiperalgesia, los tres componentes que representan la traducción clínica de cambios en el sistema nervioso central y periférico tras la lesión quirúrgica, debemos utilizar herramientas simples y sencillas. Las más útiles son los métodos subjetivos con modelos unidimensionales (escalas cuantitativas o de intensidad) que son fáciles de aplicar y su fiabilidad es aceptable, pero no contemplan la naturaleza multidimensional del dolor, o bien modelos multidimensionales que son más complejos y analizan el componente sensorial, afectivo y evolutivo, siendo más sensibles para detectar cambios en la intensidad del dolor, pero su principal inconveniente es su larga extensión y la dificultad de comprensión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elaboración y aplicación de protocolos analgésicos.</span> Los protocolos analgésicos deben consensuarse con los cirujanos, adaptándolos a las prácticas clínicas de los distintos servicios quirúrgicos, a las vías de abordaje, a los tiempos de deambulación, rehabilitación y alta, e integrándolos en las distintas vías clínicas que funcionan en el hospital. Deben contemplar el dolor leve/moderado para todos los pacientes quirúrgicos y priorizar los procedimientos relacionadas con dolor moderado/intenso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prescripción universal de analgesia de rescate</span> para todos los pacientes posquirúrgicos, en cualquier fase de su evolución postoperatoria, con el objetivo de evitar la analgesia insuficiente y los picos de dolor sin tratamiento o «<span class="elsevierStyleItalic">gap</span> analgésico». Debe definirse y consensuarse una pauta general de analgesia de rescate para aplicar a todos los pacientes postoperados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Organización de la evaluación sistematizada del proceso y de los resultados.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Información y educación:</span> una información adecuada permitirá la implicación del paciente en la toma de decisiones en relación con las opciones analgésicas. La información debe ser individualizada, centrada en el paciente y su familia o cuidadores, incluyendo las opciones de tratamiento, el plan establecido en su caso concreto y los objetivos que se persiguen.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una buena información es fundamental para educar al paciente. La entrevista preoperatoria es una oportunidad para discutir y realizar un manejo realista de las expectativas del paciente con respecto al dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Es importante aclarar conceptos con respecto al miedo a los opioides, por un lado, y a la tolerancia a un cierto dolor postoperatorio, sobre todo al movimiento.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel que desempeña la enfermería en la evaluación y el tratamiento del DAP es esencial, pero, además, es imprescindible y tiene un papel clave en el proceso educativo del paciente.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Gestión del dolor agudo postoperatorio</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestión del DAP consiste en organizar el seguimiento diario de los pacientes, el registro sistematizado de los datos, la integración de la información clínica y la evaluación y la mejora de los resultados.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento diario de los pacientes implica organizar el pase de visita de la enfermería o del anestesiólogo responsable, definiendo la frecuencia y el modo de registro de la respuesta analgésica y de los efectos adversos. Se debe fomentar el papel activo del paciente en la recuperación postoperatoria.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso es introducir la evaluación de la intensidad del dolor en las plantas quirúrgicas mediante una escala estandarizada, integrada dentro de la evaluación de la recuperación funcional del paciente por parte de la enfermería y que incluya también la valoración de la repercusión funcional, indispensable para administrar analgesia de rescate.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es necesario elaborar y aplicar unas «guías de actuación» básicas que garanticen la respuesta adecuada ante la analgesia insuficiente y ante las complicaciones. Estas guías de actuación deberán ser conocidas por todos los profesionales implicados en la gestión del DAP, para asegurar la supervisión de los tratamientos durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas del día.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal es el ajuste de las dosis y las pautas analgésicas para proporcionar la máxima analgesia dinámica con los mínimos efectos secundarios. La analgesia dinámica es la que permite al paciente iniciar la sedestación, la deambulación, la rehabilitación o la fisioterapia respiratoria o realizar respiraciones profundas y toser, según el procedimiento quirúrgico.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del seguimiento de los pacientes deben registrarse en la historia clínica informatizada, que debería permitir la explotación <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> de los datos. Si esto no es posible, se puede realizar el registro en una base de datos específica, que posibilite los análisis periódicos. La evaluación sistematizada de los resultados, la elaboración de indicadores y la comparación con los estándares y con la evolución de nuestros resultados es una herramienta básica para la mejora continua de la gestión del DAP.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de gestión del DAP se basan en el desarrollo de cinco líneas estratégicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organización de una estructura que permita el seguimiento continuado de todos los pacientes con dolor postoperatorio para garantizar la eficacia y la seguridad de los tratamientos, así como individualizar las opciones terapéuticas adecuándolas a las patologías, a los procedimientos quirúrgicos y a las preferencias de los pacientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaboración y difusión de forma multidisciplinar de guías de actuación y protocolos de tratamiento por procedimiento quirúrgico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formación a todos los profesionales implicados en su evaluación y tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación sistematizada de los indicadores de actividad, procesos, efectividad, seguridad y satisfacción del paciente del tratamiento del dolor. Comparación con estándares y propuestas de actuación y mejora de resultados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo de líneas de investigación. Comunicación de resultados en congresos y revistas científicas.