Establecer la asociación temprana entre los niveles de agua extravascular pulmonar indexada al peso predicho, con el desarrollo posterior de síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) y mortalidad en pacientes con choque circulatorio.
MétodosRetrospectivamente evaluamos los registros clínicos de 147 pacientes adultos (edad: 50,5 años ±19,9) en estado de choque circulatorio, ingresados a la unidad de cuidados intensivos adultos de un hospital de tercer nivel. Mediciones: agua extravascular pulmonar indexada al peso predicho, la cual fue medida por termodiulucion transpulmonar (sistema PiCCO, Pulsion Medical Systems) desde el inicio del estado de choque y luego cada 8h durante los primeros 5 días.
ResultadosLos pacientes que evolucionaron a SDRA tuvieron niveles mas altos de EVLWI vs. los pacientes que no evolucionaron a SDRA. Mediana EVLWI: 14ml/kg (RIC: 10ml/kg) vs. 8ml/kg (RIC: 4ml/kg) SDRA vs. no SDRA, respectivamente (RR: 2,66; IC 95%: 1,68-4,22; p 0,00). No encontramos asociación entre EVLWI alta el primer día del estado de choque circulatorio con respecto a mortalidad a los 28 días (RR: 1,17; IC 95%: 0,88-1,56; p 0,26).
ConclusionesEl EVLWI alta el primer día del estado de choque se asocio con evolución a SDRA. No encontramos asociación de EVLWI alta el primer día del estado de choque con mortalidad al día 28. Se requieren estudios prospectivos que comprueben esta asociación.
Establish the early association between levels of Extravascular Lung Water indexed to predicted weight (EVLWI), with subsequent development of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and Mortality in patients with circulatory shock.
MethodsWe retrospectively evaluated the clinical records of 147 adult patients (age 50.5 years±19.9) in circulatory shock, admitted to Adult Intensive Care Unit of a third-level Hospital. Measurements: Extravascular lung water index, was measured by transpulmonary thermodilution (PiCCO System, Pulsion Medical Systems) from the beginning of the shock state and then every 8hours during the first 5 days.
ResultsPatients who evolved to SDRA had higher levels of EVLWI vs. patients who did not evolve to SDRA. Median EVLWI 14ml/kg (RIC: 10ml/kg) vs. 8ml/kg (RIC: 4ml/kg) SDRA vs. no SDRA respectively, (RR: 2.66; 95% CI: 1.68-4.22; P .00). We found no association between EVLWI high on the first day of the state of circulatory shock with respect to mortality at 28 days (RR: 1.17; 95% CI: 0.88-1.56; P .26).
ConclusionsThe high EVLWI on the first day of the state of shock was associated with evolution to SDRA. We did not find an association of EVLWI high on the first day of the state of shock with mortality on day 28. Prospective studies are required to prove this association.
Identificar tempranamente a los pacientes que estando en choque circulatorio tienen alto riesgo de evolucionar a síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) o morir podría permitir el inicio de medidas terapéuticas protectoras de forma oportuna. Se ha planteado al agua extravascular pulmonar (EVLW) como posible predictor del SDRA y mortalidad. La literatura aun no aclara si EVLW alta durante el primer día del estado choque circulatorio se asocia al riesgo de desarrollar SDRA o morir. Este es el primer estudio que investiga la asociación entre EVLW medida al primer día del estado de choque con desarrollo de SDRA y mortalidad en una cohorte de pacientes críticamente enfermos.
IntroducciónEn la actualidad el diagnóstico de SDRA se basa en los criterios establecidos por la «Nueva definición global del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo del 2024»1. La previa definición de consenso de SDRA Berlín 2012 incluye 3 categorías mutuamente excluyentes de SDRA basadas en el nivel de hipoxemia: leve (PaO2/FiO2<300mmHg/>200mmHg con PEEP o CPAP≥5cmH2O), moderada (PaO2/FiO2<200mmHg/>100mmHg con PEEP≥5cmH2O) y severa (PaO2/FiO2<100mmHg con PEEP≥5cmH2O); y 3 variables auxiliares con relación al tiempo: dentro de la primera semana de una injuria clínica conocida o empeoramiento de síntomas respiratorios, imágenes de tórax: opacidades bilaterales no explicadas completamente por derrame pleural, colapso pulmonar/lobar o nódulos, y origen del edema: falla respiratoria no explicada completamente por falla cardiaca o sobrecarga hídrica evaluada objetivamente mediante ecocardiografía para excluir edema si no hay factor de riesgo presente2. La nueva definición agrega la administración de oxígeno nasal de alto flujo con un flujo mínimo de ≥30l/min; 2) adiciona una PaO2/FiO2≤300mmHg o saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso SpO2:FiO2≤315 (si la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso es ≤97%) para identificar la hipoxemia; 3) mantiene las opacidades bilaterales para los criterios de imagen, pero agrega al ultrasonido como una modalidad de imagen, especialmente en áreas con recursos limitados; y 4) en entornos de recursos limitados, no se requiere de presión positiva al final de la espiración (PEEP) o dispositivos específicos de apoyo respiratorio para poder hacer el diagnostico. La sensibilidad de los criterios de la definición previa de Berlín es del 89% y la especificidad del 63% para identificar daño alveolar difuso en las autopsias3. Aun es muy temprano para poder evaluar el rendimiento diagnóstico de los nuevos criterios 2024.
