Validar el IROX, HACOR y sus deltas para determinar su éxito definido como la supervivencia y la necesidad de intubación.
DiseñoEstudio de cohorte retrospectivo, con la participación de 115 pacientes ingresados en cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (IRAH) y tratados con cánula nasal de alto flujo (CNAF).
Materiales y métodosSe evaluaron IROX y HACOR al inicio del uso de la CNAF y a las 24 horas (delta).
Marco de referenciaEn pacientes con IRAH por SARS-CoV-2 se buscó determinar el éxito de la CNAF, al evaluarse este índice y puntaje y sus respectivos deltas en 24 horas.
ResultadosA las 24 horas, el IROX fue mayor en el grupo de éxito (6,53 [4,80-10,44] vs. 4,76 [4,11-5,90]) y el HACOR menor (4 [2-6] vs. 6 [5-6,75]), ambos resultados significativos (p=<0,001). El D-ROX se asoció positivamente con la supervivencia (47,37 [-1,89-136,11] vs. 5,06 [-16,85-34,25]; p=0,002), contrario al D-HACOR (-25 [-66,67-0] vs. 0 [-16,67-16,67]; p=<0,001). El análisis multivariado del D-ROX (HR=0,99, IC 95% [0,99-1], p=0,001) y D-HACOR (HR=1,01, IC 95% 1-1,01, p=0,001) indicó que ambos son predictores válidos para la supervivencia y el fracaso.
ConclusiónEl IROX y HACOR a las 24 horas, y sus deltas, son buenos predictores de éxito.
Validate the IROX and HACOR scores, including their deltas, in determining their success, defined as survival and the need for intubation.
DesignRetrospective cohort study involving 115 patients admitted to intensive care for acute hypoxemic respiratory failure (AHRF) and treated with high-flow nasal cannula (HFNC).
Materials and methodsIROX and HACOR scores were evaluated at the initiation of HFNC use and at 24hours (delta).
BackgroundIn patients with AHRF due to SARS-CoV-2, the study aimed to determine the success of HFNC by evaluating this index and score and their respective deltas at 24hours.
ResultsAt 24hours, the IROX was higher in the success group (6.53 [4.80-10.44] vs. 4.76 [4.11-5.90]) and the HACOR was lower (4 [2-6] vs. 6 [5-6.75]), both results being significant (p=<0.001). The D-ROX was positively associated with survival (47.37 [-1.89-136.11] vs. 5.06 [-16.85-34.25]; p=0.002), contrary to the D-HACOR (-25 [-66.67-0] vs. 0 [-16.67-16.67]; p=<0.001). Multivariate analysis of D-IROX (HR=0.99, 95%CI [0.99-1], p=0.001) and D-HACOR (HR=1.01, 95%CI [1-1.01], p=0.001) indicated that both are valid predictors of survival and failure.
ConclusionThe IROX and HACOR scores at 24hours, along with their deltas, are good predictors of success.
La infección por coronavirus SARS-CoV-2, declarada como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020, es la responsable de una condición con una presentación clínica variable desde la asintomática hasta las formas más graves, como lo es la neumonía grave, caracterizada por una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que deriva finalmente en un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Esta situación generó un colapso en los sistemas de salud agravada por el aumento en los requerimientos de terapias de oxigenación suplementaria, la gran mayoría de ellos a través de los ventiladores mecánicos. Ante el déficit de ventiladores que se presentaron en la fase inicial de la pandemia, se evaluaron otras estrategias que permitieran mejorar la oxigenación en aquellos pacientes con hipoxemia. Una de las herramientas usadas a nivel mundial fue la cánula de alto flujo (CNAF)1,2.
La CNAF tomó un papel fundamental en el soporte de los pacientes que cursaron con la infección por COVID-19. La literatura disponible ha mostrado resultados variables, en donde algunos estudios han evidenciado que con su uso hay una reducción de la necesidad de incrementar el soporte ventilatorio a la ventilación mecánica invasiva, mientras que otros consideran que no es efectiva clínicamente; esta variabilidad es precisamente un interrogante más que se suma y que se debe resolver para poder esclarecer no solo en qué momento el paciente se puede beneficiar más, sino cuándo realizar el cambio y hasta qué punto la terapia de oxígeno por la cánula de alto flujo impacta favorablemente en el desenlace de los pacientes con hipoxemia3-5.