</p></li></ul></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Modelos de gestión del DAP</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los años noventa se crearon las primeras unidades de dolor agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que a lo largo de estos años han ido disminuyendo, tanto en Estados Unidos como en Europa. A su vez, se han incrementado los hospitales que aplican programas de gestión o de seguimiento del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples modalidades de organización del control del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Cada hospital escogerá su opción, después de un análisis de situación que tenga en cuenta las ventajas y las limitaciones de cada alternativa aplicada a su medio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad independiente constituida como sección del servicio de anestesiología:</span> poco frecuente, ya que la actividad de control del dolor suele combinarse con otras actividades asistenciales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad integrada en la unidad de dolor crónico del servicio de anestesiología:</span> los anestesiólogos responsables del dolor crónico y la enfermería especializada integran el control del dolor agudo en su actividad diaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Programa de seguimiento del DAP:</span> aplicación del programa elaborado de forma multidisciplinar, con un coordinador anestesiólogo y un reparto de funciones consensuado entre todos los miembros del servicio de anestesiología y con la enfermería de la unidad de recuperación postanestésica (URPA), de las plantas de hospitalización quirúrgicas y de la unidad de dolor crónico.</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la modalidad de gestión, en cada hospital se decidirá quiénes son los responsables del pase de visita diario a los pacientes. Podemos optar por un modelo médico, donde el pase de visita diario corre a cargo de anestesiólogos y/o residentes, o por un modelo de enfermería, donde el pase de visita corre a cargo de enfermería con especial formación de diferentes unidades y el anestesiólogo actúa de consultor.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, cada hospital definirá quienes son los responsables de la prescripción de los tratamientos analgésicos. Podemos optar porque los anestesiólogos prescriban todos los tratamientos analgésicos postoperatorios o porque los cirujanos responsables del paciente pauten la analgesia de las intervenciones con dolor leve-moderado.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrategia de actuación terapéutica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra estrategia anestésico-analgésica debe incluir todo el proceso perioperatorio con el objetivo de proporcionar el mayor confort perioperatorio. Esto implica un plan analgésico que controle el dolor en reposo y en movimiento y que abarque tanto el hospital (unidades postoperatorias o plantas de hospitalización) como el domicilio del paciente. Este documento se centra en el ámbito hospitalario.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferenciamos dos tipos de protocolos analgésicos según la intensidad del dolor, la complejidad del tratamiento y, por tanto, las pautas de seguimiento y de actuación en las plantas. Estas pautas analgésicas generales deberán individualizarse por paciente y por procedimiento quirúrgico.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distinguen dos grandes grupos: pacientes con DAP leve/moderado y pacientes con dolor moderado/intenso. Incluimos el dolor moderado en ambos grupos, para tener en cuenta que esta clasificación básica hay que individualizarla según las demandas analgésicas del paciente. Esta división se basa en optimizar los recursos de la gestión del DAP centrándose en el control de los tratamientos analgésicos invasivos de los pacientes con dolor moderado/intenso.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dolor leve / moderado</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye todos los procedimientos quirúrgicos que potencialmente se espera produzcan un grado de dolor leve (EVN o EVA de 1 a 3) y /o moderado (EVN o EVA de 4 a 6) en la mayoría de los pacientes.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas analgésicas para procedimientos que cursen con dolor leve-moderado serán consensuadas entre los servicios quirúrgicos y el servicio de anestesiología. Serán aplicadas durante todo el proceso postoperatorio y en las plantas de hospitalización. La enfermera responsable del paciente administrará dichas pautas, evaluará y registrará por turno la intensidad de dolor y los efectos secundarios.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Dolor moderado / intenso</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye todos los procedimientos quirúrgicos que se espera produzcan una intensidad de dolor moderado (EVN o EVA de 4 a 6) y/o intenso (EVN o EVA de 7 a 10). En este grupo están los procedimientos de mayor agresividad quirúrgica asociados a dolor intenso y las intervenciones que producen dolor moderado y ocasionalmente dolor intenso. Hay que tener en cuenta que procedimientos quirúrgicos asociados a dolor leve pueden producir dolor intenso en pacientes con factores de riesgo: dolor crónico, tratamiento crónico con analgésicos y/o opioides y determinadas características psicosociales.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas analgésicas para este grado de dolor serán prescritas por el anestesiólogo en el quirófano según los protocolos de cada servicio y serán controladas por los responsables del seguimiento del dolor postoperatorio y la enfermera responsable del paciente en la planta. Este seguimiento estará en función de la estructura organizativa que tengamos en nuestro hospital.</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Plan de actuación</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un plan de actuación es imprescindible para cumplir los objetivos definidos previamente. Definiremos los responsables, así como la cronología y la localización de todas las actuaciones necesarias para el manejo del DAP durante todo el proceso perioperatorio.