P-19 - DISMINUCIÓN DE LOS NIVELES DE RADIACIÓN AMBIENTAL Y SUPERFICIAL EN UNA UNIDAD DE RADIOFARMACIA HOSPITALARIA MEDIANTE EL ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)
1Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. 2IBA Molecular. Madrid.
Objetivos: Disminuir los niveles de radiación ambiental y superficial de la Unidad de Radiofarmacia.
Material y métodos: Se aplicó el Análisis de Riesgos AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos). Se constituyó un grupo de trabajo formado por 4 miembros. Se describieron los pasos del proceso, los posibles fallos, posibles causas y posibles efectos. Para cada una de las causas se analiza la frecuencia-F de la misma, la gravedad-G y la posibilidad de detección-D antes de que se produzca el fallo y de esta forma puntuamos del 1 al 10 cada causa obteniendo el número de priorización de riesgos-NPR que es el producto de FxGxD. Las cifras obtenidas nos sirvieron para priorizar el orden de actuación en la implantación de medidas de mejora. Según los NPR obtenidos se determinaron acciones de mejora y el responsable de las mismas. Una vez implantadas las mejoras comprobamos la eficacia de las mismas con los informes mensuales de radiación ambiental y superficial del Servicio de Protección Radiológica.
Resultados: Se muestran en la tabla.
|
Posibles fallos |
Posibles causas |
Posibles efectos |
G |
F |
D |
NPR |
Acciones |
|
Colocación inadecuada del material radiactivo que llega a la radiofarmacia |
Transportista inexperto |
Aumento radiación ambiental |
9 |
7 |
4 |
252 |
Avisar al transportista del lugar adecuado de colocación |
|
Hervir los radiofármacos sin protección |
No utilizar tapa, hervidor mal colocado |
Aumento radiación ambiental |
7 |
9 |
1 |
63 |
Poner tapa, Colocar el hervidor alejado del detector |
|
Derrame de gotas en el control de calidad |
Inexperiencia del personal, trabajar con prisas |
Aumento contaminación superficial |
8 |
5 |
5 |
200 |
Retirar papel secante protector después del CC |
|
Contaminación de maletines |
Exceso de monodosis por maletín y mala colocación de agujas |
Aumento contaminación superficial |
9 |
4 |
3 |
108 |
Colocar una monodosis por maletín y papel secante |
Conclusiones: Con la herramienta AMFE, disminuimos los niveles de radiación ambiental y superficial de la Unidad.
