La ultrasonografía del ventrículo derecho (VD) está indicada en los pacientes con dolor torácico, disnea, hipotensión, taquicardia, hipoxemia, choque o insuficiencia respiratoria. Un número creciente de afecciones agudas y crónicas se han asociado con la disfunción diastólica del VD, incluidas enfermedades de sobrecarga de presión y volumen, enfermedad pulmonar primaria, cardiopatía isquémica, cardiopatía congénita, miocardiopatías, disfunción del ventrículo izquierdo (cuando existe interdependencia ventricular), enfermedades sistémicas y el proceso de envejecimiento fisiológico. Otras situaciones críticas como: el estado de choque, paro cardíaco, la ventilación mecánica y el CO2 también se asocian con esta disfunción. Son indicadores de disfunción sistólica del VD las variables ecocardiográficas como la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE, por sus siglas en ingles), la onda S Doppler pulsada (S′) y cambio de área fraccional (CAF).
Material y metodologíaSe realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo durante 6 meses, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital del tercer nivel de atención en la Ciudad de México. Se evaluó ecocardiográficamente el VD de 100 pacientes al ingreso y a las 24h de estancia en la UCI, analizando variables como TAPSE, Ś, CAF, PSAP, noch mesosistólico pulmonar, ingurgitación tricuspídea (IT).
ResultadosLos principales diagnósticos de ingreso fueron choque séptico (24%), neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda (21%), choque hipovolémico (14%) e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (8%). El 77% de los pacientes requirió ventilación mecánica invasiva y un 29% presentó falla del VD al ingreso y el 28% a las 24h posteriores. Se encontraron asociaciones significativas entre la falla del VD y PSAP>40mmHg, noch mesosistólico, SDRA secundario a neumonía adquirida en la comunidad (NAC), ICC, choque séptico, choque hipovolémico, PaCO2 y PaO2/FiO2.
ConclusiónUna tercera parte de los pacientes que ingresan a la UCI presentan datos de falla del VD y, no obstante, una tercera parte persiste con el diagnóstico a las 24h de su estancia. El SDRA secundario a NAC, ICC, choque séptico, choque hipovolémico al ingreso, así como una PSAP>40mmHg, noch mesosistólico, una PaCO2>48mmHg y PaO2/FiO2<150mmHg, se asocian a falla del VD, por lo que la evaluación ecocardiográfica desde el ingreso a la UCI de los pacientes críticamente enfermos, es fundamental para detectar y prevenir complicaciones graves.
Right ventricular ultrasonography is indicated in patients with chest pain, dyspnea, hypotension, tachycardia, hypoxemia, shock, or respiratory failure. An increasing number of acute and chronic conditions have been associated with RV diastolic dysfunction, including pressure and volume overload pathologies, primary lung disease, ischemic heart disease, congenital heart disease, cardiomyopathies, left ventricular dysfunction (when ventricular interdependence exists), systemic diseases, and the physiological aging process. Other critical situations such as shock, cardiac arrest, mechanical ventilation, and CO2 are also associated with this dysfunction. Echocardiographic variables such as tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), pulsed Doppler S wave (S′), and fractional area change (FAC) are indicators of RV systolic dysfunction.
Material and methodologyA 6-month observational, descriptive, longitudinal, and prospective study was conducted in the Intensive Care Unit (ICU) of a tertiary care hospital in Mexico City. The RV function of 100 patients was evaluated via echocardiography at ICU admission and 24hours later, analyzing variables such as TAPSE, S′, FAC, pulmonary artery systolic pressure (PASP), pulmonary mesosystolic notch, and tricuspid regurgitation (TR).
ResultsThe main admission diagnoses were septic shock (24%), pneumonia and acute respiratory distress syndrome (ARDS) (21%), hypovolemic shock (14%), and congestive heart failure (CHF) (8%). A total of 77% of patients required invasive mechanical ventilation, with 29% presenting RV failure at admission and 28% after 24hours. Significant associations were found between RV failure and PASP> 40mmHg, mesosystolic notch, ARDS secondary to community-acquired pneumonia (CAP), CHF, septic shock, hypovolemic shock, PaCO2, and PaO2/FiO2.