Son varias las publicaciones que han encontrado un bajo nivel de identificación del SDRA por parte de los médicos responsables de esta enfermedad aun bajo la era de la definición de Berlín cercano al 60%3. El reconocimiento oportuno del SDRA permitiría un tratamiento mas temprano con PEEP altos, volúmenes corrientes bajos, bloqueo neuromuscular y restricción de fluidos entre otras, que podrían llevar a menos lesión pulmonar. Ante la falta de una prueba diagnostica para SDRA, el diagnóstico de esta entidad requiere de la experiencia y criterios clinico del medico en una enfermedad a veces muy complicada y en evolución2,3.
Algunos estudios han demostrado la existencia de una relación entre agua extravascular pulmonar con el desarrollo de SDRA y mortalidad4–8. Sin embargo, pocos son los estudios que han evaluado la asociación del agua extravascular pulmonar indexada (EVLWI) al inicio del estado de choque con estos desenlaces. De encontrar dicha asociación, podría orientar el inicio temprano de estrategias protectoras pulmonares y limitar las cargas de fluidos en la reanimación de estos pacientes. El presente estudio evaluó de forma retrospectiva el EVLWI medida al primer día del estado de choque circulatorio y su asociación con el desarrollo de SDRA y su valor pronostico para mortalidad en una cohorte de pacientes con choque de diversa etiología hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de un hospital de III nivel entre 2014 a 2020.
Materiales y métodosDiseño y pacientesEste estudio se llevo a cabo en la unidad de cuidados intensivos de adultos en un hospital universitario de tercer nivel. Todos los pacientes que tenían diagnóstico de choque circulatorio y fueron reanimados bajo monitoria de termo dilución transpulmonar y análisis del contorno de la onda de pulso bajo plataforma PICCO (Pulsión Medical Systems, Munich, Alemania) entre el 1 de enero de 2014 al 30 de junio de 2020 fueron elegibles para entrar en el estudio. Se trata de un estudio observacional analítico retrospectivo.
La información se extrajo principalmente de una fuente de datos secundaria de la unidad de cuidados intensivos. Para información adicional se realizo análisis de historias clínicas bajo la autorización expresa del comité de ética institucional. Se incluyeron todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y no tenían criterios de exclusión por lo cual no se requirió cálculo de muestra. Se definió SDRA de acuerdo a los criterios vigentes para la época de la conferencia de Berlín 20122. No se tuvo en cuenta el valor de EVLWI ni el índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI) para definir SDRA. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años en estado de choque de cualquier etiología definidos por hipotensión refractaria (PAM persistente <65mmHg que no responde a fluidos y requiere uso de vasopresores), alteración del estado de conciencia, oliguria (<0,5ml/kg/h), acidosis láctica con lactato >1,5, o falla de 2 o más órganos, que fueron reanimados bajo monitoria con tecnología PiCCO (Pulsion Medical System). Criterios de exclusión: se excluyeron a los pacientes fallecidos en las primeras 24h, mujeres con prueba de embarazo positiva o embarazo confirmado, pacientes con arritmias cardiacas, pacientes con orden de no resucitación, pacientes con información completa no disponible. A partir del 1 de enero de 2014 se inicia el registro de los pacientes en choque y que son monitorizados por medio de termodilución transpulmonar en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Esta recolección de información esta debidamente aprobada por el comité de ética de la institución.
Medición de la termodilución transpulmonarTodos los pacientes se encontraban bajo sedación y estaban en ventilación mecánica invasiva en modo controlado por volumen; tenían un catéter venoso central vía subclavia o yugular interna. De igual forma a todos los pacientes se les inserto un catéter de termodilución transpulmonar y análisis del contorno de la onda de pulso PiCCO 7 fR vía arteria femoral (Pulsion Medical System) conectados a un monitor multiparametros infinity Delta de Draeguer. Se utilizó como indicador térmico 15cc de solución salina al 0,9% a temperatura entre 4 y −4°C. Para cada medición se realizaron 3 curvas de termodilución y se registró como valor final el promedio. Se realizaron mediciones de termodilución al inicio del estado de choque y luego cada 8h por los primeros 5 días. Usualmente se considera como valor normal de agua extravascular pulmonar hasta 7ml/kg. Un valor de EVLWI>10ml/kg generalmente es considerado como alto. De la monitoria se obtuvieron parámetros estáticos de precarga: volumen global de fin de diástole (GEDV), volumen de sangre intratorácica (ITBV); parámetros estáticos de función de órganos: agua extravascular pulmonar (EVLW) e Índice de permeabilidad pulmonar vascular (PVPI); parámetros dinámicos de poscarga: resistencia vascular sistémica (p-RVS); parámetros dinámicos de respuesta a volumen: variabilidad del volumen sistólico (SVV) y variabilidad de la presión de pulso (PPV); y finalmente parámetros estáticos y dinámicos de contractilidad y flujo como gasto cardiaco continuo (p-CCO), índice cardiaco (p-CCI), índice de fuerza cardiaca (CFI), fracción de eyección global (GEF) e índice de volumen sistólico.