Todavía en la literatura quedan dudas sobre la seguridad y los resultados beneficiosos de la cánula nasal de alto flujo en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a la infección por SARS-CoV-2, y evidenciamos en los estudios publicados una gran variabilidad sobre los puntos de corte del ROX ([SpO2 / FiO2]/ RR) y del HACOR (Heart rate, Acidosis, Consciousness, Oxygenation, and Respiratory rate), así como pobre información sobre los deltas a las 0 y 24 horas para ambos, utilizados con el objetivo de determinar el éxito y el fracaso del uso a la CNAF, motivo por el cual mostramos los resultados obtenidos en un grupo de pacientes con hipoxemia moderada a severa que fueron tratados con cánula de alto flujo y analizamos los desenlaces obtenidos a través de la validación de estas dos herramientas.
Materiales y métodosEs un estudio de cohorte retrospectivo, realizado con pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos de la IPS Gestión Salud San Fernando y Amberes, ubicadas en la ciudad de Cartagena, Colombia. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes adultos atendidos en el periodo de enero de 2021 a diciembre de 2021, y que requirieron el uso de cánula de alto flujo por presentar hipoxemia asociada a neumonía grave por SARS-CoV-2.
De las historias revisadas, se incluyeron en el estudio todas aquellas que cumplieron todos los criterios de inclusión. Los siguientes fueron los criterios de elegibilidad: la edad debía ser de 18 años o más; infección confirmada por SARS-CoV-2 (confirmada por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa a partir de un hisopo nasofaríngeo); insuficiencia respiratoria aguda con una relación de presión parcial de oxígeno arterial y fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2, PaFi) menor o igual a 300, acompañada de signos clínicos de dificultad respiratoria (por ejemplo: uso de músculos accesorios y frecuencia respiratoria mayor de 25/minuto). Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 18 años, infección descartada por SARS-CoV-2, la necesidad de intubación endotraqueal inmediata, el uso de CNAF posterior a la intubación, el embarazo, las condiciones anatómicas u otras que impedían el uso de una cánula nasal de alto flujo y el paro cardiorrespiratorio.
Se recolectó información que incluía signos vitales y parámetros de laboratorios, entre otros, al inicio del uso de la CNAF y a las 24 horas siguientes, determinamos el índice de ROX y el puntaje HACOR en ambos momentos. Se compararon los valores de ambos puntajes para determinar el éxito del uso de este dispositivo, definido como la supervivencia y/o el no requerimiento de ventilación mecánica invasiva al egreso de la UCI.
Se revisaron 156 historias clínicas de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Se excluyeron 12 pacientes a quienes se les descartó infección por SARS-CoV-2, dos pacientes con uso de CNAF post-intubación y 27 no tenían en la base de datos registro del índice de ROX ni del puntaje HACOR, quedando en total 115.
ResultadosLa edad promedio de los participantes fue de 58 años. Del total de la población, 73 eran hombres, representando al 63%, mientras que 42 eran mujeres, correspondientes al 37%. De las comorbilidades que presentaban los pacientes, la que mayor prevalencia tenía era la hipertensión arterial (47%), seguido de la diabetes mellitus (23,5%) y la obesidad (20%). De los pacientes ingresados a la UCI, 53% sobrevivieron y 50,4% de los pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva (p=<0,001) (tabla 1).
Características clínicas de los pacientes
| Población(n=115) | Éxito(n=61) | Fracaso(n=54) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | 0,203 | |||
| Masculino | 73 (63,5) | 42 (68,9) | 31 (57,4) | |
| Femenino | 42 (36,5) | 19 (31,1) | 23 (42,6) | |
| Edad en años | 57,77 (13,56) | 54 (12,55) | 61 (14,18) | 0,030 |
| Hipertensión | 54 (47) | 30 (49,2) | 24 (44,4) | 0,612 |
| Diabetes | 27 (23,5) | 14 (23) | 13 (24,1) | 0,887 |
| Dislipidemia | 1 (0,9) | 0 (0) | 1 (1,9) | 0,470 |
| EPOC | 2 (1,7) | 1 (1,6) | 1 (1,9) | 1,000 |
| Asma | 1 (0,9) | 1 (1,6) | 0 (0) | 1,000 |
| Enfermedad coronaria | 3 (2,6) | 1 (1,6) | 2 (3,7) | 0,600 |
| Enfermedad renal | 21 (18,3) | 8 (13,1) | 13 (24,1) | 0,129 |
| Inmunosupresión | 1 (0,9) | 0 (0) | 1 (1,9) | 0,470 |
| Obesidad | 23 (20) | 14 (23) | 9 (16,7) | 0,400 |
| Uso de corticoides durante hospitalización | 113 (98,3) | 61 (100) | 52 (96,3) | 0,218 |
| Días de estancia en UCI, mediana (RIC) | 11 (7-16,5) | 9 (6-13) | 12 (8-20,50) | 0,030 |
| Ventilación mecánica invasiva | 58 (50,4) | 5 (8,2) | 53 (98,1) | <0,001 |
| Terapia de reemplazo renal | 11 (9,6) | 1 (1,6) | 10 (18,5) | 0,002 |
| Uso de vasopresores | 58 (50,4) | 9 (14,8) | 49 (90,7) | <0,001 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; RIC: rango intercuartílico; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Como resultado primario (supervivencia) encontramos que el índice de ROX no tuvo diferencias estadísticamente significativas al inicio de la cánula de alto flujo para la evaluación del éxito (p=0,28), de igual manera que el puntaje HACOR (p=0,142), por ende, no hubo discrepancias en ambos grupos (tabla 2).
