Share
array:24 [ "pii" => "S0034935621001298" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2021.03.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-05-01" "aid" => "1308" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2021" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "pgl" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022;69:266-301" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2341192922000701" "issn" => "23411929" "doi" => "10.1016/j.redare.2021.03.015" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-05-01" "aid" => "1308" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "pgl" "cita" => "Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Version). 2022;69:266-301" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CONSENSUS STATEMENT</span>" "titulo" => "Clinical guide to perioperative management for videothoracoscopy lung resection (Section of Cardiac, Vascular and Thoracic Anesthesia, SEDAR; Spanish Society of Thoracic Surgery, SECT; Spanish Society of Physiotherapy)" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "266" "paginaFinal" => "301" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Guía clínica en el manejo perioperatorio para la cirugía de resección pulmonar por videotoracoscopia (Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica, SEDAR; Sociedad Española de Cirugía Torácica, SECT; Asociación Española de Fisioterapia, AEF)" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3645 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 433858 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at0005" "detalle" => "Figure " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bolliger and Perruchoud algorithm for the assessment of cardiorespiratory reserve.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla, R. Martínez-Plumed, E. Biosca-Pérez, F. Cózar-Bernal, I. Garutti, L. Gallart, B. Ubierna-Ferreras, I. Sukia-Zilbeti, C. Gálvez-Muñoz, M. Delgado-Roel, L. Mínguez, S. Bermejo, O. Valencia, M. Real, C. Unzueta, C. Ferrando, F. Sánchez, S. González, C. Ruiz-Villén, A. Lluch, A. Hernández, J. Hernández-Beslmeisl, M. Vives, R. Vicente" "autores" => array:26 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Granell-Gil" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Murcia-Anaya" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Sevilla" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Martínez-Plumed" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Biosca-Pérez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Cózar-Bernal" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Garutti" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Gallart" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Ubierna-Ferreras" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Sukia-Zilbeti" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Gálvez-Muñoz" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Delgado-Roel" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Mínguez" ] 13 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Bermejo" ] 14 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Valencia" ] 15 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Real" ] 16 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Unzueta" ] 17 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Ferrando" ] 18 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Sánchez" ] 19 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "González" ] 20 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Ruiz-Villén" ] 21 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Lluch" ] 22 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Hernández" ] 23 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Hernández-Beslmeisl" ] 24 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Vives" ] 25 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Vicente" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0034935621001298" "doi" => "10.1016/j.redar.2021.03.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935621001298?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192922000701?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/23411929/0000006900000005/v1_202206100555/S2341192922000701/v1_202206100555/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935621002061" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2021.04.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-05-01" "aid" => "1354" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022;69:302-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CASO CLÍNICO</span>" "titulo" => "Anestesia y cirugía en condiciones muy precarias. Casos clínicos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "302" "paginaFinal" => "305" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Anesthesia and surgery in very precarious conditions. Clinical cases" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1205 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 168000 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El quirófano adquirió un grado de seguridad más aceptable una vez que llegaron el concentrador de oxígeno, el balón de reanimación autoinflable, el aspirador de pedal, junto con el pulsioxímetro Lifebox y lámparas portátiles recargables.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Villalonga, L. Bento, T. Lingombele, J.P. Talaguma Bakwa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Villalonga" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Bento" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Lingombele" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.P." "apellidos" => "Talaguma Bakwa" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341192922000853" "doi" => "10.1016/j.redare.2022.05.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192922000853?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935621002061?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006900000005/v1_202205061153/S0034935621002061/v1_202205061153/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0034935621002152" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2021.05.024" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-05-01" "aid" => "1363" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022;69:259-65" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>" "titulo" => "Analgesia paravertebral torácica continua tras cirugía mínimamente invasiva de cierre de comunicación interauricular en población pediátrica: análisis de eficacia y seguridad" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "259" "paginaFinal" => "265" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Continuous thoracic paravertebral analgesia after minimally invasive atrial septal defect closure surgery in pediatric population: Effectiveness and safety analysis" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 752 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 44083 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraste radiológico administrado a través del CPV con distribución en el espacio paravertebral torácico derecho en paciente de 5 años de edad intervenido de cierre de CIA por toracotomía.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Álvarez-Baena, M. Hervías, S. Ramos, J. Cebrián, A. Pita, I. Hidalgo" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Álvarez-Baena" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Hervías" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Ramos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Cebrián" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pita" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Hidalgo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341192922000865" "doi" => "10.1016/j.redare.2021.05.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341192922000865?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935621002152?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000006900000005/v1_202205061153/S0034935621002152/v1_202205061153/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">DOCUMENTO DE CONSENSO</span>" "titulo" => "Guía clínica en el manejo perioperatorio para la cirugía de resección pulmonar por videotoracoscopia (Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica, SEDAR; Sociedad Española de Cirugía Torácica, SECT; Asociación Española de Fisioterapia, AEF)" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "266" "paginaFinal" => "301" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "M. Granell-Gil, M. Murcia-Anaya, S. Sevilla, R. Martínez-Plumed, E. Biosca-Pérez, F. Cózar-Bernal, I. Garutti, L. Gallart, B. Ubierna-Ferreras, I. Sukia-Zilbeti, C. Gálvez-Muñoz, M. Delgado-Roel, L. Mínguez, S. Bermejo, O. Valencia, M. Real, C. Unzueta, C. Ferrando, F. Sánchez, S. González, C. Ruiz-Villén, A. Lluch, A. Hernández, J. Hernández-Beslmeisl, M. Vives, R. Vicente" "autores" => array:26 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Granell-Gil" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Murcia-Anaya" "email" => array:1 [ 0 => "merxemurcia@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Sevilla" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Martínez-Plumed" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Biosca-Pérez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Cózar-Bernal" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>" "identificador" => "aff0025" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Garutti" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>" "identificador" => "aff0030" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Gallart" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>" "identificador" => "aff0035" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Ubierna-Ferreras" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>" "identificador" => "aff0040" ] ] ] 9 => array:3 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Sukia-Zilbeti" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>" "identificador" => "aff0040" ] ] ] 10 => array:3 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Gálvez-Muñoz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>" "identificador" => "aff0045" ] ] ] 11 => array:3 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Delgado-Roel" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>" "identificador" => "aff0050" ] ] ] 12 => array:3 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Mínguez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>" "identificador" => "aff0055" ] ] ] 13 => array:3 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Bermejo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>" "identificador" => "aff0060" ] ] ] 14 => array:3 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Valencia" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>" "identificador" => "aff0065" ] ] ] 15 => array:3 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Real" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">m</span>" "identificador" => "aff0065" ] ] ] 16 => array:3 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Unzueta" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">n</span>" "identificador" => "aff0070" ] ] ] 17 => array:3 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Ferrando" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">o</span>" "identificador" => "aff0075" ] ] ] 18 => array:3 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">p</span>" "identificador" => "aff0080" ] ] ] 19 => array:3 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "González" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">q</span>" "identificador" => "aff0085" ] ] ] 20 => array:3 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Ruiz-Villén" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">r</span>" "identificador" => "aff0090" ] ] ] 21 => array:3 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Lluch" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">s</span>" "identificador" => "aff0095" ] ] ] 22 => array:3 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Hernández" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">t</span>" "identificador" => "aff0100" ] ] ] 23 => array:3 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Hernández-Beslmeisl" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">u</span>" "identificador" => "aff0105" ] ] ] 24 => array:3 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Vives" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">v</span>" "identificador" => "aff0110" ] ] ] 25 => array:3 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Vicente" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">w</span>" "identificador" => "aff0115" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:23 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Sección en Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Profesor Contratado Doctor en Anestesiología, Universitat de València, Valencia, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital IMED Valencia, Valencia, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Sociedad de Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario Universitario de Jaén, Jaén, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Cirugía Torácica, Hospital Universitario Virgen Macarena, España" "etiqueta" => "e" "identificador" => "aff0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Gregorio Marañón, España" "etiqueta" => "f" "identificador" => "aff0030" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital del Mar de Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España" "etiqueta" => "g" "identificador" => "aff0035" ] 7 => array:3 [ "entidad" => "Fisioterapia, Hospital Universitario Donostia de San Sebastián, España" "etiqueta" => "h" "identificador" => "aff0040" ] 8 => array:3 [ "entidad" => "Cirugía Torácica, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España" "etiqueta" => "i" "identificador" => "aff0045" ] 9 => array:3 [ "entidad" => "Cirugía Torácica, Complejo Hospitalario Universitario La Coruña, La Coruña, España" "etiqueta" => "j" "identificador" => "aff0050" ] 10 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Valencia, España" "etiqueta" => "k" "identificador" => "aff0055" ] 11 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital del Mar de Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España" "etiqueta" => "l" "identificador" => "aff0060" ] 12 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid, Madrid, España" "etiqueta" => "m" "identificador" => "aff0065" ] 13 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Sant Pau de Barcelona, Barcelona, España" "etiqueta" => "n" "identificador" => "aff0070" ] 14 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Clínic Universitari de Barcelona, Barcelona, España" "etiqueta" => "o" "identificador" => "aff0075" ] 15 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario de la Ribera de Alzira, Valencia, España" "etiqueta" => "p" "identificador" => "aff0080" ] 16 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Donostia de San Sebastián, España" "etiqueta" => "q" "identificador" => "aff0085" ] 17 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, Córdoba, España" "etiqueta" => "r" "identificador" => "aff0090" ] 18 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitario La Fe de Valencia, Valencia, España" "etiqueta" => "s" "identificador" => "aff0095" ] 19 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Grupo Policlínica de Ibiza, Ibiza, España" "etiqueta" => "t" "identificador" => "aff0100" ] 20 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Canarias, España" "etiqueta" => "u" "identificador" => "aff0105" ] 21 => array:3 [ "entidad" => "Anestesiología, Reanimación y T. Dolor, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona, Girona, España" "etiqueta" => "v" "identificador" => "aff0110" ] 22 => array:3 [ "entidad" => "Sección de Anestesia Cardiaca, Vascular y Torácica, SEDAR, Anestesiología, Reanimación y T. Dolor. Hospital Universitario La Fe de Valencia, Universitat de València, Valencia, España" "etiqueta" => "w" "identificador" => "aff0115" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clinical guide to perioperative management for videothoracoscopy lung resection (Section of Cardiac, Vascular and Thoracic Anesthesia, SEDAR; Spanish Society of Thoracic Surgery, SECT; Spanish Society of Physiotherapy)" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3641 "Ancho" => 2923 "Tamanyo" => 383790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo en la evaluación funcional respiratoria de Bolliger y Perruchoud.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de técnicas toracoscópicas asistidas por video en cirugía torácica (VATS) ha permitido realizar un nuevo enfoque en dicho procedimiento. El acceso videotoracoscópico se efectúa sin separar las costillas, con pequeñas incisiones y preservando al máximo los músculos y los tejidos. En la actualidad, la VATS se considera de elección en la mayoría de los procedimientos torácicos, principalmente debido a la menor morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La resección pulmonar por VATS presenta reducción de las fugas de aire prolongadas, arritmias, neumonía, dolor postoperatorio y una disminución de los marcadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta reducción de las complicaciones postoperatorias va asociada a un decremento de la estancia hospitalaria, permitiendo incluso el desarrollo de protocolos de recuperación intensificada (PRI). Esto ha contribuido a la mayor rentabilidad de los procedimientos por VATS y mejores resultados en cuanto a morbimortalidad; siendo los pacientes de alto riesgo y con poca tolerancia a la toracotomía los principales beneficiarios de esta técnica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con la toracotomía convencional, los resultados oncológicos de la cirugía VATS son?similares o incluso superiores?a los de la cirugía abierta. Varios estudios han demostrado que la supervivencia a largo plazo y la recurrencia locorregional en pacientes operados por VATS son comparables a los de los individuos sometidos a lobectomía por toracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de dirigir el curso asistencial que seguirá el paciente que se somete a una cirugía de resección pulmonar por VATS, esta guía se organiza inicialmente en el enfoque quirúrgico, seguido de los tres puntos clásicos del proceso anestésico. Estos puntos son: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento, de redacción multidisciplinar, consensuado por el grupo de trabajo de cirugía torácica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) y la Asociación Española de Fisioterapia (AEF), se hace una revisión y análisis de las pautas de manejo anestésico perioperatorio de los pacientes que se someten a una cirugía de resección pulmonar por VATS.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, se procedió a realizar una búsqueda sistemática de la literatura en bases de datos como PubMed, Cochrane Library y UpToDate. Se consideraron aptos para ello los metaanálisis, revisiones sistemáticas, revisiones, recomendaciones de consenso de otras sociedades distintas a las implicadas en estas guías, estudios controlados aleatorizados, estudios controlados no aleatorizados, estudios observacionales y estudios de series de casos. Se incluyeron los trabajos en los que se dispuso de acceso completo al contenido y que habían sido publicados hasta enero del 2020.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos participantes, tras la revisión en profundidad de la literatura disponible, elaboran una serie de recomendaciones de los diferentes aspectos relacionados con la cirugía VATS. Se clasificaron los niveles de evidencia y grados de recomendación según <span class="elsevierStyleItalic">la US Agency for Health Research and Quality.</span> Se califica la evidencia y el grado de recomendación, dependiendo de la calidad de los estudios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los puntos que trataremos no existen recomendaciones establecidas en la bibliografía que sean específicas para la cirugía por VATS, por lo que, en estos casos, se seguirán las recomendaciones genéricas aplicadas a la cirugía torácica adecuadas en cada caso, según consenso del grupo de trabajo para la cirugía VATS.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tipos de resecciones pulmonares por VATS e indicaciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las resecciones pulmonares por abordaje VATS se clasifican principalmente en dos grandes bloques:</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">Resecciones pulmonares no anatómicas:</span></span> son resecciones de parénquima pulmonar, sin realizar individualización de las estructuras broncovasculares correspondientes. Debe incluir la lesión con márgenes de seguridad. En el caso de lesiones malignas, el margen mínimo debe ser de 2 cm o el equivalente al tamaño del tumor.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">Resecciones pulmonares anatómicas:</span></span> las más habituales, conllevan la resección de parénquima pulmonar, realizando disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares correspondientes. Se dividen en:</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Segmentectomías anatómicas:</span> consiste en la resección de uno o varios segmentos pulmonares con disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares segmentarias.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Lobectomías:</span> consiste en la resección de un lóbulo pulmonar con disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares lobares.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bilobectomías:</span> consiste en la resección en el lado derecho de dos lóbulos pulmonares (LSD + LM o LM + LID) con disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares lobares.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Neumonectomías:</span> consiste en la resección de un pulmón en su totalidad con disección y posterior sección individualizada de las estructuras broncovasculares pulmonares.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Procedimientos broncoangioplásticos:</span> son resecciones pulmonares anatómicas en las que por extensión local del tumor o afectación ganglionar tumoral, se requiere la sección y posterior reconstrucción de estructuras bronquiales o arteriales mediante broncoplastias o angioplastias.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Preoperatorio</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Valoración preoperatoria en cirugía de resección pulmonar por VATS</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de resección pulmonar comporta una elevada morbimortalidad que está condicionada tanto por el tipo de intervención como por el estado basal del paciente. La valoración preoperatoria tiene como objetivo principal la evaluación global del estado cardiorrespiratorio del individuo para predecir la tolerancia a la resección, así como la optimización previa a la cirugía. Para ello, será imprescindible un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es importante diferenciar los criterios de resecabilidad, definidos según la extensión tumoral valorados principalmente por el cirujano torácico, de los criterios de operabilidad basados en la reserva cardiopulmonar. Es en estos últimos en los que se hará hincapié en este apartado de la guía.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje preoperatorio en cirugía pulmonar por VATS se divide en cuatro niveles:</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1°) <span class="elsevierStyleItalic">Evaluación preoperatoria inicial</span>: se basa en una anamnesis detallada y un examen físico exhaustivo en busca de enfermedades subyacentes, así como valoración la capacidad funcional del paciente (papel de los equivalentes metabólicos o METS) y una correcta valoración de la vía aérea. En este apartado, se integra además la revisión de las pruebas complementarias de rutina, que incluye hemograma, bioquímica y coagulación, así como electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas escalas de riesgo descritas para definir el riesgo del procedimiento de estos pacientes, y aunque actualmente no existe consenso sobre qué sistema o escala de valoración de riesgo es la mejor, se establece la escala nombrada como Thoracoscore o sistema de puntuación de cirugía torácica como una de las herramientas más útiles para predecir el riesgo perioperatorio en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El Thoracoscore (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) es un sistema de evaluación de la mortalidad prevista en pacientes sometidos a cirugía torácica en general, basado en nueve variables, elegidas entre las más representativas en la mortalidad, evaluada en un estudio prospectivo realizado con una muestra de 15.183 pacientes, entre los que se registró un 2,2% de mortalidad total, empleando un análisis de regresión logística para predecir el riesgo de muerte intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El riesgo calculado, según esta escala, puede simplificarse con el empleo de calculadoras disponibles de acceso online libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2°) <span class="elsevierStyleItalic">Evaluación del riesgo cardiaco:</span> la valoración de la patología cardiovascular debe ser el primer escalón en todos los pacientes sometidos a cirugía pulmonar. Las últimas guías publicadas en 2013 por el colegio americano de cirujanos torácicos (ACCP), recomiendan sustituir la utilización del tradicional <span class="elsevierStyleItalic">Índice de riesgo cardiaco revisado</span> (RCRI) por el nuevo algoritmo validado <span class="elsevierStyleItalic">Índice de riesgo cardiaco revisado torácico</span> (ThRCRI) para la valoración del riesgo cardiovascular en los pacientes candidatos a cirugía pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Con este índice, cualquier valor mayor de 2, la asociación de nuevas condiciones o síntomas cardiacos, si el paciente necesita medicación por patología cardiaca o < 4 METS requiere una valoración cardiológica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su publicación en el año 2014, las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, sugieren la realización de las siguientes pruebas de valoración cardiovascular en los pacientes de alto riesgo quirúrgico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECG y la determinación de troponinas pre y postoperatorias (48 a 72 h), para evaluar posible daño miocárdico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ecocardiograma, si se sospecha disfunción ventricular, valvulopatías o hipertensión pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con infarto de miocardio en los últimos seis meses requieren una valoración por cardiología antes de la cirugía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en los que se demuestre una lesión coronaria significativa en la coronariografía debe considerarse la cirugía de revascularización coronaria antes de la cirugía pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antecedente de infarto de miocardio en los últimos 30 días contraindica la cirugía de resección pulmonar. No se recomienda la resección pulmonar hasta las seis semanas posteriores y tras valoración por cardiólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3°) <span class="elsevierStyleItalic">Evaluación funcional respiratoria:</span> se recomienda realizar a todos los pacientes una espirometría para el cálculo del volumen espiratorio forzado en primer segundo (FEV1) y una medición de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Según resultados, se indica el cálculo de los valores predictivos postoperatorios (ppo) de FEV1 y DLCO, mediante la gammagrafía de perfusión pulmonar o de la realización de prueba de esfuerzo según el algoritmo elegido.