La fractura de cadera suele ocurrir en pacientes frágiles de edad avanzada y va asociada a una importante morbimortalidad al al primer año. El objetivo del estudio es describir los factores pronósticos que permitirían mantener la funcionalidad a los 12 meses.
MétodoDesde el 1 de junio de 2010 hasta el 31 de mayo de 2013 se han incluido a todos los pacientes mayores de 69 años con fractura de cadera por fragilidad ósea ingresados en la Unidad Geriátrica de Agudos de nuestro hospital. Definimos como mantenimiento funcional a aquellos pacientes que han perdido entre 0-15 puntos en el índice de Barthel respecto al previo a la fractura. Estudio prospectivo de análisis de datos bivariado para los factores pronósticos relacionados y multivariado para los factores pronósticos predictores.
ResultadosSe incluyen 271 pacientes, de ellos, 146 (54,8%), mantienen funcionalidad a los 12 meses y 122 (45,2%) no. Los pacientes que mantienen el estado funcional son más jóvenes: edad media 83,4 vs. 85,80 años (p=0,002); con mejores puntaciones en los índices de: Lawton previo a la fractura 4,42 vs. 2,40 (p<0,001) y Barthel al alta 34,2 vs. 27,1 (p=0,002). También hay diferencias en la puntuación de la «Geriatric Dementia Scale» 2,59 vs. 3,13 (p=0,009), en la puntuación de la «American Society Anesthesiologist»<II 62,2 vs. 37,8% (p=0,006) y han presentado menos delirium durante la hospitalización 4,7 vs. 35,3% (p=0,002). En el análisis multivariado han mantenido significación estadística, la edad OR: 1,044 (IC 95%: 1,002-1,088) (p=0,04) y el índice de Lawton OR: 0,869 (IC 95%: 0,804-0,940) (p<0,001).
ConclusionesLos factores pronósticos de mantenimiento funcional a los 12 meses son la edad y la capacidad de realizar actividades instrumentales de la vida diaria.
Hip fracture usually occurs in frail elderly patients and is associated with an important morbi-mortality in the first year. The objective of the study is to describe the prognostic factors that would allow maintaining functionality at 12 months.
MethodFrom June 1, 2010 to May 31, 2013, all patients older than 69 years with hip fracture due to bone fragility admitted to the Geriatric Acute Unit of our hospital were included. We define as functional maintenance those patients who have lost between 0-15 points in the Barthel Index with respect to the previous to the fracture. Prospective study of bivariate data analysis for related and multivariate prognostic factors for predictive predictors.
Results271 patients were included, of them, 146 (54.8%), maintained functionality at 12 months and 122 (45.2%) no. Patients who maintain functional status are younger: average age 83.4 vs 85.80 years (P=.002); with better scores in the indexes of: Lawton prior to fracture 4.42 vs 2.40 (P<.001) and Barthel at discharge 34.2 vs. 27.1 (P=.002). There are also differences in the score of the “Geriatric Dementia Scale” 2.59 vs. 3.13 (P=.009), in the score of the “American Society Anesthesiologist”<II 62.2% vs 37.8% (P=0.006) and have presented less delirium during hospitalization 4.7% vs 35.3% (P=.002). In the multivariate analysis they maintained statistical significance, age OR: 1.044 (95% CI: 1.002-1.088) (P=.04) and the Lawton Index OR: 0.869 (95% CI: 0.804-0.940) (P <.001).
ConclusionsPrognostic factors of functional maintenance at 12 months are age and the ability to perform instrumental activities of daily life.
La fractura de cadera es, de las fracturas por fragilidad, la que supone un mayor impacto en el paciente y uno de los problemas sociosanitarios más importantes de los países occidentales1. De todas las fracturas osteoporóticas, aproximadamente un 20% de las mismas se localizan en el fémur. Suele darse en edades extremas de la vida, siendo la edad media de aparición los 80 años. Las fracturas de cadera tienen una mortalidad intrahospitalaria del 4-8%2,3. Al cabo de un año esta mortalidad puede llegar al 25% e incluso puede incrementarse hasta el 40% en los siguientes 2 años4–9. Además, la fractura de cadera es un condicionante de deterioro funcional que a menudo precipita en la institucionalización del paciente y conlleva elevados costes económicos4,5. Uno de los objetivos de la ortogeriatría es lograr que los pacientes, después de una fractura de fémur, consigan volver a su domicilio habitual preservando el máximo grado de independencia física y cognitiva, a lo largo del máximo de tiempo posible.