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Preoperatorio</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta preoperatoria de anestesia se informará al paciente de las distintas opciones analgésicas adecuadas al procedimiento quirúrgico indicado, así como de las escalas que utilizaremos (EVN o EVA) para evaluar la intensidad del dolor. Se elaborarán folletos informativos con fines educativos para ser entregados a los pacientes. Se firmará el consentimiento informado de anestesia, especificando las diferentes opciones de técnicas analgésicas basadas en bloqueos centrales/periféricos o fasciales, según la práctica clínica de cada hospital.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento se pueden registrar los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16,25</span></a> del paciente que se relacionan con dolor intenso postoperatorio o con dolor crónico posquirúrgico, como son la presencia de dolor crónico preoperatorio, elevados niveles de ansiedad o catastrofismo, o el consumo de previo de opioides, principalmente. El registro de una alerta en la historia clínica permitiría identificar a los pacientes que pueden precisar tratamientos analgésicos más complejos y un seguimiento específico al alta. Para organizar la detección y el seguimiento de estos pacientes existen diversas propuestas, entre ellas las «unidades de dolor transicional», que servirían de puente entre el tratamiento postoperatorio en el hospital y las unidades de dolor crónico. Son unidades multidisciplinares que seguirían al paciente desde el preoperatorio hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la intervención quirúrgica, con el fin de prevenir y diagnosticar precozmente el dolor crónico posquirúrgico y controlar el consumo de opioides. Están en marcha ensayos para demostrar su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Intraoperatorio</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesiólogo indicará y administrará una pauta analgésica con el fin de proporcionar un despertar sin dolor ni efectos secundarios. No existe consenso sobre el momento óptimo de administración de los fármacos con propiedades analgésicas, aunque se recomienda administrarlos, como mínimo, 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes de finalizar la cirugía.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta pauta se basa en el concepto de analgesia multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, incluyendo paracetamol, un AINE, dexametasona, además de tramadol o un opioide opcional y la técnica regional más indicada según las evidencias para ese procedimiento.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cirujano o el anestesiólogo prescribirán la pauta de analgésica postoperatoria para procedimientos que produzcan dolor leve-moderado; en los procedimientos que produzcan dolor moderado-intenso siempre será el anestesiólogo. Prescribirá fármacos a intervalos regulares con la correspondiente analgesia de rescate, o la utilización de sistemas de infusión continua (<span class="elsevierStyleItalic">patient control analgesia</span> [PCA]) a través de bombas electrónicas o elastoméricas con o sin posibilidad de bolos para el control del DAP tanto en unidades de postoperados como en plantas de hospitalización. Indicará y realizará las técnicas analgésicas (bloqueo central, periférico o fascial) que considere más adecuadas para el control del dolor postoperatorio. Actualmente una buena estrategia analgésica multimodal en procedimientos que cursan con dolor moderado-intenso incorpora la realización de alguna técnica regional asociada, por ser técnicas ahorradoras de opioides y ser un método efectivo para prevenir el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente el paciente quedará registrado en un formulario específico, de manera que se genere un listado de pase de visita para asegurar el control y el seguimiento de los pacientes hasta el alta por parte del seguimiento del DAP.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Postoperatorio en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) o en la unidad de cuidados críticos posquirúrgicos (UCPQ)</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control y el inicio de tratamiento del dolor postoperatorio van a ser una de las tareas fundamentales a realizar en la URPA, en la UCPQ o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La evaluación de la intensidad del dolor se adaptará al grado de consciencia, sedación y colaboración del paciente.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes muy sedados o desorientados, la evaluación de la intensidad del dolor se basará en la observación de datos clínicos y hemodinámicos sugestivos de presencia de dolor: agitación, dolor al movimiento o al tacto o presión, taquicardia, taquipnea e hipertensión. También se evaluará el grado de analgesia residual y de bloqueo motor de las técnicas regionales intraoperatorias. El inicio de las técnicas analgésicas regionales deberá ser precedido de dosis de prueba de anestésico local, para comprobar la correcta colocación del catéter epidural o perineural.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UCPQ, la evaluación del dolor presenta la dificultad añadida de los pacientes bajo ventilación mecánica y distintos grados de sedación. Para evaluar el grado de sedación y agitación de estos pacientes se aplica la escala de Richmond<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> (<span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation-Sedation Scale</span> [RASS]).</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la URPA y en la UCPQ, la presencia de enfermería entrenada, la monitorización y el registro horario de constantes nos permitirán realizar la titulación analgésica con bolos de cloruro mórfico, hasta alcanzar un EVA/EVN inferior a 4, con seguridad y posibilidad de detección precoz de complicaciones y de efectos secundarios.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez valorado el grado de intensidad del dolor se procederá a iniciar la perfusión intravenosa o perineural indicada en la prescripción del paciente. Se registrará al paciente para que sea seguido en la planta por el equipo del seguimiento. Se informará al paciente y se le adiestrará sobre el funcionamiento de los dispositivos de infusión.