la obesidad se considera factor de riesgo para el cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas. En algunos metaanálisis se reporta la reversión de este riesgo con cirugía bariátrica. Sin embargo, se desconoce la calidad metodológica de estos estudios. Para evaluar revisiones sistemáticas que incluyan estudios no aleatorizados se utiliza la herramienta AMSTAR 2.
Objetivoevaluar la calidad de los metaanálisis que examinan los efectos de la cirugía bariátrica sobre el riesgo de cáncer de mama.
Materiales y métodosse realizó una revisión sistemática de estudios de metaanálisis utilizando los términos de búsqueda «Obesity surgical procedures and Breast Neoplasms» en las bases de datos PubMed, Embase, Scopus y Cochrane Database of Systematic Reviews. Los metaanálisis finalmente seleccionados se calificaron con la herramienta de evaluación AMSTAR 2.
Resultadoslas búsquedas en las bases de datos encontraron 87 artículos, de los cuales, luego de la selección y lectura completa de los artículos, finalmente se extrajeron 6 para el análisis cualitativo. Los metaanálisis revisados, utilizando la herramienta de evaluación AMSTAR 2, encontraron que la confianza general en los resultados fue críticamente baja.
ConclusionesEn los metaanálisis se mostró una asociación entre la cirugía bariátrica y un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Sin embargo, todos ellos tienen limitaciones importantes. En la evaluación, utilizando la herramienta de evaluación AMSTAR-2, se mostró que la confianza general en los resultados de los estudios evaluados fue críticamente baja.
Obesity is considered a risk factor for breast cancer in postmenopausal women. Some meta-analyses report the reversal of this risk with bariatric surgery. However, the methodological quality of these studies is unknown. To evaluate systematic reviews that include non-randomized studies, the AMSTAR 2 tool is used.
ObjectiveTo evaluate the quality of meta-analyses examining the effects of bariatric surgery on breast cancer risk.
Materials and methodsA systematic review of meta-analysis studies was performed using the search terms “Obesity surgical procedures and Breast Neoplasms” in the PubMed, Embase, Scopus and Cochrane Database of Systematic Reviews databases. The finally selected meta-analyses were scored with the AMSTAR 2 assessment tool.
ResultsThe database searches found 87 articles, of which, after selection and complete reading of the articles, six were finally extracted for qualitative analysis. Meta-analyses reviewed using the AMSTAR 2 assessment tool found that overall confidence in the results was critically low.
ConclusionsMeta-analyses showed an association between bariatric surgery and a lower risk of developing breast cancer. However, all of them have important limitations. Evaluation using the AMSTAR-2 assessment tool showed that overall confidence in the results of the studies evaluated was critically low.
Las cifras de obesidad han alcanzado proporciones epidémicas, al menos 2,8 millones de personas mueren cada año en relación con sobrepeso u obesidad1. Por otra parte, en 2020 hubo 2,3 millones de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y 685 000 muertes en todo el mundo2. Los cánceres de cuerpo uterino, mama en mujeres posmenopáusicas y el de colon, representaron el 63,6% de los cánceres atribuibles a un índice de masa corporal (IMC) elevado3. En 2012, el número de casos de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas (en todo el mundo) atribuibles al exceso de IMC fue de 110 0004.
El impacto de la obesidad en el riesgo de cáncer de mama difiere según el estado menopáusico. Un IMC alto se asocia con un riesgo reducido de cáncer de mama en la mujer premenopáusica, pero tiene un riesgo significativo después de la menopausia5. Un metaanálisis que examinó el cáncer de mama encontró que el aumento de peso en la edad adulta (5 kg) y una mayor adiposidad corporal (10 cm de la circunferencia de la cintura) aumentó el riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas6 (riesgo relativo, RR 1,07; IC 95% 1,05–1,09) y (RR 1,11; IC 95% 1,08-1,14), respectivamente. Sin embargo, esta relación fue cierta para los cánceres con receptores hormonales positivos, pero no para los cánceres con receptores hormonales negativos6.
