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elsevierViewall">En 1997, Henrik Kehlet, cirujano danés, propuso la aplicación de una serie de medidas dirigidas a atenuar el estrés perioperatorio de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal, y acuñó el término de «abordaje multimodal»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Al mismo tiempo, el nacimiento y posterior extensión de las técnicas quirúrgicas consideradas mínimamente invasivas se acoplaron perfectamente a estos protocolos. Además, los avances en el campo de la anestesiología y en la profundización del conocimiento de los efectos fisiopatológicos deletéreos del estrés perioperatorio hicieron que se añadieran aún más medidas en este abordaje multimodal. Con el tiempo, estos protocolos han sido denominados de diferentes maneras (<span class="elsevierStyleItalic">fast-track,</span> rehabilitación multimodal, recuperación acelerada, <span class="elsevierStyleItalic">enhanced recovery after surgery</span>) y en los últimos años el término español mas reconocido es el de «recuperación intensificada» (RI). Estos programas han sido desarrollados para casi todos los tipos de cirugías, pero, aunque son ampliamente conocidos y aceptados por el personal que trata a estos pacientes, su aplicación en la práctica clínica no transcurre de forma paralela.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía torácica se ha comprobado el impacto positivo de los programas de RI en los resultados perioperatorios, observándose una disminución de las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP), de la estancia hospitalaria y de los costes sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2–7</span></a>. Estas investigaciones muestran mayoritariamente la efectividad de la aplicación de una serie de medidas perioperatorias, suficientemente contrastadas por la literatura médica, para mejorar los resultados tras una intervención quirúrgica torácica. Cada una de las intervenciones que se apliquen sobre estos pacientes podrá proporcionar un menor o mayor grado de beneficio, y la suma de todas esas medidas potencialmente eficaces puede proporcionar un beneficio más sólido que cuando se aplican de forma aislada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los principios básicos reconocidos en cirugía torácica que facilitarán la recuperación postoperatoria incluyen la optimización preoperatoria (incluyendo la prehabilitación), la utilización de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, el acortamiento de la duración de los drenajes torácicos, la movilización precoz y el adecuado control del dolor perioperatorio. No obstante, existen otra serie de actuaciones «menores», de utilidad suficientemente contrastada pero de aplicación no completamente generalizada. En este sentido, en el año 2018 la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos, en unión con la Sociedad ERAS, publicaron unas guías para el manejo de los pacientes sometidos a cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presente guía es analizar la actual evidencia científica de las medidas propuestas en los programas de recuperación intensificada en cirugía pulmonar (RICAP) para mejorar los resultados de los pacientes sometidos a este tipo de procedimiento quirúrgico, y proporcionar unas recomendaciones para facilitar su implementación estandarizada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleBold">Material y métodos</span></span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2019, la sección de anestesia cardiotorácica de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, bajo el auspicio de esta y de la Sociedad Española de Cirugía Torácica, deciden analizar las medidas propuestas en la literatura científica dirigidas a facilitar la recuperación del paciente tras ser sometido a una cirugía de resección pulmonar. Además, se incluye a la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria, a la Asociación Española de Fisioterapeutas y a la Asociación Española de Enfermería Quirúrgica para abordar los temas específicos relacionados con dichas sociedades.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se procedió a realizar una búsqueda sistemática de la literatura en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane Library, UpToDate y Embase; se escogieron los siguientes términos para la búsqueda: «enhanced recovery after anesthesia», «multimodal approach», «fast-track surgery», «non-cardiac thoracic surgery», «lung resection surgery or cancer lung surgery» o sus respectivos términos en español y francés. Se consideraron aptos para ello los metaanálisis, las revisiones sistemáticas, las revisiones, las recomendaciones de consenso de otras sociedades distintas a las implicadas en estas guías, los estudios controlados aleatorizados, los estudios controlados no aleatorizados, los estudios observacionales y los estudios de series de casos. Se incluyeron los estudios en los que se dispuso de acceso completo al contenido, que habían sido publicados hasta junio de 2019 y que estuvieran escritos en cualquiera de los 3 idiomas. Con base en estos resultados, se extrajeron los ítems que iban a ser analizados en nuestra revisión. Posteriormente, se invitó a los miembros de las sociedades participantes en el proyecto, distribuyéndose los temas seleccionados entre los expertos que aceptaron participar, según la familiaridad que tuvieran con cada uno de ellos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la búsqueda bibliográfica los autores utilizamos los mismos términos que antes, pero cuando no encontramos información suficiente o se consideró de inadecuada calidad, se amplió la búsqueda a otros tipos de cirugías diferentes a la torácica y se señaló que la información disponible con la que se redactaba la recomendación era extrapolada de otras cirugías.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada experto elaboró una serie de recomendaciones sobre los aspectos que hubiera analizado y, seguidamente, estas fueron finalmente discutidas y consensuadas con los mismos 2 autores de correspondencia de las presentes guías (AC por parte de cirugía torácica e IG por parte de anestesia).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para clasificar la calidad de la evidencia se utilizó la escala <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation</span> ?GRADE?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las recomendaciones se calificaron como «fuertes» si los autores confiaban en que los efectos deseables de aplicar esa recomendación superaban a sus posibles efectos indeseables. Además, a cada recomendación se la calificó como alta, moderada o baja, dependiendo de la calidad de los estudios en los que estuviera basada la recomendación. Se consideró una calificación «alta» cuando los datos procedían de estudios clínicos aleatorizados o de metaanálisis, «moderada» cuando los datos provenían de un solo estudio clínico o de grandes estudios sin distribución aleatoria, y «baja» para estudios retrospectivos, series de casos clínicos u opinión de expertos. También, cuando la fuente de los estudios no provenía de investigaciones realizadas específicamente en el ámbito de la cirugía torácica, se señaló que la evidencia era «extrapolada».</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las recomendaciones sobre los diferentes aspectos del manejo perioperatorio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Información y educación preoperatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educación preoperatoria y la información detallada sobre el procedimiento quirúrgico y anestésico, por parte de los respectivos especialistas, puede tener beneficios con respecto a la disminución de la ansiedad y el miedo preoperatorio de los pacientes y familiares frente al procedimiento quirúrgico al que van a someterse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, considerándose un elemento clave en cualquier programa de RI. Hace algunos años, Devine publicó un metaanálisis en el que mostraba el efecto de la educación e intervención psicológica preoperatoria, para disminuir el dolor postoperatorio, mejorar la satisfacción del paciente con la experiencia quirúrgica y acelerar la recuperación de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Más recientemente, Barlési et al., en pacientes que van a ser intervenidos de cirugía oncológica pulmonar, corroboraron estos hallazgos y señalaron unos peores resultados en los pacientes que reciben únicamente material educacional escrito sobre el procedimiento que en los que habían recibido la información oral estándar proporcionada por el cirujano torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Desde entonces, la llegada de las nuevas tecnologías (Internet y medios audiovisuales) ha incrementado nuestra capacidad de proporcionar una mejor calidad de la información. Así, Crabtree et al. analizaron el impacto de mostrar un video sobre el perioperatorio en cirugía torácica y posterior discusión con los pacientes acerca de como iba a ser tratado el dolor postoperatorio, las estrategias que se pueden utilizar para el manejo de los tubos de drenaje torácico, los ejercicios pulmonares postoperatorios y las indicaciones que deben realizar los pacientes en sus domicilios una vez hayan sido dados de alta. Ellos muestran un acortamiento no significativo de la estancia hospitalaria postoperatoria y una disminución de los reingresos, sin embargo, las puntuaciones de dolor en reposo en el momento del alta fueron significativamente menores en los pacientes a los que se les había mostrado el video en comparación con los que solo recibieron información oral sobre el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Resumen</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información y educación preoperatoria son elementos clave de los protocolos de RI, facilitando que el paciente asuma un papel activo en su proceso de recuperación y aumentando su adherencia al protocolo, hecho que se relaciona con una menor estancia hospitalaria y con un descenso de las complicaciones postoperatorias. La utilización de tecnología más allá de la escrita podrá mejorar la calidad de la información que se proporcione al paciente antes de la intervención</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionar una adecuada información al paciente antes de la cirugía puede mejorar los resultados postoperatorios en cirugía torácica. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prehabilitación y ejercicio físico preoperatorio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prehabilitación es el conjunto de medidas realizadas antes de la cirugía y orientadas a mejorar el estado funcional y psicológico de los pacientes con la finalidad de ayudarles a afrontar la intervención en las mejores condiciones posibles y contribuir al proceso de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La prehabilitación en cirugía torácica incluye diversas medidas entre las cuales se encuentran la optimización de la función pulmonar, consejos sobre hábitos considerados perniciosos (consumo de tabaco, alcohol o drogas), el soporte nutricional y la rehabilitación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Dos metaanálisis y una revisión sistemática coinciden en señalar que la prehabilitación en cirugía torácica es beneficiosa y conduce a una reducción de hasta el 67% de las CPP y de hasta 5 días en la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Se sabe que la peor condición física preoperatoria se asocia a un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias tras una cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, e incluso de mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El ejercicio físico, especialmente el de resistencia aeróbica, constituye la principal vía para incrementar el consumo de oxígeno máximo y, por tanto, debe ser contemplado como el eje principal de los programas de prehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Licker et al. analizaron el impacto de 8 sesiones de entrenamiento físico con intervalos de alta intensidad y comprobaron un aumento del consumo de oxígeno máximo y de la distancia caminada en el test de la marcha de los 6 minutos, así como una reducción en la incidencia de CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La mejoría en la condición cardiorrespiratoria, sin embargo, no se mantuvo a largo plazo. Recientemente, Liu et al., en un pequeño estudio controlado aleatorizado, observaron que un programa de prehabilitación iniciado 15 días antes de la cirugía torácica proporcionaba un incremento medio de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m realizados en el test de la marcha de los 6 minutos, pero no había diferencias en la morbimortalidad postoperatoria a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En cuanto a la modalidad de entrenamiento, la tendencia actual es pautar uno de tipo interválico que combine periodos cortos de alta intensidad (al 80-90% de la carga máxima) con periodos de descanso activos de igual o mayor duración (1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), aunque <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> ambas modalidades de entrenamiento parecen ser igualmente efectivas para aumentar el consumo de oxígeno máximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En la mayoría de los casos, el entrenamiento de resistencia aeróbica suele acompañarse de ejercicios para trabajar la fuerza muscular de los principales grupos musculares, especialmente los miembros inferiores, ya que se ha observado que existe una fuerte relación entre la fuerza muscular de estos y la capacidad cardiorrespiratoria máxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la evidencia actual parece respaldar los beneficios de la prehabilitación en los resultados postoperatorios, su implementación en la práctica clínica asistencial es todavía anecdótica. En el caso de la cirugía torácica, habitualmente el tiempo disponible es muy reducido (frecuentemente inferior a 4 semanas) y los programas habituales de rehabilitación pulmonar suelen durar 8 semanas o más, lo que hace difícil su implementación en el preoperatorio. Sin embargo, existen estudios que han observado que programas de corta duración y alta intensidad (de una a 4 semanas) también resultan efectivos para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria y optimizar la recuperación posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, si bien los resultados pueden no mantenerse a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Así mismo, en aquellos casos en los que el paciente no se considere apto para la cirugía con base en su condición física preoperatoria, un programa de prehabilitación más prolongado podría conducir a un incremento de la capacidad del sujeto para tolerar la cirugía y, por tanto, mejorar notablemente sus resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, aunque todos los pacientes se podrían beneficiar de este tipo de medidas, parece que habría que prestar especial atención a aquellos con una peor condición física, ya que serían los más beneficiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. No hay consenso acerca de cómo seleccionar a estos pacientes, aunque la mejor forma de evaluar la reserva aeróbica sería mediante sencillos test de ejercicio cardiopulmonar, que aunque no proporcionan información precisa acerca de la capacidad de esfuerzo cardiopulmonar y del riesgo quirúrgico, pueden servir como método inicial de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Otro posible factor a tener en cuenta es el de fragilidad, entendida esta como un estado físico en el que la reserva funcional del organismo se encuentra deteriorada. Parece que la fragilidad puede influir en los resultados quirúrgicos, pero tampoco está claro cuál es la mejor forma para definir a un paciente como frágil, y en la literatura se han utilizado distintos criterios para la clasificación de los pacientes como frágiles o robustos. Hoy por hoy, hay escasa evidencia acerca de la utilidad de evaluar la fragilidad como predictor de complicaciones y/o mortalidad tras la cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resumen</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja capacidad física preoperatoria se relaciona con un incremento de las complicaciones tras la cirugía. Indicar a los pacientes que han de mejorarla durante el tiempo que esperan a ser intervenidos hace, por un lado, que se impliquen para afrontar el proceso al que van a someterse y, por otro lado, que el entrenamiento mejore en algún grado su rendimiento físico en el momento de la intervención</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de entrenamiento físico de más de 4 semanas proporcionan una mejora de la capacidad física preoperatoria. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de estos programas disminuye la tasa de complicaciones postoperatorias. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Espirometría incentivada</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de prehabilitación incluyen la realización de espirometría incentivada (EI), como son los ejercicios de inspiración profunda o el entrenamiento de la musculatura inspiratoria. Es razonable pensar que el ejercicio de la musculatura respiratoria, al igual que la sistémica, proporcionará mayor fuerza y resistencia muscular que si no se realiza. En el año 2013, Agostini et al. publican un estudio aleatorizado sobre este tema, en el que no demostraron que existieran efectos beneficiosos en cuanto a la función pulmonar y las CPP aparecidas en el postoperatorio con el uso de EI en los pacientes torácicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Sin embargo, al realizar el subanálisis de los pacientes de alto riesgo (edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años, ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III, EPOC, fumadores, índice de masa corporal actual<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30) observaron una menor incidencia de CPP con la aplicación de EI (14 vs. 23%). Posteriormente, Kendall et al., en un metaanálisis reciente, muestran que la EI es efectiva para reducir las CPP y la estancia hospitalaria, debiendo iniciarla preoperatoriamente y continuarla en el postoperatorio. También confirman que los mayores beneficios se obtienen en los pacientes mayores, de alto riesgo y en los que se someten a cirugía pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Otros autores también han observado que la implementación de un programa de fisioterapia respiratoria perioperatoria reducía significativamente la incidencia de CPP, la estancia hospitalaria y los gastos sanitarios asociados a las complicaciones de los pacientes sometidos a una lobectomía pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resumen</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ejercicios de EI forman clásicamente parte de la prehabilitación y pueden ser utilizados de forma conjunta con alguna otra actividad física preoperatoria que esté encaminada a preacondicionar al paciente frente a la cirugía de resección pulmonar a la que va a someterse. La debilidad de los músculos respiratorios hace más susceptible al paciente a la aparición y gravedad de las complicaciones respiratorias postoperatorias, por lo que mejorar la fuerza de esta musculatura puede resultar de utilidad y al menos será una forma de fomentar la colaboración del paciente en su proceso de rehabilitación y curación.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de EI durante el periodo de espera para ser intervenido, en comparación con la no realización, mejora la función respiratoria. Nivel de evidencia: Alto. Grado de recomendación: Fuerte.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de estas medidas disminuirá la incidencia de CPP y podrá favorecer el acortamiento de la estancia hospitalaria. Nivel de evidencia: Bajo. Grado de recomendación: Fuerte.