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos algoritmos a nivel mundial: Bolliger y Perruchoud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que se apoyan más en la prueba de esfuerzo y que se basan la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> (ERS), <span class="elsevierStyleItalic">Europeran Society of Thoracic Surgery</span> (ESTS) y DATTA LAHIRI, se apoyan más en la gammagrafía, y el que siguen tanto la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span> (BTS) como la ACCP. Actualmente, no existe ningún índice de riesgo validado que se pueda aplicar directamente en la toma de decisiones clínicas en resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FEV1, DLCO y sus valores ppo son factores de riesgo independientes relacionados con la incidencia de morbimortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El DLCO ppo es el mayor predictor de complicaciones cardiopulmonares y mortalidad mientras que el FEV1 es el mejor predictor de supervivencia en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. El cálculo de estos se realiza mediante la gammagrafía de perfusión pulmonar a través de las siguientes fórmulas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FEV1 ppo = FEV1 preoperatorio x (n.° segmentos izquierdos después resección/18)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DLCO ppo = DLCO preoperatorio x (1-% tejido pulmonar funcional resecado/100)</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores obtenidos de las pruebas de funcionales respiratorias determinarán el riesgo de morbimortalidad en la cirugía pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores preoperatorios de FEV1/DLCO > 80% o postoperatorios FEV1 ppo y DLCO ppo > 60%, indican un riesgo bajo de complicaciones y no requieren la realización de otras pruebas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores FEV1 ppo y DLCO ppo entre 60 a 30% presentan un moderado-elevado riesgo de morbimortalidad postoperatoria, aceptándose la intervención tras el cálculo de la extensión permitida si se realiza tras una prueba de esfuerzo no concluyente. En caso de realizarse previo a la misma, sería recomendable efectuar una prueba de esfuerzo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores FEV1 ppo y DLCO ppo < 30 a 40%: presentan un alto riesgo perioperatorio, no recomendándose la cirugía si se realiza tras la prueba de esfuerzo. En caso contrario se debe llevar a cabo la evaluación de la reserva funcional.</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4°) <span class="elsevierStyleItalic">Evaluación de la reserva cardiopulmonar:</span> se recomienda su estudio en los siguientes supuestos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas funcionales respiratorias con valores de FEV1 ppo o DLCO ppo < 60%</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de patología cardiaca previa y/o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo cardiovascular elevado (ThRCRI <span class="elsevierStyleUnderline">></span> 2).</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de esfuerzo con medición del <span class="elsevierStyleBold">consumo máximo de oxígeno (VO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">2máx</span></span><span class="elsevierStyleBold">)</span> se considera el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> (14). Los valores obtenidos de VO<span class="elsevierStyleInf">2máx</span> determinarán el riesgo quirúrgico y los criterios de operabilidad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">VO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleUnderline">2máx</span></span><span class="elsevierStyleUnderline">> 20 mL/kg/min o</span><span class="elsevierStyleUnderline">> 75% del valor teórico</span>, presentan bajo riesgo quirúrgico. Se puede realizar cualquier resección pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">VO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleUnderline">2máx</span></span><span class="elsevierStyleUnderline">10-20 mL/kg/min o 35 a 75% del valor teórico,</span> presentan riesgo moderado, siendo no concluyente. Se debe realizar un estudio de función pulmonar postoperatoria para el cálculo de los valores de FEV1 ppo y DLCO ppo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">VO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleUnderline">2máx</span></span><span class="elsevierStyleUnderline"><</span><span class="elsevierStyleUnderline">10 mL/kg/min o <</span><span class="elsevierStyleUnderline">35% del valor teórico</span>, presentan un alto riesgo quirúrgico (mortalidad > 10%). Se contraindica la resección pulmonar.</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa a la medición del VO<span class="elsevierStyleInf">2máx</span> es la realización de la prueba <span class="elsevierStyleBold">de la marcha progresiva o la prueba de subir escaleras</span>, ya que tiene valor predictivo sobre la morbimortalidad postoperatoria. Se considera que subir más de 22 m o caminar una distancia superior a 400 m, se corresponde con un VO<span class="elsevierStyleInf">2máx</span> > 15 mL kg-1, y está asociado con un bajo riesgo quirúrgico, por lo que podrían ser candidatos a lobectomía y neumonectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Predicción y prevención en el preoperatorio de las complicaciones respiratorias postoperatorias</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sometidos a cirugía torácica tienen una probabilidad alta de complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP). La incidencia de las CRP varía entre 0,5 al 40% en la población quirúrgica general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> mientras que, tras la cirugía torácica, puede llegar a ser del 19 al 59%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En la literatura, disponemos de algunos modelos de predicción de riesgo que poseen validez externa, pero solo la escala de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">Assess respiratory RIsk in Surgical patients in CATalonia</span> (ARISCAT) tiene suficiente poder, teniendo además validación externa en la población europea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Sin embargo, esta escala, descrita en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>, no es específica para cirugía torácica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo más potentes para predecir las CRP son: la edad, la saturación periférica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) preoperatoria, la existencia de infección respiratoria en el último mes, la anemia preoperatoria (hemoglobina menor de 10 g/dL), procedimiento urgente y la duración de la cirugía. Las CRP están relacionadas con factores vinculados con el paciente, como quirúrgicos y anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo relacionados <span class="elsevierStyleBold">con el paciente:</span> representan aproximadamente el 50% y son principalmente los siguientes;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Edad avanzada:</span> viene dado principalmente por su asociación a comorbilidades, dependencia funcional y fragilidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado físico según el sistema de clasificación que utiliza la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) ≥ 2</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)</span>: la alteración FEV1 y de la DLCO están relacionadas con el aumento de CRP en cirugía torácica. Toda cirugía no urgente (Bolliger y Perruchoud) en un paciente EPOC no compensado debería intentar aplazarse en un intento de optimizar al individuo previamente a la cirugía. Los broncodilatadores inhalados de acción larga son la base del tratamiento, asociados en ocasiones a corticoides inhalados, y se deben mantener durante el preoperatorio y postoperatorio inmediatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Asimismo, 30 min antes de la intubación orotraqueal se puede asociar un broncodilatador de acción corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleBold">.</span> Para optimizar la función pulmonar existen programas de <span class="elsevierStyleBold">rehabilitación pulmonar y prehabilitación</span> que reducen las CRP y la estancia hospitalaria. Trataremos de estos programas en la parte destinada al postoperatorio al final de esta guía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia cardiaca congestiva:</span> es un potente factor de riesgo para predecir CRP y que deberá recibir tratamiento previo en toda cirugía no urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tabaquismo:</span> se ha relacionado con mayor incidencia de problemas con la cicatrización así como mayor riesgo CRP. Se recomienda la abstinencia del tabaco como mínimo cuatro semanas antes de la intervención. No obstante, si esto no fuera posible con tanta antelación, se debe desaconsejar igualmente antes de la operación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32,34</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Infección respiratoria en el último mes</span>: se recomienda aplazar la intervención 30 días y realizar el tratamiento antibiótico completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">28,35</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Hipoxemia arterial preoperatoria:</span> predicen de forma potente el riesgo de CRP. El riesgo aumenta con una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≤ 95% y puede incrementar cinco veces con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≤ 90%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anemia preoperatoria:</span> la cifra de hemoglobina por debajo de 10 mg/dL se relaciona con un aumento de dos a tres veces en las complicaciones infecciosas y CRP, así como con la supervivencia a medio-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. La mejor estrategia es el tratamiento con hierro oral (seis a ocho semanas). Si no diera tiempo, se administraría hierro por vía parenteral. Tanto la transfusión perioperatoria como los factores estimulantes de la eritropoyesis no se recomiendan, ya que ambos se han relacionado con disminución de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependencia del alcohol.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad hepática:</span> ha sido identificado recientemente como factor de riesgo independiente de CRP y como un factor independiente de mortalidad postoperatoria en el estudio europeo EuSOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Obesidad:</span> el objetivo será la realización de una cirugía por videotoracoscopia en la medida de lo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desnutrición:</span> las guías actuales recomiendan fuertemente la valoración del estado nutricional antes y después de toda cirugía mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41–43</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Los pacientes de riesgo con pérdida de peso > 10 a 15% en seis meses, índice de masa corporal (IMC) < 18,5 kg m<span class="elsevierStyleSup">2</span>-1 y/o albúmina sérica < 3 g dL-1, deberían recibir suplementos nutricionales orales los cinco a siete días previos a la cirugía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia renal:</span> se ha relacionado con aumento en la aparición del distrés respiratorio postoperatorio y la necesidad de reintubación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores de riesgo</span>: la diabetes mellitus, un IMC ≥ 40 kg m<span class="elsevierStyleSup">2</span>-1, el síndrome de apneas-hipoapneas del sueño (SAHS), el reflujo gastroesofágico, el cáncer y la hipertensión están identificados como predictores de CRP en algunos estudios, pero no cuentan con evidencia suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo relacionados con la anestesia:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ventilación mecánica (VM):</span> la VM protectora con bajo volumen corriente (4-6 mL kg-1 en ventilación unipulmonar [VUP]) evita presiones meseta mayores de 25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y utiliza valores de presión espiratoria al final de la espiración (PEEP) óptima, junto a maniobras de reclutamiento alveolar (MRA). Esta se asocia con una disminución de la incidencia de lesión pulmonar aguda (LPA) en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sobrehidratación:</span> aumenta el riesgo de LPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. No hay evidencia de que la terapia de líquidos restrictiva comprometa la perfusión renal. En cirugía torácica el objetivo es la normovolemia. La terapia de líquidos guiada por objetivos no ofrece beneficios en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Técnica anestésica:</span> la anestesia neuroaxial se relaciona con menor tasa de CRP en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Los anestésicos halogenados inhiben muy poco la vasoconstricción pulmonar hipóxica, sin apenas relevancia clínica y confieren propiedades antinflamatorias a nivel pulmonar sin haberse demostrado claras diferencias respecto el propofol. El bloqueo neuromuscular residual produce hipoventilación y se ha identificado como factor independiente de CRP, por lo que su reversión correcta es crucial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo relacionados con la cirugía:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El tipo de cirugía:</span> la resección pulmonar por VATS se asocia a menor riesgo de CRP en comparación con la cirugía abierta, así como de SDRA postoperatorio. Según publicaciones recientes, existe menor tasa de complicaciones, estancia hospitalaria y mortalidad en el grupo de lobectomía por VATS versus lobectomía abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43,46</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Duración de la cirugía</span><span class="elsevierStyleBold">> 2h</span> es un factor de riesgo independiente para la aparición de CRP tanto en la población quirúrgica general como en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19,26,30</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirugía urgente.</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para considerar durante la valoración y manejo preoperatorio de los pacientes sometidos a una resección pulmonar por VATS se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0030">tablas 6, 7, 8, 9, 10</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Intraoperatorio</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Manejo específico de la vía aérea: métodos de aislamiento o separación pulmonar</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La separación pulmonar consiste en la separación física de ambos pulmones, lo cual solamente se puede conseguir mediante el uso de tubos de doble luz (TDL), mientras que el aislamiento pulmonar es una separación funcional para conseguir el colapso de uno de los pulmones, lo cual se puede lograr fácilmente mediante bloqueadores bronquiales (BB) y TDL de forma indistinta. El aislamiento pulmonar y la VUP son el enfoque estándar para facilitar la exposición del campo quirúrgico en la VATS, lo cual se puede conseguir con los TDL y los BB.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">TDL</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TDL son generalmente los dispositivos más utilizados para conseguir la separación pulmonar, aislamiento pulmonar y/o VUP. Para ello, se pueden emplear tanto TDL izquierdos como TDL derechos, si bien el izquierdo sigue siendo el tipo de dispositivo más usado por los anestesiólogos, basándose principalmente en preferencias, habilidades personales y práctica institucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores restringen el uso de los TDL derechos a algunas indicaciones específicas, tales como neumonectomías izquierdas, distorsión anatómica de la entrada del bronquio principal izquierdo por compresión extrínseca o intraluminal y cirugías que afecten al bronquio principal izquierdo.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selección para valorar la elección del tamaño de TDL en cada caso se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la comprobación visual a través de la luz traqueal mediante un fibrobroncoscopio (FOB) para verificar la posición correcta del TDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Cabe destacar, en la actualidad, la disponibilidad de los TDL con cámara incorporada de alta resolución que pueden facilitar la correcta colocación del tubo y permiten la monitorización continua mediante video de la posición del TDL durante toda la intervención, con una necesidad menor de usar el FOB con su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">BB</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BB son otro método para conseguir la VUP mediante su inserción e hinchado del neumotaponamiento dentro del bronquio principal del lado a intervenir; también se puede realizar un bloqueo lobar selectivo mediante su introducción en el bronquio lobar deseado.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden introducirse a través de un TET insertado por vía oral, nasotraqueal como a través de una traqueostomía. Su colocación clásica es mediante un TET guiado por FOB, requiriéndose un TET de suficiente diámetro para permitir realizar la introducción simultánea del FOB y el BB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Se destaca también el papel de los tubos orotraqueales de única luz con cámara incorporada que permiten visualizar la correcta colocación del BB sin necesidad del FOB de forma continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tipos de BB independientes comercializados con características diferenciales entre ellos como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">TDL frente BB</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la DLT sigue siendo la técnica <span class="elsevierStyleItalic">gold estándar</span> en varios procedimientos quirúrgicos que requieren separación/aislamiento de los pulmones y es la preferida por la mayoría de los anestesiólogos torácicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">38,44,45</span></a>.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existen indicaciones absolutas de separación pulmonar, el TDL es la única alternativa posible; entre estas se hallarían las situaciones de hemorragia masiva, neumonía purulenta y/ o absceso pulmonar, fístulas broncopleurales, rotura traqueobronquial, trasplante pulmonar, lavados broncoalveolares por proteinosis alveolar y bullas gigantes contralaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Debemos tener en cuenta que los TDL son más rápidos de insertar que los BB y son más fiables, pero causan más lesiones en la vía aérea. Por otro lado, hay una serie de situaciones bien definidas en las que los BB son los dispositivos preferidos, como por ejemplo: pacientes con vía aérea difícil (VAD) prevista, presencia de traqueostomía, necesidad de intubación nasal, anatomía traqueobronquial alterada, presencia previa de TET, necesidad postoperatoria de ventilación mecánica, niños (única opción para niños de menos de 140 a 145 cm de altura), pacientes con una neumonectomía contralateral, o bien la indicación de bloqueo lobar selectivo.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, aparte de las indicaciones comentadas anteriormente para cada uno de estos dispositivos, la elección entre DLT y BB durante una cirugía torácica por VATS dependerá del entorno clínico, las propiedades específicas de estos dispositivos y las preferencias personales del anestesiólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Según encuestas realizadas en el Reino Unido, Italia el Medio Oriente y una llevada a cabo por la Asociación Europea de Anestesiólogos Cardiotorácicos (EACTA), la mayoría de los anestesiólogos torácicos prefieren los DLT (más del 90%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">46–48</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">VAD en cirugía torácica</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de VAD en cirugía torácica es más complejo respecto a otras especialidades debido a la exigencia de separación o aislamiento pulmonar y a una mayor presencia de anormalidades asociadas a la vía aérea superior e inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Es por ello, que no puede extrapolarse el algoritmo de la ASA de VAD para la intubación traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferenciamos cuatro escenarios posibles:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una situación de <span class="elsevierStyleBold">VAD prevista,</span> la opción preferida por los expertos es la intubación con un TET guiado con FOB en paciente despierto/sedado, manteniendo la ventilación espontánea, seguido de la posterior inserción de BB, dado que se trata del método más fácil y seguro para establecer el aislamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. En caso de que haya indicación absoluta de separación pulmonar se procederá posteriormente a sustituir el TET por TDL con un intercambiador. En aquellos pacientes en los que la ventilación se presume fácil puede barajarse la inserción de un TDL con ayuda de un videolaringoscopio como primera opción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">54,55</span></a>. Estos dispositivos consiguen reemplazar en ocasiones a la FOB como primera opción para acceder a la vía aérea tanto para TET como para TDL.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una <span class="elsevierStyleBold">VAD imprevista,</span> la actitud la marcará la dificultad para la ventilación. Si esta es eficaz, podría plantearse la intubación mediante dispositivos de apoyo. Si no se consigue intubar, se deberá despertar al paciente e intubar con un TET guiado por un FOB. En caso de no poder ventilar ni intubar, se procederá a realizar una cricotirotomía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un <span class="elsevierStyleBold">paciente con traqueostomía,</span> la recomendación es el uso de BB, ya sea a través de un TET o de una cánula de traqueostomía desechable. También existen TDL con diseño especial para estos sujetos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un <span class="elsevierStyleBold">paciente que ya se encuentra intubado,</span> lo recomendable por sencillez y por evitar la manipulación de la vía aérea es la colocación de un BB guiado por FOB.</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nuevas perspectivas: VATS en pacientes no intubados</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década, con el interés creciente de la menor invasividad tanto desde el punto de vista quirúrgico como anestésico, ha habido un resurgimiento por la cirugía torácica sin intubar. La literatura sugiere que podría aplicarse a la mayoría de los procedimientos de VATS, incluida la resección anatómica, aunque los criterios óptimos para la selección de pacientes no están determinados. De esta forma, se evitarían los efectos deletéreos de la anestesia general, así como de la ventilación mecánica y de la VUP, aspectos de mayor relevancia en aquellos con la función pulmonar comprometida. Existe evidencia creciente para procedimientos menores como pleurodesis, biopsias mediastínicas o simpatectomía, mostrando resultados prometedores en términos de seguridad y efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. La combinación de sedación con anestesia locorregional son suficientes para el manejo tanto intra como postoperatorio del dolor generado por el procedimiento toracoscópico. Tanto las técnica epidural como paraverterbral están indicadas, pudiendo ser válido también el bloqueo intercostal en procedimientos menores.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manipulaciones del hilio pueden inducir tos incontrolable que puede inhibirse mediante la instilación de lidocaína pleural, o por bloqueo del ganglio estrellado o el bloqueo vagal intratorácico infiltrando 2 mL anestesia local adyacente al nervio vago a nivel de la tráquea inferior para las cirugías del lado derecho y en la ventana aortopulmonar para las cirugías del lado izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales recomendaciones en el manejo de la vía aérea y colapso pulmonar en VATS se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ventilación mecánica en cirugía torácica videoasistida</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen recomendaciones específicas a este respecto para la cirugía VATS, por lo que, como comentamos con anterioridad en la guía, seguiremos y adaptaremos las recomendaciones genéricas aplicadas a la cirugía torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ventilación protectora o de protección pulmonar</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación protectora no es simplemente sinónimo de ventilación de bajo volumen tidal (VT), sino que también incluye el uso rutinario de PEEP y las MRA.