Resultados primarios
| Población(n=115) | Éxito(n=61) | Fracaso(n=54) | p | |
|---|---|---|---|---|
| IROX al inicio de CNAF, mediana (RIC) | 4,55 (3,74-4,54) | 4,66 (3,87-5,59) | 4,31(3,69-5,40) | 0,286 |
| HACOR al inicio de CNAF, mediana (RIC) | 6 (6-7) | 6 (5-6) | 6 (6-7) | 0,142 |
| IROX a las 24 horas, mediana (RIC) | 5,48 (4,34-8,17) | 6,53 (4,80-10,44) | 4,76 (4,11-5,90) | <0,001 |
| HACOR a las 24 horas, mediana (RIC) | 6 (3-6) | 4 (2-6) | 6,00 (5-6,75) | <0,001 |
| Delta IROX 0-24 horas, mediana (RIC) (%) | 21,05 (-13,12-87,6) | 47,37 (-1,89-136,11) | 5,06 (-16,85-34,25) | 0,002 |
| Delta HACOR 0-24 horas, mediana (RIC) (%) | -14,29 (-47,22-0) | -25 (-66,67-0) | 0 (-16,67-16,67) | <0,001 |
CNAF: cánula nasal de alto flujo; HACOR: puntaje; IROX: índice de ROX; RIC: rango intercuartílico.
Al evaluar la asociación del índice de ROX a las 24 horas y sobrevida, encontramos un hazard ratio (HR) de 0,8 (IC 95% [0,7-0,91]; p: 0.001); para el puntaje HACOR a las 24 horas un HR de 1.22 (IC 95% ([1.09-1.36]; p:0,001), siendo estas estadísticamente significativas (tabla 3). Al hacer el análisis de la asociación delta del índice de ROX (D-ROX) y sobrevida, encontramos un HR de 0,99 (IC 95% [0,99-1]; p:0,001) y para el delta del puntaje HACOR (D-HACOR) con HR de 1,01 (IC 95% [1-1,01]; p:0.001), también siendo estadísticamente significativos.
Análisis multivariado de regresión para la predicción de la mortalidad hospitalaria
| Características | HR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Índice de ROX 24 horas post-CNAF | 0,80 | 0,70-0,91 | 0,001 |
| Puntaje HACOR 24 horas post-CNAF | 1,22 | 1,09-1,36 | <0,001 |
| Delta ROX | 0,99 | 0,99-1 | 0,002 |
| Delta HACOR | 1,01 | 1,00-1,01 | 0,004 |
CNAF: cánula nasal de alto flujo; HACOR: puntaje; HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; ROX: índice.
Con respecto a la necesidad de ventilación mecánica invasiva y/o la muerte (tabla 3), encontramos al momento de realizar el modelo de regresión que el índice de ROX a las 24 horas posterior al inicio de la cánula nasal de alto flujo tuvo un OR de 0,64 (IC 95% [0,51-0,76]; p:<0,001) y el puntaje HACOR un OR de 1,68 (IC 95% [1,36-2,16]; p:<0,001), con datos estadísticamente significativos (tabla 4). Al hacer el análisis de los deltas, encontramos que el D-ROX tiene un OR de 0,99 (IC 95% [0,98-0,99]; p:<0,001) y D-HACOR un OR de 1,01 (IC 95% [1-1,02]; p:0,006), también siendo estadísticamente significativos (tabla 4).
Análisis de regresión logística multivariado para predecir el fracaso* de la CNAF
| Riesgo crudo | Riesgo ajustado | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Características | N | OR | 95% CI | p-value | OR | 95% CI | p-value |
| Índice de ROX 24 horas post-CNAF | 114 | 0,64 | 0,51, 0,76 | <0,001 | 0,62 | 0,48, 0,75 | <0,001 |
| Puntaje HACOR 24 horas post-CNAF | 114 | 1,68 | 1,36, 2,16 | <0,001 | 1,75 | 1,38, 2,34 | <0,001 |
| Delta ROX | 114 | 0,99 | 0,98, 0,99 | <0,001 | 0,99 | 0,98, 0,99 | <0,001 |
| Delta HACOR | 114 | 1,01 | 1,00, 1,02 | 0,006 | 1,01 | 1,00, 1,02 | 0,016 |
CI: confidence interval; CNAF: cánula nasal de alto flujo; HACOR: puntaje; OR: odds ratio; ROX: índice.