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cese del tabaco</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de tabaco se relaciona con la aparición de efectos adversos perioperatorios, como complicaciones cardiovasculares, respiratorias y relacionadas con la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Además, dejar de fumar antes de la cirugía de resección pulmonar reduce el riesgo de complicaciones pulmonares y la mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. El periodo perioperatorio es un momento óptimo para el abordaje del cese del tabaco y la abstinencia de al menos las 4 semanas previas a la cirugía puede mitigar sus efectos deletéreos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Este beneficio puede incluso ser mayor con periodos de abstinencia más largos (6-8 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Recientemente se han publicado unas recomendaciones de expertos internacionales sobre el cese del tabaquismo perioperatorio en las que señalan la necesidad de aconsejar a los pacientes que dejen de fumar tan pronto como sea posible en relación con la intervención quirúrgica; además, recomiendan proporcionar programas de alta intensidad, combinando asesoramiento personal, apoyo farmacológico y seguimiento, ya que logran una mayor reducción de las complicaciones y aumentan las tasas de abstinencia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Phillips et al. han observado recientemente que más de la mitad de los pacientes fumadores programados para cirugía de resección pulmonar continuaron sin fumar cuando se aplicaba un tratamiento intensivo con entrevistas personales, terapia sustitutiva que ellos eligieran (preparados de nicotina, bupropión, vareniclina o nada) y advirtiéndoles que la cirugía podría demorarse si no conseguían estar más de 2 semanas sin fumar antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thomsen et al. publicaron un metaanálisis que muestra que la combinación de asesoramiento preoperatorio junto con terapias de reemplazo de nicotina aumenta el cese a corto plazo y disminuye la morbilidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Se han realizado ensayos clínicos aleatorios esperanzadores con vareniclina en cuanto al abandono del hábito tabáquico combinado con intervenciones conductuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. No hay evidencia suficiente para aconsejar la administración de bupropión ni para determinar la seguridad y eficacia de los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar en el periodo perioperatorio. Se ha descrito que la financiación por parte del Sistema Nacional de Salud de programas de abandono del hábito de fumar antes de la cirugía es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resumen</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejar de fumar antes de la cirugía disminuye la morbimortalidad postoperatoria. Se debe aconsejar a los pacientes que dejen de fumar lo más pronto posible en relación con la cirugía, a través de programas donde se combine asesoramiento personal, apoyo farmacológico y seguimiento.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe recomendar al paciente el abandono del tabaco desde el momento en que se le propone la cirugía. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe ofrecer la posibilidad de programas de alta intensidad de abandono del hábito de fumar desde el momento en que se propone la cirugía al paciente. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consumo de alcohol</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que confirman un consumo de alcohol preoperatorio habitual mayor de 2-3 bebidas al día, es decir, 36-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol, pueden presentar una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias que aquellos que no consumen alcohol o lo hacen con menor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En los pacientes con abuso del alcohol se observa un aumento del riesgo y la severidad de las infecciones y de las complicaciones respiratorias en cirugías de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Incluso en ausencia de daño hepático manifiesto, el alcohol provoca efectos adversos inmunológicos, hematológicos y psicológicos en el postoperatorio. Además, estos pacientes pueden presentar en el postoperatorio un síndrome de abstinencia alcohólica que limitaría la imprescindible colaboración en un programa ERAS. Por tanto, es crucial en la anamnesis de los pacientes indagar específicamente sobre el posible consumo habitual de alcohol (cantidad y frecuencia). Excepcionalmente, en los casos en que haya dudas sobre las respuestas de los pacientes, se pueden pedir pruebas de laboratorio que detecten la presencia de alcohol. Las terapias intensivas de deshabituación alcohólica incluyen información y recomendaciones para el abandono del alcohol, tratamiento del síndrome de abstinencia, profilaxis de las recaídas a través de apoyo farmacológico y seguimiento por personal especializado. En el año 2018, Egholm et al., mediante metaanálisis, observan que estas terapias realizadas antes de la cirugía aumentan el porcentaje de casos de pacientes con abandono completo del alcohol al finalizar los programas y reducen el riesgo de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Un año después se publicó otro metaanálisis que revisa estas terapias y muestra que las intervenciones promovidas para modificar el comportamiento de estos pacientes son efectivas para la disminución de la cantidad de consumo, pero no para un abandono completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resumen</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol no suele ser un dato que espontáneamente aporten los pacientes, por lo que siempre hay que explorarlo en la anamnesis. No existen claros límites para graduar la intensidad de este consumo, pero se debe aconsejar suprimirlo antes de la cirugía. En los pacientes alcohólicos está aumentado el riesgo y la severidad de las infecciones y de las complicaciones respiratorias en cirugías de resección pulmonar.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda recabar información preoperatoriamente de todos los pacientes sobre cuál es el consumo de alcohol. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evitar el consumo de alcohol al menos durante las 4 semanas previas a la cirugía. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Optimización de la hemoglobina preoperatoria</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que van a ser operados de cáncer de pulmón muestran anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Esta entidad se relaciona con un aumento de 2-3 veces en las complicaciones infecciosas y respiratorias postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y también puede asociarse a la supervivencia a moderado-largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Huang et al. encontraron en un metaanálisis que en los pacientes con cáncer de pulmón, un bajo nivel de hemoglobina estaba significativamente asociado con una disminución de la supervivencia (HR 1,51, IC 95% 1,42-1,61), y también observaron que cuanto más bajos eran los valores de hemoglobina, menor era la supervivencia (HR 1,11, IC 95% 1,06-1,16)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Recientemente, otro metaanálisis mostró que los pacientes con cáncer de pulmón y anemia tenían un aumento del riesgo de muerte de 1,6 veces en comparación con los que no la tenían<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, y aunque la transfusión sanguínea puede corregir la anemia, se ha observado que en los pacientes de cirugía torácica, esta práctica aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, o el riesgo de recurrencia tumoral y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de la anemia preoperatoria se recomienda evaluar, además de los valores de hemoglobina, la ferritina, el índice de saturación de la transferrina, los marcadores inflamatorios (proteína C reactiva) y la función renal.</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hierro</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente de anemia preoperatoria es la deficiencia de hierro, por lo que el aporte del mismo es una de las piedras angulares de su tratamiento. Si la cirugía se plantea en menos de 6 semanas tras el diagnóstico, como suele ocurrir en la cirugía del cáncer de pulmón, se pueden administrar preparados intravenosos de hierro que aumentan los niveles de hemoglobina en 2-3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. No existen estudios que hayan analizado específicamente su utilidad en la cirugía torácica. Se han publicado 2 recientes sobre este tema, señalando que la administración preoperatoria es útil para aumentar los niveles de hemoglobina preoperatorios, pero su efecto sobre la disminución de las transfusiones perioperatorias es menos claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">54–56</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Eritropoyetina</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de agentes estimuladores de la eritropoyesis, como la eritropoyetina o la darbepoetina, es efectiva para el tratamiento preoperatorio de la anemia. Sin embargo, la eritropoyetina se ha relacionado con un aumento de la mortalidad, eventos tromboembólicos y cardiovasculares, así como una menor respuesta al tratamiento antitumoral en pacientes con cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Actualmente, los agentes estimuladores de la eritropoyesis se reservan para su uso de forma paliativa en los pacientes con cáncer de pulmón con el propósito de mejorar la sintomatología relacionada con la anemia, pero no para aquellos que van a someterse a una intervención potencialmente curativa del cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resumen</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes programados para resección de un tumor pulmonar presentan una elevada frecuencia de anemia preoperatoria. Este estado puede ser corregido, al menos parcialmente, en las 2-4 semanas previas a la intervención. El fármaco más aceptado en esta circunstancia es el hierro administrado por vía intravenosa. La eritropoyetina y derivados, aunque eficaces para la corrección de la anemia, se asocian a efectos tromboembólicos y cardiovasculares que desaconsejan su utilización en estos pacientes</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaciones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la medición de los niveles de hemoglobina desde el mismo momento en que el paciente sea propuesto para cirugía pulmonar. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la transfusión sanguínea para la corrección preoperatoria de la anemia. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en que se detecte anemia, se recomienda investigar la causa y valorar la potencial corrección preoperatoria con hierro intravenoso y/o ácido fólico. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos la utilización de eritropoyetina (o similares) para la corrección de la anemia en los pacientes oncológicos de cirugía torácica. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Ayuno y uso preoperatorio de bebidas carbohidratadas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspiración pulmonar de contenido gástrico u orofaríngeo durante la anestesia es una rara complicación, pero se asocia a una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Clásicamente, para mitigar el riesgo se recomendaba ayuno total desde la noche anterior a la cirugía, lo cual provocaba que existieran exagerados e innecesarios periodos de ayuno preoperatorio. El ayuno, unido al estrés quirúrgico, además de afectar al bienestar del paciente, empeora su estado catabólico, aumenta la resistencia a la insulina y puede retrasar la recuperación, repercutiendo en el curso perioperatorio de los pacientes sometidos a cirugías electivas.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de bebidas hidrocarbonatadas hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía atenúa los efectos deletéreos del ayuno sin incrementar el riesgo de aspiración pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. El traslado de este conocimiento a la práctica clínica rutinaria varía de unos centros a otros. La implantación de los programas de RI suponen, en este aspecto, una auténtica revolución de la práctica tradicional en muchos hospitales. Bilku et al. estudiaron en un metaanálisis el efecto de las bebidas carbohidratadas en cirugía y mostraron una mejoría significativa en la resistencia a la insulina y una disminución de la sensación de hambre, sed, malestar, ansiedad y náuseas que mejoró el bienestar del paciente de forma significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. En pacientes de cirugía torácica se ha observado, en un estudio retrospectivo, que aquellos que recibían una carga de hidratos de carbono hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía mostraron un menor consumo de opioides y de medicación antiemética en el primer día de postoperatorio comparados con el grupo histórico que no había sido tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe información contradictoria al respecto en los pacientes diabéticos tipo 2 con mal control glucémico, ya que la mayoría de los estudios que analizaron los efectos de la administración de bebidas carbohidratadas no incluyen a estos pacientes debido a la gastroparesia y el consiguiente teórico aumento del riesgo de aspiración, y al peligro de hiperglucemia perioperatoria. La <span class="elsevierStyleItalic">Joint British Diabetes Society</span> recomendó no utilizar este tipo de bebidas en pacientes diabéticos insulino-dependientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>; sin embargo, 2 pequeños estudios han mostrado la seguridad de la administración de bebidas carbohidratadas en pacientes con diabetes, uno señalando que no existía un enlentecimiento en el vaciado gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> y otro comprobando que los niveles de glucemia no se alteraban por estas bebidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resumen</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ayuno exagerado y no justificado preoperatoriamente es deletéreo en la respuesta de estrés catabólica producida por la cirugía. La ingesta de sólidos no debería ocurrir durante las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas a la cirugía, sin embargo, el empleo de líquidos claros y bebidas carbohidratadas, administrados hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía, podrían atenuar la resistencia a la insulina y mejorar el estado metabólico y el bienestar perioperatorio.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar bebidas hidrocarbonatadas hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la intervención. Nivel de evidencia: bajo (evidencia extrapolada de otras cirugías). Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Ansiolisis preoperatoria</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se propuso la administración de ansiolíticos preoperatorios (especialmente benzodiacepinas) con el objetivo de atenuar el estrés psicológico al que se puede enfrentar el paciente antes de la intervención. Una encuesta reciente en los hospitales holandeses apreció que esta práctica seguía vigente en más de la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Sin embargo, desde hace más de 20 años se ha comprobado que la administración de estos agentes no es muy efectiva en conseguir esa deseada ansiolisis y, por el contrario, puede empeorar el curso postoperatorio (sedaciones profundas que dificultan la rehabilitación, disminución de la función pulmonar o delirio postoperatorio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67–69</span></a>. Los pacientes con cáncer de pulmón habitualmente tienen una edad avanzada y/o un cierto grado de deterioro de la función pulmonar, por lo que no se recomienda la ansiolisis farmacológica de forma rutinaria. Se han desarrollado estrategias alternativas para reducir la ansiedad perioperatoria, como técnicas específicas de educación psicológica para afrontar el proceso de su enfermedad. También la administración de una carga de hidratos de carbono 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la inducción anestésica disminuye la ansiedad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Resumen</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administrar fármacos ansiolíticos antes de una intervención es una estrategia que no está exenta de riesgos y puede alterar el curso normal del postoperatorio, principalmente en relación con el estado cognitivo.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se deben usar benzodiacepinas antes de la intervención quirúrgica para disminuir la ansiedad que pueden presentar los pacientes. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Nutrición preoperatoria</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de malnutrición preoperatoria está asociada a un aumento de la morbimortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y los reingresos, y aumenta claramente los costes asociados a la asistencia sanitaria en los pacientes de cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Y su incidencia en el preoperatorio puede llegar hasta el 65%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Además, es uno de los pocos factores preoperatorios modificables que influyen en la morbimortalidad postoperatoria de estas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29,73–76</span></a>. A pesar de ello, la presencia de malnutrición preoperatoria a menudo no suele ser extensamente investigada ni tratada.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo, toda herramienta de cribado nutricional debería incluir 3 elementos sobre el estado nutricional: índice de masa corporal actual, pérdida de peso reciente no voluntaria y conocimiento de la ingesta alimentaria reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. En los pacientes con cribado positivo se debería realizar una valoración nutricional más completa por parte del nutricionista y administrar una terapia nutricional antes de la cirugía. Un periodo de 7-14 días puede ser apropiado, pero se ha demostrado que incluso 5-7 días de soporte nutricional pueden conllevar una reducción del 50% en la morbilidad postoperatoria en los pacientes malnutridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. En cirugía torácica, Kaya et al. estudiaron la administración de un régimen nutricional inmunomodulador durante 10 días preoperatoriamente y de forma aleatorizada, en cirugía oncológica pulmonar, y demostraron una menor tasa de complicaciones postoperatorias y una disminución de la duración de los drenajes torácicos en el grupo de intervención; sin embargo, en ese estudio se excluyeron los pacientes malnutridos y con problemas metabólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Resumen</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de malnutrición preoperatoria repercute negativamente sobre el pronóstico postoperatorio. Es necesario evaluar en este periodo el estado nutricional de los pacientes, y en aquellos casos en que se detecte este déficit, facilitar la optimización nutricional puede mejorar los resultados postoperatorios.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaciones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se debe realizar preoperatoriamente un cribado nutricional. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes desnutridos o con riesgo nutricional elevado deben recibir suplementos nutricionales antes de una cirugía mayor, preferiblemente por vía oral/enteral. Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administración perioperatoria de fórmulas enriquecidas con inmunonutrientes en pacientes malnutridos sometidos a cirugía mayor oncológica. Nivel de evidencia: bajo (extrapolado de otras cirugías). Grado de recomendación: débil.