Recolección de la informaciónLa información fue recolectada mediante la aplicación de un formato estructurado específicamente para tal fin, y en el cual se incluyeron datos demográficos, diagnósticos al ingreso, clasificación del estado de choque, soporte hemodinamico, escalas de severidad APACHE II, SOFA, TISS-28, variables de perfusion, datos derivados de gases arteriales y venosos, lactato arterial, parámetros de la ventilación mecánica, imágenes diagnósticas, dosis de medicamentos vasoactivos, balance acumulado de fluidos durante los primeros 5 días de estancia en la UCI, duración de la ventilación mecánica, mortalidad a los 28 días. El investigador principal y una enfermera profesional con especialización en cuidado crítico entrenada para la recolección de la información fueron los encargados de los registros. Tuvimos en cuenta variables de respuesta (SDRA y mortalidad al día 28), exposición (EVLWI) y coovariables (clínicas y demográficas). Para limitar sesgos de selección se tuvieron en cuenta todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión de acuerdo a referentes teóricos. Se aplicaron modelos multivariados entre la variable de respuesta y la variable de estudio en presencia de todas las covariables incluidas.
La investigación se ajustó a los lineamientos estipulados en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud (Resolución 008430 de 1993 de la República de Colombia), y es considerada como una investigación sin riesgo. Se siguieron los principios éticos consignados en la Declaración de Helsinki de 2008, y lo estipulado por la Ley 1581 de 2012 de Colombia, lo cual faculta a los participantes en este estudio para conocer los datos obtenidos. La confidencialidad de los datos de los participantes se garantizó de manera absoluta. Dicha información solo estuvo disponible para el investigador principal, y el grupo cerrado de colaboradores. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional.
Análisis estadísticoSe corrió la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se presentan mediante medidas de tendencia central y dispersión. Las variables derivadas de una población que no tuvo distribución normal se presentan en mediana y rango intercuartílico; a su vez las variables con distribución normal se presentan en media y desviación estándar. La información se comparo utilizando la prueba de Chi-cuadrado para evaluar las variables cualitativas. Para variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student o U de Mann-Whitney, de acuerdo con la prueba de normalidad y obtener así el valor de significación (p). Se aplicó un modelo de regresión logística binaria para explicar tanto el desarrollo de SDRA como la mortalidad al día 28. Se aplicó un modelo de riesgos proporcionales de Cox que nos permitió determinar el tiempo promedio de mortalidad en los pacientes con choque circulatorio en general, y para los grupos de pacientes que desarrollaron SDRA y SDRA con EVLWI alto (>10ml/kg), para lo cual se incluyeron todas las variables que alcanzaron el nivel de significación p<0,20, así como la variable de efecto EVLWI, SDRA y aquellas que a juicio de los investigadores tuvieron plausibilidad biológica. Se realizaron curvas de supervivencia y regresión de Cox. Finalmente quedaron en el modelo únicamente aquellas variables que cumplieron con el supuesto p<0,05. Para el análisis estadístico se utilizó SPSS® v.25.
ResultadosCaracteristicas demográficas y clinicas de la poblaciónEntre el 1 de enero de 2014 al 30 de junio de 2020, 353 en choque circulatorio fueron reanimados bajo la monitoria de termodilución transpulmonar; se excluyeron 206 pacientes por falta de información completa en los registros y 147 pacientes fueron incluidos en los análisis (fig. 1).
El 35,3% (n=52) de los pacientes fueron de género femenino. La edad promedio fue de 50,5±19,9 años. El 61% (n=90) de los pacientes procedía del área rural. El tipo de choque más frecuente fue el distributivo con el 52,4% (n=77). La severidad del cuadro clínico de los pacientes se evaluó de acuerdo con los puntajes de APACHE II y SOFA, que tuvieron una media de 26±7 y 9±3 puntos, respectivamente. El grado de hipoperfusión tisular fue evaluado por los niveles de lactato arterial que obtuvo un promedio 5,2±3,4mmol/l (tabla 1).
Características generales y clínicas
| Variable | Promedio | Mín-Máx (DS) |
|---|---|---|
| Edad (años) | 50,5 | 17-85 (19,9) |
| Peso real (kg) | 68,7 | 45-110 (9,8) |
| Peso predicho (kg) | 61,6 | 39-82 (8,6) |
| Talla (cm) | 166,9 | 146-188 (7,4) |
| IMC (kg/m2) | 24,5 | 15-31 (2,4) |
| APACHE IIa | 26 | 5-51 (7,39) |
| SOFAa | 9 | 2-22 (3,19) |
| TISS 28a | 34 | 7-60 (10,1) |
| Lactato arterial (mmol/l) | 5,2 | 1,5-21 (3,47) |
| Tipo de choque | Frecuencia | % |
|---|---|---|
| Distributivo | 77 | 51 |
| Hipovolémico | 42 | 28,6 |
| Cardiogénico | 28 | 19 |
DS: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; Máx: máximo; Min: mínimo.
