El hemoperitoneo espontáneo es una entidad poco frecuente, considerada una emergencia médica, cuyo diagnóstico generalmente es de exclusión. Dentro de las principales etiologías asociadas están los aneurismas congénitos, la ruptura de tumores sólidos, las complicaciones de la diálisis peritoneal y las coagulopatías. En este artículo presentamos el caso clínico de un hombre joven, sin antecedentes patológicos o traumáticos, con un historial de consumo de cocaína 24 horas previas al ingreso a urgencias, con presentación de dolor abdominal generalizado, súbito e intenso, y ultrasonido abdominal que evidenció líquido libre intraperitoneal. Fue sometido a laparotomía exploratoria, con hallazgo de 1.200mL de hemoperitoneo, evacuado en su totalidad tras la exploración de la cavidad. Durante el seguimiento subsecuente en dos nuevos tiempos quirúrgicos, no se logra identificar una fuente de sangrado.
La cocaína es un alcaloide con un potente efecto vasoconstrictor, generando lesiones endoteliales y aumento de la presión arterial, dando como resultado la ruptura espontánea de vasos sanguíneos, constituyendo una posible etiología de hemoperitoneo espontáneo.
Spontaneous hemoperitoneum is a rare condition considered a medical emergency, usually diagnosed through exclusion. Among the main associated causes are congenital aneurysms, rupture of solid tumors, complications of peritoneal dialysis, and coagulopathies. In this article, we present the clinical case of a young man with no previous pathological or traumatic history, but with a history of cocaine use 24hours before admission to the emergency room. He presented with generalized, sudden, and intense abdominal pain, and an abdominal ultrasound revealed free intraperitoneal fluid. He underwent exploratory laparotomy, which found 1200mL of hemoperitoneum, completely evacuated. However, during the exploration of the cavity and subsequent follow-up in two new surgical procedures, the source of bleeding could not be identified. There were no recurrences or related complications during the follow-up.
Cocaine is an alkaloid with a powerful vasoconstrictor effect, generating endothelial lesions and an increase in blood pressure, resulting in the spontaneous rupture of blood vessels, constitutes a possible etiology of spontaneous hemoperitoneum.
Paciente masculino de 21 años, afrodescendiente, sin antecedentes médicos, farmacológicos o quirúrgicos de importancia, con excepción de historia de consumo de cocaína, procedente de zona rural, quien consulta al servicio de Urgencias por presentar un cuadro clínico de dos días de evolución consistente en dolor abdominal generalizado, que se exacerba en las últimas 24 horas, de inicio súbito, mientras desempeñaba labores como guardia, sin asociación de síntomas gastrointestinales, urinarios u otros de importancia. No consumió medicamentos previos a la consulta, además negó traumatismos recientes o realización de actividad física extenuante en los días anteriores al inicio de la sintomatología. A la exploración física inicial, signos vitales de ingreso presión arterial de 110/67mmHg, presión arterial media (PAM) 81,33 mmHg, frecuencia cardiaca 72 lpm, frecuencia respiratoria (FR)18 rp, temperatura de 36.0°, SO2 98%, se encontró hernia inguinal derecha reducible, dolor a la palpación profunda en el hemiabdomen inferior, sin signos de irritación peritoneal. Se realizó estudio de extensión con hemograma que evidencia leucocitosis con un recuento de 14.000, sin anemia (hemoglobina [HGB] 12g/dL) pero con volumen corpuscular medio disminuido (volumen corpuscular medio [VCM] 76 fl), el ultrasonido abdominal informó la presencia de líquido libre en el espacio subhepático y en excavación pélvica, con sospecha de apendicitis.
Dados los hallazgos, se realiza la valoración por el servicio de Cirugía General, considerando una incisión Rockey-Davison, encontrando hemoperitoneo de aproximadamente 1.200mL, con presunto origen en la transcavidad de los epiplones. Por lo cual se realiza laparotomía exploratoria, sin embargo, no se logró determinar un foco preciso de sangrado tras la exploración minuciosa de la cavidad. Por lo anterior, deciden realizar un empaquetamiento de la misma y continuar el seguimiento en el servicio de Cuidados Intermedios; 24 horas posteriores al primer tiempo quirúrgico, es reintervenido para el retiro de material de empaquetamiento y tras una cuidadosa observación, no se encontraron nuevas colecciones o alguna fuente evidente de sangrado.
