O estudo, realizado em doentes diabéticos, teve como objetivo descrever as comorbilidades e complicações associadas à diabetes, e caracterizar a frequência com que os doentes diabéticos fazem autovigilância da sua doença. Adicionalmente, pretendeu‐se caracterizar a qualidade de vida do doente diabético, bem como os fatores que a influenciam.
MétodosEstudo observacional transversal. Foram convidadas a participar neste estudo 800 farmácias, com cobertura geográfica a nível nacional. Utentes das farmácias aderentes, com uma prescrição para uso próprio de, pelo menos, um medicamento com indicação para a diabetes (grupo A10da classificação ATC da Organização Mundial de Saúde [OMS]), foram convidados a participar no estudo, através do preenchimento de 2 questionários. A avaliação dos fatores que influenciam a qualidade de vida foi efetuada através da modelação em 2 fases utilizando propensity scores.
ResultadosDuzentas e onze farmácias aceitaram participar no estudo (26,4%). Foram recrutados 1.479 doentes diabéticos adultos, 53,7% do sexo feminino e com idade média de 64,1 anos. Neuropatia (27,3%), retinopatia (22,4%) e nefropatia (11,9%) foram as complicações associadas à diabetes mais frequentemente reportadas. Na maioria dos doentes, a autovigilância da glicemia foi referida com frequência superior a uma ou 2 vezes por mês. Em cerca de 28% dos casos, a autovigilância dos pés nunca ou raramente foi efetuada e 27% dos doentes declarou nunca ter feito uma consulta de oftalmologia. Análises à glicemia e hemoglobina glicosilada foram realizadas anualmente em 25% dos participantes. A maioria dos doentes fazia terapêutica com antidiabéticos orais (ADO). O questionário ADDQoL foi preenchido por 1.151 participantes. A pontuação obtida revelou que o impacto ponderado da diabetes na qualidade de vida é percecionado como negativo. As variáveis que influenciam a qualidade de vida foram: nefropatia (Odds Ratio [OR]=2,2 [intervalo de confiança 95% {IC95%}: 1,28‐3,86]), toma de insulina (OR=2,2 [IC95%: 1,35‐3,50]), idade (OR=1,9 [IC95%: 1,21‐3,05]), retinopatia (OR=1,8 [IC95%: 1,12‐2,91]) e exercício físico (OR=0,5 [IC95%: 0,33‐0,83]).
ConclusõesOs resultados do estudo são importantes para um melhor conhecimento das comorbilidades, complicações e a forma como o doente faz a vigilância da doença. Verificou‐se que esta doença tem uma carga negativa para os doentes, principalmente nos que tomam insulina, sendo agravada com a idade e melhorando com a realização de exercício físico. Neste estudo, o modelo com propensity scores, utilizando como potenciais variáveis de confundimento a presença de nefropatia e retinopatia, revelou melhor poder preditivo.
To describe co‐morbidities and complications of the disease in patients with diabetes, and to characterize the frequency of self monitoring of the disease. To measure quality of life of these patients and identify possible factors associated to quality of life.
MethodsAn observational study was carried out inviting 800 community pharmacies, with national coverage, to participate. Patients with at least one prescription, for personal use, of the therapeutic subgroup A10 of the ATC/DDD Classification of WHO were invited to answer two questionnaires. The factors potentially associated with quality of life were identified using logistic regression with propensity scores.
ResultsA total of 211 pharmacies participated in the study (26.4%). Of the 1,479 patients recruited, 53.7% were female and had on average 64.1 years old. Neuropathy (27.3%), retinopathy (22.4%) and nephropathy (11.9%) were the more frequently reported complications associated with the disease. The majority referred doing auto‐vigilance of the blood glucose values at least once or twice a month. About 28%, referred that had never or rarely done foot self monitoring and 27% had never visited an ophthalmologist. About 25% of all participants reported annual vigilance of blood glucose values and HbA1c. Blood glucose lowering drugs (excluding insulin) were used by more than 80% of the patients. The ADDQoL questionnaire was answered by 1,151 participants. The average score revealed a negative impact of the disease. Variables identified as more associated to this negative impact were: nephropathy (OR=2.2 [95% confidence interval {95%CI}: 1.28‐3.86]), insulin use (OR=2.2 [95%CI: 1.35‐3.50]), age (OR=1.9 [95%CI:1.21‐3.05]), retinopathy (OR=1.8 [95%CI: 1.12‐2.91]) and physical exercise (OR=0.5 [95%CI: 0.33‐0.83]).
