Ante el virus SARS-CoV-2 emergente, cada especialista en salud afronta un reto diferente, y el manejo nutricional no fue la excepción. Los pacientes con COVID-19 grave presentan un alto riesgo de sarcopenia y desnutrición, lo que hace necesaria la caracterización, la evaluación y el desarrollo de estrategias de soporte nutricional para afrontar la enfermedad. El objetivo del presente estudio fue describir las características generales, el manejo nutricional y metabólico de los pacientes con COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un centro de referencia del suroccidente colombiano, en el período comprendido entre el 1 de marzo de 2020 y el 30 de noviembre de 2021.
Materiales y métodosSe realizó un estudio retrospectivo observacional de corte transversal en los pacientes adultos con infección confirmada por SARS-CoV-2, manejados por el grupo de soporte nutricional.
ResultadosSe incluyeron 442 pacientes con infección por SARS-CoV-2 que requirieron ventilación mecánica invasiva y soporte nutricional; el 69,9% fueron varones y el 30,1% mujeres, con una edad promedio de 63 años. La mortalidad fue del 46,8%. La mayoría de los pacientes presentaba sobrepeso u obesidad. El inicio de la estrategia nutricional antes de las 48h se cumplió en un 81,2%. Las fórmulas nutricionales más empleadas fueron las modificadas en hidratos de carbono, hiperproteicas y concentradas.
ConclusionesLa terapia enteral fue la más frecuentemente empleada en esta cohorte de pacientes con falla ventilatoria por COVID-19 severo, sin modificaciones durante las terapias de prono y supinación, con desenlaces similares a los reportados en la literatura.
In response to the emerging COVID-19 virus, each healthcare specialist faces unique challenges, and nutrition was no exception. Nutritional support plays a critical role in managing COVID-19 patients, who are at high risk of sarcopenia and malnutrition. It is essential to characterize, evaluate, and implement appropriate strategies to manage the disease from a nutritional perspective, thereby preventing complications.
Materials and methodsThis was a retrospective, observational, cross-sectional study of adult patients with SARS-CoV-2 infection, managed by the nutritional support group. The objective of this study was to describe the general characteristics and nutritional management of patients with COVID-19 in the intensive care unit (ICU) during the period from March 1, 2020, to November 30, 2021.
ResultsA total of 442 patients with SARS-CoV-2 infection who required invasive mechanical ventilation (IMV) and nutritional support were included. Of these, 69.9% were men, and 30.1% were women, with an average age of 63 years. Mortality was 46.8%. Most patients were overweight. The nutritional strategy was initiated within 48h in 81.2% of cases. The most used nutritional formulas were hyperproteic formulas with modified, concentrated carbohydrates.
ConclusionsEnteral therapy was the most frequently used method in our cohort of patients with severe COVID-19 and ventilatory failure. No modifications were made during prone and supination therapy, and the outcomes were similar to those reported in the literature.
Las recomendaciones sobre la terapia nutricional en los pacientes con COVID-19 grave indican que todos los pacientes deben beneficiarse de un adecuado cuidado nutricional, que debe incluir diagnóstico, soporte nutricional y vigilancia durante la estancia en la unidad de cuidado intensivo (UCI) y a lo largo del proceso patológico. Además, se sugiere que la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de un estado nutricional inadecuado sean parte rutinaria del manejo de todo paciente crítico con una estancia superior a 48h, ya que deben considerarse en riesgo nutricional. Se ha concluido que una intervención nutricional adecuada no solo puede modificar el estado crítico del paciente, sino también impactar en las implicaciones económicas, los desenlaces clínicos y el pronto retorno a las actividades cotidianas1.
Según las recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina de Colombia sobre alimentación y nutrición frente a la infección por SARS-CoV-2, la nutrición enteral es una opción recomendada para los pacientes en estado crítico en la UCI. El objetivo de esta terapia es evitar el deterioro del estado nutricional y prevenir las complicaciones2.
Ante la incertidumbre que generó la pandemia a nivel mundial, se estableció una estrategia institucional para abordar el manejo nutricional de estos pacientes. Una vez implementada, surgió la necesidad de analizar las características, los beneficios y los desenlaces no deseados en los pacientes con COVID-19 grave sometidos a ventilación mecánica invasiva y que reciben terapia nutricional en la UCI.
Por tanto, el objetivo de este estudio es describir las características generales y el manejo nutricional de los pacientes con COVID-19 en la UCI de adultos, en el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2020 y el 30 de noviembre de 2021.
Materiales y métodosLa estrategia institucional diseñada para la atención de los pacientes está representada de manera esquemática en la figura 1, donde se establece la ruta de acuerdo con la condición del paciente, la unidad de atención y las posibles terapias a administrar.