*Fracaso: mortalidad y/o ventilación mecánica invasiva.
Adicional a las asociaciones previamente descritos, encontramos que el IROX tomado a las 24 horas discierne de forma adecuada la sobrevida (AUC=0,71) con un punto de corte de 7,7 (sensibilidad 48% y especificidad 90%), así como el HACOR score a las 24 horas (AUC=0,74) con punto de corte 6 (sensibilidad 72% y especificidad 65%). Con respecto al D-IROX, así como del D-HACOR, encontramos que son herramientas con validez para la sobrevida (AUC=0,67) con punto de corte 33,6% (sensibilidad 63% y especificidad 74%) (figura 1), y (AUC=0,70) con punto de corte de -16,6% (sensibilidad 68% y especificidad 77%) (figura 2), respectivamente.
Además, lo observado en el desenlace secundario, medido a las 24 horas del inicio de la CNAF, fue mayor en el grupo de que no requirió VMI para el IROX (7,75 [5-10,59] vs. 4,75 [4,01-5,82]; p=<0,001), y menor para el HACOR (4 [2-6] vs. 6 [5-6,75]; p=<0,001). Con respecto a los deltas, el D-ROX (56,12 [2,06-141,98] vs. 5,06 [-17,71-34,20]; p=<0,001) y el D-HACOR (-28,57 [-66,67-0] vs. 0 [-16,67-16,67]; p=<0,001), ambos con un comportamiento similar al desenlace primario (tabla 5).
Resultados secundarios
| Población(n=115) | Éxito(n=57) | Fracaso(n=58) | p | |
|---|---|---|---|---|
| IROX al inicio de CNAF, mediana (RIC) | 4,55 (3,74-5,54) | 4,72 (3,93-5,59) | 4,17 (3,60-5,40) | 0,091 |
| HACOR al inicio de CNAF, mediana (RIC) | 6 (6-7) | 6 (5-6) | 6 (6-7) | 0,023 |
| IROX a las 24 horas, mediana (RIC) | 5,48 (4,34-8,17) | 7,75 (5-10,59) | 4,75 (4,01-5,82) | <0,001 |
| HACOR a las 24 horas, mediana (RIC) | 6 (3-6) | 4 (2-6) | 6,00 (5-6,75) | <0,001 |
| Delta IROX 0-24 horas, mediana (RIC) | 21,05 (-13,12-87,6) | 56,12 (2,06-141,98) | 5,06 (-17,71-34,20) | <0,001 |
| Delta HACOR 0-24 horas, mediana (RIC) | -14,29 (-47,22-0) | -28,57 (-66,67-0) | 0 (-16,67-16,07) | <0,001 |
CNAF: cánula nasal de alto flujo; HACOR: puntaje; IROX: índice de ROX; RIC: rango intercuartílico.
También se evaluó el área bajo la curva para evaluar el índice de ROX y el puntaje HACOR con la no necesidad de ventilación mecánica invasiva. Para el valor del IROX 24 horas posterior al uso de la CNAF, el AUC fue de 0,75 (sensibilidad 53% y especificidad 89%) y para el HACOR 24 horas posterior el AUC, fue de 0,75 (sensibilidad 84% y especificidad 53%). Para el D-ROX con AUC=0,70 (sensibilidad 64% y especificidad 77%), y el D-HACOR con AUC=0,69 (sensibilidad 63% y especificidad 74%).
Los pacientes que no requirieron ventilación mecánica invasiva posterior al uso de CNAF tuvieron una estancia menor en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en comparación con aquellos que fracasaron (9 [5-12] vs. 13 [9-22]; p=<0,001).
Con respecto a los pacientes que fallecieron y que requirieron VMI, la estancia en UCI fue más prolongada (p=<0,001), el 90% requirió uso de vasopresores (p=<0,001), y el 18,5%, terapia de reemplazo renal (p=0,002).
Análisis estadísticoPara el análisis de las variables relevantes se utilizó el software estadístico jamovi versión 2.3.28 (Jonathon Love, Damian Dropmann y Ravi Selker. Sidney, Australia). Se realizó inicialmente un análisis descriptivo de la población global. Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias relativas y absolutas. Se evaluó la distribución de las variables cuantitativas por medio del test de Shapiro-Wilk, según su distribución se representaron como medias con desviación estándar (DS) en el supuesto de normalidad y como medianas y rangos intercuartílicos (RIC) en el supuesto de anormalidad. Posteriormente, se realizó análisis bivariado basados en la supervivencia y el no requerimiento de ventilación mecánica invasiva (VMI) de la población de estudio. Para las variables cuantitativas se utilizó el test de Student y el test de Mann-Whitney U según su distribución paramétrica o no, respectivamente. Para las variables categóricas se realizó contraste por medio del test exacto de Fisher y por X2. Se incluyeron todas las variables con significancia estadística, definida por una p<0,05 en el análisis univariado. Los análisis multivariados se realizaron mediante regresión logística para evaluar la probabilidad de fracaso de la CNAF. Los resultados de mortalidad se presentan como índices de riesgo (HR), mientras que los resultados de la regresión logística como odds ratio (OR), ambos con intervalos de confianza (IC) del 95% y con una significancia estadística para p<0,05.