ConclusionOne-third of ICU patients exhibit signs of RV failure, and a similar proportion continue to show this diagnosis 24hours later. ARDS secondary to CAP, CHF, septic shock, hypovolemic shock, PASP> 40mmHg, mesosystolic notch, PaCO2> 48mmHg, and PaO2/FiO2 <150mmHg are associated with RV failure. Echocardiographic evaluation from ICU admission is crucial for detecting and preventing severe complications.
La primera demostración de interacciones corazón-pulmón fue publicada por Hales et al. en 1733 demostrando variaciones circulatorias durante los ciclos respiratorios en yeguas utilizando manómetros de tubo de vidrio1. El corazón puede describirse como una «cámara de presión dentro de una cámara de presión». El gradiente de presión que existe entre los flujos de sangre arterial y venosa de la circulación siempre es diferente1,2.
La evaluación ecocardiográfica de la función del ventrículo derecho (VD) es un desafío debido a su compleja anatomía1. No existe un modelo geométrico exacto que permita mediciones volumétricas basadas en imágenes ecocardiográficas 2D. La fracción de eyección del ventrículo derecho (RVEF) derivada de la resonancia magnética cardíaca (RMC) sigue siendo el gold stándard3. Varios estudios han demostrado el valor de la excursión sistólica del plano anular tricúspideo (TAPSE, por sus siglas en inglés), la imagen Doppler tisular de la pared lateral libre basal del VD (S′), cambio de área fraccional (CAF), la tensión longitudinal de la pared lateral libre del ventrículo derecho (RV-GLS), índice de rendimiento miocárdico del ventrículo derecho (RIMP) y la tasa de aumento de presión en el VD (dp/dt)4. Además, la ecocardiografía tridimensional permite una estimación exacta y reproducible del volumen y la fracción de eyección5 (fig. 1).
Mediciones ecocardiográficas de la función sistólica del VD: A) Apical 4 cámaras; B) Velocidad de ingurgitación tricuspídea; C) Ś(Doppler tisular del anillo tricúspideo en apical 4 cámaras; D) Excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE, por sus siglas en inglés), y E) Cambio de área fraccional (CAF) del VD.
Las mediciones eco cardiográficas bidimensionales suelen subestimar la dimensión del VD en comparación con las mediciones basadas en la resonancia magnética5. La ultrasonografía cardíaca enfocada al ventrículo derecho y su función sistólica, está indicada en pacientes con dolor torácico, disnea, hipotensión arterial, taquicardia inexplicable, hipoxemia, choque, insuficiencia respiratoria aguda o paro cardíaco. Sin embargo, no debe reemplazar el examen clínico6. La evidencia eco cardiográfica de disfunción sistólica del VD, predice morbimortalidad en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca izquierda2.
Función sistólica del ventrículo derechoSe puede realizar a través de métodos bidimensionales y tridimensionales de manera cualitativa y cuantitativa, permitiendo una evaluación regional y generalizada2. De forma estandarizada se recomiendan las siguientes vistas eco cardiográficas: apical 4 cámaras, eje corto paraesternal en el nivel papilar medio y la vista subcostal 4 cámaras4.
Las mediciones ecocardiográficas con mayor respaldo para su uso son: la TAPSE, la onda S Doppler pulsada (S′) y el CAF. De manera que, al menos una de estas 3 mediciones deben informarse al evaluar la función sistólica del VD7.
Cambio de área fraccionalEs un parámetro que estima el componente radial y longitudinal de la contracción del VD. Consiste en el [(área telediastólica del VD-área telesistólica VD)/(área telediastólica del VD)]×1008; mide la función sistólica del VD, además, se correlaciona con la FE del VD mediante resonancia magnética cardiaca 7. Se trata de una medición influenciada por las condiciones de carga; debe interpretarse con cautela en caso de alteraciones agudas de la misma. Su valor de referencia normal en adultos es >35%5.
Excursión tricúspidea anular sobre el plano sistólicoÍndice que permite cuantificar la excursión miocárdica sistólica del plano valvular tricúspideo, en condiciones normales, es superior a 1,6cm, por lo que se considera una medida de la función longitudinal del VD9. Se basa en el principio anatómico donde estipula, que el desplazamiento del ápex del VD en dirección al anillo tricúspideo es consecuencia del acortamiento de las fibras longitudinales para una eyección óptima del VD6.
Doppler tisular del anillo tricúspideo en apical 4 cámaras (onda Ś)Permite una adecuada evaluación de la velocidad de la pared regional ventricular, debido a su elevada resolución en el tiempo y el espacio. Valora las anormalidades regionales y de la función ventricular global2.