Se realizó un estudio retrospectivo y observacional en una institución de cuarto nivel en Colombia, que cuenta con 350 camas, 62 camas de UCI y 60 especialidades de alta complejidad. Se incluyeron pacientes adultos (≥18 años) con diagnóstico confirmado de COVID-19 e infección grave, admitidos en la UCI. Se excluyeron aquellos pacientes de los que no se encontraron registros suficientes sobre su estado vital al egreso o que fueron remitidos a otras instituciones. No se plantearon intenciones inferenciales, por lo que la muestra obtenida fue de conveniencia.
La información fue extraída de las historias clínicas mediante un registro electrónico, capturando datos sociodemográficos, comorbilidades, evaluación nutricional al ingreso en la UCI, diagnóstico nutricional, tipo y terapia nutricional utilizada, vías de administración de la nutrición, eventos clínicos durante la estancia en la UCI, estancia hospitalaria, necesidad de traqueotomía o gastrostomía, así como el estado vital al egreso de los pacientes. Se exportó la base de datos en formato Excel con un total de 460 registros, sobre los cuales se realizó el análisis exploratorio.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de los datos utilizando medianas (Med) y rangos intercuartílicos (RIC) para las variables continuas. Para las variables categóricas, se emplearon frecuencias absolutas (n) y relativas (%). No se realizaron comparaciones entre grupos. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional.
ResultadosSe revisaron un total de 460 historias clínicas de pacientes que presentaron insuficiencia respiratoria relacionada con la infección por SARS-CoV-2. De estas, se seleccionaron 442 pacientes admitidos en la UCI de adultos durante el periodo comprendido entre marzo de 2020 y noviembre de 2021, quienes requirieron ventilación mecánica invasiva y soporte nutricional. Para el análisis se consideraron 52 variables, descritas a continuación.
En la tabla 1 se detallan las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes. La mediana de edad fue de 63 años. En la tabla 2 se describen el manejo nutricional y el uso de la estrategia de pronación. En la mayoría de los pacientes (81,2%) se inició la terapia nutricional dentro de las primeras 48h, con un periodo de soporte nutricional por sonda que osciló entre 9 y 21 días. De estos, 234 pacientes fueron dados de alta con vía oral instaurada. Las fórmulas nutricionales más administradas fueron la fórmula 1 (31,22%) y la fórmula 2 (61,7%), alcanzando un total de 92,9% (fórmulas modificadas en hidratos de carbono, hiperproteicas y concentradas). La estrategia de pronación se aplicó a 351 pacientes (79,8%), con una mediana de 4 ciclos de pronación (rango intercuartílico: 3-5).
Resumen de las características de los pacientes
| Todos los pacientes, n=442 (%) | ND | |
|---|---|---|
| Sociodemográficas | ||
| Edad en años* | 63 (54-73) | |
| Sexo: varón | 309 (69,91) | |
| Vacunados | 13 (2,94) | |
| Cantidad de comorbilidades | ||
| Ninguna | 83 (18,78) | |
| Una | 153 (34,62) | |
| Dos | 125 (28,28) | |
| Tres | 63 (14,25) | |
| Cuatro | 18 (4,07) | |
| Comorbilidades frecuentes** | ||
| Hipertensión | 215 (48,64) | |
| Obesidad | 142 (32,13) | |
| Diabetes | 118 (26,70) | |
| Sobrepeso | 61 (13,80) | |
| Enfermedad renal | 17 (3,85) | |
| Enfermedad respiratoria | 17 (3,85) | |
| Enfermedad cardiovascular | 15 (3,39) | |
| Hipotiroidismo | 13 (2,94) | |
| Falla renal | 10 (2,26) | |
| Otras | 58 (13,17) | |
| Examen físico | ||
| Peso, kg* | 80 (70-89) | 1 |
| Talla, m* | 1,68 (1,6-1,73) | 19 |
| IMC, kg/m2* | 27,7 (25,39-31,17) | 19 |
| IMC, clasificación | 17 | |
| Obesidad mórbida | 7 (1,64) | |
| Obesidad III | 14 (3,29) | |
| Obesidad II | 24 (5,65) | |
| Obesidad I | 85 (20) | |
| Obesidad | 11 (2,59) | |
| Sobrepeso | 149 (35,06) | |
| Normal | 123 (28,94) | |
| Bajo peso | 1 (0,24) | |
| Peso insuficiente | 7 (1,65) | |
| Riesgo de desnutrición | 2 (0,47) | |
| DNT leve | 1 (0,24) | |
| DNT severa | 1 (0,24) | |
DNT: desnutrición; IMC:índice de masa corporal; ND: no datos.