ConclusionsThe study results contributed for a better knowledge of co‐morbidities, complications and self monitoring of the disease in diabetic patients. It was found that this disease has a negative effect in the quality of life of the patients, with significant more impact in the elderly patients and in insulin users, and lower impact in patients doing physical exercise. In this study, the propensity score model using nephropathy and retinopathy variables as potential confounders showed better predictive power.
A diabetes é uma doença crónica, metabólica, caracterizada por níveis de glucose elevados e por complicações microvasculares e macrovasculares, que aumentam a morbilidade e mortalidade prematura e que reduzem a qualidade de vida dos doentes. É uma doença com elevados custos para os sistemas de saúde, para os indivíduos, famílias, empresas e governos e com tendência a aumentar1,2.
Estima‐se que, em 2035, o número de diabéticos a nível mundial possa atingir os 592 milhões, em consequência do envelhecimento populacional e da urbanização3,4. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a diabetes será a 7.a principal causa de morte em 20302,4.
Em Portugal, a prevalência de diabetes, em 2013, era de 13,0% na população adulta com idades compreendidas entre os 20‐79 anos, estimando‐se que, em 2030, venha a aumentar para 15,2%5–7.
De acordo com a International Diabetes Federation (IDF), a vigilância anual de diversos aspetos relacionados com o controlo da diabetes e das suas complicações deve fazer parte dos cuidados básicos a prestar a estes doentes1. Os parâmetros fisiológicos e bioquímicos a serem considerados no controlo dos doentes diabéticos incluem a glicemia, hemoglobina glicosilada (HbA1c), a pressão arterial, o colesterol e o peso. O controlo da doença tem um impacto benéfico nas complicações específicas da diabetes (neuropatia, retinopatia e nefropatia)1,8,9. O cuidado com os pés, o rastreio de retinopatia e sinais precoces de doença renal são algumas das intervenções custo‐efetivas na gestão da doença4.
A retinopatia diabética é a complicação mais comum da diabetes e a causa principal da perda de visão nos adultos entre os 20‐74 anos1,10. Estima‐se que 1% da cegueira mundial possa ser atribuída à diabetes4. No estudo META‐EYE, estimou‐se uma prevalência da retinopatia diabética de 34,6% (intervalo de confiança 95% [IC95%]: [34,5‐34,8]) na população adulta com 20‐79 anos de idade11.
A deteção precoce, através de uma vigilância regular, é essencial para a identificação dos doentes que podem beneficiar de terapêutica a laser e prevenir a perda da visão1,12. É recomendado que todos os diabéticos tipo 2 e diabéticos tipo 1, com mais de 12 anos, façam rastreio visual no momento do diagnóstico e, posteriormente, pelo menos, anualmente13,14.
A neuropatia diabética atinge cerca de 50% dos diabéticos tipo 2, tendo como consequência mais frequente as ulcerações nos pés e as amputações, responsáveis por elevada morbilidade e incapacidade destes doentes15,16. Estima‐se que cerca de 25% de todas as pessoas com diabetes tenha condições favoráveis ao aparecimento de lesões nos pés. A frequência do exame aos pés deve ser feita, pelo menos, anualmente17,18. Cerca de 15% dos diabéticos acabam por desenvolver úlceras nos pés ao longo da vida19. A educação dos doentes para examinarem e cuidarem dos pés reduz o risco de ulceração e outras complicações1,16,19.
A nefropatia atinge cerca de 20‐50% dos doentes com diabetes e é a principal causa de falência renal. Deverá ser feito anualmente um rastreio da função renal, que possibilite deteção precoce e intervenção no desenvolvimento da doença1,10,20,21.
A obesidade é um fator de risco independente para a hipertensão, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV), sendo esta a maior causa de mortalidade e morbilidade dos doentes diabéticos9,10,22. A atividade física regular e a perda de peso melhoram a sensibilidade à insulina e o controlo glicémico, sendo parte integrante de programas de gestão da diabetes8–10.
Um bom controlo lipídico demonstrou diminuir o risco de doença coronária de 25‐55% e o risco de morte em 43%20.
A autovigilância da glicemia faz parte da gestão da doença, sendo uma técnica que ajuda o doente a avaliar a resposta individual à terapêutica e a alcançar as metas de glicemia definidas. No caso de doentes diabéticos com regime de várias injeções diárias de insulina, poderá exigir testes 6‐8 vezes ao dia, embora as necessidades individuais possam ser maiores, devendo ser adaptadas às necessidades e objetivos de cada doente10. Por outro lado, a evidência científica sugere uma efetividade clínica limitada da autovigilância da glicemia, em diabéticos tipo 2 sujeitos a terapêutica oral, ou apenas a dieta10,23.
