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Este tipo de pacientes, al ser sometidos a una intervención neuroquirúrgica, van a requerir de una planificación anestésica minuciosa.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexmedetomidina (DEX) como alternativa anestésica en procedimientos neuroquirúrgicos puede presentar ventajas significativas respecto a la anestesia general convencional, siendo consciente de sus limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta una paciente con CC, síndrome de Eisenmenger (SE) y síndrome de Down (SD), frágil a nivel hemodinámico, respiratorio y del manejo de la vía aérea, que presentó clínica neurológica aguda requiriendo intervención neuroquirúrgica en dos ocasiones. Se analizan y comparan los dos enfoques anestésicos realizados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 42 años (47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) con SD y SE secundario a canal auriculoventricular común, capacidad aeróbica limitada (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 <span class="elsevierStyleItalic">methabolic equivalents of task</span>), cianosis central, acropaquia, frecuencia cardíaca (FC) de 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, presión arterial (PA) de 85/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y saturación pulsioximétrica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) basal del 75%, insuficiencia severa de válvula auriculoventricular común recibiendo como único tratamiento ácido acetilsalicílico. La última ecocardiografía mostraba hipertensión pulmonar (HTP) severa (PAP 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Acudió a urgencias con cuadro de astenia y cefalea frontal derecha de 4 días de evolución con hemiparesia izquierda (4/5) de inicio reciente. Escala de coma de Glasgow (GCS): 12 (ocular: 3, verbal: 4, motora: 5). Se realizó tomografía computarizada craneal evidenciándose tumoración (49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) sugerente de absceso con efecto masa, asociando signos de hidrocefalia y herniación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió de forma multidisciplinar entre cardiólogo, neurocirujano y anestesiólogo la realización de drenaje mediante trépano debido al alto riesgo anestésico-quirúrgico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica mostraba hemoglobina: 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>; hematocrito: 66%; plaquetas: 131.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleSup">-1</span>; leucocitos: 4.109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleSup">-1</span>; INR: 1,16. La valoración de la vía aérea evidenciaba limitación para la apertura bucal (3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), mallampati III, macroglosia, incisivos prominentes e imposibilidad para la subluxación mandibular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó monitorización estándar además de saturación regional de oxígeno (SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) (Invos Cerebral Oximeter, Somanetics, Troy, EE.UU.), administrando oxígeno a través de lentillas nasales con capnografía a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Se administró linezolid y meropenem. Se inició sedación con perfusión de DEX a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Al cabo de 30 minutos se alcanzó un nivel RASS –3 (manteniendo la apertura ocular a la llamada) consiguiendo lateralización de la paciente. Tras titulación hasta 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, al cabo de una hora, se alcanzó un nivel RASS –4 (sin respuesta a la llamada, con respuesta al estímulo físico). Se mantuvo dicho nivel durante el procedimiento, aunque no se consiguió inmovilidad completa, lo que dificultó el procedimiento. Se realizó bloqueo de calota a nivel de nervio occipital menor, mayor y aurículo-temporal con lidocaína al 1% y ropivacaína al 0,35%. Se infiltraron los puntos de colocación de Mayfield e incisión del trépano. Se mantuvo estabilidad hemodinámica (FC mínima de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, la PA basal 101/68 (78)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PA mínima 90/62 (72)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) sin requerimiento de fármacos vasoactivos, pese a una bradicardia transitoria (43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) durante el drenaje del absceso. La SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no varió respecto a la basal (70%). La SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> derecha basal fue del 47%, la mínima registrada del 43%. La paciente permaneció en ventilación espontánea manteniendo la vía aérea permeable con una frecuencia respiratoria entre 14 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm. El absceso no pudo ser totalmente drenado. Al finalizar la intervención, en reanimación, presentó recuperación clínica progresiva (GCS 13; ocular: 4, verbal: 3, motora: 6) manteniendo una hemiparesia izquierda residual (4/5). Permaneció ingresada realizándose una nueva prueba de imagen que evidenció la permanencia de la lesión y se programó para un drenaje completo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda intervención, en el quirófano de neurocirugía, se mantuvo antibioterapia (ampicilina, ceftriaxona, cotrimoxazol y linezolid); se realizó preoxigenación con fracción inspiratoria de oxígeno (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) del 95% hasta alcanzar una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 85%, monitorización (ECG, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, PA invasiva, BIS [Bispectral index™, Medtronic, Minneapolis, EE.UU.] y LiDCO<span class="elsevierStyleSup">TM</span> [LiDCO Ltd, Londres, Reino Unido]). 