</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tromboprofilaxis en cirugía torácica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de fenómenos tromboembólicos (TE), como la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar, se asocia a un aumento de la morbimortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">80–82</span></a>, especialmente tras resecciones pulmonares oncológicas en pacientes de riesgo (edad avanzada, obesidad, neumonectomía, resecciones incompletas, inmovilidad, quimioterapia previa, alta puntuación en la clasificación de Caprini). Se estima que entre el 7-14% de los pacientes sufren trombosis venosa profunda después de la cirugía oncológica torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. Agzarian et al. observaron mediante TC con angiografía pulmonar y ecografía de miembros inferiores que la incidencia de episodios TE era del 12,1%, de los cuales el 80% eran tromboembolismos pulmonares (mayoritariamente asintomáticos), a pesar del uso perioperatorio de heparinas de bajo peso molecular (HBPM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. En general, aunque la evidencia es escasa, existe un consenso clínico generalizado para utilizar de forma rutinaria medidas profilácticas (pre, intra y postoperatorias) dirigidas a disminuir la incidencia de fenómenos TE en cirugía torácica mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83,85,86</span></a>. La Sociedad de Medicina Traslacional aconseja: a) pacientes de bajo riesgo TE: deambulación temprana o profilaxis mecánica; b) moderado riesgo TE: HBPM o heparina no fraccionada o profilaxis mecánica, y si la cirugía fuera de elevado riesgo de sangrado, iniciar la tromboprofilaxis farmacológica cuando disminuya el riesgo de sangrado, y c) alto riesgo TE: asociar heparina no fraccionada o HBPM a la profilaxis mecánica, y si hubiera riesgo de sangrado, iniciar la heparina cuando disminuya ese riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de usar HBPM, existe un consenso en iniciarla preoperatoriamente, pero es controvertida la duración postoperatoria. La evidencia sobre la duración de la profilaxis tromboembólica postoperatoria proviene de otros estudios realizados en cirugía pélvica y abdominal (estudios ENOXACAN y CANBESURE), en los que se comparó el uso de HBPM durante 4 vs. una semana después de la cirugía y se observó una disminución de la trombosis venosa profunda en el primer grupo de pacientes, pero no del tromboembolismo pulmonar o la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">87,88</span></a>. En los procedimientos de resección pulmonar no oncológicos o con una duración inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en los que el paciente no tenga otros factores de riesgo, se recomienda mantener la profilaxis una semana, mientras que en el resto de los casos se deberá mantener hasta un mes tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">83,89</span></a>.</p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Resumen</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía oncológica pulmonar debe considerarse de alto riesgo trombótico, dada la elevada incidencia de complicaciones tromboembólicas postoperatorias y el negativo impacto que tienen sobre el pronóstico de estos pacientes.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes sometidos a cirugía oncológica pulmonar se deberán utilizar medidas mecánicas y farmacológicas para prevenir el tromboembolismo. Nivel de evidencia: moderado (proveniente de otras cirugías). Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deberá prolongar a un mes (en vez de una semana) el tratamiento profiláctico con HBPM en los pacientes de alto riesgo. Nivel de evidencia: moderado (proveniente de otras cirugías). Grado de recomendación: débil.</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Profilaxis antibiótica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos de este tipo de cirugía se clasifican como limpio-contaminado, ante todo por la contaminación de las vías aéreas, que suele jugar un papel fundamental en el riesgo de infección. La infección postoperatoria en estas cirugías incluye fundamentalmente la infección de pared y herida quirúrgica, el empiema y la neumonía, y su incidencia varía del 2 al 24%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>. El uso de antibióticos profilácticos reduce el riesgo de infección de la herida quirúrgica a cerca de la mitad, pero no reduce el riesgo de neumonía ni de empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección del sitio de la herida quirúrgica se asocia a un aumento de la estancia hospitalaria, del uso de unidades especiales de cuidados postoperatorios, de reingreso hospitalario y de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. En cirugías limpia-contaminada, además de los antibióticos, otras medidas han mostrado su utilidad para disminuir la incidencia de esta complicación postoperatoria: ducha con jabón neutro la noche anterior y/o el mismo día de la cirugía, recortar en vez de rasurar si hubiera que retirar pelo del área de la incisión quirúrgica, lavado del área quirúrgica inmediatamente antes de la incisión de la piel con antisépticos conteniendo alcohol (clorhexidina alcohólica), siguiendo las buenas prácticas de aplicación y preferiblemente utilizando envases de un solo uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93–95</span></a>. La dosis del fármaco antibiótico utilizado debe ser única, 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la incisión quirúrgica, para asegurarse la presencia de elevados niveles plasmáticos del fármaco en el momento de la incisión de la piel. Cuando exista sangrado mayor de 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o un tiempo quirúrgico superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se debe plantear la repetición de dosis intraoperatoria teniendo en cuenta la vida media del fármaco. Por el contrario, repetidas dosis en el postoperatorio son ineficaces para la profilaxis y pueden aumentar la incidencia de resistencias.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibióticos más recomendados para la profilaxis son las cefalosporinas de primera generación (cefazolina 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv), aunque también puede utilizarse la amoxicilina-clavulánico (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv). No obstante, se deben tener en cuenta la flora microbiana y las resistencias presentes en cada centro. En pacientes con alergia a la penicilina existen opciones como las quinolonas (levofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o clindamicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg más gentamicina 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en dosis única), que podrían ser una alternativa válida por su espectro y penetración al pulmón. En pacientes en los que se detecte la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina, la vancomicina (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) o el linezolid (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) pueden reemplazar a las cefalosporinas para la profilaxis antimicrobiana, recomendando linezolid sobre vancomicina, ya que el primero demuestra una penetración adecuada en los pulmones y concentraciones sostenidas por encima de las concentraciones inhibitorias mínimas para patógenos susceptibles durante la mayor parte del intervalo de dosificación.</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Resumen</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de antibióticos intravenosos administrados para conseguir unos niveles máximos en el momento de inicio de la incisión quirúrgica en los pacientes de cirugía torácica reduce postoperatoriamente la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica.</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaciones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no alérgicos a penicilina, usar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la incisión quirúrgica. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repetir la dosis de antibiótico profiláctico si la cirugía dura más de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y/o sangrado intraoperatorio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prefiere el uso como antiséptico de la clorhexidina alcohólica en la preparación quirúrgica. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recortar pelo antes que afeitado, en caso de que hubiera que hacerlo en la preparación de la incisión quirúrgica. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Prevención de la hipotermia intraoperatoria</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia, definida como una temperatura corporal menor de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, es frecuente durante la anestesia (general o regional). A la inhibición del centro termorregulador durante la anestesia general se añade el habitual ambiente frío del quirófano y la desnudez del paciente. A pesar de las medidas de las que disponemos en los quirófanos de nuestro medio para prevenirla y tratarla, la incidencia descrita es elevada (35-50%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">96,97</span></a>. La presencia de hipotermia perioperatoria se ha relacionado con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria (eventos cardiacos, incremento de las pérdidas sanguíneas, riesgo de infección, duración de la estancia hospitalaria y en unidades de cuidados postoperatorios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Además, es percibido por los pacientes como una sensación muy negativa.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de cirugía de resección pulmonar son de alto riesgo para desarrollar hipotermia intraoperatoria, ya que una gran proporción de la superficie húmeda pleural está expuesta durante la cirugía. En un estudio retrospectivo, Cywinski et al. analizaron a 2.000 pacientes después de una cirugía pulmonar abierta y vieron que la mediana de la temperatura corporal era de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C (RIC 35,5-36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), lo que significaba que la mitad de ellos estaban hipotérmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. Otro estudio retrospectivo en cirugía torácica detectó un 64%, sin que la anestesia epidural torácica modificara esta elevada incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. Para la monitorización de la temperatura, la Sociedad Cardiotorácica Europea recomienda usar la sonda colocada en la nasofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías NICE aconsejan medir la temperatura una hora antes de trasladar al paciente a quirófano y, en caso de que esté por debajo de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, iniciar un calentamiento activo en la habitación y continuar con él antes de la inducción anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. Intraoperatoriamente recomiendan: medir la temperatura antes de la inducción y no comenzar la cirugía hasta alcanzar los 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, monitorizar la temperatura durante el intraoperatorio como mínimo cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y cubrir adecuadamente al paciente, a excepción del área a intervenir.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método de calentamiento activo por aire forzado es el dispositivo recomendado durante la cirugía, siendo superior a las técnicas de resistencia para prevenir la hipotermia. La asociación de diferentes métodos de calentamiento activo confiere beneficios en la prevención de la hipotermia siempre y cuando los sistemas de aire forzado se encuentren entre ellos. El calentamiento por encima de la temperatura corporal de los líquidos intravenosos o de los líquidos de irrigación previene la pérdida de calor y la aparición de hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>.</p><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Resumen</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia perioperatoria (definida como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) es una complicación relativamente fácil de prevenir y con efectos perjudiciales en el postoperatorio. Se deberá monitorizar la temperatura en los pacientes de cirugía torácica, ya que son especialmente susceptibles a padecerla. Disponemos de diferentes métodos efectivos para poder prevenir/tratar su aparición.</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Recomendaciones</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la monitorización continua de la temperatura durante la cirugía torácica. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilización sistemática de dispositivos de calentamiento activo. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Control perioperatorio de la glucemia</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía y la anestesia general provocan una respuesta fisiológica de estrés neuroendocrino que incluye resistencia a la insulina, disminución de la utilización de la glucosa periférica, alteración en la secreción de insulina, aumento de la lipólisis y catabolismo de proteínas, lo que lleva a una hiperglucemia e incluso cetosis en algunos casos. La respuesta hiperglucémica perioperatoria está atenuada por la falta de ingesta calórica durante e inmediatamente después de la cirugía, lo que dificulta la predicción del equilibrio glucémico final. La prevalencia de hiperglucemia en cirugía no cardiaca es del 20-40% en la población quirúrgica. Tanto en la población diabética como no diabética, la presencia de hiperglucemia (definida como una glucemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) en el periodo perioperatorio es un marcador independiente de mal pronóstico (retraso de la cicatrización, aumento de la tasa de infecciones, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de la mortalidad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">103–105</span></a>. El riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias se relaciona tanto con el control de la glucemia preoperatoria que el paciente haya tenido como con la severidad de la hiperglucemia durante la estancia hospitalaria (pre y posquirúrgica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1510"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>. El control glucémico perioperatorio se inicia en el periodo preoperatorio, incluyendo el asesoramiento adecuado a pacientes diabéticos con respecto a los fármacos hipoglucemiantes y la administración de insulina, y se recomienda realizar una determinación de glucosa a todos los pacientes en el momento del ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes diabéticos, se requieren evaluaciones de hemoglobina glucosilada si no se habían medido en las 4 a 6 semanas anteriores y glucosa en la sangre. Los niveles de hemoglobina glucosilada permitirán la determinación del control glucémico crónico, y este es un elemento importante para determinar la adecuación del manejo glucémico actual, especialmente en pacientes que requieren insulina. Los niveles elevados de hemoglobina glucosilada se asocian con una mayor tasa de eventos adversos postoperatorios, incluidas las infecciones, el infarto de miocardio y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">107,108</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han dado diferentes opiniones sobre cuál debería ser el nivel de glucemia perioperatorio óptimo (seguro), hay poca evidencia para apoyar el empleo de una diana específica. La OMS establece un objetivo de glucosa en sangre perioperatoria de 110-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>, mientras que la Asociación Americana de Diabetes lo fija entre 80 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>. Existen varias estrategias para mantener los niveles de glucosa en el rango deseado de manera perioperatoria, pero no hay consenso en cuanto a cuál es el manejo óptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63,110</span></a>. En el contexto perioperatorio, la hipoglucemia puede detectarse a través de la monitorización de los niveles de glucosa en la sangre, que generalmente se controlan cada una o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante la cirugía (para pacientes tratados con insulina o antidiabéticos orales, cirugías prolongadas de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o cirugías asociadas con niveles altos de glucosa esperados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>. La glucemia capilar por punción en el dedo es poco fiable en pacientes críticamente enfermos o que están en tratamiento con vasopresores o hipotensivos. En estos casos se deben usar pruebas de laboratorio de sangre venosa o arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>. La mayoría de los protocolos para la administración de insulina, formulados por la opinión de expertos, recomiendan monitorizar los niveles de glucosa perioperatorios para evitar la hipo e hiperglucemia, prevenir la cetoacidosis y mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos.</p><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Resumen</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control glucémico perioperatorio se inicia en el periodo preoperatorio. Pacientes diabéticos y no diabéticos pueden mostrar elevados niveles perioperatorios de glucemia, que se relacionan con un incremento de la morbilidad. No existe un nivel claramente definido de glucemia, pero un objetivo comúnmente aceptado es el mantenimiento entre 140 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en pacientes diabéticos y no diabéticos durante todo el periodo perioperatorio.</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Recomendaciones</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener niveles de glucosa en sangre perioperatoria entre 140 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en pacientes diabéticos y no diabéticos durante todo el periodo perioperatorio. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorización de los niveles de glucosa en la sangre cada hora durante la cirugía (para pacientes tratados con insulina o antidiabéticos orales). Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una glucemia por encima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl debe ser tratada con insulina y estrecha monitorización de la glucosa en sangre. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Fluidoterapia intraoperatoria</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los estudios del cirujano Zeldin en los años 80, que mostraban la relación entre la administración de líquidos y el daño pulmonar postoperatorio en neumonectomías, se ha dado una gran importancia a la fluidoterapia en la cirugía pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>. Subsiguientes estudios retrospectivos han observado esta relación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114,115</span></a>, pero a fecha de hoy no existen estudios prospectivos controlados aleatorizados que la hayan evaluado. Se cree que la respuesta inflamatoria sistémica y pulmonar relacionada con el trauma quirúrgico, la manipulación o las atelectasias hace que el pulmón sea más susceptible frente a la llegada de una nueva agresión (daño linfático mediastínico, toxicidad del oxígeno, daño de la ventilación mecánica al pulmón dependiente, fenómenos de isquemia-reperfusión en pulmón no dependiente). En este escenario, la administración de fluidos en una cantidad «excesiva» puede favorecer que se desencadene edema pulmonar y un cuadro clínico similar al del síndrome de distrés respiratorio del adulto. En el polo opuesto, un manejo restrictivo de líquidos en el perioperatorio de esta cirugía teóricamente podría dañar la función renal, aunque los estudios retrospectivos que lo han analizado específicamente no han observado esa asociación en la cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">116–118</span></a>. Actualmente, para intentar alejarse de estos 2 extremos, la mayoría de los expertos aconsejan buscar un balance neutro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8,119,120</span></a>. Además, los clásicos parámetros para guiar la fluidoterapia por objetivos (variación volumen sistólico o variación presión pulso) son de un valor limitado en esta cirugía (tórax abierto, bajo volumen corriente [BVC] durante la ventilación unipulmonar [VUP] y la existencia de vasoconstricción pulmonar hipóxica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>. En un reciente estudio retrospectivo, Wu et al. han observado peores resultados postoperatorios en la cirugía torácica mínimamente invasiva, en los pacientes en que se infundieron menores o mayores volúmenes de fluidos que en aquellos con fluidoterapia intermedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>. Assaad et al., en un estudio observacional, mostraron que una estrategia de balance neutro no se asociaba con un aumento del agua extravascular pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>. En los programas de RI, en los que se disminuye el tiempo de ayuno, se promueve una adecuada hidratación preoperatoria con bebidas hidrocarbonatadas y se persigue la rápida reintroducción postoperatoria de la ingesta oral de líquidos, se podrá acortar el periodo durante el cual el paciente es hidratado exclusivamente por vía intravenosa y así disminuir el riesgo de producirse un daño de órganos relacionado con la fluidoterapia.</p><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Resumen</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la fluidoterapia en los pacientes de cirugía torácica es una parte fundamental de los cuidados perioperatorios dirigidos a mejorar el pronóstico postoperatorio. Sin embargo, la cantidad y/o el tipo de fluidos a administrar, así como la mejor monitorización de la volemia en estas situaciones, no están todavía completamente aclarados, si bien parece razonable realizar una fluidoterapia con balance neutro.</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Recomendaciones</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo de la cantidad de fluidos buscando balance neutro en el día de la intervención. Nivel de evidencia: débil. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reanudar en el postoperatorio precoz la hidratación por vía oral. Nivel de evidencia: débil. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Mantenimiento de la hipnosis (inhalatoria/intravenosa)</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el arsenal terapéutico de que disponemos en la actualidad para el mantenimiento de la hipnosis tanto por vía intravenosa (propofol) como por vía inhalatoria (sevoflurano o desflurano). Estos fármacos presentan unas buenas características farmacocinéticas que permiten la extubación precoz, con un buen perfil de seguridad. Tras la descripción del deterioro de la vasoconstricción pulmonar hipóxica con los antiguos agentes halogenados, ganó relevancia el mantenimiento de la hipnosis durante la VUP con fármacos intravenosos. Sin embargo, los modernos anestésicos inhalatorios (sevoflurano o desflurano) no causan diferencias clínicamente relevantes en la oxigenación cuando se comparan con la anestesia intravenosa total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al daño pulmonar perioperatorio, los agentes inhalatorios reducen la respuesta inflamatoria pulmonar en cirugía torácica con VUP, en comparación con el uso de propofol, evaluado a través de la reducción de la expresión de citocinas proinflamatorias en los lavados broncoalveolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>. En lo referente al resultado clínico de esta observación, existen 2 recientes estudios en pacientes de cirugía torácica que muestran resultados discordantes. De la Gala et al. comprueban una menor respuesta sistémica y pulmonar en los pacientes que reciben sevoflurano, y además una menor incidencia de CPP y una menor mortalidad al año de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>. Por el contrario, otro estudio similar, comparando desflurano con propofol, no encuentra diferencias en las complicaciones postoperatorias entre ambos grupos de pacientes, aunque en este estudio no se analizó la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1630"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, tanto el propofol como los agentes inhalatorios tienen unos efectos broncodilatadores demostrados, pero más acentuados en estos últimos, incluso siendo recomendados para el tratamiento de las crisis asmáticas. El mayor poder broncodilatador de los agentes halogenados facilitaría obtener menores presiones en la vía aérea durante la VUP. El sevoflurano tiene un efecto dosis-dependiente, mientras que con desflurano los efectos broncodilatadores no se incrementan al aumentar la concentración alveolar.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la anestesia intravenosa total con propofol tiene algunos beneficios en comparación con los agentes inhalatorios, como son: una menor incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio (NVPO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>, la no contaminación ambiental que ocurre en caso de apertura del bronquio durante la intervención o la administración de una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ligeramente más elevada que con la anestesia inhalatoria. Además, Zhang et al. han mostrado, en un estudio en cirugía oncológica con 350 pacientes aleatorizados (entre 65 y 90 años de edad), que la disfunción cognitiva postoperatoria era menor en el grupo que recibió propofol en comparación con sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>. En cirugía torácica se han publicado 2 estudios aleatorizados con resultados desiguales porque uno encuentra que mejora mientras el otro no halla diferencias en la función cognitiva postoperatoria utilizando propofol en comparación con sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1645"><span class="elsevierStyleSup">130,131</span></a>.</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una parte considerable de los pacientes en cirugía torácica son intervenidos de neoplasias, por lo que la potencial relevancia clínica del papel inmunomodulador de los fármacos hipnóticos preocupa a los médicos que manejan a estos pacientes. El propofol atenúa la respuesta endocrino-metabólica y confiere ventajas inmunitarias al no disminuir los niveles de las células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> ni alterar sus funciones. Por el contrario, los anestésicos inhalatorios parecen favorecer la inmunosupresión por provocar un descenso de las <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> y un aumento del factor inhibidor de la hipoxia de las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1655"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>. A pesar de estos hallazgos experimentales, no hay información clínica disponible que confirme estos hallazgos. Tampoco se han demostrado ventajas en términos de recidivas y supervivencias a largo plazo en pacientes oncológicos sometidos a cirugía torácica con el uso de anestesia total intravenosa frente a inhalatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1660"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>.</p><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Resumen</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de una técnica anestésica intravenosa o inhalatoria tiene sus ventajas y desventajas dependiendo de la variable resultado que se analice. Cuando lo que preferentemente se persiga sea atenuar la respuesta inflamatoria pulmonar tras la VUP, será preferible el uso de una técnica inhalatoria.</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Recomendaciones</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de anestesia inhalatoria, en comparación con la intravenosa (propofol), atenúa la respuesta inflamatoria pulmonar en cirugía torácica con VUP. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia inhalatoria, en comparación con propofol, se relaciona con una menor resistencia de la vía aérea. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propofol reduce la incidencia de NVPO en comparación con la anestesia inhalatoria. Nivel de evidencia: alto (extrapolado de otras cirugías). Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propofol se asocia con una mejor preservación del estatus mental postoperatorio. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: moderado.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del hipnótico durante el intraoperatorio afecta al pronóstico oncológico de los pacientes de cirugía torácica. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: débil.</p></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Mantenimiento de la oxigenación arterial durante la ventilación unipulmonar</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusión de la ventilación de un pulmón o VUP facilita el manejo de las estructuras pulmonares al cirujano durante la intervención. Esta situación puede producir hipoxemia (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1). La primera medida ante la hipoxemia es comprobar con fibrobroncoscopia la correcta colocación del dispositivo empleado para aislar el pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>. Si no se detectaran causas mecánicas y persistiera la hipoxemia se debe reiniciar la ventilación bipulmonar y plantear otra estrategia. La aplicación de una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) del pulmón colapsado mejora la oxigenación arterial y disminuye el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>. Esta maniobra dificulta en cierto grado la exposición quirúrgica, por lo que su empleo debe ser consensuado con el cirujano con base en la situación del paciente. Incluso se ha propuesto el uso de CPAP selectiva a un lóbulo pulmonar mediante el uso del fibrobroncoscopia o de un bloqueador bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>. Además, 2 recientes estudios aleatorizados y controlados han mostrado una mejoría de la oxigenación arterial con la aplicación de un flujo de oxígeno a través de una sonda de succión colocada en el pulmón no dependiente (oxigenación apneica), sin que ello dificultara la labor del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137,138</span></a>.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras de reclutamiento alveolar realizadas antes o durante la VUP mejoran la oxigenación arterial y disminuyen el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> y el espacio muerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139,140</span></a>. Además, nos permiten calcular cuál es la PEEP óptima con la que el pulmón muestra una mejor complianza o presión diferencial <span class="elsevierStyleItalic">(driving pressure)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1700"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha propuesto utilizar el modo ventilatorio controlado por presión en vez de la ventilación controlada por volumen para mejorar la oxigenación arterial con base en los primeros resultados prometedores de Tugrul et al. en pacientes en VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>. Posteriormente, Kim et al. han confirmado estos resultados mediante un metaanálisis, pero dada la heterogeneidad de los estudios en cuanto a las presiones y al volumen corriente (VC) utilizado, es muy difícil extraer conclusiones firmes sobre este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>.</p><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Resumen</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la incidencia de hipoxemia durante la VUP ha disminuido gracias al uso sistemático de la fibrobroncoscopia, es crucial disponer de un rápido esquema de tratamiento cuando esta se presente (maniobras de reclutamiento alveolar, CPAP, oxigenación apneica).</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Recomendaciones</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la utilización de fibrobroncoscopia para la correcta colocación del dispositivo de aislamiento pulmonar. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de una fuente de oxígeno, con presión positiva (CPAP) o sin ella (oxigenación apneica), al pulmón dependiente durante la VUP mejora la oxigenación arterial. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo ventilatorio controlado por presión proporciona mejor oxigenación que la ventilación controlada por volumen durante la VUP. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: débil.</p></span></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Ventilación pulmón dependiente durante la ventilación unipulmonar</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las causas con que se ha relacionado la aparición de CPP después de la cirugía torácica es la estrategia ventilatoria durante la VUP en el pulmón. Sin embargo, el daño pulmonar no es causado exclusivamente por la lesión del pulmón ventilado (volutrauma, atelectotrauma, biotrauma), ya que el pulmón no ventilado, la manipulación quirúrgica o los fenómenos de isquemia-reperfusión también pueden originar una lesión pulmonar postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en estudios provenientes de pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto, la mayoría de la atención se ha puesto en el manejo del pulmón ventilado, en unas condiciones que pueden asemejar este síndrome. De este modo, se han propuesto diferentes medidas protectoras, entre las que se encuentra el uso de una estrategia de ventilación protectora durante la VUP, basada fundamentalmente en el empleo de BVC (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg peso ideal), maniobras de reclutamiento y empleo de la PEEP «óptima». Aunque no hay una evidencia clara que muestre la reducción de CPP o la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145,146</span></a> con el uso de esta estrategia de ventilación durante la VUP, está muy extendido su manejo. Recientemente, Park et al. han observado en un estudio controlado aleatorizado que durante la VUP, si se individualiza la PEEP para obtener la menor <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> posible, se obtienen mejores resultados postoperatorios que aplicando una estrategia con el mismo VC, maniobras de reclutamiento, pero con una PEEP fija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>.</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios bien diseñados, aunque generalmente de escaso tamaño muestral, para detectar diferencias en las variables pronósticas postoperatorias, han comparando el uso de BVC frente a elevados VC durante la VUP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1735"><span class="elsevierStyleSup">148–155</span></a>. En las investigaciones que analizan la expresión de biomarcadores inflamatorios se observa uniformemente una atenuación de la respuesta inflamatoria pulmonar con la ventilación protectora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156-158</span></a>. Sin embargo, este efecto no siempre se traduce en una clara mejoría del pronóstico clínico. Sobre este tema se han publicado 2 metaanálisis, también con resultados diferentes. Mientras que en 2016 Liu et al. mostraron una reducción de las complicaciones pulmonares en los pacientes en los que se utilizó BVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1775"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>, El Tahan et al., en 2017 no encontraron estas diferencias. En este metaanálisis los autores mostraron que el empleo de BVC se relacionaba con mayores niveles de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y menores presiones en la vía aérea; además, la oxigenación arterial a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de iniciarse la VUP fue menor, mientras que la oxigenación arterial al final de la cirugía fue mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2390"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>. En el postoperatorio, el uso de BVC se asociaba a una disminución de los infiltrados pulmonares postoperatorios, aunque la incidencia de CPP y la estancia hospitalaria fueron similares entre ambos grupos. Los resultados de estos estudios no permiten sacar conclusiones definitivas de los efectos de la ventilación protectora, ya que están basados mayoritariamente en el empleo de diferentes VC, mientras que otros componentes relevantes de la ventilación protectora (PEEP, maniobras de reclutamiento alveolar) no fueron convenientemente controlados.</p><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Resumen</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las causas con las que se ha relacionado la aparición de daño pulmonar en el postoperatorio tras la cirugía torácica con VUP es el manejo que se hace de la misma. Proviniendo de estudios en pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto, se han aconsejado una serie de medidas encaminadas a atenuar el atelectotrauma, el volutrauma y el biotrauma, que se asocian a la VUP, encuadradas bajo el término de ventilación protectora.</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Recomendaciones</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la VUP, se recomienda aplicar una estrategia de ventilación protectora basada en un BVC, bajas presiones en la vía aérea, baja <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure,</span> maniobras de reclutamiento y aplicación de la PEEP óptima. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Bloqueo neuromuscular</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperación incompleta del bloqueo neuromuscular o bloqueo neuromuscular residual (BNMr) aumenta la morbilidad, prolonga la recuperación postoperatoria y está asociada a hipoxia, fallo respiratorio y CPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2395"><span class="elsevierStyleSup">160,161</span></a>. De acuerdo con las recomendaciones de los estándares de monitorización, siempre que se administran relajantes neuromusculares se recomienda usar estimuladores de nervio periférico para la monitorización de estos, desde antes de la intubación, así como para guiar la administración de reversores minimizando así la incidencia de CPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2380"><span class="elsevierStyleSup">157,162</span></a>. Inicialmente se recomendaba que la relación del tren de 4 fuera de al menos 0,7 antes de la extubación. Actualmente, cuando las consecuencias fisiopatológicas y la incidencia de parálisis residual son ahora mejor entendidas, cualquier relación del tren de 4 por debajo de 0,9 debe ser considerada como BNMr.</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta las recomendaciones para una adecuada extubación, podemos utilizar los reversores del bloqueo neuromuscular en caso de que esto sea necesario.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">neostigmina,</span> inhibidor de la acetil-colinesterasa, lleva asociados efectos muscarínicos, tiene un inicio de acción lento e impredecible y no puede antagonizar el nivel más profundo de bloqueo neuromuscular por el efecto techo que tiene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2410"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">sugammadex</span> origina una disminución en la concentración libre de las moléculas de los relajantes aminoesteroideos encapsulando las moléculas de estos. Es el más rápido y el más seguro de los reversores cuando se usan relajantes neuromusculares aminoesteroides, demostrándose una disminución en la incidencia de eventos respiratorios en pacientes tratados con sugammadex comparado con neostigmina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2385"><span class="elsevierStyleSup">158,164</span></a>. Cualquier grado del bloqueo neuromuscular debe ser antagonizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2410"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>.</p><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Resumen</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe muy poca información específicamente en cirugía torácica sobre el manejo del BNMr y su reversión. Pero, debido a los numerosos estudios que han aparecido en los últimos años advirtiendo de la asociación existente entre la presencia de BNMr y la aparición de eventos críticos en el postoperatorio inmediato y/o CPP durante la estancia en el hospital, se deberá evitar el BNMr al final de la intervención. Esto cobra especial interés en los pacientes que presentan una clara disminución de la función pulmonar postoperatoria, como son los sometidos a cirugía de resección pulmonar.</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Recomendaciones</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de proceder a la extubación de los pacientes que han recibido fármacos bloqueantes neuromusculares será imprescindible asegurarse de la ausencia de BNMr evaluado mediante monitorización cuantitativa. Nivel de la evidencia: alto (extrapolado de cirugía no específica torácica). Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Analgesia perioperatoria en cirugía torácica</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de resección pulmonar (particularmente la cirugía abierta) es uno de los procedimientos que se asocian con una mayor intensidad de dolor postoperatorio. La analgesia tiene un papel clave para favorecer la rápida y óptima recuperación funcional de estos pacientes, de ahí su relevancia en estos programas de RI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>. Una analgesia inadecuada puede condicionar un fallo respiratorio por la dificultad para movilizar secreciones (tos inefectiva), que desemboque en el desarrollo de atelectasias o neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1825"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>. Así mismo, el mal control analgésico se asocia a la aparición de hipertensión arterial y arritmias cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1830"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>, y también a la aparición de dolor crónico postoracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>. La analgesia multimodal con minimización del uso de opioides se considera la piedra angular del manejo analgésico del paciente sometido a cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>. La opción preferida es la combinación de técnicas regionales y analgesia sistémica buscando un efecto sinérgico entre distintos mecanismos de acción para un abordaje balanceado, que ayude a disminuir los efectos adversos. En este sentido, se ha descrito que los protocolos de anestesia libre de opioides, aplicados en combinación con técnicas regionales, pueden reducir las necesidades analgésicas postoperatorias en los pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170,171</span></a>.