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En literatura reciente se discute si en los pulmones «sanos», la aplicación de PEEP y las MRA no mejora el resultado postoperatorio e incluso se asocia con inestabilidad hemodinámica intraoperatoria, como muestra el estudio PROVHILO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. El debate sobre este enfoque llamado «atelectasia permisiva» continua. En esta línea, en la actualidad, existen en curso los estudios titulados PROTHOR y iPROVE- OLV para evaluar los efectos de la PEEP y las MRA durante la VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Volumen tidal</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VT durante la VUP debe restringirse a 4 a 5 mL kg-1 de peso corporal ideal. El uso de un volumen de 4 mL kg-1 durante la VUP se asoció a un menor volumen de agua pulmonar, en comparación con volúmenes de 6 a 8 mL kg-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Numerosos estudios han demostrado que la utilización de VT bajos puede empeorar el intercambio de gases, pero con una menor incidencia de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61,62</span></a>, hecho contradicho por otro estudio que confirma que las ventajas de la ventilación con VT bajos sin una PEEP adecuada no previene las complicaciones respiratorias durante el postoperatorio. Esto pone de manifiesto que el uso de VT bajos puede representar un componente necesario, pero no lo suficientemente independiente de la ventilación de protección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipercapnia permisiva es una consecuencia del uso de VT bajos. En VUP, la hipercapnia permisiva mantiene inalterada la oxigenación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>. Un reciente ensayo clínico demostró que cuando se utiliza la hipercapnia permisiva puede mejorar la función respiratoria tras la VUP en los pacientes sometidos a lobectomía, reduciendo las presiones máxima y meseta e incrementado el rendimiento hemodinámico. También se inhibe la inflamación local y sistémica, al reducir los mediadores inflamatorios del líquido broncoalveolar y sérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Maniobras de reclutamiento alveolar</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MRA a través de un proceso dinámico pretenden obtener la reapertura de alveolos colapsados mediante la aplicación de un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar. Estas zonas, al ser abiertas, participan en el intercambio gaseoso, lo que determina una mejora en la oxigenación, la mecánica ventilatoria y una disminución del espacio muerto alveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67–70</span></a>. Las MRA deben efectuarse al inicio de la VUP para optimizar el pulmón que va a ser ventilado, siempre que aparezca hipoxemia intraoperatoria y antes de extubar al paciente para reabrir aquellos alveolos que se hayan colapsado. Un estudio experimental demostró que la realización repetitiva de MRA no induce la respuesta proinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente observó una disminución significativa de la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> tras la realización de una MRA al inicio de la VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Dado que las <span class="elsevierStyleItalic">driving pressures</span> elevadas intraoperatoriamente se asocian con una incidencia más alta de CRP, este estudio sugeriría que la aplicación de MRA seguida de la PEEP óptima podría tener un efecto protector y disminuir la incidencia de CRP en comparación con otras técnicas ventilatorias.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Presión positiva al final de la espiración (PEEP)</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de una PEEP individualizada. Existen varios parámetros de cabecera, como la complianza dinámica (Cdyn), el volumen espirado de dióxido de carbono (VTCO2) que se pueden usar para determinar la PEEP individualizada, con una mejor oxigenación y mejoría de la eficacia y mecánica pulmonar tras las MRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">73,74</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ratio inspiración: espiración</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen estudios en los que se ha puesto de manifiesto que un ratio 1:1 puede mejorar la oxigenación y la mecánica pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">75,76</span></a> no existe evidencia clara que recomiende su uso, por lo que se sugiere el uso de un ratio normal de 1:2 de inicio, y su reducción si es necesario (1:3/1:4) en presencia de enfermedad obstructiva o autoPEEP.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120"><span class="elsevierStyleItalic">Continuous Positive Airway Pressure</span> (CPAP) en pulmón no dependiente</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado los beneficios de la CPAP de 4-5 cmH2O aplicada al pulmón no dependiente, con mejoría clara de oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77,78</span></a>. En esta línea, abogan por el uso sistemático y precoz de la misma, salvo en determinadas cirugías como es el caso de la cirugía VATS. En la VATS es necesario el colapso total del pulmón no dependiente para facilitar la visión del campo quirúrgico. No obstante, aunque no se recomienda su uso <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> en la VATS, en el caso de que sea imprescindible, se debe limitar la presión a una CPAP de 2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, ya se ha comprobado que con estos valores de CPAP se obtienen unas condiciones quirúrgicas óptimas. En cambio, las presiones de CPAP más altas causarían un colapso insuficiente del pulmón no ventilado. Además, se ha observado una menor respuesta inflamatoria con CPAP, probablemente debido a la reducción de la atelectasia y la disminución del daño durante la reexpansión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79–82</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Modalidades ventilatorias</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, se sugería una posible ventaja de la ventilación controlada por presión (VCP) en término de intercambio de gases, debido al patrón de flujo de desaceleración, que permite una distribución de gas más homogénea que un flujo cuadrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. Sin embargo, otros estudios no han demostrado los supuestos beneficios de la VCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Por lo tanto, el efecto beneficioso sobre el intercambio de gases de la VCP en comparación con la ventilación controlada por volumen sigue sin ser concluyente. No existe evidencia clara que respalde la ventaja de ninguna modalidad de ventilación sobre la otra.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Elección del anestésico</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la VUP, tanto la anestesia inhalada como la intravenosa son posibles. Los antiguos agentes halogenados inhibían la vasoconstricción pulmonar hipóxica, de manera dosis-dependiente. Sin embargo, los anestésicos volátiles modernos como el sevoflurano y desflurano, utilizados a las concentraciones clínicas habituales, son solo inhibidores débiles en comparación con los antiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. La VUP aumenta las concentraciones alveolares de mediadores proinflamatorios en el pulmón ventilado. El estudio de Schilling en 2011 demuestra que, tanto el desflurano como el sevoflurano, suprimen las respuestas inflamatorias alveolares locales, pero no sistémicas, durante la VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>. Un metaanálisis muy reciente pone de manifiesto que la anestesia inhalatoria puede preservar la función cardiaca intraoperatoria y reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía torácica con VUP, demostrando que la anestesia inhalatoria puede ser superior a la intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>.</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Técnicas analgésicas en cirugía torácica por videotoracoscopia</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes métodos analgésicos que deben asociarse dentro de un régimen de analgesia multimodal. Entre estos, está la analgesia sistémica, basada en la administración endovenosa combinada de diferentes analgésicos como son opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), paracetamol, ketamina o lidocaína, entre otros. También están las diferentes técnicas locorregionales: bloqueo epidural, subaracnoideo, paravertebral, fasciales o intercostal entre otros. No obstante, son las técnicas locorregionales las que constituyen la base del tratamiento del dolor en cirugía torácica.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, ha dejado de considerarse a la analgesia epidural torácica como la técnica de elección en el período peroperatorio, al existir la posibilidad de realizar procedimientos regionales analgésicos menos invasivos e igualmente efectivos y con unos mejores índices riesgo-beneficio. Entre estas otras técnicas destacan:</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">1. Bloqueo paravertebral torácico</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, el bloqueo paravertebral torácico (BPVT) se ha postulado como alternativa al bloqueo epidural basado en una calidad analgésica similar, su escasa incidencia de complicaciones y menor número de contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88–91</span></a>.</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar que el dolor postoperatorio tras la cirugía videotoracoscópica puede ser importante, sobre todo en fases precoces del postoperatorio y que, sorprendentemente y según la literatura, la incidencia de dolor crónico tras la videotoracoscópica es similar al de la toracotomía, quizás por el daño de los músculos y nervios intercostales por la inserción de los trócares.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras razones del incremento reciente del uso del BPVT incluye la introducción del uso de los ultrasonidos para facilitar la localización del espacio paravertebral y la colocación más precisa del catéter. Todo lo anterior conlleva que cada vez sean más los autores, respaldados por la literatura, que afirman que posiblemente la analgesia epidural torácica debe dejar de ser la técnica de elección en cirugía torácica y deba ser sustituida por el bloqueo paravertebral torácico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88,92</span></a>.</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo, Komatsu considera que en la VATS el método analgésico más adecuado lo constituye el BPVT por tres razones: en primer lugar, solo son necesarios asociar AINEs en el postoperatorio; en segundo lugar, no se producirían complicaciones pulmonares asociadas; en tercer lugar, permite una pautas de fisioterapia (FT) precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>; en consonancia, existen múltiples autores que defienden que la analgesia epidural no solamente no es la técnica de elección, sino que debería ser evitada en PRI por su escaso coeficiente riesgo-beneficio derivados de sus posibles efectos adversos siendo por lo tanto el BPVT el método analgésico de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92,94</span></a>.</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En líneas generales, el índice de complicaciones tras el BPVT es relativamente bajo, entre el 2,6 y el 5% y se incluyen: punción vascular (3,8%), hipotensión (4,6%), punción pleural (1,1%) y neumotórax (0,5%). Otras posibles complicaciones son la toxicidad por anestésicos locales o la inyección accidental epidural, subdural o espinal. Se estima que más del 70% de los pacientes con BPVT presentan cierto grado de difusión epidural del anestésico. Dicha difusión desde el espacio paravertebral al epidural se produciría a través del foramen vertebral y su incidencia sería mayor en casos de infiltración única de grandes volúmenes en comparación con múltiples inyecciones a diferentes niveles de bajos volúmenes de anestésico local o con la realización del bloqueo guiado por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. Se puede asumir que aproximadamente cuatro niveles vertebrales están cubiertos por 20 mL de anestésico local, aunque la distribución somática del bloqueo paravertebral torácico no siempre es predecible. En un porcentaje significativo de casos, el anestésico local se distribuye hacia el espacio epidural, prevertebral o hacia el lado contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">2. Bloqueos interfasciales: bloqueo del plano del erector de la espina</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos del plano interfascial se realizan mediante la administración del anestésico local en planos de la fascia profunda, que es independiente de los músculos subyacentes y que forma vainas a nervios y vasos próximos. La administración del anestésico local en este espacio entre fascias busca la difusión distalmente por estos espacios de baja resistencia. De esta manera, a diferencia de los bloqueos nerviosos convencionales, los bloqueos fasciales tienen múltiples puntos de inyección del mismo plano tisular incluso en diferentes capas musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>.</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre estos bloqueos fasciales se encuentra el del plano del erector de la espina (BPES) descrito por primera vez en 2016 para el tratamiento de dolor neuropático y en videotoracoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. Es un bloqueo fácil de realizar y de gran efectividad, se ha descrito una reducción del uso de opioides del 76% al asociar el BPES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. Además no se han objetivado efectos adversos y solo un caso de neumotórax como complicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">100,101</span></a>. El BPES es técnicamente un bloqueo paravertebral producido por la difusión del anestésico local a través de orificios o defectos del tejido conectivo subyacente que explica la conexión del espacio fascial por debajo del músculo erector de la espina y el espacio paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Así, la dispersión craneocaudal es facilitada por la fascia toracolumbar, asociando además una difusión transforaminal hacia el espacio epidural, que sería la responsable de la analgesia visceral de la que carecen otros bloqueos interfasciales como el bloqueo del plano del serrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">3. Bloqueo intercostal</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo intercostal se basa en la administración de anestésicos locales en el espacio intercostal de las incisiones torácicas. Puede ser realizado con una inyección única o bien administración continua mediante la colocación de un catéter. Es una técnica efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. La colocación de una catéter intercostal por parte del cirujano, suplementado con AINEs intravenosos, produce una analgesia satisfactoria en el postoperatorio de lobectomías videotoracoscópicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">105,106</span></a>.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones principales para la analgesia perioperatoria se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Fluidoterapia intraoperatoria</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen intravascular afecta directamente al gasto cardiaco y consecuentemente condiciona la entrega de oxígeno a los tejidos. Por un lado, la excesiva administración de líquidos puede conducir a una sobrecarga en el espacio intersticial, con aumento de las complicaciones cardiorrespiratorias, reducción de la oxigenación tisular, predisposición a tromboembolias, enlentecimiento de las funciones gastrointestinales, derivando todo ello en una disminución de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107,108</span></a>. Por otra parte, la hipovolemia puede comprometer la integridad de las anastomosis quirúrgicas y la perfusión de órganos vitales como los riñones. Si bien, existen trabajos que concluyen que la restricción de fluidos en pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar no parece ser un factor de riesgo para lesión renal aguda, utilizando incluso protocolos de fluidoterapia restrictiva en cirugía torácica (2 a 4 mL/kg/h)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109,110</span></a>. Se describen como factores de riesgo independientes de la insuficiencia renal la hipertensión arterial, la enfermedad vascular periférica, un filtrado glomerular bajo, el tratamiento con fármacos tipo ARA II y el uso de fluidos tipo hidroxietilamidón (HES). La administración de fluidos tipo HES es un factor de riesgo de lesión renal en aquellos pacientes que ya presentan previamente un alto riesgo de disfunción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>. Las recomendaciones para el manejo de la fluidoterapia en VATS se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0075">tabla 15</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los principios para el ayuno preoperatorio deberían seguirse las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La última ingesta sólida, en forma de comida ligera, debe ser al menos seis horas antes de la cirugía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser ingeridos líquidos claros (agua, té, café sin leche y zumos sin pulpa) hasta dos horas antes de cirugía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración preoperatoria de bebidas con carbohidratos está recomendada. Esta medida atenúa la resistencia a la insulina en el postoperatorio, mejora el metabolismo, aumenta la sensación de bienestar, disminuye la incidencia de NVPO e incrementa la fuerza muscular en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">111,112</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del manejo perioperatorio de líquidos debe ser un balance de fluidos aproximado a cero. Los requisitos perioperatorios se pueden satisfacer con 1 a 2 mL/kg/h de infusión cristaloides. Se ha demostrado que las soluciones electrolíticas equilibradas son superiores a la solución salina para mantener la homeostasis de electrolitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79,113</span></a>.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administración de cristaloides para las cirugías rutinarias de corta duración. Para cirugías mayores se aconseja el uso de regímenes de cristaloides balanceados y coloides, con una administración guiada por objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial precaución y consideración hay que tener en pacientes con disfunción renal y/o sepsis en la administración de coloides tipo HES. Sin embargo no tenemos estudios que aborden el tipo de fluido que se debe utilizar en las resecciones pulmonares ni en cirugía torácica de rutina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114–116</span></a>.</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforme al estado actual del conocimiento, la fluidoterapia se deberá basar en una terapia hemodinámica guiada por objetivos (THGO) y en signos de hipovolemia. Durante la cirugía torácica, dispositivos como la ecocardiografía transesofágica (ETE), monitores basados en el análisis de la onda de presión arterial (PA), catéter de arteria pulmonar, doppler transesofágico y tecnología basada en la bioimpedancia han sido evaluados, con resultados inciertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">117–121</span></a>. A la luz de los estudios publicados, parece razonable evaluar la hemodinámica del paciente, añadiendo al análisis de la THGO, la adecuación del suministro de oxígeno, utilizando variables indirectas, como lactatos sanguíneos y saturación de oxígeno venoso central, y considerar vasopresores para la corrección de la hipotensión cuando es probable que sea el resultado de la hipovolemia relativa inducida por drogas en lugar de un déficit de volumen real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a><span class="elsevierStyleBold">.</span> Los parámetros hemodinámicos que deben guiar la fluidoterapia en cirugía VATS todavía no han sido establecidos, y además, tienen un valor limitado con falta de precisión en pacientes con tórax abierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">123–125</span></a>.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el inicio precoz de la tolerancia oral tras el procedimiento quirúrgico, en las primeras 24 h, con la intención de suspender la fluidoterapia y evitar así la administración excesiva de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">126,127</span></a>.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Monitorización hemodinámica intraoperatoria</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización hemodinámica intraoperatoria para la cirugía torácica es similar a la de cualquier otra operación, no obstante, deben tenerse en cuenta ciertas peculiaridades específicas. Principalmente son que el paciente estará colocado en decúbito lateral y sometido a VUP, lo que aumenta el riesgo de complicaciones, y dificulta el acceso para realizar una monitorización invasiva en caso de que no se haya previsto anteriormente.</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Electrocardiograma (ECG)</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 30% de los pacientes sometidos a una anestesia para un procedimiento quirúrgico tienen antecedentes de enfermedad coronaria o factores de riesgo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>. El análisis continuo y automatizado del segmento ST es fundamental durante la cirugía torácica debido al potencial riesgo de isquemia cardiaca como resultado de arritmias, aparición de neumotórax, hipoxemia por shunt intrapulmonar o inestabilidad hemodinámica por la compresión de grandes vasos. Todas estas situaciones pueden suponer una potencial descompensación cardiaca. La fibrilación auricular es con mucho la alteración del ritmo más frecuente en los procedimientos quirúrgicos torácicos como comentaremos más adelante en la guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Oximetría de pulso</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> permite estimar la saturación de oxígeno arterial (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) de un modo continuo y no invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>. Dichas mediciones guardan una aceptable correlación con el análisis de los gases en sangre arterial, con una discrepancia aproximada ± 6, de modo que la confiabilidad de la oximetría de pulso para la detección de cambios en la oxigenación es suficiente como para que no se requiriera un análisis frecuente de gases en sangre arterial. No obstante, la gasometría en sangre arterial siempre tendrá un papel en términos de medición de la presión parcial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). Esto es debido a la forma sigmoidea de la curva de disociación de la oxihemoglobina, por ello, no ocurrirá una desaturación significativa hasta que la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> caiga por debajo de 60 mmHg, de modo que el oxímetro de pulso no detectará apenas cambios en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, existe un creciente interés en el uso de medir las variaciones en la amplitud de la forma de onda pletismográfica del oxímetro de pulso como un método no invasivo para estimar la capacidad de respuesta del fluido. Dichas variaciones ventilatorias en la amplitud pletismográfica pueden ser sensibles a los cambios en la precarga y pueden predecir la capacidad de respuesta de los líquidos en pacientes con ventilación mecánica. El «Índice de variabilidad de Pleth» puede ser uno de esos índices dinámicos derivados automáticamente del análisis de la forma de onda del oxímetro de pulso, con potencial para aplicaciones clínicas en la evaluación de la respuesta de los fluidos y en la monitorización de la respuesta a la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Capnografía</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la ventilación puede hacerse a través del análisis de la forma de la onda de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se realiza de manera continua durante la cirugía torácica mediante espectrofotometría de dispersión infrarroja o espectrometría de masas. La capnografía es una monitorización mandatoria hoy en día en cualquier tipo de cirugía con anestesia general. Los pacientes sometidos a cirugía torácica generalmente tienen una enfermedad pulmonar subyacente significativa y una historia crónica de tabaquismo, por lo que es extremadamente importante reconocer las diferentes fases del capnógrafo de tiempo para reconocer la patología pulmonar subyacente. Durante la cirugía torácica, estas fases se ven afectadas por afecciones cardiopulmonares que el anestesiólogo debe reconocer y que no son objeto de análisis en esta guía. El gradiente entre el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado (EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial (PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>-PEtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) está relacionado con el grado de ventilación del espacio muerto y tiende a aumentar durante la VUP. La hipercapnia moderada permisiva se está convirtiendo en un componente rutinario de la administración de la VUP y la capnografía (con análisis intermitentes de gases en sangre arterial) ayudará a monitorizar este enfoque de la ventilación.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Espirometría intraoperatoria</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día, gracias a los avances tecnológicos, las máquinas de anestesia son capaces de mostrarnos una espirometría intraoperatoria. Es posible monitorizar continuamente los volúmenes, presiones y flujos inspiratorios y espiratorios. Durante la anestesia torácica, especialmente con la VUP en el paciente con enfermedad pulmonar preexistente o en riesgo de complicaciones postoperatorias, la espirometría respiración por respiración puede guiarnos en la detección temprana de un TDL mal posicionado y ayudar a minimizar el potencial riesgo de LPA al guiarnos en la optimización de los ajustes ventilatorios individualizados para cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Monitorización de la presión arterial</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la PA es obligada en cualquier tipo de cirugía. Puede hacerse de manera no invasiva o invasiva. Dadas las frecuentes comorbilidades presentes en este tipo de pacientes, la necesidad de análisis gasométricos repetitivos, el riesgo de arritmias intraoperatorias, el riesgo de sangrado y la posibilidad de inestabilidad hemodinámica brusca debido a la manipulación quirúrgica se recomienda la monitorización de la PA de un modo invasivo en la mayoría de los individuos que se someten a una VATS. La posición correcta del transductor de presión es vital, en la posición de decúbito lateral, la PA invasiva registrada directamente desde las arterias radiales derecha o izquierda permanecerá sin cambios con respecto a la posición supina, siempre que este esté bien colocado a nivel de la aurícula derecha. Sin embargo, la PA medida de forma no invasiva será mayor en el brazo dependiente y menor en el brazo no dependiente.</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Presión venosa central (PVC)</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación rutinaria de los catéteres venosos centrales no está justificada. Sin embargo, vale la pena asumirla si es probable que se utilicen fármacos vasoactivos en infusión continua, se espere transfusión de productos sanguíneos o cuando no se pueda tener un acceso venoso periférico adecuado. Se debe colocar siempre en el mismo lado que el lado quirúrgico dado que la presencia de un neumotórax no intencional será tratado por el tubo de drenaje pleural que generalmente se deja en los procedimientos quirúrgicos</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Monitorización con el catéter de arteria pulmonar</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prácticamente, el uso del catéter de la arteria pulmonar (CAP), en la actualidad, se encuentra muy limitado, debido a la potencial mala interpretación de los datos así como a los riesgos de complicaciones mecánicas como arritmias, infarto pulmonar, ruptura de la arteria pulmonar, tromboembolismo, riesgos infecciosos y potencial causa de lesión de válvulas o endocarditis cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>. Aún se emplea cuando es necesaria o de importancia la medición precisa del gasto cardiaco o en el caso de hipertensión pulmonar severa o disfunción ventricular derecha.