Índice de rendimiento miocárdico del ventrículo derecho (MPI o índice de Tei)Se define como la relación de los intervalos de tiempo isovolumétricos dividido por el tiempo de eyección10. Consiste en una medición que combina la función sistólica y diastólica del VD, la contracción isovolumétrica y el tiempo de relajación, corregidos por el tiempo de eyección. Se puede obtener mediante Doppler de onda de pulso y TDI2.
Estimación del volumen 3dEvalúa el volumen del VD sin depender de la forma compleja del ventrículo. Depende de la calidad de la imagen, tiende a subestimar los volúmenes del VD medidos por la RMC. El límite inferior de referencia es del 45%7.
Función diastólica del ventrículo derechoLa evaluación se apoya en la clasificación del grado de disfunción y estima las presiones de llenado ventricular, mediante el uso de la relación E/e’9. La hipertrofia del VD puede estar asociada con una relajación anormal y fibrosis, que puede afectar su distensibilidad7. Se recomienda la evaluación de los siguientes parámetros7,11:
- •
Evaluación morfológica 2D del VD, tamaño de la VCI, colapso inspiratorio.
- •
Velocidades Doppler del flujo transtricúspideo (e, a, E/A).
- •
Velocidades Doppler tisular del anillo tricúspideo (é, á, E/Á), tiempo de desaceleración, tiempo de relajación isovolumétrica.
- •
Doppler de onda pulsada para la evaluación del flujo de la vena hepática.
El aumento de las dimensiones de la aurícula derecha (AD) puede ser una indicación de sobrecarga de volumen y presión, y el aumento de la presión de la AD es una indicación de disfunción del VD. Los valores normales son 21±6ml/m2 para los varones y 25±7ml/m2 para las mujeres11.
En la actualidad, existe un número creciente de pacientes que ameritan tratamientos avanzados e invasivos, muchos de estos pacientes, desarrollan complicaciones cardiovasculares, que prolongan los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o intra hospitalaria. La ecocardiografía transtorácica puede realizarse a la cabecera del paciente, permitiendo adecuada valoración del corazón derecho, además de estratificar el riesgo y evaluar la respuesta a los tratamientos. El objetivo de nuestro estudio fue describir las características ecocardiográficas de la función del VD, así como su asociación con falla del VD, en los pacientes que ingresaron a la UCI. A continuación, se detallan las principales mediciones descritas para la valoración del VD, y se expone la correlación de estos datos con algunos de los factores involucrados en el desarrollo de falla del VD, tales como, los niveles de CO2, ventilación mecánica, Hipertensión pulmonar, desequilibrios ácido base, entre otros.
MétodosSe realizó un estudio observacional, descriptivo en una cohorte prospectiva de 100 pacientes, en la UCI de un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México. Se llevaron a cabo mediciones eco cardiográficas (CAF, Ś, TAPSE, TAPSE / IPSA, regurgitación tricúspidea (IT) y el nochmesosistólico pulmonar), para analizar la presencia de disfunción ventricular derecha, los factores asociados y las principales enfermedades, en un periodo de 6 meses. Se incluyeron pacientes dentro de las primeras 24h de estancia en la UCI, con un intervalo de edad entre 18 y 90 años y se excluyeron aquellos con mala ventana ecocardiográfica transtorácica. Se eliminaron los pacientes que solicitaron egreso hospitalario voluntario, aquellos trasladados a otra unidad médica y quienes retiraron su consentimiento informado o fallecieron.
El estudio fue aprobado por los comités de ética e investigación del Hospital Juárez de México. Se obtuvo consentimiento informado a través de los familiares de los pacientes. La valoración ecocadiográfica se realizó con un equipo de ultrasonido marca General Eléctric, modelo Venue® R2, serie VEB003576 pantalla plana, touch, el cual cuenta con 3 transductores, para fines de este estudio, se realizó la valoración del VD mediante transductor sectorial con una frecuencia de 3,5MHz, al tener las mediciones, se registraron en los formatos de recolección de datos.