El agua extravascular pulmonar indexada (EVLWI) fue de 11,69±6,28ml/kg. El promedio del balance hídrico en las primeras 24h fue de 3,58±3,45l. La estancia en la UCI fue de 8±7 días (tabla 2).
Características clínicas y ventilatorias en la población general
| Variable | Promedio (RIC) | Mín-Máx (DS) |
|---|---|---|
| EVLWI (ml/kg) | 11,69 (8) | 4-11 (6,28) |
| PVPI | 2,69 (1) | 1-9 (1,14) |
| Pa/FiO2 | 219 (103) | 36-474 (89,15) |
| PEEP (cmH2O) | 6,9 (3) | 4-16 (2,28) |
| Distensibilidad (ml/kg) | 54,5 (25) | 12-282 (32,8) |
| Balance hídrico día 1 (ml/24h) | 3.588 (4.633) | −2.711-14.737 (3.454) |
| Días de ventilación mecánica | 5,59 (6) | 1-25 (4,34) |
| Días de estancia en la UCI | 8 (7) | 1-55 (7,88) |
cmH2O: centímetro de agua; DS: desviación estándar; EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; Máx: máximo; Mín: mínimo; Pa/FiO2: índice de oxigenación; PEEP: presión positiva al final de la espiración: PVPI: indice de permeabilidad vascular pulmonar; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Se analizaron 2 grupos según el punto de corte máximo a partir del cual la literatura considera el EVLWI como indicador de edema pulmonar (>10ml/kg). El 43,5% (n=64) de los pacientes cursaron con EVLWI alto. El EVLWI fue de 15,5±8ml/kg.
La edad en el grupo con EVLWI>10ml/kg fue de 64±19 años vs. 46±18 años en el grupo con EVLWI <10ml/kg; p 0,01. El índice de oxigenación Pa/FiO2 fue 202±87mmHg/% vs. 232±86mmHg/% en los grupos de EVLWI alta vs. baja, respectivamente (p=0,005) (tabla 3).
Características clínicas según EVLWI alto vs. bajo
| Variables | EVLWI≤10ml/kgGrupo 1 n=83 | EVLWI>10ml/kgGrupo 2 n=64 | Valor de p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Me (Mín-Máx) | DS (RIC) | Me (Mín-Máx) | DS (RIC) | ||
| Edad (años) | 46 (17-81) | 18,9 (33) | 64 (18-85) | 19,8 (33) | 0,001 |
| Peso actual (kg) | 70 (48-110) | 9,8 (10) | 68 (45-88) | 9,8 (14) | 0,715 |
| Estatura (cm) | 170 (149-188) | 7,4 (11) | 169 (146-176) | 7,4 (12) | 0,518 |
| IMC (kg/m2) | 24,1 (18-31) | 2,3 (2,4) | 24,8 (15-30) | 2,6 (2,7) | 0,206 |
| APACHE IIa | 26 (5-51) | 7,2 (8) | 27 (10-45) | 7,6 (10) | 0,799 |
| TISS 28a | 37 (15-58) | 8,4 (10) | 33 (7-60) | 11,8 (19) | 0,055 |
| SOFAa | 10 (2-22) | 3,3 (3) | 9 (2-15) | 2,9 (4) | 0,199 |
| Lactato arterial (mmol/l) | 4,3 (1-21) | 3,4 (4) | 4,5 (1-18) | 3,5 (5) | 0,974 |
| PVPIa | 2,12 (1-4) | 0,6 (1) | 3,1 (2-9) | 1,3 (2) | 0,000 |
| Pa/FiO2 (mmHg/%) | 231 (49-474) | 86 (103) | 202 (36-409) | 87 (130) | 0,005 |
| Distensibilidad (ml/cmH2O) | 49 (12-138) | 22,6 (22) | 42 (14-282) | 42,6 (28) | 0,024 |
| PEEP (cmH2O) | 5 (4-14) | 2 (3) | 8 (5-16) | 1,4 (5) | 0,000 |
| Balance hídrico (ml/24h) | 2426 (−1.498-14.737) | 3.415 (4.037) | 3.055 (−2.711-14.432) | 3.524 (4.860) | 0,614 |
| Días VM (días) | 4 (1-20) | 4,4 (6) | 4 (1-25) | 4,2 (5) | 0,270 |
| Días UCI (días) | 6 (1-55) | 9,3 (8) | 5 (1-25) | 4,9 (6) | 0,149 |
cmH2O: centímetro de agua; DS: desviación estándar; EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; IMC: índice de masa corporal; Máx: máximo; Me: media; Mín: mínimo; Pa/FiO2: índice de oxigenación; PEEP: presión positiva al final de la espiración: PVPI: indice de permeabilidad vascular pulmonar; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica.
El 37,4% (n=55) de la población analizada presentó SDRA. La mediana de EVLWI en el grupo con SDRA fue de 14ml/kg (RIC: 10ml/kg) y la mediana de EVLWI en el grupo que no desarrolló SDRA fue de 8ml/kg (RIC: 4ml/kg; p 0,000). El resto de las características demográficas y clínicas de los pacientes no presentaron diferencias significativas entre los pacientes que desarrollaron o no SDRA (tabla 4).