Manejo, fórmula nutricional e intervenciones
| Todos los pacientes, n=443 (%) | ND | |
|---|---|---|
| Manejo | ||
| Soporte nutricional las primeras 48h | 359 (81,22) | |
| Seguimiento por grupo de soporte nutricional | 123 (27,83) | |
| Días de soporte por sonda* | 13,5 (9-21) | |
| Fórmula nutricional | ||
| Polimérica modificada en hidratos de carbono 1,5 (1) | 138 (31,22) | |
| Polimérica modificada en hidratos de carbono 1,0 | 15 (3,4) | |
| Polimérica modificada en hidratos de carbono 1,5 (2) | 273 (61,77) | |
| Polimérica hiperproteica hipercalórica 1,5 (1) | 2 (0,45) | |
| Oligomérica para falla hepática | 1 (0,23) | |
| Polimérica hiperproteica hipercalórica 1,5 (2) | 1 (0,23) | |
| Polimérica falla renal | 4 (0,90) | |
| Polimérica isoosmolar | 1 (0,23) | |
| Oligomérica hiperproteica | 7 (1,58) | |
| Calorías, kcal/kg/día* | 25 (25-25) | 3 |
| Proteína, g* | 1,3 (1,3-1,3) | 3 |
| Intervención | ||
| Egreso con vía oral | 234 (96,54) | |
| Cambio de fórmula | 18 (4,06) | |
| SNY | 424 (95,93) | |
| SOY | 10 (2,26) | |
| SOG | 4 (0,90) | |
| Ambas | 4 (0,90) | |
ND: no datos; SNY: sonda nasoyeyunal; SOG: sonda orogástrica; SOY: sonda oroyeyunal.
En la tabla 3 se describen las complicaciones y los desenlaces. La complicación más frecuente fue la bacteriemia, presente en 269 pacientes (60,9%), mientras que la gastroenteritis fue la menos común, con solo 5 casos (1,13%). La mediana de días con ventilación mecánica invasiva fue de 13 días (RIC: 8-17 días), y la estancia en la UCI tuvo una mediana de 16 días. Aproximadamente la mitad de los pacientes fallecieron (n=207; 46,8%).
Desenlaces y complicaciones
| Todos los pacientes, n=443 (%) | ND | |
|---|---|---|
| Desenlace | ||
| Días de ventilación invasiva* | 13 (8 - 17) | 3 |
| Estancia en la UCI* | 16 (11 - 23) | |
| Mortalidad | 207 (46,83) | 3** |
| Sobreinfección VMI | ||
| Bacteriemia | 269 (60,86) | |
| Neumonía | 63 (14,25) | |
| IVU | 92 (20,80) | |
| Gastroenteritis | 5 (1,13) | |
| Otros | 59 (13,35) | |
| Evento tromboembólico en la UCI | ||
| ECV | 76 (17,19) | |
| TEP | 10 (2,26) | |
| TVP | 4 (0,9) | |
| IAM | 21 (4,75) | |
| Evento hemorrágico | ||
| Pulmonar | 31 (7,01) | |
| Gastrointestinal | 8 (1,81) | |
ECV: enfermedad cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; IVU: infección vías urinarias; ND: no datos; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMI: ventilación mecánica invasiva.
Se realizó gastrostomía en 7 pacientes (1,6%) y traqueostomía en 125 pacientes (28,2%). La mediana de tiempo desde el ingreso en la UCI hasta la gastrostomía fue de 38 días (RIC: 1-72 días). Para los pacientes que necesitaron una traqueostomía, la mediana de tiempo desde el ingreso hasta la realización del procedimiento fue de 18 días (rango intercuartílico: 12,5-22 días). Las principales complicaciones relacionadas con el soporte nutricional fueron la tolerancia a la terapia nutricional por sonda.
DiscusiónEl presente estudio tuvo como objetivo determinar las características generales y el manejo nutricional de los pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI de adultos, durante el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2020 y el 30 de noviembre de 2021. Para ello, se revisaron y analizaron los registros de las historias clínicas de los pacientes, relacionando el número de ingresos en la UCI con COVID-19 y caracterizando los tipos de soporte ventilatorio, así como los tipos de soporte nutricional y fórmulas administradas.
Los pacientes que presentaron insuficiencia respiratoria relacionada con la infección por SARS-CoV-2 y que fueron admitidos en la UCI, requirieron ventilación mecánica invasiva y soporte nutricional. Esta situación, descrita en otras experiencias, implica una alta demanda metabólica en el contexto de ventilación mecánica prolongada3. Aunque ya se ha reportado el beneficio y la reducción del riesgo en estos pacientes al ser sometidos a una terapia nutricional adecuada, en el momento del abordaje nutricional inicial no se contaba con datos específicos ni lineamientos claros4.