DiscusiónDomenico Luca Grieco et al. identificaron pacientes con alto riesgo de fracaso de la CNAF cuando este índice es <4,88 a las 12 horas. Este umbral también se confirmó en pacientes con COVID-19 que muestran una tasa de intubación inusualmente alta1. En un estudio observacional prospectivo con 153 participantes, el 80% requirió intubación orotraqueal y el 37% de estos fallecieron. El IROX en el grupo de fracaso fue más bajo a las 12 y 24 horas desde el inicio de la CNAF. A las 24 horas, en los pacientes que fracasaron, fue de 5 y con éxito 7,2 (p<0,01)2. En otro estudio multicéntrico observacional retrospectivo, el 29% de los 120 pacientes que participaron requirieron intubación orotraqueal, y el mejor predictor del IROX fue a las 12 horas, con un umbral de <5,99 (especificidad 96% y sensibilidad 62%). A las 24 horas en el grupo de fracaso se observó un IROX de 8,36 (AUC 0,8258 [IC 95% 0,73-0.91])6. En el metaanálisis de Prakash et al., publicado en el 2021, se incluyeron ocho estudios y 1.301 sujetos, el punto de corte óptimo para el éxito frente al fracaso de la CNAF estuvo cerca de una puntuación del IROX de 5 a las 24 horas posterior a su uso7.
Mellado-Artigas et al., en un estudio de cohorte multicéntrico, compararon pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva el día uno de ingreso hospitalario con pacientes tratados inicialmente con cánula nasal de alto flujo. Su uso se asoció con aumentos significativos en los días sin ventilador y una reducción en la duración de la estancia en la UCI, sin diferencias en la mortalidad hospitalaria8.
Ospina et al., en el ensayo clínico abierto aleatorizado, HiFLo-COVID, realizado en unidades de emergencia y cuidados intensivos de tres hospitales de Colombia, demostraron que en pacientes con COVID-19 grave, el uso del oxígeno a través de CNAF redujo significativamente la necesidad de ventilación mecánica y el tiempo de recuperación clínica en comparación con la oxigenoterapia convencional de bajo flujo9. En el estudio de Celemín et al, el cual es observacional prospectivo monocéntrico, denominado CANALF, publicado en el 2022, en el que se incluyeron a 59 pacientes hospitalizados entre enero y abril de 2021 con diagnóstico de neumonía severa relacionada con infección por SARS-CoV-2, describieron los principales factores de riesgo asociados con desenlaces clínicos negativos, caracterizados por el fracaso del uso de la CNAF; es decir, el 23% (n: 39) de los pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva y la mortalidad total fue de 23,7% (n: 14). Estos factores fueron una edad >50 años, puntaje en escala NEWS>6 y frecuencia respiratoria ≥28rpm. Con respecto a las variables clínicas y de seguimiento realizadas en el total de pacientes manejados con CNAF, observaron que los valores de ferritina, PCR, LDH, pH, HCO3, lactato y PaO2/Fio2 disminuyen en el tiempo asociado al manejo10.
Además, con respecto al índice de ROX, encontramos mucha discordancia sobre los valores de corte tomados en diferentes tiempos posterior a su uso, los hallazgos frecuentemente son hasta las 12 horas.