Características clínicas según SDRA
| Variables | No SDRAGrupo 1 n=92 | Sí SDRAGrupo 2 n=55 | Valor de p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Me (Mín-Máx) | DS (RIC) | Me (Mín-Máx) | DS (RIC) | ||
| EVLWI (ml/kg) | 8 (4-36) | 5,3 (4) | 14 (5-38) | 6,7 (10) | 0,000 |
| Edad (años) | 51 (17-83) | 19 (32) | 58 (18-85) | 21,2 (39) | 0,127 |
| Peso actual (kg) | 69 (48-110) | 9,9 (13) | 69 (45-83) | 9,7 (13) | 0,879 |
| Estatura (cm) | 170 (150-188) | 7,3 (12) | 169 (146-176) | 7,7 (11) | 0,670 |
| IMC (kg/m2) | 24,1 (18-31) | 2,3 (3) | 24,7 (15-30) | 2,5 (2) | 0,526 |
| APACHE IIa | 26 (5-51) | 7,5 (9) | 27 (10-43) | 7,2 (9) | 0,431 |
| TISS 28a | 35 (7-59) | 10,5 (15) | 35 (13-60) | 9,5 (10) | 0,749 |
| SOFAa | 9,5 (2-18) | 3,2 (4) | 9 (4-22) | 3,1 (4) | 0,957 |
| Lactato arterial (mmol/l) | 4,1 (1-21) | 3,8 (5) | 4,8 (1-13) | 2,8 (4) | 0,545 |
| PVPIa | 2,22 (1-9) | 1.0 (1) | 2,7 (1-7) | 1,2 (2) | 0,001 |
| Pa/FiO2 (mmHg/%) | 229 (49-474) | 83,5 (101) | 204 (36-442) | 94 (127) | 0,015 |
| Distensibilidad (ml/cmH2O) | 50 (12-107) | 19,8 (22) | 43 (14-282) | 47,2 (30) | 0,104 |
| PEEP (cmH2O) | 5 (4-16) | 2,2 (3) | 8 (5-14) | 2,3 (5) | 0,036 |
| Balance hídrico (ml/24h) | 2.675 (−2.711-14.737) | 3.397 (4.282) | 2.951 (−968-14.432) | 3.577 (4.951) | 0,955 |
| Días VM (días) | 3,5 (1-25) | 4,1 (5) | 6 (1-20) | 4,5 (7) | 0,015 |
| Días UCI (días) | 5 (1-55) | 8,2 (6) | 8 (1-33) | 6,9 (8) | 0,017 |
cmH2O: centímetro de agua; DS: desviación estándar; EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; IMC: índice de masa corporal; Máx: máximo; Me: media; Mín: mínimo; Pa/FiO2: índice de oxigenación; PEEP: presión positiva al final de la espiración: PVPI: indice de permeabilidad vascular pulmonar; RIC: rango intercuartílico; SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica.
Un subgrupo de pacientes con EVLWI alto, choque séptico y lactato arterial alto, tuvieron los riesgos absolutos (RA) y riesgos relativos (RR) mayores, y solo significativos para presentar SDRA en los 2 primeros (RR: 2,66; IC 95%: 1,68-4,22; p=0,000) (tabla 5).
Riesgos absolutos y relativos de SDRA según variables clínicas
| Riesgo absoluto | Riesgo relativo | IC 95% | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| SDRA | RA % (Fr) | RR | ||
| EVLWI>10 ml/kg | 57,8 (37) | 2,66 | 1,68-4,22 | 0,000 |
| Choque séptico | 48 (36) | 1,81 | 1,15-2,85 | 0,007 |
| Choque cardiogénico | 21,4 (6) | 0,52 | 0,24-1,09 | 0,052 |
| Choque hipovolémico | 31 (13) | 0,77 | 0,46-1,28 | 0,306 |
| Lactato >2mmol/l | 31,3 (46) | 1,01 | 0,87-1,17 | 0,872 |
EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; Fr: frecuencia; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo.
La mortalidad al día 28 fue del 53,1% (n=82). El 47,7% (n=39) de los pacientes que fallecieron tenían EVLWI>10ml/kg, con un riesgo relativo de 1,17, pero no significativo respecto al grupo del EVLWI normal. Tampoco hallamos diferencias significativas en términos de mortalidad entre los pacientes con SDRA en comparación de los que no tuvieron esta condición (p=0,138). El grupo de pacientes con SDRA y EVLWI alto presentaron mayores riesgos de mortalidad, pero sin significación estadística (p=0,095) (tabla 6).