Se dio continuidad al tratamiento establecido en cada patología de ingreso, a las 24h de estancia en la UCI, se realizó una segunda determinación eco cardiográfica sobre la función ventricular derecha. Finalmente, se realizó una comparación de los resultados obtenidos en ambas mediciones, en base a las cuales, definimos la presencia de falla ventricular derecha. Los valores considerados como normales fueron: CAF≥35%, S≥9,5cm/s, TAPSE≥17, PSAP<30mmHg, TAPSE/IPSA 1,5-2, Ingurgitación tricuspídea <2,8, noch mesosistólico de la arteria pulmonar idealmente ausente, tal como lo establecen Villasmil J et al.7,9.
Análisis de datosPara la recolección de datos se empleó el programa Excel®, y el análisis estadístico se elaboró a través del programa SPSS® 17.0.1. Se utilizó estadística descriptiva, frecuencia y porcentajes para las variables demográficas, género, diagnósticos, comorbilidades y modalidad ventilatoria; así como media, desviación estándar, intervalo de confianza al 95%, para variables cuantitativas como la edad y variables ventilatorias: volumen tidal inspiratorio, PEEP, FiO2, Ppico, Pplat y Driving pressure; así como parámetros gasométricos: pH, pCO2, pO2, PaO2/FiO2, HCO3, BE, lactato, Delta CO2, PvaCO2/CavO2; se determinaron valores ecocardiográficos: CAF, Ś, TAPSE, Vel IT, PSAP y PSAP/TAPSE.
Para correlacionar las mediciones eco cardiográficas con las variables que contribuyen a la falla del VD, se utilizó la prueba de Chi-cuadrado. Esta elección se debió a la dicotomización de las variables, permitiendo clasificar si se cumplían o no los criterios de falla ventricular derecha, de acuerdo a los parámetros normales antes mencionados.
ResultadosSe evaluaron 100 pacientes, de los cuales, el 41% fueron mujeres y el 51% varones, con una media de edad 45,8 años (DE: 18,74), los principales diagnósticos de ingreso: choque séptico (24%), choque hipovolémico (14%), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (8%), síndrome de dificultad respiratoria aguda y neumonía (21%), pacientes obstétricas (15%), neurocríticos (11%), otros (7%). El 71% presentaron comorbilidades: hipertensión arterial sistémica (28%), diabetes tipo 2 (27%), cardiopatía isquémica (7%) y neumopatías (4%).
Los principales diagnósticos de ingreso a la UCI en ese periodo de tiempo, fueron: choque séptico e hipovolémico, insuficiencia cardíaca, SDRA, neumonía adquirida en la comunidad, pacientes neurocríticos (traumatismo craneoencefálico, posoperados de craniectomía descompresiva, hemorragia parenquimatosa, resección de tumoraciones, craneotomía secundaria al drenaje de hematoma subdural y epidural, estatus epiléptico, encefalitis y encefalopatía anóxico isquémica), pacientes obstétricas (hemorragia obstétrica, preeclampsia con criterios de severidad, síndrome de HELLP), otros (tormenta tiroidea, aneurismas aórticos, cirugía de Whipple) (tabla 1).
Diagnósticos de ingreso y características ventilatorias
| Características de los pacientes | (n=100) % |
|---|---|
| Diagnósticos de ingreso | |
| Choque séptico | 24 |
| Choque hipovolémico | 14 |
| Insuficiencia cardíaca | 8 |
| SDRA/NAC | 21 |
| Pacientes obstétricas | 15 |
| Neurocríticos | 11 |
| Otros | 7 |
| Uso de ventilación mecánica invasiva | |
| Sí | 77 |
| No | 23 |
| Modalidad ventilatoria | |
| ACP | 9 |
| ACV | 62 |
| CPAP PS | 6 |
| CNAF | 3 |
| Sin O2 suplementario | 20 |
ACP: asisto control por presión; ACV: asisto control por volumen; CNAF: cánula nasal de alto flujo; CPAP PS: presión positiva continua de la vía aérea; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria del adulto; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; O2: oxígeno.
El 77% de los pacientes requirieron el uso de ventilación mecánica invasiva, los principales modos ventilatorios empleados fueron: ACV, ACP y CPAP PS (tabla 1).