</p><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Analgesia regional perioperatoria</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas anestésicas regionales basadas en anestésicos locales ofrecen un buen control analgésico al inhibir la transmisión del estímulo nociceptivo, ofrecen buena analgesia dinámica que facilita la tos y la movilización precoz del paciente, disminuyen en gran medida los requerimientos de fármacos analgésicos sistémicos, atenúan la respuesta inflamatoria al estrés quirúrgico y previenen los fenómenos de sensibilización central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1855"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia epidural torácica (AET) ha sido considerada durante mucho tiempo el <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> para el manejo del dolor en los pacientes de cirugía torácica. Sin embargo, el bloqueo paravertebral torácico (BPVT) ha desplazado a la AET como primera técnica anestésica de elección en la cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">169,173</span></a>, debido al carácter unilateral del bloqueo anestésico y al mejor perfil de seguridad. La efectividad en el control analgésico, así como la mortalidad a 30 días y la estancia media hospitalaria son similares para ambas técnicas, pero el BPVT se asocia a una menor incidencia de complicaciones como la hipotensión, complicaciones respiratorias, retención urinaria o hipotensión intra o postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174,175</span></a>.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, estos resultados no pueden generalizarse a las técnicas quirúrgicas menos intensivas, como la videotoracoscopia asistida (VATS). Se ha visto que el BPVT es efectivo para la analgesia durante la VATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>, pero también existen otras técnicas analgésicas menos invasivas que podrían ser suficientes para el control adecuado del dolor, como son los bloqueos intercostales, el bloqueo del plano anterior del serrato, los bloqueos interfasciales de la pared torácica, el bloqueo del erector espinal o las infusiones de anestésico locales subpleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1880"><span class="elsevierStyleSup">177–179</span></a>.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente aparición de la <span class="elsevierStyleItalic">bupivacaína liposomal,</span> con mayor duración de acción que los demás anestésicos locales (72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), puede condicionar un cambio en el papel de los bloqueos interfasciales de la pared torácica y de los bloqueos intercostales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>. Mehran et al., en un análisis retrospectivo de 1.737 pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar, observaron que el perfil de seguridad del bloqueo intercostal con bupivacaína liposomal era equivalente al de la analgesia epidural, sin observarse un aumento de efectos adversos con su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>. Así mismo, en un estudio de Dominguez et al., su utilización en los bloqueos intercostales demostró reducir la estancia hospitalaria en un día respecto a la utilización de bupivacaína estándar en los pacientes sometidos a VATS, aunque sin modificar el dolor a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ni el consumo de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1905"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>. Por el momento faltan estudios de calidad para valorar la efectividad analgésica respecto a otras técnicas regionales.</p></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Analgesia sistémica perioperatoria</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas regionales empleadas durante el intraoperatorio se deben mantener en los 2-3 primeros días del postoperatorio y deben ser apoyadas por otros fármacos de acción sistémica, para que de una forma progresiva pueda ir retirándose la analgesia regional y el paciente sea dado de alta recibiendo tratamiento analgésico basado en la medicación por vía oral. Los fármacos más comúnmente empleados con este propósito son:</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol.</span> Por su potencial efecto sinérgico, paracetamol y AINE son los fármacos coadyuvantes más recomendados en los pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar, reduciendo los requerimientos de opiáceos en un 30-35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1910"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>. En pacientes con riesgo de insuficiencia renal se aconseja disminuir las dosis de AINE y aumentar el uso de paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1915"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ketamina.</span> Se ha descrito su efecto beneficioso para el manejo del dolor agudo postoracotomía, ya que reduce los requerimientos de opiáceos y las NVPO, y facilita la fisioterapia respiratoria postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185,186</span></a>, aunque este efecto no ha sido comprobado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1930"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>. Sus efectos sobre el sistema nervioso central (desorientación y alteraciones psiquiátricas) pueden ser particularmente relevantes en los programas de RI, por lo que su uso se reserva de forma preferente para aquellos pacientes con dolor crónico previo a la cirugía y/o un alto consumo crónico de opioides.</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agonistas alfa-2 adrenérgicos.</span> La <span class="elsevierStyleItalic">dexmedetomidina</span> podría ser beneficiosa para el manejo del dolor postoracotomía como coadyuvante a la analgesia regional, disminuyendo los requerimientos de opioides postoperatorios y con un perfil de efectos secundarios más favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1935"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>. Sin embargo, los efectos hemodinámicos (bradicardia e hipotensión) y la sedación postoperatoria hacen que su uso no se haya extendido.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Glucocorticoides.</span> Tienen efectos beneficiosos antieméticos, antiinflamatorios y analgésicos. En el escenario quirúrgico, una dosis única de dexametasona de 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv se asocia a un mejor control del dolor y reduce el consumo de opiáceos, sin incrementar el riesgo de infecciones postoperatorias, aunque sí que parece asociarse a un aumento de los niveles plasmáticos de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1940"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a>. Específicamente en cirugía torácica existe poca información sobre el uso de estos fármacos. Bjerregaard et al., en un estudio aleatorizado en VATS, observaron que una dosis de metilprednisolona antes de la cirugía atenuaba el dolor postoperatorio solamente el día de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lidocaína.</span> El uso de este anestésico local de acción corta durante el perioperatorio se ha relacionado con una mejoría del pronóstico de los pacientes, sobre todo en cirugía abdominal. En cirugía torácica existe escasa información. Cui y Li describieron una reducción del dolor y del consumo de opiáceos en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la intervención cuando se usó lidocaína iv durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>. Otros autores han descrito una atenuación de la respuesta inflamatoria sistémica y pulmonar en animales sometidos a lobectomía pulmonar con el uso intraoperatorio de lidocaína iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1955"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>. Su utilización perioperatoria en cirugía torácica está aumentando como parte casi invariable en la mayoría de los protocolos de anestesia libre de opioides.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gabapentinoides (gabapentina y pregabalina).</span> Estos fármacos proporcionan una reducción del consumo de opiáceos y una disminución del dolor postoperatorio agudo y crónico cuando se usan como coadyuvantes en regímenes de analgesia multimodal. Los resultados en cirugía torácica parecen ser similares a los de otras cirugías. Un metaanálisis reciente en pacientes torácicos ha descrito una reducción en las puntuaciones de dolor agudo y en el consumo de opioides en los primeros días del postoperatorio y en el dolor en el primer y tercer mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>. También en este estudio se señala una mayor incidencia de mareos y somnolencia, lo cual puede dificultar la temprana rehabilitación propuesta en los programas de RI.</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Opioides.</span> Han sido la piedra angular del tratamiento del dolor postoracotomía, pero sus efectos secundarios (depresión respiratoria, NVPO y somnolencia-sedación) los han relegado en gran medida del arsenal terapéutico para este tipo de intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1965"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>. Sin embargo, su uso puede estar completamente indicado cuando otras técnicas analgésicas no sean capaces de controlar adecuadamente el dolor postoperatorio.</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Resumen</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia regional en el perioperatorio de la cirugía de resección pulmonar constituye un aspecto fundamental que condiciona de forma importante la evolución y el pronóstico del paciente. La utilización de BPVT o AET con la administración de anestésicos locales de forma continua desde el inicio de la cirugía ha demostrado ser la técnica de elección en la cirugía abierta. En el caso de cirugías mínimamente invasivas, probablemente será suficiente la utilización de otros bloqueos regionales periféricos ecoguiados o bajo visión directa, con mayor perfil de seguridad que la AET. La utilización de analgesia multimodal, con minimización del uso de opioides, disminuye las complicaciones postoperatorias y mejora el control del dolor en dicho periodo.</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Recomendaciones</span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Analgesia regional en toracotomías</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia regional intraoperatoria reduce el consumo perioperatorio de opioides. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo epidural y paravertebral son las técnicas analgésicas de elección para la toracotomía abierta. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral proporciona similar alivio del dolor agudo postoracotomía que la AET, pero con mejor perfil de seguridad. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Analgesia regional en VATS</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia regional reduce el consumo perioperatorio de opioides. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de otros bloqueos nerviosos periféricos ecoguiados o bajo visión directa de la pared torácica proporciona un adecuado control del dolor perioperatorio. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: débil.</p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Analgesia sistémica</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración conjunta de paracetamol y AINE es útil para el manejo del dolor postoracotomía. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ketamina iv atenúa la intensidad del dolor agudo postoracotomía. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: débil.</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gabapentinoides asociados a otros analgésicos mejoran el control del dolor postoracotomía. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: débil.</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticoides perioperatorios atenúa el dolor postoracotomía. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los regímenes de anestesia libre de opioides, en combinación con técnicas regionales, pueden mejorar el control del dolor postoperatorio y reducir la estancia media hospitalaria. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: débil.</p></span></span></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Tipo de unidad de recuperación postoperatoria a la que trasladar al paciente al final de la cirugía</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traslado del paciente directamente desde el quirófano a la sala de cirugía, sin una estancia previa en alguna unidad de cuidados postoperatorios, conlleva una disminución sustancial en la calidad de la vigilancia del paciente y, por lo tanto, en un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. La cirugía torácica es una de las especialidades quirúrgicas que con mayor frecuencia utiliza unidades de cuidados críticos postoperatorios de forma rutinaria. Sin embargo, en los últimos años se está poniendo en duda si realmente para el tratamiento postoperatorio inmediato este tipo de pacientes deberían ser manejados en dichas unidades postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1970"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>. El uso indiscriminado de una unidad de cuidados intensivos tras la cirugía de resección pulmonar es una medida muy extendida en nuestro medio, sin embargo, diferentes sociedades recomiendan específicamente para el manejo postoperatorio de los pacientes de cirugía torácica la no utilización de una forma rutinaria de estos recursos, ya que podría aumentar la incidencia de infecciones nosocomiales, delirio y costes hospitalarios innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196–199</span></a>. Para la valoración de la decisión de la unidad de cuidados postoperatorios en cirugía torácica se debe evaluar la comorbilidad del paciente basada en las diferentes clasificaciones: ASA III-IV o la escala de comorbilidad de Charlson ajustada a la edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1995"><span class="elsevierStyleSup">200</span></a>. También el tipo de cirugía es determinante en la selección de la unidad de destino postoperatorio, considerándose de alto riesgo la neumonectomía, la bilobectomía, la decorticación pleural extensa, el trasplante pulmonar o la cirugía de duración prolongada. Además, la aparición de eventos adversos intraoperatorios, como sangrado masivo, o alteraciones hemodinámicas graves pueden hacer replantearse la decisión previamente adoptada.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oferta de unidades postoperatorias es muy variable entre los diferentes hospitales. En nuestro entorno podemos diferenciar: la Unidad de Recuperación Postanestésica, también conocida como «sala de despertar», la Unidad de Cuidados Intermedios y la Unidad de Cuidados Críticos o Reanimación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Cada hospital tiene una combinación única de unidades postoperatorias, personal, experiencia y equipo técnico, que influyen en gran medida en las decisiones postoperatorias de clasificación. Por lo tanto, las pautas de clasificación deben ajustarse a esas especificidades y ser desarrolladas por el equipo multidisciplinar involucrado en el manejo de este tipo de pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Resumen</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las unidades de cuidados postoperatorios en cirugía torácica está mayormente influido por los recursos de los que dispone cada centro, pero la individualización de cada caso con base en los hallazgos de la evaluación preoperatoria, el tipo de cirugía y el curso intraoperatorio deberían realizarse en todos estos pacientes.</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Recomendaciones</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia prevista para resecciones pulmonares menores (hasta lobectomías), cuando el paciente no presente comorbilidad grave (clasificación ASA I-II o ACCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) y no haya habido importantes complicaciones intraoperatorias, será inferior a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estancia prevista de al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la Unidad de Cuidados Intermedios, o la Unidad de Cuidados Críticos en el resto de los casos. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p></span></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Profilaxis y control de las arritmias en el perioperatorio</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de arritmias postoperatorias es una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía torácica. La fibrilación auricular y el <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular (FFA) son las alteraciones más comunes y condicionan un aumento de la morbimortalidad. El tratamiento y la profilaxis de estas arritmias sigue siendo objetivo de múltiples investigaciones. Numerosos factores intervienen en la patogénesis de la FFA: procesos inflamatorios, alteraciones de los canales de K<span class="elsevierStyleSup">+</span> y Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>, incremento de la presión auricular (enfermedad valvular cardiaca, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, apnea del sueño, etc.), edad, sexo masculino, historia de insuficiencia cardiaca congestiva, alteraciones del ritmo previas, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2000"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a>. Además, hay que tener en cuenta el tipo de cirugía a la que el paciente se somete. Cuanto más extensa es la cirugía, mayor incidencia de arritmias postoperatorias; por ejemplo, las neumonectomías duplican el riesgo de presentación de FA frente a la lobectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2005"><span class="elsevierStyleSup">202</span></a>. Con respecto al abordaje mínimamente invasivo, existen resultados dispares sobre si disminuye o no afecta la aparición de arritmias postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2010"><span class="elsevierStyleSup">203,204</span></a>.</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante diferenciar entre las estrategias recomendadas para la prevención y las de manejo de las FFA. Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a> mostró que los betabloqueantes son efectivos para la prevención de la FFA, aunque en las guías de la Asociación Americana de Cirugía Torácica del 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a> no están recomendados para la profilaxis, debido a los efectos secundarios de broncoespasmo e hipotensión en pacientes con resecciones pulmonares. Sin embargo, la retirada de los mismos puede desencadenar un fenómeno de rebote y aumentar la incidencia de arritmias, por lo que se recomienda continuarlos durante el perioperatorio.</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática de prevención de FFA después de la cirugía pulmonar confirma que la amiodarona es el fármaco más eficaz en la prevención de FA postoperatoria frente a la digoxina o los bloqueadores de los canales de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>. La amiodarona presenta escasas complicaciones postoperatorias, pero se recomienda considerar un control cuidadoso en pacientes después de la neumonectomía y cuando se administra a dosis elevadas, debido al posible desarrollo de toxicidad pulmonar aguda, aunque en la actualidad ha demostrado ser efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2035"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>.</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El magnesio también ha demostrado ser eficaz al reducir el riesgo de FFA. Tanto la Sociedad de Cirujanos Torácicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a> como la Sociedad Americana de Cirujanos Torácicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2025"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a> recomiendan reponer magnesio iv cuando los niveles son bajos. Khalil et al., en un estudio aleatorizado, muestran que la amiodarona es igual de eficaz que el magnesio para la prevención de FFA en resecciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2045"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>.</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueadores de los canales de calcio también son menos efectivos que los fármacos antes mencionados. Se asocian a bradicardia e hipotensión y deben administrarse en pacientes con preservación de la función cardiaca y sin tratamiento previo con betabloqueantes.