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Postoperatorio en plantas de hospitalización</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostramos un ejemplo de organización de la gestión del dolor basado en el pase de visita de enfermería de la unidad de dolor, con el anestesiólogo responsable como consultor.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pase de visita de seguimiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermería de planta:</span> evalúa y registra la intensidad del dolor y su repercusión funcional en todos los pacientes postoperados por turno. Aplica los protocolos analgésicos prescritos, así como la analgesia de rescate siempre que el EVA/EVN sea ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, con limitación de la capacidad funcional del paciente. Actúa frente a los efectos secundarios o las complicaciones derivadas del tratamiento analgésico, aplicando las guías de actuación del DAP, que deben estar a disposición en todas las plantas quirúrgicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermería de la unidad de dolor:</span> realiza el pase de visita diario de los pacientes registrados en la base de datos para el seguimiento de los tratamientos analgésicos invasivos, concretamente de las bombas de infusión intravenosas, epidurales o perineurales. El seguimiento puede incluir también aquellos pacientes con dolor postoperatorio intenso de difícil manejo. Esta visita incluye:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar la evaluación y el registro del dolor, de los efectos secundarios y de las complicaciones. Evaluar la efectividad del tratamiento teniendo en cuenta la tasa de dosis demandas y ofertadas de la bomba de infusión, así como el inicio de sedestación y o de deambulación del paciente. Adiestrar al paciente en el uso de los sistemas de infusión, sobre todo de los sistemas PCA tanto en bombas electrónicas como elastoméricas, resolviendo sus dudas y proporcionando la información necesaria para la comprensión del tratamiento analgésico y sus posibles efectos secundarios. Aplicar las guías de actuación, así como la pauta de tratamiento analgésico descendente, hasta la retirada del sistema de administración de analgesia. El pase de visita se realiza conjuntamente con el anestesiólogo responsable, o bien este actuará como consultor ante las dudas o los casos especiales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermería de la unidad de dolor, junto a la enfermería de la planta, aplica los cuidados de enfermería que deben estar descritos en un «plan de cuidados de enfermería para el proceso del paciente con dolor agudo», incluyendo el cuidado de apósitos, catéteres y su retirada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cirujanos.</span> Son los responsables de la indicación y de la intervención quirúrgica, así como del seguimiento postoperatorio de paciente, y por tanto deben ser informados del tratamiento analgésico y de las complicaciones derivadas del mismo. La integración de la información clínica con el registro de los comentarios del pase de visita del seguimiento de dolor en la historia clínica del paciente, así como la evaluación de los comentarios diarios de los cirujanos y las enfermeras responsables del paciente, son básicas para garantizar la seguridad clínica, evitando errores y la duplicación de tratamientos. Ante cualquier problema, llamar al anestesiólogo responsable del DAP o, en su defecto, al anestesiólogo de guardia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anestesiólogos.</span> Resolverán cualquier problema relacionado con la analgesia postoperatoria en planta. Son los responsables del alta del paciente en seguimiento de DAP, así como de la revisión del tratamiento para evitar el vacío analgésico en la transición de la analgesia intravenosa a la vía oral. Todo ello implica una cobertura las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas del día, realizada por el anestesiólogo y la enfermería responsable, en horario laborable y por los anestesiólogos de guardia fuera del horario laboral habitual y los días festivos.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protocolización por procedimiento quirúrgico</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de protocolos analgésicos generales, clasificados según la intensidad del dolor, no se adapta a las demandas analgésicas diferenciadas que producen las distintas intervenciones quirúrgicas, así como a las características individuales de cada paciente.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los múltiples factores que influyen en la selección de un tipo de analgesia postoperatoria marcan la necesidad de elaborar protocolos ajustados a cada procedimiento quirúrgico y a la comorbilidad del paciente. Las preferencias de los pacientes son otro criterio importante a la hora de escoger entre varias opciones terapéuticas.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos analgésicos por procedimiento quirúrgico se consensuarán con los cirujanos, adaptándolos a las prácticas clínicas de los distintos servicios quirúrgicos, a las vías de abordaje, a los tiempos de deambulación, rehabilitación y alta, e integrándolos en las distintas vías clínicas que funcionan en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cuestiones básicas previas a la protocolización de los tratamientos analgésicos</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen unas consideraciones básicas que se deben plantear para definir el marco de actuación del tratamiento analgésico. Se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a las preguntas que nos formulamos sobre cada área, aplicadas a nuestro hospital, son el primer paso para adaptar al contexto clínico y organizativo, la mejor evidencia disponible sobre la analgesia postoperatoria</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Plan de reuniones con los servicios quirúrgicos</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecerá un cronograma de reuniones con los responsables que cada servicio quirúrgico de cada sección haya designado. Es importante poder reunir a los profesionales más motivados y con más proyectos de actualización de la práctica clínica quirúrgica.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el tamaño del hospital, el plan de protocolización se podrá iniciar con un solo servicio, con varios o con todos a la vez.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de programas ERAS o RICA o de vías clínicas específicas es una magnífica oportunidad para incluir el protocolo consensuado del tratamiento del DAP por procedimiento quirúrgico.