O acompanhamento dos doentes diabéticos por um farmacêutico ou enfermeiro, em associação a intervenções dirigidas ao doente, já demonstrou ter efeitos benéficos no controlo glicémico24. A educação do doente permite que este seja envolvido na gestão da sua doença, melhorando o autocontrolo e a adesão à terapêutica. Pode ainda incentivar os doentes a modificarem o seu estilo de vida, nomeadamente no que se refere à dieta, cessação tabágica e prática de exercício físico, ajudando no controlo glicémico e atrasando, ou prevenindo, o desenvolvimento de complicações15. A gestão da diabetes requer a participação ativa dos doentes, sendo necessário monitorizar o seu impacto, por exemplo, ao nível da melhoria da qualidade de vida dos doentes.
Neste estudo, foi recolhida informação ao nível do doente sobre a utilização de antidiabéticos, sobre complicações e comorbilidades da doença, e ainda informação sobre o impacto da doença na qualidade de vida.
Objetivos- 1)
Caracterizar a vigilância periódica da diabetes (autorreportada).
- 2)
Caracterizar as comorbilidades e complicações da diabetes.
- 3)
Caracterizar a qualidade de vida do doente diabético, através da aplicação de um questionário específico para avaliar a qualidade de vida do doente diabético – Audit of Diabetes Dependent Quality of Life (ADDQoL).
- 4)
Determinar os fatores que influenciam a qualidade de vida do doente diabético.
Estudo descritivo transversal, com aplicação de 2 questionários, um de preenchimento pelo farmacêutico no momento do recrutamento e outro de autopreenchimento (ADDQoL).
População‐alvoDiabéticos adultos com uma prescrição para uso próprio de, pelo menos, um medicamento com indicação para a diabetes (grupo A10da classificação ATC da OMS).
Recolha de informaçãoForam convidadas a participar no estudo 800 farmácias (30% do total de farmácias associadas Associação Nacional de Farmácias [ANF]), distribuídas aleatoriamente a nível nacional. A informação foi recolhida através de um questionário de preenchimento por entrevista do farmacêutico. Este instrumento incluía questões relacionadas com a caracterização do doente, da doença e sua autovigilância, bem como da medicação dispensada. O questionário de qualidade de vida do doente diabético25 foi entregue ao doente pelo farmacêutico para autopreenchimento e devolvido posteriormente à equipa de investigação, utilizando um envelope pré‐pago. O questionário incluiu 2 perguntas introdutórias sobre a qualidade de vida em geral e sobre o impacto da diabetes na qualidade de vida, e 18 itens específicos, com o objetivo de avaliar, na perspetiva do doente, o quão melhor seria a sua vida se não tivesse diabetes e quão importante são cada um desses aspetos da vida para o indivíduo.
Análise estatísticaAnálise descritiva, incluindo o cálculo de frequências absolutas e relativas para as variáveis nominais, e cálculo de medidas de localização e dispersão para as variáveis contínuas. Foi utilizado o teste de qui‐quadrado para tabelas de contingência e ajustamento, ou o teste de Fisher para comparação entre grupos. A perceção do doente sobre a qualidade de vida foi calculada através da média ponderada dos diversos domínios (Average Weighted Index). Todos os cálculos de pontuação média foram acompanhados do respetivo IC95%.
Para determinar os fatores que influenciam a qualidade de vida dos doentes diabéticos, foi construído um modelo de regressão logística com propensity scores26–28. Na variável dependente, os doentes foram divididos em 2 grupos, de acordo com a pontuação obtida na escala de qualidade de vida (pontuação positiva versus pontuação negativa). Foi utilizado o teste Hosmer e Lemeshow para avaliar o ajustamento do modelo e, como medida de associação, calculados os odds ratio (OR), assim como os respetivos IC95%. A análise estatística dos dados foi realizada em SAS GUIDE V4.0.
ResultadosDas 800 farmácias convidadas, 211 (26,4%) aceitaram participar no estudo. A distribuição regional das farmácias participantes no estudo foi semelhante à distribuição nacional das farmácias associadas da ANF (p=0,2849).