Los parámetros programados de los pacientes sometidos a ventilación mecánica no repercutieron en los pacientes ventilados, por lo que, no se presentó asociación estadística entre falla ventricular y modalidad ventilatoria, consideramos que esto se debe a la ventilación protectora del VD y la monitorización continua de la misma, así como, las intervenciones oportunas al presentarse deterioro de la función respiratoria o alteraciones en la mecánica ventilatoria. Las mediciones gasométricas nos permitieron determinar el número de pacientes que presentaron acidosis metabólica, los niveles de pCO2 y PaO2/FiO2 que correlacionan con el riesgo de cor pulmonale (Acute cor pulmonale score [ACP score]), así como el desarrollo subsecuente de falla del VD (tabla 2).
Parámetros ventilatorios y gasométricos medidos
| Parámetros ventilatorios (n=100) | |||
|---|---|---|---|
| Parámetro | Media | DE | IC 95% |
| PEEP | 5,25 | 3,36 | 4,58-5,92 |
| FiO2 | 30,33 | 21,22 | 26,12-34,54 |
| Vti | 319,14 | 186,92 | 282,05-356,23 |
| Pmax | 16,56 | 11,48 | 14,28-18,84 |
| Pplat | 13,56 | 9,93 | 11,58-15,53 |
| DP | 8,74 | 6,71 | 7,41-10,07 |
| Parámetros gasométricos | |||
| pH ingreso | 7,37 | 0,09 | 7,35-7,39 |
| pH24h | 7,38 | 0,06 | 7,37-7,39 |
| pCO2 ingreso | 36,08 | 12,00 | 33,70-38,46 |
| pCO2 24h | 36,35 | 7,67 | 34,83-37,88 |
| pO2 ingreso | 76,45 | 16,51 | 73,17-79,73 |
| pO2 24h | 75,09 | 12,58 | 72,59-77,58 |
| PaO2/FiO2 ingreso | 244,25 | 100,59 | 224,29-264,21 |
| PaO2/FiO2 24h | 266,90 | 77,87 | 251,44-282,35 |
| HCO3 ingreso | 23,71 | 28,81 | 17,99-29,43 |
| HCO3 24h | 22,17 | 5,02 | 21,17-23,17 |
| BE ingreso | -3,13 | 6,35 | −4,39 a −1,87 |
| BE 24h | -2,08 | 4,81 | −3,03 a −1,12 |
| Lactato ingreso | 2,33 | 1,78 | 1,98-2,69 |
| Lactato 24h | 2,11 | 1,32 | 1,85-2,37 |
| DeltaCO2 ingreso | 4,85 | 3,66 | 4,12-5,58 |
| Delta CO2 24h | 4,38 | 3,07 | 3,78-4,98 |
| PvaCO2/CavO2 ingreso | 1,33 | 1,11 | 1,11-1,55 |
| PvaCO2/CavO2 24h | 1,21 | 0,86 | 1,04-1,38 |
BE: exceso de base; Delta CO2: diferencia arterio-venosa de oxígeno; DP: driving pressure; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; HCO3: bicarbonato; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PaO2/FiO2: presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; pCO2: presión de dióxido de carbono; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Pmax: presión máxima; pO2: presión de oxígeno; Pplat: presión meseta; Vti: volumen tidal inspiratorio; PvaCO2/CavO2. índice mitocondrial.
Tras la evaluación ecocardiografía de los pacientes se encontró que; al ingreso, el CAF fue del 36,27% (34,95-37,59), la velocidad máxima sistólica del doppler tisular (Ś) fue de 13,54 (12,98-14,11), la TAPSE fue 18,53mm (17,82-19,24), Vel IT 1,06 (0,84-1,28), PSAP 13,20 (10,17-16,23) y PSAP/TAPSE 0,76 (0,58-0,95).
Los valores eco cardiográficos a las 24h de ingreso a la UCI fueron: CAF fue de 36,66 (35,46-37,86), Ś fue de 13,49 (12,97-14,00), TAPSE fue de 18,62 (18,00-19,24), Vel IT 1,25 (0,86-1,64), PSAP 13,63 (10,85-16,41) y PSAP/TAPSE 0,76 (0,60-0,93) (tabla 3).