Por este motivo, el objetivo de nuestro estudio es identificar los factores pronósticos que permitan el mantenimiento funcional a los 12 meses de una fractura de cadera por fragilidad ósea (FCFO), después de haber sido atendidos en una unidad geriátrica de agudos.
Materiales y métodosDiseño del estudio y participantesSe trata de un estudio prospectivo realizado en el Hospital de Igualada, con un área de influencia de 118.467 habitantes correspondientes a la Comarca de la Anoia (Barcelona). Los criterios de inclusión han sido: pacientes mayores de 69 años procedentes de domicilio con FCFO, ingresados en la Unidad Geriátrica de agudos desde urgencias, dentro de un periodo de 36 meses, y que hayan dado su consentimiento verbal (en caso de demencia, el familiar responsable y/o tutor) a participar en este estudio.
Los pacientes de la muestra, reclutados de forma prospectiva, han recibido una intervención en que la gestión asistencial de todo el proceso recae en el equipo interdisciplinar de geriatría. Esta intervención está enmarcada dentro de la Guía Terapéutica de la Fractura de Cadera del Hospital de Igualada, la cual se ha descrito previamente10 y que en la actualidad está actualizada en relación con la bibliografía; los aspectos más relevantes no han cambiado con respecto a lo mencionado en la referencia de Duaso et al.10 como son: estancia en urgencias<3h, intervención quirúrgica antes de las 48h e ingreso directo desde urgencias a la Unidad Geriátrica de Agudos, entre otros.
Se han recogido la siguientes variables: demográficas (sexo, edad, estado civil, lugar de procedencia, destino al alta), de funcionalidad previa al ingreso y al alta (índice Barthel [IB]11, índice Lawton y Brody12, de ejecución de la marcha previa al ingreso y al alta (Functional Ambulation Classification)13, de estado cognitivo (Geriatric Dementia Scale (GDS)14; índice de comorbilidad de Charlson15, parámetros bioquímicos (función renal, TSH, calcio, proteínas, albumina). También sobre el tiempo de espera quirúrgico, la localización de la fractura, el riesgo anestésico (clasificación American Society Anesthesiologist [ASA])16; tiempo de estancia hospitalaria, la presencia o no de delirium durante el ingreso, complicaciones durante el ingreso (infecciosas, anemia con requerimiento transfusional, alteraciones hidroelectrolíticas, descompensación cardiovascular), alteraciones sensoriales, y la presencia de medicamentos asociados potencialmente a las caídas.
Con el objetivo de conocer los factores pronósticos de mantener funcionalidad a los 12 meses, hemos divido la muestra en 2 grupos; un primer grupo de mantenimiento funcional a los 12 meses que consideramos como aquellos pacientes que han perdido entre 0-15 puntos en el IB con respecto al IB previo a la fractura y un segundo grupo denominado de pérdida funcional a los 12 meses: aquellos pacientes que han perdido 20, o más, puntos en el IB con respecto al previo a la fractura.
Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Bellvitge (PR197/13).
Análisis estadísticoPara el análisis estadístico se ha utilizado el programa estadístico SPSS versión 19.0 (IBM Corporation, Chicago Ilinois). Se ha realizado un análisis estadístico bivariado, con la intención de identificar los factores relacionados con las variables estudiadas. En este análisis, para estudiar la relación entre una variable numérica y una categórica se ha utilizado la prueba U de Mann-Whitney. Para estudiar la relación entre variables categóricas se ha empleado la prueba Chi cuadrado, con la corrección del test de Fisher. Las variables que en el análisis bivariado han mostrado una relación estadísticamente significativa, se han incluido en un modelo de análisis multivariado de regresión logística binaria y se han eliminado las variables que no han presentado significación estadística (siempre y cuando no hayan sido factores de confusión), con la finalidad de obtener un modelo óptimo de predicción de las variables estudiadas. La capacidad discriminatoria del modelo se ha evaluado con el área bajo la curva y la calibración del modelo con el test de Hasmer-Lemeshow. En todos los análisis se ha considerado estadísticamente significativo valores de p≤0,05.
ResultadosDurante el periodo de estudio se han ingresado 371 pacientes con diagnóstico de FCFO; 5 (1,3%) de los cuales han fallecido durante el ingreso hospitalario. Se han analizado 366 pacientes dados de alta de la Unidad Geriátrica de Agudos. En el seguimiento a los 12 meses, se han excluido los 95 (25,9%) fallecimientos acaecidos. Las características generales iníciales de los 371 pacientes, finalmente incluidos en la población inicial de estudio, las encontramos en la tabla 1.