Caracterização dos doentesA amostra foi constituída por 1.479 doentes diabéticos adultos, 53,7% do sexo feminino e com idade média de 64,1 anos (desvio padrão=12 anos; mediana=66 anos). Cerca de 94% da amostra tinha mais de 45 anos (53,2%≥65 anos e 40,6% entre 45‐64 anos). A maioria dos doentes residia na região de Lisboa (39,3%) e na região Norte (36,3%). Cerca de 2/3 dos doentes tinham 4 ou menos anos de escolaridade (66,9%) e 62% encontravam‐se reformados.
A maioria dos doentes tinha excesso de peso (IMC=25‐29,9kg/m2) ou eram obesos (IMC≥30kg/m2), 44,8 e 36,2%, respetivamente. A maioria (93,1%) dos doentes referiu não ser fumador e 43,7% referiu fazer exercício físico.
Caracterização da doença e vigilânciaA maioria dos doentes identificou‐se como diabético tipo 2 (n=1.092; 74,4%) e 16,4% (n=240) referiram não saber qual o seu tipo de diabetes. A maioria dos doentes reportou uma duração média da doença de 12,4 anos, sendo superior nos doentes com diabetes tipo 1 (18,3 vs. 11,7 anos).
No que se refere ao acompanhamento da doença por um profissional de saúde, 80% dos doentes referiram ser acompanhados por um clínico geral, 25,6% por um endocrinologista, 4,4% por um nutricionista, 11,5% outro profissional de saúde e 0,6% referiram não ter qualquer acompanhamento. Mais de 80% dos diabéticos tipo 2 referiram serem acompanhados, pelo menos, pelo clínico geral, enquanto nos diabéticos tipo 1, a percentagem foi inferior a 45% (p<0,0001).
No que respeita à autovigilância da glicemia (tabela 1a), 8,7% dos doentes não faziam autovigilância e 73,0% dos casos faziam pelo menos uma vez por semana (98,4% diabéticos tipo 1 vs. 71,6% diabéticos tipo 2). Cerca de 46% dos doentes relataram realizar a autovigilância dos pés pelo menos semanalmente (56,3% diabéticos tipo 1 vs. 45,8% diabéticos tipo 2). A medição do peso e medição da tensão arterial, na maioria dos doentes, não eram realizadas ou eram apenas realizadas ocasionalmente (78,7 e 60,9%, respetivamente).
Distribuição da frequência de autovigilância e vigilância médica (reportada pelo doente)
| Diabetes tipo 1 | Diabetes tipo 2 | Global | |
| Autovigilância da glicemia (p<0,0001) | |||
| Não faz | 0 (0,0%) | 98 (9,1%) | 127 (8,7%) |
| Uma vez/mês | 2 (1,6%) | 208 (19,3%) | 268 (18,3%) |
| Uma vez/semana | 18 (14,2%) | 403 (37,4%) | 496 (33,9%) |
| Todos os dias | 107 (84,2%) | 369 (34,2%) | 571 (39,1%) |
| Autovigilância dos pés (p<0,0001) | |||
| Raramente/nunca | 11 (8,1%) | 310 (28,5%) | 409 (27,8%) |
| Ocasionalmente | 48 (35,6%) | 279 (25,7%) | 386 (26,2%) |
| Semanalmente | 22 (16,3%) | 158 (14,5%) | 219 (14,9%) |
| Diariamente | 54(40,0%) | 340 (31,3%) | 459 (31,1%) |
| Autovigilância do peso (p=0,0119) | |||
| Raramente/nunca | 8 (6,0%) | 158 (14,6%) | 198 (13,5%) |
| Ocasionalmente | 94 (70,1%) | 683 (63,2%) | 957 (65,2%) |
| Semanalmente | 21 (15,7%) | 191 (17,7%) | 244 (16,6%) |
| Diariamente | 11 (8,2%) | 49 (4,5%) | 68 (4,7%) |
| Autovigilância da tensão arterial (p=0,4111) | |||
| Raramente/nunca | 6 (4,5%) | 70 (6,5%) | 95 (6,5%) |
| Ocasionalmente | 75 (56,4%) | 557 (51,4%) | 800 (54,4%) |
| Semanalmente | 44 (33,1%) | 354 (32,6%) | 448 (30,5%) |
| Diariamente | 8 (6,0%) | 103 (9,5%) | 126 (8,6%) |
As análises prescritas pelo médico (glicemia, HbA1c, colesterol, triglicerídeos, etc.) foram realizadas pelo menos uma vez por ano por cerca de 1/4 dos doentes e, pelo menos, 2 vezes por ano por cerca de 3/4 dos doentes (tabela 1b). A vigilância médica dos pés nunca foi efetuada em 62,8% dos casos (35,8% diabéticos tipo 1 vs. 64,9% diabéticos tipo 2) e a consulta de oftalmologia nunca foi efetuada por 27,1% dos doentes (6,7% diabéticos tipo 1 vs. 28,2% diabéticos tipo 2). Com exceção da medição da tensão arterial, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos hábitos de vigilância da doença (autovigilância ou vigilância médica), sendo os diabéticos tipo 1 os que mais frequentemente reportaram autovigilância ou vigilância aconselhada pelo médico.