</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estatinas antes de la cirugía torácica disminuye la incidencia de FFA en cirugía cardiaca y no cardiaca. En cirugía torácica, Amar et al. mostraron una disminución de 3 veces en la incidencia de FFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>. La digoxina no previene la aparición de FFA e incluso puede aumentar su incidencia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>. La colchicina se ha empleado en cirugía cardiaca para prevenir eventos cardiacos después de los procedimientos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2060"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>, sin embargo, en cirugía de resección pulmonar el fármaco también ha sido usado por algunos grupos, sin haber obtenido resultados beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2065"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>, aunque actualmente hay un estudio multicéntrico mundial que lo está analizando (NCT03310125).</p><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Resumen</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso profiláctico de agentes como betabloqueantes, magnesio, amiodarona o los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser considerados cuando exista un elevado riesgo de desarrollar FFA en el postoperatorio, pero no hay información suficiente que permita el uso generalizado en todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una cirugía de resección pulmonar. Se necesitan estudios que evalúen la relación entre el riesgo y el beneficio de implementar estas medidas con base en el tipo de paciente y la extensión de la resección pulmonar.</p></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Recomendaciones</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso generalizado de medidas farmacológicas dirigidas a prevenir la FFA en el postoperatorio de cirugía torácica. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no proceder a la retirada de los betabloqueantes si el paciente está siendo tratado con ellos previamente. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda reponer magnesio iv cuando los niveles son bajos para prevenir la aparición de FA postoperatoria. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: débil.</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda administrar digoxina para prevenir la FFA. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: débil.</p></span></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Abordaje quirúrgico</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas 2 décadas, los accesos quirúrgicos al tórax han estado en permanente evolución, buscando una menor morbilidad y una recuperación funcional más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>. El conocimiento de que las técnicas menos cruentas se asocian a un menor estrés quirúrgico postoperatorio apoyó el desarrollo de estos abordajes para muchos tipos de cirugía, entre las que se incluye la torácica. La cirugía torácica mínimamente invasiva ha permitido reducir de forma considerable el dolor y la morbilidad perioperatoria asociada a la cirugía convencional por toracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>. Existen pocos estudios aleatorizados y controlados comparando el abordaje abierto con la VATS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217,218</span></a>. La mayor evidencia proviene de los metaanálisis que comparan estos 2 abordajes, que muestran que el realizado por VATS disminuye la intensidad del dolor postoperatorio, las complicaciones perioperatorias, la estancia hospitalaria, la duración de los drenajes torácicos y el impacto en la calidad de vida, en comparación con la toracotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219–221</span></a>. Los beneficios del abordaje de mínima invasión son elementos esenciales en los programas de RI con objeto de facilitar una recuperación más rápida, basándose en la menor agresividad quirúrgica y el menor dolor postoperatorio. Estos efectos son aún más evidentes en pacientes frágiles y de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2105"><span class="elsevierStyleSup">222,223</span></a>.</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tema que ha generado una honda preocupación en cuanto a la cirugía VATS es el pronóstico oncológico. Inicialmente, esta técnica se ha recomendado para los pacientes con tumores T1, debido a que se cuestionó la efectividad de la linfadenectomía realizada por VATS y, por tanto, los resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2115"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a>. Recientemente se han publicado 2 estudios retrospectivos que muestran similares tasas de supervivencia con uno u otro abordaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2120"><span class="elsevierStyleSup">225,226</span></a>, y se ha justificado por el incremento de la experiencia de los cirujanos torácicos en los últimos años. Actualmente, este abordaje se ha generalizado debido a sus claros beneficios para el paciente: menor dolor postoperatorio, menor repercusión sobre la función respiratoria, menor respuesta inflamatoria, menor tiempo de hospitalización y posibilidad de administrar antes tratamientos adyuvantes.</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han planteado otras técnicas de abordaje con objeto de aminorar aún más el daño quirúrgico, como son la cirugía uniportal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2130"><span class="elsevierStyleSup">227</span></a>, los accesos subxifoideos con uno o más puertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2135"><span class="elsevierStyleSup">228,229</span></a>, o los accesos con endosuturadoras más finas (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">230</span></a>. En la actualidad, la información sobre las ventajas o la superioridad de alguna de estas variantes sobre el resto es limitada. La mayor evidencia la aporta un estudio aleatorizado que comparó el abordaje VATS de una sola incisión frente al de varias incisiones, sin hallar diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2150"><span class="elsevierStyleSup">231</span></a>. En cuanto a la cirugía robótica, varias revisiones y metaanálisis han concluido que sus resultados perioperatorios son comparables a la VATS, sin haber conseguido demostrar ninguna ventaja adicional para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2155"><span class="elsevierStyleSup">232,233</span></a>.</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han descrito técnicas quirúrgicas con el objetivo de reducir la agresión quirúrgica y sus consecuencias cuando es imprescindible el abordaje abierto, como son las toracotomías sin sección muscular ?<span class="elsevierStyleItalic">muscle sparing</span>?, que han demostrado reducir el dolor postoperatorio durante el primer mes, la protección de los nervios intercostales, el manejo del separador costal y el cierre o reaproximación costal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2165"><span class="elsevierStyleSup">234–236</span></a>. Para atenuar el riesgo de traumatismo intercostal durante la separación y la aproximación costal se han descrito algunas maniobras quirúrgicas útiles, como la disección de colgajos intercostales o las suturas intracostales. Este tipo de suturas pueden reducir el dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos durante los 12 meses posteriores comparadas con el uso de suturas pericostales clásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2175"><span class="elsevierStyleSup">236</span></a>. La técnica de sutura intracostal consiste en perforar pequeños agujeros a través de la costilla inferior para que el paso de la sutura no comprima el paquete vasculonervioso. A esta maniobra se le puede asociar también la disección de un colgajo intercostal para la protección del paquete vasculonervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2180"><span class="elsevierStyleSup">237</span></a>.</p><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Resumen</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se recomienda VATS como el abordaje de elección en pacientes con cáncer de pulmón en estadios precoces, y en el resto de los pacientes no subsidiarios, la toracotomía con preservación muscular asociada a técnicas que eviten la compresión del nervio intercostal durante la separación y el cierre de la misma.</p></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Recomendaciones</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje toracoscópico para el tratamiento del cáncer de pulmón en fases tempranas es preferible a la clásica toracotomía. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una toracotomía sin sección muscular en los casos donde no sea factible el abordaje VATS. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esos casos se recomienda añadir técnicas de preservación del nervio intercostal, incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> de músculo intercostal y suturas intracostales. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía robótica se asocia a resultados perioperatorios similares a la VATS. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: débil.</p></span></span><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">Manejo de los tubos de drenaje torácico y la aspiración tras resección pulmonar mayor</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje de la cavidad pleural al terminar la cirugía de resección pulmonar es necesario para permitir la salida de aire, fluidos o sangre que puedan existir en esa cavidad. Además, permite la expansión pulmonar y la restauración de la necesaria presión negativa pleural. El manejo que los cirujanos practican del drenaje de la cavidad torácica influye no solo en la duración de los mismos, sino también en la estancia hospitalaria, los costes de salud, la intensidad del dolor postoperatorio y la función respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2185"><span class="elsevierStyleSup">238</span></a>. Por ello, supone una de las piedras angulares en las que se basan los programas de RICAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">239</span></a>. A pesar de que existen diferentes guías para su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240,241</span></a>, las encuestas revelan que mayoritariamente el manejo de los tubos de drenaje pleural (TDP) se realiza en función de la experiencia del centro y las preferencias de los cirujanos.</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes aspectos acerca de los TDP que pueden influir sobre el curso postoperatorio.</p><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Número de drenajes pleurales</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se han insertado 2 TDP, uno anterior, para la evacuación de aire, y otro posteroinferior, para permitir la salida de fluidos y sangre, mientras el paciente está en posición supina. Varios estudios aleatorizados reconocen que, en resecciones pulmonares estándar, un único TDP tiene los mismos resultados que 2, sin comprometer la seguridad del paciente, y así se ha recogido en las guías de práctica clínica al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240,241</span></a>, siempre y cuando no exista un importante riesgo de sangrado o se anticipe un problema de espacio residual. Además, la intensidad del dolor es menor cuando solo se deja un TDP en vez de 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2205"><span class="elsevierStyleSup">242</span></a>. Zhang et al. han publicado un metaanálisis en el que muestran que comparando el uso de uno vs. 2 TDP la seguridad clínica, la estancia hospitalaria, la presencia de enfisema subcutáneo y la necesidad de reinsertar el drenaje pleural fueron similares. Sin embargo, el uso de un solo TDP se relacionaba con una menor duración del drenaje de la cavidad pleural (RR −0,43; IC 95% −0,57; −0,19), menor dolor postoperatorio, menor número de pacientes que necesitaban toracocentesis y menos gastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">243</span></a>.</p></span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Resumen</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación de un solo TDP en vez de 2 al final de la intervención es segura para los pacientes y comporta una mejoría de la calidad analgésica.</p></span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Recomendaciones</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de un solo drenaje pleural después de una resección pulmonar reglada estándar atenúa la intensidad del dolor postoperatorio, sin afectar negativamente la seguridad clínica. Nivel de evidencia: moderada. Grado de recomendación: fuerte.</p></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Frasco de drenaje: analógico o digital</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los drenajes digitales proporcionan datos objetivos para cuantificar la fuga aérea y las presiones intrapleurales del paciente, reduciendo las variaciones interobservador en el manejo del drenaje pleural y, por tanto, permitiendo estandarizar la decisión de la retirada del drenaje o la necesidad de reintervención precoz, con base en datos objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2215"><span class="elsevierStyleSup">244</span></a>. Así, la Sociedad de Medicina Traslacional recomienda el uso de los sistemas electrónicos de drenaje para el manejo de los TDP, ya que ayuda a reducir la variabilidad clínica de su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>. Además, estos dispositivos digitales son fácilmente transportables por el paciente, por lo que parecen apropiados para su uso en los programas de RICAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por el contrario, la implantación rutinaria de los sistemas digitales supone un incremento de los costes, que puede ser compensado por una supuesta mejoría de los resultados (disminución de la estancia hospitalaria y de la duración de los TDP postoperatoria). Plourde et al., en un reciente estudio aleatorizado y controlado, no encuentran diferencias entre los 2 sistemas de drenaje en cuanto a la duración del TDP, la estancia hospitalaria, las radiografías realizadas en el postoperatorio o la necesidad de reinsertar un TDP. La única diferencia observada fue que a los pacientes con sistemas analógicos se les hicieron más pruebas de pinzamiento del TDP antes de proceder a su retirada (47 vs. 19%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2220"><span class="elsevierStyleSup">245</span></a>. Recientemente, Aldaghlawi et al. han publicado una revisión sistemática comparando ambos sistemas de drenaje torácico y concluyeron que la escasa evidencia publicada favorece a los sistemas digitales en cuanto a la duración de los drenajes y de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2225"><span class="elsevierStyleSup">246</span></a>. Wang et al., también mediante metaanálisis, compararon ambos sistemas de drenaje, observando una disminución con los dispositivos digitales en el riesgo de presentar fuga aérea prolongada (RR 0,54; IC 95% 0,40-0,73), la duración del drenaje (diferencia media −0,35; IC 95% −0,60; −0,09) y la estancia hospitalaria (diferencia media −0,35; IC 95% −0,61; −0,09), pero advierten que al no ser ciega la aleatorización de los estudios incluidos, el manejo médico postoperatorio pudo haber influido en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2230"><span class="elsevierStyleSup">247</span></a>.</p></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Resumen</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los drenajes digitales proporcionan datos para cuantificar la fuga aérea y las presiones intrapleurales del paciente, reduciendo las variaciones interobservador en el manejo del drenaje pleural al estandarizar la decisión de la retirada del drenaje o la necesidad de reintervención precoz si el paciente presenta un cierto patrón de fuga aérea. Sin embargo, el drenaje analógico es seguro para el paciente y también permite predecir la fuga aérea prolongada de forma precoz. Por otro lado, conviene tener en cuenta el problema del coste, ya que el drenaje digital no disminuye en todos los estudios el tiempo de drenaje pleural ni la estancia media postoperatoria. Parece claro que la fuga aérea prolongada depende de otros factores clínicos y no del tipo de frasco de drenaje utilizado.</p></span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0435">Recomendaciones</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de drenajes digitales en el postoperatorio de la lobectomía porque permite reducir la incertidumbre en el manejo del drenaje pleural, disminuyendo la necesidad de pinzamientos de prueba. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de los sistemas digitales para acortar el tiempo del TDP y la estancia hospitalaria. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: débil.</p></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Aspiración de los drenajes pleurales</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio esperado de conectar los drenajes pleurales a aspiración es que ambas pleuras contacten. Sin embargo, la aspiración puede prolongar la pérdida aérea y reduce la movilización del paciente, especialmente en los sistemas tradicionales, en los que el paciente está conectado a la aspiración de la pared. Su uso ha generado mucha controversia y ha sido objeto de varias revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240,248–250</span></a>. Además, la utilización de aspiración en el drenaje pleural no aporta ninguna ventaja sobre el sello de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240,241,245</span></a>, por lo que su uso se reserva para las primeras horas de postoperatorio, si aparece enfisema subcutáneo o existe una cámara pleural importante.</p></span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">Resumen</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rutinaria aplicación de aspiración a través de los TDP no ha sido validada, excepto en unas determinadas situaciones clínicas.</p></span><span id="sec0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0450">Recomendaciones</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo se recomienda conectar los drenajes pleurales a aspiración durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias y en caso de aparición de enfisema subcutáneo. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p></span><span id="sec0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0455">Tipo y tamaño de los drenajes</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ningún estudio de calidad para recomendar uno u otro tipo de drenaje pleural, ya que la evaluación de la seguridad y eficacia de drenajes tipo Blake hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F tras cirugía pulmonar o mediastínica, empiema y quilotórax se ha realizado fuera de estudios aleatorizados. Aunque el drenaje tipo Blake parece muy eficiente para la evacuación de fluidos, puede ser subóptimo para el drenaje del aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>. Además, en pacientes, se ha visto que para obtener la misma evacuación de fluidos que un drenaje de mayor diámetro convencional, el Blake debe conectarse a aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2200"><span class="elsevierStyleSup">241</span></a>. Por todo ello, a falta de más estudios se recomienda la utilización de drenajes de silicona de tamaño medio-grande (24-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F), especialmente si existe riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2200"><span class="elsevierStyleSup">241,252</span></a>.</p></span><span id="sec0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0460">Resumen</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ningún estudio de calidad para recomendar uno u otro tipo de drenaje pleural, por lo que a falta de más estudios, se recomienda la utilización de drenajes de silicona de tamaño medio-grande (24-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F), especialmente si existe riesgo de sangrado.</p></span><span id="sec0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0465">Recomendaciones</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilización de drenajes de silicona de tamaño medio-grande (24-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F), especialmente si existe riesgo de sangrado. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p></span><span id="sec0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0470">Retirada de los drenajes</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la retirada de un TDP no debe identificarse fuga aérea, quilotórax ni hemotórax, y se recomienda que el drenaje se retire mientras se realiza una maniobra de Valsalva mantenida y en espiración completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2260"><span class="elsevierStyleSup">253</span></a>.</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al débito, estudios prospectivos y aleatorizados han mostrado que un drenaje pleural se puede retirar con un débito serohemático diario de hasta 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>, teniendo en cuenta que la utilización de aspiración en el drenaje pleural y la realización de una resección de lóbulos inferiores aumenta la cantidad de débito diario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240,254</span></a>.</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de drenaje diario alto, se recomienda medir la relación proteínas en líquido pleural/sangre, de tal forma que si la ratio es menor de 0,5, es decir, se trata de un líquido tipo trasudado, el drenaje puede retirarse con seguridad. En este caso también se puede ayudar a disminuir la cantidad del drenaje forzando la diuresis con diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2195"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>.</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al pinzamiento preventivo del drenaje pleural, sin existir estudios especialmente diseñados para revisar este tema, se sabe que los drenajes pleurales electrónicos disminuyen la necesidad de realizar esta maniobra, incluso en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2270"><span class="elsevierStyleSup">255</span></a>. Ante la ausencia de evidencia se recomienda que se realice si existe algún factor clínico específico y siempre como algo excepcional.</p></span><span id="sec0455" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0475">Resumen</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la retirada de un TDP no debe identificarse fuga aérea, quilotórax ni hemotórax, sin existir ninguna evidencia de que el pinzamiento preventivo del mismo sea de utilidad.</p></span><span id="sec0460" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0480">Recomendaciones</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la retirada de un tubo de drenaje pleural no debe identificarse fuga aérea, quilotórax ni hemotórax. Nivel de evidencia: alto. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los drenajes pleurales se deben retirar mientras se realiza una maniobra de Valsalva mantenida y en espiración completa. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un drenaje pleural se puede retirar con un débito serohemático diario de hasta 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: débil.</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de drenaje diario alto, como consecuencia de un trasudado, se puede ayudar a disminuir la cantidad del débito aumentando el filtrado glomerular con diuréticos, salvo contraindicación expresa para su uso. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: débil.</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pinzamiento preventivo de un drenaje pleural se puede realizar si existe algún factor clínico específico y siempre como algo excepcional. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: débil.</p></span><span id="sec0465" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0485">Uso de sellantes</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de fuga aérea prolongada (FAP) tras la cirugía de resección pulmonar no es nada desdeñable, variando desde el 22,7% en la cirugía de reducción de volumen al 6% en las segmentectomías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2275"><span class="elsevierStyleSup">256</span></a>. La FAP conlleva, además de una prolongación de la duración de los drenajes pleurales, un aumento de la morbilidad relacionada con el dolor proveniente de estos drenajes, una disminución de la movilidad de los pacientes y un aumento de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2280"><span class="elsevierStyleSup">257</span></a>, lo cual se contrapone a los objetivos de los programas de RICAP. Se considera que la FAP, junto con el inadecuado control del dolor postoperatorio, son las causas más comunes de la prolongación de la estancia hospitalaria tras la cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2285"><span class="elsevierStyleSup">258,259</span></a>. La FAP, sobre todo si es leve, puede pasar desapercibida al realizar la aerostasia intraoperatoria, especialmente en VATS donde la inmersión del pulmón en suero puede ser técnicamente dificultosa. Recientemente se ha propuesto monitorizar el volumen de fuga aérea mediante la máquina de ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2295"><span class="elsevierStyleSup">260</span></a>. Para disminuir la incidencia de esta complicación se han utilizado sellantes quirúrgicos, tanto para prevenir como para tratar fugas aéreas, o incluso controlar el sangrado. Belda-Sanchis et al. realizaron una revisión sistemática en 2010 que muestra que el uso de los sellantes quirúrgicos disminuía el volumen de fuga aérea, aunque existía un posible aumento del riesgo de infección del espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2300"><span class="elsevierStyleSup">261</span></a>. Al mismo tiempo se publicó un metaanálisis y una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2305"><span class="elsevierStyleSup">262</span></a>, observando también que el uso de los sellantes reducía la FAP, pero sin poder corroborar el aumento de las infecciones pleurales. En 2018 se publicó un nuevo metaanálisis, pero esta vez analizando únicamente los sellantes poliméricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">263</span></a>, reafirmando la disminución de la incidencia de FAP con el uso de estos sellantes (OR 0,55; IC 95% 0,35-0,87) y una disminución de la estancia hospitalaria de casi un día (diferencia media −0,96; IC 95% −1,74; −0,18), sin aumentar la incidencia de infecciones pleurales. En este metaanálisis se señala que estos sellantes pueden ser más beneficiosos en pacientes con elevado riesgo de desarrollar FAP (desnutrición, tabaquismo activo, mala calidad del parénquima pulmonar, cisura lobar incompleta, cirugía de reducción de volumen o reintervenciones).</p></span><span id="sec0470" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0490">Resumen</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la trascendencia clínica de la FAP, sobre todo en los programas de RICAP, se hace relevante el uso de medidas destinadas a disminuir su incidencia. Los sellantes del tejido pulmonar son utilizados con este propósito, con mayor o menor éxito, y debido a su coste económico su uso rutinario ha sido cuestionado.</p></span><span id="sec0475" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0495">Recomendaciones</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes sometidos a una resección pulmonar se debe comprobar al final del procedimiento si existe fuga aérea. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sellantes pueden reducir la incidencia y duración de la FAP después de la cirugía de resección pulmonar. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: débil.</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso sistemático no está recomendado y se deben reservar para aquellos casos en los que se considere que existe un elevado riesgo de presentar FAP. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p></span><span id="sec0480" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0500">Fisioterapia y movilización precoz postoperatoria</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo postoperatorio inmediato ya se pueden iniciar medidas dirigidas a mejorar la función pulmonar de los pacientes de cirugía torácica, siempre y cuando se esté proporcionando un adecuado manejo del dolor. La primera de las medidas consiste en colocar al paciente en posición semisentada en la cama, lo cual facilita el movimiento diafragmático, mejora la ventilación y aumenta el volumen pulmonar, lo que facilitará que exista una menor proporción de atelectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2315"><span class="elsevierStyleSup">264</span></a>. En algunos centros se han implantado programas en los que los pacientes son levantados al sillón la misma tarde de la cirugía, e incluso se les anima a andar en la Unidad de Recuperación Postanestésica tras una hora de estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Quizá esta sea una de las principales barreras en la implantación de estos programas, ya que inicialmente supone un cambio importante en la práctica clínica de las unidades de cuidados postoperatorios donde son manejados estos pacientes el día de la intervención. Los programas de RI propugnan la movilización precoz del paciente tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">8,265</span></a>, y aunque 2 revisiones sistemáticas ponen en entredicho sus beneficios, deben analizarse minuciosamente por las limitaciones en la calidad de los estudios y en las contradicciones de sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2325"><span class="elsevierStyleSup">266,267</span></a>.</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jonsson et al., en un ensayo controlado aleatorizado, observaron una mejoría, a los 3 meses de la intervención, de la actividad física en los pacientes que tras la cirugía pulmonar habían sido incluidos en un programa de fisioterapia intenso en comparación con los que tuvieron el tratamiento estándar postoperatorio. Sin embargo, la espirometría o el test de la marcha de los 6 minutos fueron similares a los del grupo que no había hecho el entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">268</span></a>. También se ha descrito que comenzar a hacer ejercicios al segundo día de postoperatorio puede significativamente reducir la incidencia de infecciones del tracto respiratorio y la disnea, y acortar la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2340"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>. Otros autores han observado que el inicio de los programas de ejercicio a los 14 días de la cirugía reduce la fatiga en comparación con el inicio del mismo programa a las 14 semanas de haberse realizado la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2345"><span class="elsevierStyleSup">270</span></a>. En una reciente revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados se ha observado que mientras que los programas preoperatorios de ejercicio respiratorio atenúan el inevitable deterioro de la función pulmonar postoperatoria, los programas iniciados en el postoperatorio tienen resultados menos evidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Desgraciadamente, la información es muy escasa cuando se trata de analizar los efectos de la combinación de estos programas antes y después de la cirugía.</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han empleado distintas técnicas de fisioterapia dirigidas a favorecer el aclaramiento mucociliar, permitiendo al paciente el control de una tos eficaz y minimizando el dolor que se puede originar por la misma, tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2350"><span class="elsevierStyleSup">271</span></a>. Sin embargo, su potencial efecto protector de la aparición de CPP no ha sido demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2355"><span class="elsevierStyleSup">272</span></a>.</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las herramientas postoperatorias estudiadas para disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares en cirugía torácica ha sido el uso de forma profiláctica de la ventilación mecánica no invasiva. Esta técnica permite el reclutamiento de unidades alveolares de las vías respiratorias colapsadas y aumenta la capacidad residual funcional, por lo que podría mejorar la oxigenación y disminuir el trabajo respiratorio, contribuyendo a la prevención de complicaciones pulmonares en el periodo postoperatorio. Torres et al. realizan un metaanálisis en el año 2019 sobre la efectividad del uso profiláctico de presión positiva en el postoperatorio de los pacientes de cirugía de resección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2360"><span class="elsevierStyleSup">273</span></a>. Ellos no observan ningún beneficio asociado con esta práctica en cuanto a la incidencia de complicaciones postoperatorias ni a la estancia hospitalaria. Este metaanálisis incluyó 346 pacientes provenientes de 5 estudios. Sin embargo, tras su publicación han aparecido 3 estudios aleatorizados controlados que, de manera consistente, demuestran unos mejores resultados postoperatorios en los pacientes que recibieron CPAP profiláctica en esta cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2365"><span class="elsevierStyleSup">274–276</span></a>. Estos estudios recientes incluyen 697 pacientes, por lo que fácilmente podrían modificar los resultados que se observaron en el metaanálisis comentado.</p></span><span id="sec0485" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0505">Resumen</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilización precoz es una de las piedras angulares de los programas de RI. Aunque los efectos deletéreos de la postración en cama son muy conocidos, existe una falta de estudios bien diseñados que demuestren las ventajas de la movilización precoz. Del mismo modo ocurre con las actuaciones encaminadas a evitar la inactividad física postoperatoria. La publicación reciente de estudios que muestran las ventajas del uso profiláctico de ventilación no invasiva puede hacer que se modifique la práctica clínica en los próximos años, especialmente en pacientes de alto riesgo de desarrollar CPP.</p></span><span id="sec0490" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0510">Recomendaciones</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilización temprana en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la cirugía, así como la incentivación de la fisioterapia respiratoria, pueden mejorar el curso postoperatorio. Nivel de evidencia: bajo. Grado de recomendación: fuerte.</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso profiláctico de ventilación mecánica no invasiva puede mejorar los resultados postoperatorios. Nivel de evidencia: moderado. Grado de recomendación: débil.</p></span></span></span><span id="sec0495" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0515"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas son las primeras guías de RICAP que se publican conjuntamente entre las diferentes sociedades científicas españolas implicadas en los cuidados perioperatorios de los pacientes sometidos a cirugía oncológica pulmonar. Consideramos que la implementación en la práctica clínica de las medidas aquí propuestas puede ayudar a optimizar la situación del paciente antes de la cirugía, así como a atenuar el estrés perioperatorio que inevitablemente se asocia a este tipo de intervenciones quirúrgicas. La morbimortalidad en esta cirugía sigue considerándose elevada, debido, por un lado, al tipo de paciente (cáncer y enfermedad preexistente mayoritariamente relacionada con el hábito tabáquico pasado o presente) y, por otro, al tipo de cirugía (intenso dolor, que interfiere con la función respiratoria, y pérdida de parénquima pulmonar).</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayoría de las recomendaciones provienen fundamentalmente de investigaciones que incluyen este tipo de cirugías, existen recomendaciones extrapoladas de otras intervenciones, lo cual consideramos que puede ser un aliciente para incrementar la realización de estudios específicos en cirugía torácica. Además, las conclusiones de algunos puntos que tienen un bajo grado de evidencia, pero asociado a una fuerte recomendación, deben interpretarse en este mismo sentido.</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una extendida creencia de que los pacientes sometidos a esta cirugía se benefician fundamentalmente de un manejo basado en 3 pilares: un buen control del dolor postoperatorio, la rápida retirada de los TDP y el abordaje por VATS. Sin embargo, consideramos que esta visión debe ampliarse, dado que probablemente los resultados puedan ser aún más beneficiosos al añadir otras actuaciones no tan reconocidas ni extendidas en el manejo de estos pacientes. Es decir, mantener a los pacientes encamados, sin retirarles tempranamente los catéteres empleados en el intraoperatorio, sin un control estrecho de la glucemia, la temperatura, etc., puede conllevar que los resultados no sean todo lo beneficiosos que esperaríamos. Por tanto, queremos insistir en el potencial beneficio añadido de las ganancias marginales que pueden aportar otros elementos/actuaciones recomendados en esta revisión y que consideramos se deben ir aplicando progresivamente en cada centro, según las posibilidades de cada medio hospitalario, para conseguir un manejo estandarizado y una recuperación precoz en los pacientes sometidos a resecciones pulmonares oncológicas.</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, es necesaria la formación de un equipo multidisciplinar que aborde una intensa discusión y la consiguiente redacción de un protocolo que incluya todas las medidas que se hayan demostrado eficaces para atenuar el estrés perioperatorio de los pacientes sometidos a cirugía oncológica pulmonar.</p></span><span id="sec0500" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0520">Conflicto de intereses</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1689602" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1498316" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1689601" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1498315" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Información y educación preoperatoria" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 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"Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los últimos años se están implementando programas multidisciplinares que incluyen diferentes actuaciones durante el periodo pre, intra y postoperatorio, encaminadas a disminuir el estrés perioperatorio y, por tanto, a mejorar los resultados de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas. Inicialmente, estos programas se desarrollaron para cirugía colorrectal y de ahí se han ido extendiendo a otras cirugías. La cirugía torácica, considerada de elevada complejidad, al igual que otras cirugías con una alta tasa de morbimortalidad postoperatoria, puede ser una de las especialidades que más se beneficien de la implantación de estos programas. En esta revisión se presentan las recomendaciones elaboradas por diferentes especialidades implicadas en los cuidados perioperatorios de los pacientes que requieren la resección de un tumor pulmonar. Para la elaboración de las recomendaciones presentadas en esta guía se han tenido en cuenta los metaanálisis, las revisiones sistemáticas, los estudios controlados aleatorizados y no aleatorizados y los estudios retrospectivos realizados en pacientes sometidos a este tipo de intervenciones. Para la clasificación de las recomendaciones se ha empleado la escala GRADE, valorando, por un lado, el nivel de evidencia publicado sobre cada aspecto concreto, y por otro, la fuerza de la recomendación con la que los autores proponen su aplicación. Las recomendaciones consideradas más importantes para este tipo de cirugía son las que se refieren a la prehabilitación, a la minimización de la agresión quirúrgica, a la excelencia en el manejo del dolor perioperatorio y a los cuidados postoperatorios encaminados a proporcionar una rápida rehabilitación postoperatoria.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In recent years, multidisciplinary programs have been implemented that include different actions during the pre, intra and postoperative period, aimed at reducing perioperative stress and therefore improving the results of patients undergoing surgical interventions. Initially, these programs were developed for colorectal surgery and from there they have been extended to other surgeries. Thoracic surgery, considered highly complex, like other surgeries with a high postoperative morbidity and mortality rate, may be one of the specialties that most benefit from the implementation of these programs. This review presents the recommendations made by different specialties involved in the perioperative care of patients who require resection of a lung tumor. Meta-analyses, systematic reviews, randomized and non-randomized controlled studies, and retrospective studies conducted in patients undergoing this type of intervention have been taken into account in preparing the recommendations presented in this guide. The GRADE scale has been used to classify the recommendations, assessing on the one hand the level of evidence published on each specific aspect and, on the other hand, the strength of the recommendation with which the authors propose its application. The recommendations considered most important for this type of surgery are those that refer to pre-habilitation, minimization of surgical aggression, excellence in the management of perioperative pain and postoperative care aimed at providing rapid postoperative rehabilitation.