Un seudoaneurisma es una dilatación arterial dada por la rotura de todas las capas de su pared, solo contenida por el tejido conectivo periaórtico. Los seudoaneurismas postraumáticos pueden estar asociados a complicaciones de punciones realizadas durante procedimientos hospitalarios. Se trata de un paciente varón de 26 años de edad quien ingresó al servicio de urgencias con cuadro clínico de 30min de evolución desencadenado tras recibir una herida por proyectil de arma de fuego de carga única a nivel del cuarto espacio intercostal derecho con línea medio axilar. Presentó evento cerebrovascular isquémico que comprometía la región parieto-occipital izquierda, el hemisferio cerebeloso izquierdo y una pequeña área a nivel de la porción izquierda del tallo cerebral a la altura de la protuberancia. Se realizó tomografía axial computarizada de tórax contrastada en la que se documentó un seudoaneurisma de aorta descendente a la altura de T6. En el presente caso, el paciente fue llevado a manejo endovascular exitoso de un seudoaneurisma postraumático de aorta descendente, el cual se identificó de forma incidental durante el estudio etiológico de un ataque cerebrovascular isquémico ocurrido en la fase aguda del trauma, concluyéndose una probable relación de causalidad entre estos 2 eventos.
A pseudoaneurysm is an arterial dilation caused by the rupture of all the layers of its wall, only contained by the peri-aortic connective tissue. Post-traumatic pseudoaneurysms may also be associated with complications due to punctures made during hospital procedures. The case is presented of a 26-year-old male patient who entered the Emergency Department with a clinical picture of 30 minutes onset triggered after receiving a single-projectile firearm wound at the level of the fourth right intercostal space with axillary midline. He presented with an ischaemic cerebrovascular event that compromised the left parieto-occipital region, the left cerebellar hemisphere, and a small area at the level of the left portion of the brain stem at the level of the protuberance. Contrast computed axial tomography of the chest was performed, in which a descending aortic pseudoaneurysm was observed at the level of T6. In the present case, the patient received successful endovascular management of a post-traumatic pseudoaneurysm of the descending aorta. This was identified incidentally during the aetiological study of an ischaemic stroke that occurred in the acute phase of the trauma, concluding a probable relationship of causality between these two events.
Un seudoaneurisma es una dilatación arterial dada por la rotura de todas las capas de su pared, solo contenida por el tejido conectivo periaórtico1. Los seudoaneurismas postraumáticos pueden estar asociados a complicaciones de punciones realizadas durante procedimientos hospitalarios como la toma de gases arteriales, el implante de un acceso venoso central o punciones femorales y radiales como parte del manejo endovascular de afecciones arteriales. Sin embargo, también pueden asociarse a traumas cerrados (comúnmente en accidentes de tránsito) o penetrantes ya sea por herida por arma cortopunzante o herida por arma de fuego. Las manifestaciones clínicas van a depender de su localización, siendo probable que cursen de forma desapercibida o se presenten con síntomas inusuales, lo cual puede retrasar su diagnóstico y manejo, aumentando el riesgo de complicaciones asociadas.
Los seudoaneurismas aórticos, así como su reparo, ya sea por vía endovascular o quirúrgica, pueden asociarse con eventos cerebrovasculares2–4. En función del conocimiento anatómico es fácil entender la razón por la cual un aneurisma de aorta ascendente o del cayado aórtico puede conducir al desarrollo de un ataque cerebrovascular, sin embargo, es inusual asumir que esta complicación puede ser secundaria a lesiones producidas en la aorta descendente; fenómeno que se ha descrito en la literatura.
A continuación presentamos el caso de un paciente que tras una herida por proyectil de arma de fuego presentó un ataque cerebrovascular isquémico asociado a un seudoaneurisma de aorta descendente.
Caso clínicoVarón de 26 años de edad quien ingresó al servicio de urgencias con cuadro clínico de 30min de evolución desencadenado tras recibir una herida por proyectil de arma de fuego de carga única a nivel del cuarto espacio intercostal derecho con línea medio axilar. A su ingreso el paciente se encontró en choque hipovolémico, por lo que fue llevado a salas de cirugía de forma emergente. Se realizó toracotomía derecha documentándose hemotórax derecho asociado a lesión transfixiante de lóbulo inferior del pulmón derecho. Se realizó drenaje del hemotórax, toracostomía derecha y rafia pulmonar. Durante el procedimiento quirúrgico el paciente requirió soporte transfusional con 3 unidades de glóbulos rojos. Se logró extubación tras culminar el acto quirúrgico y fue trasladado sala de recuperación con estabilidad hemodinámica y respiratoria.