La cirugía bariátrica es un tratamiento aceptado para la obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m2)7, por su importante y sostenida pérdida de peso8. Además, los datos sugieren que la pérdida de peso intencional puede reducir el riesgo de cáncer de mama9,10. La cirugía bariátrica implica varios tipos de procedimientos, de los cuales los más comúnmente realizados son la gastrectomía en manga laparoscópica y el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux7,11.
AMSTAR es una herramienta de medición para evaluar revisiones sistemáticas12. En AMSTAR 2 se agregaron consideraciones más detalladas y separadas del riesgo de sesgo para los estudios aleatorizados y no aleatorizados entre otros dominios incluidos. Esta herramienta considera que todos sus pasos son importantes, pero 7 de ellos pueden afectar críticamente la validez de una revisión y sus conclusiones13.
Los metaanálisis seleccionados a través de una revisión sistemática se revisan y califican utilizando AMSTAR 213, con el objetivo de evaluar la calidad de los metaanálisis que examinan los efectos de la cirugía bariátrica sobre el riesgo de cáncer de mama.
Materiales y métodosSe realizó una búsqueda de publicaciones en noviembre de 2023 utilizando los títulos MeSH «Obesity surgical procedures and Breast Neoplasms» en las bases de datos PubMed y Embase con el filtro de metaanálisis, Scopus (todos los campos, medicina, revisión) y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, seleccionando los metaanálisis que evaluaron los efectos de la cirugía bariátrica sobre el riesgo de cáncer de mama. Los artículos recuperados se examinaron por título y resumen de forma independiente con otro evaluador, acordando previamente leer el artículo completo en caso de discrepancia y tomar una decisión después de la lectura. Los artículos seleccionados en este cribado fueron estudiados por el autor con el artículo completo, determinando su relevancia para la revisión por tratarse de estudios de tipo metaanálisis que investigaron sobre el objetivo planteado en este trabajo. Aquellos que finalmente se decidieron incluir en este estudio, se clasificaron con la herramienta de evaluación AMSTAR 2, que según lo arriba referenciado tiene 7 dominios críticos. Estos ítems corresponden a la existencia de un protocolo registrado antes del inicio de la revisión, búsqueda bibliográfica adecuada, justificación de la exclusión de cada uno de los estudios con esta decisión, riesgo de sesgo de cada estudio incluido en la revisión, idoneidad de los métodos del metaanálisis, la consideración del riesgo de sesgo al interpretar los resultados de la revisión y la evaluación de la presencia y el posible impacto del sesgo de publicación.
Se considera una investigación libre de riesgos. Este es un estudio cuya base de evaluación son los estudios publicados; las personas no son evaluadas.
ResultadosLas búsquedas en las bases de datos encontraron 87 artículos. Este número se redujo a 78 una vez que se eliminaron los duplicados. Todos ellos fueron revisados por título y resumen, excluyendo 71 de ellos, 2 por tratarse de resúmenes presentados a congresos especializados y los demás por orientarse a temas diferentes al objetivo de este estudio. Las 7 publicaciones restantes pasaron a revisión completa por el autor. Después de esta evaluación, se utilizaron 6 artículos para la extracción de datos para el análisis de calidad (fig. 1).
El artículo excluido después de la revisión completa de los 7 artículos se hizo debido a que este no se refería específicamente al efecto de la cirugía bariátrica sobre el cáncer de mama, sino que involucraba la incidencia, el riesgo o la mortalidad asociados con el cáncer en general. Aunque no hubo asociación estadísticamente significativa entre la cirugía bariátrica y el cáncer de mama, no presentó ningún dato14.
Dos de los metaanálisis se dedicaron exclusivamente al análisis de la cirugía bariátrica en el cáncer de mama15,16. Los otros estudios analizaron el efecto sobre varios cánceres, por lo que su inclusión en este estudio se definió por el análisis del cáncer de mama.
