Reportamos el caso de una paciente joven que ingresa en traslado vital a nuestra institución tras sufrir un paro cardiaco (asistolia) y ser reanimada por 15minutos; se encuentra bajo ventilación mecánica invasiva, con labilidad hemodinámica y ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a su ingreso. Dentro de las causas potenciales de parada cardiaca se sospecha tromboembolismo pulmonar (TEP) y abuso de drogas (por no conocer la historia exacta del sitio de remisión), se realiza POCUS con evidencia de compromiso ventricular derecho importante y CUS negativo en ese momento para TVP, por lo que se confirma el compromiso cardiaco con ecocardiograma formal transtorácico y angiotomografía de tórax urgente, que muestra compromiso bilateral de ramas lobares y segmentarias. En este contexto se considera TEP masivo con indicación de manejo trombolítico según las guías actuales de manejo; sin embargo, dada la disponibilidad en la institución de realización de procedimiento invasivo, se realiza trombectomía parcial por aspiración, disminuyendo la carga trombótica, y se deja trombólisis intraarterial en infusión (protocolo Seattle), a través de catéter en el tronco de la arteria pulmonar, además de infusión de heparina no fraccionada. La evolución clínica de la paciente fue favorable, con estancia en la UCI inicialmente durante 3días y posterior egreso a hospitalización general, donde se definió anticoagulación oral con DOAC ante la negatividad de perfil para condición protrombótica, incluido síndrome antifosfolípidos (SAF). De esta manera evidenciamos una forma de manejo intensivo de una patología cada vez más frecuente y potencialmente mortal, mitigando los riesgos que conlleva la trombólisis sistémica como lo es el sangrado intracerebral, que puede llegar a presentarse hasta en el 10% de los casos.
We report the case of a young patient admitted to our institution after suffering cardiac arrest (asystole) and being resuscitated for 15minutes, under invasive mechanical ventilation, with hemodynamic lability and atrial fibrillation rhythm with rapid ventricular response upon admission. Among the potential causes of cardiac arrest, pulmonary thromboembolism and drug abuse were suspected (due to not knowing the exact history of the referral site), POCUS was performed with evidence of significant right ventricular involvement and negative CUS at that time for DVT, so cardiac involvement was confirmed with formal transthoracic echocardiogram and urgent chest angiotomography, which showed bilateral involvement of lobar and segmental branches. In this context, massive PTE is considered with indication for thrombolytic management according to current management guidelines, however, given the availability in the institution of invasive procedure, partial thrombectomy is performed by aspiration reducing the thrombotic load and intra-arterial infusion thrombolysis is left (Seattle Protocol), through a catheter in the trunk of the pulmonary artery, in addition to infusion of unfractionated heparin. The clinical evolution of the patient was favorable, with initial stay in ICU for 3days and subsequent discharge to general hospitalization where oral anticoagulation with DOAC was defined in view of the negative profile for SAF. In this way we demonstrate a form of intensive management of an increasingly frequent and potentially fatal pathology, mitigating the risks associated with systemic thrombolysis such as intracerebral bleeding, which can occur in up to 10% of cases.
A un servicio de urgencias de 4.° nivel de atención en la ciudad de Cali-Colombia ingresa una paciente joven de 24años en traslado vital posterior a sufrir paro cardiaco (ritmo: asistolia) que fue reanimada por 15minutos extrainstitucionalmente, donde retorna a la circulación espontánea y se aseguró la vía aérea con intubación orotraqueal; no hay datos exactos de posibles desencadenantes, y el familiar presente no aportaba datos que pudieran esclarecer las causas. Al momento de la primera valoración en el servicio se encuentra paciente bajo sedoanalgesia e intubación orotraqueal, con labilidad hemodinámica dada por cifras tensionales bajas que responden parcialmente a manejo restrictivo hídrico (PA: 85/45mmHg), además de ritmo de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida a su ingreso (FC: 141/min); al examen físico sin alteraciones a la auscultación pulmonar pero con signos de hipoperfusión sistémica, como llenado capilar mayor de 3segundos.
