Recomendaciones de «No hacer» en el tratamiento de los pacientes críticos de los Comités Científicos de la Sociedad Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (AMCI)

Resumen

La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (AMCI) ha impulsado una iniciativa para identificar y reducir las intervenciones innecesarias en las unidades de cuidados intensivos (UCI), con el fin de optimizar el uso de recursos, minimizar los riesgos para los pacientes y mejorar los resultados clínicos. A través de un proceso liderado por la AMCI, se convocaron a los líderes de los comités científicos de la asociación, quienes revisaron la evidencia científica actualizada y las mejores prácticas clínicas. El objetivo fue desarrollar una serie de recomendaciones basadas en el consenso formal, usando la técnica Delphi, para evitar procedimientos y conductas rutinarias que no aporten valor o que puedan ser perjudiciales a los pacientes críticos. Las recomendaciones fueron formuladas con preguntas PICO específicas por cada comité, y se sometieron a un proceso de revisión sistemática de la literatura. Posteriormente, se desarrolló un cuestionario digital que permitió la votación anónima, alcanzando un consenso en todas las recomendaciones con una calificación superior al 75%. Las 5 recomendaciones más votadas, de los Comités de Seguridad del Paciente, Sepsis, MEGAN, Rehabilitación Interdisciplinaria y Salud Mental y Neumología Crítica, fueron seleccionadas para ser parte de la estrategia nacional Choosing Wisely, promoviendo la optimización de los recursos y la mejora de la calidad del cuidado en las UCI en Colombia. Estas recomendaciones son claves para reducir las intervenciones innecesarias y mejorar los estándares de atención en las UCI.

Abstract

The Colombian Association of Critical Medicine and Intensive Care (AMCI) has initiated a project to identify and reduce unnecessary interventions in Intensive Care Units (ICU) to optimize resource use, minimize patient risks, and improve clinical outcomes. Led by AMCI, scientific committee leaders reviewed updated scientific evidence and best clinical practices to develop a series of “Do Not Do” recommendations. These recommendations were based on formal consensus using the Delphi technique to avoid routine procedures and behaviors that provide no value or could harm critically ill patients. The recommendations were developed with specific PICO questions by each committee and underwent a systematic literature review. A digital questionnaire was created, allowing anonymous voting, and a consensus of over 75% was achieved for all recommendations. The five most voted recommendations from the Patient Safety, Sepsis, MEGAN, Interdisciplinary Rehabilitation and Mental Health, and Critical Pneumology committees were selected to be part of the national Choosing Wisely strategy, aiming to promote resource optimization and improve the quality of care in Colombian ICUs. These recommendations are key to reducing unnecessary interventions and improving ICU care standards.

Introducción

La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (AMCI), comprometida con la mejora continua en la atención de los pacientes críticos, ha impulsado una iniciativa para identificar y reducir las intervenciones, conductas y acciones innecesarias en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Este esfuerzo tiene como objetivo optimizar el uso de los recursos, minimizar los riesgos para los pacientes y mejorar los resultados clínicos.

Para alcanzar estos objetivos, la Junta Directiva convocó a los líderes de los comités científicos de la AMCI, quienes, tras revisar la evidencia científica más actualizada y las mejores prácticas clínicas, elaboraron una serie de recomendaciones enfocadas en procedimientos, conductas y acciones que no deberían realizarse de forma rutinaria en los pacientes críticos. Cada comité científico desarrolló recomendaciones clave, las cuales fueron sometidas a un proceso de consenso formal mediante la técnica DELPHI. Estas recomendaciones buscan evitar intervenciones que no aporten valor o que, en determinadas situaciones, podrían ser perjudiciales.

El objetivo es mejorar la práctica clínica en las UCI de Colombia, y promover un uso más eficiente de los recursos sanitarios. Estas recomendaciones están alineadas con iniciativas internacionales, como Choosing Wisely, que promueven la reducción de intervenciones innecesarias y el uso racional de los recursos en la atención crítica. Las 5 recomendaciones más votadas de este consenso fueron ajustadas a los términos de esta estrategia y presentadas para los objetivos pertinentes a la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (ACSC) y en esta publicación se presentan las recomendaciones completas de los comités.

Metodología

Este proceso fue liderado por la División Científica de la AMCI, la cual responde a la junta directiva nacional, convocaron a los líderes de los comités científicos de la AMCI para la formulación de las recomendaciones de «no hacer». Cada comité científico desarrolló preguntas PICO específicas para las temáticas correspondientes a su área, las cuales derivaron en una revisión sistemática de la literatura científica. Esta revisión permitió identificar prácticas o intervenciones que no aportaban valor clínico y que deben evitarse para mejorar los resultados en los pacientes críticos. Posteriormente, los hallazgos fueron revisados en grupos de trabajo internos de cada comité, donde se formularon las recomendaciones en forma de postulados simples y no ambiguos, comenzando con la frase «No hacer». El objetivo era que las recomendaciones fueran claras y directas, evitando cualquier ambigüedad que pudiera dificultar su aplicación en la práctica clínica. Una vez formuladas las recomendaciones, se construyó un cuestionario digital para someterlas a una ronda de votación anónima utilizando la técnica Delphi. Este proceso incluyó una calificación numérica de cada recomendación, junto con la posibilidad de retroalimentación adicional. En la primera ronda de votación, se alcanzó consenso en todas las votaciones, aplicando el criterio de aglutinación de más del 75% de las respuestas totales. Los comentarios obtenidos en esta ronda fueron devueltos a los comités correspondientes para ajustar y complementar los postulados de las recomendaciones, según fuera necesario. Con esto se construyó el consenso presente de las recomendaciones de «no hacer» de los comités científicos de adultos de la AMCI (tabla 1). Además, se seleccionaron las 5 recomendaciones con mayor consenso, pertenecientes a los comités de Seguridad del Paciente, Sepsis y Resistencia Bacteriana, Metabolismo - Endocrino - Gastrointestinal - Nutrición (MEGAN), Rehabilitación Interdisciplinaria y Salud Mental, y Neumología crítica. Estas recomendaciones fueron escogidas para ser parte de la estrategia nacional Choosing Wisely, con el fin de promover la optimización de recursos y mejorar la calidad del cuidado en las UCI de Colombia.

Tabla 1.

Recomendaciones para «No hacer» en la práctica de la medicina crítica, formuladas por los Comités Científicos de las Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidados Intensivos (AMCI)

Nombre de los comités	Recomendaciones de no hacer	Acuerdo
I. Comité Científico de Sepsis y Gestión de la Resistencia Bacteriana	No continuar con la administración de fluidos intravenosos después del bolo inicial de reanimación; sin antes evaluar la capacidad de respuesta en el paciente con sepsis, utilizando las herramientas de predicción disponiblesNo administrar gelatinas, almidones, ni dextranos para la reanimación con fluidos en sepsis y choque séptico por la asociación con efectos adversos como lesión renal, coagulopatía y mortalidadNo demorar el inicio de vasopresores o inotrópicos en los pacientes con choque séptico que, a pesar de una reanimación hídrica adecuada, no muestran mejoría en la perfusión tisular, ajustando la elección del fármaco según el perfil hemodinámico individual del pacienteNo tomar hemocultivos de control en todos los pacientes con bacteriemia si hay resolución de los signos y síntomas de la infección, salvo en condiciones particulares, como bacteriemia complicada por Staphylococcus aureus, fungemia o endocarditisNo utilizar vitamina C y tiamina de rutina como estrategia de reanimación metabólica en el paciente séptico	Sí
II. Comité Científico de Neumología Crítica	No mantenga metas liberales de oxígeno en los pacientes críticosNo utilice estrategias de soporte respiratorio no invasivo en los pacientes críticos sin un objetivo terapéutico claro, como corregir la hipoxemia, la acidosis respiratoria, reducir el esfuerzo respiratorio o mejorar el estado de conciencia. Retardar la intubación aumenta la mortalidad.No permita en el manejo del SDRA que la presión meseta, la presión de conducción y/o el poder mecánico se mantengan fuera de las metas establecidas sin intentar corregirlos, salvo en casos con excepciones justificadasNo deje pasar un día sin considerar las vacaciones de sedación ni la prueba de respiración espontánea en los pacientes ventilados, en aquellos seleccionados o donde sea seguro hacerloNo omitir el uso de estrategias no invasivas de soporte respiratorio en los pacientes de alto riesgo posterior a la extubación	Sí
III. Comité Metabolismo Endocrino Gastrointestinal Nutrición (MEGAN)	No demorar el inicio de la nutrición enteral (NE), mejor temprano que tardío, idealmente primeras 48 hNo iniciar nutrición enteral si existe inestabilidad hemodinámica o respiratoria graves no controladas, primero estabilizar, luego nutrirNo administrar nutrición hipercalórica y/o hiperproteica a todos los pacientes críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) durante los primeros 5 días de su condición críticaNo apresurarse a formular nutrición parenteral antes de 3 días de ayuno de manera rutinaria	Sí
IV. Comité de Nefrología Crítica	No usar agentes de contraste intravenosos en pacientes con lesión renal aguda en la UCI, a menos que un análisis detallado de riesgo/beneficio que respalde su necesidadNo utilizar aminoglucósidos como antibióticos de primera línea en los pacientes con lesión renal aguda debido a su elevada nefrotoxicidad y el riesgo significativo de empeoramiento de la función renalNo administrar líquidos intravenosos de manera indiscriminada en los pacientes con lesión renal aguda en la UCI sin evaluar antes predictores de respuesta a volumen y establecer una meta de reanimación	Sí
V. Comité de Neurointensivismo	Recomendación: No retrasar el inicio de tromboprofilaxis farmacológica en los pacientes con ictus hemorrágico o trauma craneoencefálicoNo prolongar la profilaxis anticonvulsivante en los pacientes con lesión cerebral agudaNo omitir la implementación de estrategias de ventilación mecánica protectora en los pacientes neurocríticos por el riesgo de injuria cerebral asociada al ventilador (VABI)No omitir las medidas adecuadas de protección ocular en los pacientes neurocríticos	Sí
VI. Comité de Cardiología Crítica	No solicitar un estudio de ecocardiografía transtorácica de forma rutinaria en cada ingreso de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica conocida que presentan una descompensación agudaNo descartar el uso de monitorización invasiva con catéter de arteria pulmonar en los pacientes con choque cardiogénico avanzado. Esta herramienta, en combinación con la ecocardiografía, es esencial para guiar decisiones terapéuticas y optimizar los resultados clínicosNo retrasar las estrategias diagnósticas en loa pacientes con choque cardiogénico debido a la implementación de intervenciones de soporte. Ambas deben ser realizadas de forma simultánea dentro de un enfoque sistemático	Sí
VII. Comité de Oxigenación Extracorpórea	No considerar un paciente para ECMO intravenoso por SDRA severo si no se ha optimizado el manejo ventilatorio, realizado la maniobra de ventilación en prono y relajación neuromuscularNo considerar apto para oxigenación extracorpórea a un paciente que tiene contraindicación absoluta de anticoagulación sistémica. Especialmente en centros con bajo volumen de casosNo omitir la implementación de estrategias de descompresión del ventrículo izquierdo en los pacientes con ECMO venoarterial periférico cuando se evidencie pérdida de pulsatilidadNo diferir la rehabilitación integral (fisioterapia, terapia respiratoria, fonoaudiología, terapia ocupacional) en el paciente en ECMO	Sí
VIII. Comité de Farmacología Clínica, Sedación y Analgesia en la UCI	No prescribir sedación profunda en los pacientes críticos sin establecer objetivos de sedación diarios claramente definidos y evaluados mediante escalas de sedaciónNo utilizar de manera rutinaria inhibidores de la bomba de protones (IBP) u otros antiulcerosos sin una individualización del riesgo de sangrado digestivo alto en los pacientes críticosNo administrar insulina en esquema móvil subcutáneo para el manejo de la hiperglucemia en los pacientes críticosNo administrar esteroides para la modulación del edema cerebral en casos de traumatismo craneoencefálico (TCE)	Sí
IX. Comité de Cuidados Intensivos Obstétricos	No evaluar a la paciente embarazada críticamente enferma sin aplicar el score de alerta temprana validado para el embarazo (OEWS)No considerar la adolescencia de las pacientes embarazadas en condiciones críticas como una contraindicación para el ingreso a una UCI de adultosNo omitir la monitorización fetal durante la estancia de una paciente embarazada en la UCINo demorar las intervenciones farmacológicas en pacientes embarazadas con crisis hipertensivaNo retrasar el uso de ácido tranexámico en las pacientes con diagnóstico de hemorragia posparto, independientemente de la causa	Sí
X. Comité de Ultrasonografía y Accesos Vasculares	No subestimar la relevancia del ultrasonido a pie de cama en la atención del paciente críticoNo tomar decisiones con los hallazgos ultrasonográficos sin complementarlos con un análisis sistemático y estructurado basado en la indicación, adquisición, interpretación y decisión médica (metodología AIM)No omitir el registro de un informe estructurado en la historia clínica de los estudios ultrasonográficos a la cabecera del paciente que incluya la indicación, los hallazgos ultrasonográficos y la condición clínica del paciente	Sí
XI. Comité Científico de Bioética y Trasplante	No discriminar al paciente por el género o sexo en la atención en la UCINo desconocer los principios éticos y los derechos del paciente a la salud y a la vidaNo irrespetar la dignidad y autonomía del paciente criticoNo olvidar la aplicación del principio de proporcionalidad y la justicia distributiva e UCINo tomar decisiones del final de la vida sin tener una junta médica previa	Sí
XII. Comité de Humanización y Calidad	No indicar sedación de forma rutinaria sin antes tratar primero problemas como dolor, ansiedad o miedo. Promueva un enfoque individualizado centrado en el paciente, priorizando bienestar, analgesia y sedación ligera en los casos que lo requieranNo indicar inmovilización y sujeción terapéutica a los pacientes de forma rutinaria a menos que exista una indicación individualizada basada en un protocolo institucionalNo aislar al paciente crítico: evite restringir las visitas o prohibir el uso de celulares y tecnologías de comunicación. Promueva una UCI de puertas abiertas y facilite el uso de TIC para mantener el contacto del paciente con su entorno y el mundo exteriorNo ignorar la importancia de morir con dignidad en la UCI: evite un entorno frío o despersonalizado. Asegure un ambiente sereno, con acompañamiento familiar, apoyo espiritual y psicológico, acorde a los valores del paciente y su familiaNo olvidar el riesgo de burnout en el equipo asistencial de la UCI: promueva el bienestar del personal fomentando el colegaje, estrategias de humanización, y un ambiente de trabajo cooperativo con gestión activa del estrés laboral para la salud mental y física del personal	Sí
XIII. Comité de Oncología Crítica	No retrasar el ingreso a la UCI de los pacientes oncológicos críticamente enfermos en condiciones graves reversiblesNo considerar el cáncer, la progresión o las complicaciones relacionas con el tratamiento, como factores independientes para no admitir a un paciente oncológico críticamente enfermo a la UCINo suspender el tratamiento oncológico a menos que exista una contraindicación absoluta durante la estancia de los pacientes con cáncer en la UCINo tratar al paciente oncológico críticamente enfermo con estrategias no invasivas o conservadoras cuando exista mayor beneficio con las terapias invasivas	Sí
XIV. Comité de Seguridad del Paciente Crítico	No operar la unidad sin realizar rondas diarias multidisciplinarias asistenciales y de seguridad lideradas por el intensivistaNo operar las UCI sin la presencia continua de un intensivista 24 h al díaNo omitir la higiene de manos en los 5 momentos establecidos durante la atención del paciente critico en la UCINo retrasar el traslado de pacientes de la UCI a hospitalización cuando hayan superado las disfunciones graves, siempre que el cuidado en sala sea seguro y adecuadoNo omitir el reporte activo y voluntario de fallas en la atención y eventos adversos en los pacientes críticos para fomentar el mejoramiento continuo y garantizar la seguridad en la atención	Sí
XV. Comité de Medicina Crítica de la Altitud	No aumentar la FiO2 a los pacientes en las UCI con altitud superior a 1.500 m sobre el nivel del mar con saturación de O2 entre el 88 y el 90%No mantener saturaciones de O2 mayores al 94% con oxigeno suplementario en los pacientes atendidos en las UCI con altitud superior a 1.500 m sobre el nivel del mar
XVI. Comité de Enfermería Crítica	No omitir los correctos durante la administración de medicamentos en las UCINo omitir en el cuidado integral por enfermería la aplicación de medidas suficientes de higiene y bienestar en el cuidado del paciente críticoNo subestimar la importancia de la valoración directa de enfermería al paciente crítico, ni basarse exclusivamente en los datos objetivos de la monitorización, se debe integrar toda la información disponible para un cuidado completo y seguroNo omitir las rondas de enfermería y aplicación de planes de cuidado utilizando el lenguaje estandarizado de enfermería
XVII. Comité de Rehabilitación Interdisciplinar y Salud Mental en el Paciente Crítico	No omitir la medición del impulso respiratorio y el esfuerzo muscular inspiratorio en modos ventilatorios espontáneos para prevenir el daño pulmonar inducido por soporte ventilatorio (P-SILI)No realizar maniobras de reclutamiento alveolar de manera rutinaria en los pacientes bajo ventilación mecánicaNo extubar a los pacientes en ventilación mecánica sin una prueba de respiración espontánea positiva y la confirmación de indicadores adecuados de la función ventilatoria del pacienteNo limitar ni retrasar la movilización temprana de pacientes críticos en la UCINo realizar planes de rehabilitación genéricos para todos los pacientes en la UCI sin una evaluación adecuada que establezca las verdaderas necesidades del paciente
XVIII. Comité de Hemostasia, Coagulación y Trauma	No transfundir glóbulos rojos de manera rutinaria en los pacientes con trauma a menos que sea absolutamente necesarioNo realizar extracciones de sangre diagnósticas de manera frecuente y en grandes volúmenes a lo largo del cuidado del pacienteNo administrar ácido tranexámico (TXA) después 3 h de una lesión traumáticaNo administrar calcio durante el proceso de reanimación de manera deliberada, especialmente durante el uso de hemoderivados
XIX. Comité de Tecnología Biomédica e Innovación en Cuidado Crítico	No omitir la participación de los equipos de UCI en la evaluación multidisciplinaria de las necesidades y selección de nuevas tecnologías, garantizando así el aprovechamiento de su experticia asistencialNo adquirir nuevas tecnologías para la UCI sin una evaluación adecuada de su seguridad, efectividad y relación costo/beneficioNo subestimar la importancia del conocimiento del intensivista en el mantenimiento y actualización de los equipos biomédicos de la unidadNo descuidar la gestión de calidad y seguridad de los datos generados dentro de la UCI tanto en su uso primario como secundario
XX. Comité de Investigación y Educación	No omitir la inclusión de datos negativos o resultados no deseados en los estudios de investigación realizados en la UCINo publicar en revistas depredadoras o aquellas que carecen de revisión por paresNo realizar experimentos clínicos con los pacientes de cuidados intensivos sin la debida aprobación por los comités institucionales de investigación y comité de ética

ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; FiO₂: fracción inspirada de oxígeno; IBP: inhibidores de la bomba de protones; NE: nutrición enteral; O₂: oxígeno; TCE: traumatismo craneoencefálico; TXA: ácido tranexámico; UCI: unidad de cuidados intensivos; VABI: lesión cerebral asociada a la ventilación mecánica.

Recomendaciones

I. Comité Cientifico de Sepsis y Gestión de la Resistencia Bacteriana

Recomendación: No continuar con administración de fluidos intravenosos después del bolo inicial de reanimación; sin antes evaluar la capacidad de respuesta en el paciente con sepsis, utilizando las herramientas de predicción disponibles

Fundamento: Los líquidos intravenosos son un pilar fundamental en la reanimación hemodinámica de pacientes con sepsis, cuyo objetivo es corregir la hipovolemia, optimizar el retorno venoso y la precarga cardíaca, para mejorar el gasto cardiaco y garantizar un adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. La recomendación actual sugiere administrar un bolo de cristaloides de 20-30 ml/kg, sin embargo, se ha demostrado que es más apropiado individualizar el manejo de líquidos según la condición del paciente y las mediciones hemodinámicas, en lugar de seguir un régimen fijo¹. El manejo de líquidos debe establecerse en función de objetivos terapéuticos específicos a lo largo de las distintas fases de la fluidoterapia: en la fase de reanimación (fase 1), se busca mantener una presión arterial media (PAM) adecuada y un gasto cardiaco mínimo para asegurar la perfusión; en la fase de optimización (fase 2), se trabaja en mejorar la oxigenación intracelular y la precarga; la fase de estabilización (fase 3) se orienta a prevenir la disfunción orgánica y mantener la estabilidad hemodinámica, y en la fase de de-reanimación (fase 4), se debe manejar la sobrecarga de volumen². Es importante considerar que solo alrededor del 52% de los pacientes críticos responden a la administración de volumen durante la fase de reanimación. Un enfoque liberal de fluidoterapia puede inducir sobrecarga de líquidos, lo que afecta la perfusión tisular y empeora la disfunción orgánica. Por ello, es esencial evaluar la capacidad de respuesta a líquidos antes de su administración, utilizando métodos no invasivos como la ecocardiografía o el análisis del diámetro y variaciones de la vena cava, así como técnicas invasivas como la termodilución transpulmonar y el análisis del contorno de la onda de pulso³. Otros métodos, como la prueba de elevación pasiva de piernas o el mini-test (4 cc/kg en 5-10 min), permiten diferenciar entre «respondedores» y «no respondedores». En los pacientes con ventilación mecánica, variables dinámicas como la variación del volumen sistólico (VVS) o la presión del pulso (VVP), junto con la prueba de oclusión espiratoria, también pueden predecir la respuesta a volumen⁴.

Recomendación: No administrar gelatinas, almidones, ni dextranos para la reanimación con fluidos en sepsis y choque séptico por la asociación con efectos adversos como lesión renal, coagulopatía y mortalidad

Fundamento: Los cristaloides siguen siendo el fluido de elección en la reanimación del paciente crítico, incluyendo pacientes con sepsis y shock séptico⁵. A pesar de que se ha descrito los beneficio fisiológico de los coloides al ser moléculas insolubles de mayor tamaño que mejoran el volumen intravascular de manera efectiva en condiciones como la sepsis donde se ve interrumpida la integridad del glicocálix endotelial por la inflamación; los efectos no deseados limitan el uso rutinario en el paciente con sepsis, como el aumento de la morbimortalidad relacionada con coagulopatía a consecuencia de la disminución de los factores de la coagulación tras el uso de hidroxietil-almidón; la alteración de la filtración glomerular por la acumulación de moléculas de almidón o el shock anafiláctico secundario a la administración de gelatinas⁶. Con base en lo anterior se debe evitar el uso de gelatinas, almidones y dextranos en sepsis, permaneciendo los cristaloides balanceados como fluido de elección y la administración de albúmina en los pacientes seleccionados que reciben grandes volúmenes de cristaloides, ha sido una estrategia no de rutina utilizada en la reanimación del paciente con sepsis⁷.

Recomendación: No demorar el inicio de vasopresores o inotrópicos en los pacientes con choque séptico que, a pesar de una reanimación hídrica adecuada, no muestran mejoría en la perfusión tisular, ajustando la elección del fármaco según el perfil hemodinámico individual del paciente

Fundamento: El restablecimiento urgente de una presión de perfusión adecuada es vital en la reanimación; si no se alcanza el objetivo de la presión arterial después de la reanimación inicial se deben iniciar vasopresores dentro de la primera hora para alcanzar una PAM ≥ 65 mmHg. La administración temprana de vasopresores mejora la hemodinamia y previene el desarrollo de disfunción de órganos. El inicio temprano del vasopresor será seguro, siempre y cuando la normalización de la presión arterial con el vasopresor no oculte el déficit de líquidos subyacentes, manifestado por la normalización de la presión arterial, que no se acompaña de mejoría de la perfusión⁸. La noradrenalina es reconocida como el vasopresor de primera línea, su uso aumenta el gasto cardiaco y el volumen estresado, mejorar la contractilidad cardiaca, la perfusión a nivel de la microcirculación y mejora la distribución regional del flujo sanguíneo, al tiempo que controla la sobrecarga de líquidos. En los pacientes refractarios a noradrenalina se debe adicionar un segundo vasopresor como la vasopresina para evitar dosis elevadas⁹. Los vasopresores se iniciarán, titularan y retiran con base en la monitorización de la PAM, las variables clínicas de perfusión (estado mental, producción de orina, lactato) y monitorización hemodinámica. Los agentes inotrópicos en shock séptico están indicados para restaurar la función cardiaca deprimida en presencia de signos de hipoperfusión tisular después de la optimización de la precarga; respaldando su uso en la integración de hallazgos clínicos, de laboratorio (Saturación de oxígeno venoso mixto baja, troponina elevada), ecocardiográficos y de la monitorización hemodinámica¹⁰.

Recomendación: No tomar hemocultivos de control en todos los pacientes con bacteriemia si hay resolución de los signos y síntomas de la infección, salvo en condiciones particulares, como bacteriemia complicada por Staphylococcus aureus, fungemia o endocarditis

Fundamento: El tratamiento de los pacientes con sepsis y choque séptico se centra en la administración oportuna de antibióticos y el control de la fuente de infección. La terapia antimicrobiana debe iniciarse precozmente tras el reconocimiento de la sepsis o de manera inmediata ante la sospecha de choque séptico, obteniendo previamente muestras para hemocultivos, siempre que esto no retrase el inicio de los antibióticos. La terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro debe seleccionarse según el sitio anatómico de la infección, la prevalencia de patógenos en la comunidad y el hospital, los patrones de resistencia bacteriana y la presencia de comorbilidades. No se recomienda realizar hemocultivos de control de rutina en los pacientes con sepsis y choque séptico que han mostrado una respuesta clínica favorable o cuando la fuente de la infección ha sido controlada. La decisión de repetir hemocultivos debe basarse en los hallazgos microbiológicos y en la fuente de la infección¹¹. Se recomienda su repetición en casos de bacteriemia por Staphylococcus aureus o S. lugdunensis, debido a la alta frecuencia de bacteriemia persistente y la relevancia clínica de estos patógenos, así como en casos de fungemia¹². También es necesaria la toma de hemocultivos de control cuando se sospechan infecciones endovasculares, como endocarditis. No se aconseja repetir hemocultivos en bacteriemias causadas por microorganismos gramnegativos ni en infecciones de origen urinario, biliar o pulmonar. En casos que probablemente representen contaminación del hemocultivo, la decisión debe ser individualizada. La reducción en la toma rutinaria de hemocultivos en los pacientes con bacteriemia y sepsis, fuera de los escenarios indicados, no ha demostrado incrementar el riesgo de reingresos ni la mortalidad en la UCI¹³.

Recomendación: No utilizar vitamina C y tiamina de rutina como estrategia de reanimación metabólica en el paciente séptico.

Fundamento: El régimen que combina hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina, denominado reanimación metabólica o terapia HAT, ha sido evaluado en ensayos clínicos en los pacientes críticos con resultados diversos¹⁴. El ácido ascórbico (vitamina C) es uno de los antioxidantes naturales más poderosos con efectos en múltiples vías que se alteran gravemente durante el shock séptico, sus niveles se encuentran severamente reducidos durante la sepsis. Por su parte la tiamina, desempeña un papel esencial en el metabolismo energético celular, con efectos protectores sobre la función mitocondrial que podría justificar su administración en los pacientes sépticos. El potencial beneficio de la terapia: Hidrocortisona (50 mg/cada 6 h), ácido ascórbico (1,5 g/cada 6 h) y tiamina (200 mg/cada 12 h) en los pacientes con shock séptico; se fundamenta en los efectos antioxidantes y antiinflamatorios de la vitamina C y los esteroides en combinación, preservando además la integridad del endotelio y la restauración de la función mitocondrial cuando se adiciona a esta combinación tiamina¹⁵. La terapia HAT ha demostrado beneficios fisiopatológicos en los pacientes críticamente enfermos, sin embargo, la evidencia en los estudios clínicos no es suficiente; sin diferencias de la terapia combinada en prevenir la progresión a disfunción orgánica y mortalidad¹⁴. Aún, se requiere responder preguntas relacionadas con las dosis óptimas, el tiempo y frecuencia de administración y los fenotipos con probabilidad de beneficio, por lo tanto, no se recomienda fuera de los estudios clínicos utilizar la terapia HAT de rutina como estrategia de reanimación metabólica de la sepsis y shock séptico.

Comité Científico de Neumología Crítica

Recomendación: No mantenga metas liberales de oxígeno en los pacientes críticos

Fundamento: Si bien la hipoxemia severa está relacionada con un aumento de la morbimortalidad, actualmente esta condición no se ha establecido como meta terapéutica, además, mantener niveles excesivamente altos de oxígeno puede inducir hiperoxia. La hiperoxia se asocia con efectos adversos significativos, como el estrés oxidativo, daño alveolar y un incremento en el riesgo de infecciones¹⁶. La evidencia clínica indica que un enfoque conservador en la administración de oxígeno contribuye a mejorar los resultados clínicos y reduce la mortalidad. Por ello, se recomienda evitar mantener presiones arteriales de oxígeno mayores de 100 a 120 mmHg y saturaciones de oxígeno superiores al 96-98%, salvo en casos específicos¹⁷.

Recomendación: No utilice estrategias de soporte respiratorio no invasivo en los pacientes críticos sin un objetivo terapéutico claro, como corregir la hipoxemia, la acidosis respiratoria, reducir el esfuerzo respiratorio o mejorar el estado de conciencia

Fundamento: El soporte respiratorio no invasivo (SRNI) puede ser una herramienta valiosa en el manejo de los pacientes críticos, pero su uso debe estar guiado por un propósito clínico bien definido. Emplear SRNI sin un objetivo claro aumenta el riesgo de sobreuso de recursos y puede retrasar la intubación orotraqueal en los pacientes que requieren una intervención más invasiva. Este retraso no solo incrementa el riesgo de desenlaces adversos, sino que también puede llevar a un empeoramiento significativo de la insuficiencia respiratoria, aumentando la mortalidad y las complicaciones asociadas al tratamiento tardío. En casos de hipoxemia y acidosis respiratoria persistentes, un uso inadecuado o prolongado del SRNI puede causar deterioro hemodinámico y metabólico grave, e incrementar el esfuerzo respiratorio, lo que puede provocar disfunción muscular y lesión pulmonar autoinducida. Para prevenir estas complicaciones, la intubación oportuna es esencial, especialmente en los pacientes que no responden adecuadamente a las estrategias no invasivas. Un manejo adecuado requiere una monitorización continua de los signos vitales y de parámetros específicos, como la relación SaO₂/FiO₂, el índice de ROX, la evaluación del trabajo respiratorio, la escala HACOR y la evaluación de la disnea, que permiten una valoración precisa y oportuna de la condición del paciente. Utilizar estas herramientas en tiempo real ayuda a decidir cuándo es necesaria la intubación, mejorando los resultados clínicos y reduciendo el riesgo de complicaciones graves^18–20.

Recomendación: No permita en el manejo del SDRA que la presión meseta, la presión de conducción y/o el poder mecánico se mantengan fuera de las metas establecidas sin intentar corregirlos, salvo en casos con excepciones justificadas

Fundamento: En el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), controlar parámetros como la presión meseta y la presión de conducción es esencial para reducir el riesgo de daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica. Mantener la presión meseta por debajo de 30 cmH₂O y la presión de conducción en niveles seguros por debajo de 15 cmH₂0, minimiza la probabilidad de sobredistensión alveolar y evita el trauma pulmonar. El concepto de poder mecánico, que combina la presión y el volumen entregado al pulmón, también debe optimizarse, ya que un poder mecánico elevado se ha asociado con mayor riesgo de lesión pulmonar y peores resultados clínicos, aunque no hay un consenso absoluto sobre el límite específico, estudios sugieren que un poder mecánico inferior a 17 J/min es más seguro en los pacientes con SDRA. Cuando estos parámetros exceden las metas, se recomienda ajustar la estrategia ventilatoria para reducir la lesión pulmonar asociada, como disminuir el volumen corriente o modificar la PEEP. Sin embargo, en ciertos casos específicos, puede ser necesario permitir ligeros desvíos de las metas, por ejemplo, en situaciones de baja complacencia pulmonar extrema o en los pacientes con necesidades ventilatorias específicas. Una historia clínica detallada, el uso adecuado de paraclínicos y la monitorización de la mecánica ventilatoria permiten personalizar la ventilación y establecer excepciones cuando el riesgo/beneficio lo justifique^21,22.

Recomendación: No deje pasar un día sin considerar las vacaciones de sedación ni la prueba de respiración espontánea en los pacientes ventilados, en aquellos seleccionados o donde sea seguro hacerlo

Fundamento: Las vacaciones diarias de sedación y las pruebas de respiración espontánea son prácticas recomendadas para los pacientes en ventilación mecánica, siempre que su condición lo permita. Estas estrategias permiten evaluar regularmente la capacidad del paciente para respirar sin soporte y pueden reducir la duración de la ventilación mecánica. La reducción de la sedación facilita una mejor evaluación neurológica y una detección temprana de la recuperación respiratoria. Implementar estas prácticas en los pacientes seleccionados disminuye las complicaciones asociadas con la ventilación prolongada, como infecciones y debilidad muscular adquirida en la UCI. Es importante, sin embargo, realizar estas prácticas en aquellos pacientes donde el riesgo sea mínimo, evaluando factores como la estabilidad hemodinámica, el estado respiratorio y la tolerancia del paciente a la reducción de la sedación. La implementación diaria de esta estrategia en los pacientes elegibles ha demostrado disminuir el tiempo de ventilación y mejorar los resultados clínicos al reducir los riesgos asociados a la intubación prolongada^23,24.

