Desbridamiento frente a reparación asociada del manguito rotador en el tratamiento artroscópico de la tendinitis calcificante del hombro: una revisión sistemática y metaanálisis

Resumen

Introducción

Aunque el tratamiento conservador de la tendinopatía calcificante tiene una alta tasa de éxito, ocasionalmente es necesario realizar exéresis artroscópica del depósito cálcico. Existe controversia en si el defecto que queda en el manguito rotador puede dejarse in situ o debe repararse para conseguir mejores resultados funcionales. El objetivo de este estudio fue comparar los resultados del desbridamiento frente al desbridamiento combinado con sutura en la cirugía artroscópica de la tendinopatía calcificante.

Metodología

Se realizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y Web of Science desde el inicio hasta febrero de 2023 de artículos sobre tratamiento artroscópico de tendinopatía calcificante. Se analizaron los resultados funcionales (EVA, ASES, UCLA y Constant) y el número de complicaciones. El tamaño del efecto se calculó mediante el índice d de Cohen.

Resultados

Se incluyeron 21 estudios, incluyendo un total de 1172 pacientes con edades comprendidas entre 44,7 y 55 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 24,7 meses. Las estimaciones del ES combinado para la puntuación total de la escalas EVA, ASES, UCLA y Constant resultaron muy fuertes (>1,0) tanto para el desbridamiento como para el desbridamiento combinado con sutura. Las estimaciones del ES para el número de complicaciones totales fueron de 1,75 (IC del 95%: 0,08-3,43, I2 = 0%) para el desbridamiento y 9,07 (IC del 95%:-0,03-18,17; I2 = 50,4%) para el desbridamiento combinado con sutura.

Conclusiones

Ambos procedimientos artroscópicos mejoran la puntuación total de forma significativa en las escalas EVA, ASES, UCLA y Constant. Sin embargo, se observó una mayor proporción de complicaciones en el grupo que realizaba sutura. En este sentido debemos plantearnos si es realmente necesario reparar todas las roturas parciales tras la eliminación de los depósitos calcificados.

Abstract

Introduction

Although conservative treatment of calcific tendinopathy has a high success rate, arthroscopic excision of the calcific deposit is occasionally necessary. Controversy exists as to whether the remaining rotator cuff defect can be left in situ or should be repaired to achieve better functional outcomes. This study aimed to compare the results of debridement versus debridement combined with suturing in arthroscopic surgery for calcific tendinopathy.

Methodology

MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, and Web of Science were searched from inception to February 2023 for articles on arthroscopic treatment of calcific tendinopathy. Functional outcomes (VAS, ASES, UCLA, and Constant) and the number of complications were analyzed. The effect size was calculated using Cohen's d-index.

Results

Twenty-one studies were included, including a total of 1172 patients aged between 44.7 and 55 years. The mean follow-up time was 24.7 months. The combined ES estimates for the total score of the VAS, ASES, UCLA, and Constant scales were very strong (>1.0) for both debridement and combined debridement with suture. The ES estimates for the number of total complications were 1.75 (95% CI: 0.08-3.43, I² = 0%) for debridement and 9.07 (95% CI: –0.03-18.17, I² = 50.4%) for combined debridement with suture.

Conclusions

Both arthroscopic procedures improve the total score significantly on the EVA, ASES, UCLA, and Constant scales. However, a higher proportion of complications was observed in the group that performed suturing. In this regard, we must consider whether it is really necessary to repair all partial tears after the calcified deposits removal.

Introducción

La tendinopatía calcificante (TC) es una causa frecuente de hombro doloroso¹. Su incidencia varía entre el 2,7% y el 22% y, suele presentarse en mujeres de 30-60 años^2,3. El supraespinoso es el tendón que se afecta con mayor frecuencia (80%)⁴. Aunque la etiopatogenia de la TC aún no está clara⁵, las principales teorías son la degeneración crónica, la isquemia, la incorrecta diferenciación de las células madre tendinosas en células óseas, la hipoxia del tendón y los cambios hormonales^2,4.

El tratamiento conservador es el gold standard, y ha demostrado tener muy buenos resultados en la mayoría de los pacientes con TC^3,5,6. Esto incluye antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia, infiltraciones subacromiales, ondas de choque extracorpóreas, punción guiada por ultrasonidos o lavado aspirado percutáneo ecoguiado (barbotaje) del depósito cálcico^3,5,6. Sin embargo, si tras 6 meses de tratamiento conservador este fracasa, se recomienda la exéresis artroscópica del depósito cálcico^7,8.