En el análisis inicial del caso el enfoque de urgencias iba encaminado en buscar posibles causas de la parada cardiaca. Se consideró una posible causa toxicológica, a pesar de no haber datos fidedignos que orientaran al respecto en la historia referida por el familiar. Se realiza POCUS cardiaco con evidencia de compromiso ventricular derecho importante dado por dilatación del mismo y CUS negativo en ese momento para TVP, por lo que tomó fuerza el embolismo pulmonar como una de las causas posibles de paro cardiaco dentro de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta.
Se activó el manejo integral y multidisciplinario de la paciente y se indicó de manera urgente ecocardiograma formal transtorácico por parte de cardiología, que confirma el compromiso ventricular derecho (fig. 1A-D). El estudio radiológico de ingreso muestra abombamiento de la arteria pulmonar (fig. 2A), que contrasta con signos de mejoría evidenciada en la radiografía de control al día posterior al manejo (fig. 2B) y se realiza angiotomografía de tórax urgente, que se valora inmediatamente en conjunto con radiología intervencionista, que muestra compromiso bilateral de ramas lobares y segmentarias de la arteria pulmonar (fig. 3A-C), razón por la cual se da indicación de trombectomía por aspiración y posterior trombólisis intraarterial dirigida por catéter junto a manejo con anticoagulación IV con heparina no fraccionada para mantener TPT en rangos de 55-65segundos, por medio de estudio angiográfico (fig. 4A-C) debido a que la paciente se le confirma diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo.
Ecocardiograma tomado en urgencias por cardiología. A)Evidencia gradiente de presión sistólico tricuspídeo de 44mmHg (criterio positivo para 60/60). Sin embargo, en la imagen B) se observa el tiempo de aceleración de la tricúspide de 66ms (no criterio para 60/60). C)Muestra área ventricular durante la diástole. D)Área ventricular durante la sístole, encontrando una disfunción ventricular derecha.
Radiografías de tórax portátiles. A)Se señala en amarillo la silueta de la aorta y en verde la silueta prominente/abombada de la arteria pulmonar. B)Se logra identificar mejoría en el tema de la silueta pulmonar, aunque quedan prominentes el hilio pulmonar izquierdo y la arteria interlobar (lado derecho), hallazgos que no se visualizaban en la imagenA.
Reconstrucciones multiparamétricas oblicuas tomográficas. A)Sagital oblicuo; B)axial oblicuo, y C)coronal oblicuo. Las flechas amarillas señalan el trombo, hallazgo que sugiere que se trata de un trombo de localización lobar con extensión a las arterias segmentarias. Las flechas azules indican la arteria pulmonar principal del lado izquierdo. La flecha fucsia señala la arteria lobar inferior izquierda, y la roja señala el ventrículo derecho, específicamente hacia la porción del tracto de salida del ventrículo derecho.
A)Angiografía pulmonar, imagen con sustracción digital. Inyección de contraste con catéter a nivel de la arteria pulmonar principal izquierda. B)Misma imagen que en A donde se demarca en verde la arteria para el lóbulo inferior izquierdo y en blanco está enmarcada la imagen compatible con trombo. El asterisco (*) señala amputación del flujo o paso de contraste a la porción más caudal de la arteria lobar inferior. En las imágenes C y D se puede comparar el grado de perfusión distal hacia el lóbulo inferior izquierdo; C fue antes de terapia de reperfusión y D es posterior a terapia de reperfusión, donde se observa mejoría de la perfusión (imágenes encerradas con círculos amarillos).
Posterior a la primera intervención (tromboaspiración +trombólisis en infusión intraarterial +anticoagulación IV), la paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos para manejo integral, continúa bajo ventilación mecánica invasiva con alteración en la perfusión y soporte vasopresor con norepinefrina para mantener una PAM adecuada, y a las 20horas posteriores se realizó nueva angiografía pulmonar que evidenciaba la disminución de la carga trombótica arterial, adecuada opacificación de arterias pulmonares y trombosis parcial residual en el segmento basal lateral del lóbulo inferior izquierdo y en el segmento lateral del lóbulo medio (fig. 4D), por lo que se suspende infusión de trombolítico y se continúa el manejo con heparina a dosis plena IV.
Al ingreso se documentó, mediante tomografía abdominal contrastada, una lesión dependiente del ovario izquierdo de 50mm y evidencia de trombosis iliofemoral ipsilateral en relación con dicha lesión, y no se encontró TVP en Doppler venoso oficial de miembros inferiores.