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Ecocardiografía transesofágica</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE se ha convertido en una monitorización de rutina en cirugía cardiaca y aunque en cirugía torácica se ha limitado casi en exclusividad al trasplante pulmonar, hoy en día está ganando auge en algunos procedimientos torácicos específicos. Su uso es muy importante dado que nos proporciona una evaluación continua de la función y estructuras cardiacas. Permite estimar la función ventricular, valorar la función valvular y la contractilidad segmentaria del miocardio, pudiendo detectar precozmente la isquemia miocárdica.</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se ha visto que la valoración de la colapsabilidad de la vena cava inferior, es un signo fiable para estimar la PVC y evaluar también la respuesta a fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>. En cirugía torácica específicamente, es capaz de detectar la presencia de derrames pleurales, masas mediastínicas que pueden involucrar al corazón, compresiones vasculares de la arteria pulmonar o la vena innominada, y en patología tumoral estadificar el tumor con mayor seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>.</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Dispositivos de monitorización hemodinámica mínimamente invasivos</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez más, los índices dinámicos de respuesta a los fluidos se emplean en la monitorización intraoperatoria para guiar la terapia con fluidos intraoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>.</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Multitud de dispositivos han llegado al mercado con este objetivo. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0080">tabla 16</a> proporciona una comparación de diferentes tecnologías de monitorización mínimamente invasivas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0080"></elsevierMultimedia><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las variables hemodinámicas que monitorizamos y utilizamos como referencia para realizar nuestra terapia guiada por objetivos, en especial la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión de pulso (VPP), hemos de tener en cuenta una serie de limitaciones que aparecen en Cirugía Torácica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VT: cuanto más alta sea la magnitud del VT aplicado, más fiable serán los cambios en las variables hemodinámicas dinámicas respecto a la respuesta a fluidoterapia. La VVS podría predecir la respuesta de fluidos en pacientes sometidos a VUP solo cuando el VT es al menos de 8 mL kg-1,</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tórax abierto: los efectos de la VPP sobre los cambios cíclicos en la precarga de VI están influidos por la integridad de la pared torácica; por tanto, durante la cirugía con tórax abierto, los cambios en las variables hemodinámicas serán menos pronunciados.</p></li></ul></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0085">tabla 17</a> muestra el resumen de las principales recomendaciones en la monitorización de los pacientes sometidos a VATS.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0085"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Monitorización de profundidad anestésica y oximetría cerebral</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el control de la profundidad anestésica en cirugía torácica para evitar una concentración demasiado elevada, lo que puede ocasionar una recuperación tardía y un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, existen diversas técnicas para determinar los niveles de profundidad anestésica, entre ellas se destacan: índice biespectral (BIS) y la entropía. Estos nos permiten medir en forma objetiva la profundidad de la hipnosis y el «estado de consciencia o percepción del medio ambiente por el paciente», y de este modo, utilizar una concentración de anestésicos más adecuada a las necesidades de la cirugía y requerimientos de hipnosis del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">134,135</span></a>.</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, podemos afirmar que la VUP afecta a la oxigenación cerebral. Dado que la saturación arterial periférica podría ser insuficiente para monitorizar este hallazgo, la neuromonitorización de la saturación regional cerebral de oxígeno (SrcO<span class="elsevierStyleInf">2)</span> pudiera ser un instrumento válido. El sistema INVOS (basado en la espectroscopia de reflactancia) ha sido el primero valorado clínicamente por la FDA como monitor fiable de la adecuación de la oxigenación cerebral. Al tratarse de una monitorización tisular, no invasiva y continua, advierte al clínico de cambios en la relación DO2/VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en momentos de mayor riesgo como la VUP, la extubación y el período postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">136,137</span></a>.</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Manejo de los drenajes pleurales</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adecuado manejo del drenaje pleural en las resecciones pulmonares VATS es clave para la obtención de unos resultados favorables postoperatorios en términos de disminución de necesidad de tiempo del drenaje, dolor, complicaciones, costes y estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">138,139</span></a>. El manejo de los drenajes en estas cirugías se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0090">tabla 18</a>. Dejar un drenaje torácico en la cavidad pleural era, hasta hace unos años, intrínseco a cualquier cirugía de resección pulmonar. No obstante, siguiendo la tendencia de la mínima invasión (cirugía toracoscópica asistida por video), se empieza a proponer no dejar drenaje torácico o retirar en quirófano en resecciones pulmonares en cuña (e incluso resecciones anatómicas) seleccionadas, exceptuando aquellos pacientes con fuga aérea intraoperatoria, enfisema pulmonar, derrame pleural preoperatorio o adherencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0090"></elsevierMultimedia><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios concluyen que un solo drenaje es eficaz para un postoperatorio satisfactorio. La utilización de dos drenajes provoca mayor dolor, débito, riesgo de infección y estancia hospitalaria pero será necesario valorar su uso cuando se prevean cámaras pleurales, fugas prolongadas y riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>. Tradicionalmente, se han utilizado diámetros de 28-32Fr. La utilización de drenajes tipo Blake de 19Fr puede tener beneficios para la herida (por su menor diámetro, evidentemente) pero requieren de succión continua y existen dudas de su permeabilidad en caso de sangrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>, no existiendo este problema con los Blake 24Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>.</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El «ordeño» continuo aumenta el débito pleural y por consiguiente la estancia posoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>. Los sistemas digitales proporcionan una aspiración continua (no dependen de una toma de pared) y controlada independientemente de la movilidad del paciente. Se ha descrito que la duración de la fuga aérea puede ser menor cuando se utiliza un sistema digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>, eliminan la variedad interobservador de fugas, evitando realizar la «prueba del clampado» previa a la retirada del drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1725"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>. Por lo que disminuyen el tiempo de drenaje y la estancia. No obstante, en otros estudios no se ha demostrado superioridad del mismo frente al drenaje tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145,146</span></a>.</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la conexión a aspiración de pared, existen estudios con resultados contradictorios que nos dificultan realizar recomendaciones claras al respecto. Así, mientras unos determinan que su aplicación disminuye la fuga aérea al favorecer la expansión pulmonar, otros defienden que la aumenta al mantener la fístula alveolo-pleural siendo contraproducente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>. En términos generales, la aspiración de pared no ha demostrado mejora de la fuga aérea, tiempo de drenaje, estancia ni neumotórax postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">148,149</span></a>.</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una retirada adecuada, se debe comprobar la expansión pulmonar completa, ausencia de fuga aérea, un débito entre 200 a 450 cc en las últimas 24 h, siempre y cuando no sea sangre, quilo o pus. Durante la maniobra se recomienda que el paciente realice una espiración forzada y mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>.</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Postoperatorio</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía por VATS aporta importantes ventajas ya comentadas respecto a la toracotomía, debido principalmente a una menor agresividad quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Destacamos que una de sus principales ventajas es una menor morbilidad y mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1750"><span class="elsevierStyleSup">151,152</span></a>. Las principales complicaciones descritas son las cardiopulmonares y, por tanto, las que abordaremos en primer lugar en esta sección. Estas complicaciones aparecen con mayor frecuencia en resecciones pulmonares amplias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a> y pacientes de edad avanzada, describiéndose como grupo de especial riesgo el de aquellos mayores de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>. Por su importancia, continuaremos con el abordaje de la aparición de dolor en el postoperatorio, tanto agudo como crónico. Así como la trascendencia de instaurar programas de rehabilitación en todo el proceso quirúrgico del paciente que se somete a una resección pulmonar por VATS.</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar, llegados a este punto, que la evolución en la técnica quirúrgica empleada en la resección pulmonar que supone la VATS es necesario trasladarla también al manejo y destino postoperatorio de estos pacientes. Es necesario, en primer lugar, abordar el tema referente al destino postoperatorio de estos pacientes.</p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Destino postoperatorio del paciente sometido a VATS</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso perioperatorio en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Unidad de cuidados de nivel 3, ha sido considerado clásicamente como un estándar en la cirugía de alto riesgo como lo es la resección pulmonar. Los criterios definidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0095">tabla 19</a>, dentro de cada nivel de cuidados deben considerarse como pautas: los criterios específicos variarán con los recursos y capacidades de cada centro, así como con las diferentes necesidades clínicas; para que una UCI se clasifique a cierto nivel, debe cumplir con la mayoría, pero no con todos, los criterios sugeridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0095"></elsevierMultimedia><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, ningún ensayo controlado aleatorizado ha comparado el resultado y los costes del tratamiento en pacientes quirúrgicos torácicos similares ingresados ??en unidades de diferente nivel de cuidados frente a otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>. Los estudios observacionales que comparan el ingreso electivo en UCI frente a otras unidades de menor nivel, como las de alta dependencia (UAD) o de nivel de cuidados 2 o unidades de recuperación postanestésica (URPA) o de nivel de cuidados 1, no han conseguido mostrar beneficios en las cifras de mortalidad global respecto al ingreso rutinario en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156–160</span></a>. Esta política clásica conlleva además un aumento de costes significativo, una mayor carga de trabajo y un posible retraso en la cirugía si la disponibilidad de camas de UCI es escasa. Además, de otros inconvenientes, como por ejemplo un aumento en las complicaciones infecciosas y otros trastornos como es el delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>. Por otro lado, el ingreso no planificado en la UCI se asocia con peores resultados y mayor necesidad de soporte orgánico. Por todo ello, es necesario identificar tanto a los pacientes como los procedimientos que puedan beneficiarse de un manejo peroperatorio en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156,158</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">A.</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destinos postoperatorios posibles en la VATS: Unidad de recuperación postanestésica, Unidad de alta dependencia y Unidad de cuidados intensivos</p></li></ul></p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organización y la implementación de la atención postoperatoria en UCI varía ampliamente en los distintos centros hospitalarios, particularmente en entornos donde los recursos son limitados. En la mayoría de los hospitales de nuestro país, los pacientes de bajo riesgo son ingresados en una URPA o en una sala de recuperación equivalente con un período de tiempo limitado, generalmente cuatro a seis horas, para observación básica inmediatamente después de un procedimiento quirúrgico. Como regla general, el paciente no debe permanecer en el nivel de cuidados de la URPA más de seis horas, y si requiere más tiempo se debe valorar un nivel de cuidados superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1810"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a><span class="elsevierStyleBold">.</span> Estas instalaciones representan el estándar mínimo de atención y no ofrecen apoyo orgánico de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>. Por otro lado, muchos hospitales disponen de unidades con capacidad de brindar atención postanestésica prolongada a pacientes de alto riesgo, con muchas características de una UCI (incluidos períodos cortos de ventilación invasiva y no invasiva). Estas unidades se reúnen bajo diversa denominación, según el centro y la literatura, y engloban las llamadas UAD, que incluyen URPA con estancias superiores a las 24 h, también conocidas como unidades de cuidados intermedios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">160,162</span></a>. Como norma general, las UAD se recomiendan en el postoperatorio como alternativa a la UCI en el caso de la mayoría de los pacientes sometidos a una resección pulmonar, pero muchas instituciones no disponen de UAD. Es importante señalar que estas unidades requieren, al igual que las UCI, de personal médico especializado y de recursos materiales específicos, y proporcionan por lo general un nivel 2 de cuidados. Las UAD deben ser contempladas como una herramienta de alta utilidad para tratar a los pacientes sometidos a una resección pulmonar de manera efectiva sin la necesidad de permanecer necesariamente en el extremo de las costosas camas de cuidados intensivos. Una UAD bien equipada y dotada puede facilitar enormemente el manejo de casos de alto riesgo con tasas aceptables de complicaciones y mortalidad. Además de proporcionar excelentes instalaciones para el control del dolor, detectar complicaciones de forma temprana y evitar ingresos innecesarios en las UCI. La atención en una sala quirúrgica especializada en el paciente torácico, tras un paso de seis a ocho horas por una URPA, también se ha demostrado como una alternativa a la atención de la UCI en determinados casos, especialmente pacientes y procedimientos de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156–158</span></a>.</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a todo lo anterior, no hay pautas generales para los ingresos postoperatorios de rutina en la UCI después de una resección pulmonar, incluso en pacientes de bajo riesgo, y el tema rara vez se ha estudiado de forma adecuada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>. La decisión relativa al ingreso postoperatorio en UCI, por tanto, varia ampliamente en instituciones y está basada tanto en prácticas de rutina habitual como en la disponibilidad de camas de UCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0100">tabla 20</a>). Pero, en esta decisión, el coste económico debe ser un factor a tener en cuenta debido al aumento que supone un ingreso en UCI respecto a otras unidades de menor dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1800"><span class="elsevierStyleSup">161</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0100"></elsevierMultimedia><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, de acuerdo con la mayoría de las series publicadas, habría que destacar que un sistema de tres niveles que comprende la UCI, la UAD y la URPA evita admisiones innecesarias a la UCI, permitiendo además que los recursos se utilicen de manera efectiva. En un esfuerzo por mejorar el resultado final del paciente y optimizar el empleo de los recursos hospitalarios, se deben proponer las vías clínicas adecuadas en cada centro hospitalario para el ingreso (y el alta) a (y desde) la UAD, la UCI y las salas de cirugía.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">B.</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elección del destino postoperatorio</p></li></ul></p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar una estratificación adecuada del riesgo, tanto ligado al paciente como al procedimiento. Para ello, se requiere disponer de un estudio funcional a nivel respiratorio, como ya se ha comentado con anterioridad en esta guía. Queremos destacar, siguiendo las guías de la Sociedad Europea de Neumología y la Sociedad de Cirugía Torácica, valores para discriminar entre los grupos de riesgo bajo y alto la existencia de un FEV1-ppo < 30% y una DLCO < 30%. Del mismo modo, otros factores de riesgo se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0105">tabla 21</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0105"></elsevierMultimedia><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez valorado el paciente y su riesgo, se considerará el procedimiento y sus características para decidir su destino postoperatorio. En general, las resecciones pulmonares del lado derecho conllevan un mayor riesgo de complicaciones que las izquierdas, debido a que son más propensos a formar fístulas broncopleurales, un mayor aumento de la postcarga del ventrículo derecho y alteraciones en el equilibrio simpáticovagal cardiaco<span class="elsevierStyleBold">.</span> Podemos, por tanto, clasificar las cirugías según el riesgo y la probabilidad de complicaciones que asocian por procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bajo riesgo:</span> drenaje pleural, la pleurodesis, mediastinoscopia y biopsia pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo intermedio:</span> bullectomía, resección pleural, lobectomía, segmentectomía y resección atípica. Biopsias pleurales, pulmonares y bullectomías con o sin pleurodesis por VATS pueden beneficiarse de un ingreso corto en URPA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo alto:</span> neumonectomía, bilobectomía, resección pulmonar extensa, resección traqueal, resección bronquial, timectomía, resección diafragmática, cirugía de reducción de volumen pulmonar y trasplante pulmonar.</p></li></ul></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan postoperatorio definitivo se debe planear, teniendo en cuenta los factores de riesgo preoperatorio del paciente y los del procedimiento, de la misma forma que las complicaciones intraoperatorias pueden modificar el plan de manejo inicial. La gestión de estos pacientes, con base en los factores descritos, se describe en el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Complicaciones respiratorias postoperatorias</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CRP son la principal causa de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y la segunda causa de mortalidad perioperatoria. Dependiendo de los criterios en cuanto a las definiciones de que entendemos como CRP la incidencia varía entre el 0,5 al 60% siendo mayor en cirugía torácica respecto a otras como la abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165,166</span></a>. Las CRP constituyen la causa más frecuente de readmisión en UCI y de mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166,167</span></a>. Además, las complicaciones respiratorias son, <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>, factor de riesgo independiente de mortalidad tardía no relacionada con enfermedad neoplásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>.</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CRP tienen un impacto clínico y económico significativo, asociado a una mayor mortalidad y morbilidad, mayor estancia hospitalaria y en consecuencia, mayores costes económicos, por lo que se considera esencial identificar los factores de riesgo independientes modificables para la aplicación de las medidas profilácticas adecuadas en cada caso con vistas a disminuir la incidencia de las mismas.</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleBold">atelectasias</span> son la CRP más frecuentes, principalmente tras cirugía toracoabdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>. Pueden manifestarse de manera muy variable, desde formas asintomáticas hasta estados de hipoxemia con aumento del trabajo respiratorio. El manejo dependerá de si el paciente presenta o no secreciones abundantes. En el caso que estén presentes, se recomienda la fisioterapia respiratoria (FSTR) y la aspiración de secreciones como manejo inicial. En algunos pacientes seleccionados con abundantes secreciones que no mejoren inicialmente, podrían beneficiarse de una broncoscopia, pero nunca de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>. Por el contrario, en aquellos pacientes con escasas secreciones la CPAP es el tratamiento de elección. Sobre la N-acetil-cisteína a pesar de no haber sido estudiada en pacientes con atelectasias postoperatorias no parece ser beneficiosa ya que no previenen su aparición y no tiene un claro papel en el manejo de las secreciones de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1860"><span class="elsevierStyleSup">173</span></a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">broncoespasmo</span> es frecuente en el contexto del postoperatorio. Para su manejo es primordial eliminar el factor desencadenante. Como primera línea de tratamiento se encuentran los b-2 agonistas de acción corta. Los anticolinérgicos inhalados también se recomiendan. Para aquellos pacientes que no mejoran los corticoides sistémicos pueden ser beneficiosos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">edema pulmonar</span> puede ser cardiogénico o no cardiogénico. En ambos casos el tratamiento es de soporte. Los diuréticos y la CPAP tienen un papel fundamental.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">SDRA</span> es una de las complicaciones con mayor mortalidad asociadas. Los principales factores de riesgo son una ventilación con un elevado volumen corriente, neumonectomía derecha, enfermedad restrictiva previa, QT o RT de inducción, toxicidad por el oxígeno y la transfusión de hemoderivados. La recuperación dependerá del apoyo ventilatorio (ventilación de protección pulmonar, MRA, decúbito prono y óxido nítrico), y del soporte de órganos vitales, evitando la sobrehidratación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">neumonía</span> suele presentarse dentro de los primeros cinco días postoperatorios. Los microorganismos más frecuentes son los bacilos gram negativos y dentro de los gram positivos el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>. En el caso de la cirugía toracoabdominal puede plantearse cubrir anaerobios, aunque su valor es incierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>. Se debe prevenir su aparición a través de antibioterapia profiláctica y profilaxis del reflujo gastroesofágico y de broncoaspiración (uso profiláctico de antiH2 o inhibidores de la bomba de protones) y mediante medidas postoperatorias intensivas para facilitar la limpieza bronquial tales como FSTR, control del dolor, broncodilatadores y deambulación precoz. Se debe iniciar tratamiento antibiótico sistémico empírico, a dosis plenas, cuando hay una sospecha diagnóstica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">obstrucción de la vía aérea superior</span> ocurre típicamente en el postoperatorio inmediato. Las causas que más se relacionan son el edema laríngeo, laringoespasmo, la obstrucción por la lengua o por parálisis de las cuerdas vocales. Se trata de una emergencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame pleural, neumonitis química por aspiración o tromboembolismo pulmonar (TEP) son otras posibles CRP menos frecuentes.</p></li></ul></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una serie de factores que se asocian con mayor riesgo de presentar complicaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165,166,174,175</span></a>. Hasta un 50% de los factores de riesgo son atribuibles al paciente y el otro 50% al acto quirúrgico y anestésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1880"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>. Identificarlos es esencial para poder actuar sobre los mismos. Existen diferentes <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> para estimar el riesgo que presenta el paciente. Uno de los que más valor tienen es el ARISCAT, ya comentado con anterioridad en esta guía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>. A la hora de poder actuar sobre los factores de riesgo, es esencial identificar aquellos que sean modificables. Diferenciamos a su vez aquellos en los que podemos incidir a nivel del preoperatorio, por una parte, intraoperatorio por otra y por último en el postoperatorio para disminuir la incidencia de CRP.