En los estudios que se mencionarán, se observó el comportamiento del índice de ROX a las 24 horas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a la infección por SARS-CoV-2. En un estudio transversal del 2023, participaron 69 pacientes, en los cuales se observó que el IROX fue más bajo, y no se observaron cambios significativos a las 12, 24, y 48 horas después del uso de la terapia en el grupo de fallo11. En un estudio de cohorte observacional retrospectivo multicéntrico, evaluaron la supervivencia en paciente con orden de no intubación, cuyos criterios fueron la hipercapnia y comorbilidades graves con esperanza de vida limitada; calcularon el IROX al inicio de la terapia y luego cada 24 horas. Se observó una supervivencia del 43,9% relacionada a su uso. La mediana del índice de ROX mejoró con el tiempo en los sobrevivientes, pero no en los que fallecieron, con la mayor diferencia en el día cuatro3. Un metaanálisis publicado en el 2022 por Weerakkody et al., en el que se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios y 83 estudios observacionales, con la participación de 13.931 pacientes, examinaron los efectos de las modalidades de estrategia respiratoria no invasiva (NIRS, por sus siglas en inglés), que incluyó: oxígeno nasal de alto flujo, presión positiva continua en las vías respiratorias y presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles en pacientes con COVID-19. De 5.120 pacientes que fueron candidatos para el tratamiento escalonado completo, 1.880 (37%) progresaron a ventilación mecánica invasiva, y 3.658 de 4.669 (78%) sobrevivieron hasta el final del estudio. La supervivencia fue del 30% entre los 1.050 pacientes para los que la NIRS fue el límite máximo establecido de tratamiento. Se identificó una variedad de predictores del éxito (supervivencia) y de fracaso (la muerte o la necesidad de ventilación mecánica invasiva posterior) de la NIRS en análisis multivariado y univariado. Con respecto al análisis multivariado, estos fueron los factores relacionados con el fracaso: la mayor edad, presencia, número o tipo de comorbilidades, gravedad de la enfermedad al ingreso en el hospital o en la UCI (p. ej., puntuación SOFA o APACHE más alta), peor oxigenación al ingreso en el hospital, peor función respiratoria antes de NIRS (medida por PaO2 /FiO2, SpO2/FiO2 o índice ROX), respuesta en variables respiratorias a NIRS (cambio en PaO2 /FiO2, SpO2/FiO2, índice ROX o frecuencia respiratoria), mayor concentración de proteína C reactiva; mientras que en el análisis univariado: mayor edad, sexo masculino, presencia, número o tipo de comorbilidades, gravedad de la enfermedad al ingreso en el hospital o en la UCI (p. ej., puntuación SOFA o APACHE más alta), peor oxigenación al ingreso hospitalario, mayor frecuencia respiratoria, peor función respiratoria antes de NIRS, respuesta en variables respiratorias a NIRS (cambio en PaO2/FiO2, SpO2/FiO2, índice ROX o frecuencia respiratoria), marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, lactato deshidrogenasa, dímero D, interleucina-6, linfopenia o procalcitonina), pero estos no representaron factores de riesgo independiente. Los estudios también informan el uso prolongado (>1 semana) de NIRS en un número considerable de pacientes que sobrevivieron y no progresaron a ventilación mecánica4.
Hay factores de riesgo que hacen más susceptibles a los pacientes a presentar complicaciones y morir por esta infección, como aquellos pacientes con enfermedad renal crónica, principalmente los que usan diálisis. Pero, además la infección por COVID 19 per se, se relaciona con una alta incidencia de lesión renal aguda, con posterior uso de terapia de reemplazo renal, aumentando la tasa de mortalidad. En el estudio publicado en el Acta Médica Colombiana, se incluyeron 1.548 pacientes; de ellos el 46,5% desarrolló lesión renal aguda (LRA), 53,7% tenían más de 65 años, y 54,4% eran de género masculino. El promedio de hospitalización fue 14 días, contra 8 días en el grupo sin LRA. Se observó que, en nuestra población, el 68,7% ingresaron a UCI vs. 31,3% que no requirieron traslado a la unidad de cuidados intensivos, y el 72,9% estuvo con ventilación mecánica invasiva y 11% requirió terapia de reemplazo renal5.
Duan et al., en un estudio observacional prospectivo multicéntrico del 2022, validaron la puntuación HACOR con el objetivo de probar su poder predictivo para el fracaso de la VNI, principalmente después de una a dos horas de uso. Fueron elegidos 2.179 pacientes, pero se excluyeron aquellos que usaron cánula nasal de alto flujo. La necesidad de intubación se definió como fracaso de la VNI12. Cuando se utilizaron valores de corte de 7, 10,5 y 14 puntos de la puntuación HACOR, la probabilidad de fracaso de la VNI fue del 25%, 50% y 75%, respectivamente. Entre los pacientes con puntuaciones HACOR de ≤7, 7,5 a 10,5, 11 a 14 y >14 después de una a dos horas de VNI, la tasa de fracaso fue de 12,4%, 38,2%, 67,1% y 83,7%, correspondientemente. Por último, concluyen que la puntuación HACOR tiene un alto valor predictivo de fracaso de VNI en pacientes con IRA.
En la actualidad son muy pocos los estudios que usan este puntaje para validar el fracaso (necesidad de VMI/mortalidad) asociado al uso de la CNAF en pacientes con IRA por infección por SARS-CoV-2.