Parámetros ecocardiográficos al ingreso y a las 24h
| Parámetros ecocardiográficos (n=100) | |||
|---|---|---|---|
| Parámetro | Media | DE | IC 95% |
| CAF ingreso | 36,27 | 6,67 | 34,95-37,59 |
| CAF 24h | 36,66 | 6,03 | 35,46-37,86 |
| S’ ingreso | 13,54 | 2,85 | 12,98-14,11 |
| S’ 24h | 13,49 | 2,59 | 12,97-14,00 |
| TAPSE ingreso | 18,53 | 3,60 | 17,82-19,24 |
| TAPSE 24h | 18,62 | 3,14 | 18,00-19,24 |
| Vel IT ingreso | 1,06 | 1,11 | 0,84-1,28 |
| Vel IT 24h | 1,25 | 1,97 | 0,86-1,64 |
| PSAP ingreso | 13,20 | 15,27 | 10,17-16,23 |
| PSAP 24h | 13,63 | 13,99 | 10,85-16,41 |
| PSAP/TAPSE ingreso | 0,76 | 0,93 | 0,58-0,95 |
| PASAP/TAPSE 24h | 0,76 | 0,82 | 0,60-0,93 |
CAF: cambio de área fraccional; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; Ś: Doppler tisular del anillo tricuspíeo; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricuspídeo; Vel IT: velocidad de ingurgitación tricuspídea.
Encontramos que el porcentaje de pacientes que ingresaron a la UCI y que presentaron deterioro de la función ventricular derecha, mediante mediciones ecocardiográficas al ingreso y a las 24 h de estancia en la unidad, fue del 29 y del 28%, respectivamente (tabla 4).
El 29% de los pacientes presentaron falla del VD al ingreso, diagnosticada por TAPSE, Ś y CAF, y el 28% presentaron falla del VD a las 24h del ingreso a la UCI. Mediante la prueba de Chi-cuadrado, las variables asociadas a falla del VD fueron: PSAP>40mmHg (p<0,001), noch mesosistólico (p0,02), SDRA secundario a neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (p<0,001), ICC (p<0,001), choque séptico (p<0,001), choque hipovolémico (p<0,001), PaCO2 (p0,03) y PaO2/FiO2 (p0,02) (tabla 5 y fig. 1).
Variables asociadas a falla del ventrículo derecho al ingreso y a las 24h
| Variable | Falla del VD ingreso | Falla del VD 24h | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sí | No | Valor de p | Sí | No | Valor de p | |
| Femenino | 14 | 45 | <0,001 | 14 | 45 | <0,001 |
| Masculino | 15 | 26 | <0,001 | 14 | 27 | <0,001 |
| PEEP<12cmH2O | 29 | 70 | 1,00 | 29 | 70 | 1,00 |
| PEEP>12cmH2O | 0 | 1 | 1,00 | 0 | 1 | 1,00 |
| CO2<48mmHg | 24 | 68 | 0,02 | 1 | 5 | 0,86 |
| CO2>48mmHg | 5 | 3 | 0,02 | 27 | 67 | 0,86 |
| pO2<60mmHg | 4 | 4 | 0,33 | 5 | 2 | 0,02 |
| pO2>60mmHg | 25 | 67 | 0,33 | 23 | 70 | 0,02 |
| PaO2/FiO2<150 | 9 | 10 | 0,05 | 11 | 10 | <0,001 |
| PaO2/FiO2>150 | 20 | 61 | 0,05 | 7 | 1 | <0,001 |
| SDRA/NAC | 11 | 10 | <0,001 | 9 | 15 | <0,001 |
| ICC | 7 | 1 | <0,001 | 3 | 11 | <0,001 |
| Choque séptico | 11 | 13 | <0,001 | 14 | 1 | 0,02 |
| Choque hipovolémico | 5 | 9 | <0,001 | 6 | 0 | <0,001 |
| Noch mesosistólico | 14 | 1 | 0,02 | 14 | 1 | 0,02 |
| PSAP>40 | 5 | 0 | <0,0001 | 0 | 6 | <0,001 |
CO2: dióxido de carbono; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; paO2: presión arterial de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración; pO2: presión de oxígeno; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria del adulto; VD: ventrículo derecho.
En el presente estudio se encontró que el porcentaje de pacientes ingresados a la UCI con deterioró de la función ventricular derecha, determinada a través de los parámetros ecocardiográficos TAPSE, CAF, S’ tisular, al ingreso y a las 24h de estancia en la unidad, fue del 29 y del 28%, respectivamente. Las mediciones gasométricas permitieron identificar a los pacientes con acidosis metabólica y evaluar los niveles de pCO2 y PaO2/FiO2 que correlacionan con el ACP score y el riesgo de cor pulmonale, así como el desarrollo subsecuente de falla del VD.
