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(B) Carcinoid tumorlets. Spindle cells with nuclear findings of neuroendocrine cells (H&E ×200). (C) Carcinoid tumorlets showed positiviy for cromogranin A (×400) (D) Neuroendocrine hyperplasia (cromogranina A ×200) (E) Positivity for calcitonin (×400).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Paula A. Toro Soto, Érica Rivero de Jesús, Juan Arenas Jiménez, F. Ignacio Aranda López" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Paula A." "apellidos" => "Toro Soto" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Érica" "apellidos" => "Rivero de Jesús" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Arenas Jiménez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F. 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La mortalidad de esta enfermedad oscila entre el 10 y el 15%. El signo clínico más habitual es el aumento indoloro del tamaño testicular, aunque puede manifestarse inicialmente con otra semiología derivada del propio tumor o de las lesiones metastásicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Para el diagnóstico se debe realizar una ecografía testicular (prueba de elección), seriar los niveles de la alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana (BHCG) y lactato deshidrogenasa (LDH), y realizar un estudio de extensión con una tomografía computarizada (TC). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica permite valorar las características anatomopatológicas del tumor, el grado de invasión local y establecer el diagnóstico definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,3-5</span></a>. El tratamiento se apoya en tres pilares fundamentales: la cirugía, que es diagnóstico-terapéutica, la quimioterapia y la radioterapia. La quimioterapia se basa en regímenes poliquimioterápicos que contengan platino; los más utilizados son el BEP (bleomicina, etopósido, platino) y el TIP (paclitaxel, ifosfamida y cisplatino)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso que presentamos trata de un varón joven afecto de un teratoma maduro pospuberal metastásico al diagnóstico (metástasis pulmonares y ganglionares retroperitoneales) que, tras dos líneas de tratamiento, desarrolla en primer lugar una metástasis cerebral y, posteriormente, lesiones gástricas, ambas con resultado anatomopatológico de coriocarcinoma.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 37 años intervenido en julio del 2017 de una tumoración testicular izquierda con diagnóstico histopatológico de teratoma maduro pospuberal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Teniendo en cuenta que se trata de un tumor maligno de células germinales que puede estar compuesto exclusivamente por tejidos bien diferenciados, se realiza un exhaustivo estudio macroscópico de la pieza con inclusión total de la lesión, lo que permitió descartar la presencia de otros componentes tumorales. En el estudio de extensión se objetiva afectación pulmonar y ganglionar retroperitoneal, correspondiente a un estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIB T2N3M1aS2 de pronóstico intermedio según el <span class="elsevierStyleItalic">International Germ Cell Cancer Collaborative Group</span> (IGCCCG). En septiembre de 2017 comienza una primera línea de tratamiento adyuvante según el esquema BEP. Tras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos se valoró la respuesta con TC y se observó una progresión de la enfermedad pulmonar con estabilidad de la retroperitoneal. Debido a la resistencia al tratamiento inicial, se comienza una segunda línea con TIP. Tras finalizar 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos, se confirma con TC la respuesta a la segunda línea y se realiza una linfadenectomía paraaórtica, supraaórtica y del conglomerado interaortocava, con resultado anatomopatológico de teratoma maduro pospuberal y conglomerado necrótico-hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2018 se solicita una resonancia magnética (RM) por clínica neurológica de nueva aparición. En ella se observa una lesión frontotemporal que se interviene (resección completa) y para la que posteriormente recibe radioterapia holocraneal. El diagnóstico anatomopatológico de esta lesión cerebral es congruente con metástasis por coriocarcinoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Debido a este cambio en la anatomía patológica se valora la posibilidad de que exista enfermedad testicular residual contralateral con una ecografía-Doppler, que es negativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio de 2018 comienza con una hemorragia digestiva alta con anemización secundaria. Tras una gastroscopia diagnóstico-terapéutica se obtiene confirmación anatomopatológica de metástasis gástrica por coriocarcinoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2018 reaparece la clínica neurológica y se solicita una RM, en la que se observa una nueva lesión cerebral. Debido a esta progresión se inicia una nueva línea con gemcitabina-oxaliplatino, completándose 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos, tras los cuales se solicita una nueva TC de control, que objetiva progresión hepática y pulmonar. Debido a la toxicidad renal, secundaria al tratamiento previo, y a la progresión hepática, se decide iniciar una 4.ª línea con carboplatino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AUC2 semanal, completando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de tratamiento (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre reingresa por melenas y anemización secundaria. Se realiza una nueva gastroscopia, en la que se visualizan lesiones ulceradas sangrantes sugestivas de nuevas lesiones gástricas metastásicas. Finalmente, el paciente fallece por hemorragia digestiva alta no controlable.