La hospitalización en ancianos, aún en estancias cortas, se asocia frecuentemente a un deterioro funcional. La evolución de este deterioro una vez revertida la enfermedad aguda que generó la hospitalización es muy variable, observándose que más de la mitad de los pacientes mantiene la discapacidad adquirida incluso un año después del ingreso. Dicha discapacidad se asocia con un mayor riesgo de institucionalización y muerte al alta y a los 30 días. Diversos estudios han demostrado que los programas interdisciplinares de ejercicio físico tienen el potencial de mejorar el estado funcional al alta y además pueden conseguir un descenso de la tasa de mortalidad, de la estancia media y una menor tasa de institucionalización.
Diseño y objetivosEl objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de un programa de ejercicios y educación sanitaria en la prevención del deterioro funcional durante la hospitalización y a los tres meses en mayores de 74 años, mediante un ensayo clínico aleatorizado en la Unidad de Agudos de Geriatría del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Se excluyeron pacientes con un Barthel basal (15 días antes del ingreso) menor a 20, con deterioro cognitivo severo o incapaces de caminar. La intervención consistió en un programa de ejercicio físico (sentadillas, equilibrio, estimulación de la marcha, bandas elásticas y entrenamiento de la musculatura inspiratoria) y educación sanitaria. El grupo control recibe el cuidado habitual.
Hospitalization in the elderly, even in short stays, is associated with functional impairment. Once the acute illness is reversed, the evolution of this hospital-generated impairment can be variable, and a year after hospitalization more than half of the elderly patients remain impaired. This impairment is associated with a higher risk of institutionalization, of mortality at discharge and of 30-day mortality. Previous studies have shown how interdisciplinary physical exercise programs can improve functionality at discharge and decrease mortality rate, hospital stay and institutionalization.
Study design and objectivesIn the Acute Geriatric Unit of the Gregorio Marañon University hospital a randomized controlled trial was carried out to assess the effectiveness of an exercise and health education program to prevent functional decline during hospitalization and at three months after discharge in elderly subjects aged 74 years or older. Patients were excluded if at least one of the following exclusion criteria was met: baseline Barthel Index (15-days prior hospitalization) below 20, severe cognitive impairment or inability to walk. The intervention consisted on a physical exercise program (that included squats, balance, gait stimulation, elastic bands, and inspiratory muscle training) and health education program. The control group received usual care.
Uno de los factores más importantes que influyen en que el envejecimiento se alcance de manera saludable es la independencia funcional, entendida como la capacidad de realizar independientemente las actividades de la vida diaria1. A menudo la hospitalización deteriora la capacidad funcional de los ancianos, especialmente de los más frágiles2–6. Según diversos estudios, entre un 40 a 50% de los ancianos hospitalizados sufren deterioro funcional asociado a la hospitalización (DFAH)7–9. La evolución de este deterioro una vez revertida la enfermedad aguda que generó la hospitalización es muy variable, habiéndose detectado que más de la mitad de los pacientes mantiene la discapacidad adquirida tras un año10,11.
Se ha observado que los pacientes que presentan un menor DFAH tienen una menor mortalidad a los tres meses tras el alta comparado con aquellos que sufrieron un mayor deterioro funcional12.
Los pacientes ancianos hospitalizados pasan una gran parte del tiempo de hospitalización encamados13,14. Si se compara a los pacientes que han tenido una mayor actividad durante la hospitalización, con aquellos con niveles bajos de actividad o reposo en cama, existe en estos últimos una mayor discapacidad15 y un mayor riesgo de institucionalización y muerte al alta y a los 30 días6,16.
Por lo tanto, prevenir la inactividad durante la hospitalización es la mejor manera de prevenir el DFAH y las consecuencias que éste conlleva.
Diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas demuestran que los programas interdisciplinares, destinados a mejorar la capacidad funcional de los ancianos durante la hospitalización, tienen el potencial de mejorar el estado funcional al alta17 y además pueden conseguir un descenso de la tasa de mortalidad, de la estancia media y una menor tasa de institucionalización18–20. Asimismo, se ha observado que aquellos que incluyen un programa de seguimiento tras el alta hospitalaria pueden mantener estos efectos por períodos más prologados20.
Al encontrarnos ante programas multidisciplinares, es difícil determinar cuál es el efecto del ejercicio de manera aislada. Existen muy pocos estudios sobre el efecto del ejercicio separado de los otros componentes de los modelos interdisciplinares y muestran, además, resultados funcionales contradictorios21,22.