Características basales
| Total (n=371) | |
|---|---|
| Edad | |
| Masculino | 84,7±6,1 |
| Femenino | 85,2±6,4 |
| Sexo | |
| Masculino | 74 (19,9%) |
| Femenino | 297 (80,1%) |
| Estado civil | |
| Viudo/a | 135 (60%) |
| Casado/a | 66 (29,3%) |
| Soltero/a - Separado/a - Divorciado/a | 24 (10,6%) |
| Estado funcional | |
| Índice Lawton y Brody basal | 3,5±3,3 |
| Índice Barthel basal | 73±28, |
| Functional Ambulation Classification basal | 4,2±1,2 |
| Estado basal cognitivo (Reisberg GDS) | 3,1±2,2 |
| Comorbilidad | |
| Índice Charlson | 2,3±1,7 |
| Órganos de los sentidos | |
| Agudeza visual reducida | 122 (54,2%) |
| Agudeza auditiva reducida | 118 (52,4%) |
En 148 (54,8%) pacientes con una edad media de 83,40 años y con una proporción de mujeres del 55,6%, se mantiene la funcionalidad y, por el contrario, en 122 pacientes (45,2%) con una edad media de 85,80 años y una proporción de mujeres del 44,4% no. La comparativa entre los 2 grupos se muestra en la tabla 2. Destacan como factores relacionados con el mantenimiento de funcionalidad a los 12 meses una menor edad (p=0,002); una mejor puntuación del índice Lawton y Brody (p<0,001); una mejor puntación del IB alta (p=0,002); una mejor puntuación en el GDS (p=0,009); un menor riesgo quirúrgico según la clasificación ASA(p=0,006); el no haber presentado delirium durante el ingreso (p=0,002) y el no tener diagnóstico de demencia previo a la fractura (p=0,046).
Factores relacionados con el mantenimiento de la funcionalidad a los 12 meses
| Variable | Sí (n=148; 54,8%) | No (n=122; 45,2%) | p |
|---|---|---|---|
| Demográficas | |||
| Edad años | 83,40±6,26 | 85,80±5,94 | 0,002 |
| Sexo: Mujeres, n (%) | 124 (55,6) | 99 (44,4) | 0,570 |
| Estado civil | |||
| Viudedad | 49 (51%) | 47 (49%) | |
| Casado | 38 (69,1%) | 17 (30,9%) | 0,096 |
| Soltero/Separado/Divorciado | 10 (58,8%) | 7 (41,2%) | |
| Procedencia | |||
| Domicilio | 113 (54,9%) | 93 (45,1%) | |
| Residencia | 30 (52,6%) | 27 (47,4%) | 0,641 |
| Centro sociosanitario | 5 (71,4%) | 2 (28,6%) | |
| Funcionalidad | |||
| Índice de Lawton y Brody basal | 4,42±3,41 | 2,40±2,84 | <0,001 |
| Índice de Barthel basal | 75,92±30,78 | 79,05±21,90 | 0,298 |
| Índice de Barthel de ingreso | 18,83±11,90 | 15,69±10,88 | 0,102 |
| Índice de Barthel de alta | 34,21±18,55 | 27,10±15,81 | 0,002 |
| Functional Ambulation Classification basal | 4,21±1,40 | 4,48±0,77 | 0,829 |
| Functional Ambulation Classification de alta | 2,03±1,65 | 1,74 ±1,61 | 0,318 |
| Funcionalidad Cognitiva basal (Graus GDS de Reisberg) | 2,59±2,15 | 3,13±1,95 | 0,009 |
| Comorbilidad | |||
| Índice de Charlson | 1,90±1,43 | 2,14±1,32 | 0,074 |
| Polifarmacia antes de la fractura de cadera | |||
| ≥4 fármacos | 107 (53,2%) | 94 (46,8%) | 0,357 |
| <4 fármacos | 40 (59,7%) | 27 (40,3%) | |
| Localización de la fractura | |||
| Intracapsular | 64 (62,1%) | 39 (37,9%) | 0,058 |
| Extracapsular | 84 (50,3%) | 83 (49,7%) | |
| Riesgo anestésico | |||
| ASA≤II | 97 (62,2%) | 59 (37,8%) | 0,006 |
| ASA≥III | 50 (45%) | 61 (55%) | |
| Tiempo de espera quirúrgico | |||
| Días | 1,67 ± 0,95 | 1,74 ± 0,98 | 0,249 |
| Tiempo de espera quirúrgico (Días) | |||
| <2 días | 75 (56,8%) | 57 (43,2%) | |
