La Kocuria kristinae (K. kristinae) es un microorganismo tipo coco grampositivo catalasa positivo que normalmente se puede aislar en la piel y la cavidad oral de los seres humanos, de manera habitual no se encuentra relacionado con la producción de infecciones; sin embargo, en los años recientes se ha encontrado de manera importante aislamientos de este que generan infecciones en pacientes inmunocomprometidos alrededor del mundo.
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una entidad común en nuestro medio, incluye una gama amplia de procesos infecciosos que comprometen el aparato genital femenino que puede comprometer el endometrio, trompas de Falopio, ovarios e incluso el peritoneo a nivel pélvico; es predominante en mujeres en edad fértil y sexualmente activas. Los gérmenes comúnmente asociados a la génesis de la EPI son principalmente Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasma genitalium; sin embargo, es importante tener en cuenta que hasta el momento de la revisión en nuestro medio no se han documentado casos de EPI secundarios a K. kristinae tanto en pacientes inmunosuprimidas como en inmunocompetentes, por lo que cobra vital importancia el reporte de caso en mención sobre una paciente inmunocompetente quien presento un cuadro de dichas características.
Kocuria kristinae is a gram-positive catalase-positive cocci-type microorganism that can normally be isolated from the skin and oral cavity of humans. It is not usually related to the production of infections, however, in recent years it has been found. important isolates of it that generate infections on immunocompromised patients around the world.
Pelvic inflammatory disease is a common entity in our environment, it includes a wide range of infectious processes that compromise the female genital tract that can compromise the endometrium, fallopian tubes, ovaries and even the peritoneum at the pelvic level, it is predominant in women of fertile age and sexually active. The germs commonly associated with the genesis of pelvic inflammatory disease are mainly Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium. However, it is important to keep in mind that up to the time of the review in our environment no cases of pelvic inflammatory disease secondary to K. kristinae have been documented in both immunosuppressed and immunocompetent patients, which is why the case report in question about an immunocompetent patient who presented a case of these characteristics becomes vitally important.
El choque séptico se establece como una de las principales causas de mortalidad en la Unidad de Cuidado Intensivo, las infecciones pueden comprometer a pacientes en cualquier rango etario y su severidad está influida por múltiples factores, entre ellos el estado de inmunocompetencia del paciente. La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una entidad que afecta principalmente a mujeres entre los 15 y los 25 años; sin embargo, puede presentarse en cualquier edad y por efecto de microorganismos variados. No obstante, en el caso de la Kocuria kristinae (K. kristinae) no se encontró hasta la fecha de esta revisión una descripción de casos de EPI inducidos por esta bacteria y así mismo los casos de sepsis asociada a esta bacteria solo se documentaron en pacientes con algún grado de inmunosupresión, por lo que el caso mencionado tiene un alto grado de importancia al tratarse de una paciente inmunocompetente que progresa a choque por la sepsis secundaria, lo que podría demostrar un cambio en la virulencia del microorganismo y su comportamiento en medios hospitalarios.
ObjetivosDescribir un caso de choque distributivo secundario a sepsis de origen ginecológico por EPI por K. kristinae en una paciente inmunocompetente, diagnosticado en la Unidad de Cuidado Intensivo, para recalcar la importancia de la vigilancia estricta al comportamiento de la flora bacteriana propia de cada institución y el uso prudente de antibióticos para prevenir la multirresistencia.
Marco teóricoLa K. kristinae es un microorganismo tipo coco grampositivo catalasa positivo que normalmente se puede aislar en la piel y la cavidad oral de los seres humanos, de manera habitual no se encuentra relacionado con la producción de infecciones; sin embargo, en los años recientes se ha encontrado de manera importante aislamientos de este que generan infecciones en pacientes inmunocomprometidos alrededor del mundo1-5, así mismo su comportamiento ha variado en el espectro de resistencia a la terapia antimicrobiana y se ha descrito su intervención en la génesis de infecciones que comprometen desde vías urinarias, vía biliar e incluso bacteriemias asociadas a catéter venoso central2,4,6. En condiciones de inmunocompetencia la K. kristinae se ha aislado de manera regular incluso en las manos del personal sanitario de los servicios quirúrgicos hasta en un 2,2%, lo que no genera de manera importante la transmisión del patógeno durante procedimientos invasivos; sin embargo, la predisposición del paciente desempeña un papel importante en el desarrollo de enfermedad asociada a la entidad7.