</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel postoperatorio la FSTR, como más adelante abordaremos, con ejercicios de respiración profunda, la espirometría incentivada y la presión continua sobre la vía aérea son técnicas que facilitan la reexpansión pulmonar y que reducen las CRP sobre todo en aquellos pacientes de riesgo elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1885"><span class="elsevierStyleSup">178,179</span></a>. La movilización precoz, un adecuado manejo del dolor postoperatorio que permita al paciente realizar respiraciones profundas y evitar el uso de forma sistemática de SNG y relegarla únicamente para situaciones de distensión abdominal o náuseas son otras de las recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0110">tabla 22</a>). Para el control del dolor se prefiere el uso de técnicas locorregionales como el BPV o la epidural respecto a los opioides intravenosos, ya que en especial en cirugías de alto riesgo, se ha visto que la epidural torácica reduce las CRP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180,181</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0110"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Otras complicaciones intra y postoperatorias de las resecciones pulmonares por VATS</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la instauración de la cirugía mínimamente invasiva VATS, si bien existe una notable mejoría en la mortalidad, la incidencia de complicaciones sigue siendo de hasta un 15-30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">183,184</span></a>. Su etiología multifactorial, y a menudo sinérgica, hace que el tratamiento de las mismas sea complejo. De todas las complicaciones posquirúrgicas, las que pueden necesitar procedimientos intervencionistas para su resolución serían:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cámara de neumotórax residual:</span> ocurre hasta en un 20% resecciones pulmonares. Una gran resección de parénquima pulmonar, la presencia de enfermedades pulmonares y una menor distensibilidad del pulmón residual son factores que contribuyen a su desarrollo. En la mayoría de las ocasiones la recolocación o inserción de un nuevo drenaje pleural conseguirá la reexpansión pulmonar, relegando la reintervención a casos excepcionales. El mejor tratamiento es la prevención mediante el manejo cuidadoso de las fugas aéreas, la decorticación de zonas comprometidas y la adecuada colocación de drenajes torácicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfisema subcutáneo:</span> se produce cuando queda atrapado aire a tensión en el espacio pleural y diseca los tejidos subcutáneos, generalmente a través de la herida torácica y de los orificios de los drenajes. Se comprobará la correcta colocación de los drenajes y la permeabilidad de estos, movilizándolos, reemplazándolos o introduciendo otro si fuera necesario. En general, no se aconsejan las incisiones cutáneas para drenar el aire subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>. El tratamiento consiste en mantener un adecuado flujo aéreo de la cavidad pleural al sello de agua, evitando zonas de acodamiento del drenaje pleural u obstrucción de este (por ejemplo, apoyo del paciente). Puede ser necesario aumentar el diámetro del drenaje pleural y/o la inserción de otro suplementario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Empiema:</span> La infección posquirúrgica del espacio pleural es la segunda causa de empiema pleural tras el empiema paraneumónico. Se ha descrito en un 2 a 12% tras neumonectomía y en un 1 a 3% tras lobectomía. El paciente con empiema postoperatorio suele presentar toxicidad sistémica, leucocitosis, falta de apetito y deterioro del estado general. En caso de FBP asociada, la tos pertinaz con expectoración serohemática o purulenta será casi diagnóstica. El tratamiento inicial es el drenaje y la antibioterapia sistémica hasta la estabilización del paciente. Esta fase suele prolongarse unas dos semanas. Valorar la instilación de fibrinoliticos intrapleurales como la urokinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1925"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>. Las opciones terapéuticas pueden ser las siguientes: esterilización con solución antibiótica y cierre del espacio pleural, desbridamiento quirúrgico abierto o toracoscópico, drenaje abierto temporal o permanente, decorticación pleural en caso de pulmón atrapado, toracoplastia, y obliteración del espacio pleural con transposición de plastias musculares y/o epiplón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado y hemotórax</span>: según la cuantía del sangrado, pueden controlarse con medidas de compresión, hemostasia con diversos tipos de energía, productos químicos hemostáticos, sutura directa o requerir ligaduras en segmentos más proximales del vaso afecto. El hemotórax se define como la presencia de exudado hemático pleural en el líquido pleural, corresponde a un valor igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre periférica. Su incidencia es del 2% en lobectomías y 3% tras neumonectomías, siendo la causa más frecuente de reintervención temprana (73%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para una reintervención por hemotórax son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Débito de 200 a 300 mL/hora durante tres a cuatro horas seguidas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad para mantener tensiones arteriales estables.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución del contaje plaquetario.</p></li></ul></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como normal general, es mejor reintervenir precozmente antes que esperar y exponer al paciente a complicaciones como acidosis metabólica, alteraciones de la coagulación y SDRA que puede ir asociado con múltiples transfusiones sanguíneas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fístula broncopleural</span>: se define como la comunicación entre un bronquio segmentario, lobar o principal, y el espacio pleural. Su incidencia oscila entre el 0,4 al 4% en las lobectomías y hasta el 1,5 a 15% en las neumonectomías, con tasas de mortalidad que alcanzan hasta el 27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>. El 50% ocurren en las primeras cuatro horas postoperatorias. El diagnóstico suele ser clínico (tos pertinaz con expecoración serohemática abundante) confirmándose con pruebas de imagen. Un tratamiento precoz con drenaje pleural, antibioterapia y terapia endoscópica de la fístula (agentes esclerosantes, dispositivo Amplatzer® [dispositivo de alambre de niquel y titanio, el cual está llena de una tela de poliéster que ayuda a cerrar el defecto en cuestión] o VMNcola de cianoacrilato) pueden evitar la necesidad de una toracostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188,189</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rotura traqueal:</span> la infrecuencia de esta entidad hace que no haya criterios consolidados diagnóstico-terapéuticos. La prevención de mediastinitis es vital, instaurando cobertura antibiótica desde el diagnóstico. La tendencia actual es el tratamiento conservador, recurriendo a la cirugía en casos de mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Torsión lobar</span>: rotación lobar sobre su propio hilio, originando una obstrucción arterial y venosa con la consecuente aparición de infarto y gangrena pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>. Más frecuente sobre el lóbulo medio, su incidencia global no sobrepasa el 0,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>. Clínicamente se produce tos con expectoración serohemorrágica abundante o hemoptisis franca y, dependiendo del tiempo de evolución, un cuadro de sepsis. La insuficiencia respiratoria es también frecuente. El tratamiento implica la corrección quirúrgica urgente. De no ser viable el parénquima torsionado, se procederá a su resección.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Herniación cardiaca</span>: extremadamente rara pero de alta mortalidad, 50 a100%, si no se corrige urgentemente, ya que la torsión de la unión cava-aurícula y grandes vasos deteriora enormemente el retorno venoso y disminuye el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1965"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>. Clínicamente debuta como hipotensión, taquicardia y cianosis en el postoperatorio inmediato, presentando cerca de un 50% de mortalidad aún en los casos que se reconocen tempranamente. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la radiografía simple de tórax, siendo los cambios radiológicos muy evidentes en una herniación derecha y más sutil en el lado izquierdo, observándose un aumento de densidad en la región inferior de dicho hemitórax.</p></li></ul></p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Soporte ventilatorio en el postoperatorio por VATS</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirugía de resección pulmonar muchos pacientes pueden requerir de soporte ventilatorio en sus diferentes modos debido a las alteraciones en la función pulmonar causadas por la cirugía, llegando algunos de ellos a necesitar temporalmente VMI. El empleo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y de otros sistemas como la cánula de alto flujo (OAF), permiten evitar en muchas ocasiones la intubación orotraqueal y la VMI que aumentan la morbimortalidad en estos pacientes.</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">VMNI</span></p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI permite dar soporte al paciente, aplicando una presión positiva sobre el sistema respiratorio, mediante una <span class="elsevierStyleItalic">interface</span> que es habitualmente una máscara nasal o facial que hace de interfaz entre el paciente y el ventilador. Después de la cirugía de resección pulmonar, existe el temor en el caso del empleo de ventilación con presión positiva de un mayor riesgo de fugas anastomóticas bronquiales. Este riesgo debe equilibrarse con la necesidad de optimizar el intercambio de gases para prevenir la hipoxemia y evitar la hipercapnia. Intuitivamente, es preferible el uso de presiones en las vías respiratorias inferiores, pero no hay evidencia de investigación para identificar un límite superior «seguro» para la presión positiva después de la resección pulmonar. En casos selecciones, es posible evitar las presiones elevadas de las vías respiratorias, utilizando volúmenes corrientes reducidos y modos de ventilación con presión limitada. Existen diferentes modalidades de VMNI, que por su extensión y no ser tema de revisión en esta guía no entraremos a detallar en esta guía. Las contraindicaciones para la aplicación de la VMNI con mascarilla facial se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0115">tabla 23</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0115"></elsevierMultimedia><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cánula de alto flujo de oxígeno</span></p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diferentes formas de administrar oxígeno en las unidades de cuidados postoperatorios. La más frecuente es a través de mascarillas faciales y cánulas o gafas nasales. La mascarilla facial con efecto venturi que permite administrar entre 2 y 10 L con concentraciones que van desde 26 al 50%. La mascarilla con reservorio permite administrar concentraciones cercanas al 100%. Con las gafas nasales solo se conseguirán concentraciones no mayores del 24 al 26%.</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, ha aparecido un nuevo dispositivo que consiste en una cánula nasal de alto flujo que permite administrar flujos de hasta 60 L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> en una fracción inspirada de oxígeno precisa, permitiendo así combatir eficientemente la hipoxemia. Además, facilita la eliminación de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, reduciéndose el espacio muerto anómalo para aumentar la eficiencia de la ventilación y el trabajo de la respiración, además de producir niveles mínimos de presión positiva al final de la espiración. Tiene como gran ventaja, respecto a la VMNI con mascarilla facial, la comodidad, ya que el paciente es capaz de poder hablar y mantener la deglución, pudiendo tener la tolerancia por boca.</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia que apoye el uso de la VMNI o el uso cánulas de OAF específicamente en pacientes sometidos a resección pulmonar por VATS es muy escasa. La mayoría de estudios están hechos en pacientes sometidos a toracotomías y/o cirugía cardiaca. Un ensayo clínico con 360 pacientes sometidos a toracotomía mostró una disminución de la prevalencia de insuficiencia respiratoria asociado al uso de VMNI durante 48 h en el postoperatorio, sin diferencias en el riesgo de reintubación, infecciones o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>. De forma similar, ensayos clínicos con pacientes sometidos a resección pulmonar mediante toracotomía, con poca potencia estadística muestran una mejoría de la oxigenación y parámetros respiratorios sin diferencias en variables resultado de más impacto clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">195,196</span></a>. Es interesante destacar que ninguno de los ensayos clínicos previos ha demostrado un aumento en el riesgo de fuga de las anastomosis ni complicaciones quirúrgicas asociadas con el uso de la VMNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1965"><span class="elsevierStyleSup">194–196</span></a>.</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI utilizada de manera profiláctica ha demostrado una mejora de la función respiratoria. No obstante, dado su falta de impacto en variables resultado de más impacto desde el punto de vista clínico, no se recomienda su uso de forma rutinaria.</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren estudios con potencia adecuada para demostrar el posible beneficio del uso rutinario de la VMNI y/o las cánulas de OAF en variables resultado más importantes desde el punto de visto clínico. No obstante, es razonable, por tanto, emplear el uso de cánula nasal de OAF en pacientes de riesgo moderado-alto de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias con ARISCAT > 26, en el postoperatorio de cirugía de VATS, tras extubación con el objetivo de mejorar la oxigenación, y disminuir el riesgo de reintubación y por tanto el tiempo de estancia hospitalaria.</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Complicaciones hemodinámicas y su manejo</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arritmias son complicaciones frecuentes después de la cirugía torácica. La fibrilación auricular (FA) postoperatoria es la alteración más común tras las resecciones pulmonares. Numerosos factores intervienen en la patogénesis de la FA, entre otros: procesos inflamatorios, alteraciones de los canales de potasio y sodio, incremento de la presión auricular (enfermedad valvular cardiaca, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, apnea del sueño, etc.), edad, sexo masculino, historia de insuficiencia cardiaca congestiva, alteraciones del ritmo previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1985"><span class="elsevierStyleSup">198</span></a>. La presencia de FA está asociada con un incremento de la morbilidad ya que existe mayor prevalencia de riesgo de ictus, trombosis auricular, embolización sistémica, y condiciona una mayor estancia hospitalaria, mayor mortalidad y mayores costes económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>.</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las grandes ventajas que proporciona la lobectomía con VATS existen diferentes estudios que analizan la incidencia de FA tras la realización de esta técnica. Los resultados son variables ya que oscilan desde el 2,9 al 12%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1995"><span class="elsevierStyleSup">200,201</span></a>. En la actualidad, no existe evidencia de que la incidencia de FA sea significativamente menor en lobectomías con técnicas VATS que con toracotomías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1995"><span class="elsevierStyleSup">200,202–205</span></a>. La etiología de la presencia de la FA en pacientes tras lobectomías pulmonares VATS no está clara, pero se sugiere que la denervación autonómica y los mecanismos neurohumorales que intervienen tras las resección pulmonar pueden ser la causa más probable de su aparición, inclusive más que con el tipo de incisiones que se realizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211,212</span></a>. El tratamiento profiláctico de la FA está recomendado por la guía de la Asociación de Cirugía Torácica Americana de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>, aunque existe poca evidencia de que la profilaxis mejore los resultados de morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>.</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso profiláctico de agentes farmacológicos para reducir el riesgo de FA como son betabloqueantes, magnesio, amiodarona, bloqueadores de canales de calcio, pueden ser considerados, pero no deben ser usados en todos los pacientes sometidos a cirugía torácica debido a los efectos adversos que pueden presentarse. Se requieren nuevos estudios para evaluar la seguridad y la efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208–211</span></a>.</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de evidencia nos indican que no debemos retirar los betabloqueantes en pacientes que están siendo tratados con ellos previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>. La digoxina no previene la aparición de FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>. En pacientes con riesgo intermedio de presentación de FA, se considera que la amiodarona reduce significativamente su presencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2085"><span class="elsevierStyleSup">218,219</span></a>.</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">tratamiento</span> de los pacientes que presentan FA postoperatoria dependerá de la repercusión hemodinámica que conlleve. Tras la presentación de FA de novo, las estrategias de manejo irán orientadas a reducir o suspender agentes inotrópicos, así como optimizar el balance de fluidos, niveles de electrolitos y evaluar la presencia de factores que pueden influir en arritmias, como son el sangrado, neumotórax, isquemia miocárdica, infección/sepsis, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>.</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con inestabilidad hemodinámica por la FA y con tiempo de duración menor a 48 h deberemos valorar, como primera opción, la cardioversión eléctrica ya que nos permitirá restaurar el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno. Si la cardioversión eléctrica no fuera eficaz o la FA fuera recurrente y acompañada de inestabilidad hemodinámica, deberemos instaurar tratamiento farmacológico antiarrítmico para controlar la frecuencia cardiaca con agentes como amiodarona, betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio o digoxina. Posteriormente, se puede repetir la cardioversión para intentar conseguir ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211,217</span></a>.</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, si la presencia de FA se observa después de las 48 h deberemos iniciar tratamiento anticoagulante, si no existiera contraindicación, para proceder a la cardioversión eléctrica. En los casos de que la FA se acompañe de estabilidad hemodinámica, nuestro objetivo será el control del ritmo y la prevención de efectos adversos. Para el control del ritmo no suele ser necesario tratamiento ya que, frecuentemente, se revierte la FA en las 48 h siguientes de su presentación. Sin embargo, en pacientes que objetiven FA con rápida respuesta ventricular, se recomienda administración de betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio para conseguir reducir la frecuencia cardiaca por debajo de 110 lpm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a><span class="elsevierStyleBold">.</span> Ambos fármacos son la primera línea siempre cuando el paciente no presente descompensación cardiaca o fracción de eyección menor al 35%, en cuyo caso, deberemos instaurar tratamiento con amiodarona. El uso de la digoxina puede mejorar el control de la frecuencia cuando las otras drogas han tenido una respuesta inadecuada. Otros agentes como la flecainida pueden ser considerados, siempre y cuando, el paciente no tenga historia cardiológica con afectación moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>. Finalmente, la anticoagulación estará recomendada para paciente con persistencia de FA más de 48 h, valorando el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>. Tanto se puede realizar con warfarina para conseguir niveles de INR 2.0-3.0 o con anticoagulantes directos y después de pasar a ritmo sinusal, mantener la anticoagulación durante cuatro semanas. Podemos resumir el manejo de la FA en el postoperatorio de los pacientes sometidos a VATS tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0120">tabla 24</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0120"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Manejo del dolor en el postoperatorio. Dolor crónico en el postoperatorio de cirugía VATS</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta parte de la guía, nos centraremos en el manejo del dolor crónico como complicación de la cirugía por VATS, tal y como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0125">tabla 25</a>. En cuanto al manejo de dolor agudo remitidos a la parte de la guía ya comentada respecto a las técnicas analgésicas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0125"></elsevierMultimedia><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor crónico (o persistente) postoperatorio es una complicación de consecuencias devastadoras en el resultado de una cirugía, que por lo demás ha sido totalmente exitosa. Los pacientes experimentan dolor (en el 2 al 10% de los casos de intensidad severa) tiempo después de haberse recuperado de la cirugía. La primera publicación que identificó una cirugía previa como la causantes del dolor crónico fue una clínica del norte de Inglaterra en 1998, donde Crombie et al. encontraron que uno de cada cuatro pacientes atribuían su dolor a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>. Desde entonces, se ha visto que, dependiendo del tipo de cirugía, la incidencia de dolor crónico postquirúrgico oscila entre el 5 y el 85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2085"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>.</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> (IASP) define el dolor crónico postoperatorio como aquel que persiste en la zona de la cicatriz durante más de dos meses tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>.</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe aún un gran margen de mejora, no solo en la reducción de la incidencia del mismo, sino en la estimación correcta tanto de la prevalencia como de la intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2095"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a>. Asimismo, la incidencia de dolor neuropático en el postoperatorio de este tipo de cirugías sigue sin estar bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2130"><span class="elsevierStyleSup">227–230</span></a>.</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el tipo de incisión, la manera de hacer la exposición quirúrgica, así como el tipo de cierre influyen en el dolor agudo postoperatorio (DAP) y en el desarrollo de dolor crónico postoracotomía. Existen varias publicaciones recientes al respecto, pero pocas conclusiones científicamente demostradas.</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía torácica convencional puede causar varias complicaciones debido a que el acceso a la cavidad pleural requiere la sección de los nervios intercostales, la apertura de la pleura parietal y la expansión de las costillas. En este proceso el periostio costal y el paquete vasculonervioso intercostal pueden ser lesionados de manera variable por los retractores, los bisturís eléctricos, etc. De esta manera, con la aparición de la cirugía videoasistida, el uso de puertos de acceso más pequeños y la resección a través de una mínima toracotomía, se han conseguido una reducción en la incidencia de dolor agudo postoperatorio y en los cambios de la función pulmonar.</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han intentado analizar otros factores de riesgo de desarrollo de dolor crónico postoperatorio de distintos procesos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2120"><span class="elsevierStyleSup">225</span></a>. Estudios retrospectivos han identificado factores como la edad < 60 años, el género femenino, la presencia de HTA y la duración del tubo de drenaje torácico, factores psicosociales (ansiedad, depresión, etc.) como factores predisponentes de desarrollo de dolor crónico postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2100"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a>. Datos publicados recientemente señalaban que el dolor extratorácico, en particular en las áreas del cuello, hombros, región lumbar, cadera, rodillas o en más de tres regiones puede afectar al desarrollo de dolor crónico postoracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a>. Sin embargo, hay aún poco conocimiento profundo de datos prospectivos.</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores a tener en cuenta serían, además del tipo de cirugía, el dolor torácico preoperatorio, así como el inadecuado control del dolor los primeros tres días tras la cirugía con índices mayores a 3 (dolor agudo moderado-severo) en la Escala de Calificación Verbal Numérica (EVN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a>. La presencia del tubo de drenaje torácico el tercer día postoperatorio parece ser un factor asociado a una mayor probabilidad de desarrollo de dolor crónico a los seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2130"><span class="elsevierStyleSup">227</span></a>.</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo concerniente a la cirugía VATS, con el objetivo de determinar factores predisponentes de desarrollo de dolor crónico, así como prevalencia del mismo, se han publicado distintos estudios. Por un lado, están los grupos que afirman que la cirugía VATS está asociada a menor dolor agudo postoperatorio y unas tasas de satisfacción mayores junto con una mejor calidad de vida, con un menor daño nervioso y una mayor capacidad funcional, comparada con la toracotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2130"><span class="elsevierStyleSup">227,234</span></a>. Por otro lado, existen grupos que afirman que no existen diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de dolor crónico entre la toracotomía y la cirugía VATS, estableciendo la incidencia del mismo en tasas en torno al 40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">226,233</span></a>.</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al papel de los fármacos neuromoduladores, como la pregabalina o dexmedetomidina, en cuanto a la prevención o tratamiento del dolor crónico, no existen estudios en cirugía VATS.</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios dirigidos de manera específica al tratamiento del dolor crónico en cirugía VATS. Solo podemos extrapolar la terapia de otros tipos de dolor crónico. Usaríamos medidas farmacológicas, con AINEs, parches tópicos de lidocaína o capsaicina, fármacos neuromoduladores tipo pregabalina, gabapentina o ketamina, opioides. O medidas no farmacológicas como la terapia de electroestimulación nerviosa percutánea (TENS), bloqueo de nervios intercostales, inyección de puntos gatillo con corticoides, toxina botulínica, inyección epidural de corticoides, bloqueo paravertebral, radiofrecuencia de nervios intercostales y ganglio de la raíz dorsal, crioablación o estimulación de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Fisioterapia respiratoria perioperatoria</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fisioterapeutas forman parte del equipo multidisciplinar de atención al paciente candidato a cirugía de resección pulmonar. El objetivo principal de los programas de rehabilitación en el paciente quirúrgico es disminuir el riesgo, tratar las posibles complicaciones perioperatorias y minimizar el impacto de la cirugía en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>. Hasta no hace mucho, el fisioterapeuta intervenía únicamente durante el postoperatorio inmediato (período hospitalario). Pero estas actuaciones no conseguían reducir ni las CPP ni la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>. La evidencia avala en la actualidad programas multicomponentes que se implementan tanto en la fase pre-cirugía (prehabilitación), como durante la estancia hospitalaria o fase perioperatoria y en la postoperatoria tras el alta médica a domicilio.