| 2 días | 50 (55,6%) | 40 (44,4%) | 0,606 |
| 3 días | 15 (46,9%) | 17 (53,1%) | |
| ≥4 días | 6 (42,9%) | 8 (57,1%) | |
| Deterioro cognitivo (demencia) | |||
| Sí | 39 (45,9%) | 46 (54,1%) | 0,046 |
| Parámetros bioquímicos | |||
| Tasa de filtración glomerular<60 (MDRD) | 56 (49,6%) | 57 (50,4%) | 0,137 |
| Calcidiol<20ng/ml | 104 (54,2%) | 88 (45,8%) | 0,459 |
| TSH<0,55 | 14 (58,3%) | 10 (41,7%) | 0,810 |
| Albúmina<35 | 105 (52,8%) | 94 (47,2%) | 0,126 |
| Hb<13M y <12W | 54 (52,9%) | 48 (47,1%) | 0,661 |
| Complicaciones intrahospitalarias | |||
| Anemia que requiere de transfusión | 51 (48,6%) | 54 (51,4%) | 0,223 |
| Cardiológicas/Respiratorias | 18 (58,1%) | 13 (41,9%) | 0,550 |
| Hidroelectrolíticas | 39 (48,1%) | 42 (51,9%) | 0,150 |
| Infecciosas | 7 (63,6%) | 4 (36,4%) | 0,472 |
| Delirium | 62 (45,6%) | 74 (54,4%) | 0,002 |
| Tiempo de ingreso (días) | |||
| Estancia media | 5,56±2,34 | 6,01±2,48 | 0,228 |
Las variables que mantienen su significación estadística en el análisis multivariado son el tener menor edad OR: 1,044 (IC 95%: 1,002-1,088) (p=0,042) y el incremento en la puntuación en el índice Lawton y Brody OR: 0,869 (IC 95%: 0,804-0,940) (p<0,001), con una capacidad de discriminación del modelo AUC (±IC 95%): 0,658. (tabla 3).
Factores predictores con el mantenimiento de la funcionalidad a los 12 meses
| Variable | OR (IC 95%)a | p |
|---|---|---|
| Edad | ||
| Por cada descenso de un año | 1,044 (1,002-1,088) | 0,042 |
| Índice de Lawton y Brody (por punto) | ||
| Por cada descenso de un punto | 0,869 (0,804-0,940) | <0,001 |
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Capacidad de discriminación del modelo, AUC (±IC 95%): 0,658 (0,594-0,723).
Calibración del modelo, test de Hosmer-Lemeshow: p=0,182
Los distintos estudios de pacientes con FCFO utilizan diversas y heterogéneas medidas para determinar el mantenimiento funcional. Además, en dichos estudios, la funcionalidad no se valora en los mismos periodos de tiempo posterior a la fractura, ni en los mismos niveles de funcionalidad previa17,18, lo que evidencia una disparidad de datos y resultados en relación con el mantenimiento de la funcionalidad. Se ha considerado que las variaciones de 20 puntos en el IB tienen relación con diferentes resultados en salud; entre ellos la capacidad funcional19,20. Es por ello que hemos decidido elegir este valor como referencia al medir el mantenimiento de la funcionalidad a los 12 meses tras la FCFO, en el global de los 271 pacientes estudiados.
Es importante resaltar que el mantenimiento funcional se debe, de manera muy importante, a un adecuado proceso de recuperación funcional posterior a la fractura, donde los programas de rehabilitación, bien sean en unidades de rehabilitación, bien en programas de rehabilitación domiciliaria, han demostrado ser eficaces21–23. Independientemente de ello, nuestro objetivo es identificar aquellos factores pronósticos que, junto con la rehabilitación, estarían involucrados en el mantenimiento funcional, a los 12 meses tras la FCFO, de los 271 pacientes estudiados; tuvieran buena, media o mala funcionalidad previa a la FCFO con relación a las actividades de la vida diaria.