Riesgos absolutos y relativos para mortalidad según el grupo
| Mortalidad | Riesgo absoluto | Riesgo relativo | Valor de pa |
|---|---|---|---|
| RA % (Fr) | RR (IC 95%) | ||
| General | 53,1 (82) | — | — |
| Muertes en la UCI | 95,1 (78) | 17,25 (6,66-44.65) | 0,000 |
| EVLWI>10 ml/kg | 47,6 (39) | 1,17 (0,88-1,56) | 0,269 |
| SDRA | 42,7 (35) | 1,24 (0,93-1,65) | 0,138 |
| SDRA y EVLWI>10 ml/kg | 30,5 (25) | 1,30 (0,97-1,73) | 0,095 |
EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Con el fin de evaluar la hipótesis de investigación, realizamos análisis para mortalidad general, y luego de acuerdo con la presencia o no de SDRA y el EVLWI alto o normal. Se realizó análisis bivariado, multivariado y regresión logística. Ninguna variable mostró significación estadística para mortalidad general a 28 días de seguimiento, evaluando cada variable según EVLWI alto y SDRA. Las variables que mostraron un mayor riesgo relativo de mortalidad fueron la presencia de choque séptico y la presencia de lactato alto en el subgrupo de EVLWI alto más SDRA, pero tampoco alcanzaron diferencias significativas (tabla 7).
Riesgos absolutos y relativos para mortalidad según EVLWI
| Variable | Grupo EVLWI alto | Grupo EVLWI alto+SDRA | ||
|---|---|---|---|---|
| Riesgo absoluto | Riesgo relativo | Riesgo absoluto | Riesgo relativo | |
| RA % (Fr) | RR (IC 95%) | RA % (Fr) | RR (IC 95%) | |
| Masculino | 40,4 (23) | 1,06 (0,76-1,47) | 26,3 (15) | 1,25 (0,90-1,76) |
| Lactato >2mmol | 47,15 (32) | 1,19 (0,87-1,63) | 30,9 (21) | 1,37 (1,00-1,86) |
| Tipo de choque | ||||
| Séptico | 59,6 (28) | 1,22 (0,84-1,75) | 42,57 (20) | 1,17 (0,83-1,65) |
| Cardiogénico | 43,8 (7) | 1,22 (0,84-1,75) | 12,5 (2) | 1,19 (0,49-2,84) |
| Hipovolémico | 17,6 (39) | 0,91 (0,34-2,42) | 17,6 (3) | 1,58 (0,69-3,62) |
EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo.
Se aplicó un modelo de riesgos proporcionales de Cox, donde la mortalidad en función del tiempo fue relacionada con variables independientes. La mortalidad general en esta cohorte fue del 53,1% (n=82), de los cuales el 95% (n=78) fallecieron en la UCI; el 47,6% (n=39) tenían EVLWI alto. Para la mortalidad, las variables que implicaban tiempo como: estancia en la UCI, días postUCI y días de ventilación mecánica no mostraron diferencias significativas entre los 2 grupos de pacientes (tabla 8).
Días de estancia de los pacientes que fallecieron según grupos
| Variable | Grupo 1 n=33SDRA | Grupo 2 n=23SDRA+EVLWI>10 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Me (Mín-Máx) | DS (RIC) | Me (Mín-Máx) | DS (RIC) | Valor de p | |
| Días en la UCI | 8 (1-33) | 6,96 (8) | 8 (1-19) | 5,08 (8) | 0,700 |
| Días post-UCI | 0,18 (0-10) | 1,34 (0) | 0,27 (0-10) | 1,64 (0) | 0,729 |
| Días de ventilación mecánica | 6 (1-20) | 4,54 (7) | 5 (1-14) | 3,62 (6) | 0,546 |
DS: desviación estándar; Máx: máximo; Mín: mínimo; RIC: rango intercuartil; UCI: unidad de cuidados intensivos.
La mediana del tiempo de supervivencia general fue de 14 días (IC 95%: 6,08-21,91). La curva de supervivencia general se presenta en la figura 2.
La mediana de tiempo de supervivencia para el subgrupo de EVLWI alto fue de 10 días vs. 18 días para EVLWI bajo. De otro lado para el grupo de pacientes con SDRA más EVLWI alto la mediana de sobrevida también fue de 10 días vs. 20 días para los pacientes con SDRA y EVLWI menor de 10ml/kg. Sin embargo, ninguna de estas diferencias fue significativa (figs. 3 y 4).
Los hallazgos en el modelo ajustado evidencian que los factores que disminuyeron la supervivencia en pacientes con choque circulatorio fueron: la edad, el choque séptico, los días de ventilación mecánica y los días de estancia en la UCI (tabla 9).
Riesgos proporcionales para mortalidad general a 28 días
| Variable | Hazard ratio | Valor de p | IC 95% |
|---|---|---|---|
| Edad | 1,015 | 0,012 | 1,003-1,028 |
| Choque séptico | 1,586 | 0,049 | 1,003-2,499 |
| Días de ventilación mecánica | 1,272 | 0,000 | 1,113-1,449 |
| Días de estancia en la UCI | 0,686 | 0,000 | 0,592-0,795 |
| SDRA+EVLWI>10 ml/kg | 1,499 | 0,123 | 0,896-2,507 |
EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo; UCI: unidad de cuidados intensivos.