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo describe el diagnóstico y la evolución de un caso de teratoma maduro pospuberal en el que tienen lugar dos fenómenos inusuales: la discordancia histológica entre el tumor primario y las metástasis, y la rareza de lesiones gástricas por coriocarcinoma.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tres posibilidades principales para explicar la transformación anatomopatológica: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que el tumor primario fuera un tumor mixto con componente coriocarcinomatoso; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que se trate de un tumor «quemado» <span class="elsevierStyleItalic">(burned out)</span>, o 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que el tumor derive de un precursor maligno con capacidad de diferenciación a distintas estirpes celulares o la presencia de diferentes estirpes clonales. En nuestro caso se hizo un estudio pormenorizado del testículo extirpado en su totalidad y no había elementos celulares compatibles con coriocarcinoma que justificaran un componente mixto. El término «quemado» o <span class="elsevierStyleItalic">burned out</span> hace referencia a la necrosis y desaparición de la lesión neoplásica primaria en situaciones en las que el crecimiento tumoral no es paralelo al desarrollo de una correcta vascularización, por lo que la lesión involuciona y desaparece, aunque pueden persistir cambios en la arquitectura testicular, como áreas hipodensas, cicatriciales, calcificaciones, etc., que orientan a la presencia previa de un tumor. En nuestro caso, el testículo contralateral (conservado) fue estudiado con una ecografía-Doppler y no se visualizaron áreas compatibles con un posible tumor primario o alteraciones estructurales sugestivas de un tumor quemado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. Sin embargo, la transformación histológica a partir de una célula precursora maligna con capacidad de diferenciación a múltiples tipos celulares o la presencia de diferentes estirpes clonales en el tumor primario es la opción que consideramos más verosímil en este caso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión de la OMS de 2016 se hace hincapié en la necesidad de diferenciar entre los teratomas maduros prepuberales y pospuberales. En primer lugar, se considera que ambos tienen un origen distinto. Los pospuberales, como es nuestro caso, derivan de un precursor maligno de células germinales diferenciado o indiferenciado que provoca que las metástasis puedan presentar la misma histología que el primario o la de cualquier otro tumor que derive de las células germinales: coriocarcinoma, carcinoma embrionario, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería razonable pensar que tanto en las metástasis pulmonares (no biopsiadas) como en la adenopatía paraaórtica izquierda (anatomopatología: contenido necrótico-hemorrágico) pudieran haber existido células coriocarcinomatosas. Sin embargo, esto no se puede confirmar en el momento actual, porque el estudio histológico del conglomerado adenopático no tenía elementos celulares que pudieran ser caracterizados y no se obtuvo muestra de las lesiones pulmonares.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al segundo aspecto que planteamos inicialmente, las metástasis por coriocarcinoma en el aparato gastrointestinal se cifran en torno al 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,11,12</span></a>, siendo el duodeno la localización más frecuente (95% de las ocasiones), seguido por el esófago, el estómago y el colon. En la mayoría de los casos los TCG metastatizan por vía linfática hacia los ganglios retroperitoneales (70%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>. La diseminación hematógena produce afectación pulmonar principalmente, y las lesiones en otros órganos, como hígado, hueso, cerebro o aparato gastrointestinal, son propias de neoplasias especialmente agresivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,13,14</span></a>. El aparato digestivo se puede afectar por dos vías: la infiltración directa a través de los ganglios retroperitoneales o por vía hematógena.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación gástrica por coriocarcinoma se ha descrito en varias ocasiones como localización extragonadal del tumor primario, pero es excepcional que esta afectación sea secundaria a metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La presencia de un primario extragonadal supone menos del 10% del total de los TCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La mayoría de las lesiones gástricas son asintomáticas y, en caso de aparecer sintomatología, esta suele ser muy inespecífica, desde náuseas, vómitos a obstrucción intestinal o hemorragias digestivas tanto altas como bajas, masivas o intermitentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,13</span></a>. El resultado histológico de coriocarcinoma, las metástasis viscerales extrapulmonares y la presencia de metástasis gástricas, como es nuestro caso, ensombrecen el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, es posible que la discordancia histológica entre el tumor primario y la metástasis obedezca a las distintas estirpes celulares en las que puede diferenciarse un precursor maligno de TCG o la presencia de diferentes estirpes clonales en un mismo tumor. Esto provoca que las metástasis tengan la misma histología que el primario o que estén formadas por cualquier tipo celular que derive de este precursor: coriocarcinoma, carcinoma embrionario, etc. En cuanto a las lesiones gástricas por coriocarcinoma, se ha visto que la afectación primaria como manifestación extragonadal de un tumor germinal es mucho más frecuente que la afectación secundaria por lesión metastásica, que es excepcional.