Durante la hospitalización en la UCI la paciente evoluciona de manera satisfactoria, se logra la retirada del soporte vasopresor y de la ventilación mecánica, tolerada adecuadamente, y al día siguiente se tomó un ecocardiograma de control, con mejoría de los parámetros iniciales (tabla 1), por lo que al tercer día de estancia en este servicio se indica y traslada a hospitalización general para continuar seguimiento integral por medicina interna, donde la evolución continuó estable. Se realizaron múltiples estudios para el diagnóstico de trombofilia, los cuales fueron negativos, y la paciente tuvo un episodio ansioso por su estado y por la patología presentada, que se intervino de manera eficaz con psicología y psiquiatría. Se decidió iniciar manejo con DOAC oral, dejando apixabán 10mg cada 12horas por 7días, y posteriormente 5mg cada 12horas, con órdenes de estudios y seguimiento ambulatorio estricto.
Datos comparativos más llamativos de los ecocardiogramas realizados a la paciente
| Parámetro | Ecocardiograma ingreso | Ecocardiograma control (día siguiente) |
|---|---|---|
| Ventrículo izquierdo (VI) | Pequeño, remodelamiento concéntrico, contractilidad preservada, FE 60% | Tamaño, geometría y grosor normales, contractilidad preservada, FE 65% |
| Aurícula izquierda (AI) | Tamaño normal, volumetría indexada 12ml/m2, sin trombos | Tamaño normal, área de 16cm2, índice de volumen 26ml/m2, sin trombos |
| Válvula mitral | Morfológicamente normal, sin trastornos funcionales | Aspecto normal, adecuada apertura, insuficiencia mínima, sin prolapso |
| Válvula aórtica | Trivalva, sin trastornos morfológicos ni funcionales | Trivalva, aspecto normal, sin lesiones |
| Ventrículo derecho (VD) | Dilatado, aplanamiento del septum interventricular, disfunción sistólica severa, FAC20%, TAPSE1,0cm | Levemente dilatado, disfunción sistólica leve a moderada, TAPSE13mm |
| Aurícula derecha (AD) | Normal, área de 12cm2, sin trombos ni masas | Levemente dilatada, área de 20cm2, sin trombos ni masas |
| Válvula tricúspide | Morfológicamente normal, insuficiencia mínima, presión sistólica pulmonar estimada en 50mmHg (velocidad regurgitación 3,3m/s) | Insuficiencia funcional de grado leve, presión sistólica pulmonar estimada en 40mmHg (velocidad regurgitación 2,8m/s) |
| Conclusiones principales | Crecimiento del VD con disfunción sistólica severa, hipertensión pulmonar moderada, fibrilación auricular, FE preservada en VI | Disfunción sistólica del VD leve a moderada, cavidades derechas levemente dilatadas, alta probabilidad de hipertensión pulmonar |
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; FE: fracción de eyección; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricúspide; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
El TEP de alto riesgo se define como la presencia de trombos en la circulación pulmonar provenientes de otro lugar que genera inestabilidad hemodinámica y que se da en tres contextos particulares: el primero es en el que se desencadena parada cardiaca y su posterior requerimiento de reanimación cardiopulmonar, el segundo cuando hay evidencia de choque obstructivo definido por PA sistólica menor de 90mmHg o requerimiento de soporte vasopresor y signos de hipoperfusión sistémica, y el tercero es cuando hay hipotensión persistente con PA sistólica menor de 90mmHg o caída de >40mmHg de la basal que dura más de 15minutos y no es explicada por arritmia, hipovolemia o sepsis. Se ha demostrado en diferentes estudios que la intervención oportuna y rápida en estos pacientes puede impactar en la mortalidad y en la calidad de vida posterior, por lo que, además de la terapia anticoagulante, está indicada la trombólisis sistémica con activador tisular del plasminógeno usado de dos formas distintas: 100mg IV en 2horas o 0,6mg/kg (máximo 50mg) en 15minutos. Sin embargo, este manejo no ha sido inocuo; al contrario, se ha documentado el riesgo de hemorragia intracerebral y sangrados mayores en diferentes estudios, alcanzando aproximadamente un 10%, lo que pone muchas veces en duda la indicación del uso de este manejo1.