Durante los cuidados en el posoperatorio inmediato, se continúan los estudios de extensión, con radiografía de tórax normal, perfil de hemólisis, ferrocinética y hepático sin hallazgos relevantes, tiempos de coagulación dentro de rangos de normalidad, extendido de sangre periférica inespecífico, sin evidencia de formas inmaduras, con macrocitosis, poiquilocitosis y anisocitosis. Asimismo, se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen con contraste oral y endovenoso que determinó la presencia de un pequeño hematoma subcapsular esplénico y distensión del marco cólico (fig. 1). Adicionalmente, se efectuó un análisis toxicológico obteniendo resultado positivo en pruebas cualitativas para cocaína y cannabinoides mediante técnica de inmunocromatografía, el cual fue positivo. Ante dicho hallazgo, se interrogó al paciente quien manifestó uso de marihuana y cocaína hace un año, con el último consumo de cocaína 24 horas previas al inicio de los síntomas.
Se realiza un nuevo tiempo quirúrgico a las 48 horas de la primera intervención, con evidencia de una colección de líquido serohemático escaso de distribución generalizada (aproximadamente 80mL) y presencia de adherencias laxas, realizando liberación de estas y el cierre de la cavidad por planos.
En el sexto día de vigilancia posquirúrgica, presenta episodio de dolor abdominal de moderada intensidad, sin otros síntomas asociados. Por lo que se realiza una tomografía abdominal con doble contraste en la cual se identifica neumoperitoneo con relación al antecedente quirúrgico, sin otras anomalías anatómicas o focos hemorrágicos que expliquen la sintomatología (fig. 2). Por lo que se consideró íleo posquirúrgico y se indicó manejo conservador, con posterior resolución del cuadro clínico. Ante una evolución favorable, tuvo egreso hospitalario en el día 13 del posoperatorio inicial, mediante hospitalización domiciliaria para dar continuidad al tratamiento antibiótico.
Discusión
El hemoperitoneo espontáneo es una condición poco común, caracterizada por la acumulación de sangre en la cavidad peritoneal sin causas traumáticas o lesiones visibles. En pacientes jóvenes suele asociarse a complicaciones ginecológicas o aneurismas congénitos, mientras que, en pacientes de mayor edad, la ruptura de tumores sólidos, comúnmente hepáticos, várices atípicas secundarias a hipertensión portal o la diálisis peritoneal crónica pueden ser factores predisponentes, al igual que diferentes coagulopatías1,2.
En el caso presentado, se observó un hemoperitoneo espontáneo en un paciente sin antecedentes patológicos o traumáticos, con historia de consumo de cocaína 24 horas previo al evento, quien, a pesar de haber sido sometido a tres laparotomías y dos TAC con doble contraste, no se encontraron anomalías estructurales, ni discrasia sanguínea que explicaran el sangrado (tabla 1).
Se presenta resumen de los paraclínicos realizados al paciente durante la estancia hospitalaria
| Laboratorio / Fecha | 08/05 | 10/05 | 11/05 | 12/05 | 13/05 | 14/05 | 15/05 | 16/05 | 17/05 | 18/05 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Leucos(neutrófilos - linfocitos) | 14.780 (87,6% - 9,5%) (12.950 – 1.400) | 14.660 (84,6%-10,8%) (12.400 – 1.580) | 19.450 (91,1%- 5,2%) (17.720 – 1.010) | 16.090 (79,9%- 13%) (12.870 – 2.080) | 14.250 (84,8% - 9,2%) (12.080 – 1.310) | 14.670 (80%- 11,5%) (11.750- 1.690) | 20.070 (75,4% - 13,9%) (15.110 – 2.790) | 17.520 (68,2% - 17,9%) (11.950 – 3.140) | 12.470 (58% - 24,1%) (7.220 – 3.010) | 9.830 (48,4%- 34,1%) (4.760 – 3.350) |
| Plaquetas | 359 | 248 | 264 | 302 | 345 | 271 | 469 | 478 | 516 | 551 |
| Hb | 12,7 | 11,8 | 11,6 | 11,0 | 10,8 | 9,4 | 11,6 | 11,0 | 11,8 | 11,7 |
| Hto | 39,2 | 34,4 | 34,4 | 32,7 | 32,4 | 28,1 | 34,8 | 33,5 | 35 | 35 |
| Creatinina | 1,01 | 1,01 | 0,98 | 0,76 | 0,73 | 0,84 | 0,80 | |||
| BUN | 9,02 | 8,18 | 8,73 | 9,73 | 8,67 | 7,56 | 10,44 | |||
| Bilirrubina Total | 0,76 | 0,39 | 0,35 | |||||||