En función del tamaño y la forma del depósito, pueden producirse daños menores o mayores en el tendón del manguito rotador tras la extirpación del depósito cálcico. ¹ En este sentido, la cuestión sigue siendo si el defecto que queda en el manguito rotador tras el desbridamiento y exéresis del depósito cálcico puede dejarse in situ o debe repararse para conseguir mejores resultados funcionales. Nuestra hipótesis es que la reparación adicional del manguito de los rotadores podría mejorar los resultados funcionales. Las principales escalas de funcionalidad y calidad de vida utilizadas para valorar los resultados tras intervención quirúrgica en el hombro son: a) escala EVA⁹ de dolor (rango, 0-10)[10 = peor dolor]; b) escala ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)¹⁰ (rango, 0-100)[100 = mejor puntuación]; c) escala UCLA¹¹ (rango, 0 – 35) [35 = mejor función del hombro]; y d) test de Constant^12,13 (rango 0-100)[100 = menor discapacidad].

En este sentido, el objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es la de a) analizar los resultados funcionales tras la cirugía artroscópica de la TC, usando las escalas VAS, ASES, UCLA y Constant, b) comparar los resultados del desbridamiento frente al desbridamiento combinado con sutura en la cirugía artroscópica de la TC y c) establecer si existen diferencias entre el número complicaciones de ambos procesos quirúrgicos.

Siguiendo la estructura PICO^14,15, herramienta utilizada en revisiones sistemáticas cuantitativas para identificar los diferentes componentes de la evidencia clínica, los objetivos del presente estudio son: población (pacientes diagnosticados de tendinopatía calcificante de hombro resistente a tratamiento conservador tratados quirúrgicamente), intervención (desbridamiento de los depósitos cálcicos más reparación del manguito rotador), comparación (desbridamiento asilado de los depósitos cálcicos sin reparación del manguito rotador y resultados («outcomes»), resultados funcionales (VAS, ASES, UCLA y Constant) y número de complicaciones.

Material y métodos

Esta revisión sistemática y metaanálisis se llevó a cabo de acuerdo con la declaración PRISMA¹⁶ y guiada por el manual de colaboración de la Cochrane¹⁷. El protocolo para esta revisión sistemática y metaanálisis ha sido registrado previamente en PROSPERO (número de registro: CRD42023395066).

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas sistemáticas en las siguientes bases de datos electrónicas para identificar los artículos pertinentes: MEDLINE (vía Pub-Med), EMBASE, Cochrane Library y Web of Science. La estrategia de búsqueda incluyó los siguientes términos: «calcifying tendinitis», «calcifying tendinopathy»,«calcified tendinitis», «shoulder» «rotator cuff», «VAS», «ASES», «UCLA», «Constant». La búsqueda se realizó hasta el 10 de febrero de 2023. La estrategia de búsqueda completa de MEDLINE se muestra como material suplementario. (tabla suplementaria S1).

Elegibilidad

Se incluyeron estudios que informaban sobre el efecto de la cirugía artroscópica de la TC realizando desbridamiento o desbridamiento combinado con sutura, medida con las escalas VAS, ASES, UCLA y Constant. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) pacientes de más de 18 años de edad; b) uso de técnicas de cirugía artroscópica realizando desbridamiento o desbridamiento con sutura; c) resultado de las escalas y cuestionarios, incluido el período anterior y posterior a la cirugía; d) medición de los resultado realizada mediante la escala VAS, ASES, UCLA y Constant, notificada como media y desviación estándar (DE); e) ensayos clínicos aleatorizados, estudios experimentales no aleatorios y estudios pre-pos de una sola vía (estudio cuasiexperimental sin grupo control con evaluación de las variables resultado antes y después de la cirugía); y f) escritos en inglés o español. Se excluyeron los estudios que informaban de datos sobre patologías del hombro distinta a la TC o que incluían a pacientes que habían sufrido una cirugía de revisión de la TC.

Extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo

De cada estudio se extrajeron los siguientes datos: 1) autor, 2) año de publicación, 3) país de estudio, 4) número de participantes por sexo (en los grupos de control e intervención), 5) edad media, 6) procedimientos quirúrgicos, 7) escala y dominios de la VAS, ASES, UCLA y Constant reportados, 8) tiempo de seguimiento (en meses) y 9) número de complicaciones. Después de enmascarar la información sobre los autores, las afiliaciones, la fecha y la fuente de cada manuscrito, dos investigadores (MG-M y DG-M) evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos de forma individual; las discrepancias se resolvieron por consenso o consultando a un tercer investigador (LH-C).