La EPI es una entidad común en nuestro medio, incluye una gama amplia de procesos infecciosos que comprometen el aparato genital femenino y que puede comprometer el endometrio, las trompas de Falopio, los ovarios e incluso el peritoneo a nivel pélvico; se presenta predominante en mujeres en edad fértil y sexualmente activas, entendiéndose como grupo de alto riesgo las pacientes en edades entre los 15 y los 25 años, con una asociación fuerte entre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el desarrollo de esta entidad sin ser una relación de causa/efecto, ya que hasta en el 15% de las pacientes no existe dicha relación8. Los gérmenes comúnmente asociados con la génesis de la EPI son principalmente Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) y Mycoplasma genitalium (M. genitalium), con una colonización de vía ascendente que, en un principio, afecta al tejido escamo celular transitorio a nivel del cérvix y por vía ascendente afecta al resto del aparato genital9; no obstante, es importante tener en cuenta que hasta el momento de la revisión en nuestro medio no se han documentado casos de EPI secundarios a K. kristinae tanto en pacientes inmunosuprimidas como en inmunocompetentes.
Descripción del casoSe trata de una paciente de 36 años de edad con único antecedente de colecistectomía, quien consulta al Servicio de Urgencias por cuadro clínico de 2días de evolución consistente en dolor a nivel de flanco izquierdo asociado a 2 episodios eméticos, sin otra sintomatología asociada. En el momento del ingreso, con defensa abdominal y dolor marcado a la palpación en fosa ilíaca y signos de irritación peritoneal, vagina hipertérmica con dolor a la movilización de cuello y dificultad en la evaluación de contornos uterinos, además de presencia de leucorrea verdosa fétida. Por los hallazgos descritos la paciente es trasladada a salas de cirugía para laparotomía exploratoria y se inició manejo antimicrobiano.
Durante la laparotomía exploratoria se encuentra un absceso en el tubo ovárico izquierdo con adherencias que comprometen el colon descendente y el retroperitoneo, con material purulento localizado, además de trompa uterina derecha edematizada y tortuosa, por lo que requiere salpingooforectomía izquierda y salpingectomía derecha, así como lavado de cavidad. Posteriormente es trasladada a Servicio de Hospitalización para continuar manejo por ginecología bajo manejo antimicrobiano con clindamicina+gentamicina. Durante estancia en el Servicio de Ginecobstetricia presenta evolución tórpida, con persistencia de dolor abdominal y clínica indicativa de proceso infeccioso; sin embargo, con estudios de imagen de abdomen en los que inicialmente se descarta proceso hemorrágico o lesiones viscerales posoperatorias a pesar de no registrar hallazgos en imagen que pudieran considerarse anormales continua con evolución clínica tórpida ahora con compromiso a nivel de patrón respiratorio requiriendo suplementación de O2 a bajo flujo, por lo que se realiza nuevamente una laparotomía para descartar presencia de colección intraabdominal, con hallazgo de útero friable en contexto de posible miometritis, motivo por el cual se realiza histerectomía subtotal. Durante el periodo posoperatorio la paciente requiere soporte ventilatorio y vasopresor, por lo que es trasladada a la Unidad de Cuidado Intensivo.
En el momento del ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo la paciente se encuentra en malas condiciones generales bajo soporte vasopresor con norepinefrina y ventilatorio invasivo; se revisan los cultivos y se encuentra presencia de bacilos gramnegativos en urocultivo con más de 100.000UFC y presencia de cocos grampositivos en cultivo de secreción peritoneal previo, por lo que se inicia manejo con antibioticoterapia de amplio espectro con piperacilina tazobactam+vancomicina, posterior aislamiento en urocultivo de Escherichia coli de patrón usual y de K. kristinae multisensible en cultivo de secreción peritoneal, por lo que se realiza consulta con Infectología, que considera que puede continuar manejo antibiótico propuesto hasta 72 h posterior al cierre quirúrgico. La paciente entre tanto continua en la Unidad de Cuidado Intensivo con soporte vasopresor y ventilatorio invasivo; así mismo en el contexto de presencia de germen oportunista en paciente sin enfermedad autoinmune se solicita una prueba rápida para VIH para descartar inmunosupresión asociada la cual tiene resultado negativo.