Distribuição da frequência de autovigilância e vigilância médica (reportada pelo doente)
| Diabetes tipo 1 | Diabetes tipo 2 | Global | |
| Análises ao sangue, glicemia e HbA1c (p<0,0001) | |||
| Uma vez/ano | 12 (9,0%) | 299 (27,7%) | 367 (25,1%) |
| 2 vezes/ano | 52 (39,1%) | 410 (37,9%) | 571 (39,1%) |
| 4 vezes/ano | 65 (48,9%) | 355 (32,8%) | 497 (34,0%) |
| Todos os meses | 4 (3,0%) | 17 (1,6%) | 27 (1,8%) |
| Análises ao sangue, colesterol, triglicerídeos, etc. (p=0,0004) | |||
| Uma vez/ano | 20 (15,3%) | 322 (30,0%) | 403 (27,8%) |
| 2 vezes/ano | 47 (36,2%) | 405 (37,7%) | 561 (38,7%) |
| 4 vezes/ano | 60 (46,2%) | 322 (30,0%) | 452 (31,1%) |
| Todos os meses | 3 (2,3%) | 25 (2,3%) | 35 (2,4%) |
| Vigilância médica dos pés (p<0,0001) | |||
| Nunca | 48 (35,8%) | 705 (64,9%) | 925 (62,8%) |
| Uma vez/ano | 22 (16,4%) | 129 (11,9%) | 176 (12,0%) |
| 2 vezes/ano | 23 (17,2%) | 103 (9,5%) | 149 (10,1%) |
| 4 vezes/ano | 41 (30,6%) | 149 (13,7%) | 222 (15,1%) |
| Vigilância com especialista dos olhos (p<0,0001) | |||
| Nunca | 9 (6,7%) | 307 (28,2%) | 399 (27,1%) |
| Uma vez/ano | 89 (66,4%) | 607 (55,8%) | 832 (56,5%) |
| 2 vezes/ano | 22 (16,4%) | 121 (11,1%) | 169 (11,4%) |
| 4 vezes/ano | 14 (10,5%) | 53 (4,9%) | 73 (5,0%) |
As comorbilidades associadas à diabetes foram avaliadas indiretamente através da medicação concomitante à terapêutica antidiabética. Cerca de 80% dos doentes estavam a tomar anti‐hipertensores, 59,8% antidislipidémicos, 33,3% antiagregantes plaquetários, 20,7% antidepressivos e 10,8% anticoagulantes.
Relativamente às complicações relacionadas com a diabetes (retinopatia, nefropatia e neuropatia), mais de 5% dos doentes não sabiam se tinham alguma destas doenças (tabela 2).
Prevalência de comorbilidades (reportadas pelo doente)
| Diabetes tipo 1 | Diabetes tipo 2 | Global | |
| Retinopatia (autodeclarada) (p<0,0001) | |||
| Não | 71 (53,0%) | 800 (74,3%) | 1.054 (72,2%) |
| Sim | 54 (40,3%) | 224 (20,8%) | 327 (22,4%) |
| Não sei | 9 (6,7%) | 53 (4,9%) | 79 (5,4%) |
| Nefropatia (autodeclarada) (p=0,0002) | |||
| Não | 97 (74,1%) | 868 (80,7%) | 1.159 (79,7%) |
| Sim | 29 (22,1%) | 113 (10,6%) | 173 (11,9%) |
| Não sei | 5 (3,8%) | 94 (8,7%) | 123 (8,4%) |
| Neuropatia (autodeclarada) (p=0,3617) | |||
| Não | 81 (62,3%) | 700 (64,9%) | 944 (64,6%) |
| Sim | 42 (32,3%) | 295 (27,3%) | 398 (27,3%) |
| Não sei | 7 (5,4%) | 84 (7,8%) | 118 (8,1%) |
A complicação mais frequentemente reportada foi a neuropatia (27,3%), seguindo‐se de retinopatia e nefropatia, 22,4 e 11,9%, respetivamente. Com exceção da neuropatia, a proporção de doentes com retinopatia e nefropatia foi significativamente superior nos diabéticos tipo 1.