Nuestro grupo ha trabajado en programas de actividad física en ancianos tanto institucionalizados23 como hospitalizados24. En 2012 diseñamos un Ensayo Clínico Controlado de un Programa de Ejercicio en Ancianos Frágiles Hospitalizados en una Unidad de Agudos de Geriatría24.
En este estudio25,26 se incluyeron 268 pacientes, de los cuales un 70% presentaban criterios de fragilidad. La media de edad fue de 88 años. Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en un grupo de intervención (GI) y un grupo control (GC). La intervención consistía en un programa de ejercicio diario cuyos elementos clave fueron fortalecimiento de los miembros inferiores mediante sentadillas y caminatas de hasta 10 minutos. La variable resultado principal era el cambio, desde el ingreso al alta hospitalaria y tres meses después del alta, en el estado funcional (medido por escalas de las actividades básicas de la vida diaria [ABVDs] y de la deambulación). Como resultados se objetivó que los pacientes pertenecientes al GI mejoraban más su estado funcional al alta con respecto a los pacientes del GC. La proporción de pacientes que recuperaban las ABVDs basales a los tres meses fue mejor en el GI, pero sin alcanzar la significación estadística.
Una de las principales limitaciones de nuestro estudio fue que la mediana del número de días que los participantes del GI realizaron ejercicio fue tan solo tres días, lo que puede haber interferido en que no se mantengan en el tiempo los beneficios objetivados al alta.
Dada la importancia pronóstica de la DFAH, consideramos esencial insistir en programas de ejercicio durante la hospitalización. Por ello pretendemos introducir modificaciones al programa original que mejoren este pronóstico y lo mantengan en el tiempo. Dichas modificaciones consisten en asegurar más días de ejercicio durante el ingreso y sesiones de educación sanitaria para que el paciente continúe realizando en su domicilio la actividad aprendida en el hospital una vez dado de alta.
HipótesisUn programa de entrenamiento físico y de educación sanitaria en ancianos hospitalizados en una unidad de agudos, mejora la recuperación de la discapacidad asociada a la hospitalización, al alta y este efecto beneficioso se mantiene a los tres meses.
Objetivos del estudioObjetivo principalInvestigar el efecto de un programa de entrenamiento físico realizado durante la hospitalización consistente en estimulación de la marcha, potenciación muscular de los miembros inferiores y educación sanitaria, sobre la capacidad funcional física de los ancianos, medida por la proporción de pacientes que recuperan el índice de Katz27 basal (previo a la enfermedad aguda) al alta y a los tres meses de la hospitalización.
Objetivos secundariosEvaluar el efecto de la intervención sobre la recuperación al alta y a los tres meses de la hospitalización, del estado funcional medido por otras escalas de función física (Índice de Barthel28), y deambulación (escala Functional Ambulation Classification [FAC]29).
Evaluar el efecto de la intervención sobre el cambio del ingreso al alta en el estado funcional medido por el Short Physical Performance Battery (SPPB)30.
Evaluar la consistencia de las diferencias entre la intervención y los cuidados habituales en subgrupos definidos por la edad, fragilidad, presencia de delirio y estado funcional basal.
Evaluar el efecto del ejercicio físico sobre los mecanismos implicados (alimentarios y/o endógenos) en la mejora de la capacidad funcional.
DiseñoEnsayo clínico aleatorizado diseñado acorde a las recomendaciones del Consolidated Standards of Reporting Trials statement (CONSORT)31.
SujetosPacientes mayores de 74 años ingresados en la Unidad de Agudos del Servicio de Geriatría del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Se realiza un cribado inicial en las primeras 72 horas del ingreso. En la tabla 1 se detallan los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión y exclusión
| Criterios inclusión | Criterios exclusión |
|---|---|
| Mayor de 74 añosFirma consentimiento informado | Ingreso programadoPacientes trasladados de otro servicioIngreso hospitalario inferior a 48hRegistro previo en el estudioNo entiende órdenes o no se comunicaDemencia severaDependencia grave (Barthel < 20)No camina solo (FAC < 2)Situación terminalSituación médica inestableNo firma el consentimiento informado |
Tras firmar el consentimiento informado los sujetos serán asignados aleatoriamente, en bloques de cuatro semanas, al grupo de intervención (GI) o al grupo control (GC). El GI realizará el programa de entrenamiento y de educación sanitaria y el GC recibirá el cuidado hospitalario habitual. Se realizará un seguimiento telefónico a los tres meses del alta para conocer la mortalidad, el número de caídas y la situación funcional. Todos los test (al ingreso y al alta) se realizarán en la misma unidad del Hospital, y por los mismos evaluadores, no implicados en la intervención. El estudio se llevará a cabo siguiendo las Guías Éticas de la Declaración de Helsinki.