Recomendación: No omitir el uso de estrategias no invasivas de soporte respiratorio en los pacientes de alto riesgo posterior a la extubación

Fundamento: Los pacientes de alto riesgo postextubación, incluyendo aquellos con antecedentes de falla respiratoria hipercápnica o comorbilidades significativas, se benefician de estrategias de SRNI como medida profiláctica para prevenir la insuficiencia respiratoria tras la extubación. La ventilación no invasiva (VNI) ayuda a reducir la necesidad de reintubación al apoyar la transición a la respiración espontánea, disminuyendo el estrés respiratorio y mejorando la oxigenación. Además, la terapia de alto flujo de oxígeno también ha demostrado ser eficaz en estos pacientes, mostrando una reducción en la incidencia de reintubación en comparación con la oxigenoterapia convencional. Implementar estas estrategias en el contexto postextubación puede disminuir la tasa de complicaciones, mejorar la estabilización respiratoria y optimizar los desenlaces clínicos en los pacientes vulnerables al fallo respiratorio postextubación^25,26.

Comité Metabolismo Endocrino Gastrointestinal Nutrición (MEGAN)

Recomendación: No demorar el inicio de la nutrición enteral (NE), mejor temprano que tardío, idealmente primeras 48 h

Fundamento: El soporte nutricional en los pacientes críticos en las UCI debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de las primeras 24-48 h después de la admisión, siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y tenga un tracto gastrointestinal funcional. Situaciones como la posición prona, la circulación extracorpórea, terapia de reemplazo renal y/o abdomen abierto no la contraindican. Es esencial ajustar la ingesta calórica y proteica de acuerdo con las necesidades individuales del paciente y monitorear continuamente para evitar complicaciones metabólicas. La administración temprana de NE aporta beneficios en la preservación de la microbiota y la barrera intestinal, además de reducir la permeabilidad intestinal y optimizar la función gastrointestinal^27,28.

Recomendación: No iniciar nutrición enteral si existe inestabilidad hemodinámica o respiratoria graves no controladas, primero estabilizar, luego nutrir

Fundamento: La enfermedad crítica genera una adaptación fisiopatológica que puede generar daño al individuo. En la fase aguda se debe priorizar la estabilización hemodinámica y respiratoria; idealmente debería depurarse el lactato sérico, así como compensarse el estado ácido base, además de disminuirse los requerimientos del ventilador mecánico y de vasopresores (se acepta norepinefrina < 0,3 μg/kg/min). La tolerabilidad de la NE puede verse afectada por la dosis de noradrenalina, dosis más altas se asocian con una menor tolerancia, sin embargo, la NE puede iniciarse en los pacientes críticos que reciben noradrenalina para soporte hemodinámico, pero requiere una monitorización cuidadosa y ajustes basados en la respuesta del paciente, dado que alcanzar los objetivos energéticos puede ser un desafío^29,30.

Recomendación: No administrar nutrición hipercalórica y/o hiperproteica a todos los pacientes críticamente enfermos en las UCI durante los primeros 5 días de su condición crítica

Fundamento: El requerimiento calórico debe individualizarse, comenzando en las primeras 24-48 h y aumentando el aporte calórico de forma gradual. No debemos sobrealimentar a los pacientes, la meta calórica es 20-25 kcal/kg/d y proteica de 1,3 g/kg/d, en conjunto con rehabilitación multimodal temprana. La nutrición enteral (NE) temprana, es altamente recomendada por guías internacionales como las de American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). La evidencia sugiere que la nutrición hipercalórica no mejora significativamente los resultados clínicos en aspectos como las tasas de infección, la duración de la estancia en UCI o la mortalidad. En cambio, la personalización de la terapia nutricional y una ingesta proteica adecuada son cruciales para la recuperación funcional y a largo plazo de los pacientes críticos. Lo mejor es guiar el aporte por calorimetría indirecta. De no contar con este recurso y si hay disponibilidad de un catéter de arteria pulmonar, se emplea el consumo de oxígeno (VO₂) o también el producido de dióxido de carbono (VCO₂) brindado por el ventilador. En su defecto, se pueden calcular fórmulas predictivas. Estas pueden sobrestimar los requerimientos, por ende, en la primera semana los aportes estarán por debajo del 70% de estos cálculos. Los pacientes en UCI con malnutrición enfrentan un riesgo elevado de estancias hospitalarias prolongadas, recuperación más lenta, aumento en los costos de atención y mayor mortalidad^31,32.

Recomendación: No apresurarse a formular nutrición parenteral antes de 3 días de ayuno de manera rutinaria

Fundamento: La NE deberá iniciarse tempranamente, de no poderse iniciar por vía enteral o no conseguir los aportes adecuados solo con esta, podrá contemplarse aporte mixto con nutrición parenteral (entre el tercer y quinto día de ayuno). Si es posible, la mejor opción será la parenteral suplementaria, conjunto con la enteral trófica (si hay adecuada tolerada). Siempre se debe tamizar el riesgo de realimentación. La nutrición parenteral temprana no ha mostrado ventajas significativas en términos de mortalidad o complicaciones infecciosas en comparación con la NE temprana. De hecho, algunos estudios sugieren que la nutrición parenteral temprana puede estar asociada con un mayor riesgo de complicaciones digestivas^33,34.

Comité de Nefrología Crítica

Recomendación: No usar agentes de contraste intravenosos en los pacientes con lesión renal aguda en la UCI, a menos que un análisis detallado de riesgo/beneficio respalde su necesidad

Fundamento: La administración de agentes de contraste yodados en los pacientes con lesión renal aguda (LRA) en la UCI conlleva un riesgo significativo de nefropatía inducida por contraste (NIC), una condición caracterizada por un aumento en los niveles de creatinina sérica y una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), que puede derivar en insuficiencia renal aguda. Este riesgo es especialmente alto en los pacientes con una TFG menor a 30 ml/min/1,73 m², donde se ha observado una mayor incidencia de lesión renal aguda (LRA) y, en algunos casos, la necesidad de hemodiálisis. Aunque algunos estudios sugieren que el riesgo de LRA inducida por contraste podría haber sido históricamente sobreestimado, sigue existiendo un riesgo considerable en los pacientes con disfunción renal severa. Por ello, es crucial evaluar de manera individualizada el balance riesgo-beneficio antes de administrar estos agentes en los pacientes críticamente enfermos. Para minimizar el riesgo, se recomienda considerar estrategias preventivas, como la hidratación con solución salina isotónica, así como el uso de métodos alternativos de imagenología, como la ecografía o la resonancia magnética sin contraste, siempre que sean clínicamente viables. La implementación de estas medidas no solo reduce el riesgo de daño renal agudo, sino que también asegura un manejo más seguro y efectivo de los pacientes con falla renal aguda en entornos críticos, optimizando el uso de recursos y mejorando los resultados clínicos^35,36.

Recomendación: No utilizar aminoglucósidos como antibióticos de primera línea en los pacientes con lesión renal aguda debido a su elevada nefrotoxicidad y el riesgo significativo de empeoramiento de la función renal

Fundamento: Los aminoglucósidos, como la gentamicina y la tobramicina, presentan un elevado riesgo de nefrotoxicidad, afectando entre el 5 y el 35% de los pacientes tratados. Esta nefrotoxicidad se produce por la acumulación del fármaco en las células epiteliales del túbulo proximal, lo que provoca necrosis tubular y disfunción renal. En los pacientes con lesión renal aguda (LRA), esta susceptibilidad aumenta significativamente, lo que puede llevar a un empeoramiento de la función renal y, en casos graves, a la necesidad de terapia de reemplazo renal. Estudios en los pacientes críticos, particularmente aquellos con sepsis y LRA, han demostrado que la administración de aminoglucósidos puede resultar en concentraciones plasmáticas elevadas y nefrotoxicidad pronunciada. Además, en poblaciones de alto riesgo, como los pacientes mayores o aquellos con comorbilidades renales, el uso de estos medicamentos ha mostrado un riesgo clínicamente relevante de daño renal adicional. Las guías actuales recomiendan evitar los aminoglucósidos como primera línea, favoreciendo alternativas antibióticas menos nefrotóxicas en casos donde sea posible. En situaciones donde su uso sea imprescindible, es fundamental implementar estrategias para mitigar el riesgo, como regímenes de dosis única diaria, monitorización estricta de los niveles plasmáticos y una adecuada hidratación^37,38.

Recomendación: No administrar líquidos intravenosos de manera indiscriminada en los pacientes con lesión renal aguda en la UCI sin evaluar antes predictores de respuesta a volumen y establecer una meta de reanimación

Fundamento: La administración de líquidos intravenosos en los pacientes con falla renal en la UCI debe realizarse con extrema precaución, ya que un manejo inadecuado puede tener consecuencias graves. La evidencia muestra que la sobrecarga de líquidos se asocia con un aumento en la mortalidad y con peores desenlaces clínicos en los pacientes críticos, incluyendo aquellos con LRA. Este efecto adverso puede deberse a múltiples factores, como el edema intersticial y la disfunción orgánica secundaria. La sobrecarga de líquidos puede exacerbar la disfunción renal y retrasar la recuperación, además de contribuir al desarrollo de complicaciones adicionales, como edema pulmonar y disfunción cardiovascular. Estudios han demostrado que estrategias de administración de líquidos más restrictivas, enfocadas en mantener un balance hídrico neutral o negativo una vez estabilizado el paciente, pueden mejorar los resultados clínicos al reducir la morbilidad y la mortalidad. Es fundamental realizar una evaluación precisa del estado de líquidos y definir objetivos claros en cada etapa del manejo del paciente. Además, la elección de la composición de los líquidos también puede influir en los resultados: mientras que las soluciones cristaloides tamponadas parecen ofrecer ciertos beneficios sobre la solución salina normal, los estudios más recientes no han encontrado diferencias significativas en la incidencia de LRA entre estas opciones^39,40.

V. Comité de Neurointensivismo

Recomendación: No retrasar el inicio de tromboprofilaxis farmacológica en los pacientes con ictus hemorrágico o trauma craneoencefálico

Fundamento: El inicio oportuno de la tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) es esencial para reducir la morbimortalidad asociada a eventos tromboembólicos, como la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), en los pacientes admitidos en la UCI con hemorragia intracraneal (HIC), hemorragia subaracnoidea (HSA), traumatismo craneoencefálico (TCE) o trauma raquimedular (TRM). En los pacientes con TCE y sangrado intracraneal o intervención neuroquirúrgica, iniciar la tromboprofilaxis entre 24 y 72 h tras el trauma o la cirugía ha demostrado ser seguro, sin aumentar la necesidad de reintervención quirúrgica ni el riesgo de expansión del sangrado. Es fundamental confirmar la estabilidad del hematoma y el control del sangrado intra o extracraneal, así como descartar alteraciones en la coagulación, antes de iniciar la profilaxis farmacológica. Retrasar su implementación más allá de las 72 h, sin una justificación clara, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas, deterioro respiratorio y una estancia hospitalaria prolongada. En casos de HIC espontánea o HSA con aneurisma asegurado, la administración temprana de HBPM o HNF (< 72 h) ha demostrado reducir significativamente la incidencia de eventos tromboembólicos sin aumentar la expansión del sangrado, la mortalidad ni la discapacidad^41,42.

Recomendación: No prolongar la profilaxis anticonvulsivante en los pacientes con lesión cerebral aguda

Fundamento: La profilaxis anticonvulsivante, aunque controversial es usada con frecuencia en diferentes cuadros clínicos de lesión cerebral aguda, incluyendo TCE, hemorragia intracerebral (HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA). En los pacientes con TCE moderado a severo, el uso de profilaxis anticonvulsivante temprana (< 7 días) es seguro si se usa por un periodo corto (< 7 días) para prevenir la aparición de convulsiones postraumáticas tempranas. En cuanto al agente de elección, levetiracetam parece relacionarse con menos efectos adversos en comparación con la fenitoína. El uso de rutina de profilaxis anticonvulsivante después de HIC no es recomendado en las guías y no se ha encontrado una relación consistente entre el uso primario de anticonvulsivantes y la prevención de convulsiones o mejoría de desenlace funcional. El uso de profilaxis anticonvulsivante en HSA es controversial, y no se recomienda de rutina, sin embargo, se puede considerar en los pacientes de alto riesgo como aneurisma de arteria cerebral media, hematoma intracerebral o HSA de alto grado. En caso de prescribirse anticonvulsivante de manera primaria en HSA no se debe prolongar su uso por más de 7 días y se recomienda evitar la fenitoína por su menor perfil de seguridad^43–45.

Recomendación: No omitir la implementación de estrategias de ventilación mecánica protectora en los pacientes neurocríticos por el riesgo de injuria cerebral asociada al ventilador (VABI)

Fundamento: La ventilación protectora es una estrategia esencial en el manejo de pacientes neurocríticos sometidos a ventilación mecánica invasiva, ya que busca minimizar el daño pulmonar al tiempo que optimiza la oxigenación y ventilación sin comprometer la presión intracraneana (PIC). Esta técnica promueve un equilibrio adecuado entre la presión intratorácica y la presión intracraneana mediante parámetros cuidadosamente ajustados para proteger tanto al pulmón como al cerebro. Esto incluye mantener un volumen corriente entre 6-8 ml/kg de peso corporal ideal (IBW) o titulado según la distensibilidad estática, y establecer un nivel óptimo de PEEP personalizado que reduzca el riesgo de aumentos en la PIC. La prevención de daños inducidos por ventilación mecánica, como el barotrauma (lesión causada por presiones elevadas) y el volutrauma (lesión debida a volúmenes corrientes excesivos), es crítica, ya que ambos pueden ocasionar rotura de estructuras alveolares. Asimismo, el atelectrauma (resultado de un PEEP inadecuado que provoca colapso alveolar cíclico) debe evitarse, dado que genera daño estructural repetitivo. Estas lesiones alveolares producen una respuesta inflamatoria conocida como biotrauma, que no solo afecta el pulmón, sino que en los pacientes neurocríticos puede exacerbar la disfunción cerebral debido a la interacción cerebro-pulmón. Este daño colateral, denominado lesión cerebral asociada a ventilación mecánica (VABI, por sus siglas en inglés: Ventilator-Associated Brain Injury), perpetúa la disrupción de la barrera hematoencefálica y la neuroinflamación. Por tanto, garantizar la implementación de ventilación protectora en los pacientes neurocríticos es crucial para prevenir el daño pulmonar, mitigar la respuesta inflamatoria sistémica, optimizar la oxigenación y la ventilación, y apoyar la recuperación neurológica. Esto permite un manejo integral que protege tanto el cerebro como el pulmón, minimizando complicaciones y favoreciendo mejores resultados clínicos^46,47.

Recomendación: No omitir las medidas adecuadas de protección ocular en los pacientes neurocríticos

Fundamento: La protección ocular es esencial en los pacientes neurocríticos debido a la vulnerabilidad de sus ojos frente a diversas complicaciones asociadas a su condición clínica. En estos pacientes, la ausencia del reflejo de parpadeo y la incapacidad para cerrar completamente los párpados (lagoftalmos) eliminan los mecanismos defensivos naturales contra irritantes ambientales o mecánicos. Esto los expone a lesiones como úlceras corneales, abrasiones, conjuntivitis, o incluso perforaciones. La exposición prolongada a factores ambientales como los rayos infrarrojos en cunas de calor radiante puede deshidratar el epitelio corneal, causando queratitis superficial que evoluciona a úlceras corneales. Además, la ventilación con presión positiva, la disminución del reflejo corneal y el uso de relajantes musculares aumentan el riesgo de queratopatía por exposición. La falta de una adecuada protección ocular puede agravar estas complicaciones, impactando negativamente la recuperación del paciente. Medidas como el uso de lágrimas artificiales, parches oclusivos, protocolos específicos de enfermería y la capacitación del personal de salud son fundamentales para prevenir la queratopatía por exposición y el ojo seco. Estas intervenciones contribuyen a mantener la integridad de la superficie ocular, previenen lesiones y mejoran la calidad de vida del paciente durante su estancia en la UCI. Ignorar estas medidas de cuidado representa un riesgo significativo para la salud ocular de los pacientes neurocríticos⁴⁸.

