Durante la uretroplastia de aumento, si la estenosis presenta una región de 1-2cm que es demasiado estrecha o fibrosa, esa porción puede ser resecada con la subsecuente anastomosis de la región ventral o dorsal de la uretra con el fin de acortar, ampliar y optimizar la pared uretral sobre la cual se va a colocar el injerto de mucosa oral. Este procedimiento se denomina uretroplastia anastomótica de aumento y es una opción a considerar en casos de estenosis de uretras bulbares largas y estrechas.
ObjetivoPresentar el caso de un paciente con estenosis de uretra bulbar manejado con uretroplastia anastomótica de aumento.
Caso clínicoSe presenta el caso de paciente masculino de 51 años con antecedentes de tuberculosis genitourinaria en 2009, estenosis de uretra en 2011 manejado con cistostomía. Empieza en 2010 con síntomas del tracto urinario bajo secundario a la tuberculosis genitourinaria, diagnosticando una estenosis de uretra bulbar tratada con cistostomía. Dos meses después se realiza un abordaje perineal, encontrando una estenosis de uretra bulbar de 3cm de longitud, con pared de la misma fibrosa y estrecha por lo que se decide realizar uretroplastia anastomótica de aumento, resecando la cara ventral de la uretra y realizando una anastomosis en esta cara y colocando injerto onlay de mucosa oral en cara dorsal de la misma. La cirugía se llevó a cabo sin complicaciones. Al mes de la cirugía se retira la sonda transuretral y el paciente presenta buena evolución sin evidencia de estenosis en la cistografía de control y en la uroflujometría.
ConclusionesLa uretroplastia anastomótica de aumento es una técnica efectiva que permite el uso de injertos de mucosa oral de menor tamaño, lo que disminuye las complicaciones derivadas de la cosecha del mismo, y mejora los resultados ya que optimiza la pared uretral y el cuerpo esponjoso. Nosotros recomendamos que se aplique esta técnica a los pacientes con estenosis de uretra muy fibrosa o estrecha de hasta 2cm.
During augmented urethroplasty, if the stricture presents with a region of 1-2cm that is too narrow or fibrous, that portion can be resected with the subsequent anastomosis of the ventral or dorsal region of the urethra in order to shorten, widen, and optimize the urethral wall over which the buccal mucosa graft will be placed. This procedure is known as augmented anastomotic urethroplasty and is an option to be considered in cases of long and narrow bulbar urethral stricture.
ObjectiveWe present herein the case of a patient with bulbar urethral stricture managed with augmented anastomotic urethroplasty.
Clinical caseA 51-year-old man had a past history of genitourinary tuberculosis in 2009 and urethral stricture in 2011 managed with cystostomy. He had onset of lower urinary tract symptoms in 2010 secondary to the genitourinary tuberculosis. The patient was diagnosed with bulbar urethral stricture and was treated with cystostomy. Two months later, through a perineal approach, a 3cm long bulbar urethral stricture was encountered and the decision was made to perform an augmented anastomotic urethroplasty. The ventral surface of the urethra was resected and an anastomosis was carried out on that surface; a buccal mucosa onlay graft was then placed on the dorsal side of the anastomosis. No complications resulted from the surgery and the transurethral catheter was removed one month after the procedure. Patient progression was good and there was no evidence of stricture in the control cystography and uroflowmetry.
ConclusionsAugmented anastomotic urethroplasty is an effective technique that enables the use of smaller-sized buccal mucosa grafts, reducing the complications derived from the graft harvest. Better results are obtained because the urethral wall and corpus spongiosum are optimized. We recommend this technique in patients with very fibrous or narrow urethral stricture up to 2cm in length.
Un gran número de técnicas quirúrgicas han sido descritas para el manejo de las estenosis de uretra bulbar de acuerdo a la longitud de la estenosis, e incluyen la anastomosis de resección y anastomosis (término-terminal), uretroplastias de aumento con injertos, uretroplastia con uso de colgajos o procedimientos multietapa1. Las estenosis bulbares cortas de 1-2cm generalmente se manejan con anastomosis primaria término-terminal2, y las estenosis de 2-3cm se deben de manejar con uretroplastia anastomótica de aumento1,3–5. Las estenosis mayores de 3cm generalmente requieren el uso de transferencia de tejidos (piel o mucosa oral) en una variedad de técnicas descritas incluyendo la colocación dorsal o ventral del mismo6–12. Finalmente, en estenosis mayores de 6cm que involucran la uretra peneana y bulbar, o asociadas a condiciones locales adversas deben de ser manejadas con uretroplastia en múltiples etapas13,14.
Durante la uretroplastia de aumento, si la estenosis presenta una longitud de 1-2cm, que es demasiado estrecha o fibrosa15, esa porción debe ser resecada con la subsecuente anastomosis de la región ventral o dorsal de la uretra con el fin de acortar, ampliar y optimizar la pared uretral sobre la cual se va a colocar el injerto de mucosa oral. Este procedimiento se denomina uretroplastia anastomótica de aumento y es una opción a considerar en casos de estenosis de uretra bulbar largas y estrechas15,16.