Una de las guías principales más utilizadas en el mundo hasta el momento para la práctica clínica y el manejo de pacientes con TEP es sin duda la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, publicada en 2019, donde se plantea que en los pacientes con TEP de alto riesgo, en los diferentes escenarios posibles, como la asociación con parada cardiaca, se indica tratamiento trombolítico y prolongación de los esfuerzos terapéuticos entre 60-90minutos de reanimación de alta calidad. Además de esto, en TEP de alto riesgo se recomienda (IIa: peso de la evidencia está a favor de la utilidad), con un nivel de evidenciaC (consenso de expertos y/o pequeños estudios o registros), considerar como opción de tratamiento a los procedimientos percutáneos cuando la trombólisis ha fallado o se encuentra contraindicada1. A pesar de que los estudios que apoyan esta recomendación no hacen parte de ensayos aleatorizados y pueden estar sesgados, es importante reconocer que el aumento vertiginoso de la tecnología aplicada a la medicina sigue un curso exponencial y cada vez se publican nuevas estrategias de manejo con el fin de ser efectivos y evitar complicaciones hemorrágicas asociadas en el manejo de este tipo de pacientes. En el año 2012 se publicó un ensayo prospectivo, controlado y aleatorizado (MOPETT) en un centro para el manejo de pacientes con riesgo intermedio con dosis de trombolíticos menores (máximo el 50% de la dosis habitual de 100mg de alteplase), donde el desenlace principal a evaluar eran las presiones pulmonares, logrando evidenciar que esta dosis de medicamento (llamada dosis segura) fue segura y eficaz para el manejo de este grupo de pacientes, logrando mantener dichos resultados a 28meses de seguimiento2.
El año 2014, tras los hallazgos encontrados en el estudio PEITHO, se documentó el manejo agresivo de los pacientes con TEP de riesgo intermedio (mediante trombólisis con tenecteplase) para evitar descompensaciones hemodinámicas posteriores. Sin embargo, los pacientes evaluados presentaron un aumento de hemorragias, incluyendo compromiso del sistema nervioso central, lo que también impacta en su calidad de vida3.
El estudio SEATTLE II, publicado en 2015, marcó una nueva era en la terapia de pacientes con TEP, ya que evaluó de manera multicéntrica y prospectivamente a un grupo de pacientes para ver la efectividad y la seguridad de la fibrinólisis en dosis bajas dirigida por catéter facilitado por ultrasonido, siempre con el fin de evitar complicaciones evidenciadas en estudios previos, con resultados prometedores que darían inicio a nuevas técnicas de abordaje y manejo, debido a que se documentó disminución del compromiso ventricular (dilatación del ventrículo derecho), de la hipertensión pulmonar y de la carga trombótica, logrando resultados de seguridad importantes al disminuir la hemorragia intracraneal en pacientes que para la época eran clasificados con TEP masivo y submasivo (actualmente alto riesgo y riesgo intermedio-alto)4.
En el año 2018, en el estudio OTALYSEPE se planteó si dosis aún más bajas de activador tisular del plasminógeno tisular, así como la duración de aplicación del medicamento mediante guía facilitada por ultrasonido, podrían llegar a ser óptimas para el manejo del TEP de riesgo intermedio, encontrando en los diferentes grupos evaluados (diferentes dosis bajas y por tiempos de infusión diferentes) que la terapia se asoció con una mejoría en la función ventricular derecha y con una reducción en la carga trombótica, a pesar de que se presentó un evento de sangrado cerebral; la tasa de sangrado mayor fue baja, abriéndose un abanico de posibilidades y estrategias nuevas para utilización en este tipo de pacientes5.