</p><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">1.- Fase preoperatoria o prehabilitación</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos resultantes de la inactividad física crónica pueden colocar a las personas en un mayor riesgo de complicaciones cuando se someten a cirugía mayor o compleja, tal y como lo muestra la evidencia emergente que asocia la baja capacidad cardiorespiratoria con los resultados perioperatorios adversos en algunas especialidades quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2150"><span class="elsevierStyleSup">231</span></a>. En este contexto los programas de rehabilitación pulmonar para pacientes con cáncer de pulmón han demostrado mejorar la condición física, reducir la morbilidad y los días de estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2155"><span class="elsevierStyleSup">232</span></a>.</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuaciones de FT durante la prehabilitación deben incidir en los siguientes niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240–242</span></a>:</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejora de la reserva y capacidad funcional:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la reserva funcional del paciente mediante el entrenamiento aeróbico y de fuerza de extremidades superiores e inferiores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrenamiento de la fuerza de la musculatura inspiratoria por medio de dispositivos calibrados a todos los pacientes candidatos a cirugía. Sobre todo aquellos con presión inspiratoria máxima (PIM)< 60 cmH2O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función respiratoria:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejora de la expansión torácica mediante técnicas de aumento de volúmenes pulmonares y el uso de inspirómetros de incentivo volumétricos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejora de la ventilación mediante el control de flujos y la ventilación dirigida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar el drenaje de secreciones mediante ejercicios de arrastre de secreciones y tos efectiva.</p></li></ul></p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educación para la salud:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insistir en la importancia de la movilización precoz.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer al paciente partícipe de la recuperación, propiciando una actitud proactiva frente a la intervención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promover un cambio conductual para adquirir hábitos saludables pre y postquirúrgicos centrados en el cese tabáquico y un estilo de vida más activo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Higiene bucal: además del cepillado rutinario de la boca, se recomienda seguir una estrategia de descontaminación perioperatoria de naso y/u orofaringe. El enjuague de la superficie bucal, faríngea, gingival, lingual y dental con 15 mL clorhexidina al 0,12% durante 30 s de tres a cinco días antes y después de la intervención, parece disminuir las complicaciones postoperatorias pulmonares derivadas de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2175"><span class="elsevierStyleSup">236</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nutrición:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración del estado nutricional de un enfermo es fundamental para ver opciones de optimización. Para ello se debería realizar un cribado nutricional a los enfermos que se vayan a someter a una cirugía mayor y, cuando se identifique a un paciente desnutrido o en riesgo, realizar una valoración más completa y establecer un plan de tratamiento nutricional y su respectiva monitorización</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia es un factor de riesgo independiente de mortalidad postoperatoria y de infecciones. Por ello, su control es fundamental, bien sea por endocrinología o por atención primaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia preoperatoria es un hallazgo frecuente, siendo un factor fundamental para la transfusión sanguínea. Por tanto, su evaluación es primordial.</p></li></ul></p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la mejora de la capacidad funcional, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0130">tabla 26</a> muestra las recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (SORECAR) sobre la estructura de los programas de entrenamiento cardiorrespiratorio previos a la cirugía de resección pulmonar. La frecuencia de cinco sesiones/semana de una hora de duración, durante cuatro semanas, ha demostrado mejoras significativas en la condición física, en reducción de la morbilidad postoperatoria y en lo concerniente a la disminución de días de estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>. Por otro lado, la duración del programa de prehabilitación no puede afectar al pronóstico de la enfermedad neoplásica. Según recomendaciones de la BTS el tiempo que el paciente permanece en lista de espera para ser operado no debe exceder de las cuatro semanas, con lo que quedaría definida la duración máxima de esta fase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">226,227</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0130"></elsevierMultimedia><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos califica como bajo el nivel de evidencia que respalda los programas de prehabilitación. Esto se debe a la heterogeneidad de los estudios, determinada sobre todo por diferencias a la hora de diseñar los protocolos en cuanto a modalidad de ejercicio, frecuencia de las sesiones o duración del programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. A pesar de esto, la consistencia en los resultados que ofrecen varias revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes le llevan a recomendar, en grado fuerte, la prehabilitación para pacientes con función pulmonar límite o capacidad funcional pobre antes de ser sometidos a cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prehabilitación ha demostrado ser, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, una herramienta capaz de modificar los factores de riesgo durante el período preoperatorio, optimizando la capacidad funcional en pacientes de alto riesgo, y posibilitando el acceso a tratamiento quirúrgico en sujetos inicialmente considerados no candidatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">239</span></a>.</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">2- Fase perioperatoria</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FT se considera un apoyo fundamental en la cirugía de resección pulmonar a pesar de la falta de evidencia consistente que avale sus resultados. Los diseños de las intervenciones son variables y hay pocos estudios de calidad. Respecto a la FT perioperatoria en el VATS, el número de estudios dirigidos a analizar su efectividad en pacientes sometidos a este tipo de cirugía todavía es limitado. En consecuencia, las recomendaciones basadas en la evidencia son escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>. Aun así, la FT sigue formando parte del estándar de cuidados perioperatorios que las unidades de Cirugía Torácica contemplan, también para pacientes sometidos a VATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2200"><span class="elsevierStyleSup">241</span></a>. En esta línea, y a pesar de contar con un nivel de evidencia bajo, tanto la <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Recovery after Surgery Society como la European Society of Thoracic Surgeons</span> (ESTS) recomienda en grado fuerte la FT y la movilización precoz tras la cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Durante el ingreso hospitalario</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente al uso rutinario de la espirometría incentivada como única actuación de FT durante la fase de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2205"><span class="elsevierStyleSup">242</span></a>, los PRI recomiendan una intervención de FT dirigida a tres puntos principalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2235"><span class="elsevierStyleSup">248,249</span></a>:</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Manejo del dolor:</span> facilitado en gran medida por el uso de técnicas mínimamente invasivas, como el VATS. Las estrategias utilizadas desde FT para favorecer la analgesia serán:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tos con contención/autocontención de la herida quirúrgica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicación de corrientes TENS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">245</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación de <span class="elsevierStyleBold">posicionamiento antiálgico</span> y sedestación precoz.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas como la masoterapia y la cinesiterapia, que pueden ayudar a resolver dolores músculo esqueléticos derivados de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FT Respiratoria.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posicionamiento facilitador de la ventilación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas de expansión pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas de arrastre de secreciones.</p></li></ul></p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Movilización precoz:</span> se recomienda la bipedestación y la deambulación precoz, la deambulación reduce el dolor, ya que la posición vertical elimina la tensión a nivel de los espacios intercostales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2225"><span class="elsevierStyleSup">246</span></a>. La evidencia demuestra que la deambulación dentro de las primeras 24 h tras cirugía es segura, sin que se hayan observado efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2230"><span class="elsevierStyleSup">247</span></a>. Además de la implicación del personal de enfermería, cada vez más estudios avalan la figura del equipo de FT a la hora de facilitar la movilización de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">126,253</span></a><span class="elsevierStyleSup">,254</span>.</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">3- Fase posoperatoria tras el alta médica</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase resulta fundamental retomar la actividad física como comportamiento. Estudios prospectivos han registrado una reducción media en el VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico del 13% en las lobectomías, hasta dos años después de la resección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">250,251</span></a>. También debe tenerse en cuenta el impacto de la terapia sistémica o locorregional adyuvante tras la cirugía, que se realiza en un 70% de los pacientes. Todos estos factores adversos deterioran la cadena de transporte de oxígeno y su utilización a nivel periférico, y reducen la condición física del individuo. Retomar el hábito a la actividad física en el postoperatorio debería ser una parte importante de un protocolo de cirugía torácica.</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez pasada la primera consulta poscirugía, y tras constatar que no existen contraindicaciones, lo ideal sería continuar con el hábito de ejercicio físico entrenado durante la fase de prehabilitación, adaptando la carga de trabajo a la nueva situación.</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0135">tabla 27</a> resume las recomendaciones que la SORECAR propone sobre la estructura del programa de rehabilitación en la fase posterior a la cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0135"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Referencias no citadas</span><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12,13,14,23,25,33,37,51,57,58,60,63,66,71,72,84,85,86,87,96,97,102,103,104,122,147,150,153,154,164,168,169,176,182,190,197,206,207,213,214,222,223,224,235,237,238,243,244</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1703896" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1508407" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1703895" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1508408" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tipos de resecciones pulmonares por VATS e indicaciones" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Preoperatorio" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Valoración preoperatoria en cirugía de resección pulmonar por VATS" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Predicción y prevención en el preoperatorio de las complicaciones respiratorias postoperatorias" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Intraoperatorio" "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Manejo específico de la vía aérea: métodos de aislamiento o separación pulmonar" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] 4 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Ventilación mecánica en cirugía torácica videoasistida" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] 4 => array:2 [ …2] 5 => array:2 [ …2] 6 => array:2 [ …2] 7 => array:2 [ …2] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Técnicas analgésicas en cirugía torácica por videotoracoscopia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Fluidoterapia intraoperatoria" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Monitorización hemodinámica intraoperatoria" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] 4 => array:2 [ …2] 5 => array:2 [ …2] 6 => array:2 [ …2] 7 => array:2 [ …2] 8 => array:2 [ …2] 9 => array:2 [ …2] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0195" "titulo" => "Manejo de los drenajes pleurales" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0200" "titulo" => "Postoperatorio" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0205" "titulo" => "Destino postoperatorio del paciente sometido a VATS" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0210" "titulo" => "Complicaciones respiratorias postoperatorias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0215" "titulo" => "Otras complicaciones intra y postoperatorias de las resecciones pulmonares por VATS" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0220" "titulo" => "Soporte ventilatorio en el postoperatorio por VATS" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0225" "titulo" => "Complicaciones hemodinámicas y su manejo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0230" "titulo" => "Manejo del dolor en el postoperatorio. Dolor crónico en el postoperatorio de cirugía VATS" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0235" "titulo" => "Fisioterapia respiratoria perioperatoria" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ …2] 1 => array:2 [ …2] 2 => array:2 [ …2] 3 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0260" "titulo" => "Referencias no citadas" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-09-22" "fechaAceptado" => "2021-03-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1508407" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anestesia torácica" 1 => "Videotorascopia" 2 => "Resección pulmonar" 3 => "Ventilación unipulmonar" 4 => "Dolor postoperatorio" 5 => "Cuidados postoperatorios" 6 => "Manejo anestésico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1508408" "palabras" => array:7 [ 0 => "Thoracic anesthesia" 1 => "Videothoracoscopic" 2 => "Lung resection" 3 => "One-lung ventilation" 4 => "Postoperative pain" 5 => "Postoperative care" 6 => "Anesthesia management" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La introducción de técnicas toracoscópicas asistidas por video en cirugía torácica (VATS) ha permitido realizar un nuevo enfoque en la cirugía torácica. El acceso videotoracoscópico se realiza con pequeñas incisiones, preservando al máximo los músculos y los tejidos. En la actualidad, la VATS se considera de elección en la mayoría de los procedimientos torácicos, principalmente debido a la menor morbimortalidad asociada. La resección pulmonar por VATS presenta reducción de las fugas de aire prolongadas, arritmias, neumonía, dolor postoperatorio y una disminución de los marcadores inflamatorios. Esta reducción de las complicaciones postoperatorias está vinculada a una reducción de la estancia hospitalaria, siendo los pacientes de alto riesgo y con poca tolerancia a la toracotomía los principales beneficiarios de esta técnica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En comparación con la toracotomía convencional, los?resultados?oncológicos de la cirugía VATS son similares o incluso superiores a los de la cirugía abierta.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este documento, de redacción multidisciplinar, consensuado por el grupo de trabajo de cirugía torácica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) y la Asociación Española de Fisioterapia (AEF), pretende estandarizar y difundir, con base en la bibliografía más actual, las mejores pautas de manejo clínico perioperatorio de los pacientes que se someten a una cirugía de resección pulmonar por VATS. Cada recomendación parte de una revisión de la literatura disponible y analizada en profundidad por los autores.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con el objetivo de dirigir el curso asistencial que seguirá el paciente que se somete a una cirugía pulmonar por VATS, esta guía se organiza inicialmente en el enfoque quirúrgico, seguido de los tres puntos clásicos del proceso anestésico. Estos puntos son preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The introduction of video-assisted thoracoscopic (VATS) techniques has led to a new approach in thoracic surgery. VATS is performed by inserting a thoracoscope through a small incisions in the chest wall, thus maximizing the preservation of muscle and tissue. Because of its low rate of morbidity and mortality, VATS is currently the technique of choice in most thoracic procedures. Lung resection by VATS reduces prolonged air leaks, arrhythmia, pneumonia, postoperative pain and inflammatory markers. This reduction in postoperative complications shortens hospital length of stay, and is particularly beneficial in high-risk patients with low tolerance to thoracotomy.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Compared with conventional thoracotomy, the oncological results of VATS surgery are similar or even superior to those of open surgery.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This aim of this multidisciplinary position statement produced by the thoracic surgery working group of the Spanish Society of Anesthesiology and Reanimation (SEDAR), the Spanish Society of Thoracic Surgery (SECT), and the Spanish Association of Physiotherapy (AEF) is to standardize and disseminate a series of perioperative anaesthesia management guidelines for patients undergoing VATS lung resection surgery. Each recommendation is based on an in-depth review of the available literature by the authors.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this document, the care of patients undergoing VATS surgery is organized in sections, starting with the surgical approach, and followed by the three pillars of anaesthesia management: preoperative, intraoperative, and postoperative anaesthesia.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:29 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3641 "Ancho" => 2923 "Tamanyo" => 383790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo en la evaluación funcional respiratoria de Bolliger y Perruchoud.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2330 "Ancho" => 2326 "Tamanyo" => 228500 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de elección del destino postoperatorio del paciente sometido a VATS.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de: Anne-Pescale Meert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de: US Agency for Healthcare Research and Quality<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">252</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de evidencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de recomendación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895925.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de evidencia y grados de recomendación</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Falcoz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Odds ratio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5555-65> 65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,1552,738 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MujerHombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,569 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-23-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,569 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 2≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,992 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escala disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤ 2≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,478 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prioridad de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ProgramadaUrgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,326 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OtrasNeumonectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,379 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología benignaPatología maligna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,464 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0≤ 2≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,1062,476 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895927.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thoracoscore: modelo de predicción de mortalidad a 30 días después de cirugía pulmonar</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Brunelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice de Riesgo cardiaco revisado (ThRCRI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía de alto Riesgo (neumonectomía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de cardiopatía isquémica (angina o infarto de miocardio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus o AIT previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina preoperatoria > 2 mg/dL o FG < 60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895924.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice de riesgo cardiaco revisado recalibrado (ThRCRI) para cirugía de tórax</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Brunelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ThRCRI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones cardiacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895915.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clase de riesgo según el Índice de riesgo cardiaco revisado recalibrado (ThRCRI) para cirugía de tórax</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomado y modificado de: Canet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ARISCAT</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91-95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección respiratoria en el último mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia preoperatoria (≤ 10 g/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incisión quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abdominal alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intratorácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la cirugía (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía emergente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo < 26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intermedio 26-44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Elevado > 44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895932.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala de riesgo ARISCAT y estratificación del riesgo de CRP</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones en la valoración de patología cardiovascular preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es imprescindible un abordaje multidisciplinar para la optimización preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La valoración de la patología cardiovascular debe ser el primer escalón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes de alto riesgo quirúrgico se recomienda evaluar el posible daño miocárdico con la determinación de troponinas pre y postoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se realizará un ecocardiograma si existe sospecha de disfunción ventricular, valvulopatías o hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se requerirá evaluación multidisciplinar con cardiología previa a la cirugía si existe episodio de cardiopatía isquémica aguda en los previos 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes en los que se demuestre una lesión coronaria significativa en la coronariografía debe considerarse la cirugía de revascularización coronaria antes de la cirugía pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda la resección pulmonar hasta las 6 semanas posteriores a evento de infarto de miocardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895917.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en la valoración de patología cardiovascular preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones en la valoración funcional respiratoria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe realizarse espirometría y cálculo de FEV1 y DLCO a los pacientes que se someten a cirugía de resección pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores Preoperatorios de FEV1/DLCO > 80% o postoperatorios FEV1 ppo y DLCO ppo > 60%, indican un riesgo bajo de complicaciones y no requieren la realización de otras pruebas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores FEV1 ppo y DLCO ppo entre 60% -30%, se recomienda el estudio de reserva cardiopulmonar, ya que presentan un moderado-elevado riesgo de morbimortalidad postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valores FEV1 ppo y DLCO ppo < 30%, refleja la necesidad de realizar una prueba de esfuerzo con medición del consumo máximo de oxígeno (VO<span class="elsevierStyleInf">2máx</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes con «valores límite» en las pruebas de la función pulmonar, precisan del cálculo de la función pulmonar residual y su valoración por el equipo multidisciplinar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895931.