La evaluación de la mortalidad en los pacientes con choque que tuvieron el EVLWI elevado o no, mostró que el choque séptico es un factor de riesgo significativo incrementando la tasa de riesgo de fallecer en el 58%; de igual forma los días de ventilación mecánica incremento el riesgo de fallecer en el 27% (tabla 10).
Riesgos proporcionales para mortalidad
| Mortalidad | Coeficiente beta | Exp (B) | Valor de p | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 0,015 | 1,015 | 0,012 | 1,003-1,028 |
| Choque séptico | 0,461 | 1,586 | 0,049 | 1,003-2,499 |
| Días ventilación Mx | 0,240 | 1,272 | 0,000 | 1,116-1,450 |
| Días estancia en la UCI | −0,368 | 0,692 | 0,000 | 0,599-0,800 |
| SDRA+EVLWI>10ml/kg | 0,405 | 1,499 | 0,123 | 0,896-2,507 |
| Constante | −0,537 | 0,584 | 0,356 |
EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; Mx: mecánica; SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Se evaluó la capacidad predictiva del modelo final de la regresión analizando sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos (VP) y áreas bajo curva receptor operador (AROC). El modelo mostró que la variable ELVWI es mejor predictor en términos generales para SDRA que para mortalidad, con AROC de 0,70 vs. 0,57 (fig. 5 y tabla 11).
Ajuste del modelo para EVLWI
| EVLWI/SDRA | EVLWI/mortalidad | |
|---|---|---|
| Sensibilidad | 70,90% | 52,40% |
| Especificidad | 63,00% | 53,80% |
| Valor predictivo positivo | 53% | 59% |
| Valor predictivo negativo | 78% | 47% |
| Clasificación correcta | 53,5% | 59,3% |
EVLWI: Extravascular lung water indexed to predicted weight; SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo.
Los estados de choque expresan una falla circulatoria que conlleva a un inadecuado aporte y consumo del oxígeno por parte de los tejidos. Hasta una tercera parte de los pacientes que ingresan a la UCI se encuentran en choque; el tratamiento y soporte en la UCI incluye entre otras medidas la administración temprana y adecuada de fluidos endovenosos, soporte ventilatorio y soporte cardiovascular9. Entre las principales complicaciones de los pacientes en estado de choque se encuentra el desarrollo del SDRA, así mismo, los pacientes en estado de choque tienen altos indices de mortalidad. El reconocimiento temprano es de vital importancia en el abordaje de estos pacientes9,10.
Este estudio de cohorte retrospectiva, evaluó 147 pacientes en estado de choque circulatorio. Al igual que lo reportado por la literatura, el choque séptico fue el más frecuente (51%), seguido del choque hipovolémico y cardiogénico. La mortalidad global fue del 53%, y alcanzó el 62% para el subgrupo de pacientes con choque séptico, lo cual esta acorde a lo reportado por la literatura mundial9.
El SDRA se asocia al choque circulatorio aumentando la mortalidad hasta el 40% de acuerdo con el estudio LUNG SAFE11. En esta misma dirección apuntan los resultados de este estudio encontrando que la mortalidad en pacientes que desarrollaron SDRA en esta cohorte de pacientes fue del 42,7%.
El identificar tempranamente a aquellos pacientes en riesgo alto de desarrollar SDRA se convierte en un reto para el clínico puesto que esto retrasa el inicio oportuno de estrategias terapéuticas protectoras que impactan sobre los desenlaces9. Una estrategia ventilatoria de protección pulmonar, el bloqueo neuromuscular, el ajuste del PEEP a la presión esofágica, una estrategia restrictiva en el uso de fluidos, entre otras; han demostrado disminuir la mortalidad y aumentar los días libres de ventilación mecánica10,12–15.
En el 2013, el grupo para el estudio del edema pulmonar liderado por Kushimoto encontró una buena correlación entre los grados de severidad del SDRA y los niveles de EVLWI (leve, 16,1ml/kg; moderado, 17,2ml/kg; severo, 19,1ml/kg; p<0,05)16. Son varios los estudios que sugieren que el EVLW puede ser un indicador fisiológico temprano para el desarrollo de SDRA, y que el EVLW alta podría detectar pacientes en riesgo4–6,8,17. El EVLWI medida por termodilución transpulmonar adiciona valor diagnóstico de forma temprana para identificar pacientes con SDRA, se relaciona con la severidad de la sepsis y predice mortalidad a los 28 días en los pacientes con riesgo incrementado18,19. En esta cohorte de pacientes se encontró que el EVLWI>10ml/kg es un factor de riesgo para el desarrollo de SDRA con un RR ajustado de 2,67 (IC 95%: 1,71-4,14), lo cual es congruente con estudios previos en los cuales la medición del EVLWI se relacionó con SDRA en un amplio rango de pacientes en riesgo4,8.