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2115297" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1802066" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2115298" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1802065" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1802066" "palabras" => array:3 [ 0 => "Coriocarcinoma" 1 => "Teratoma" 2 => "Tumores de células germinales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1802065" "palabras" => array:3 [ 0 => "Choriocarcinoma" 1 => "Teratoma" 2 => "Germ cells tumours" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los tumores de células germinales son las neoplasias más frecuentes en varones jóvenes. El objetivo del presente trabajo es describir el caso de un teratoma testicular maduro pospuberal en un varón de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que sufre una transformación histológica a coriocarcinoma y metastatiza al aparato digestivo. Se realiza una revisión sistemática de la literatura y documentos de consenso para estudiar la discordancia histológica entre el tumor primario, las metástasis y la excepcionalidad de la afectación gástrica metastásica. Se describen tres opciones que explican esta discordancia: un tumor mixto con componente coriocarcinomatoso, un «tumor quemado» o un precursor maligno de células germinales con capacidad de diferenciación a cualquier estirpe germinal o la presencia de diferentes estirpes clonales. En nuestro caso, tras un estudio pormenorizado, probablemente la transformación histológica obedezca a esta última. En cuanto a las lesiones gástricas metastásicas por coriocarcinoma, son excepcionales y se cifran en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%, sin que haya datos concluyentes de su incidencia en la cavidad gástrica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Germ cell tumors are the most frequent neoplasia in young males. The aims of this study is to describe a case in which a postpuberal teratoma suffers a transformation to choriocarcinoma and metastasize to stomach. We have made a systematic review in PubMed and consensus documents to study this mismatch between the tumour, metastasis and the exception of gastric metastatic affectation. We describe three options to explain this discordance: a mixed germ cells tumour, a burned out tumour or a germ cells tumour derived from a malignant germ cell tumour precursor or different clonal strains. After made a thorough investigation we conclude that the most truly option is the last one as we extensive explain below. Once the gastric metastatic lesions are extremely rare and reach to <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%, but there are not conclusive assessments.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 412 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 96716 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cortes histológicos de lesión nodular bien delimitada testicular en la que se identifican componentes teratomatosos maduros.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 463 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 169351 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metástasis ganglionares linfáticas con signos de invasión vascular de teratoma pospuberal de testículo izquierdo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 668 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 317358 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proliferación neoplásica constituida por células mononucleadas de tipo citotrofoblasto junto a otras multinucleadas de tipo sincitiotrofoblasto. b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las células multinucleadas muestran positividad intensa y difusa para beta-hCG. c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las células multinucleadas muestran positividad intensa y difusa para CK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AE1/AE3. d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las células mononucleadas muestran positividad para fosfatasa alcalina placentaria.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 666 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 270513 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucosa gástrica en la que se identifica proliferación neoplásica constituida por células mononucleadas de tipo citotrofoblasto junto a otras multinucleadas de tipo sincitiotrofoblasto. b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estas células muestran positividad intensa y difusa para beta-hCG. c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estas células muestran positividad intensa y difusa para CK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AE1/AE3. d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estas células muestran positividad focal para alfa-inhibina.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification, epidemiology and therapies for testicular germ cell tumours" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N. 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Journal Information
Artículo breve
Metástasis gástricas con componente de coriocarcinoma de un teratoma testicular pospuberal con histología madura
Gastric metastases with a choriocarcinoma component from a postpuberal teratoma with mature histology