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BNMr: bloqueo neuromuscular residual; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; FA: fibrilación auricular; FAP: fuga aérea prolongada; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; PEEP: presión positiva al final de la espiración; TDP: tubos de drenaje pleural; UCC: Unidad de Cuidados Críticos; UCI: Unidad de Cuidados Intermedios; VATS: videotoracoscopia; VCP: modo ventilatorio controlado por presión; VCV: ventilación controlada por volumen; VUP: ventilación unipulmonar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Información y educación preoperatoria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proporcionar una adecuada información al paciente antes de la cirugía puede mejorar los resultados postoperatorios en cirugía torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Prehabilitación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los programas de entrenamiento físico de más de 4 semanas proporcionan una mejora de la capacidad física preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con la aplicación de estos programas se conseguirá disminuir la tasa de complicaciones postoperatorias en los pacientes sometidos a cirugía pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Espirometría incentivada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La utilización de espirometría incentivada durante el periodo de espera a ser intervenido, en comparación con la no utilización, mejora la función respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La aplicación de estas medidas disminuirá la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y acortará la estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones sobre el cese del tabaco</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se debe recomendar al paciente el abandono del tabaco desde el momento en que se le proponer la cirugía, al menos 4 semanas antes de esta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se debe ofrecer la posibilidad de un tratamiento farmacológico para ayudar a abandonar el tabaco desde el momento en que se propone la cirugía al paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones sobre el consumo de alcohol</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda recabar información preoperatoriamente de todos los pacientes sobre cuál es el consumo de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se debe evitar el consumo de alcohol al menos las 4 semanas previas a la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Optimización de la hemoglobina preoperatoria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda la medición de los niveles de hemoglobina desde el mismo momento en que el paciente sea propuesto para cirugía pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se recomienda la transfusión sanguínea para la corrección preoperatoria de la anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los pacientes en que se detecte anemia, se recomienda investigar la causa y valorar la potencial corrección preoperatoria con hierro intravenoso y/o ácido fólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No recomendamos la utilización de eritropoyetina (o similares) para la corrección de la anemia en los pacientes oncológicos de cirugía torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Uso de bebidas carbohidratadas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se deberían administrar bebidas hidrocarbonatadas hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo (extrapolado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sedación preoperatoria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se deben administrar benzodiacepinas antes de la intervención quirúrgica para disminuir la ansiedad que pueden presentar los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nutrición preoperatoria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En todos los pacientes se debe realizar preoperatoriamente un cribado nutricional básico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En aquellos pacientes considerados desnutridos o de elevado riesgo de desnutrición, deberían darse suplementos nutricionales orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda la administración perioperatoria de fórmulas enriquecidas con inmunonutrientes en pacientes malnutridos sometidos a cirugía mayor oncológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo (extrapolado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tromboprofilaxis en cirugía torácica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En los pacientes de cirugía oncológica pulmonar se deberán utilizar medidas mecánicas y farmacológicas para prevenir el tromboembolismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado (extrapolado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se deberá prolongar a un mes (en vez de una semana) el tratamiento profiláctico con HBPM en los pacientes de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado (extrapolado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Profilaxis antibiótica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes no alérgicos a penicilina, usar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la incisión quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Repetir la dosis de antibiótico profiláctico si la cirugía dura más de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y/o sangrado intraoperatorio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se prefiere el uso como antiséptico de clorhexidina alcohólica en la preparación quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recortar pelo antes que afeitado, en caso de que hubiera que hacerlo en la preparación de herida quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Prevención de la hipotermia intraoperatoria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda la monitorización continua de la temperatura durante la cirugía torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda la utilización sistemática de dispositivos de calentamiento activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Control perioperatorio de la glucemia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener niveles de glucosa en sangre perioperatoria entre 140 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en pacientes diabéticos y no diabéticos durante todo el periodo perioperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monitorización de los niveles de glucosa en sangre cada hora durante la cirugía (para pacientes tratados con insulina o antidiabéticos orales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucemia por encima de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl debe ser tratada con insulina y estrecha monitorización de la glucosa en sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fluidoterapia intraoperatoria en cirugía torácica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo de la cantidad de fluidos buscando balance neutro en el día de la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reanudar en el postoperatorio precoz la hidratación por vía oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mantenimiento de la hipnosis (inhalatoria/intravenosa)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La administración de anestesia inhalatoria, en comparación con la intravenosa (propofol), atenúa la respuesta inflamatoria pulmonar en cirugía torácica con ventilación unipulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La anestesia inhalatoria, en comparación con propofol, se relaciona con una menor resistencia de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propofol reduce la incidencia de NVPO, en comparación con la anestesia inhalatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propofol se asocia con mejor preservación del estatus mental postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La elección del hipnótico durante el intraoperatorio afecta al pronóstico oncológico de los pacientes de cirugía torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mantenimiento oxigenación arterial durante la ventilación unipulmonar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es necesaria la utilización de fibrobroncoscopia para la correcta colocación del dispositivo de aislamiento pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La aplicación de una fuente de oxígeno, con presión positiva (CPAP) o sin ella (oxigenación apneica), al pulmón dependiente durante la VUP mejora la oxigenación arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La VCP proporciona mejor oxigenación que la VCV durante la VUP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ventilación pulmón dependiente durante la ventilación unipulmonar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Durante la ventilación unipulmonar, se recomienda aplicar una estrategia de ventilación protectora basada en un bajo volumen corriente, bajas presiones en la vía aérea, baja <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure,</span> maniobras de reclutamiento y aplicación de la PEEP óptima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Bloqueo neuromuscular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antes de proceder a la extubación de los pacientes que han recibido fármacos bloqueantes neuromusculares será imprescindible asegurarse de la no presencia de un BNMr evaluado mediante monitorización cuantitativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto (extrapolado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Analgesia regional en cirugía torácica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La anestesia regional intraoperatoria reduce el consumo perioperatorio de opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El bloqueo epidural y paravertebral son las técnicas analgésicas de elección para la toracotomía abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El bloqueo paravertebral proporciona similar alivio del dolor agudo postoracotomía que la anestesia epidural torácica, pero con mejor perfil de seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia regional en VATS</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La anestesia regional reduce el consumo perioperatorio de opioides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El uso de otros bloqueos nerviosos periféricos ecoguiados de la pared torácica proporciona adecuado control del dolor perioperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia sistémica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La administración conjunta de paracetamol y AINE es útil para el manejo del dolor postoracotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El uso de ketamina por vía epidural o intravenosa atenúa la intensidad del dolor agudo postoracotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los gabapentinoides asociados a otros analgésicos mejoran el control del dolor postoracotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El uso de corticoides perioperatorios atenúa el dolor postoracotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de unidad de recuperación postoperatoria a la que trasladar al paciente al final de la cirugía</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La estancia prevista para resecciones pulmonares menores (hasta lobectomías), cuando el paciente no presente grave comorbilidad y no haya habido importantes complicaciones intraoperatorias, será<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estancia de al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en UCI o UCC en el resto de los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Control de arritmias en el perioperatorio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se recomienda el uso generalizado de medidas farmacológicas dirigidas a prevenir la FFA en el postoperatorio de cirugía torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda no proceder a la retirada de los betabloqueantes si el paciente estaba siendo tratado con ellos previamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda reponer magnesio intravenoso cuando los niveles son bajos para prevenir la aparición de FA postoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se recomienda administrar digoxina para prevenir la FA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Abordaje quirúrgico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El abordaje toracoscópico para el tratamiento del cáncer de pulmón en fases tempranas es preferible a la clásica toracotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda una toracotomía sin sección muscular en los casos donde no sea factible el abordaje VATS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En esos casos se recomienda añadir técnicas de preservación del nervio intercostal incluyendo flap de músculo intercostal y suturas intracostales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La cirugía robótica se asocia a resultados perioperatorios similares a la VATS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Manejo de los tubos de drenaje torácico y la aspiración tras resección pulmonar mayor</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Número de drenajes torácicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La utilización de un solo drenaje pleural después de una resección pulmonar reglada estándar atenúa la intensidad del dolor postoperatorio, sin afectar negativamente la seguridad clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Frasco de drenaje: analógico o digital</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda el uso de drenajes digitales en el postoperatorio de la lobectomía porque permite reducir la incertidumbre en el manejo del drenaje pleural disminuyendo la necesidad de pinzamientos de prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda el uso de los sistemas digitales para acortar el tiempo del TDP y la estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Aspiración de los drenajes pleurales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Solo se recomienda conectar los drenajes pleurales a aspiración durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias y en caso de aparición de enfisema subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tipo y tamaño de los drenajes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda la utilización de drenajes de silicona de tamaño medio-grande (24-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F) especialmente si existe riesgo de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Retirada de los drenajes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para la retirada de un tubo de drenaje pleural no debe identificarse fuga aérea, quilotórax ni hemotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los drenajes pleurales se deben retirar mientras se realiza una maniobra de Valsalva mantenida y en espiración completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un drenaje pleural se puede retirar con un débito serohemático diario de hasta 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En caso de drenaje diario alto, como consecuencia de un trasudado, se puede ayudar a disminuir la cantidad del débito aumentando el filtrado glomerular con diuréticos, salvo contraindicación expresa para su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El pinzamiento preventivo de un drenaje pleural se puede realizar si existe algún factor clínico específico y siempre como algo excepcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Uso de sellantes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En todos los pacientes sometidos a una resección pulmonar se debe comprobar al final si existe fuga aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los sellantes pueden reducir la incidencia y duración de la fuga aérea después de la cirugía de resección pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Su uso sistemático no está recomendado y se deben reservar para aquellos casos en los que se considere que existe un elevado riesgo de presentar FAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fisioterapia y movilización precoz postoperatoria</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La movilización temprana en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la cirugía, así como la incentivación de la fisioterapia respiratoria, puede mejorar el curso postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El uso profiláctico de ventilación mecánica no invasiva pueden mejora los resultados postoperatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2874466.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de las recomendaciones</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BiPAP: presión positiva de la vía aérea de 2 niveles; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; ECG: electrocardiograma; UCC: Unidad de Cuidados Críticos; UCI: Unidad de Cuidados Intermedios; URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Unidades intermedias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UCC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo-moderado riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado-alto riesgo que no necesiten recursos completos (hemodinámicos y/o respiratorios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado-alto riesgo que necesitan soporte especializado de algún órgano o pacientes inestables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adyacente a quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adyacente a la UCI o como una parte de la UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área independiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equipamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica invasiva/no invasiva (CPAP, BiPAP), ECG continuo, pulsioximetría, presión arterial, sistema de aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica invasiva/no invasiva (CPAP, BiPAP), ECG continuo, pulsioximetría, presión arterial, sistema de aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El mismo más soporte especializado de órganos (riñón, neurológico, uso de mediación vasoactiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo previsto de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pleurodesis, biopsia pleural o pulmonar, mediastinoscopia, neumotórax, simpatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lobectomía, segmentectomía o resección en cuña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonectomía o bilobectomía, cirugía de reducción de volumen pulmonar, trasplante pulmonar o cirugías de resección diafragmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermeras entrenadas en cuidados postoperatorios, anestesiólogo o residente de anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermeras entrenadas en cuidados postoperatorios. Anestesiólogo de presencia física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermeras especializadas en cuidados críticos, anestesiólogo o intensivista de presencia física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2874465.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Si el paciente no presenta comorbilidad grave (clasificación ASA I-II y/o ACCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) ni ha habido importantes complicaciones intraoperatorias.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Tipo de cirugía en pacientes que no presenten grave comorbilidad asociada ni complicaciones intraoperatorias.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las unidades de cuidados postoperatorios</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:276 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1000" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib1005" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib1010" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib1015" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" 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