Comité de Cardiología Crítica

Recomendación: No solicitar un estudio de ecocardiografía transtorácica de forma rutinaria en cada ingreso de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica conocida que presentan una descompensación aguda

Fundamento: En los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda de diagnóstico reciente o sin diagnóstico previo, la ecocardiografía transtorácica (ECOTT) es una herramienta esencial para evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y para identificar alteraciones estructurales cardíacas y posibles causas subyacentes. Sin embargo, aproximadamente el 70% de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aguda ocurren en los pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca crónica. En estos pacientes, los hallazgos ecocardiográficos suelen reflejar alteraciones ya conocidas o exacerbaciones relacionadas con la dilatación de las cavidades cardíacas. Los cambios observados en la ECOTT durante un episodio de descompensación aguda no suelen aportar información adicional relevante para guiar la terapia médica en comparación con la valoración clínica, invasiva o mediante ecografía focalizada (POCUS o VeXUS). Estas últimas han mostrado buena correlación con métodos invasivos para valorar la congestión y pueden ser más útiles para guiar intervenciones como la terapia diurética. Por tanto, en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica descompensada, la repetición de una ECOTT solo está indicada cuando exista una sospecha clara de complicaciones (como trombo intracardiaco o disfunción valvular aguda), diagnósticos diferenciales (como taponamiento cardíaco) o cuando se considere la necesidad de soporte extracorpóreo en casos de choque cardiogénico. Esto asegura un uso eficiente de los recursos y evita intervenciones innecesarias^49,50.

Recomendación: No descartar el uso de monitorización invasiva con catéter de arteria pulmonar en los pacientes con choque cardiogénico avanzado. Esta herramienta, en combinación con la ecocardiografía, es esencial para guiar decisiones terapéuticas y optimizar los resultados clínicos

Fundamento: La monitorización hemodinámica con catéter de arteria pulmonar (PAC) ha sido objeto de debate desde su introducción, inicialmente vinculado a preocupaciones sobre un aumento en la mortalidad. Sin embargo, los estudios iniciales no contaban con una metodología adecuada para establecer una relación causal directa entre el uso del PAC y desenlaces adversos, lo que llevó a un desuso generalizado. En los últimos años, la evidencia ha resaltado su utilidad en los pacientes seleccionados con choque cardiogénico, particularmente en estadios avanzados según la clasificación SCAI (C, D o E). En estos casos, el PAC ha demostrado beneficios significativos, como la reducción de la mortalidad, gracias a su capacidad de proporcionar datos hemodinámicos precisos que permiten guiar intervenciones terapéuticas avanzadas, incluyendo soporte circulatorio mecánico y ajuste de inotrópicos o vasopresores. Sin embargo, no todos los pacientes se benefician del uso rutinario del PAC, ya que su empleo se asocia con costos elevados, mayor duración de la estancia hospitalaria y riesgos inherentes al procedimiento, como infecciones y complicaciones trombóticas. Por tanto, el PAC no debe ser utilizado de forma rutinaria ni como única estrategia en todos los pacientes con choque cardiogénico. Su implementación debe basarse en una evaluación individualizada, reservándose para aquellos casos donde su integración en un enfoque terapéutico multimodal ofrezca un balance positivo entre riesgos y beneficios^51,52.

Recomendación: No retrasar las estrategias diagnósticas en los pacientes con choque cardiogénico debido a la implementación de intervenciones de soporte. Ambas deben ser realizadas de forma simultánea dentro de un enfoque sistemático

Fundamento: El choque cardiogénico es una condición clínica de extrema gravedad y alta mortalidad, a pesar de los avances en estrategias de soporte. Si bien el soporte farmacológico hemodinámico temprano y el uso de soporte circulatorio mecánico en casos refractarios son esenciales para la estabilización inicial de los pacientes, estos por sí solos no son suficientes para cambiar significativamente los desenlaces adversos. Es crucial implementar una estrategia integrada que combine el soporte cardiovascular con un diagnóstico preciso y un tratamiento dirigido para optimizar los resultados clínicos. Los dispositivos de soporte circulatorio mecánico, como las asistencias ventriculares, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y el balón de contrapulsación intraaórtico (IABP), pueden ofrecer beneficios importantes en contextos específicos. Sin embargo, su eficacia se potencia cuando se complementan con monitorización hemodinámica invasiva y una estrategia diagnóstica integral que permita identificar y tratar la causa subyacente del choque, como lesiones coronarias culpables, mediante intervenciones como la revascularización temprana. Un enfoque sistemático y multidisciplinario que integre soporte hemodinámico, diagnóstico adecuado y terapias dirigidas es imprescindible para reducir la mortalidad y mejorar los desenlaces en los pacientes con choque cardiogénico⁵³.

Comité de Oxigenación Extracorpórea

Recomendación: No considerar un paciente para la ECMO venovenoso por SDRA severo si no se ha optimizado el manejo ventilatorio, realizado la maniobra de ventilación en prono y relajación neuromuscular

Fundamento: La ECMO no debe ser considerada como la primera línea de manejo en los pacientes con SDRA severo sin antes haber intentado estrategias menos invasivas, como la ventilación en prono y la relajación neuromuscular. Estas técnicas son fundamentales para abordar la hipoxemia severa y han demostrado ser efectivas en la mayoría de los casos, minimizando complicaciones asociadas con intervenciones más invasivas. La ventilación en prono mejora la oxigenación al optimizar la relación ventilación/perfusión y reducir el shunt pulmonar, mientras que el uso de bloqueadores neuromusculares sincroniza la ventilación mecánica y se ha relacionado a menor daño pulmonar inducido por el ventilador (VILI) y menor inflamación. Además, la ventilación protectora pulmonar con volúmenes tidales bajos y presiones de conducción óptimas es clave en el manejo inicial del SDRA. La ECMO, aunque valiosa en situaciones de hipoxemia refractaria en los pacientes recuperables, debe reservarse para casos donde se han agotado las estrategias iniciales y han fallado, ya que su implementación implica riesgos significativos, como complicaciones hemorrágicas, infecciones y altos costos. La evidencia sugiere que su efectividad es mayor cuando se utiliza de manera selectiva y tras agotar las alternativas menos invasivas. Por lo tanto, un enfoque escalonado y sistemático es esencial para optimizar los resultados clínicos en los pacientes con SDRA severo^54,55.

Recomendación: No considerar apto para oxigenación extracorpórea a un paciente que tiene contraindicación absoluta de anticoagulación sistémica. Especialmente en centros con bajo volumen de casos

Fundamento: El uso de la ECMO en los pacientes con contraindicación absoluta para la anticoagulación sistémica representa un desafío clínico significativo, especialmente en centros con experiencia limitada o con un volumen reducido de casos anuales, situaciones como el sangrado de sistema nervioso central es una contraindicación absoluta para la anticoagulación sistémica, pero se han reportado casos de la ECMO sin recibir anticoagulantes. La anticoagulación sistémica es una estrategia estándar para prevenir la trombosis en el circuito y en los pacientes tratados con la ECMO. Sin embargo, en casos seleccionados y con equipos altamente especializados, la ECMO sin anticoagulación es una alternativa factible. Estudios recientes han demostrado que, en los pacientes sin anticoagulación, las tasas de eventos trombóticos en el circuito (13,4%) y trombosis sistémica (3,9-9,5%) son comparables a las observadas en los pacientes que reciben anticoagulación sistémica. Además, la incidencia de sangrado mayor, aunque significativa (27,9%), no supera los niveles históricamente reportados en los pacientes bajo anticoagulación estándar. Algunos estudios incluso sugieren que la ausencia de anticoagulación podría estar asociada con una menor necesidad de transfusiones y una tasa de complicaciones hemorrágicas similar o inferior. En poblaciones de alto riesgo, como aquellos con trombocitopenia severa o con contraindicaciones absolutas para la anticoagulación, la ECMO sin anticoagulación ha mostrado ser una opción viable, siempre que se cuente con equipos experimentados y una monitorización exhaustiva. Si bien las tasas de eventos adversos no difieren significativamente, la selección adecuada del paciente y la individualización del manejo son esenciales para optimizar los desenlaces. Esta decisión debe basarse en un análisis exhaustivo de riesgos y beneficios, con un enfoque multidisciplinario y en el contexto de protocolos bien establecidos^56,57.

Recomendación: No omitir la implementación de estrategias de descompresión del ventrículo izquierdo en los pacientes con ECMO venoarterial periférico cuando se evidencie pérdida de pulsatilidad.

Fundamento: La descompresión del ventrículo izquierdo (VI) en los pacientes bajo soporte con la ECMO venoarterial periférica (VA-ECMO) es una intervención crucial al evidenciar pérdida de pulsatilidad, ya que esta condición refleja sobrecarga del VI y puede llevar a complicaciones graves como edema pulmonar severo, trombosis y arritmias ventriculares refractarias. Estas complicaciones comprometen la recuperación miocárdica y aumentan la mortalidad. Para abordar esta situación, es fundamental implementar estrategias de descompresión de manera escalonada. Inicialmente, se deben aplicar medidas básicas como la reducción del flujo en la ECMO, ajustándolo de manera que no comprometa la perfusión sistémica ni genere hipotensión, y el uso de balón de contrapulsación intraaórtico (IABP), que mejora la perfusión coronaria y reduce la poscarga del VI. Si estas intervenciones no son suficientes, se pueden considerar estrategias avanzadas como la atrioseptostomía, que alivia la hipertensión auricular izquierda y mejora la dinámica pulmonar, o dispositivos de asistencia ventricular como Impella o iVAC 3L, diseñados para descargar directamente el VI. En casos seleccionados otras opciones como la canulación híbrida periférico-central permiten una descompresión eficaz del VI a través de técnicas menos invasivas. La selección de la estrategia debe ser individualizada, considerando las condiciones clínicas del paciente y la experiencia del equipo tratante. Es fundamental priorizar un enfoque progresivo que comience con medidas básicas y escale a procedimientos más complejos solo cuando sea necesario. La implementación adecuada de estas estrategias puede prevenir complicaciones graves, mejorar la recuperación del miocardio y optimizar los resultados clínicos en los pacientes con VA-ECMO^58,59.

Recomendación: No diferir la rehabilitación integral (fisioterapia, terapia respiratoria, fonoaudiología, terapia ocupacional) en el paciente con la ECMO

Fundamento: La rehabilitación en los pacientes con la ECMO es una estrategia segura, factible y esencial que no debe diferirse. Estudios han demostrado que la movilización temprana (MT) y la fisioterapia dirigida pueden implementarse de manera eficaz en estos pacientes críticos, sin un aumento significativo de complicaciones graves, como desplazamiento de catéteres, hemorragias o inestabilidad cardiorrespiratoria. Con una baja incidencia de eventos adversos mayores, la rehabilitación temprana ofrece múltiples beneficios, entre ellos la prevención de la debilidad muscular adquirida en la UCI, la reducción de la duración de la ventilación mecánica, la estancia hospitalaria y las tasas de mortalidad. Además, los pacientes rehabilitados muestran una mejoría significativa en su capacidad funcional, calidad de vida e independencia al alta. Para maximizar estos beneficios, es fundamental un enfoque multidisciplinario con fisioterapeutas, enfermeras y especialistas en la ECMO, así como una evaluación inicial de riesgos y una monitorización continua durante las sesiones. Aunque aún se requieren estudios adicionales para estandarizar protocolos individualizados, la evidencia actual respalda firmemente la implementación temprana de programas de rehabilitación como parte integral del manejo de pacientes con la ECMO, iniciándose tan pronto como las condiciones clínicas lo permitan⁶⁰.

Comité de Farmacología Clínica, Sedación y Analgesia en la UCI

Recomendación: No prescribir sedación profunda en los pacientes críticos sin establecer objetivos de sedación diarios claramente definidos y evaluados mediante escalas de sedación

Fundamento: La sedación en el paciente crítico debe estar dirigida por objetivos de sedación definidos y evaluarse a diario mediante escalas como la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) o la Sedation-Agitation Scale (SAS), que permiten mantener un nivel de sedación superficial adecuado en la mayoría de los casos. La sedación superficial, con una meta de RASS entre −2 y + 1, ayuda a mejorar los desenlaces clínicos al reducir el tiempo de ventilación mecánica, la estancia en UCI y el riesgo de delirio. Además, el uso de sedantes no benzodiacepínicos como propofol o dexmedetomidina es preferible para minimizar complicaciones a corto y largo plazo en estos pacientes. Se recomienda evitar la sedación profunda en ausencia de indicaciones específicas, ya que el uso excesivo incrementa el riesgo de efectos adversos, tales como inestabilidad hemodinámica, depresión respiratoria y mayor incidencia de delirio. Las indicaciones precisas para la sedación profunda incluyen SDRA severo, estatus epiléptico, hipertensión intracraneana severa e hipertermia maligna. En otras condiciones, como la asincronía respiratoria o la disminución de la distensibilidad pulmonar, se recomienda evaluar cuidadosamente el ajuste de la sedación y otros parámetros para evitar una sedación profunda innecesaria, lo cual se ha asociado con una peor evolución y mayor mortalidad en estos pacientes^61,62.

Recomendación: No utilizar de manera rutinaria inhibidores de la bomba de protones (IBP) u otros antiulcerosos sin una individualización del riesgo de sangrado digestivo alto en los pacientes críticos

Fundamento: Si bien los IBP y otros antiulcerosos tienen beneficios documentados en los pacientes de UCI con alto riesgo de sangrado digestivo, su uso generalizado sin personalización puede incrementar el riesgo de efectos adversos. Los pacientes con riesgo de sangrado superior al 4% son los principales candidatos para esta profilaxis, y deben ser identificados mediante una evaluación basada en características específicas de riesgo: Riesgo muy alto (8%): Pacientes con ventilación mecánica sin NE y aquellos con enfermedad hepática crónica. Riesgo alto (4%): Pacientes con coagulopatía documentada (PTT > 20 s, INR > 1,5 o plaquetas < 50.000). Pacientes con al menos 2 de las siguientes condiciones: ventilación mecánica con NE, lesión renal aguda, sepsis o choque (definido por hipotensión, PAM < 70 mmHg, uso de vasopresores o hiperlactatemia). En pacientes que no cumplen estos criterios de alto riesgo, el uso de antiulcerosos no es aconsejable, ya que puede aumentar el riesgo de efectos adversos como infecciones respiratorias (NAV) debido a cambios en la flora gástrica y aumento del pH gástrico, así como desbalances electrolíticos (hipomagnesemia e hipocalcemia), nefritis intersticial y otras complicaciones a corto plazo. A largo plazo, continuar la administración de IBP después de la estancia en la UCI sin una indicación precisa se asocia con un incremento en la morbilidad, rehospitalización y mortalidad. Entre los efectos adversos destacan la insuficiencia renal crónica, eventos cardiovasculares, desbalances electrolíticos y un posible aumento en la incidencia de neoplasias ³. Aunque el sucralfato presenta menor riesgo de NAV debido a su acción local, no ha demostrado ser eficaz para prevenir el sangrado digestivo en los pacientes críticos y puede causar toxicidad por aluminio en casos de insuficiencia renal^63,64.

Recomendación: No administrar insulina en esquema móvil subcutáneo para el manejo de la hiperglucemia en los pacientes críticos

Fundamento: La administración de insulina subcutánea en los pacientes críticos es limitada por la variabilidad en los parámetros farmacocinéticos, lo que afecta su biodisponibilidad debido a cambios en el estado de hidratación, perfusión y volemia, resultando en un control glucémico errático e impredecible. En los pacientes en estado de choque o con dosis altas de vasopresores, se recomienda el uso de infusiones intravenosas de insulina para un manejo más seguro y eficaz. La presencia de disfunción renal o hepática en estos pacientes puede reducir el aclaramiento de la insulina subcutánea, aumentando el riesgo de acumulación y episodios de hipoglucemia, que se asocian con mayor mortalidad. Además, factores como dosis excesivas de insulina o el retiro de vasopresores en pacientes con esquema móvil incrementan el riesgo de hipoglucemias⁶⁵. Un metaanálisis reciente de ensayos clínicos aleatorizados evidenció que el esquema móvil de insulina no mejora el control glucémico y se relaciona con mayor incidencia de hiperglucemia y episodios hipoglucémicos⁶⁶. También se ha observado que este esquema aumenta los niveles de glucosa en ayunas y la necesidad de monitorización frecuente de glucosa, lo cual incrementa los costos de atención. La hiperglucemia, como factor independiente, exacerba el síndrome de debilidad del paciente crítico, afecta la función mitocondrial y aumenta el riesgo de polineuropatía y miopatía, lo cual puede prolongar la ventilación mecánica y retardar la recuperación. Para los pacientes sin choque o sin necesidad de vasopresores, se recomienda el uso de esquemas basales-bolo de insulina, ya que el esquema móvil presenta limitaciones como un control subóptimo, un alto riesgo de variabilidad glucémica intra e interdiaria y desenlaces negativos en los pacientes con diabetes, especialmente en aquellos con diabetes tipo 1 y tipo 2 posquirúrgicos.