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Revisión de la evidencia</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas herramientas para asistir a los clínicos en la búsqueda y en la síntesis de la evidencia, para que pueda ser aplicada en la toma de decisiones sobre los tratamientos analgésicos postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Entre ellas, las revisiones sistemáticas como las de la Cochrane Library o las revisiones de la evidencia como las guías de práctica clínica (GPC) de la APS, ASRA y ASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. El Grupo PROSPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> es el pionero en la realización de recomendaciones específicas para cada procedimiento quirúrgico, basadas en la evaluación de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), de datos transferidos de otros procedimientos y de opiniones de expertos.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Limitaciones de los protocolos y de las guías de práctica clínica</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que señalar que el análisis de las mejores recomendaciones sobre el tratamiento del DAP es complejo. Las limitaciones de los protocolos y las GPC dependen de la calidad y de la relevancia clínica de la evidencia en la que se basan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis en el campo del tratamiento del DAP se basan en general en datos agregados de ECA con muestras pequeñas y heterogéneas. Existe una gran variabilidad en el cálculo del tamaño de las muestras de los estudios, lo cual puede influir al comparar los resultados.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusión y de exclusión limitan la aplicabilidad de los resultados a los grupos reales de pacientes con comorbilidad. Existe también gran variabilidad en los indicadores de resultados analgésicos. Por otro lado, hay poca evidencia en áreas muy importantes del DAP, como son la incidencia real de efectos adversos, la efectividad de los tratamientos según el procedimiento quirúrgico, las diferencias organizativas y las preferencias de los pacientes. Además de señalar diferencias analgésicas clínicamente relevantes, las innovaciones analgésicas deberían demostrar mejoras en la recuperación funcional. También hay que señalar que al grupo control de los estudios se le debería aplicar la mejor pauta analgésica actual.</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, las recomendaciones óptimas para el manejo del dolor perioperatorio deben basarse en una evaluación crítica de la evidencia, centrarse en procedimientos específicos y ser interpretadas en el contexto de los patrones de práctica clínica actuales. Por tanto, además de experiencia en búsquedas bibliográficas y/o análisis de datos, es necesario incluir la experiencia específica en el procedimiento quirúrgico revisado.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Plan de difusión</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante dar a conocer a todos los profesionales implicados los protocolos analgésicos. La participación activa de todos es uno de los pilares básicos del éxito en el tratamiento del dolor postoperatorio.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello es preciso organizar un cronograma de reuniones con el servicio de anestesiología, los servicios quirúrgicos, el servicio de farmacia y las unidades de enfermería: URPA, UCPQ, UCI, UD y plantas de hospitalización.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusión de los protocolos editados, o en la intranet, es otro punto importante en la mejora de la información de los profesionales.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Plan de formación y docencia</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de los profesionales en el tratamiento del DAP es uno de los objetivos de los programas de gestión. La organización de cursos anuales o bianuales para todos los profesionales, especialistas, residentes y enfermería es un ejemplo de la visión multidisciplinar indispensable en la gestión del DAP.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muy útiles los talleres sobre el uso de sistemas de infusión continua, las comprobaciones de seguridad, las alarmas básicas y la actuación frente a eventos adversos, impartidos en todas las plantas quirúrgicas.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Plan de seguimiento: indicadores de seguridad y efectividad</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo óptimo del dolor se considera un indicador de buena práctica clínica y de calidad asistencial.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro sistematizado de los datos de seguimiento de la analgesia postoperatoria permitirá analizar la efectividad y la seguridad de los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. La evaluación de resultados es básica para mejorar y ajustar las indicaciones de las distintas opciones analgésicas, así como para detectar precozmente las complicaciones. El registro de indicadores facilita la comparación de resultados con otras unidades y con los estándares.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación anual de la prevalencia del DAP en las plantas quirúrgicas es otro de los datos importantes para diseñar las estrategias de mejora en la atención de todo el proceso del dolor postoperatorio.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran dificultad en los hospitales para registrar resultados. Por ello, cada hospital tendrá que adaptar el seguimiento de los indicadores a su capacidad de registro informatizado o manual.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3, 4 y 5</a> se muestran un grupo de indicadores básicos de actividad, de procesos y de seguridad y efectividad. En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">anexo 1, tabla 6</a>, se resumen los principales efectos adversos que hay que registrar cuando se administra la analgesia epidural o intravenosa. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0180">figura 2, incluida en el anexo 1</a>, aparece un ejemplo gráfico de la evolución de los distintos tipos de analgesia PCA a lo largo del tiempo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">SEguridad: requisitos mínimos para un control seguro del dolor</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Seguimiento de los pacientes</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plan de seguimiento que garantice una atención integral del paciente las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas: organización, recursos humanos y materiales, protocolos por procedimiento quirúrgico y guía de actuación ante eventos adversos.