Tras 20min de observación en la sala de recuperación, el paciente presentó cefalea holocraneal de intensidad 10/10, asociada a pérdida de la agudeza visual de forma bilateral, levoversión del globo ocular izquierdo y hemiparesia izquierda (fuerza 2/5). Fue trasladado de forma inmediata a tomografía axial computarizada de cráneo en donde se documentó un evento cerebrovascular isquémico que comprometía la región parieto-occipital izquierda, el hemisferio cerebeloso izquierdo y una pequeña área a nivel de la porción izquierda del tallo cerebral a la altura de la protuberancia, sin poderse visualizar adecuadamente dicho compromiso a nivel del bulbo raquídeo, con una escala de NIHSS de 20 puntos dada la severidad del compromiso, Dado lo anterior fue trasladado a panangiografía cerebral, procedimiento en el que no se visualizaron alteraciones a nivel de la circulación cerebral ni en los vasos de cuello.
Como parte del estudio etiológico de su evento cerebrovascular se realizó ecocardiograma transtorácico, el cual se documentó sin alteraciones. El electrocardiograma se encontraba en sinusal, sin alteraciones. Ante la sospecha de trombosis de las venas pulmonares como causa de embolia cerebral en el contexto postoperatorio de una neumorrafia se realizó tomografía axial computarizada de tórax contrastada con énfasis en venas pulmonares, estructuras que se evidenciaron sin alteraciones, sin embargo, en dicho estudio se documentó un seudoaneurisma de aorta descendente a la altura de T6 de 1,5×2,3×3,0cm (fig. 1).
Tras este hallazgo el paciente fue llevado a manejo endovascular con el implante de una prótesis a nivel de la aorta descendente lográndose exclusión completa del seudoaneurisma, procedimiento llevado a cabo sin complicaciones (fig. 2).
Reparación endovascular de seudoaneurisma postraumático de aorta descendente a la altura de T6 en un paciente de 26 años de edad tras recibir un impacto por proyectil de arma de fuego. A) Aortograma torácico en el que se evidencia el seudoaneurisma a nivel de la aorta descendente (flecha blanca). Se evidencia el proyectil alojado en forma adyacente a la lesión (flecha negra). B) Posicionamiento del stent a nivel de la aorta descendente. C) Liberación del stent a nivel de aorta descendente. D) Angiografía por sustracción digital de aorta descendente en la que se evidencia la exclusión completa del seudoaneurisma tras la liberación del stent intraaórtico (fuente: el autor).
Una vez se realizó la vigilancia y monitorización en la UCI por la realización del procedimiento endovascular y la vigilancia neurológica el paciente recupera satisfactoriamente el déficit neurológico inicial con una escala de NIHSS de 1 punto al cabo de 15 días de evolución y observación.
DiscusiónLas lesiones traumáticas de aorta pueden ocurrir como resultado de trauma cerrado o abierto, representando este último mecanismo alrededor del 85% de los casos5. La severidad de la lesión puede variar desde hemorragia de la íntima hasta la rotura completa de la aorta, la cual resulta en la muerte en el lugar del trauma hasta en el 90% de los casos5,6. Una lesión intermedia está dada por la formación de un seudoaneurisma, complicación muy infrecuente del trauma aórtico. La misma suele presentarse con mayor frecuencia a nivel de la aorta torácica, siendo menos frecuente la afección de la aorta abdominal7. A nivel torácico, la porción que se afecta con mayor frecuencia es el istmo, siendo menos frecuente su presentación a la altura de la aorta descendente5,6. Este hallazgo se ha intentado explicar debido a la relativa mayor movilidad que tiene el arco aórtico en comparación con la aorta descendente, sin embargo, dicha explicación es válida para la lesión aórtica en el contexto de trauma cerrado de tórax, más no para el trauma penetrante.
La mayoría de los casos de seudoaneurismas aórticos postraumáticos son detectados de forma incidental, usualmente en el seguimiento a largo plazo (hasta 4 décadas después del trauma), documentándose que solo una pequeña proporción de los mismos (menos del 10%) son identificados durante la fase aguda6,7. Este fenómeno se debe principalmente al curso asintomático de muchas de estas lesiones, por lo que se requiere un alto índice de sospecha y una juiciosa interpretación de las imágenes iniciales, ya que la mayoría puede mostrar alteraciones durante la realización de la radiografía de tórax indicada en el abordaje inicial del trauma.
Los síntomas que pueden asociarse a la presencia de seudoaneurisma de aorta torácica son el dolor torácico o dorsal, o aquellos relacionados con la compresión de estructuras vecinas y que incluyen disnea, voz áspera y disfagia5.