Dos días después del ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo y el ajuste antimicrobiano, la paciente tolera la extubación, así como el retiro del soporte vasopresor, por lo que continua vigilancia posoperatoria por el riesgo de complicaciones y disfunción orgánica múltiple secundaria a sepsis, bajo manejo antimicrobiano dirigido al germen aislado, durante la estancia en la unidad con modulación de signos de respuesta inflamatoria sistémica y mejoría en las variables clínicas y paraclínicas de perfusión con hipopotasemia leve como única alteración. Sin embargo, al 4.° día de estancia presenta intolerancia a la vía oral con alteración en la consistencia de las deposiciones, dolor abdominal marcado y ascenso de leucocitos en hemograma, por lo que se considera posible curso de proceso infeccioso intraabdominal y requiere nuevo procedimiento en el que no se encuentran nuevas colecciones o cambios inflamatorios, por lo que se realiza el cierre de pared y se ordena traslado a sala de hospitalización general.
Durante la estancia en el Servicio de Hospitalización de Ginecología, la paciente presenta resolución parcial de la sintomatología con dolor en la herida quirúrgica de baja intensidad como único síntoma; se continúa entonces manejo antibiótico con piperacilina tazobactam+vancomicina completando un total de 10 días acorde con concepto de infectología (72 h después del cierre quirúrgico) y, ante la evolución de notable mejoría, el servicio tratante ordena el egreso con recomendaciones y la cita para control por consulta externa, en la que se documenta notable mejoría del cuadro de la paciente sin requerimiento de nuevos ingresos a hospitalización y con un cierre de seguimiento y recuperación completa.
Análisis y discusiónLa EPI es una enfermedad de aparición común en pacientes en edad fértil siendo comúnmente asociados a la génesis de la EPI C. trachomatis, N. gonorrhoeae y M. genitalium; sin embargo, en el caso en discusión el aislamiento de K. kristinae como origen del proceso pone sobre la mesa el hecho de que en nuestro medio no solo en pacientes con enfermedad ginecológica, sino en general es cada día más común la aparición de enfermedades causadas por microorganismos que normalmente se consideran oportunistas en pacientes sin enfermedad que genere compromiso del sistema inmunitario, lo que debe hacernos suponer que hay un aumento de la resistencia y virulencia en gérmenes que normalmente podrían considerarse «inocuos» en los medios hospitalarios. Ante la crisis actual de antibióticos, es importante que el uso racional de estos agentes se instaure y sea seguido de manera más estricta por parte de los profesionales en salud, ya que no solo debemos enfrentarnos a la automedicación por parte de los pacientes ante cualquier tipo de síntomas, sino también al uso irracional de estos agentes en espectro de microorganismos multisensibles que son tratados con antibióticos de amplio espectro sin ofrecer un desescalonamiento.
El desescalonamiento antimicrobiano se establece como una estrategia para la prevención de la multirresistencia microbiana y está avalado por las actuales guías de manejo de la sepsis10; sin embargo, esta necesidad muchas veces es subestimada y en lo que se piensa es en «pro» de la recuperación del paciente se continúan manejos excesivos en gérmenes con patrones de resistencia usual. Los programas de optimización de antimicrobianos (PROA) se establecen como una estrategia importante para la prevención del aumento de la virulencia y resistencia de gérmenes que en otra época podrían ser considerados poco relevantes en la clínica11, pero que al día de hoy, como lo demuestra el caso discutido, tienen el potencial de generar no solo enfermedad, sino un aumento de la morbimortalidad en la población con el subsecuente costo para el sistema de salud y la calidad de vida en general para las poblaciones susceptibles y no susceptibles a las enfermedades oportunistas.
Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de interés en cuanto al presente artículo.
Presentamos nuestro sincero agradecimiento a la Subred integrada de servicios de salud Centro Oriente E.S.E. y a su grupo de gestión del conocimiento y comité de ética en investigación.