ObjetivoPresentar el caso de un paciente con estenosis de uretra bulbar de 3cm manejado con uretroplastia anastomótica de aumento como una técnica poco usada en las estenosis de uretra.
MaterialPara la cirugía se utiliza el equipo de cirugía urológica fina, un separador de Scott, suturas Monocryl 3-0 aguja SH, sonda transuretral 16Fr de silastic, Beriplast P® Combi-set.
Resultados (caso clínico)Se presenta el caso de un paciente masculino de 51 años con antecedentes de tuberculosis genitourinaria en 2009 ya resuelta, retención aguda de orina secundaria a estenosis de uretra en 2014 manejado con cistostomía, secundaria a instrumentación previa de la vía urinaria no a tuberculosis uretral. Dos meses después se realiza un abordaje perineal, encontrando una estenosis de uretra bulbar de 3cm de longitud, con pared de la misma fibrosa y estrecha por lo que se decide realizar uretroplastia anastomótica de aumento con uso de injerto de mucosa oral. Se realiza un abordaje perineal tradicional y se diseca toda la uretra bulbar. Se toma un injerto de mucosa oral de la cara interna de la mejilla izquierda de 2×5cm y se prepara el injerto removiendo el exceso de tejido celular subcutáneo de la mucosa. Se cierra la herida de la mucosa oral con vicryl 3-0. Se procede a resecar la cara ventral de la uretra y se realiza una anastomosis término-terminal en la cara ventral con 4 puntos simples de monocryl 3-0 y colocando injerto de mucosa oral en cara dorsal de la anastomosis, fijando el injerto a los cuerpos cavernosos con puntos simples de monocryl 3-0 y posteriormente uniendo la uretra al injerto con puntos simples de monocryl 3-0. Se fija la uretra a los cuerpos cavernosos para evitar el desplazamiento de la anastomosis. Se cubre la anastomosis con Beriplast. Se procede al cierre de la herida perineal por planos con vicryl del 3-0. La cirugía se realizó sin complicaciones. El paciente cursa con evolución postoperatoria adecuada, egresando a domicilio al segundo día. Al mes de la cirugía se retira la sonda transuretral y el paciente presenta buena mecánica miccional sin evidencia de reestenosis en la cistografía de control y en la uroflujometría (figs. 1 y 2)
Discusión
El principio técnico principal de esta técnica consiste en resecar la parte más estrecha y fibrosa de la uretra antes de colocar el injerto, disminuyendo así las posibilidades de reestenosis. Esto ofrece varios beneficios; la resección de la uretra defectuosa disminuye la longitud de la uretrotomía y permite utilizar un injerto más pequeño. También permite aumentar la amplitud de la uretra, lo que logra que una menor porción de la circunferencia uretral sea de material de injerto, y esto es aún más importante en el caso de injertos dorsales ya que es mucho más difícil suturar a la pared uretral un injerto ya fijado y extendido a los cuerpos cavernosos. Adicionalmente, la resección por completo de un segmento uretral fibrótico y delgado generalmente resulta en un cuerpo esponjoso con mejor vascularidad lo que favorece una mejor curación y mayor éxito en la cirugía4–11.
Guralnick y Webster publicaron un estudio con una serie inicial de 29 pacientes en el cual a un seguimiento de 28 meses (3-126m) tuvo un éxito del 93%, y el 6% restante se pudo resolver con una uretrotomía interna temprana y solo el 1% se consideró falla ya que requirió nueva cirugía abierta4.
Abouassaly publicó una serie de 69 pacientes, lo que corresponde a la serie más larga publicada con esta técnica quirúrgica y con un seguimiento de 41 meses en promedio y una tasa de éxito del 90%, lo que corresponde a una serie más real y se aproxima al éxito real de esta técnica, por el tiempo de seguimiento más largo y por la mayor cantidad de pacientes23.
Es necesario tener esta técnica en mente ya que la situación más común en la cual es necesario aplicarla es aquella en la cual se inicia la cirugía creyendo que hay una estenosis de 2cm, medidos en la uretrocistografía, pero que una vez resecado el segmento se encuentra que la parte proximal de la estenosis está fibrosa a su vez como consecuencia de la dilatación hidrostática provocada por la misma estenosis, y entonces también es necesario resecarla y por lo tanto requiere además un injerto17–24.
ConclusionesLa uretroplastia anastomótica de aumento es una técnica efectiva que permite el uso de injertos de mucosa oral de menor tamaño, lo que disminuye las complicaciones derivadas de la toma del mismo, y mejora los resultados ya que optimiza la pared uretral y el cuerpo esponjoso. Nosotros recomendamos que se aplique esta técnica a los pacientes con estenosis de uretra muy fibrosa o estrecha de hasta 2cm de longitud.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.