Caracterização da medicação para a diabetesDos 1.479 doentes que integraram este estudo, 80,2% estavam a fazer terapêutica exclusiva com antidiabéticos orais (ADO), 10,4% tomavam apenas insulina e 9,4% estavam a fazer terapêutica combinada de insulina e ADO.
No grupo de doentes apenas a tomar ADO, 23,9% tomavam apenas metformina (dose mediana diária=1.700mg), 13,6% tomavam metformina e gliclazida (dose mediana diária=2.000mg+60mg) e 11,1% tomavam apenas gliclazida (dose mediana diária=60mg). Comparativamente com a dose diária definida (DDD), as doses medianas utilizadas, situam‐se em cerca de uma DDD de metformina (2.000mg) e 1/2 da DDD de gliclazida (160mg). Dos doentes a fazer terapêutica combinada de ADO e insulina, cerca de 45% dos casos fazia insulina e metformina (dose diária mediana=2.000mg+36UI para a insulina isofânica ou 46UI para a insulina humana).
Caracterização da qualidade de vida relacionada com a saúde do doente diabéticoForam recepcionados 1.151 questionários de qualidade de vida (ADDQoL) preenchidos, 77,8% do total de questionários distribuídos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os não respondentes e o total da amostra em estudo, no que respeita às características sociodemográficas e tipo de diabetes. A figura 1 representa a distribuição das 2 primeiras questões do ADDQoL e média ponderada de qualidade de vida, incluindo todos os domínios avaliados no questionário. Verificou‐se que a QV geral percecionada pelo doente se situou, em média, no centro da escala («Nem boa nem má»). No entanto, quer a pontuação média do impacto da diabetes na qualidade de vida (QV) geral quer a pontuação média ponderada por domínio, foram negativas.
A tabela 3 mostra a análise detalhada de cada um dos 18 domínios do questionário. De um modo geral, o impacto é negativo para a maioria dos domínios. Dos domínios considerados como mais negativos, destacam‐se: «liberdade para comer o que quero, quando quero»; «prazer que a comida me proporciona»; «condições de vida»; «liberdade para beber o que quero, quando quero» e «as coisas que fisicamente poderia fazer». A questão relacionada com a «dependência em relação aos outros para fazer coisas que gostaria de fazer eu próprio» e as «preocupações em relação ao futuro» foram as que obtiveram melhor pontuação média, ainda assim muito próximas do valor 0.
Impacto da diabetes na qualidade de vida dos doentes (ADDQoL)
| Domínio | n | Média | Intervalo de confiança 95% | Mediana |
|---|---|---|---|---|
| Vida profissional | 755 | −1,97 | (−2,14; −1,79) | −1 |
| Vida familiar | 1.018 | −2,10 | (−2,26; −1,95) | −2 |
| Vida social | 1.087 | −1,14 | (−1,26: −1,02) | 0 |
| Vida sexual | 873 | −2,00 | (−2,17; −1,82) | −1 |
| Aspeto físico | 1.090 | −1,90 | (−2,05; −1,75) | −1 |
| Atividades físicas | 1.083 | −2,25 | (−2,41; −2,09) | −2 |
| Férias/atividades de lazer | 1.087 | −1,66 | (−1,80; −1,51) | 0 |
| Facilidade em viajar | 1.081 | −1,96 | (−2,12; −1,81) | 0 |
| Confiança nas capacidades | 1.083 | −1,99 | (−2,14; −1,85) | −2 |
| Motivação | 1.076 | −1,93 | (−2,08; −1,79) | −1 |
| Reação da sociedade | 1.081 | −0,84 | (−0,95; −0,73) | 0 |
| Preocupações com o futuro | 1.086 | −0,16 | (−0,38; 0,06) | 0 |
| Situação financeira | 1.081 | −2,05 | (−2,20; −1,89) | −2 |
| Dependência | 1.081 | 0,84 | (0,67; 1,00) | 0 |
| Condições de vida | 1.089 | −2,89 | (−3,06; −2,73) | −2 |
| Liberdade de comer | 1.091 | −4,13 | (−4,31; −3,95) | −4 |
| Prazer da comida | 1.095 | −3,28 | (−3,45; −3,10) | −2 |
| Liberdade para beber | 1.099 | −2,35 | (−2,51; −2,20) | −2 |
A tabela 4 reporta os resultados do modelo de regressão logística para identificação dos potenciais fatores que influenciam a QV dos doentes diabéticos. Os doentes que tomam insulina, não fazem exercício físico, têm retinopatia e têm nefropatia, apresentaram cerca de 2 vezes maior probabilidade de obter resultado negativo na pontuação do questionário de QV.