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Formación</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formación periódica dirigida a enfermería, médicos y residentes de todas las especialidades que se relacionan con el tratamiento del dolor postoperatorio.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Plan de identificación de vías y fármacos</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de evitar errores en las vías de administración de los fármacos utilizados en las bombas de infusión, se propone aplicar un plan que permita distinguir las vías y las bolsas de los fármacos por colores; por ejemplo: intravenosa (etiqueta azul), epidural (etiqueta amarilla) y regional (etiqueta blanca).</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conectores Luer, ampliamente utilizados para múltiples infusiones, han sido identificados como un elemento clave en los errores de medicación por conexión errónea. Teniendo en cuenta esta situación, en el campo de la anestesia regional, para reducir el riesgo de errores de medicación por infusión a través de un acceso inadecuado, la Organización Internacional de Normalización (ISO) ha desarrollado distintos estándares para los conectores de disciplinas específicas, entre ellas la anestesia regional (ISO 80369-6). El nombre que se utiliza para identificar los dispositivos que cumplen con la normativa ISO 80369-6 es NRFit®. Recomendamos su inclusión como elemento que ayuda a evitar errores.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155"><span class="elsevierStyleItalic">Checklist</span> de los sistemas de infusión continua</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de los 5 requisitos correctos: paciente, medicación, vía, dosis y parámetros de infusión. Doble chequeo de comprobación de fármacos.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Protocolos analgésicos por procedimiento</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empezando por los más frecuentes y/o con dolor moderado/intenso y/o los de mayor riesgo de difícil control postoperatorio.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Guía de actuación</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guía de actuación ante los efectos adversos de los distintos tipos de analgesia, para médicos y enfermería, localizada en la intranet para su acceso abierto a todos los profesionales.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Analgesia de rescate universal</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescrita para todos los pacientes y activa a lo largo de su curso postoperatorio, mientras precise analgésicos.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Financiación</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido financiación alguna.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Contribuciones</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neus Esteve-Pérez, Maria A. Perez-Herrero, Antonio Montes-Perez y Servando López-Alvarez son los responsables de la elaboración conceptual y de la revisión crítica del documento.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del Grupo de Trabajo de Dolor Agudo SEDAR han realizado la revisión del documento.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han aprobado la versión final del manuscrito.</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2119466" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1805683" 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El Grupo de Trabajo del Dolor Agudo SEDAR ha elaborado este documento-guía para aplicar la mejor evidencia científica disponible a la práctica clínica habitual, individualizándolo en función de factores propios del paciente y del procedimiento, y englobando las distintas opciones organizativas del control de dolor.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El documento profundiza y actualiza conceptos y requisitos mínimos necesarios para una analgesia óptima postoperatoria, el abordaje multidisciplinar y la gestión del dolor agudo postoperatorio. Se definen y se describen líneas estratégicas y los distintos modelos de gestión. Se establece un plan de actuación general perioperatoria basado en la colaboración con los servicios quirúrgicos implicados, en la revisión conjunta de la evidencia y en la elaboración de protocolos por procedimiento. 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The SEDAR Acute Pain Working Group has prepared this guideline-document to apply the best available scientific evidence to clinical practice, individualizing it based on factors specific to the patient and the procedure, and encompassing different organizational options, attempting to individualize it based on specific factors of the patient and the procedure, and encompassing the different organizational options for pain control.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The document updates concepts and minimum requirements necessary for optimal postoperative analgesia, a multidisciplinary approach and the management of acute postoperative pain. Strategic lines and different management models are defined. A general perioperative action plan is established based on collaboration with the surgical departments involved, on the joint review of the evidence and on preparation of protocols by the procedure. Finally, a follow-up plan and a series of minimum indicators necessary for quality control of postoperative pain are presented.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Los miembros del Grupo de Trabajo de Dolor Agudo SEDAR se presentan en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0185">Anexo B</a>.