Recomendación: No administrar esteroides para la modulación del edema cerebral en casos de traumatismo craneoencefálico (TCE)

Fundamento: La evidencia actual no respalda el uso de esteroides para reducir la presión intracraneana (PIC) o mejorar los resultados en los pacientes con TCE. En particular, el estudio multicéntrico aleatorizado CRASH, que incluyó a más de 10.000 pacientes, demostró un aumento significativo en la mortalidad en el grupo tratado con esteroides, con un riesgo de muerte al cabo de 2 semanas (21,1 frente al 17,9%; p = 0,0001) y a los 6 meses (25,7 frente al 22,3%; p = 0,0001) en comparación con el grupo control⁶⁷. Los efectos adversos asociados con los corticosteroides en TCE incluyen un mayor riesgo de mortalidad y complicaciones, lo que llevó a las guías de manejo de trauma cerebral a desaconsejar su uso en estos casos. Además, estudios como el GUDHIS (prospectivo, multicéntrico y doble ciego) con 300 pacientes, que comparó placebo con dosis altas de dexametasona, no encontraron diferencias significativas en mortalidad o recuperación neurológica entre ambos grupos, subrayando la falta de beneficios en el uso de corticosteroides para mejorar el pronóstico funcional en TCE⁶⁸.

Comité de Cuidados Intensivos Obstétricos

Recomendación: No evaluar a la paciente embarazada críticamente enferma sin aplicar el Score de alerta temprana validado para el embarazo (OEWS)

Fundamento: Las pacientes embarazadas presentan una serie de cambios fisiológicos que modifican sus constantes vitales y valores de laboratorio, lo que hace que los scores de riesgo generales no sean aplicables ni confiables en esta población. Por ello, ha sido necesario desarrollar escalas específicas que permitan identificar de forma temprana a las pacientes obstétricas críticamente enfermas. Desde 2014, el Obstetric Early Warning Score (OEWS) ha sido recomendado por las principales sociedades científicas como una herramienta eficaz para este propósito. En 2017, la Sociedad de Medicina Materno Fetal aconsejó incorporar el OEWS dentro de las historias clínicas electrónicas, optimizando la detección de pacientes de alto riesgo. Además, el OEWS ya ha sido validado en población colombiana, demostrando una efectividad significativa: se observó una mortalidad nula (0%) en las pacientes clasificadas de bajo riesgo. En nuestro país, la Resolución 603280 de 2018 establece que el OEWS es de uso obligatorio para la estratificación de riesgo en la atención de toda paciente embarazada, reforzando su importancia en la práctica clínica^69,70.

Recomendación: No considerar la adolescencia de las pacientes embarazadas en condiciones críticas como una contraindicación para el ingreso a una UCI de adultos

Fundamento: Históricamente, la Sociedad Colombiana de Pediatría ha establecido los 18 años como límite de edad para recibir atención en servicios pediátricos. Sin embargo, el consenso de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) sobre criterios de admisión y egreso en la UCI pediátrica, publicado en 2016, recomendó que los casos de las pacientes entre 14 y 17 años se individualicen según las características del paciente y sus antecedentes, especialmente en el caso de embarazadas, quienes pueden beneficiarse de ingresar a una UCI de adultos con disponibilidad de obstetra, lo que permite una atención integral. No existen estudios aleatorizados que aborden este tema, pero un estudio reciente en Brasil mostró que las embarazadas adolescentes podrían tener mejores desenlaces en comparación con las mujeres mayores cuando ingresan a UCI de adultos. Esto sugiere que la edad no debe considerarse un criterio absoluto, sino que debe prevalecer el juicio clínico del médico para decidir la ubicación más adecuada en función de las necesidades del paciente^71,72.

Recomendación: No omitir la monitorización fetal durante la estancia de una paciente embarazada en la UCI

Fundamento: Cuando una paciente embarazada ingresa a una UCI, debe considerarse que están siendo atendidos 2 pacientes: la madre y su feto. La monitorización fetal es esencial para evaluar de forma no invasiva la perfusión placentaria, la oxigenación y el equilibrio ácido/base fetal. Esta herramienta permite detectar rápidamente signos de compromiso fetal grave, que pueden requerir la finalización emergente de la gestación, y también sirve como un marcador indirecto del estado hemodinámico materno. La adecuada oxigenación, el estado ácido-base, el gasto cardiaco y la volemia materna influyen directamente en la perfusión placentaria. La decisión de iniciar monitorización fetal continua debe basarse en 2 principios clave: la madurez del sistema autónomo fetal, ya que la inmadurez puede dar lugar a trazados no tranquilizadores, y la viabilidad fetal, generalmente alcanzada a partir de las 24 semanas de gestación en la mayoría de los centros. Estos factores aseguran que la monitorización fetal se utilice de forma efectiva y segura en el contexto de la UCI^73,74.

Recomendación: No demorar las intervenciones farmacológicas en las pacientes embarazadas con crisis hipertensiva

Fundamento: La preeclampsia es una de las causas directas más importantes de mortalidad materna durante el embarazo, ya que predispone a la aparición de enfermedades graves como el accidente cerebrovascular hemorrágico y el edema agudo de pulmón, consecuencias directas de un control inadecuado de la presión arterial. En gestantes, una presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg o una diastólica superior a 110 mmHg se considera una crisis hipertensiva, en contraste con los valores estándar para la población general, que suelen ser más altos. Este rango específico de valores para gestantes es poco conocido entre algunos intensivistas que no están familiarizados con patologías obstétricas, lo que dificulta la implementación oportuna de las intervenciones necesarias. Es crucial abordar esto, ya que se ha identificado la presión arterial sistólica como el predictor más relevante de daño cerebral, y se estima que el 54% de las pacientes con ACV e hipertensión arterial severa pueden fallecer. Por esta razón, toda paciente embarazada con tensión arterial mayor de 160/110 mmHg debe recibir tratamiento antihipertensivo en un plazo de 15 min con labetalol o nifedipino. Adicionalmente, debe administrarse una infusión de sulfato de magnesio, que, aunque no es un antihipertensivo, es la opción más eficaz para prevenir convulsiones eclámpticas^75,76.

Recomendación: No retrasar el uso de ácido tranexámico en las pacientes con diagnóstico de hemorragia postparto, independientemente de la causa

Fundamento: La hemorragia postparto es una de las principales causas de mortalidad materna y constituye una de las razones más comunes de ingreso a la UCI. Tradicionalmente, se reconocen 4 causas principales de hemorragia postparto: atonía uterina, trauma del canal del parto, retención de tejidos en el útero y coagulopatía, cada una con un manejo específico. Sin embargo, estudios como el CRASH demostraron que, en las pacientes con hemorragia traumática, el tratamiento con ácido tranexámico mejora los desenlaces clínicos. Aunque inicialmente estos hallazgos se centraron en trauma, investigaciones adicionales, como el estudio WOMAN, han comprobado que el ácido tranexámico reduce la mortalidad por hemorragia postparto independientemente de la causa subyacente. Revisiones sistemáticas indican que la efectividad del ácido tranexámico disminuye aproximadamente un 10% por cada 15 min de retraso en su administración, lo que destaca la importancia de un uso inmediato en estos casos. Por lo tanto, el ácido tranexámico temprano es fundamental en el manejo de la hemorragia postparto, mejorando significativamente la supervivencia materna cuando se administra sin demora^77,78.

Comité de Ultrasononografía y Accesos Vasculares

Recomendación: No subestimar la relevancia del ultrasonido a pie de cama en la atención del paciente crítico

Fundamento: No se debe subestimar el valor de la evaluación por ultrasonido en la cabecera del paciente, su uso temprano y adecuado puede marcar la diferencia entre un diagnóstico rápido y complicaciones evitables. El ultrasonido en la cabecera del paciente crítico en la UCI es una herramienta indispensable que mejora significativamente la atención. Su uso permite reducir la necesidad de otros recursos diagnósticos, como radiografías de tórax y tomografías computarizadas, disminuyendo la exposición a radiación y evitando riesgos asociados al transporte de pacientes en estado crítico fuera de la UCI. Proporciona una evaluación rápida y precisa de condiciones como el fallo respiratorio agudo, shock circulatorio y complicaciones respiratorias, entre ellas neumotórax, neumonía asociada al ventilador y derrames pleurales. Además, guía procedimientos invasivos como la colocación de catéteres venosos centrales y la toracocentesis, optimizando la seguridad y reduciendo las complicaciones. El ultrasonido también permite monitorear la función cardíaca y pulmonar de forma no invasiva, guiando configuraciones importantes en pacientes ventilados mecánicamente, como la presión positiva al final de la espiración (PEEP). Su uso sistemático no solo garantiza una intervención temprana, sino que también mejora los resultados clínicos y la eficiencia en la gestión del paciente crítico. Ignorar su valor puede llevar a diagnósticos tardíos y complicaciones evitables que impactan negativamente en la evolución del paciente^79,80.

Recomendación: No tomar decisiones con los hallazgos ultrasonográficos sin complementarlos con un análisis sistemático y estructurado basado en la indicación, adquisición, interpretación y decisión médica (metodología AIM)

Fundamento: La metodología AIM es un enfoque estructurado y sistemático que guía el uso del ultrasonido clínico, particularmente en entornos críticos, de urgencias y atención primaria. Este método asegura que las decisiones médicas se basen en un análisis ordenado y fundamentado, optimizando la precisión diagnóstica y la eficacia terapéutica. La primera etapa, las Indicaciones, implica identificar de manera adecuada cuándo es necesario realizar un estudio ultrasonográfico, fundamentado en la sospecha clínica y alineado con guías prácticas. Posteriormente, en la adquisición, se garantiza la obtención de imágenes de calidad mediante técnicas estandarizadas, con un conocimiento adecuado de la anatomía relevante. En la fase de Interpretación, se analiza meticulosamente las imágenes obtenidas para distinguir hallazgos normales de los patológicos, considerando limitaciones técnicas y posibles errores comunes. Finalmente, la decisión médica integra estos hallazgos con la evaluación clínica general para formular un plan de manejo adecuado, evitando decisiones basadas en información incompleta o mal interpretada. Aplicar la metodología AIM minimiza la variabilidad en el diagnóstico, reduce errores y asegura decisiones informadas, esenciales para mejorar los desenlaces clínicos. Ignorar este enfoque sistemático puede llevar a diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados, comprometiendo la calidad de la atención. Por ello, su adopción es indispensable para garantizar una práctica médica precisa y eficiente⁸⁰.

Recomendación: No omitir el registro de un informe estructurado en la historia clínica de los estudios ultrasonográficos a la cabecera del paciente que incluya la indicación, los hallazgos ultrasonográficos y la condición clínica del paciente

Fundamento: El registro estructurado y debidamente identificado en la historia clínica de los hallazgos ultrasonográficos y la condición clínica del paciente es una práctica fundamental en la UCI. Los estudios han demostrado que el uso de POCUS (ultrasonido a pie de cama) por intensivistas puede modificar significativamente el diagnóstico y las decisiones terapéuticas en hasta la mitad de los pacientes, mejorando la precisión diagnóstica y optimizando los tratamientos. Este registro no solo permite una integración adecuada de los hallazgos con la historia clínica, el examen físico y los resultados de laboratorio, sino que también asegura la disponibilidad de información crítica para todos los miembros del equipo de atención, promoviendo una mejor continuidad y calidad del cuidado. Además, la documentación detallada facilita el seguimiento del estado hemodinámico y respiratorio, orienta procedimientos invasivos y evita estudios adicionales innecesarios, reduciendo así el tiempo de diagnóstico y tratamiento. Asimismo, un reporte estructurado fomenta la comunicación entre los profesionales de salud, apoya la formación de nuevos intensivistas en el uso de POCUS y garantiza la estandarización y seguridad en la práctica clínica. Por lo tanto, no registrar adecuadamente estos hallazgos compromete la calidad de la atención y la transparencia del manejo del paciente^81,82.

Comité Científico de Bioética y Trasplante

Recomendación: No discriminar al paciente por el género o sexo en la atención en la UCI

Fundamento: Las sociedades han cambiado son más plurales y diversas en género, hoy se considera la realidad sexuada no como una entidad binaria (masculino y femenino). Situación que socialmente se trata de definir en la comunidad LGTBIQ+ (lesbianas, gays, transexuales, bisexuales, intersexuales y más)⁸³, los cuáles serán pacientes y muchos ingresarán a la UCI. Se plantea también hoy la existencia de los llamados desórdenes del desarrollo sexual (conocidos como DSD, siglas en inglés de «disorders of sex development». Las personas que padecen DSD, deben ser tratadas en cualquier espacio inclusive la UCI con la prudencia, respeto, intensidad y eficacia que requiere su dignidad de persona, pero la existencia de estos trastornos no debe confundirse con la existencia de un «mosaico intersexos», sino como excepciones a la regla de la sexualidad binaria masculina⁸⁴.

Recomendación: No desconocer los principios éticos y los derechos del paciente a la salud y la vida

Fundamento: «Los principios éticos» son reglas o normas que orientan la acción del acto médico y la decisión moral del profesional. Se trata de normas de carácter general, natural y universal como; respetar la vida y decisión de cada paciente; igualdad de oportunidades; no hacer daño y buscar siempre el beneficio. Los principios éticos pertinentes a la atención de los pacientes están estipulados en los documentos éticos de la Asociación médica Mundial (AMM), incluida la Declaración de Ginebra, el Código Internacional de Ética Médica de la AMM⁸⁵. Los derechos humanos universales, fundamentales y los derechos del paciente son indivisibles e interdependientes, esto significa que no pueden disfrutarse plenamente si no están todos integrados. Por lo cual hay la obligación de respetarlos, protegerlos y cumplirlos. Es por eso por lo que toda persona y paciente tiene derecho a un nivel de atención adecuado que le asegure, a él y su familia, la salud la vida y el bienestar⁸⁶.

Recomendación: No irrespetar la dignidad y autonomía del paciente critico

Fundamento: La persona humana y el paciente critico tiene dignidad absoluta, no tiene precio tiene valor no debe ser instrumentalizada, es sujeto y no objeto. La dignidad es la base de toda relación, si no se reconoce su valor se acaba tratando a la persona o al paciente como a una cosa. La dignidad de todo ser humano es el respeto y el rechazo de toda manipulación e instrumentalización, discriminación y vulneración⁸⁷. la autonomía se define como la capacidad de tomar decisiones individuales, plenamente informadas e independientes. En primer lugar, la acción tiene que ser auténticamente intencionada. En segundo lugar, debe estar libre de interferencias externas de los profesionales de la salud, los familiares o la sociedad en general⁸⁸.

Recomendación: No olvidar la aplicación del principio de proporcionalidad y la justicia distributiva en la UCI

Fundamento: El «principio de proporcionalidad terapéutica» ante una decisión mayor; sostiene la obligación moral de implementar todas aquellas medidas terapéuticas que guarden relación de debida proporción entre los medios empleados y el fin previsible. Para su aplicación se requiere partir de un «juicio de proporcionalidad» particular no general, basado en el aspecto cuantitativo, académico, científico, ético y humano que corresponde a la distribución de recursos sanitarios⁸⁹. El principio de «justicia distributiva» nos permite observar, analizar y repartir correctamente los bienes en función de la cantidad de bienes que pueden ser repartidos y la instancia encargada de realizar la distribución. Lo que busca es corregir desigualdades por un medio justo «garantizando las condiciones mínimas de calidad a cada quien, y lo que se merece, de acuerdo con su condición sin vulnerar»⁹⁰.

Recomendación: No tomar decisiones del final de la vida sin tener una junta médica previa

Fundamento: Se entiende por junta médica, la interconsulta o la asesoría solicitada por el médico tratante a uno o más profesionales teniendo en cuenta las condiciones clínico-patológicas del paciente. En la actualidad las UCI entran a jugar un papel importante en las decisiones de los pacientes denominados terminales, irrecuperables, intratables o simplemente en punto de no retorno⁹¹. En las UCI suelen presentar situaciones de fin de vida, connotación muy diferente a las que se presenta en unidades de cuidados paliativos, unidades oncológicas o unidades de enfermos crónicos, donde el suceso muerte es esperado⁹². Esta situación es diferente en la UCI, donde entre el 75 y el 90% de los pacientes ingresados sobreviven y son dados de alta integrándose a sus actividades diarias.