Regressão logística (variável resposta=1 se QV negativa)
| Variável | OR ajustado | IC 95% | p‐value |
| Toma insulina | |||
| Não (ref.) | |||
| Sim | 2,173 | (1,348; 3,503) | 0,0014 |
| Retinopatia | |||
| Não (ref.) | |||
| Sim | 1,808 | (1,124; 2,909) | 0,0146 |
| Idade | |||
| <65 anos (ref.) | |||
| ≥65 anos | 1,918 | (1,205; 3,054) | 0,0061 |
| Exercício físico | |||
| Não (ref.) | |||
| Sim | 0,524 | (0,332; 0,827) | 0,0055 |
| Nefropatia | |||
| Não (ref.) | |||
| Sim | 2,221 | (1,279; 3,859) | 0,0046 |
No modelo inicial foram incluídas todas as variáveis em estudo.
No modelo stepwise: Goodness‐of‐fit test=7,6066 (p=0,2684).
AUC=0,694; IC 95% (0,635; 0,753).
As variáveis «Retinopatia» e «Nefropatia» foram identificadas como possíveis fatores de confundimento. Com vista a reduzir o possível viés de confundimento, foi especificado um novo modelo incluindo estas 2 variáveis num propensity score (tabela 5). O modelo ajustado melhorou bastante a estatística de ajustamento do modelo, mas a área sobre a curva (AUC) não mostrou alteração significativa.
Regressão logística com propensity score
| Variável | OR ajustado | IC 95% | p‐value |
| Toma insulina | |||
| Não (ref.) | |||
| Sim | 2,245 | (1,397; 3,607) | 0,0008 |
| Idade | |||
| <65 anos (ref.) | |||
| ≥65 anos | 1,772 | (1,115; 2,184) | 0,0154 |
| Exercício físico | |||
| Não (ref.) | |||
| Sim | 0,546 | (0,346; 0,861) | 0,0092 |
Goodness‐of‐fit test=3,0360 (p=0,8817).
AUC=0,697; IC 95% (0,641; 0,754).
Este estudo teve como objetivo principal contribuir para o melhor conhecimento das comorbilidades e complicações da diabetes, caracterizar a vigilância de alguns aspetos relacionados com o controlo da doença e avaliar o impacto da doença na qualidade de vida dos doentes.
Neste estudo, obteve‐se uma amostra de 1.479 doentes, permitindo um erro máximo de 2,5%, no cálculo das estimativas das proporções. A distribuição regional das farmácias envolvidas no estudo foi semelhante à distribuição real do universo de farmácias associadas da ANF, conferindo a este estudo dispersão a nível nacional.
A percentagem de mulheres com diabetes foi superior à dos homens (46,4 vs. 53,7%) e no grupo etário acima dos 45 anos. Estas características são concordantes com os resultados obtidos no 4.° Inquérito Nacional de Saúde, onde a prevalência de diabetes nas mulheres é maior que nos homens e crescente nos grupos etários mais avançados29.
As modificações do estilo de vida devem ser as primeiras abordagens para prevenir ou atrasar o aparecimento da diabetes9,10,18. Em doentes com intolerância oral à glucose, a instituição de um regime composto por dieta e exercício físico intensificados, já mostrou diminuir a incidência de diabetes em cerca de 60%10,22. Na amostra em estudo, cerca de 80% dos doentes eram obesos ou tinham excesso de peso e a maioria (56,3%) referiu não fazer exercício físico. Esta situação é extremamente importante, na medida em que mesmo pequenas alterações de peso (5‐10% do peso corporal) e prática de exercício físico moderado (30 minutos diários) são suficientes para diminuir a incidência da diabetes e suas complicações2.
A maioria dos doentes (62,8%) referiu nunca lhe ter sido realizada vigilância dos pés e 27,1% nunca consultou um especialista em oftalmologia. De salientar que, sendo um estudo de base populacional efetuado com recrutamento em farmácias comunitárias, não foi possível validar através dos ficheiros clínicos do doente se houve efetivamente referenciação para um especialista, principalmente no caso da oftalmologia, ou se o doente optou por não consultar o profissional de saúde respetivo.
A frequência de autovigilância da glicemia encontrada neste estudo está de acordo com as orientações clínicas, na medida em que, para a diabetes tipo 1, a mais‐valia da autovigilância da glicemia é indiscutível, mas para a diabetes tipo 2 o seu papel ainda não se encontra perfeitamente estabelecido10,18.