Se utilizó el instrumento de evaluación de la calidad de los estudios de observación de cohortes y transversales del National Heart, Lung and Blood Insitute (NIH)¹⁸ para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios pre-pos (estudios cuasiexperimentales sin grupo control con evaluación de las variables resultado antes y después de la cirugía). Esta herramienta consta de una lista de verificación de doce ítems, entre los que incluyen el sesgo de selección, el diseño del estudio, los factores de confusión, el cegamiento, el método de recolección de datos, los retiros, los abandonos. Cada uno de los criterios de dichas escalas se evaluó como: (S, sí; N, no; NA, no aplicable; NI, no informado; ND, no determinando). En función de las respuestas afirmativas obtenidas, se clasifica el riesgo de sesgo de cada estudio como: (respuestas afirmativas 75-100% = bajo riesgo de sesgo; 50-75% = moderado o justo riesgo de sesgo; < 50% = alto riesgo de sesgo). (tabla suplementaria S2).

Análisis estadístico

Se realizaron análisis por separado para el efecto de la cirugía artroscópica de hombro en la TC realizando desbridamiento aislado y desbridamiento combinado con sutura. Se utilizaron datos de las escalas VAS, ASES, UCLA y Constant. Para el análisis se tuvieron en cuenta los valores preoperatorios y postoperatorios tras al menos 6 meses de la intervención. El tamaño del efecto (< < effect size > > –ES–) para cada resultado obtenido, se calculó usando el índice d de Cohen¹⁹. Las estimaciones del tamaño del efecto combinadas para las intervenciones pre-pos (desbridamiento y desbridamiento combinado con sutura) y sus IC del 95% se estimaron utilizando un modelo de efectos aleatorios basado en el método de Der Simonian y Laird²⁰, en el que los valores del tamaño del efecto positivos con puntuaciones más altas están más a favor de los resultados en el grupo de intervención. Los valores d de Cohen se interpretaron como 0,2 (efecto débil), 0,5 (efecto moderado), 0,8 (efecto fuerte) y > 1,0 (efecto muy fuerte). Este índice también sirvió para comparar los efectos de las dos intervenciones (desbridamiento versus desbridamiento combinado con sutura) sobre las diferentes escalas analizadas. La heterogeneidad entre los estudios se calculó utilizando el estadístico I²²¹ considerando los valores de 0% a 40%, 30% a 60%, 50% a 90% y 75% a 100% como heterogeneidad no importante, moderada, importante y considerable, respectivamente²². Además, se consideraron los valores de p.

Cabe señalar algunas consideraciones: a) solo se consideraron los estudios que proporcionaban datos completos para las mediciones previas y posteriores a la intervención; b) para el análisis estadístico se tuvieron únicamente en cuenta los estudios que proporcionaban datos de las escalas analizadas al menos 6 meses de la intervención; c) si en el mismo estudio se proporcionaban dos mediciones para el mismo dominio, se agrupaban; d) los datos de diferentes cohortes se consideraban muestras independientes; y e) los datos del seguimiento más largo se consideraban cuando los estudios proporcionaban datos para varios períodos de seguimiento.

Además, hemos analizado de forma conjunta el número total de complicaciones posteriores a la intervención para cada tipo de cirugía (desbridamiento o desbridamiento combinado con sutura) Así, la estimación agrupada y el IC 95% se estimaron como una proporción agregada o media en función de la unidad del resultado analizado.

Se realizaron análisis de sensibilidad para cuantificar la influencia de cada estudio en las estimaciones del tamaño del efecto combinadas, eliminando cada estudio de las estimaciones conjuntas uno por uno. Además, se realizaron análisis de metarregresión para evaluar la influencia de la edad media, porcentaje de mujeres y el tiempo de seguimiento (en meses), sobre la magnitud del efecto de la cirugía artroscópica de la TC en la escala VAS, ASES, UCLA y Constant.

El sesgo de publicación fue evaluado usando el test de regresión de Egger^23,24. Los análisis estadísticos se realizaron usando el software Stata SE, versión 15 (StataCorp, College Station, TX, EE. UU.).