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0180" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clara Díaz-Alejo Marchante, Hospital Vinalopó, San Juan, Alicante</p> <p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sandra Fernández Caballero, Hospital la Paz, Madrid</p> <p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María Teresa Fernández Martín, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid</p> <p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gustavo Illodo Miramontes, Hospital EOXI, Vigo, Pontevedra</p> <p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Carlos Luis Navarro, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla</p> <p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Blanca Martínez Serrano, Hospital la Paz, Madrid</p> <p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santiago Montesinos Fadrique, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba</p>" "etiqueta" => "Anexo B" "titulo" => "Componentes Grupo de Trabajo de Dolor Agudo. SEDAR que han participado en la revisión:" "identificador" => "sec0185" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 937 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 398786 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de administración de analgesia de rescate o modificación de una pauta analgésica.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores asociados al paciente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variabilidad interindividual en la percepción del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Expectativas inadecuadas respecto a los resultados postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información inapropiada o deficitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de adhesión terapéutica y participación escasa o nula en la toma de decisiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reticencia a cumplir las medidas terapéuticas pautadas (tanto farmacológicas como no farmacológicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores asociados a los profesionales implicados en la gestión del dolor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de conocimientos o conceptos erróneos sobre el tratamiento de dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pautas analgésicas generalizadas que no se adaptan a las necesidades específicas de cada paciente y del procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pautas analgésicas a demanda o «si dolor», que producen periodos de vacío o «<span class="elsevierStyleItalic">gap</span> analgésico» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de pautas de transición entre la analgesia invasiva, intravenosa o regional y los tratamientos orales, especialmente en la cirugía mayor ambulatoria y en las cirugías de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la intensidad del dolor, de su repercusión funcional y de la eficacia de los tratamientos utilizados. Ausencia de registro en la historia clínica del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa información y educación al paciente sobre sobre las opciones de analgesia en el periodo postoperatorio, sobre las consecuencias del dolor no tratado de forma adecuada, o de los efectos secundarios de un sobretratamiento en busca de la ausencia total de dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa comunicación entre los profesionales implicados (médicos, enfermería, fisioterapeutas, farmacia y responsables de gestión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores institucionales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa concienciación sobre la importancia de la gestión del DAP. Falta de conocimiento de las consecuencias del control inadecuado del mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de estructuras organizativas que gestionen el proceso del dolor a lo largo de todo el periodo perioperatorio, en las que participen todos los profesionales implicados en la asistencia del paciente, y que se adapten a las características específicas de cada hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coordinación y planificación inadecuada entre los distintos profesionales involucrados en el tratamiento perioperatorio del dolor (cirujanos, anestesiólogos, enfermería, fisioterapeutas) y niveles asistenciales (atención primaria y especializada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3504679.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de la elevada incidencia de dolor postoperatorio</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estructura organizativa de seguimiento del DAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existencia previa de protocolos en los servicios quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Selección de los servicios quirúrgicos más motivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación de los anestesiólogos en técnicas regionales y en tratamiento del DAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicio de Farmacia: circuito de preparación / dispensación / stock \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispositivos (bombas de PCA, elastómeros) / fármacos disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3504675.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis de situación: valorar las siguientes áreas</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de intervenciones quirúrgicas (programadas y urgentes) con ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de sistemas de infusión electrónicos. Porcentaje de PCA sobre el total de intervenciones programadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de sistemas de infusión elastomérica. Porcentaje de elastómeros sobre el total de intervenciones quirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipos de analgesia continua: PCA epidural (PCAE), PCA IV (PCAIV), PCA Regional (PCAR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por especialidad quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por tipo de intervención quirúrgica: si es posible por GRD y por abordaje (laparotomía / laparoscopia / robótica / toracotomía / toracoscopia / mínimamente invasiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media de días de seguimiento: desde la prescripción hasta la suspensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por tipo de analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por especialidad quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3504678.