| BI | 0,46 | 0,23 | 0,24 | |||||||
| BD | 0,30 | 0,16 | 0,11 | |||||||
| PT/INR | 15,0/1,13 | 14,4 / 1,07 | 15,5 - 1,16 | |||||||
| PTT | 32,4 | 40,6 | 27,9 | |||||||
| TGO | 20,08 | 23,25 | ||||||||
| TGP | 16,25 | 14,32 | ||||||||
| Sodio | 136,3 | 137,8 | 138,5 | |||||||
| Potasio | 3,85 | 3,86 | 3,0 | 3,7 | 3,86 | |||||
| Calcio por colorimetría | 8,04 | 8,07 | 8,23 | |||||||
| Cloro | 98,4 | 98.6 | ||||||||
| LDH | 418,38 | |||||||||
| Albumina | 3,43 |
Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; BD: bilirrubina directa; BI: bilirrubina indirecta; BUN: nitrógeno ureico; INR: índice internacional normalizado; LDH: lactato deshidrogenasa; PT: tiempo de protrombina; PTT: tiempo de tromboplastina parcial; TGO: transaminasa glutámico-oxalacética; TGP: transaminasa glutámico-pirúvica.
La cocaína es un alcaloide con un potente efecto vasoconstrictor, resultado de sus efectos en el sistema simpático por la estimulación de los receptores adrenérgicos y el aumento de los niveles vasculares de endotelina-1, potenciando el efecto vasoactivo e inhibiendo las concentraciones de óxido nítrico. Además de los cuadros de hipertensión arterial, se ha demostrado que esta sustancia induce a la presencia de fibrosis vascular que puede predisponer a la ruptura vascular espontánea3,4.
La aterosclerosis es una condición producto del daño endotelial, documentada en adultos jóvenes consumidores de cocaína, ya que se ha relacionado con aumento de niveles de moléculas de adhesión intracelular, migración de leucocitos y lipoproteínas de baja densidad incrementando los sitios de lesión5.
La presencia de un sangrado intraabdominal masivo en este paciente podría estar relacionada con la combinación de la vasoconstricción inducida por la cocaína y una posible fragilidad vascular preexistente. Estudios previos realizados por Kimura-Kojima et al. han examinado los efectos de la cocaína en la fisiopatología vascular, destacando la remodelación de las células musculares lisas y la inducción de la proteína MFGE8. Se ha observado que la cocaína tiene efectos bifurcados en las células vasculares, estimulando la vasoconstricción a dosis bajas y suprimiendo las funciones cardiovasculares a dosis altas6. Además, se ha encontrado que la cocaína induce la expresión de MFGE8, lo que podría estar implicado en la toxicidad vascular asociada con el abuso de cocaína7.
Estos hallazgos son consistentes con informes anteriores, como el de Bellows et al., quienes describieron un caso de hemoperitoneo después de la ingestión de cocaína y la subsiguiente emesis, sin encontrar una causa etiológica o evidencia de patología subyacente8. Estos estudios respaldan la hipótesis de que la cocaína puede contribuir a la aparición de hemoperitoneo espontáneo en ciertos individuos, especialmente aquellos con fragilidad vascular o condiciones preexistentes que predispongan a la ruptura arterial.
ConclusiónLos efectos deletéreos de la cocaína en el sistema vascular tienen un papel crucial en la patogénesis del hemoperitoneo espontáneo, por lo cual el consumo de esta sustancia representa un problema de salud pública.
Este caso resalta la importancia de considerar el consumo de cocaína como un posible factor predisponente en pacientes con hemoperitoneo espontáneo sin anomalías estructurales ni hematológicas evidentes. Por lo cual, proponemos un algoritmo diagnóstico para el diagnóstico del hematoma espontáneo (fig. 3).
Consideraciones éticas
El Comité de Ética institucional del Hospital María Inmaculada aprobó la realización del estudio con recolección retrospectiva de datos y evaluación anónima de los mismos.
FinanciaciónEl presente estudio y la elaboración del manuscrito no recibieron ningún tipo de financiación externa. Los autores declaran que el artículo se realizó con recursos propios.
Conflicto de interesesLos autores no declaran conflicto de intereses.
Al personal de salud del Hospital María Inmaculada