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Se insertó una mascarilla laríngea Fastrach <span class="elsevierStyleCrossOut">#</span>4 iniciándose la ventilación mecánica controlada, manteniendo la anestesia general con propofol TCI <span class="elsevierStyleItalic">(target controlled infussion)</span> a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y remifentanilo TCI a 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, titulando las dosis (BIS entre 40 y 60). La paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, permaneciendo en los niveles basales tanto la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (70%), el gasto cardíaco (3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) y la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Se realizó craneotomía en posición supina con la cabeza rotada a la derecha con obtención de varios mililitros de material purulento. Al finalizar, se despertó a la paciente, revirtiendo el bloqueo neuromuscular con Sugammadex, con recuperación progresiva de la capacidad ventilatoria y retirada del dispositivo supraglótico, siendo trasladada a la UCI en ventilación espontánea (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 91%).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 2 días en UCI fue dada de alta a la sala de neurocirugía. Reingresó a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por descompensación que se orientó como edema agudo de pulmón y sobreinfección respiratoria que se resolvió satisfactoriamente con tratamiento antibiótico, depletivo (furosemida) y de soporte (lentillas de alto flujo [LAF]). Tras 10 días en UCI fue dada de alta a sala con recuperación posterior. En el cultivo del absceso cerebral creció <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span>; los hemocultivos fueron negativos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La predicción de vía aérea difícil, la discapacidad cognitiva y la CC avanzada, todas presentes en nuestra paciente, asociadas a la urgencia, determinaron el diverso manejo anestésico. Por un lado, los problemas de vía aérea (inestabilidad atlanto-axoidea, retrognatia, macroglosia, limitación de la apertura oral, estenosis de vía aérea…) van a requerir una correcta planificación asumiendo el menor riesgo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otro, el manejo anestésico de pacientes con CC sometidos a cirugía es muy complejo debido a las alteraciones hemodinámicas, las causadas por la hipoxemia crónica y por el tipo de intervención. En nuestro caso, el canal auriculoventricular común, la CC más frecuente en los SD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, evolucionada a SE, obligaba a la utilización de aquella técnica que modificase mínimamente el equilibrio cardiovascular, y al conocimiento de los efectos secundarios producidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera intervención se optó por sedación con DEX y una monitorización específica. Su mecanismo de actuación sin producir depresión ventilatoria evitó la hipercapnia y la pérdida de control sobre una vía aérea difícil.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la forma de administración más habitual consiste en un bolus seguido de perfusión, se suprimió el bolus, minimizando los efectos hemodinámicos. Uno de los requisitos para la realización de un procedimiento bajo sedación es la colaboración del paciente. En nuestro caso, a pesar del estrés asociado a la urgencia y el SD se consiguió una colaboración aceptable, pero la no inmovilidad absoluta pudo ser un factor que impidiese la resolución en el primer procedimiento. Otra limitación de DEX en urgencias es que requiere de una titulación de la dosis para lograr un nivel de sedación adecuado; una hora de perfusión en nuestro caso. Esto supone un mayor tiempo comparado con otros sedantes y una demora en la intervención. La monitorización de la SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se realizó para detectar hiperemia o isquemia cerebral.