Programa de intervenciónLos participantes incluidos en el GI recibirán entrenamiento físico y educación sanitaria.
El programa de entrenamiento consiste en ejercicios de potenciación muscular, equilibrio, estimulación de la marcha, y entrenamiento de la musculatura inspiratoria. La duración y la intensidad se ajustarán a la situación clínica y a la disponibilidad de los pacientes. Idealmente, se efectuarán dos sesiones de entrenamiento diarias (una por la mañana y otra por la tarde), con una duración promedio de 30 minutos cada una de ellas, de lunes a viernes.
Cada sesión comenzará y terminará, con un periodo de calentamiento y vuelta a la calma de baja intensidad, de unos 3 minutos en ambos casos, en los que se realizarán, ejercicios de movilidad articular y de estiramiento de los principales grupos musculares.
El trabajo de potenciación muscular consistirá en un circuito de ejercicios básicamente del tren inferior (1-3 series de 3-10 repeticiones), que se alternarán con otros del tren superior (1-2 series de 3-10 repeticiones). Se realizarán en posición sentada, sobre un asiento de unos 45 cm de altura con reposabrazos, inicialmente con la planta de los pies completamente apoyada sobre el suelo (rodillas en flexión de 90°) y la espalda recta apoyada sobre el respaldo (flexión de cadera de 90°). El circuito completo incluirá:
- 1.
Extensiones alternas de rodillas, en auto-carga o con tobilleras lastradas.
- 2.
Extensiones simultáneas de ambos brazos, con bandas elásticas de diferentes resistencias.
- 3.
«Sentadillas»: partiendo de la posición inicial, tendrán que levantarse del asiento y volverse a sentar.
- 4.
Elevaciones alternas y laterales de los brazos en extensión, hasta llevarlos a la altura de los hombros, sin carga o utilizando mancuernas de diferentes pesos.
El trabajo del equilibrio se realizará en bipedestación, elevando una rodilla durante un tiempo, progresando desde 3 hasta 5 segundos. Posteriormente, deberán mantener el equilibrio haciendo el mismo ejercicio con los ojos cerrados y con idéntica progresión de tiempo. Se realizarán tres repeticiones con cada pierna de manera alterna. Para estabilizar al paciente y darle seguridad, se le sujetará por las manos, aunque intentando prestar solamente la ayuda imprescindible.
La estimulación de la marcha consistirá en caminar tanto como sea posible, con o sin ayuda, durante 7-8 minutos. Cuando logre caminar durante 8 minutos seguidos, se incrementará la velocidad de desplazamiento, controlando el sobreesfuerzo mediante el «Talk Test»32, asegurando que los participantes son capaces de mantener una conversación sin dificultad para respirar mientras caminan.
Tras una vuelta a la calma con estiramientos de los principales grupos musculares, se dedicarán unos 3 minutos a entrenamiento de la musculatura inspiratoria, haciendo unas 25 inspiraciones a través de un dispositivo específico (Powerbreathe©Classic Medium Resistance) contra un 40% de la presión inspiratoria máxima que se reevaluará para ajustar la carga de trabajo.
La estancia media en nuestra Unidad de Agudos es de unos siete a ocho días, por lo que calculamos que el máximo número de sesiones de ejercicio serán de 10 (cinco días a dos sesiones diarias). Todas las sesiones de entrenamiento serán supervisadas por especialistas en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, que trabajarán de manera individual con cada participante y tomarán registros de todas las actividades (número y duración de las sesiones).
La educación sanitaria consistirá en enseñar al paciente y al cuidador cómo realizar los ejercicios para asegurar que los continuarán realizando en casa y previo al alta se dedicará la sesión entera a repasar el programa completo. Básicamente, se repasarán el tipo, la frecuencia y la progresión de los ejercicios a realizar; se les explicará cómo realizarlos en el domicilio y se les entregará unas instrucciones escritas personalizadas con ilustraciones sobre los ejercicios. Además, al mes y a los dos meses del alta, el profesional con el que han realizado el entrenamiento les telefoneará para insistir en la realización del programa o para aclarar dudas si las hubiera.