Resultados

Revisión sistemática

La búsqueda en la literatura aportó un total de 1521 estudios, de los cuales 21 se incluyeron en esta revisión sistemática y metaanálisis (figura suplementaria S1). Los datos de referencia de los estudios incluidos se resumen en la tabla 1. Los estudios se publicaron entre 1992 y 2023, y todos fueron estudios pre-pos^2,25–42. Los estudios incluidos se realizaron en 14 países (Alemania, Bélgica, Brasil, China, Corea del sur, Croacia, Egipto, Estados Unidos, Italia, Japón, Líbano, Luxemburgo, Reino Unido y Turquía), y englobaban un total de 1172 pacientes con edades comprendidas entre 44,7 y 55 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 24,7 meses y la mediana fue de 18 meses.

Tabla 1.

Características de la muestra del estudio

Autor	Año	País	N.E.	N.° pacientes (N)	Edad	Test funcionales – calidad de vida[Meses de seguimiento test funcional]	Complicaciones	Seguimiento (meses)
Zhao et al.^25	2023	China	3	N: 48H: 21M: 27D: 48	D: 49,9	Desbridamiento:EVA pre: 7,69; EVA pos: 1,05Constant pre: 45,86; Constant post: 85,50[6 meses]	D: 0D + S: 0	6
Pang et al.^2	2022	China	3	N: 46H: 12M:34D: 26D + S:22	D: 53,8D + S: 54,1		D: 2D + S: 4	45
Medancic et al.^26	2021	Croacia	4	N: 50H: 11M: 39D: 50		Desbridamiento:EVA post: 0UCLA post: 34[6 meses]	D: 0	6
Lorbarch et al.^4	2021	Alemania	3	N: 44H: 25M: 19D: 22D + S: 22	D: 44,6D + S: 49,4	Desbridamiento:EVA post: 0,8ASES post: 88,9Constant post: 80,6Desbridamiento + sutura:EVA post: 0,1ASES pos: 98,3Constant post: 86,2[24 meses]	D: 0D + S: 0	58,4
Hashiguchi et al.^27	2017	Japón	4	N: 37H: 2M: 35D + S: 37	D + S: 47,8	Desbridamiento + sutura:Constant pre: 60,4Constant post: 89[12 meses]		30,4
Rassi et al.^28	2016	Líbano	3	N: 81H: 23M: 58D: 81	D: 55,4	Desbridamiento:Constant pre: 47,17Constant post: 77,64[24 meses]	D: 0D + S: 0	78
Ranalletta et al.^29	2015	Italia	4	N: 26H: 5M: 21D + S: 26	D + S: 49,2	Desbridamiento + sutura:EVA pre: 8,7; EVA post: 0,8UCLA pre: 15,8; UCLA post: 32,2Constant pre: 23,9; Constant post: 85,3[36 meses]	D + S: 0	35
Clement et al.^30	2015	Reino Unido	4	N: 80H: 21M: 59D: 80	D: 49,1	Desbridamiento:EVA pre: 6,2; EVA post: 2Constant pre: 46,7; Constant post: 80[12 meses]	D: 1	13
Castagna et al.^31	2015	Italia	2	N: 40H: 15M: 25D: 28D + S: 12	D: 47,3D + S: 51,3	Desbridamiento:EVA pre: 7,9; EVA post: 1,1ASES pre: 65,6; ASES pos: 100UCLA pre: 15,5; UCLA post: 34,4Constant pre: 47,8; Constant post: 91,7Desbridamiento + sutura:EVA pre: 8,2; EVA post: 1,4ASES pre: 61,6; ASES post: 100UCLA pre: 16,5; UCLA post: 33,1Constant pre: 46; Constant post: 90[12 meses]	D: 0D + S: 0	12
Maier et al.^32	2013	Alemania	4	N: 93H: 23M: 70D: 93	D: 50,6	Desbridamiento:Constant post: 88,4[24 meses]	D: 0	37,3
Balke et al.^33	2012	Alemania	4	N: 70H: 27M: 43D: 70	D: 54	Desbridamiento:ASES pre: 38,3; ASES post: 81,5Constant post: 76,2[24 meses]		72
Marder et al.^34	2011	Estados Unidos	4	N: 50H: 18M: 32D: 50	D: 44,7	Desbridamiento:UCLA post: 32,2[24 meses]	D: 3	60
El Shewy et al.^3	2011	Egipto	4	N: 54H: 36M: 18D: 54	D: 48,6	Desbridamiento:ASES pre: 57,2; ASES post: 95UCLA pre: 18,5; UCLA post: 33,2Constant pre: 63,3; Constant post: 97,8[84 meses]	D: 0	84
Ferreira et al.^33	2010	Brasil	3	N: 14H: 7M: 7D: 11D + S: 3	D: 55D + S: 55	Desbridamiento:UCLA pre: 20,9; UCLA post: 33,7Desbridamiento + sutura:UCLA pre: 21; UCLA post: 34[24 meses]	D: 0D + S: 0	48,5
Yoo et al.^36	2010	Corea	3	N: 35H: 10M: 25D: 17D + S: 18	D: 49,8D + S: 52,2	Desbridamiento:EVA pre: 5,6; EVA post: 0,8ASES pre: 44,7; ASES post: 88,8Constant pre: 63,2; Constant post: 87Desbridamiento + sutura:EVA pre: 6,9; EVA post: 1,6ASES pre: 34,1; ASES post: 89,3Constant pre: 58,1; Constant post: 86,2[24 meses]	D: 3D + S: 7	31
Seyahi et al.^37	2009	Turquía	4	N: 25H: 10M: 15D + S: 25	D + S: 49,6	Desbridamiento + sutura:EVA pre: 6,5; EVA post: 0,2Constant pre: 42; Constant post: 100[24 meses]	D + S: 0	39,4
Seil et al.^38	2006	Luxemburgo	4	N: 58H: 32M: 26D: 58	D: 45,4	Desbridamiento:EVA pre: 8,7; EVA post: 1,8Constant pre: 32,8; Constant post: 90,9[24 meses]	D: 3	24
Jacobs et al.^39	2006	Bélgica	4	N: 57H: 17M: 40D: 57			D: 0	15
Rubenthaler et al.^40	2003	Alemania	4	N: 14H: 2M: 12D: 14	D: 50,4	Desbridamiento:EVA pre: 8,4; EVA post: 1,6Constant post: 97,6[12 meses]	D: 0	17
Jerosch et al.^41	1998	Alemania	4	N: 48H: 23M: 25D: 48	D: 46,4	Desbridamiento:Constant pre: 38; Constant post: 86[24 meses]	D: 0	21
Ark et al.^42	1992	Estados Unidos	4	N: 23H: 11M: 12D: 23	D: 49		D: 0	26