Valencia et al., en el 2021. en un estudio de cohorte retrospectivo. compararon las escalas ROX y HACOR para predecir el fracaso de la cánula nasal de alto flujo en 245 pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. El índice ROX de dos horas fue de 6,6 y 5,6 para los pacientes que no fallaron y fallaron en la CNAF, respectivamente (p<0,0001). La puntuación HACOR fue de 4,45 y 7,14 para los pacientes que no fallaron y fallaron en la CNAF a las dos horas, respectivamente (p<0,0001). El punto de corte óptimo para el índice ROX fue 5,6 (sensibilidad 62% especificidad 65%), mientras que para la escala HACOR fue 5,5 (sensibilidad 66% especificidad 65%), a las dos horas posteriores al uso de la CNAF. Concluyen que la escala HACOR y el índice ROX tienen una capacidad predictiva moderada para predecir el fracaso de esta estrategia13.
Doaa M. Magdy et al.14, en el 2021, reporta en un estudio observacional prospectivo la utilidad de la puntuación HACOR para predecir la falla del oxígeno nasal de alto flujo en 150 pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. El fracaso fue definido como la necesidad de intubación o muerte. La causa de IRA en el 80% de la población fue neumonía adquirida por la comunidad, y en el 3% síndrome de distrés respiratorio agudo. Cien pacientes (66,7%) tuvieron un tratamiento exitoso, mientras que 50 (33,3%) fracasaron con dicha intervención. Observaron además que la puntuación HACOR en un punto de corte >6 tuvo 81,2% de sensibilidad y 91% de especificidad; 92,5% de valor predictivo positivo y 71,4% de valor predictivo negativo, con una precisión diagnóstica del 85%. Es decir, una puntuación HACOR <6 después de una hora de CNAF se relaciona con <85% de riesgo de fracaso. Igualmente, la precisión diagnóstica general fue mayor del 87% cuando la puntuación HACOR se evaluó en 1, 12, 24 o 48h de CNAF14.
Mannarino et al., en su estudio observacional prospectivo publicado en el 2022, con la participación de 400 pacientes con IRA por infección por COVID-19, buscaron determinar la capacidad de discriminación de la puntuación HACOR (calculada al ingreso hospitalario y una hora después del inicio de la NIRS [CPAP, ventilación con presión de soporte u oxigenación nasal de alto flujo)] para predecir resultados clínicos adversos (necesidad de intubación o muerte hospitalaria) en pacientes hospitalizados que fueron sometidos o no a estas estrategias. Observaron que los pacientes con una puntuación HACOR inicial >5 posterior a una hora de iniciar tratamiento con NIRS, tuvieron un riesgo 4,3 veces mayor de resultados adversos, independientemente del uso de NIRS. Entre los pacientes sometidos a NIRS, 90 recibieron ventilación con presión de soporte, con interfaz oronasal o con máscara facial completa; 51 fueron sometidos a CPAP mediante mascarilla oronasal; 10 se sometieron a CPAP con casco; 10 fueron sometidos a oxigenación nasal de alto flujo. Desafortunadamente la distribución heterogénea de los diferentes tipos de tratamiento NIRS es una limitación, debido a que cada modalidad, específicamente la CNAF, se utilizó en un pequeño grupo de pacientes. En consecuencia, el poder estadístico del análisis de subgrupos es limitado y no permite evaluar el efecto sobre el resultado de las diferentes modalidades15.
En un estudio observacional publicado en el 2021, se informó la relación del índice ROX inicial (en posición supina) y al final de la primera sesión de CNAF (en posición prona o supina), y su diferencia (delta ROX) en 213 pacientes con insuficiencia respiratoria grave relacionada con COVID-19. Se registró el éxito y fracaso de la CNAF (necesidad de intubación). A todos los pacientes se les indicó y apoyó para que permanecieran en decúbito prono diariamente durante el mayor tiempo que fuera tolerado. El fracaso de la CNAF se presentó en 61 pacientes (28,1%) con proporciones similares en pacientes que tuvieron CNAF en posición prona y en pacientes que no toleraron la posición prona (29% y 26%, respectivamente; riesgo relativo: 1,14, IC 95%: 0,62-2,1). El AUC fue más alto para delta ROX (AUC=0,83). El punto de corte delta ROX ≤1,8 tuvo el mejor índice de Youden, lo que indica la mejor combinación de sensibilidad (0,89) y especificidad (0,61) con un PLR (2,33) y un NLR (0,17) para predecir el fracaso de la CNAF. La regresión logística reveló al delta ROX como predictor de fracaso de la CNAF (RR=0,44, IC 95%=0,32-0,62; p-0,0001)16.