De los pacientes que sobreviven a una FCFO al año de la misma, menos del 80%, con buena funcionalidad previa17, son los que mantienen la funcionalidad. En nuestro estudio mantienen la funcionalidad previa el 54,8%. No deja de ser un muy buen resultado al tratarse, en este caso, de todos los pacientes vivos a los 12 meses de la FCFO, tuvieran buena, media o mala funcionalidad previa.
Al igual que en otros estudios similares17,20,24–28, los factores pronósticos relacionados con el mantenimiento funcional a los 12 meses de la FCFO, además de la edad más joven, serían aquellos relacionados con un buen estado de salud previo a la fractura. Es así como los resultados del presente estudio están en concordancia con el estudio realizado por Fukui et al.24, con similitudes respecto a la edad, al estado de salud previo y a la mayor independencia en las actividades de la vida diaria.
Referente a la ejecución en las actividades de la vida diaria, si bien Fukui et al.24 destacan como fuerte predictor de mantenimiento funcional la independencia en el baño como actividad de la vida diaria, ítem incluido en el IB, en nuestro caso evaluamos el IB de manera global.
En referencia a la demencia, en los criterios diagnósticos (DSM-V y NIA-AA)29,30 se incluyen la dependencia en la ejecución de actividades de la vida diaria. Así el diagnóstico de demencia, sabiendo que con la edad se incrementa su prevalencia31,32, y su grado de severidad, es factor asociado a la pérdida funcional posterior a la FCFO18,25,28. En el presente estudio la ausencia de demencia, en los pacientes más jóvenes, se relaciona con el mantenimiento funcional durante el seguimiento.
En referencia al delirium, Vochteloo et al.26 refieren que cerca del 50% de los pacientes con FCFO no mantienen su movilidad al año de seguimiento. En su modelo, el delirium y la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria son los factores predictores de no mantener la movilidad previa a la FCFO. En nuestro modelo, la ausencia de delirium (síndrome geriátrico asociado a mal pronóstico)33,34 y la independencia para las actividades de la vida diaria han sido un factor de gran relevancia asociado al mantenimiento de la funcionalidad a los 12 meses de la FCFO.
Finalmente en nuestro modelo, de atención multidisciplinar, el corto periodo de espera quirúrgica, junto con el inicio precoz de la fisioterapia y la terapia ocupacional, posiblemente sean los factores determinantes para el grado de recuperación funcional al alta, que a su vez ha sido uno de los factores asociados al mantenimiento de la funcionalidad a los 12 meses. Es importante destacar que los pacientes con mayor independencia en las actividades de la vida diaria al alta obtienen mejores resultados a los 12 meses de seguimiento; resultado similar al observado en la revisión sistemática conducida por Lim et al.18.
Sería posible que la promoción y obtención de un mayor nivel de independencia en las actividades de la vida diaria al alta, junto con la prevención y la detección precoz del delirium, sean los únicos factores que podríamos considerar modificables.
Los resultados obtenidos en el presente estudio apoyan las recomendaciones actuales para la atención de los pacientes mayores con FCFO, evidenciando cómo el manejo pre- y postoperatorio de estos pacientes, en unidades ortogeriátricas, mejora los resultados asistenciales a corto y mediano plazo4,35–44.
Las fortalezas de nuestro estudio son: el haberse realizado en una Unidad Geriátrica de Agudos; la muestra obtenida es una clara representación de los pacientes geriátricos, precisamente aquellos que más necesitan de un intervención en unidades especializadas que se adapten a sus necesidades. Asimismo evidenciamos como principales limitaciones que nuestro estudio tiene un diseño observacional y unicéntrico. Otras limitaciones podrían ser la ausencia de seguimiento presencial y el no recolectar eventos intermedios durante el seguimiento.
ConclusionesEn nuestro modelo hemos encontrado que los factores pronósticos predictores de mantenimiento funcional a los 12 meses de una FCFO son la menor edad y la mejor capacidad de ejecución de las actividades instrumentales de la vida diaria.
Nuestros resultados son de especial relevancia, dado que nos permiten identificar a aquellos pacientes con posible riesgo de pérdida de funcionalidad y, de esta manera, poder intervenir en aquellos factores que puedan ser modificables.
La realización de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico permitiría la validación de los resultados de este estudio así como la de otros, refrendando los resultados favorables de las unidades ortogeriátricas, como un modelo validado para la atención integral del paciente mayor con FCFO.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses al realizar este estudio.
Al Profesor Ramón Miralles por su inestimable dedicación en la dirección de este estudio y al Sr. Sergi Mojal por la elaboración del estudio estadístico.