Una de las revisiones sistémicas más recientes acerca de la importancia del manejo de las terapias endovasculares se realizó en 2022 por Cochrane6, y el principal objetivo fue evaluar los efectos de las terapias dirigidas por catéter versus tratamientos alternativos para el embolismo pulmonar agudo de alto riesgo (masiva) y de riesgo intermedio (submasiva). Se identificó un ensayo clínico aleatorizado pequeño con 59 participantes que fueron sometidos a trombólisis dirigida por catéter (guiado con ultrasonido) para TEP de riesgo intermedio (submasiva); lastimosamente no se encontraron ensayos de ningún tratamiento dirigido por catéter (trombectomía o trombólisis) en personas con TEP de alto riesgo (masiva) ni de embolectomía basada en catéter en personas con TEP de riesgo intermedio (submasiva). En esa única publicación se comparó la trombólisis dirigida por catéter con alteplasa (infusión de 10mg o 20mg durante 15horas) y heparinización sistémica vs heparinización sistémica sola. A pesar de la identificación de diferentes tipos de sesgos (selección y realización), se pudo constatar que, a los 90días, no se observó una diferencia clara en la mortalidad por todas las causas entre el grupo de tratamiento y el grupo de control. Además, no hubo episodios de hemorragia grave asociada al tratamiento en el grupo de tratamiento ni en el grupo de control, ni diferencia clara en la duración de la estancia hospitalaria total entre los dos grupos tratados, por lo que se considera que no existe evidencia que respalde la adopción generalizada de terapias intervencionistas basadas en catéter para el manejo del TEP.
En resumen, la terapia basada en catéter para el tratamiento del TEP agudo incluye terapia farmacomecánica, fibrinólisis dirigida por catéter y embolectomía mecánica. La terapia que combina fibrinólisis local con trombectomía mecánica ofrece la ventaja potencial de una mayor eficacia de la disolución del trombo debido a los efectos sinérgicos de las dos terapias. Se logra una mayor concentración local del fármaco con una dosis menor de fibrinolítico. Sin embargo, insistimos en que la base de evidencia para la eficacia y la seguridad de estas técnicas carece de ensayos controlados aleatorizados con el poder para evaluar los resultados clínicos7.
La técnica percutánea más estudiada es la fibrinólisis dirigida por catéter y facilitada por ultrasonido, con diferentes estudios descritos anteriormente, que no han demostrado resultados clínicos significativos, y el peso estadístico es muy deficiente para tomar decisiones en la práctica médica.
La embolectomía con catéter mecánica puede estar indicada en pacientes con TEP que presenten contraindicaciones para la terapia fibrinolítica: cabe resaltar que existe evidencia de diferentes marcas de sistemas utilizados a nivel mundial para la realización de este procedimiento, donde se han encontrado resultados importantes anatómicos, pero no hay evidencia de resultados clínicos que sean robustos para la toma de decisiones.
Así pues, aún continúan existiendo importantes lagunas de conocimiento (resultados clínicos en comparación con la anticoagulación sola, así como las implicaciones de tiempo para la colocación del catéter, duración del procedimiento, curva de aprendizaje para su realización por parte del operador y el costo) que se pueden considerar como obstáculos a superar para la implementación rutinaria y con mejor calidad de nivel de evidencia para el uso de estas técnicas.
En nuestro caso, presentamos una alternativa de manejo intervencionista en pacientes con TEP de alto riesgo, que implica el abordaje multidisciplinario e invasivo de entrada en el paciente que se encuentra con alto riesgo de mortalidad a corto plazo generado por el estado y el compromiso severo de la función cardiovascular secundarios al TEP. Se hizo énfasis en la realización de una trombectomía mecánica inicial por aspiración dirigida por catéter, seguida de trombólisis intraarterial a bajas dosis durante 24horas, donde se pudo evidenciar una mejoría clínica rápida y documentada en la ecocardiografía de control realizada, evitando el uso de trombólisis sistémica de dosis habitual, que si bien puede ser efectiva, trae consigo las complicaciones hemorrágicas, que pueden ser desastrosas para los pacientes, generando de esta manera un impacto importante al disminuir la estancia hospitalaria, los costos de atención en salud y, lo que es más importante, logrando mejoría en nuestros pacientes que retornan a su vida social normal y continúan siendo económicamente activos.
Tomando como base lo anterior, esta publicación muestra el resultado exitoso de la investigación y el desarrollo tecnológico que ha surgido como herramienta para el manejo de pacientes con TEP de alto riesgo y que cada día se han venido utilizando de manera más frecuente.
Es importante reconocer que nuestra publicación apoya el uso de trombectomía mecánica y el uso de dosis bajas de trombólisis dirigida por catéter, como ya lo han demostrado estudios y reportes anteriores; sin embargo, no podemos concluir que es la terapia ideal, y por evidencia documentada de carga trombótica importante en estudio angiotomográfico de control, consideramos que se necesitan estudios de alta calidad que evalúen a fondo el uso de esta terapia intervencionista para poder concluir esta afirmación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