Bai et al., en el 2022, publican un estudio de cohorte prospectivo realizado entre el 2011 y 2016, con la participación de 224 pacientes con síndrome de distrés respiratorio moderado a grave (PaFi ≤150). Evaluaron la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva a través de la puntuación HACOR, la cual calcularon antes y después de la 1 a 2h, 12h y 24h de VNI. El fracaso fue definido como la necesidad de intubación. La reducción de las puntuaciones HACOR de más de un punto después de una a dos horas de VNI puede evaluar a los pacientes que responden bien a este tipo de ventilación; es decir, determinaron a los pacientes con ΔHACOR >1 como respondedores (n=102) y el resto como no respondedores (n=122). Los que respondieron tuvieron una menor tasa de fracaso de la VNI (36% frente a 72%, p<0,01) y una menor mortalidad a los 28 días (32% frente a 47%, p=0,04) que los que no respondieron. Además, los que sí respondieron tenían una puntuación HACOR más alta antes de la VNI. El odds ratio (OR) de muerte a los 28 días fue de 1,015 por intubación retrasada de una hora (IC 95%: 1,004-1,026)17.
Basoulis et al., en su publicación del 2023, validaron en 116 pacientes el índice de ROX con mediciones secuenciales e incluso más allá de 12 horas (al ingreso, en la aplicación de CNAF y en varios momentos posteriores: a las 12 horas y los días 3, 5, 7 y 14) con el objetivo de predecir el fracaso de la CNAF en pacientes con COVID-19. Realizaron comparaciones por pares (12h frente a d2, d2 frente a d3, d3 frente a d7, 12h frente a d3 y 12h frente a d7) de las puntuaciones del índice ROX que denominaron DeltaROX. Encontraron que este delta calculado entre los días 7 y el día 2 o el día 3, tenía valores significativamente diferentes entre el subgrupo de pacientes que fueron desescalados y los que no (0,68 frente a -0,87 y p=0,016 y 0,92, frente a -0,5, p=0,008, para el día 7- día 2 y el día 7- día 3, respectivamente). Ningún otro delta calculado tuvo significación estadística18.
Fortalezas y limitacionesNuestra fortaleza fue principalmente la realización del estudio en un periodo de tiempo crítico de la pandemia y el uso poco frecuente y con poca evidencia de la CNAF en pacientes con IRA moderada y severa por infección por SARS-CoV-2. Además, evaluamos otras variables poco estudiadas en la literatura, como los deltas.
Nuestro estudio no está exento de limitaciones. Es de característica retrospectiva, el número de pacientes incluidos y el desarrollo en una sola institución. Además, algunos de los factores pronósticos importantes para los pacientes con infección por COVID-19, como el recuento de linfocitos y los dímeros D, no se registraron y, por tanto, no se incluyeron en el análisis.
ConclusionesLa CNAF resultó de gran utilidad durante la pandemia en momentos de reducida disponibilidad de recursos. Nuestros hallazgos nos indican que el IROX y el puntaje HACOR tomados a las 24 horas son predictores válidos y tienen una asociación para sobrevida, de igual forma para el fracaso en el uso de la CNAF. Cuando realizamos el análisis de los deltas del IROX y del puntaje HACOR, nuestros hallazgos indican que tienen una asociación con ambos desenlaces y son predictores válidos para fracaso.
Se debe continuar realizando estudios relacionados con los deltas en diferentes periodos de tiempo; sin embargo, el fracaso se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, por ende, se requieren marcadores precoces de éxito o fracaso. Nuestro estudio sugiere que la CNAF debería evitarse en pacientes adulto mayor con índices de oxigenación con deterioro moderado a severo, con inestabilidad hemodinámica y disfunción renal y que la decisión de intubación debería tomarse antes de 24 horas. Se requieren estudios prospectivos y con mayor población de estudio que permitan demostrar estas propuestas.
Aspectos éticosLa presente investigación fue diseñada cumpliendo con los lineamientos éticos establecidos en la Declaración de Buenas Prácticas Clínicas Helsinki, el Reporte Belmont y las Pautas CIOMS-OMS. Los investigadores nos comprometimos a mantener bajo confidencialidad la identidad de los pacientes objeto de estudio y se garantizará su privacidad, según se estipula en el artículo 50 de la ley 1090 del 2006 de la Constitución Política de Colombia. Se garantizó que la institución en la cual se desarrolló el estudio de investigación cuenta con un comité de ética médica, el cual generó la aprobación del protocolo de investigación previa a su desarrollo. No se consideró necesario el consentimiento informado dada la naturaleza retrospectiva del estudio y, además, no existe relación de la presente investigación con la industria farmacéutica.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación o beneficios personales que pudieran influir en los resultados o la interpretación de este estudio.
Conflicto de interésNo existe ningún conflicto de interés en relación con este manuscrito. Todos los autores han revisado y aprobado el contenido del manuscrito y han acordado su sumisión al Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.