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicadores básicos de actividad</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ERAS: <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Recovery After Surgery</span>; RICA: Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de protocolos analgésicos por procedimiento: empezando por los más frecuentes y/o con dolor moderado/intenso (actualización bianual) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de protocolos analgésicos integrados en programas de recuperación intensificada (RICA o ERAS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje de registro de intensidad de dolor en la gráfica de enfermería, por turno: número de registros de EVA/EVN en la historia clínica del total de pacientes postoperados del periodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elaboración de guías de actuación del DAP: para médicos y enfermería, resumiendo la actuación ante efectos adversos de los distintos tipos de analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje de pacientes a los que se entrega información escrita sobre el DAP, del total de pacientes visitados en la consulta preoperatoria de anestesia, del periodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Número de cursos para enfermería en las plantas quirúrgicas, URPA, reanimación, UCI y unidades de dolor agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curso / taller anual a residentes de todas las especialidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curso anual o bianual sobre el DAP para médicos y enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3504676.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicadores básicos de procesos</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de pacientes con dolor moderado (EVN ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) en reposo y en movimiento, en cualquiera de las evaluaciones tras intervención quirúrgica (número de pacientes con EVN ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 del total de pacientes con registro de EVN en el periodo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de pacientes con dolor intenso (EVN ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) en reposo y en movimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de pacientes con salida accidental del catéter epidural o regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de pacientes con PCA no registrados (número de pacientes con PCA no registrados en la lista de DAP, del total de PCA del periodo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de pacientes a los que se les administra analgesia de rescate (número de pacientes con PCA a los que se administra analgesia de rescate, del total de PCA del periodo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>: porcentaje de eventos adversos del total de pacientes del periodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de Eventos adversos potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>: errores de medicación potenciales. Fallo de bomba de infusión. Mal uso de dispositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de efectos adversos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>: lesión neurológica permanente, hematoma epidural, absceso epidural, depresión respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% de pacientes satisfechos: % de pacientes que responden en la encuesta de satisfacción al alta del seguimiento DAP que están satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3504677.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Evento adverso: cualquier tipo de incidente o complicación postoperatoria no esperada, relacionada con la analgesia postoperatoria, sea cual sea la repercusión que haya tenido en el paciente.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Eventos adversos potencialmente graves: selección de eventos adversos que si no se detectan precozmente pueden ocasionar daños graves al paciente.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Eventos adversos graves: selección de eventos que han ocasionado daños graves al paciente, como muerte, depresión respiratoria o lesión neurológica permanente.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">EVN: Escala Numérica del dolor, del 0 a 10.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicadores básicos de seguridad y efectividad</p>" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 155828 ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Puntos clave</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un abordaje multidisciplinar es imprescindible para conseguir una analgesia óptima del paciente, acelerar su recuperación y minimizar los efectos secundarios de nuestras estrategias analgésicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de evidencias de alta calidad para recomendar el uso de analgesia multimodal en todos los procedimientos. Las técnicas regionales deben englobarse en el concepto de anestesia-analgesia multimodal, teniendo en cuenta la relación entre beneficio analgésico/riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la prevalencia de DAP por procedimientos es una buena herramienta para mejorar e intentar cambiar la tendencia de los últimos años, donde esta apenas se ha modificado. Debemos evaluar las posibles causas y eliminar barreras que impiden un control óptimo del dolor postoperatorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la formación de todos los profesionales implicados en el control del dolor postoperatorio, implementar una evaluación sistemática del dolor, tanto en reposo como el dinámico, por parte de enfermería utilizando una escala de valoración analgésica y funcional y una adecuada información y educación de los pacientes, son elementos básicos para mejorar el control del dolor postoperatorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor garantía de responder adecuadamente a las demandas analgésicas de cada paciente es individualizando los tratamientos según el tipo de procedimiento quirúrgico (protocolización), adaptándolos al contexto organizativo (características del hospital) y a la práctica clínica habitual. Además, se debe incluir la prescripción de analgesia de rescate de modo universal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario que cada hospital, en función de su cartera de procedimientos, defina una estructura organizativa que permita un seguimiento continuado de todas las pautas de analgesia postoperatoria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que establecer indicadores de requisitos mínimos para un control seguro del dolor y de la efectividad de las estrategias analgésicas.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anaesthesia and peri-operative medicine over the next 25 years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.J. 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