Las principales enfermedades asociadas a disfunción ventricular derecha fueron acidosis metabólica, SDRA, neumonía adquirida en la comunidad, hipertensión arterial pulmonar, choque séptico y choque hipovolémico. Cabe destacar que, aunque algunos pacientes requieren ventilación mecánica, no se encontró una asociación estadísticamente significativa, entre la modalidad ventilatoria y la falla del VD, lo que sugiere que una ventilación mecánica con parámetros protectores y ventilación protectora del VD, no influye negativamente en el desarrollo de la función ventricular de estos pacientes.
La ecocardiografía transtorácica es una herramienta de evaluación cardíaca rápida, no invasiva y completa, que permite estudiar la función cardíaca del paciente en estado crítico. Representa un desafío debido a su compleja anatomía. Existen estudios como el de Villasmil et al., donde evaluaron la función del VD basados en mediciones de TAPSE como indicador de insuficiencia cardíaca, con la finalidad de utilizar imágenes a través de tejido Doppler9.
En el estudio de Melutzi et al.12, llegaron a la conclusión de que la evaluación de la velocidad anular tricúspidea sistólica máxima, utilizando imágenes de tejido Doppler es una herramienta simple, rápida y no invasiva para evaluar la función sistólica del VD. Dentro de nuestra investigación, el 29% de los pacientes presentaron falla del VD al ingreso, diagnosticada por TAPSE, Ś y CAF, y el 28% presentaron falla del VD a las 24h del ingreso a la UCI.
La presente investigación planteó valorar la función sistólica y diastólica del VD. Se analizaron otros determinantes que se han visto implicados en alteraciones contráctiles, dentro de ellos: acidosis metabólica, programación del ventilador mecánico que generen una ventilación mecánica protectora, hipercapnia e hipoxemia, así como niveles de PEEP. En un estudio reciente se disminuyó el riesgo de complicaciones cardiovasculares en los pacientes con COVID-19 y ventilación mecánica, con la constante valoración ecocardiográfica13.
Un aspecto que se consideró fue la medición inter observador, así como la modificación que se vería en los parámetros medidos a través de eco cardiografía en 2 periodos de tiempo diferentes. Encontrando que las modificaciones eran propias del paciente de acuerdo a su evolución clínica y no por tratarse de un evaluador diferente, tal como lo detalla el estudio de Olmos et al.14, donde en pacientes postoperados de cirugía cardíaca, evaluaron la función sistólica del VD, concluyendo que ambos observadores pudieron estimar en un 92% TAPSE sin existir variabilidad inter observador significativa.
En el estudio de Scneider de 20174, se analizó si el nivel socioeconómico de los hospitales influía en las mediciones ecocardiográficas sin tomar en consideración la patología de base del paciente, ellos concluyen que ese factor si influye en las determinaciones que los médicos realizaban de acuerdo a cada país. El presente estudio recabo y analió datos de un solo centro de la UCI, utilizando el mismo equipo de ultrasonido marca General Eléctric, modelo Venue® R2, serie VEB003576 pantalla plana, touch; por lo que no se observaron variaciones o sesgos relacionadas al equipo con el cual se realizaban las mediciones.
El SDRA fue la principal causa que motivo la ventilación mecánica, dentro de nuestra unidad. En el estudio del grupo de Bonizzoli et al.15, realizaron un estudio sobre pacientes con SDRA moderado a severo que estuvieron expuestos a ventilación mecánica, una de sus intervenciones consistió en realizar ecocardiografía 12h posteriores al ingreso, encontraron que los valores más bajos de TAPSE se presentó en este grupo de pacientes, concluyendo la ecocardiografía 2D es factible para valorar al paciente mediante ecocardiografía, en el caso de nuestros pacientes, la valoración ecocardiográfica del paciente crítico, nos ha permitido realizar modificaciones ventilatorias sin perjudicar el funcionamiento del VD.
En el estudio de Gibson et al. de 202016, realizaron una correlación entre ventilación mecánica en pacientes con SDRA, secundario a enfermedad por COVID-19. El propósito fue evaluar la capacidad para realizar exámenes de ecocardiografía transtorácica enfocada en pacientes con SDRA y posición prona, describiendo en sus resultados que la ecocardiografía transtorácica se puede utilizar a cabecera del paciente, sin generar complicaciones en el paciente, de forma no invasiva, que apoya en la valoración integral del paciente, tal como se demostró en nuestro estudio.