El EVLWI se encuentra elevada en los pacientes con SDRA al igual que en los pacientes con otras enfermedades como la sepsis; es más, valores tempranamente altos de EVLWI en las primeras 48h del ingreso en la UCI podrían comprometer la sobrevida a 28 días19. Nosotros encontramos que otros parámetros fisiológicos que miden el grado de compromiso pulmonar y/o la severidad de la condición fisiológica al inicio de los estados de choque también se asociaron con el evento SDRA. En nuestro estudio la media de PaO2 /FiO2 fue más baja desde el inicio en aquellos pacientes que más tarde evolucionaron a SDRA, lo que sugiere que desde el inicio del estado de choque circulatorio existe un compromiso pulmonar temprano en aquellos pacientes que posteriormente alcanzan los criterios de la definición de Berlín para definir SDRA. Al respecto habría que aclarar que estos resultados concuerdan con algunos estudios20,21, pero no con otros22,23. En un estudio previo desarrollado por Jozwiak et al.24, el EVLWI se correlacionó pobremente con la relación PaO2/FIO2, pero al igual que que nosotros, encontraron que la PaO2/FIO2 fue un factor pronóstico independiente.
Los resultados en este estudio apoyan nuestra hipótesis de trabajo con relación a que el EVLWI medida por termodilución transpulmonar podría relacionarse con una lesión que está presente desde el primer día en aquellos pacientes que evolucionaron con SDRA. Aun es muy temprano para tener datos que evalúen el rendimiento diagnóstico de la nueva definición 2024. La asociación entre EVLWI alto como factor de riesgo para SDRA que evidenciamos (RR: 2,66; IC 95%: 1,68-4,22; p=0,000), respalda la utilidad de este índice de cabecera para mejorar el diagnóstico y la estratificación temprana al ingreso en la UCI de los pacientes en riesgo.
Como hemos mencionado anteriormente, son varias las publicaciones que plantean que la definición de SDRA mediante los criterios de Berlín 2012 tienen bajo rendimiento diagnóstico, limitado valor predictivo, gran variabilidad ínter-observador y la falta, entre sus criterios definitorios, de un marcador fisiológico objetivo, que posea validez diagnóstica, pronóstica y concurrente (es decir, la capacidad de distinguir el SDRA de otras formas de insuficiencia respiratoria hipoxémica)25. Vale la pena mencionar que la nueva definición 2024 tampoco cuenta con un marcador fisiológico, por lo cual consideramos que a pesar de que la definición de Berlín 2012 fue actualizada, los aportes de este estudio aun son muy válidos.
Nuestros resultados sugieren que EVLWI predice la progresión a SDRA en los pacientes con factores de riesgo incluso antes de que se cumplan los criterios actuales de Berlín, esto aplica para SDRA de múltiples etiologías e incluso, algunas enfermedades en particular parecen cursar con valores más altos y más tempranamente. Rash et al., encuentran que los pacientes con SDRA por COVID-19 tuvieron valores más altos desde el día 1 de intubación orotraqueal al compararlos con los pacientes con SDRA por otras etiologías (17 [11-38] vs. 11 [6-26] ml/kg; p<0,001)25. Rui Shi y Teboul reportan hallazgos similares26.
Nosotros no encontramos asociación del EVLWI (medida al inicio del estado de shock), con mortalidad a los 28 días. Estudios previos sí encuentran una directa asociación entre EVLWI y mortalidad a los 28 días5,6,8,17. Es necesario aclarar este aspecto que, a diferencia de este estudio, los previos evaluaron el comportamiento del EVLWI durante los primeros 5 días y no solo al inicio.
No pudimos comprobar nuestra pregunta de investigación si EVLW puede llegar a ser mejor variable para predecir SDRA y mortalidad en los pacientes en choque, pero nuestros hallazgos sugieren que su capacidad predictiva según AROC es moderada para SDRA. Posiblemente el número relativamente bajo de pacientes evaluados, la heterogeneidad con relación a los diversos tipos de shock y el tipo de estudio pudo influir en los resultados, pues creemos que con más poder pudiese llegar a ser muy significativa. Nuestro estudio por su diseño no tiene el mejor nivel de evidencia; pero su análisis nos ha permitido encontrar asociaciones que pudieran confirmarse en estudios prospectivos. Igualmente tenemos debilidades que incluyen su carácter retrospectivo y tamaño muestral; creemos que un diseño prospectivo con un mejor tamaño de muestra de la población general y en subgrupos nos podría permitir encontrar la significación para darle mejor evidencia y validez a nuestra hipótesis de investigación.
ConclusionesEste estudio llevado a cabo en pacientes críticamente enfermos en estado de choque circulatorio de diversa etiología sugiere una asociación entre los niveles altos de EVLWI medidos tempranamente al inicio del choque circulatorio con el desarrollo de SDRA. Usar el EVLWI tempranamente podría ser de utilidad como límite en la administración de fluidos durante la reanimación inicial, y podría ayudar a iniciar de forma temprana estrategias protectoras de la lesión pulmonar en pacientes con SDRA. Se requieren estudios prospectivos con tamaño de muestra adecuado para evaluar esta variable y su capacidad predictiva en cada subgrupo poblacional y que comprueben el impacto del uso del EVLWI como guía para el inicio temprano de estrategias de protección pulmonar, así como un verdadero límite de seguridad en la administración de fluidos en los pacientes críticamente enfermos con choque circulatorio.
AutoríasTodos los autores contribuyeron solidariamente en este manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