Comité de Humanización y Calidad

Recomendación: No indicar sedación de forma rutinaria sin antes tratar primero problemas como dolor, ansiedad o miedo. Promueva un enfoque individualizado centrado en el paciente, priorizando bienestar, analgesia y sedación ligera en los casos que lo requieran

Fundamento: La sobresedación en los pacientes críticos aumenta la morbilidad, mortalidad, días de ventilación mecánica y el riesgo de delirium y síndrome de abstinencia. El concepto E-CASH promueve una atención centrada en el paciente, priorizando la analgesia, evitando la sobresedación y logrando pacientes cómodos y conscientes. Las estrategias ABCDEF mejoran los resultados en UCI, permitiendo evaluar y tratar el dolor, elegir sedación ligera y realizar pruebas diarias de despertar, lo que facilita la MT y reduce los días de ventilación. La sedoanalgesia debe planificarse diariamente según objetivos basados en escalas validadas como RASS (para niveles de sedación) y CPOT/BPS (para el dolor). Se recomienda evitar sedación rutinaria y abordar primero problemas como dolor o ansiedad, promoviendo un enfoque individualizado, sedación ligera y consciente, y ajustando las necesidades del paciente para garantizar el bienestar y la seguridad con dosis mínimas^93,94.

Recomendación: No indicar inmovilización y sujeción terapéutica a los pacientes de forma rutinaria a menos que exista una indicación individualizada basada en un protocolo institucional

Fundamento: Aunque la contención mecánica se ha utilizado por décadas para prevenir el retiro de dispositivos y controlar agitación o delirium, la evidencia señala riesgos como síntomas de estrés postraumático, conductas desadaptativas y mayor uso de medicamentos. Protocolos recientes, como el ABCDEF Bundle, recomiendan que la contención mecánica sea una medida de última instancia, solo cuando los recursos humanos o del entorno no sean suficientes. En caso de ser necesaria, debe aplicarse con mínima restricción funcional, bajo consenso con el paciente, la familia y el equipo interdisciplinario, asegurando monitorización constante y cuidado de la autonomía y dignidad del paciente. Reducir el uso de contención mecánica mejora el bienestar psicológico, emocional y físico del paciente, disminuyendo complicaciones y estancias prolongadas. En caso de implementarse, se deben respetar consideraciones éticas y humanitarias, evitando comprometer la seguridad del personal de salud o del paciente. Se proponen alternativas menos restrictivas, como manoplas no sujetas, manguitos neumáticos o férulas, complementadas por programas multicomponente que fomenten formación profesional, estimulación física y cognitiva, y decisiones interdisciplinarias^95,96.

Recomendación: No aislar al paciente crítico: evite restringir las visitas o prohibir el uso de celulares y tecnologías de comunicación. Promueva una UCI de puertas abiertas y facilite el uso de TIC para mantener el contacto del paciente con su entorno y el mundo exterior

Fundamento: Los medios de comunicación y tecnologías de información son herramientas útiles para suavizar la estancia en la UCI, al permitir el contacto con familiares y el mundo exterior, mejorando la orientación, reduciendo el riesgo de delirium y proporcionando distracción. Movilizar al paciente fuera de la unidad rompe la monotonía, mejora el estado de ánimo y acelera la recuperación médica. La presencia y participación de los familiares en el cuidado del paciente reduce la ansiedad, la agitación psicomotora y la confusión, además de promover el bienestar emocional, la rehabilitación física y la liberación temprana de la ventilación mecánica. Actividades como musicoterapia, la diferenciación del ciclo día/noche y la rehabilitación multidisciplinaria también mejoran los resultados clínicos. El uso de TIC debe ser sereno y supervisado para evitar estrés adicional. En los pacientes pediátricos, se recomienda limitar y supervisar el tiempo frente a pantallas, siguiendo las recomendaciones de sociedades científicas, ya que su uso excesivo puede afectar el desarrollo cognitivo y físico. Finalmente, la terapia de asistencia animal puede ser una opción complementaria cuando esté disponible y protocolizada⁹⁷.

Recomendación: No ignorar la importancia de morir con dignidad en la UCI: evite un entorno frío o despersonalizado. Asegure un ambiente sereno, con acompañamiento familiar, apoyo espiritual y psicológico acorde a los valores del paciente y su familia

Fundamento: La recuperación no siempre es el resultado esperado en los pacientes que ingresan a las UCI. Debido a la complejidad de las condiciones clínicas, la muerte es una realidad frecuente en estas unidades. Por ello, el personal asistencial debe adoptar una visión holística que promueva una «buena muerte», centrada en el acompañamiento familiar y la mitigación del sufrimiento. Morir con dignidad implica reconocer tanto la calidad intrínseca del valor humano como aspectos externos fundamentales: comodidad física, autonomía, pertinencia, preparación y respeto. Los pacientes tienen derecho a no morir solos, y cuando los objetivos de la atención no pueden cumplirse y el soporte vital es insuficiente, se debe garantizar que el paciente muera con dignidad. En este contexto, la atención al final de la vida debe asegurar: Comodidad y ausencia de dolor, acompañamiento familiar y bienestar espiritual, respeto por la voluntad del paciente, buena comunicación, facilitando la inclusión de los familiares en la toma de decisiones. En el final de la vida, el enfoque debe desplazarse de la enfermedad hacia la persona y su proceso, cuidando sus síntomas físicos, pero también explorando y atendiendo los aspectos emocionales, sociales y trascendentes del sufrimiento, con empatía y compasión. Se deben proporcionar herramientas en la UCI para asegurar el acompañamiento familiar hasta el último momento, paliando las primeras horas de duelo. Protocolos como el Código Lila promueven un cuidado humanizado, permitiendo la exploración espiritual y cultural, respetando ritos y religiones, y fomentando la participación de los familiares en la adecuación del esfuerzo terapéutico. Por último, se deben dar prioridad a las voluntades anticipadas y seguir directrices que dignifiquen la muerte. Esto incluye implementar protocolos de cuidados paliativos y brindar asistencia psicológica integral como parte esencial del proceso, garantizando que el final de la vida sea tranquilo, sereno y humanizado^98,99.

Recomendación: No olvidar el riesgo de burnout en el equipo asistencial de la UCI: promueva el bienestar del personal fomentando el colegaje, estrategias de humanización, y un ambiente de trabajo cooperativo con gestión activa del estrés laboral para la salud mental y física del personal

Fundamento: El cuidado intensivo es un entorno de alta presión donde se toman decisiones complejas, lo que contribuye a una elevada tasa de burnout en el personal, según reporta la literatura. La comunicación en estas unidades suele estar jerarquizada, lo que dificulta la participación interdisciplinaria y puede afectar tanto la seguridad del paciente como el ambiente laboral. Además, las residencias de cuidado crítico a nivel mundial muestran alta insatisfacción y deserción debido a entornos tensos y exigencias académicas elevadas. Para enfrentar estos desafíos, se proponen estrategias de humanización, como fomentar equipos multidisciplinarios donde todos los miembros puedan expresar sus opiniones libremente, establecer metas claras para el paciente mediante revisiones colaborativas y promover la comunicación serena y respetuosa. También es fundamental implementar protocolos para prevenir y gestionar el burnout, como el apoyo emocional, procesos de defusing y debriefing, y el protocolo de segunda víctima. Además, la creación de una infraestructura humanizada y la designación de receptores de información en las familias pueden reducir el estrés del personal y mejorar la calidad de la atención. Finalmente, se recomienda una evaluación y retroalimentación continua de las estrategias de humanización y bienestar en las unidades de cuidado intensivo^100,101.

Comité de Oncología Crítica

Recomendación: No retrasar el ingreso a la UCI de los pacientes oncológicos críticamente enfermos en condiciones graves reversibles

Fundamento: Admitir oportunamente los pacientes oncológicos a la UCI que presentan una condición aguda grave resulta fundamental para brindar una intervención temprana, mejorar los resultados y aplicar medidas de soporte vital que pueden mejorar significativamente su pronóstico. Entre las principales condiciones que requieren ingreso a UCI se encuentran la sepsis y la insuficiencia respiratoria aguda, ambas potencialmente reversibles con el tratamiento adecuado. De hecho, la atención intensiva puede mejorar la supervivencia a corto y largo plazo tras el egreso de la UCI, incluso permitiendo iniciar o retomar el tratamiento oncológico específico en una alta proporción de los pacientes. Por lo tanto, el temor a la futilidad de los cuidados no debe ser un obstáculo para la admisión de los pacientes con cáncer a la UCI. Un equipo multidisciplinario capacitado, compuesto por intensivistas y oncólogos, debe establecer criterios claros para la admisión y realizar una evaluación exhaustiva de cada paciente, determinando si este puede beneficiarse de la atención intensiva. Es importante recordar establecer que la predicción precisa de la evolución de un paciente crítico es compleja. La mortalidad hospitalaria de pacientes con cáncer en estado crítico no es mayor en comparación con la de sus homólogos (críticos) sin esta comorbilidad¹⁰².

Recomendación: No considerar el cáncer, la progresión o las complicaciones relacionas con el tratamiento, como factores independientes para no admitir a un paciente oncológico críticamente enfermo a la UCI

Fundamento: Al evaluar a un paciente oncológico potencialmente grave, es importante reconocer que las causas de ingreso a UCI pueden estar relacionadas con el cáncer, su tratamiento o enfermedades comórbidas. Las principales indicaciones incluyen disfunción orgánica aguda, como insuficiencia respiratoria que requiere ventilación, insuficiencia renal con necesidad de terapia de reemplazo renal, sepsis y choque séptico con soporte vasopresor, además de complicaciones oncológicas. Los pacientes con tumores sólidos tratados adecuadamente pueden tener tasas de supervivencia similares a los pacientes no oncológicos, mientras que en los pacientes hematológicos la mortalidad es mayor, dependiendo de su funcionalidad y riesgo de sepsis. El pronóstico inicial no siempre refleja el potencial de recuperación; incluso los pacientes con enfermedad avanzada, buena funcionalidad y ausencia de fragilidad pueden mejorar significativamente con tratamiento adecuado. La mortalidad depende más de la cantidad de fallas orgánicas que del estadio del cáncer. Cada paciente debe ser evaluado integralmente, y el diagnóstico de cáncer no debe ser motivo para negar la atención en UCI¹⁰³.

Recomendación: No suspender el tratamiento oncológico a menos que exista una contraindicación absoluta durante la estancia de los pacientes con cáncer en la UCI

Fundamento: La administración de terapia oncoespecífica en la UCI es una opción viable y no debe considerarse fútil, siempre que se realice en los pacientes cuidadosamente seleccionados y bien informados, con expectativas pronósticas razonables. El reconocimiento temprano de la insuficiencia orgánica y la derivación oportuna a la UCI son esenciales para proporcionar cuidados de soporte adecuados y administrar quimioterapia antes de que se desarrolle insuficiencia orgánica multisistémica. El manejo del paciente crítico oncológico debe centrarse en abordar la condición aguda, prevenir la progresión de la disfunción orgánica y garantizar los soportes necesarios en la UCI. Este enfoque debe ser multidisciplinario, considerando la naturaleza de la enfermedad oncológica y su pronóstico. La decisión sobre la administración de terapia oncoespecífica debe ser individualizada, evitando su suspensión de forma rutinaria sin un sustento biológico claro, y siempre bajo el consenso de intensivistas y oncólogos. En un estudio de 37 pacientes con neoplasias hematológicas ingresados en la UCI que recibieron quimioterapia por su enfermedad, el factor de riesgo principal asociado a mortalidad fue la necesidad de ventilación mecánica, no el tratamiento oncoespecífico^104,105.

Recomendación: No tratar al paciente oncológico críticamente enfermo con estrategias no invasivas o conservadoras cuando exista mayor beneficio con las terapias invasivas.

Fundamento: Los pacientes oncológicos son pacientes frágiles con alto riesgo de disfunción de órganos y con mayor riesgo de infecciones. Tradicionalmente se han manejado con estrategias conservadoras, pero demorar el manejo con ventilación mecánica invasiva, terapia de reemplazo renal entre otras medidas invasivas UCI puede aumentar la mortalidad en comparación con los pacientes críticos generales. En medio de la pandemia por COVID-19, se encontró que en los pacientes oncológicos la ventilación mecánica no era un factor de riesgo que aumentaba particularmente los desenlaces desfavorables relacionados con la infección. Los manejos invasivos no necesariamente aumentan el riesgo de muerte en los pacientes con cáncer en la UCI, sobre todo si se benefician de recibirlo para su condición aguda o para su condición de base. Los pacientes sometidos a resección pulmonar por tumor tienen un riesgo significativo de complicaciones perioperatorias, con la probabilidad de emplear mayores recursos e incluso de una estancia más prolongada, sin embargo, en condiciones de ingreso no planificado a la UCI, sus desenlaces pueden ser positivos. Un estudio británico multicéntrico de Shelley et al. de 2022, con 253 pacientes el 65,6% de los pacientes sobrevivió hasta el alta hospitalaria y el 62,7% fue dado de alta a su propio domicilio¹⁰⁶.

Comité de Seguridad del Paciente Crítico

Recomendación: No operar la unidad sin realizar rondas diarias multidisciplinarias asistenciales y de seguridad lideradas por el intensivista

Fundamento: Las rondas multidisciplinarias diarias (RMD) son fundamentales en las UCI para garantizar una atención integral y de calidad a los pacientes críticos. Estas rondas, lideradas por un médico especialista en medicina crítica, involucran activamente a un equipo multidisciplinario compuesto por jefes y auxiliares de enfermería, terapeutas físicos y respiratorios, nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos, trabajadores sociales y, en lo posible, especialistas tratantes. Este enfoque colaborativo permite la discusión académica de las mejores alternativas de manejo para cada paciente, promoviendo decisiones informadas y personalizadas en beneficio del paciente. La evidencia demuestra que las RMD tienen un impacto significativo en la mejora de los resultados clínicos. Estudios indican que estas rondas están asociadas con una reducción de la mortalidad en un 16% y una disminución de la estancia en la UCI, gracias a la coordinación efectiva y al seguimiento estricto de las intervenciones terapéuticas. Además, las RMD fomentan una comunicación asertiva y efectiva entre los miembros del equipo y con los pacientes y sus familiares, lo que refuerza la confianza y la alineación en los objetivos de cuidado. Estas rondas también mejoran la implementación de prácticas basadas en evidencia, como el uso de listas de verificación y objetivos diarios, y reducen las complicaciones al facilitar la adopción de medidas preventivas, como las enfocadas en la prevención de neumonía asociada a ventilador e infecciones nosocomiales. Complementariamente, las rondas nocturnas de seguridad permiten verificar y dar seguimiento a las órdenes médicas, fortaleciendo aún más la continuidad y calidad del cuidado^107,108.

Recomendación: No operar en las UCI sin la presencia continua de un intensivista 24 h al día

Fundamento: La presencia continua de un médico intensivista en las UCI durante las 24 h del día es fundamental para garantizar la calidad de la atención en salud y la seguridad de los pacientes críticamente enfermos. Los intensivistas cuentan con la formación especializada y la experiencia necesaria para tomar decisiones rápidas y precisas en situaciones críticas, optimizando los recursos disponibles y asegurando una gestión adecuada de las complicaciones que puedan surgir en este entorno. Estudios han demostrado que las UCI que operan con la supervisión constante de un intensivista presentan menores tasas de mortalidad, reducciones significativas en la estancia hospitalaria y una disminución en la incidencia de eventos adversos relacionados con la atención sanitaria. Además, la disponibilidad continua de estos especialistas facilita la implementación de protocolos estandarizados de cuidado crítico y promueve un enfoque proactivo en la identificación y tratamiento de disfunciones orgánicas. Asimismo, la presencia del intensivista no solo mejora la capacidad de respuesta ante emergencias, sino que también apoya al equipo multidisciplinario en la toma de decisiones complejas, brindando orientación y liderazgo clínico, facilitando también la comunicación efectiva con otros especialistas, familiares y personal asistencial^109,110.

Recomendación: No omitir la higiene de manos en los 5 momentos establecidos durante la atención del paciente critico en la UCI

Fundamento: La higiene de manos es una práctica esencial para prevenir infecciones relacionadas con la atención en salud, especialmente en las UCI, donde los pacientes son altamente vulnerables. Estas infecciones representan una amenaza significativa para la seguridad del paciente. El lavado o la higienización de manos en los momentos clave reduce la transmisión de microorganismos, mejora la seguridad del paciente y disminuye significativamente las infecciones asociadas a la atención sanitaria. De acuerdo con la estrategia multimodal de la OMS, se identifican 5 momentos fundamentales para la higiene de manos: antes del contacto con el paciente, antes de realizar una tarea aséptica, después del riesgo de exposición a fluidos corporales, después del contacto con el paciente y después del contacto con el entorno del paciente. Si el personal asistencial no realiza esta práctica de manera correcta y oportuna, las manos pueden actuar como vectores para la transmisión de microorganismos que causan infecciones graves, poniendo en riesgo tanto a los pacientes como al equipo de atención. Estudios y experiencia clínica han demostrado que la higiene de manos es una intervención eficaz y costo/efectiva, especialmente en entornos críticos como las UCI. Por ello, esta práctica debe realizarse de manera consciente, responsable y sistemática, adoptándose como un estándar fundamental dentro de las UCI para proteger a los pacientes y garantizar una atención segura y de calidad^111,112.