D : desbridamiento; D + S : desbridamiento + sutura; H : hombres; M : mujeres; N.E. : nivel de evidencia; pre : preoperatorio; post : postoperatorio.

Riesgo de sesgo

Según el instrumento de evaluación de la calidad de los estudios de cohortes de observación y estudios transversales¹⁸, se consideró que todos los estudios pre-pos incluidos en el metaanálisis tenían un riesgo justo o moderado de sesgo. Cuando se evaluaron los dominios individuales de esta herramienta, todos los estudios incluían información relativa a la representatividad de la muestra y la descripción de la intervención. Sin embargo, todos los estudios eran limitados en cuanto a la elegibilidad de la muestra y el cegamiento (tabla suplementaria S2).

Metaanálisis

Las estimaciones del tamaño del efecto combinado para las puntuaciones totales de la escala EVA, fueron de 4,59 (IC del 95%: 3,40-5,78; I² = 91,5%) para el desbridamiento y 5,45 (IC del 95%: 3,49-7,40; I² = 89,2%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 4,89 (IC del 95%: 3,92-5,85; I2 = 90%) (fig. 1). Las estimaciones del tamaño del efecto combinado para las puntuaciones totales de la escala ASES, fueron de 2,28 (IC del 95%: 1,41-3,14; I2 = 88,7%) para el desbridamiento y 3,56 (IC del 95%: 2,78-4,34; I2 = 0%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 2,70 (IC del 95%: 1,93-3,48; I2 = 85,6%) (fig. 2).

Figura 1.

Gráfico del tamaño del efecto combinado para la escala EVA.

Figura 2.

Gráfico del tamaño del efecto combinado para la escala ASES.