Obtención de datos y medida de las variablesLos datos se obtendrán por medio de entrevistas y revisión de la historia médica. Al ingreso se entrevistará a cada paciente, familiar o cuidador y enfermera responsable del paciente. También se entrevistará al paciente y enfermera al alta del hospital y se contactará telefónicamente con el paciente y familiar o cuidador telefónicamente a los tres meses del alta.
La funcionalidad se medirá mediante el índice de Katz27 que mide el número ABVDs que realiza de manera independiente, incluyendo baño, vestido, uso del WC, transferencia de cama a silla, continencia y alimentación. Para cada ABVD, se puntúa 1 si se realiza de manera independiente y 0 si precisa cualquier ayuda de otra persona. El rango es de 0 a 6.
En cuanto a la medida de las variables secundarias se usará el índice de Barthel28, que valora 10 ítems (alimentación, baño, vestido, aseo, deposición, micción, uso del WC, transferencia de cama a silla, deambulación, y uso de escaleras), con rango entre 0 y 100 con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia.
La deambulación se medirá mediante la escala FAC29 que valora la capacidad de marcha en seis niveles: 0 no puede caminar, 1 marcha con gran ayuda física de una persona, 2 precisa ligero contacto físico de una persona, 3 marcha solo, pero necesita supervisión de una persona, 4 marcha independientemente en llano pero no puede salvar escaleras y 5 marcha independientemente en llano y escaleras.
Estas tres escalas (Katz, Barthel y FAC) se mediarán en cuatro momentos: dos semanas antes del ingreso (basal, mediante entrevista al ingreso), al ingreso, al alta y a los tres meses (mediante entrevista telefónica).
Se usará también el Short Physical Performance Battery (SPPB)30 que puntúa la capacidad de realizar tres tareas (equilibrio, velocidad de marcha y capacidad de levantarse de una silla) que sumadas dan la puntuación total. El rango es de 0 a 12. Se medirá al ingreso y al alta.
Todas las variables de resultados son controladas por el mismo investigador debidamente entrenado, diferente de las personas que realizan la intervención.
Un investigador que no haya participado en el entrenamiento contactará telefónicamente a los tres meses del alta con el participante o su cuidador (de ambos grupos), para valorar la situación funcional de las ABVDs (índice de Katz, índice de Barthel) y deambulación (FAC).
El resto de las variables se recogerán mediante un cuestionario estándar administrado por personal debidamente entrenado y que incluirá:
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Datos demográficos.
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Variables médicas: causa de hospitalización y gravedad (escala Apache II)33, comorbilidad (índice de Charlson)34, fármacos, antecedentes de caídas, presencia de síndromes geriátricos (desnutrición, demencia, úlceras por presión, depresión, delirium) diagnosticados con los criterios clínicos y las escalas habitualmente empleadas, y la presencia de fragilidad, utilizando los criterios de Fried35. Índice de masa corporal (IMC), peso en kilos por la talla en metros al cuadrado
Calculado estimando la proporción de pacientes que recuperan el índice de Katz basal a los tres meses del alta hospitalaria. En nuestro estudio Activity in GEriatric acute CARe (AGECAR)24, en el grupo control un 40% de pacientes recuperaban el índice de Katz basal a los tres meses. Esperamos que con la intervención actual, un 60% recuperen el índice de Katz a los tres meses. Por tanto, con una potencia estadística (1-β) del 80% y un nivel de significación (α) de 0,05 (dos lados), necesitamos analizar un total de pacientes de 188 y redondeando al «10» más cercano son 190 pacientes. La mortalidad hospitalaria en nuestra unidad es de un 12% aproximadamente, y asumiendo unas pérdidas durante el seguimiento del 20%, necesitaremos incluir 252 pacientes, 126 en grupo de intervención y 126 en el control.
Familiarización y valoración de la fiabilidad (o reproducibilidad)Antes del inicio del estudio todos los sujetos tendrán unas sesiones de familiarización de unos 30 minutos de duración, consistentes en una explicación del objetivo del estudio y de la realización de todos los test. La fiabilidad (test-retest) para cada medida de la variable principal se determinará en una subpoblación de sujetos.
Valoración de efectos secundariosLos efectos secundarios objetivados o comunicados por el participante, incluyendo dolor muscular, fatiga y dolores inespecíficos, serán recogidos por el personal del estudio. Además, se valorarán las caídas durante el periodo de estudio. Un investigador independiente estará a cargo de revisar todos los registros médicos y de enfermería para detectar cualquier caída.