Recomendación: No retrasar el traslado de pacientes de la UCI a hospitalización cuando hayan superado las disfunciones graves, siempre que el cuidado en sala sea seguro y adecuado

Fundamento: El retraso en el traslado de pacientes que han superado la fase crítica a una sala de hospitalización se asocia con múltiples riesgos y complicaciones. Permanecer en la UCI innecesariamente incrementa la exposición a infecciones nosocomiales, delirium, úlceras por presión y trombosis venosa profunda, complicaciones que afectan la calidad de vida del paciente y prolongan su recuperación. Además, la estancia prolongada en las UCI eleva los costos de atención médica y reduce la disponibilidad de camas para otros pacientes críticos que requieren atención urgente. Desde el punto de vista del sistema de salud, mantener a los pacientes en la UCI cuando ya no lo necesitan representa una sobrecarga en recursos. La limitación de camas disponibles dificulta el acceso para los pacientes más graves, afectando la eficiencia en el uso de estas unidades. Este retraso también genera un impacto negativo en el equipo asistencial, aumentando el riesgo de desgaste profesional y fatiga por compasión debido a la atención prolongada de los pacientes que no requieren cuidados intensivos. El impacto emocional sobre las familias también es significativo, ya que la permanencia en un entorno intensivo puede generar ansiedad y estrés innecesarios. Esto puede provocar conflictos y afectar la percepción de la atención recibida. Para evitar estas consecuencias, es esencial establecer protocolos claros que permitan la identificación oportuna de los pacientes que ya no requieren cuidados intensivos y que pueden ser trasladados de manera segura a una sala de hospitalización. Este proceso debe ser guiado por una evaluación multidisciplinaria que asegure que el paciente recibirá un cuidado adecuado y seguro en el nuevo entorno. La transferencia temprana no solo reduce los riesgos para el paciente, sino que optimiza los recursos del sistema de salud, disminuye costos y mejora la calidad del cuidado en general, beneficiando tanto a los pacientes como al equipo de salud¹¹³.

Recomendación: No omitir el reporte activo y voluntario de fallas en la atención y eventos adversos en los pacientes críticos para fomentar el mejoramiento continuo y garantizar la seguridad en la atención

Fundamento: Los errores en la atención médica son una realidad inherente a cualquier actividad humana, especialmente en el cuidado de los pacientes críticos, donde su impacto puede ser significativo. Según el estudio IBEAS (2010), la prevalencia de eventos adversos en hospitales de Latinoamérica alcanza el 11,85%, con una incidencia acumulada del 28,9%. Estos eventos están relacionados principalmente con infecciones nosocomiales (37,14%), procedimientos médicos (28,69%), cuidados (13,27%), uso de medicación (8,23%) y diagnósticos (6,15%). Entre los eventos adversos más comunes se encuentran neumonías nosocomiales, infecciones de heridas quirúrgicas y úlceras por presión. Es importante destacar que el 60% de estos eventos adversos son prevenibles, lo que subraya la importancia de adoptar medidas proactivas en su gestión. En este contexto, en las UCI es esencial establecer una cultura de seguridad basada en el reporte activo, voluntario y no punitivo de fallas en la atención y eventos adversos. Reconocer las fallas en los procesos de atención, analizar sus causas raíz y fortalecer las barreras de seguridad permite implementar estrategias efectivas que prevengan su recurrencia. Esto incluye detectar errores, identificar factores contributivos, optimizar defensas de seguridad y promover la adopción de buenas prácticas. Además, es fundamental fomentar una cultura institucional que valore la responsabilidad compartida, el aprendizaje organizacional y la comunicación efectiva dentro del equipo de salud^114,115.

Comité de Medicina Crítica de la Altitud

Recomendación: No aumentar la FiO₂a los pacientes en las UCI con altitud superior a 1.500 m sobre el nivel del mar con saturación de O₂entre el 88 y el 90%

Fundamento: Los estudios de fisiología y fisiopatología en personas que residen en altitudes elevadas han demostrado que, debido a la menor presión barométrica, tanto la saturación arterial de oxígeno como los valores de presión arterial de oxígeno son consistentemente más bajos en comparación con los individuos que viven a nivel del mar. Esta adaptación es parte de la fisiología normal de quienes viven en zonas de altitud elevada, aunque puede variar significativamente entre individuos. En este contexto, para el manejo de la insuficiencia respiratoria en los pacientes que residen a alturas superiores a los 1.500 m sobre el nivel del mar, se recomienda iniciar la terapia con oxígeno suplementario solo cuando la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría sea inferior al 88%. Este umbral tiene en cuenta las adaptaciones fisiológicas de estos individuos y busca evitar los efectos deletéreos. La hiperoxigenación puede generar toxicidad por oxígeno y provocar cambios adversos a nivel cardiopulmonar, como un aumento de la resistencia vascular pulmonar y una mayor sobrecarga del ventrículo derecho, así como efectos neurológicos, incluido el riesgo de alteraciones en la autorregulación cerebral. Además, un exceso de oxígeno puede interferir con las respuestas adaptativas metabólicas y celulares específicas de la altitud, agravando la disfunción orgánica en lugar de aliviarla. Por ello, la terapia con oxígeno debe ser utilizada de manera prudente y personalizada en este grupo de pacientes, respetando sus características fisiológicas únicas^116,117.

Recomendación: No mantener saturaciones de O₂mayores al 94% con oxigeno suplementario en los pacientes atendidos en las UCI con altitud superior a 1.500 m sobre el nivel del mar

Fundamento: Basado en estudios de fisiología y fisiopatología en individuos que residen en zonas de gran altitud, así como en la evidencia sobre el uso terapéutico de la oxigenoterapia, se recomienda que la titulación de la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) se realice con base en objetivos terapéuticos claramente establecidos. Esto implica ajustar la FiO₂ a los niveles más bajos posibles que permitan alcanzar saturaciones máximas de oxígeno de hasta el 94%, evitando sobrepasar este límite para prevenir los efectos adversos de la hiperoxigenación. La hiperoxigenación puede generar efectos deletéreos significativos, no solo debido a la toxicidad directa del oxígeno, sino también por los cambios secundarios que induce a nivel cardiopulmonar, neurológico y metabólico. En el sistema cardiopulmonar, una FiO₂ elevada puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y generar sobrecarga en el ventrículo derecho, especialmente en los pacientes adaptados a vivir en altitudes elevadas. A nivel neurológico, la hiperoxigenación puede alterar la autorregulación cerebral y aumentar el riesgo de daño oxidativo. Además, en el contexto metabólico, puede interferir con las adaptaciones celulares específicas al ambiente hipobárico, contribuyendo al estrés oxidativo y la disfunción orgánica. Por lo tanto, la oxigenoterapia en estos pacientes debe ser utilizada con un enfoque prudente y personalizado, evaluando continuamente los beneficios clínicos frente a los riesgos potenciales. Esto requiere una monitorización constante de las saturaciones de oxígeno mediante pulsioximetría y una titulación ajustada que permita mantener un equilibrio óptimo entre una adecuada oxigenación y la prevención de efectos adversos relacionados con el exceso de oxígeno^118,119.

Comité de Enfermería Crítica

Recomendación: No omitir los correctos durante la administración de medicamentos en UCI

Fundamento: El informe To Err is Human: Building a Safer Health System del Instituto de Medicina de los EE. UU., publicado en el año 2000, destacó que entre 44.000 y 98.000 muertes anuales en el país estaban asociadas a errores en la atención médica, de los cuales el 30% se atribuía a errores de medicación. Este hallazgo subrayó la magnitud del problema y la necesidad de implementar estrategias para garantizar la seguridad del paciente. En el contexto de las UCI, la correcta administración de medicamentos es especialmente desafiante debido a las complejas alteraciones metabólicas y fisiopatológicas propias de los pacientes críticos. Diversos estudios han demostrado que muchos de los errores durante la administración de fármacos son evitables, lo que enfatiza el papel crucial del equipo de enfermería. Los profesionales de enfermería no solo lideran la administración y el control de la terapia farmacológica, sino que también requieren un conocimiento profundo de diluciones, compatibilidades, tiempos de infusión y consideraciones específicas para garantizar la seguridad del paciente. Para mitigar eventos adversos y garantizar la seguridad en la administración de medicamentos, se han establecido los «correctos» de la medicación, una regla básica en la práctica de enfermería. Dependiendo de la fuente consultada, esta regla puede incluir de 5 a 13 aspectos clave, como el paciente correcto, el medicamento correcto, la dosis correcta, la vía correcta, el momento correcto, entre otros. Estas medidas son esenciales tanto para la ejecución directa de la administración como para la supervisión de actividades delegadas, cuando sea necesario¹²⁰.

Recomendación: No omitir en el cuidado integral por enfermería la aplicación de medidas suficientes de higiene y bienestar en el cuidado del paciente crítico

Fundamento: El cuidado integral del paciente crítico va más allá de las intervenciones tecnológicas y terapéuticas avanzadas. Incluye también medidas básicas de higiene y bienestar que impactan significativamente en la recuperación y el bienestar del paciente. Estas intervenciones, como asegurar un ambiente que favorezca el descanso, el sueño, la adecuada nutrición, la analgesia, y el mantenimiento de la dignidad, son esenciales para mejorar la experiencia del paciente y los resultados clínicos. Según Curtis y Wiseman, estas medidas son una responsabilidad central del personal de enfermería y tienen un impacto directo en la satisfacción y seguridad del paciente. La enfermería en las UCI requiere no solo experticia técnica, sino también un enfoque holístico y humanizado que integre conocimientos científicos con habilidades clínicas y un alto nivel de empatía. Es vital entender que el paciente crítico es altamente vulnerable y depende completamente del equipo asistencial para satisfacer sus necesidades básicas y emocionales. Los enfermeros, al interpretar tanto señales verbales como no verbales, son fundamentales para identificar estas necesidades y responder de manera efectiva. La omisión de medidas de higiene y bienestar no solo afecta la calidad de vida del paciente, sino que también puede predisponerlo a complicaciones como infecciones, ulceraciones por presión, alteraciones del sueño, o deterioro psicológico. Estas acciones no deben ser consideradas como secundarias, sino como parte integral de un cuidado individualizado que contemple la singularidad de los problemas fisiológicos, psicológicos y emocionales en cada paciente crítico^121,122.

Recomendación: No subestimar la importancia de la valoración directa de enfermería al paciente crítico, ni basarse exclusivamente en los datos objetivos de la monitorización, se debe integrar toda la información disponible para un cuidado completo y seguro

Fundamento: El cuidado del paciente crítico ha evolucionado significativamente en el último siglo, integrando estrategias diagnósticas y terapéuticas avanzadas que han mejorado la supervivencia y reducido los eventos adversos. Entre estas estrategias, la monitorización hemodinámica, neurológica, metabólica, gasométrica y ecocardiográfica desempeña un papel fundamental al evaluar el estado fisiológico, prevenir y diagnosticar alteraciones en la perfusión tisular u oxigenación, y orientar la terapia requerida. Sin embargo, la monitorización integral no debe limitarse a la tecnología avanzada; también incluye la valoración directa y personalizada del paciente por parte del personal de enfermería. Esta combinación entre observación clínica y datos tecnológicos es esencial para interpretar de manera adecuada los parámetros monitoreados, proponer intervenciones personalizadas, minimizar errores, y optimizar la calidad del cuidado. El rol del profesional de enfermería va más allá de interpretar datos; implica también establecer diagnósticos de enfermería precisos, tomar decisiones informadas sobre el manejo clínico y liderar un enfoque colaborativo con otros profesionales de la salud. Este enfoque multidimensional asegura que las necesidades fisiológicas, emocionales y sociales del paciente crítico se aborden de manera integral. En este contexto, el enfermero no solo debe contar con habilidades técnicas y conocimientos científicos actualizados, sino también con competencias humanas que le permitan ofrecer una atención centrada en el paciente^123,124.

Recomendación: No omitir las rondas de enfermería y aplicación de planes de cuidado utilizando el lenguaje estandarizado de enfermería

Fundamento: Los pacientes que padecen una enfermedad grave en la UCI experimentan tanto aspectos negativos como positivos durante su hospitalización. Las experiencias negativas están relacionadas con las implicaciones físicas y psicológicas de la enfermedad, el uso de procedimientos terapéuticos y diagnósticos, problemas cognitivos y de comunicación, así como sensaciones de ansiedad, temor, soledad y aislamiento. Por otro lado, las experiencias positivas suelen surgir del contacto con los enfermeros, la familia y los amigos, quienes brindan apoyo y seguridad emocional. El error humano representa una amenaza constante para la seguridad en la atención de los pacientes críticos. Por ello, es fundamental implementar estrategias que garanticen la calidad y la seguridad de los servicios de salud. En este contexto, los profesionales de enfermería, cuyo eje central es el cuidado, desempeñan un papel clave en la ejecución de estas estrategias. Las rondas de enfermería, en particular, constituyen un momento crucial para asegurar la continuidad de los cuidados y mantener la seguridad del paciente. El paciente crítico tiene necesidades biológicas, fisiológicas y psicológicas que deben ser identificadas mediante una valoración integral y un seguimiento continuo, como el que se realiza en las rondas de enfermería. Estas intervenciones no solo alivian molestias físicas derivadas de la enfermedad, sino que también proporcionan una sensación de bienestar y comodidad, lo que refuerza la atención integral y personalizada. Unificar el lenguaje empleado para identificar y registrar las intervenciones de enfermería es un aspecto esencial para la calidad de la atención. Esto facilita la estandarización de las actuaciones, la unificación de objetivos, y la informatización de las actividades, lo que a su vez mejora la continuidad del cuidado y fomenta la enfermería basada en la evidencia. Además, este enfoque es una herramienta fundamental para el desarrollo de la investigación y la mejora continua en la práctica clínica^125,126.

Comité de Rehabilitación Interdisciplinar y Salud Mental en el Paciente Crítico

Recomendación: No omitir la medición del impulso respiratorio y el esfuerzo muscular inspiratorio en modos ventilatorios espontáneos para prevenir el daño pulmonar inducido por soporte ventilatorio (P-SILI)

Fundamento: Garantizar un esfuerzo inspiratorio adecuado durante la respiración espontánea es crucial para prevenir complicaciones en los pacientes ventilados mecánicamente. Un esfuerzo insuficiente puede llevar a disfunción diafragmática y dificultar el retiro exitoso del ventilador, mientras que un esfuerzo excesivo puede generar presiones negativas elevadas en los alvéolos, provocando un aumento del estrés pulmonar global y una presión transvascular excesiva, contribuyendo a la Lesión Pulmonar Autoinfligida por el Paciente (P-SILI). La transición de la ventilación mecánica controlada a la espontánea en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a menudo resulta en esfuerzos respiratorios intensos y difíciles de controlar, exacerbando la inflamación y aumentando el riesgo de P-SILI. Por ello, es fundamental medir y monitorizar el impulso respiratorio y el esfuerzo muscular inspiratorio en estos pacientes para ajustar los parámetros ventilatorios y lograr un equilibrio en la asistencia ventilatoria. Entre las herramientas disponibles a la cabecera del paciente, destacan el p0.1, que mide la caída de presión en los primeros 100 ms de un esfuerzo inspiratorio durante una breve oclusión de la vía aérea, y es un indicador del impulso respiratorio central. Asimismo, el Delta POCC evalúa la oscilación de la presión de las vías respiratorias generada por los músculos respiratorios durante una oclusión breve, permitiendo estimar la presión muscular (PMUS), un subrogado de la diferencia entre la presión esofágica y la presión de retroceso elástico de la pared torácica en inspiración. El uso de estas mediciones es esencial para ajustar los modos ventilatorios y garantizar un esfuerzo respiratorio seguro, minimizando tanto la infra asistencia como la sobre asistencia, protegiendo al paciente de complicaciones respiratorias y promoviendo su recuperación^127,128.