La presencia de enfermedad cerebrovascular asociada a afección aórtica ha sido ampliamente descrita con relación a la disección aórtica y la presencia de aneurismas no traumáticos de aorta torácica, especialmente aquellos anatómicamente relacionados con la aorta ascendente y el cayado aórtico, sin embargo, es menos frecuente la asociación entre las alteraciones de la aorta descendente con la presencia de enfermedad cerebrovascular8. Incluso, pudiera considerarse improbable que esta relación se diera, teniendo en cuenta el sentido anterógrado del flujo sanguíneo, el cual, en teoría, rechazaría la posibilidad del paso de trombos u otras sustancias desde lesiones presentes en la aorta descendente a la circulación que se dirige al sistema nervioso central. No obstante, la aorta descendente se ha visto implicada en la enfermedad cerebrovascular en algunos escenarios, dentro de los que se incluye la reparación tanto quirúrgica como endovascular de las afecciones a este nivel. Con relación a lo anterior, algunos estudios han encontrado una incidencia de hasta el 8% de enfermedad cerebrovascular relacionada con la cirugía de aorta descendente, la cual es muy similar e incluso en ocasiones mayor a la incidencia asociada a la cirugía de la aorta ascendente2–4.
Las hipótesis relacionadas con la asociación entre la aparición de eventos cerebrovasculares tras las intervenciones a nivel de la aorta descendente contemplan la posibilidad de que durante dichos procedimientos se realice una manipulación del cayado aórtico, lo cual incluye el clampeo cercano a la urgencia de los vasos de cuello2. Sin embargo, en el contexto del actual, estos argumentos no satisfacen la hipótesis de que el evento cerebrovascular se haya relacionado con la lesión aórtica, por lo que otros mecanismos deben tenerse en cuenta. Así entonces, se ha documentado la presencia de placas ateroscleróticas en la aorta descendente como factor de riesgo para la presentación de eventos cerebrovasculares isquémicos, planteándose como mecanismo la presencia de flujo retrógrado durante la diástole8.
De tal manera, en el caso actual, aun en ausencia de placas ateroscleróticas, la turbulencia asociada a la aparición del seudoaneurisma traumático y la inestabilidad hemodinámica con la que cursó el paciente pudo haber favorecido el flujo retrogrado durante la diástole a nivel de la aorta descendente y así, la embolia cerebral de trombos originados a nivel del seudoaneurisma, teniendo en cuenta que el territorio de la circulación afectado correspondió a la arteria vertebral izquierda (anatómicamente relacionada con la aorta descendente dada la proximidad de la urgencia de la arteria subclavia izquierda), las características embólicas del evento con relación al gran territorio afectado, la ausencia de otros factores de riesgo para el desarrollo de isquemia cerebral y la ausencia de otros hallazgos que expliquen el evento cerebrovascular tras la realización de la panangiografía cerebral, el ecocardiograma transtorácico y la tomografía computarizada de tórax.
Otros factores presentes en este caso podrían contribuir a la presentación de ACV, dentro de los cuales podrían considerarse isquemia luego de bajo gasto cardiaco durante el choque hipovolémico, trombosis de venas pulmonares la cual se descartó y trasfusión de GRE masivas por choque hipovolémico inicial podrían considerarse, sin embargo se considera que la principal causa es el flujo retrógrado desde la aorta descendente como el principal factor predisponente del evento isquémico dado que se realizaron múltiples estudios complementarios.
El seudoaneurisma postraumático de aorta torácica requiere ser llevado a tratamiento urgente dado el alto riesgo de rotura, la cual, en caso de darse, conlleva a la muerte a la mayoría de los pacientes. Desde el punto de vista terapéutico existe la opción de manejo quirúrgico o endovascular y, con base en la evidencia actual, ambas opciones son válidas y se asocian a una incidencia similar de reintervención, eventos cerebrovasculares y mortalidad a largo plazo, existiendo evidencia que favorece el manejo endovascular con relación a una menor estancia hospitalaria (incluyendo menor estancia en unidad de cuidado intensivo), así como menor incidencia de paraplejía y complicaciones renales y pulmonares9. No obstante, ante cada caso en particular, la elección de la técnica a realizar va a depender de las condiciones específicas de cada paciente y la experiencia y recursos del centro en donde el mismo vaya a ser atendido.
En el presente caso, el paciente fue llevado a manejo endovascular exitoso de un seudoaneurisma postraumático de aorta descendente, el cual se identificó de forma incidental durante el estudio etiológico de un ataque cerebrovascular isquémico ocurrido en la fase aguda del trauma, concluyéndose una probable relación de causalidad entre estos 2 eventos.
Consideraciones éticasEste es un estudio retrospectivo que utilizó datos de la historia clínica del paciente. No se realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales del paciente. Se condujo de acuerdo con los principios declarados en la XVIII Asamblea Médica Mundial (Helsinki,1964), como referente mundial de las investigaciones en seres humanos.
Adicionalmente, según lo establecido en la resolución número 008430 del 4 de octubre de 1993 del ministerio de salud de la Republica de Colombia, en el Titulo II (De las investigaciones en seres humanos), Capítulo I (De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos), en el Articulo 11 literal a), el presente estudio constituye una investigación sin riesgo: Debido a que es un estudio que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. El paciente proporcionó su consentimiento informado para la divulgación de la información.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses para la realización del presente manuscrito.
Agradecemos a la paciente por ser objeto de nuestro estudio y al personal del hospital por cuidar de nuestros pacientes.