Todas las mediciones de ecocardiografía, realizadas en nuestra UCI, fueron realizadas por médicos intensivistas con adiestramiento ecocardiográfico, y al igual que en el estudio realizado por Orden et al.17 donde realizaron un evaluación subjetiva del VD mediante ecocardiografía por especialistas en cuidados intensivos calificados, concluyendo que la evaluación subjetiva (visual), del tamaño y la función del VD, realizada por especialistas de la UCI capacitados en ecocardiografía avanzada, puede ser utilizada para la exclusión inicial de una patología del VD17. El VD puede tolerar bien la sobrecarga de volumen, pero no es capaz de sostener la sobrecarga de presión.
Dentro de nuestra investigación, se detalló la importancia de valorar mediante ecocardiografía la presencia de falla del VD, tanto al ingreso como durante su estancia en la UCI. En nuestro estudio, 29 de los 100 pacientes estudiados presentaron falla del VD, y 24h posteriores al ingreso 28 de ellos persistía con esa falla; lo que nos hace notar, que la valoración eco cardiográfica debe ser más exhaustiva, en todos los pacientes críticos. Se valoraron otras variables que influyen en el funcionamiento del VD, tales como: pCO2, pO2, acidosis metabólica, valores de programación ventilatoria (PEEP), cor pulmonale, determinaciones eco cardiográficas como velocidad del IT, PSAP, noch mesosistólico de arteria pulmonar.
El diagnóstico de SDRA secundario a NAC, ICC, choque séptico, choque hipovolémico al ingreso, así como una PSAP>40mmHg, noch mesosistólico, una PaCO2>48mmHg y PaO2/FiO2<150mmHg, se asociaron en mayor medida a falla del VD al inicio y a las 24h de su estancia en la UCI. Lo anterior, a través de varios mecanismos fisiopatológicos como la vasocontricción pulmonar hipoxémica; el aumento de la posgrarda del VD por el incremento las resistencias vasculares pulmonares como consecuencia de la hipercapnia y acidosis respiratoria, pudiendo desencadenar interdependencia ventricular, comprometiendo la función del ventrículo izquierdo.
A pesar de la limitada evaluación del VD, se ha demostrado que la ausencia de ventilación mecánica protectora se asocia a falla del VD. Cabe destacar que de los pacientes estudiados en nuestro centro, ningún paciente desarrollo falla del VD asociado a ventilación mecánica, relacionado a la estrecha vigilancia clínica por parte del personal médico y de enfermería, así como la monitorización gasométrica y ventilatoria, con la finalidad mantener la programación ventilatoria dentro de valores de protección pulmonar15–17.
ConclusiónHistóricamente, el VD se ha etiquetado como el ventrículo olvidado, y no en todos los estudios eco cardiográficos se lleva a cabo una evaluación sistemática del mismo; sin embargo, en nuestro estudio, pudimos notar que al menos una tercera parte de los pacientes que ingresan a la UCI presentan datos de falla del VD y, no obstante, una tercera parte persiste con el diagnóstico a las 24h de su estancia. El diagnóstico de SDRA secundario a NAC, ICC, choque séptico, choque hipovolémico al ingreso, así como una PSAP>40mmHg, noch mesosistólico, una PaCO2>48mmHg y PaO2/FiO2<150mmHg, se asociaron en mayor medida a falla del VD al inicio y a las 24h de su estancia en la UCI.
Ningún paciente sometido a ventilación mecánica, desarrolló falla ventricular derecha, lo que se atribuye en gran medida a la adecuada programación del ventilador mecánico. Este resultado se observó, independientemente de la modalidad ventilatoria utilizada, manteniendo siempre las metas de protección pulmonar.
Finalmente, es de resaltar, que la evaluación ecocardiográfica de los pacientes críticamente enfermos que ingresan a la UCI, resulta primordial para la detección, seguimiento y prevención de potenciales complicaciones hemodinámicas y respiratorias, motivo por el cual, se debe profundizar en los estudios de investigación, debido a que muchas veces, la disfunción del VD es infra diagnosticada.
Declaración de contribución de autoridad CRediTTodos los autores contribuyeron de forma equitativa para producir este artículo según la taxonomía CRediT.
FinanciaciónEl presente trabajo no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