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda intervención se realizó anestesia general con propofol y remifentanilo, un dispositivo supraglótico para el manejo de la vía aérea y una perfusión de vasoconstrictor desde la inducción, junto con una monitorización intensiva. La mascarilla laríngea Fastrach permite una inserción sin movilizar las articulaciones cervicales, manteniendo la posibilidad de realizar intubación traqueal, minimiza la respuesta hemodinámica y reduce la hipercapnia e hipoxemia potencialmente fatales por la vasoconstricción añadida a la HTP ya presente por un aumento del shunt. La anestesia general con ventilación controlada nos permite un mejor ajuste de los valores de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, crítico en intervenciones con riesgo de hipertensión intracraneal. A nivel hemodinámico, la presión positiva intratorácica puede afectar al ventrículo derecho disminuyendo la precarga aumentando así el shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para lograr estabilidad de las resistencias vasculares sistémicas está recomendada la utilización de vasopresores ya que permiten evitar alteraciones en el llenado diastólico, que pueden dar lugar a un descenso en el gasto cardíaco y a una potencial isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La ketamina en la inducción y la perfusión de fenilefrina evitaron el descenso de la PA y la taquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, permaneciendo la paciente sin episodios de hipotensión arterial y con una FC controlada. La monitorización del gasto cardíaco continuo nos permitió valorar el estado hemodinámico durante el intraoperatorio.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio la paciente toleró la oxigenoterapia con LAF varios días, siendo una opción para aquellos pacientes que requieren altas FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y no colaboran para realizar tratamiento con ventilación mecánica no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su utilización durante la primera intervención podría haber estado indicada.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de alta complejidad como la expuesta existen múltiples opciones disponibles; cada una presenta sus pros y sus contras inherentes, recayendo en el criterio del anestesiólogo su correcta realización.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan que no tienen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1655171" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471264" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1655170" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471265" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-10-02" "fechaAceptado" => "2020-10-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471264" "palabras" => array:12 [ 0 => "Anestesia" 1 => "Neurocirugía" 2 => "Dexmedetomidina" 3 => "Síndrome de Down" 4 => "Síndrome de Eisenmenger" 5 => "Dolor" 6 => "Analgesia" 7 => "Anestesia intravenosa" 8 => "Anestesia general" 9 => "Cuidados perioperatorios" 10 => "Cuidados intraoperatorios" 11 => "Emergencias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471265" "palabras" => array:12 [ 0 => "Anesthesia" 1 => "Neurosurgery" 2 => "Dexmedetomidine" 3 => "Down syndrome" 4 => "Eisenmenger Complex" 5 => "Pain" 6 => "Analgesia" 7 => "Anesthesia intravenous" 8 => "Anesthesia general" 9 => "Perioperative care" 10 => "Intraoperative care" 11 => "Emergency" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El número de pacientes con patología cardíaca congénita que se intervienen de cirugía no cardíaca está en aumento. El manejo de este tipo de pacientes en neurocirugía requiere de una planificación anestésico-quirúrgica minuciosa. La necesidad de intervención urgente junto con la presencia de una cardiopatía congénita evolucionada a síndrome de Eisenmenger, asociadas a una vía aérea difícil, van a suponer un reto para el anestesiólogo. La utilización de dexmedetomidina puede ser una alternativa. Presentamos el caso de una paciente con síndrome de Down y síndrome de Eisenmenger que fue sometida a un drenaje de absceso cerebral de urgencias siendo posteriormente reintervenida de forma programada. Se comparan las diferentes técnicas anestésicas empleadas en ambos procedimientos, analizando las implicaciones que tuvieron sobre las principales alteraciones fisiopatológicas que presentaba la paciente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adults patients with congenital heart disease increasingly present for non cardiac surgery. The anesthetic management this type of patients in neurosurgery requires a meticulous surgical anesthetic planning. The need for urgent intervention, with the presence of a congenital heart disease evolved to Eisenmenger Syndrome, associated to a difficult airway, is a challenge for the anesthesiologist. The use of dexmedetomidine may be a valid alternative. We present the case of a patient with Down syndrome, and Eisenmenger syndrome who underwent drainage of brain abscess from the emergency department and was subsequently scheduled for reintervention. We compare the different anesthetic techniques used in both procedures, analyzing the implications they had on the main physiopathological alterations presented by the patient.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 815 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 110644 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte sagital de TAC craneal preoperatorio. 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