Participación y adherenciaLos beneficios esperados se explicarán a los participantes del GI para reducir los abandonos y mantener una buena adherencia al programa. La distribución de las sesiones a lo largo del día minimizará la fatiga colaborando en mantener la adherencia. La adherencia a las sesiones de entrenamiento será controlada diariamente con registros específicos, así como los motivos de no realización de alguna de las sesiones
Análisis estadísticoSe compararán los grupos mediante la t de Student para variables continuas (o su equivalente no paramétrico mediante el test de Mann Whitney) y la X2 para variables categóricas. El efecto del entrenamiento sobre las variables resultados se analizará de acuerdo con el principio de «intención de tratar».
El efecto del entrenamiento sobre la variable resultado principal, la proporción de pacientes que recuperan el índice de Katz a los tres meses se analizará mediante regresión logística univariante y multivariante.
El efecto del entrenamiento sobre la recuperación de otras escalas de estado funcional físico se analizará de forma similar. También se analizará el cambio del ingreso al alta y a los tres meses en el estado funcional. Se clasificará como mejor, si el número de ABVDs que realiza de manera independiente aumenta del ingreso al alta o a los tres meses, y peor si este número disminuye.
Las diferencias entre los grupos se analizarán mediante el test de la X2 para tendencia lineal. También se analizará el efecto del entrenamiento sobre estas escalas funcionales, como variables continuas mediante análisis de varianza (ANOVA) con medidas repetidas con dos factores (grupo inter-sujetos y tiempo intra-sujetos).
La consistencia de las diferencias entre la intervención y los cuidados habituales en subgrupos definidos por la edad, fragilidad, presencia de delirio y estado funcional basal, se realizará por regresión logística multivariante normal y ordinal.
LimitacionesEste estudio va a ser realizado en ancianos muy frágiles, por lo que es posible que tengamos alguna dificultad para realizar el programa completo en algunos de ellos. Algunos pacientes del GC tienen un nivel de actividad física mayor que el habitual en otras unidades de hospitalización, debido a la existencia de protocolos preventivos en nuestro Servicio, por lo que podría ser más difícil encontrar diferencias entre grupos. Aunque los observadores que hacen las valoraciones al ingreso, al alta y tres meses no son los mismos que realizan la intervención, no es posible que en un estudio de este tipo puedan ser ciegos a la intervención. Las valoraciones del estado de salud y funcional serán obtenidas en muchos pacientes de los cuidadores y es posible que estas valoraciones no siempre coincidan. Quizás no sea posible la generalización al realizarse en un solo hospital.
DiscusiónEl DFAH es una afección frecuente entre los adultos mayores hospitalizados7–9 con las consecuencias que ello conlleva como son una mayor mortalidad y mayor institucionalización y dependencia12,15,16.
Diversos programas de intervención publicados hasta el momento, destinados a evitar esta DFAH, han demostrado efectividad y seguridad17, siendo aquellos que incluyen un programa de seguimiento los que han conseguido resultados a más largo plazo20, entre ellos nuestro estudio previo AGECAR24.
En dicho estudio, los beneficios obtenidos parecen desaparecer a las pocas semanas del alta hospitalaria, por lo que hemos decidido «mejorar» el programa previo, aumentando las sesiones de ejercicio físico y añadiendo educación sanitaria.
Con nuestro estudio actual, al asegurar más días de ejercicio durante el ingreso e incluir además un programa de educación sanitaria, pretendemos mejorar los resultados del estudio anterior tanto en la intensidad de la mejoría al alta, como en la duración tras la misma.
FinanciaciónEste estudio ha sido parcialmente financiado por el Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades, España) (PI12/02852, PI17/02021); por el Centro de Investigación Biomédica en Red Fragilidad y Envejecimiento Saludable (CIBER-FES) y por los Fondos FEDER de la Unión Europea.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecemos a todo el equipo del Servicio de Geriatría, tanto auxiliares, enfermeras y médicos, su valiosa ayuda y contribución a nuestro estudio, con una mención especial a las siguientes profesionales: Iván Ariza, Johanna Vázquez, Fernando J. Gómez-Olano, Vicente Romero, Paula Lavandera, Paula Aldama, Ana Grau, Gabriela Rodas, Juan Ballesteros, Rodrigo Valdovinos y Andrea Paredes.