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en la valoración funcional respiratoria preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones en la valoración funcional de la reserva cardiopulmonar en los pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleUnderline">VO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleUnderline">2máx</span></span><span class="elsevierStyleUnderline">> 20 mL/kg/min o 75% del valor teórico</span>, refleja un bajo riesgo quirúrgico. Se puede realizar cualquier resección pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleUnderline">VO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleUnderline">2máx</span></span><span class="elsevierStyleUnderline">10-20 mL/kg/min o 35-75% del valor teórico,</span>presentan riesgo moderado. La decisión quirúrgica dependerá del equipo multidisciplinar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleUnderline">VO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleUnderline">2máx</span></span><span class="elsevierStyleUnderline">< 10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico</span>, presentan un alto riesgo quirúrgico (mortalidad > 10%). Se contraindica la resección pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes con alto riesgo postoperatorio, FEV1ppo o DLCOppo < 60% y VO<span class="elsevierStyleInf">2máx.</span> < 10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico esperado para su rango, se recomienda la rehabilitación preoperatoria y postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895912.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en la valoración funcional de la reserva cardiopulmonar en los pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar por VATS</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas de optimización del paciente sometido a VATS para resección pulmonar en el preoperatorio</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el paciente EPOC debe mantenerse el tratamiento preoperatorio con broncodilatadores inhalados durante el preoperatorio y postoperatorio inmediato (21). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociar 30 minutos antes de la intubación orotraqueal un broncodilatador de acción corta adicional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomiendan los programas de rehabilitación pulmonar y prehabilitación para reducir las CRP y la estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la abstinencia del tabaco como mínimo 4 semanas antes de la intervención. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En caso de infección respiratoria en el último mes se recomienda aplazar la intervención 30 días y realizar el tratamiento antibiótico completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda optimizar la cifra de hemoglobina por encima de 10 g/dL con administración de hierro oral de 6-8 semanas previas si existe tiempo de margen quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomiendan la transfusión perioperatoria ni los factores estimulantes de la eritropoyesis para optimizar cifras de hemoglobina preoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la valoración y optimización del estado nutricional antes y después de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895922.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para la optimización preoperatoria del paciente sometido a VATS para resección pulmonar</p>" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at10" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altura (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño TLD (Fr) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160-170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 o 39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">150-160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 o 35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895913.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Referencias anatómicas para la elección de tamaño del tubo de doble luz</p>" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at11" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohen B.B. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Arndt B.B. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuji Uniblocker \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EZ B.B. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 Fr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5, 7 y 9 Fr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 y 5 Fr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 Fr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mecanismo de orientación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispositivo de rueda para desviar la punta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bucle de alambre que se acopla al FOB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rotación extremo proximal. Punta preformada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punta en forma de «Y» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET más pequeño recomendado para uso coaxial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET n° 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TETs n° 4,5, 7 y 8, respectivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET n° 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TET n° 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canal central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro interno 1,6 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro interno1,4 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro interno 2,0 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro interno 1,4 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen medio de inflado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-9 mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-2 mL, 2-6 mL y 4-8 mL, respectivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Balón izquierdo 11 mL, Balón derecho 14 mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895911.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales tipos de bloqueadores bronquiales</p>" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla 12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at12" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El correcto colapso pulmonar es primordial en VATS frente la toracotomía clásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para la mayoría de la cirugía electiva VATS, y salvo contraindicación, se recomienda el uso de un TDL izquierdo frente al TDL derecho o al BB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es preferible el uso de un BB al TDL en las situaciones de VAD, paciente ya intubado o traqueostomizado, ventilación mecánica prolongada anticipada, necesidad de colapso lobar selectivo y niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda el uso del fibrobroncoscopio para guiar la correcta colocación de los dispositivos para el aislamiento de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ante una situación de VAD prevista, la opción preferida por los expertos es la intubación con un TET guiado con FOB en paciente despierto/sedado manteniendo la ventilación espontánea, seguido de la posterior inserción de BB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con VAD prevista, y con previsión de ventilación fácil, se recomienda el uso del videolaringoscopio como primera opción para la intubación traqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895928.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en el manejo de la vía aérea y colapso pulmonar en VATS</p>" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0065" "etiqueta" => "Tabla 13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at13" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones en la ventilación mecánica en VATS</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para pacientes seleccionados, la VATS en el paciente despierto reduce las complicaciones asociadas a la anestesia general y ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El VT debe restringirse a 4-5 mL/kg-1 de peso corporal ideal durante VUP (34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda el uso de PEEP individualizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se aboga por el uso sistemático y precoz de <span class="elsevierStyleItalic">Continuous Positive Airway Pressure</span> (CPAP) en pulmón no dependiente (en VATS no es la elección idónea, si bien en caso necesario se aconseja CPAP < 2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) (73). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existe evidencia suficiente que respalde la ventaja de ninguna modalidad de ventilación sobre la otra. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existe evidencia suficiente acerca de que la elección del tipo de anestesia (inhalada frente a intravenosa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895919.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en ventilación mecánica en cirugía de resección pulmonar por VATS</p>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0070" "etiqueta" => "Tabla 14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at14" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las técnicas locorregionales basadas en técnicas neuroaxiales o bloqueos nerviosos regionales constituyen la base del tratamiento del dolor en cirugía torácica por VATS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El bloqueo paravertebral proporciona una analgesia equivalente a la técnica epidural(34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El bloqueo intercostal y los bloqueos interfasciales descritos en los últimos años, presentan ventajas teóricas por ser fáciles de realizar y menor riesgo de complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895907.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para la analgesia perioperatoria en VATS</p>" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0075" "etiqueta" => "Tabla 15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at15" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda mantener el total de líquidos intravenosos durante las primeras 24 horas por debajo de 20 m mL/kg-1. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda evitar la administración agresiva de líquidos (menos de 2 mL/kg/h en el intraoperatorio y menor de 1,5 mL/kg/h en las primeras 12 horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda interrumpir la infusión intravenosa después de la reanudación de la ingesta oral adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar los coloides solo en caso de hemorragia quirúrgica intraoperatoria que no requiere transfusión inmediata. En cualquier caso, una dosis máxima de 1 litro de coloides. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La diuresis superior a 0,5 mL/kg/h no es necesaria en el postoperatorio inmediato, a excepción de los pacientes con factores de riesgo preexistentes para el desarrollo de lesión renal aguda. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se requiere incremento en la perfusión tisular, se debería instaurar monitorización hemodinámica invasiva adecuada para guiar el tratamiento con vasopresores, inotrópicos y/o fluidos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895916.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el manejo de la fluidoterapia en VATS</p>" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0080" "etiqueta" => "Tabla 16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at16" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0165" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GC: gasto cardiaco; IC: índice cardiaco; RVS: resistencias vasculares sistémicas; VS: volumen sistólico; VVS: variación del volumen sistólico; ELVW: cuantificación del agua extravascular pulmonar; ITBV: volumen sanguíneo total intratorácico; DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: aporte de oxígeno; EVLWI: índice de agua pulmonar extravascular; VPP: variación de la presión de pulso; GEDV: volumen global telediastólico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Método de monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calibración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros hemodinámicos obtenidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Requiere vía central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PiCCO® (Pulsion) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC, IC, RVS, VS, VVS, EVLW, ITBV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PulseCO® (LiDCO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC, RVS, VS, VVS, DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VolumeViewTM (Edwards) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC, RVS, VS, VVS, EVLWI, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigileo® (Edwards) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDTC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC, RVS, VS, VVS, VPP, GEDV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895906.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0160" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Métodos de monitorización mínimamente invasivos</p>" ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "tbl0085" "etiqueta" => "Tabla 17" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at17" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El ECG típico de cinco derivaciones debe colocarse en todos los pacientes con enfermedad coronaria sospechada o conocida que se someten a una cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> permite estimar la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de un modo continuo y no invasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La capnografía es una monitorización mandatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La monitorización de la PA es una monitorización obligada en cualquier tipo de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la monitorización de la PA de un modo invasivo en la cirugía de resección pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se requiere un catéter venoso central insertado a nivel de la vena cava superior se debe colocar siempre en el mismo lado del lado quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895918.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0170" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones respecto a la monitorización en VATS</p>" ] ] 19 => array:8 [ "identificador" => "tbl0090" "etiqueta" => "Tabla 18" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at18" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la colocación de un único tubo de drenaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda el ordeño del tubo de drenaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda el drenaje digital del tubo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La conexión a aspiración de pared no ofrece ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la retirada del tubo de drenaje cuando el débito sea menor a 450 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895930.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0175" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en el manejo de los drenajes pleurales en la cirugía VATS</p>" ] ] 20 => array:8 [ "identificador" => "tbl0095" "etiqueta" => "Tabla 19" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at19" "detalle" => "Tabla 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de cuidados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferentes denominaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción de cuidados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Críticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soporte y manejo complejo e integral de la disfunción orgánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad de Alta Dependencia, Unidad de Cuidados Intermedios, Unidad de Recuperación Postquirúrgica Prolongada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente que requiere observación más frecuente o intervención, incluido el soporte de un sistema orgánico, paciente que requiere cuidados postoperatorios o el paciente que proviene de niveles más altos de cuidados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad de Recuperación Postquirúrgica o Postanestésica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estabilización fisiológica y soporte a corto plazo de disfunción orgánica leve. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895921.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0180" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Unidades de atención a pacientes en base a nivel de cuidados proporcionados</p>" ] ] 21 => array:8 [ "identificador" => "tbl0100" "etiqueta" => "Tabla 20" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at20" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es necesaria la identificación precisa de los pacientes con riesgo de ingreso postoperatorio en la UCI, con la expectativa de que esto conduzca a un mejor seguimiento y apoyo postoperatorio en los pacientes de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda la admisión sistemática en la UCI después de una cirugía por VATS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En presencia de una UAD o similar, no se planificará el ingreso en UCI de forma electiva salvo excepciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes sometidos a resección pulmonar compleja, aquellos con reserva cardiopulmonar límite y aquellos con riesgo moderado a alto, véase tabla 21, deben ser admitidos en una UAD o Unidad de nivel 2 con acceso a UCI o bien en UCI de forma inicial en su defecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los casos de cirugía urgente no electiva, o pacientes que necesiten soporte orgánico, deberemos valorar su ingreso en UCI. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En ausencia de factores de riesgo para complicaciones postoperatorias, podrán ingresar en una URPA, previsiblemente durante una estancia no superior a 24 horas. Posteriormente serán trasladados a una sala de hospitalización quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895926.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0185" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en la elección del destino postoperatorio del paciente sometido a VATS</p>" ] ] 22 => array:8 [ "identificador" => "tbl0105" "etiqueta" => "Tabla 21" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at21" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Identificación de pacientes de riesgo alto-moderado en la valoración del destino postoperatorio</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado funcional y estadificación por escalas de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aparición precoz en el postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de la arteria coronaria(angina de pecho, infarto de miocardio previo, revascularización miocárdica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA ≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodinámica inestable y/o signosECG de isquemia miocárdica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca(fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%, historia de insuficiencia cardiaca) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S-MPM ≥ 6 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de apoyo vasopresor (que no esté relacionado con la anestesia epidural) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias cardiacas o bloqueo de la conducción cardiaca. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RCRI ≥ 2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de reemplazo de fluidos / sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ThRCRI > 1,5 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de soporte de ventilación no invasiva. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad arterial o cerebrovascular periférica sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARISCAT > 45 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1 Preoperatorio < 60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonectomía, bilobectomía, resección pulmonar bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad anticipada de ventilación no invasiva (por ejemplo, central o apnea obstructiva del sueño) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ppo-FEV1 < 30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección pulmonar extendida que involucra diafragma, pericardio o pared parietal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción hepática (puntuación clase-A de Child-Turcotte-Pugh y puntuación MELD > 8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ppo-DLCO < 30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia mayor intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 70 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peak VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 12 mL/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895909.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0190" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Identificación de pacientes sometidos a VATS de riesgo alto-moderado</p>" ] ] 23 => array:8 [ "identificador" => "tbl0110" "etiqueta" => "Tabla 22" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at22" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevención y tratamiento de atelectasias</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En caso de secreciones abundantes la FSTR y aspiración de secreciones son el tratamiento de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe evitar la fibrobroncoscopia rutinaria. Solo está indicada en pacientes seleccionados sin mejoría inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si las secreciones son escasas se recomienda el uso de la CPAP (253) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo del broncoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tratamiento de primera línea de elección son los B2 agonistas de acción corta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control del dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización de anestesia epidural frente a opioides intravenosos(31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda la fisioterapia y la movilización precoz tras cirugía de resección pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilización de OAF en pacientes de riesgo moderado- alto (ARISCAT > 26) para disminuir el riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los programas de prehabilitación en VATS producen una mejoría clínicamente relevante en la capacidad funcional de estos pacientes en la fase perioperatoria (179), una mejoría en su condición física antes de la intervención, y previenen el declive funcional tras la cirugía (180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895910.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0195" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones principales en el tratamiento y prevención de las CRP en el postoperatorio de VATS</p>" ] ] 24 => array:8 [ "identificador" => "tbl0115" "etiqueta" => "Tabla 23" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at23" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de cooperación, agitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imposibilidad de adaptar la máscaraCirugía reciente de la vía aérea superior o esofágicaDisfunción orgánica no respiratoria grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situaciones que requieran intubación traqueal inmediata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paro respiratorio o cardiaco o cuando éstos se prevean inminentesAgitación psicomotora que requiera sedaciónBroncoaspiración masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes demasiado inestables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ShockInfarto de miocardio que requiere intervención terapéuticoIsquemia o arritmia cardiaca no controladaSangrado gastrointestinal alto no controladoNeumotórax no drenado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incapacidad de proteger la vía aérea: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de secrecionesTos ineficazTrastornos de la deglución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de aspiración: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distensión u obstrucción abdominal, íleoVómitos frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895923.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0200" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraindicaciones para el empleo de VMNI con mascarilla facial</p>" ] ] 25 => array:8 [ "identificador" => "tbl0120" "etiqueta" => "Tabla 24" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at24" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Previo a la cardioversión eléctrica en un episodio de FA se recomienda la anticoagulación previa si la duración de la FA es mayor de 48h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si existe estabilidad hemodinámica el objetivo principal será el control del ritmo y la prevención de efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En FA con rápida respuesta ventricular, se recomienda administración de betabloqueantes o calcioantagonistas para conseguir reducir la frecuencia cardiaca por debajo de 110 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En FA con rápida respuesta ventricular, El fármaco de elección para control del ritmo si existe descompensación cardiaca o FE menor del 35% es la amiodarona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La digoxina se recomienda para el control de la FC cuando los betabloqueantes y los calcioantagonistas no han sido eficaces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La flecainida o propafenona pueden ser considerados, siempre y cuando, el paciente no tenga historia cardiológica con afectación moderada o grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La anticoagulación estará recomendada para paciente con persistencia de FA más de 48 h valorando el riesgo de hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La anticoagulación se recomienda mantener después de pasar a ritmo sinusal durante 4 semanas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895929.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0205" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo de la fibrilación auricular en el postoperatorio por VATS</p>" ] ] 26 => array:8 [ "identificador" => "tbl0125" "etiqueta" => "Tabla 25" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at25" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La cirugía VATS podría estar relacionada con una menor incidencia de dolor agudo postoperatorio y una mejor calidad de vida que la toracotomía anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La existencia de dolor torácico previo a la cirugía es un factor de riesgo relevante en el desarrollo de dolor crónico postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El dolor agudo moderado-severo en el postoperatorio es un factor determinante en el desarrollo de dolor crónico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay evidencia suficiente para concluir que una técnica regional sea superior a un régimen intravenoso en cuanto al riesgo de desarrollo de dolor crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La presencia de tubo de drenaje torácico al tercer día postoperatorio puede ser un factor asociado a una mayor probabilidad de desarrollo de dolor crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existen diferencias significativas en cuanto a dolor agudo o crónico entre la técnica RATS y VATS. Sí que se observan diferencias con respecto a la cirugía abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los factores psicosociales y los test sensitivos preoperatorios no parecen influir en el desarrollo de dolor crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existe evidencia sobre el efecto de fármacos neuromoduladores en el desarrollo de dolor crónico en cirugía VATS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895920.