Apesar das orientações clínicas referirem que as análises ao sangue (glicemia, HbA1c, colesterol, trigliceridos, etc.) devem ser feitas anualmente1, apenas 25% dos doentes referiu fazer as análises com esta regularidade, sendo que, na maioria dos casos (>70%), as análises são feitas semestral ou trimestralmente, nomeadamente entre os diabéticos do tipo 1. Ainda que existam, possivelmente, outros fatores que justifiquem esta discrepância face às orientações terapêuticas, uma utilização excessiva dos serviços de saúde não é de descartar. Por outro lado, não se pode excluir um sobrerreporte da frequência de análises ao sangue feitas pelo doente, ou da sua realização com outra finalidade, que não o controlo da diabetes.
No que se refere ao controlo da pressão arterial, a frequência reportada pelos doentes é manifestamente reduzida, tendo em conta as vantagens que o controlo da pressão arterial tem no controlo das complicações e comorbilidades da doença1.
A maioria destes doentes (80,2%) estava a fazer terapêutica exclusiva com ADO. Destes, 23,9% tomavam apenas metformina, 13,6% tomavam metformina e gliclazida e 11,1% tomavam apenas gliclazida. Em Portugal, nos últimos anos, o padrão de utilização dos ADO alterou bastante, tendo sido publicada, em 2011, pela Direção Geral de Saúde, uma norma de orientação clínica com vista ao controlo da despesa pública com medicamentos. Entre 2007‐201230, o consumo em DHD (DDD por 1.000 habitantes por dia) aumentou de 56,1 para 68,7 DHD. Grande parte deste aumento esteve relacionada com o consumo das novas associações de ADO e dos inibidores das dipeptil peptilase 4 (DPP4).
No que se refere à caracterização da QV destes doentes, quer a pontuação média do impacto da diabetes na QV, quer a pontuação média ponderada por domínio, foram negativas. As situações identificadas como mais negativas foram as questões relacionadas com a alimentação, condições de vida e atividade física. Os fatores identificados como tendo maior impacto na qualidade de vida do doente foram a toma de insulina, idade, exercício físico, nefropatia e retinopatia. O modelo com propensity scores permitiu um ajustamento com maior valor preditivo, mas, do ponto de vista da interpretação dos resultados, foi muito semelhante ao modelo‐base.
ConclusõesOs resultados deste estudo contribuíram para melhorar o conhecimento da autovigilância e vigilância médica da diabetes em Portugal. A grande maioria dos participantes (>70%) fazia, pelo menos, uma vez por semana autovigilância da glicemia. A medição do peso e medição da tensão arterial, na maioria dos doentes, não eram realizadas ou eram apenas realizadas ocasionalmente. As análises prescritas pelo médico (glicemia, HbA1c, colesterol, triglicerídeos, etc.) eram realizadas pelo menos uma vez por ano por cerca de 1/4 dos doentes e, pelo menos, 2 vezes por ano por cerca de 3/4 dos doentes. A vigilância médica dos pés nunca foi efetuada em 62,8% dos casos e a consulta de oftalmologia nunca foi efetuada por 27,1% dos doentes. Em ambos os casos, a autovigilância reportada por diabéticos tipo 2 foi inferior aos diabéticos tipo 1. A complicação mais frequentemente reportada foi a neuropatia, seguindo‐se de retinopatia e nefropatia. A utilização de um questionário específico para aferir a qualidade de vida do doente diabético permitiu identificar quais as áreas que o doente diabético mais valoriza, no que se refere à sua qualidade de vida. Os resultados deste estudo poderão contribuir para uma melhor gestão da doença e dar prioridade a certas intervenções.
A pontuação média do impacto da diabetes na qualidade de vida foi percecionada como negativa, principalmente nos domínios relacionados com a alimentação e exercício físico. Os fatores identificados como tendo impacto na QV foram: toma de insulina, idade, exercício físico, nefropatia e retinopatia.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.
FinanciamentoEste estudo foi financiado pelos Laboratórios Pfizer. Zilda Mendes, Sandra Guedes, José Pedro Guerreiro e Ana Sousa são colaboradores do CEFAR, contratado para a condução deste estudo e desenvolvimento deste artigo. Monica Inês é colaboradora dos Laboratórios Pfizer.
Um agradecimento especial a todos os farmacêuticos que contribuíram para a recolha desta informação. Agradece‐se a Carla Torre, Sónia Romano e Marta Gomes os comentários a versão anterior do artigo.