Las estimaciones del tamaño del efecto combinado para las puntuaciones totales de la escala UCLA fueron de 5,08 (IC del 95%: 2,87-7,29; I2 = 91,5%) para el desbridamiento y 3,15 (IC del 95%: 0,41-5,89; I2 = 90,2%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 4,15 (IC del 95%: 2,15-6,51; I2 = 83,7%) (fig. 3). Las estimaciones del tamaño del efecto combinado para las puntuaciones totales de la escala Constant, fueron de 2,94 (IC del 95%: 2,36-3,53; I2 = 83,7%) para el desbridamiento y 3,62 (IC del 95%: 2,34-4,91; I2 = 89,3%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 3,19 (IC del 95%: 2,60-3,78; I2 = 86,4%) (fig. 4).

Figura 3.

Gráfico del tamaño del efecto combinado para la escala UCLA.

Figura 4.

Gráfico del tamaño del efecto combinado para la escala Constant.

Por último, las estimaciones del tamaño del efecto combinado para el número de complicaciones totales fueron de 1,75% (IC del 95%: 0,08-3,43, I² = 0%) para el desbridamiento y 9,07% (IC del 95%: -0,03-18,17, I² = 50,4%) para el desbridamiento combinado con sutura. La estimación total del tamaño del efecto fue de 2,13 (IC del 95%: 0,51-3,74; I2 = 0%) (fig. 5). La única complicación que se describió en aquellos trabajos que recogieron el número de complicaciones fue la rigidez postoperatoria.

Figura 5.

Gráfico de proporciones agrupadas para el número total de complicaciones.

* ES (<<effect size>>): tamaño del efecto; I2 (I-squared): heterogeneidad.

Análisis de sensibilidad y metarregresión

Ningún estudio individual (a excepción del estudio Castagna et al³¹. para la dimensión UCLA, desbridamiento y sutura) modificó la estimación conjunta del tamaño del efecto cuando se examinó el efecto de los estudios individualmente, eliminando los estudios del análisis de uno en uno (tabla suplementaria S3).

Además, los análisis de metarregresión mostraron que el porcentaje de mujeres y la edad media influía en la asociación entre ambos tipos de cirugías y las escalas evaluadas (EVA, ASES, constant y UCLA) (tabla suplementaria S4).

Sesgo de publicación

La evidencia del sesgo de publicación se identificó utilizando el test de Egger, ^23,24 para el efecto de la cirugía de desbridamiento en la puntuación de la escala EVA (p < 0,001) (tabla suplementaria S5).

Discusión

Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo comparar los resultados del desbridamiento frente al desbridamiento combinado con sutura en la cirugía artroscópica de la TC en función de los resultados funcionales usando las escalas VAS, ASES, UCLA y Constant. Nuestros índices mostraron que ambas técnicas quirúrgicas (desbridamiento y desbridamiento combinado con sutura), mejoraron la puntuación de las escalas analizadas. Sin embargo, se encontró una mayor proporción de complicaciones en el grupo de desbridamiento combinado con sutura.

Recientemente, Lorbarch et al.⁴ concluyeron que la reparación adicional tras el desbridamiento del depósito cálcico produjo mejores resultados clínicos y estructurales. Sin embargo, en el presente estudio vemos que ambas técnicas, cuando se han agotado las opciones conservadores durante un período de al menos 6 meses, producen unos resultados muy favorables. No hemos encontrado diferencias entre las dos técnicas en las cuatro escalas funcionales estudiadas y sí un incremento significativo de las rigideces postoperatorias en el grupo de sutura. Por ello, aunque el nivel de evidencia de este metaanálisis es limitado, nos debemos plantear si realmente es necesario reparar todas las roturas parciales tras eliminar los depósitos cálcicos o si este gesto asociado no es necesario.

Aunque previamente varios estudios habían demostrado resultados clínicos de buenos a excelentes tras el tratamiento artroscópico de la TC de hombro^32,33,38,43, esta es la primera revisión sistemática que analiza los resultados funcionales de la cirugía artroscópica en la TC de hombro. Aunque es cierto que existe variabilidad en los resultados funcionales entre pacientes^44,45 muchos de ellos vuelven a realizar la misma actividad deportiva de la lesión⁴⁶.

La TC no parece predisponer a roturas parciales adicionales del manguito rotador, ya que estas dos entidades presentan una etiopatogenia diferente⁴. No obstante, Balke et al.³³, en su estudio donde no realizan suturas del manguito rotador, concluyen que la tasa de desgarros parciales del tendón supraespinoso parece ser mayor tras la eliminación del calcio. Sin embargo, con el presente estudio, podemos ver que los resultados funcionales y de calidad de vida, al menos a medio plazo, son muy aceptables con ambas técnicas.