Se muestran algunos datos de los estudios extraídos (tabla 1) y se presentan los resultados globales de los «forest plot» de incidencia de cáncer de mama y sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) (fig. 2). El odds ratio (OR) y los riesgos relativos (RR) se tratan como medidas de riesgo equivalentes.
Características de los metaanálisis revisados
| Autor | Año | Estudiosincluidos | Cáncer de mama y cirugía bariátrica | Total de cirugía bariátrica | Cáncer de mama en controles | Total deControles |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ishihara et al.8 | 2020 | 6 | 303 | 21 945 | 4 593 | 312 648 |
| Winder et al.15 | 2017 | 4 | 114 | 9 235 | 516 | 16 462 |
| Lovrics et al.16 | 2021 | 9 | 567 | 102 410 | 8 365 | 1 001 561 |
| Wiggins et al.17 | 2018 | 3 | SD | 22 844 | SD | SD |
| Zhang et al.18 | 2020 | 7 | SD | 56 655 | SD | 144 359 |
| Wilson et al.19 | 2023 | 13 | 3 172 | 425 846 | 20 046 | 1 757 986 |
SD: Sin dato.
Winder et al., encontraron que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción en el diagnóstico de cáncer de mama utilizando un modelo de efectos fijos, pero esto no fue significativo usando un modelo de efectos aleatorizados. La edad promedio de los pacientes fue de 40,9 años en el grupo de cirugía y de 43,2 años en el grupo de control. El IMC promedio de ambos grupos fue mayor de 40 kg/m215. El otro metaanálisis que revisó exclusivamente la cirugía bariátrica en cáncer de mama, basado en 3 estudios, se encontró que el procedimiento se asoció con un mayor riesgo de cáncer en estadio I (RR 1,23, IC 95% 1,06–1,44) y un riesgo reducido de cáncer en estadio III o IV (RR 0,50; IC del 95%: 0,28–0,88). El IMC medio en el momento de la cirugía bariátrica o del ingreso del control fue de 44,8 y 44,6 kg/m216.
Excepto por las observaciones de Winder et al.15, la cirugía bariátrica protegió contra el desarrollo del cáncer de mama en los otros metaanálisis8,15–19. Algunos de ellos analizaron el estado menopáusico15,19, el IMC16 y los procedimientos quirúrgicos15,16, obteniendo datos de un número reducido de artículos.
En la mayoría de los estudios no se separaron los cánceres de mama por mujeres pre- y posmenopáusicas, ni por tipos histológicos o moleculares. En varios estudios no se informó el IMC inicial ni la pérdida de peso durante el seguimiento. Todos los estudios incluidos en los metaanálisis fueron observacionales, la mayoría de ellos cohortes retrospectivas8,18, observándose una heterogeneidad significativa7,15–19.
La herramienta de evaluación AMSTAR 2, aplicada en cada uno de los 6 metaanálisis, muestra fallas en la idoneidad de los métodos de metaanálisis para la combinación estadística de resultados, y los revisores no hacen referencia explícita a los impactos potenciales del riesgo de sesgo en los estudios primarios al interpretar y discutir los resultados de la revisión en las conclusiones o al hacer recomendaciones. También, existen defectos parciales o totales en la estrategia de búsqueda bibliográfica y en otros estudios hay fallas adicionales, lo que resulta en que la confianza general en los resultados de las revisiones sea calificada como críticamente baja.
DiscusiónLos metaanálisis tienen modelos estadísticos específicos. Los resultados generados, cuando se utilizan modelos de efectos fijos y de efectos aleatorizados, pueden ser iguales o diferentes. Generalmente, el modelo de efectos aleatorizados suele ser el más apropiado, ya que captura la incertidumbre resultante de la heterogeneidad entre los estudios20. En uno de los metaanálisis extraídos se encontró una asociación no significativa entre la cirugía bariátrica y el riesgo de cáncer de mama, cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorizados, aunque fue significativa con el modelo de efectos fijos15(este modelo asume que la única variabilidad en los estudios individuales se debe al hecho de tener muestras con sujetos diferentes). Este metaanálisis es el único que presenta este análisis. En los otros, se utilizaron modelos de efectos aleatorizados y todos dieron como resultado una asociación significativa entre estas variables8,15–19.