Recomendación: No realizar maniobras de reclutamiento alveolar de manera rutinaria en los pacientes bajo ventilación mecánica

Fundamento: Las maniobras de reclutamiento alveolar, aunque diseñadas para mejorar la oxigenación en los pacientes con ventilación mecánica, conllevan riesgos significativos de daño pulmonar. Estas maniobras pueden causar sobredistensión alveolar, barotrauma y atelectrauma, lo que puede agravar la lesión pulmonar existente. Además, su implementación puede provocar hipoxemia transitoria y deterioro hemodinámico, lo que subraya la necesidad de una evaluación rigurosa antes de su uso y de reservarlas únicamente para casos específicos donde los beneficios superen claramente los riesgos. La evidencia clínica disponible sobre el impacto de estas maniobras es heterogénea y ha mostrado resultados desalentadores, con un aumento de la mortalidad a los 90 días o menos en algunos estudios. Por lo tanto, en casos de hipoxemia refractaria, es fundamental priorizar terapias respaldadas por evidencia científica de alta calidad, como el uso de bloqueo neuromuscular, el decúbito prono o la consideración temprana de la ECMO. Estas alternativas han demostrado mejorar los resultados clínicos sin los riesgos asociados a las maniobras de reclutamiento alveolar, consolidándose como estrategias más seguras y eficaces en el manejo del paciente crítico con hipoxemia severa. En los pacientes seleccionados, se debe evaluar el potencial de reclutamiento alveolar mediante mediciones a la cabecera del paciente, para determinar si podrían beneficiarse de estas maniobras. Esto permite identificar a los pacientes en quienes las estrategias de reclutamiento podrían ser efectivas, minimizando los riesgos y optimizando los resultados clínicos en aquellos casos donde el balance riesgo-beneficio sea favorable^129,130.

Recomendación: No extubar a los pacientes en ventilación mecánica sin una prueba de respiración espontánea positiva y la confirmación de indicadores adecuados de la función ventilatoria del paciente

Fundamento: Realizar una prueba de respiración espontánea antes de extubar a un paciente en ventilación mecánica es un paso esencial para evaluar si el paciente puede respirar de manera independiente sin la asistencia del respirador. Esta prueba permite determinar la capacidad funcional de la musculatura respiratoria, que es un factor clave en el éxito de la extubación. Evaluar si el paciente posee la fuerza muscular necesaria para mantener un patrón respiratorio adecuado es fundamental, ya que una musculatura respiratoria insuficiente puede llevar a fallos en la extubación. Esto podría desencadenar episodios de dificultad respiratoria, necesidad de reintubación, prolongación del tiempo en ventilación mecánica, y una mayor estancia en la UCI, incrementando así el riesgo de complicaciones. Además, en los pacientes con lesiones neurológicas centrales, donde el control del patrón respiratorio puede estar comprometido, estas pruebas adquieren mayor relevancia. Las alteraciones en el sistema nervioso central pueden afectar la coordinación y el esfuerzo respiratorio, lo que aumenta la probabilidad de fracaso en la extubación. Por lo tanto, realizar una prueba de respiración espontánea en estos casos no solo evalúa la capacidad muscular, sino también la influencia de las alteraciones neurológicas en el control respiratorio^131,132.

Recomendación: No limitar ni retrasar la movilización temprana de los pacientes críticos en la UCI

Fundamento: La MT en los pacientes críticos cuenta con amplia evidencia que respalda sus beneficios, destacándose como una intervención clave para prevenir complicaciones asociadas a la estancia prolongada en la UCI. Entre sus principales ventajas se encuentran la reducción del tiempo en ventilación mecánica, la disminución de la incidencia de debilidad adquirida en la UCI (DAUCI) y la mejora de la independencia y funcionalidad al alta hospitalaria. Para maximizar estos resultados, la MT debe iniciarse dentro de las primeras 72 h de ingreso, ejecutarse de manera protocolizada y ajustarse a guías de práctica clínica en un entorno seguro y estandarizado. Los pacientes más críticos y frágiles, con mayor riesgo de DAUCI, son quienes obtienen los mayores beneficios de la MT, superando ampliamente los efectos negativos de la inmovilidad prolongada. Aunque se han reportado eventos adversos asociados a la MT, estos son infrecuentes y, en su mayoría, consisten en cambios transitorios en la función cardiopulmonar. La incidencia de eventos significativos es extremadamente baja, con menos del 1% de las sesiones afectadas por alteraciones temporales y solo un 0,1% de los pacientes experimentando daño relevante^133,134.

Recomendación: No realizar planes de rehabilitación genéricos para todos los pacientes en la UCI sin una evaluación adecuada que establezca las verdaderas necesidades del paciente

Fundamento: El éxito de las estrategias de rehabilitación en los pacientes críticos, tales como el entrenamiento muscular, la MT y la restauración de la deglución, entre otras, no depende de decisiones individuales, sino que requiere un enfoque multidisciplinario integral. En el complejo entorno de la UCI, las decisiones e intervenciones relacionadas con la rehabilitación deben ser analizadas, tomadas y ejecutadas de manera colaborativa por todo el equipo de la UCI que interviene en el cuidado del paciente, incluyendo medicina, terapia respiratoria, fisioterapia, fonoaudiología, terapia ocupacional, nutrición y enfermería. Además, las mediciones y resultados de los procesos de rehabilitación deben ser compartidos e interpretados conjuntamente para potenciar su impacto en los desenlaces de los pacientes en estado crítico. Las rondas multidisciplinarias proporcionan un escenario óptimo para facilitar esta comunicación y la ejecución de intervenciones de rehabilitación como la MT implica la participación de una amplia parte del equipo, lo que resalta la importancia de un enfoque colaborativo y coordinado en la atención al paciente crítico; así mismo las alteraciones de la deglución y comunicación del paciente critico deben ser tratadas tempranamente para mejorar la calidad de vida^135,136.

Comité de Hemostasia, Coagulación y Trauma

Recomendación: No transfundir glóbulos rojos de manera rutinaria en los pacientes con trauma a menos que sea absolutamente necesario

Fundamento: Evitar la transfusión rutinaria de glóbulos rojos en los pacientes con trauma, a menos que sea absolutamente necesario, es una práctica respaldada por evidencia que apunta a reducir riesgos asociados. Si bien las transfusiones aumentan los niveles de hemoglobina, no se ha demostrado consistentemente que mejoren la oxigenación o la perfusión tisular. Por el contrario, pueden estar asociadas con efectos adversos significativos, como una disminución de la oxigenación tisular, mayor riesgo de mortalidad, fallo multiorgánico y desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Cada unidad adicional de glóbulos rojos transfundida incrementa la probabilidad de complicaciones graves, lo que refuerza la importancia de utilizar criterios estrictos para su indicación. Por tanto, es fundamental adoptar estrategias que minimicen la necesidad de transfusiones, priorizando otras intervenciones y reservando esta práctica para casos con indicaciones claras y justificadas, como la corrección de hipoxia tisular en contextos de anemia severa que no responde a otras medidas^137,138.

Recomendación: No realizar extracciones de sangre diagnósticas de manera frecuente y en grandes volúmenes a lo largo del cuidado del paciente

Fundamento: Evitar extracciones de sangre diagnósticas frecuentes y en grandes volúmenes durante el cuidado del paciente crítico es esencial para minimizar el riesgo de anemia inducida por la atención y reducir la necesidad de transfusiones. Tras el manejo inicial del trauma y el control de la hemorragia, se recomienda optimizar la recuperación de la sangre del propio paciente mediante el uso de hierro intravenoso y otras medidas de apoyo. La evidencia respalda una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (RBC) en los pacientes críticamente enfermos y con hemorragia aguda, con un umbral de hemoglobina < 70 g/l. Esta estrategia ha demostrado reducir la mortalidad, resangrado, síndrome coronario agudo, edema pulmonar e infecciones bacterianas en comparación con una estrategia transfusional más liberal. Además, estudios observacionales sugieren que niveles de hemoglobina entre 50 y 60 g/l son bien tolerados, siempre que se implementen medidas de soporte adecuadas, sin evidencia de isquemia cardíaca o reducción significativa en la extracción de oxígeno hasta que los niveles disminuyan a 30-40 g/l. La implementación de estas prácticas reduce complicaciones asociadas con las transfusiones, promoviendo un manejo más seguro y eficiente del paciente crítico^139,140.

Recomendación: No administrar ácido tranexámico (TXA) después 3 h de una lesión traumática

Fundamento: La administración de ácido tranexámico (TXA) es una intervención esencial en los pacientes con lesiones traumáticas para reducir la mortalidad, siempre que se administre en un período temprano tras la lesión. Estudios como el ensayo CRASH-2 han demostrado que el uso de TXA dentro de las primeras 3 h posteriores al trauma se asocia con una reducción significativa en el riesgo de muerte, disminuyendo en un 11% en comparación con su administración más tardía. Además, los datos del mismo ensayo y de otros estudios indican que la eficacia del TXA es aún mayor cuando se administra en la primera hora tras la lesión, mostrando una mortalidad a 30 días significativamente menor en estos pacientes. Por otro lado, la eficacia del TXA disminuye de forma considerable si se administra después de las 3 h, y no se han observado beneficios claros en la reducción de la mortalidad más allá de este intervalo de tiempo. Dado el impacto positivo del TXA en la supervivencia, es crucial incluirlo como parte integral de los protocolos de manejo temprano del trauma, priorizando su administración en las primeras 3 h desde el evento^141,142.

Recomendación: No administrar calcio durante el proceso de reanimación de manera deliberada, especialmente durante el uso de hemoderivados

Fundamento: La hipocalcemia es un indicador importante en los pacientes con trauma severo, asociándose con un mayor requerimiento de transfusiones de sangre y un aumento en la mortalidad a 28 días. Sin embargo, la suplementación excesiva de calcio puede derivar en un estado de hiperactividad metabólica por exceso de corrección, lo que subraya la necesidad de un manejo cauteloso. Si bien las estrategias que guían el reemplazo de calcio han demostrado ser efectivas para reducir la incidencia de hipocalcemia, no se ha observado un impacto significativo en la mortalidad general. Esto resalta la importancia de evitar tanto la deficiencia como el exceso, estableciendo límites superiores claros para los niveles de calcio sérico durante el proceso de reanimación. Monitorear cuidadosamente los niveles de calcio es crucial para prevenir efectos adversos relacionados con el reemplazo de calcio, optimizando así el equilibrio metabólico y mejorando la seguridad del paciente durante la reanimación. Esta aproximación guiada permite maximizar los beneficios del reemplazo de calcio, evitando complicaciones asociadas tanto con la hipocalcemia como con el exceso de corrección^141,143.

Comité de Tecnología Biomédica e Innovación en Cuidado Crítico

Recomendación: No omitir la participación de los equipos de UCI en la evaluación multidisciplinaria de las necesidades y selección de nuevas tecnologías, garantizando así el aprovechamiento de su experticia asistencial

Fundamento: Los equipos de cuidado intensivo operan en entornos altamente demandantes, tanto física como emocionalmente, y enfrentan constantes avances tecnológicos. Por ello, es crucial no omitir el fortalecimiento del trabajo interdisciplinario y multidisciplinario mediante la educación continua, la socialización de objetivos comunes y el establecimiento de acuerdos claros sobre las metas del servicio de medicina crítica y cuidado intensivo. En el contexto de la inclusión de nuevas tecnologías, la participación activa de los equipos de UCI es fundamental para realizar una evaluación adecuada de las necesidades y garantizar un análisis crítico y constructivo de las tecnologías antes de su adquisición e implementación, maximizando su impacto en la calidad de atención^144,145.

Recomendación: No adquirir nuevas tecnologías para la UCI sin una evaluación adecuada de su seguridad, efectividad y relación costo/beneficio

Fundamento: La evaluación tecnológica identifica como principio fundamental la existencia de un vínculo claro entre la evaluación y toma de decisión. Sin embargo, cuando hablamos de evaluación parece ser un proceso no muy claro ni definido dentro de las instituciones de salud. Dicha falta de claridad del proceso de evaluación o ausencia de este podría resultar en la adquisición de dispositivos ineficaces, innecesarios o de bajo perfil de seguridad para los pacientes. Es por eso por lo que recomendamos no adquirir nuevas tecnologías sin una evaluación adecuada. Esta evaluación, además, debe basarse en evidencia científica, un marco ético y el uso de una metodología que integre los aspectos públicos y organizacionales, en términos de recursos, junto con las necesidades de los pacientes^146,147.

Recomendación: No subestimar la importancia del conocimiento del intensivista en el mantenimiento y actualización de los equipos biomédicos de la unidad

Fundamento: El mantenimiento de los equipos biomédicos en la unidad de cuidado intensivo es un proceso crítico que involucra 2 componentes esenciales: el mantenimiento programado o preventivo y el correctivo. Ambos requieren la gestión experta de los departamentos de ingeniería clínica, pero su efectividad depende del conocimiento y compromiso del equipo multidisciplinario. No subestimar este conocimiento es clave, ya que la participación de los grupos clínicos en la planificación y seguimiento del mantenimiento permite garantizar la seguridad, funcionalidad y durabilidad de los equipos. Dada la alta densidad tecnológica de las unidades de cuidado intensivo, resulta indispensable establecer programas de mantenimiento eficaces y estrategias colaborativas entre el equipo asistencial y la ingeniería clínica, asegurando una gestión óptima que favorezca la calidad de la atención y la sostenibilidad de los recursos^148,149.

Recomendación: No descuidar la gestión de calidad y seguridad de los datos generados dentro de la UCI tanto en su uso primario como secundario

Fundamento: Las UCI generan un flujo constante de datos que no solo son esenciales para mejorar la atención médica, sino también para optimizar el uso de recursos y fomentar el mejoramiento continuo desde una perspectiva administrativa. Con el avance tecnológico, el uso de estos datos se ha expandido hacia áreas como la investigación, aumentando su importancia estratégica. Por ello, es prioritario que las instituciones de salud y los equipos multidisciplinarios promuevan una cultura que garantice la veracidad, validación, integridad y exactitud de los datos. Además, es fundamental salvaguardar su seguridad, gobernanza y confidencialidad, asegurando que sean gestionados de manera ética y responsable en beneficio de la atención al paciente y el progreso científico^150,151.

Comité de Investigación y Educación

Recomendación: No omitir la inclusión de datos negativos o resultados no deseados en los estudios de investigación realizados en las UCI

Fundamento: Es esencial incluir información negativa o resultados no deseados en las publicaciones científicas, ya que esto asegura la transparencia y la integridad en la investigación. Presentar todos los hallazgos, independientemente de su naturaleza, enriquece la comprensión del tema al proporcionar una perspectiva completa y equilibrada. Además, evitar la exclusión de resultados desfavorables reduce el riesgo de sesgos en la interpretación, permitiendo que otros investigadores puedan aprender de ellos y ajustar sus enfoques futuros. En última instancia, esta práctica fortalece la credibilidad y la solidez de las conclusiones científicas, promoviendo una base más confiable para el avance del conocimiento^152,153.

Recomendación: No publicar en revistas depredadoras o aquellas que carecen de revisión por pares

Fundamento: Publicar en revistas depredadoras o sin revisión por pares compromete la calidad, validez y credibilidad de la investigación. Estas revistas carecen de controles científicos adecuados, lo que pone en riesgo la integridad de los hallazgos y la reputación académica de los autores. Además, contribuyen a la proliferación de información no validada, afectando la confianza en la ciencia. Es fundamental investigar la legitimidad de las revistas antes de enviar un manuscrito, verificando que cumplan con estándares éticos y científicos, y que estén indexadas en bases de datos reconocidas. Optar por revistas con un proceso riguroso de revisión por pares garantiza que la investigación sea evaluada de manera crítica y objetiva, mejorando la calidad de las publicaciones y su impacto en la comunidad científica. Al elegir publicaciones éticas y reconocidas, los autores fortalecen la credibilidad de su trabajo y aportan al avance sólido del conocimiento en su campo^152,153.

Recomendación: No realizar experimentos clínicos con los pacientes de cuidados intensivos sin la debida aprobación por los comités institucionales de investigación y comité de ética

Fundamento: La aprobación ética es un pilar esencial para la realización de investigaciones responsables y con integridad. Antes de iniciar cualquier experimento, especialmente aquellos que involucran a seres humanos, animales o datos sensibles, es indispensable contar con la autorización de los comités institucionales de investigación y un comité de ética competente. Este proceso asegura el cumplimiento de los principios éticos fundamentales, como el respeto por la dignidad, la autonomía, y la protección de los derechos y el bienestar de los participantes. Además, la aprobación ética fomenta la transparencia, la confianza en los resultados obtenidos y el cumplimiento de normativas internacionales en investigación. Ignorar este requisito no solo compromete la validez de los hallazgos, sino que también puede resultar en sanciones legales, rechazo por parte de la comunidad científica, y daños irreparables a la reputación de los investigadores y las instituciones^152,153.

Financiación

El proyecto fue financiado con recursos de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica, no se recibió aportes de la industria, se recibió la participación solidaria de todos los integrantes del grupo desarrollador para la elaboración de las encuestas, el análisis estadístico, recolección de la información, preparación, presentación y discusión de los resultados.

Conflicto de intereses

Todos los autores del consenso previo a ingresar al proyecto dejaron constancia firmada de la ausencia de cualquier actividad o vinculo que podrían interpretarse como conflicto de interés, ya sean financieros, intelectuales o personales, que lograran afectar el juicio profesional y académico o desencadenen un interés secundario.