Algunos autores están a favor de la exéresis parcial del depósito cálcico para disminuir el daño potencial del tendón durante la cirugía^3,47 e informan también de buenos resultados clínicos. Otros prefieren la extirpación completa del depósito^36,41,48, ya que algunos estudios mostraron mejores resultados tras la exéresis completa⁵. Además, varios autores han establecido relación entre dejar remanente del depósito cálcico y una mayor tasa de cirugía de revisión^4,42, persistencia del dolor y peores puntuaciones en la escala de Constant⁴⁸.

Por otro lado, Balke et al.³³ concluyen que la descompresión subacromial adicional parece reducir el dolor postoperatorio, sin embargo, Marder et al.³⁴ se posicionan en contra puesto que aquellos pacientes a los que asociaron una descompresión subacromial tras el desbridamiento del depósito cálcico necesitaron más tiempo para volver a la actividad normal sin restricciones y sin dolor. En el presente estudio no hemos analizado el impacto de una descompresión subacromial asociada, puesto que nos hemos querido centrar en el impacto que tiene suturar o no el defecto ocasionado tras extirpar el depósito cálcico, pero podría ser interesante analizar este factor en un futuro trabajo.

El tema que tratamos en este trabajo es muy difícil de protocolizar de forma genérica, ya que la decisión intraoperatoria depende de muchos factores. Durante la cirugía artroscópica, Porcellini et al.⁴⁸ realizan desbridamiento aislado en las roturas parciales pequeñas y, suturan las roturas parciales de más de 1 cm y las roturas completas utilizando puntos de lado a lado o anclajes de sutura. Por su parte, Yoo et al.³⁶ en su protocolo quirúrgico suturan con anclajes los defectos grandes (>1,5 cm) y con puntos de lado a lado los defectos menores. Sin embargo, estos últimos indican un aumento de rigidez postoperatoria en aquellos pacientes a los que realizan sutura.

Limitaciones

En primer lugar, el estudio tenía las limitaciones comunes a las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, como el sesgo de selección y la disponibilidad limitada de información completa de los informes de los estudios. En segundo lugar, se halló un sesgo de publicación significativo a partir de la prueba de Egger para el efecto de la cirugía de desbridamiento en la puntuación de la escala EVA. En tercer lugar, la mayoría de los estudios incluidos eran estudios no aleatorios, retrospectivos o series de casos, y todos ellos obtuvieron una puntuación moderada en la evaluación del riesgo de sesgo. Por ello, los resultados de este trabajo deben ser leídos con cautela y se necesitan estudios prospectivos y aleatorizados futuros para aumentar el nivel de evidencia. En cuarto lugar, hubo una heterogeneidad considerable en los estudios incluidos, posiblemente debido a la diversidad metodológica en el diseño, los resultados y las herramientas de medición. En quinto lugar, numerosos factores pueden haber influido tanto en los resultados clínicos como en los relacionados con los pacientes, como el tipo de intervención, procedimientos asociados, las habilidades de los cirujanos y las comorbilidades. No fue posible incluir estos factores en los análisis debido a la falta de información en los estudios incluidos. Los test funcionales postoperatorios en la mayoría de los estudios se realizaron a los 24 meses de seguimiento, sin embargo, el rango fue de 6-84 meses entre los diferentes estudios. En el presente trabajo no se incluyó la acromioplastia como factor añadido en los resultados funcionales, pero sí se comprobó que la distribución de aquellos pacientes en los que se haya hecho acromioplatia quedaba distribuido de forma homogénea entre grupos por lo que no actuaba como posible sesgo. Por último, no podemos descartar un sesgo de selección debido a la inclusión de estudios escritos únicamente en inglés y español.

Conclusiones

Nuestros datos evidencian que pueden obtenerse resultados de buenos a excelentes tras el tratamiento artroscópico de la TC, independientemente de si tras el desbridamiento artroscópico se realiza reparación o no del tendón. Ambos procedimientos artroscópicos mejoran la puntuación total de forma significativa en las escalas VAS, ASES, UCLA y Constant. Sin embargo, observamos una mayor proporción de complicaciones cuando se realiza sutura, por lo que nos debemos plantear si realmente es necesario reparar todas las roturas parciales tras eliminar los depósitos cálcicos.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia III.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

El autor principal quiere agradecer a Clara, Inés y Nicolás toda su ayuda prestada en este y otros muchos trabajos realizados.