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0210" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales recomendaciones en la aparición y manejo de dolor crónico en VATS</p>" ] ] 27 => array:8 [ "identificador" => "tbl0130" "etiqueta" => "Tabla 26" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at26" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 días/ semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cantidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 hora de duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de Entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aeróbico 50-80% de FC<span class="elsevierStyleInf">máx</span> VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico, mínimo 30 minutos/día. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza de extremidades, dos series de 10-12 repeticiones, 2/semana. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza Musculatura inspiratoria 50-80% del PIM, diario, 2 sesiones/día. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895908.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0215" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones SORECAR previos a la cirugía de resección pulmonar (229)</p>" ] ] 28 => array:8 [ "identificador" => "tbl0135" "etiqueta" => "Tabla 27" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at27" "detalle" => "Tabla 2" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0225" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FC<span class="elsevierStyleInf">máx</span>: frecuencia cardiaca máxima; PIM: presión inspiratoria máxima; VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico: consumo de oxígeno pico.</p><p id="spar0230" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: García-Ortún et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2140"><span class="elsevierStyleSup">229</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 días/ semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cantidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 hora de duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de Entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aeróbico 60-80% de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pico, de la Fc<span class="elsevierStyleInf">máx</span> o escala de Borg 4-6/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza de extremidades, dos series de 10-15 repeticiones. Escala de Borg 4-6/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza Musculatura Inspiratoria 15-60% del PIM (incrementar 5% si Borg < 5/10) 6 días/ semana. Supervisar 1 sesión/ semana. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2895914.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0220" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones SORECAR: Estructura de un programa de rehabilitación en el paciente poscirugía de resección pulmonar</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:253 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1000" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib1005" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib1010" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib1015" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib1020" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib1025" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib1030" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib1035" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib1040" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib1045" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib1050" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib1055" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib1060" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib1065" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib1070" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib1075" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib1080" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib1085" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib1090" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib1095" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib1100" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib1105" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib1110" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib1115" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib1120" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib1125" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib1130" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib1135" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib1140" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib1145" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib1150" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib1155" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib1160" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib1165" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib1170" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib1175" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib1180" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib1185" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib1190" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib1195" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib1200" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib1205" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib1210" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib1215" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib1220" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib1225" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib1230" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib1235" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib1240" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib1245" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib1250" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib1255" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib1260" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib1265" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib1270" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib1275" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib1280" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib1285" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib1290" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib1295" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib1300" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib1305" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib1310" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib1315" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib1320" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ …1] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib1325" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ …1] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib1330" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ …1] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib1335" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ …1] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib1340" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ …1] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib1345" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ …1] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib1350" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ …1] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib1355" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ …1] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib1360" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ …1] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib1365" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ …1] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib1370" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ …1] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib1375" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ …1] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib1380" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ …1] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib1385" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ …1] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib1390" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ …1] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib1395" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ …1] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib1400" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ …1] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib1405" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ …1] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib1410" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ …1] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib1415" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ …1] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib1420" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ …1] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib1425" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ …1] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib1430" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ …1] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib1435" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ …1] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib1440" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ …1] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib1445" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ …1] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib1450" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ …1] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib1455" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ …1] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib1460" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ …1] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib1465" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ …1] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib1470" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ …1] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib1475" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ …1] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib1480" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ …1] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib1485" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ …1] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib1490" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ …1] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib1495" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ …1] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib1500" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ …1] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib1505" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ …1] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib1510" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ …1] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib1515" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ …1] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib1520" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ …1] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib1525" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ …1] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib1530" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ …1] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib1535" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ …1] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib1540" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ …1] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib1545" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ …1] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib1550" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ …1] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib1555" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ …1] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib1560" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ …1] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib1565" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ …1] ] 114 => array:3 [ "identificador" => "bib1570" "etiqueta" => "115" "referencia" => array:1 [ …1] ] 115 => array:3 [ "identificador" => "bib1575" "etiqueta" => "116" "referencia" => array:1 [ …1] ] 116 => array:3 [ "identificador" => "bib1580" "etiqueta" => "117" "referencia" => array:1 [ …1] ] 117 => array:3 [ "identificador" => "bib1585" "etiqueta" => "118" "referencia" => array:1 [ …1] ] 118 => array:3 [ "identificador" => "bib1590" "etiqueta" => "119" "referencia" => array:1 [ …1] ] 119 => array:3 [ "identificador" => "bib1595" "etiqueta" => "120" "referencia" => array:1 [ …1] ] 120 => array:3 [ "identificador" => "bib1600" "etiqueta" => "121" "referencia" => array:1 [ …1] ] 121 => array:3 [ "identificador" => "bib1605" "etiqueta" => "122" "referencia" => array:1 [ …1] ] 122 => array:3 [ "identificador" => "bib1610" "etiqueta" => "123" "referencia" => array:1 [ …1] ] 123 => array:3 [ "identificador" => "bib1615" "etiqueta" => "124" "referencia" => array:1 [ …1] ] 124 => array:3 [ "identificador" => "bib1620" "etiqueta" => "125" "referencia" => array:1 [ …1] ] 125 => array:3 [ "identificador" => "bib1625" "etiqueta" => "126" "referencia" => array:1 [ …1] ] 126 => array:3 [ "identificador" => "bib1630" "etiqueta" => "127" "referencia" => array:1 [ …1] ] 127 => array:3 [ "identificador" => "bib1635" "etiqueta" => "128" "referencia" => array:1 [ …1] ] 128 => array:3 [ "identificador" => "bib1640" "etiqueta" => "129" "referencia" => array:1 [ …1] ] 129 => array:3 [ "identificador" => "bib1645" "etiqueta" => "130" "referencia" => array:1 [ …1] ] 130 => array:3 [ "identificador" => "bib1650" "etiqueta" => "131" "referencia" => array:1 [ …1] ] 131 => array:3 [ "identificador" => "bib1655" "etiqueta" => "132" "referencia" => array:1 [ …1] ] 132 => array:3 [ "identificador" => "bib1660" "etiqueta" => "133" "referencia" => array:1 [ …1] ] 133 => array:3 [ "identificador" => "bib1665" "etiqueta" => "134" "referencia" => array:1 [ …1] ] 134 => array:3 [ "identificador" => "bib1670" "etiqueta" => "135" "referencia" => array:1 [ …1] ] 135 => array:3 [ "identificador" => "bib1675" "etiqueta" => "136" "referencia" => array:1 [ …1] ] 136 => array:3 [ "identificador" => "bib1680" "etiqueta" => "137" "referencia" => array:1 [ …1] ] 137 => array:3 [ "identificador" => "bib1685" "etiqueta" => "138" "referencia" => array:1 [ …1] ] 138 => array:3 [ "identificador" => "bib1690" "etiqueta" => "139" "referencia" => array:1 [ …1] ] 139 => array:3 [ "identificador" => "bib1695" "etiqueta" => "140" "referencia" => array:1 [ …1] ] 140 => array:3 [ "identificador" => "bib1700" "etiqueta" => "141" "referencia" => array:1 [ …1] ] 141 => array:3 [ "identificador" => "bib1705" "etiqueta" => "142" "referencia" => array:1 [ …1] ] 142 => array:3 [ "identificador" => "bib1710" "etiqueta" => "143" "referencia" => array:1 [ …1] ] 143 => array:3 [ "identificador" => "bib1715" "etiqueta" => "144" "referencia" => array:1 [ …1] ] 144 => array:3 [ "identificador" => "bib1720" "etiqueta" => "145" "referencia" => array:1 [ …1] ] 145 => array:3 [ "identificador" => "bib1725" "etiqueta" => "146" "referencia" => array:1 [ …1] ] 146 => array:3 [ "identificador" => "bib1730" "etiqueta" => "147" "referencia" => array:1 [ …1] ] 147 => array:3 [ "identificador" => "bib1735" "etiqueta" => "148" "referencia" => array:1 [ …1] ] 148 => array:3 [ "identificador" => "bib1740" "etiqueta" => "149" "referencia" => array:1 [ …1] ] 149 => array:3 [ "identificador" => "bib1745" "etiqueta" => "150" "referencia" => array:1 [ …1] ] 150 => array:3 [ "identificador" => "bib1750" "etiqueta" => "151" "referencia" => array:1 [ …1] ] 151 => array:3 [ "identificador" => "bib1755" "etiqueta" => "152" "referencia" => array:1 [ …1] ] 152 => array:3 [ "identificador" => "bib1760" "etiqueta" => "153" "referencia" => array:1 [ …1] ] 153 => array:3 [ "identificador" => "bib1765" "etiqueta" => "154" "referencia" => array:1 [ …1] ] 154 => array:3 [ "identificador" => "bib1770" "etiqueta" => "155" "referencia" => array:1 [ …1] ] 155 => array:3 [ "identificador" => "bib1775" "etiqueta" => "156" "referencia" => array:1 [ …1] ] 156 => array:3 [ "identificador" => "bib1780" "etiqueta" => "157" "referencia" => array:1 [ …1] ] 157 => array:3 [ "identificador" => "bib1785" "etiqueta" => "158" "referencia" => array:1 [ …1] ] 158 => array:3 [ "identificador" => "bib1790" "etiqueta" => "159" "referencia" => array:1 [ …1] ] 159 => array:3 [ "identificador" => "bib1795" "etiqueta" => "160" "referencia" => array:1 [ …1] ] 160 => array:3 [ "identificador" => "bib1800" "etiqueta" => "161" "referencia" => array:1 [ …1] ] 161 => array:3 [ "identificador" => "bib1805" "etiqueta" => "162" "referencia" => array:1 [ …1] ] 162 => array:3 [ "identificador" => "bib1810" "etiqueta" => "163" "referencia" => array:1 [ …1] ] 163 => array:3 [ "identificador" => "bib1815" "etiqueta" => "164" "referencia" => array:1 [ …1] ] 164 => array:3 [ "identificador" => "bib1820" "etiqueta" => "165" "referencia" => array:1 [ …1] ] 165 => array:3 [ "identificador" => "bib1825" "etiqueta" => "166" "referencia" => array:1 [ …1] ] 166 => array:3 [ "identificador" => "bib1830" "etiqueta" => "167" "referencia" => array:1 [ …1] ] 167 => array:3 [ "identificador" => "bib1835" "etiqueta" => "168" "referencia" => array:1 [ …1] ] 168 => array:3 [ "identificador" => "bib1840" "etiqueta" => "169" "referencia" => array:1 [ …1] ] 169 => array:3 [ "identificador" => "bib1845" "etiqueta" => "170" "referencia" => array:1 [ …1] ] 170 => array:3 [ "identificador" => "bib1850" "etiqueta" => "171" "referencia" => array:1 [ …1] ] 171 => array:3 [ "identificador" => "bib1855" "etiqueta" => "172" "referencia" => array:1 [ …1] ] 172 => array:3 [ "identificador" => "bib1860" "etiqueta" => "173" "referencia" => array:1 [ …1] ] 173 => array:3 [ "identificador" => "bib1865" "etiqueta" => "174" "referencia" => array:1 [ …1] ] 174 => array:3 [ "identificador" => "bib1870" "etiqueta" => "175" "referencia" => array:1 [ …1] ] 175 => array:3 [ "identificador" => "bib1875" "etiqueta" => "176" "referencia" => array:1 [ …1] ] 176 => array:3 [ "identificador" => "bib1880" "etiqueta" => "177" "referencia" => array:1 [ …1] ] 177 => array:3 [ "identificador" => "bib1885" "etiqueta" => "178" "referencia" => array:1 [ …1] ] 178 => array:3 [ "identificador" => "bib1890" "etiqueta" => "179" "referencia" => array:1 [ …1] ] 179 => array:3 [ "identificador" => "bib1895" "etiqueta" => "180" "referencia" => array:1 [ …1] ] 180 => array:3 [ "identificador" => "bib1900" "etiqueta" => "181" "referencia" => array:1 [ …1] ] 181 => array:3 [ "identificador" => "bib1905" "etiqueta" => "182" "referencia" => array:1 [ …1] ] 182 => array:3 [ "identificador" => "bib1910" "etiqueta" => "183" "referencia" => array:1 [ …1] ] 183 => array:3 [ "identificador" => "bib1915" "etiqueta" => "184" "referencia" => array:1 [ …1] ] 184 => array:3 [ "identificador" => "bib1920" "etiqueta" => "185" "referencia" => array:1 [ …1] ] 185 => array:3 [ "identificador" => "bib1925" "etiqueta" => "186" "referencia" => array:1 [ …1] ] 186 => array:3 [ "identificador" => "bib1930" "etiqueta" => "187" "referencia" => array:1 [ …1] ] 187 => array:3 [ "identificador" => "bib1935" "etiqueta" => "188" "referencia" => array:1 [ …1] ] 188 => array:3 [ "identificador" => "bib1940" "etiqueta" => "189" "referencia" => array:1 [ …1] ] 189 => array:3 [ "identificador" => "bib1945" "etiqueta" => "190" "referencia" => array:1 [ …1] ] 190 => array:3 [ "identificador" => "bib1950" "etiqueta" => "191" "referencia" => array:1 [ …1] ] 191 => array:3 [ "identificador" => "bib1955" "etiqueta" => "192" "referencia" => array:1 [ …1] ] 192 => array:3 [ "identificador" => "bib1960" "etiqueta" => "193" "referencia" => array:1 [ …1] ] 193 => array:3 [ "identificador" => "bib1965" "etiqueta" => "194" "referencia" => array:1 [ …1] ] 194 => array:3 [ "identificador" => "bib1970" "etiqueta" => "195" "referencia" => array:1 [ …1] ] 195 => array:3 [ "identificador" => "bib1975" "etiqueta" => "196" "referencia" => array:1 [ …1] ] 196 => array:3 [ "identificador" => "bib1980" "etiqueta" => "197" "referencia" => array:1 [ …1] ] 197 => array:3 [ "identificador" => "bib1985" "etiqueta" => "198" "referencia" => array:1 [ …1] ] 198 => array:3 [ "identificador" => "bib1990" "etiqueta" => "199" "referencia" => array:1 [ …1] ] 199 => array:3 [ "identificador" => "bib1995" "etiqueta" => "200" "referencia" => array:1 [ …1] ] 200 => array:3 [ "identificador" => "bib2000" "etiqueta" => "201" "referencia" => array:1 [ …1] ] 201 => array:3 [ "identificador" => "bib2005" "etiqueta" => "202" "referencia" => array:1 [ …1] ] 202 => array:3 [ "identificador" => "bib2010" "etiqueta" => "203" "referencia" => array:1 [ …1] ] 203 => array:3 [ "identificador" => "bib2015" "etiqueta" => "204" "referencia" => array:1 [ …1] ] 204 => array:3 [ "identificador" => "bib2020" "etiqueta" => "205" "referencia" => array:1 [ …1] ] 205 => array:3 [ "identificador" => "bib2025" "etiqueta" => "206" "referencia" => array:1 [ …1] ] 206 => array:3 [ "identificador" => "bib2030" "etiqueta" => "207" "referencia" => array:1 [ …1] ] 207 => array:3 [ "identificador" => "bib2035" "etiqueta" => "208" "referencia" => array:1 [ …1] ] 208 => array:3 [ "identificador" => "bib2040" "etiqueta" => "209" "referencia" => array:1 [ …1] ] 209 => array:3 [ "identificador" => "bib2045" "etiqueta" => "210" "referencia" => array:1 [ …1] ] 210 => array:3 [ "identificador" => "bib2050" "etiqueta" => "211" "referencia" => array:1 [ …1] ] 211 => array:3 [ "identificador" => "bib2055" "etiqueta" => "212" "referencia" => array:1 [ …1] ] 212 => array:3 [ "identificador" => "bib2060" "etiqueta" => "213" "referencia" => array:1 [ …1] ] 213 => array:3 [ "identificador" => "bib2065" "etiqueta" => "214" "referencia" => array:1 [ …1] ] 214 => array:3 [ "identificador" => "bib2070" "etiqueta" => "215" "referencia" => array:1 [ …1] ] 215 => array:3 [ "identificador" => "bib2075" "etiqueta" => "216" "referencia" => array:1 [ …1] ] 216 => array:3 [ "identificador" => "bib2080" "etiqueta" => "217" "referencia" => array:1 [ …1] ] 217 => array:3 [ "identificador" => "bib2085" "etiqueta" => "218" "referencia" => array:1 [ …1] ] 218 => array:3 [ "identificador" => "bib2090" "etiqueta" => "219" "referencia" => array:1 [ …1] ] 219 => array:3 [ "identificador" => "bib2095" "etiqueta" => "220" "referencia" => array:1 [ …1] ] 220 => array:3 [ "identificador" => "bib2100" "etiqueta" => "221" "referencia" => array:1 [ …1] ] 221 => array:3 [ "identificador" => "bib2105" "etiqueta" => "222" "referencia" => array:1 [ …1] ] 222 => array:3 [ "identificador" => "bib2110" "etiqueta" => "223" "referencia" => array:1 [ …1] ] 223 => array:3 [ "identificador" => "bib2115" "etiqueta" => "224" "referencia" => array:1 [ …1] ] 224 => array:3 [ "identificador" => "bib2120" "etiqueta" => "225" "referencia" => array:1 [ …1] ] 225 => array:3 [ "identificador" => "bib2125" "etiqueta" => "226" "referencia" => array:1 [ …1] ] 226 => array:3 [ "identificador" => "bib2130" "etiqueta" => "227" "referencia" => array:1 [ …1] ] 227 => array:3 [ "identificador" => "bib2135" "etiqueta" => "228" "referencia" => array:1 [ …1] ] 228 => array:3 [ "identificador" => "bib2140" "etiqueta" => "229" "referencia" => array:1 [ …1] ] 229 => array:3 [ "identificador" => "bib2145" "etiqueta" => "230" "referencia" => array:1 [ …1] ] 230 => array:3 [ "identificador" => "bib2150" "etiqueta" => "231" "referencia" => array:1 [ …1] ] 231 => array:3 [ "identificador" => "bib2155" "etiqueta" => "232" "referencia" => array:1 [ …1] ] 232 => array:3 [ "identificador" => "bib2160" "etiqueta" => "233" "referencia" => array:1 [ …1] ] 233 => array:3 [ "identificador" => "bib2165" "etiqueta" => "234" "referencia" => array:1 [ …1] ] 234 => array:3 [ "identificador" => "bib2170" "etiqueta" => "235" "referencia" => array:1 [ …1] ] 235 => array:3 [ "identificador" => "bib2175" "etiqueta" => "236" "referencia" => array:1 [ …1] ] 236 => array:3 [ "identificador" => "bib2180" "etiqueta" => "237" "referencia" => array:1 [ …1] ] 237 => array:3 [ "identificador" => "bib2185" "etiqueta" => "238" "referencia" => array:1 [ …1] ] 238 => array:3 [ "identificador" => "bib2190" "etiqueta" => "239" "referencia" => array:1 [ …1] ] 239 => array:3 [ "identificador" => "bib2195" "etiqueta" => "240" "referencia" => array:1 [ …1] ] 240 => array:3 [ "identificador" => "bib2200" "etiqueta" => "241" "referencia" => array:1 [ …1] ] 241 => array:3 [ "identificador" => "bib2205" "etiqueta" => "242" "referencia" => array:1 [ …1] ] 242 => array:3 [ "identificador" => "bib2210" "etiqueta" => "243" "referencia" => array:1 [ …1] ] 243 => array:3 [ "identificador" => "bib2215" "etiqueta" => "244" "referencia" => array:1 [ …1] ] 244 => array:3 [ "identificador" => "bib2220" "etiqueta" => "245" "referencia" => array:1 [ …1] ] 245 => array:3 [ "identificador" => "bib2225" "etiqueta" => "246" "referencia" => array:1 [ …1] ] 246 => array:3 [ "identificador" => "bib2230" "etiqueta" => "247" "referencia" => array:1 [ …1] ] 247 => array:3 [ "identificador" => "bib2235" "etiqueta" => "248" "referencia" => array:1 [ …1] ] 248 => array:3 [ "identificador" => "bib2240" "etiqueta" => "249" "referencia" => array:1 [ …1] ] 249 => array:3 [ "identificador" => "bib2245" "etiqueta" => "250" "referencia" => array:1 [ …1] ] 250 => array:3 [ "identificador" => "bib2250" "etiqueta" => "251" "referencia" => array:1 [ …1] ] 251 => array:3 [ "identificador" => "bib2255" "etiqueta" => "252" "referencia" => array:1 [ …1] ] 252 => array:3 [ "identificador" => "bib2260" "etiqueta" => "253" "referencia" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000006900000005/v1_202205061153/S0034935621001298/v1_202205061153/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "9773" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000006900000005/v1_202205061153/S0034935621001298/v1_202205061153/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935621001298?idApp=UINPBA00004N" ]