La obesidad es un factor de riesgo de cáncer de mama porque aumenta la producción de estradiol en el tejido adiposo y eleva la fracción de estrógeno biológicamente activo a través de una reducción en la síntesis de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) en el hígado21. Sin embargo, su impacto real se ve afectado en gran medida por variables de confusión, incluido el estado menopáusico, el subtipo de enfermedad y la inflamación del tejido adiposo22, que parece desempeñar un papel importante en el desarrollo del cáncer de mama. La inflamación del tejido adiposo blanco en la mama provoca alteraciones histológicas y liberación de NFкB (factor nuclear kappa B), lo que conduce a un aumento de la actividad de la aromatasa y de la relación estrógeno-andrógeno en el tejido mamario23. Los niveles elevados de estrógeno local y sistémico son ideales para la formación y progresión de tumores23,24. La relación entre el IMC y el cáncer de mama posmenopáusico parece limitarse al cáncer con receptores hormonales positivos (ER+/PR+) (RR, 1,39; IC95%, 1,14–1,70), pero no al cáncer de mama con receptores hormonales negativos (ER−/PR−) (RR, 0,98; IC 95%, 0,78–1,22)25. Sin embargo, entre las mujeres más jóvenes (menores de50 años), en un metaanálisis se mostró que la obesidad era más frecuente en pacientes con tumores ER−/PR− que con tumores ER+/PR+ (OR, 1,49; IC95%, 1,29–1,73; p = 1 × 10−7)26. Los metaanálisis analizados carecen de datos directos en cada estudio para evaluar las asociaciones entre la cirugía bariátrica y el estado menopáusico.
Dado que la obesidad es un factor de riesgo modificable, existe un potencial considerable para reducir la carga global del cáncer mediante intervenciones específicas27. Sin embargo, la comprensión del papel de la cirugía bariátrica en el riesgo de cáncer es limitada. Algunos autores han sugerido que podría ocurrir por disminución del tejido adiposo, con una caída paralela de los niveles circulantes de estrógenos, modificando así el riesgo de cánceres sensibles a hormonas, especialmente en mujeres posmenopáusicas10,23.
Los metaanálisis son componentes importantes de la información científica en medicina basada en la evidencia28. El número de estas revisiones ha aumentado constantemente, pero no siempre su calidad29. Para este efecto, se han diseñado muchos instrumentos para evaluar los diferentes aspectos de una revisión, AMSTAR 2 permite una evaluación más detallada de las revisiones sistemáticas que incluyen estudios no aleatorizados, que cada vez se incorporan más en estos estudios28.
En los metaanálisis evaluados se encontró asociación entre la cirugía bariátrica y un menor riesgo de desarrollo de cáncer de mama; sin embargo, todos describieron limitaciones importantes en la revisión de los artículos, como diseños observacionales, heterogeneidad importante e información incompleta, no solo sobre las características de los pacientes, sino también sobre los procedimientos quirúrgicos. Hubiese sido interesante conocer el riesgo de cáncer de mama según el estado menopáusico y los subtipos intrínsecos de cáncer de mama.
ConclusionesLa evaluación de la calidad de los metaanálisis evaluados calificó la confianza general en los resultados de las revisiones como críticamente baja según la herramienta AMSTAR 2. Esto significa que no se debe confiar en que las revisiones proporcionen un resumen preciso y completo de los estudios disponibles.
Responsabilidades éticasEs una investigación libre de riesgos. Se trata de una revisión cuya base de evaluación son los estudios publicados; las personas no son evaluadas.
FinanciaciónRecursos propios.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosA la Dra. María Claudia Sáenz Bohórquez por su colaboración en el cribado de los artículos encontrados en las bases de datos evaluadas.