Al inicio de la pandemia, uno de los grandes retos fue comprender y manejar a los pacientes con falla respiratoria, que presentaban una alta demanda de ventilación mecánica invasiva, el desarrollo de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y una alta carga de mortalidad5,6. Entre los desafíos principales en las estrategias de manejo, se destacó la administración de la nutrición enteral durante los ciclos de pronación. Esto conllevó a la implementación de las siguientes medidas:
- •
Inserción de sondas de alimentación inmediatamente después del procedimiento de intubación orotraqueal, mientras el paciente se encontraba en decúbito supino.
- •
Seguimiento en la administración de la nutrición enteral a través de sondas pospilóricas, así como la administración de medicamentos por sondas gástricas.
- •
Ajustes según la evolución clínica del paciente, dada su condición crítica.
En este contexto, la mortalidad en nuestra cohorte de pacientes fue cercana al 50%, dentro del rango descrito en otras experiencias (25-97%)6. Además, las tasas de eventos infecciosos, como la neumonía por gérmenes asociados a la ventilación mecánica, y de eventos tromboembólicos, fueron comparativamente inferiores a las reportadas en otras poblaciones7.
En cuanto a la valoración antropométrica, se evidenció que la mayoría de los pacientes presentaban sobrepeso u obesidad tipo I o II, con un 60% de los pacientes en un estado nutricional inadecuado8. Estos hallazgos sugieren que las escalas de cribado tradicionales pueden no ser suficientes para esta población, recomendándose el uso de herramientas como la Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), el Nutritional Risk Score (NRS-2002) y el Nutric Score (NUTRIC); además de los criterios GLIM para el diagnóstico de desnutrición en pacientes de la UCI8.
Una vez realizado el abordaje nutricional inicial, se indicó el uso de fórmulas modificadas en hidratos de carbono y fórmulas hiperproteicas concentradas, como lo sugieren Pomar et al.9, quienes expresan que estas fórmulas bajas en hidratos de carbono son adecuadas en el contexto de obesidad, sepsis, diabetes o hiperglucemia, especialmente en pacientes sometidos a tratamiento esteroideo.
En cuanto a las complicaciones asociadas, aproximadamente uno de cada 4 pacientes requirieron traqueostomía, similar a lo reportado en otras experiencias10. Este procedimiento no solo facilita la administración de ventilación mecánica, sino también la rehabilitación física y deglutoria del paciente7,11. De manera similar, algunos pacientes fueron sometidos a gastrostomía debido a la incapacidad de realizar un proceso deglutorio adecuado, estableciéndose una vía alterna para la nutrición enteral12.
En nuestra experiencia, las fórmulas nutricionales enterales fueron iniciadas antes de las primeras 48h en la mayoría de los pacientes, con una duración mediana de aproximadamente 2 semanas. Esto coincide con lo reportado por Singer et al., quienes señalan la importancia de planificar la intervención nutricional de manera objetiva, otorgándole la misma relevancia que a las demás terapias administradas durante la estancia en la UCI13. ESPEN también recomienda que todo paciente que permanezca más de 48h en la UCI sea considerado en riesgo nutricional y que el soporte nutricional sea indispensable en su tratamiento integral13.
Nuestros resultados proporcionan evidencia sobre la experiencia de adaptación ante la pandemia, particularmente en lo referente al manejo de pacientes con COVID-19 crítico. El análisis retrospectivo de los datos permitió evaluar la seguridad y los desenlaces de la administración de nutrición enteral temprana en los pacientes con falla ventilatoria. Aunque no fue posible establecer una relación directa entre la nutrición enteral temprana y algunos desenlaces específicos, como infecciones bacterianas o neumonía asociada a ventilador, las frecuencias observadas no superaron lo descrito en otras cohortes.
ConclusionesLa implementación temprana de soporte nutricional enteral en las primeras 48h fue posible, contribuyendo a la estabilidad metabólica de los pacientes, incluso durante las estrategias de pronación y supinación. Las complicaciones más comunes incluyeron bacteriemia y eventos tromboembólicos, mientras que la gastroenteritis fue menos frecuente. Nuestro estudio aporta evidencia en el abordaje de la pandemia de COVID-19, proporcionando datos valiosos para la atención de pacientes críticos.
AutoríasTorres L y Sanjuan J contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación; Sanjuan J contribuyó al diseño de la investigación; Cuenca JL contribuyó a la adquisición y análisis de los datos; todos los autores redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.
FinanciaciónEl presente estudio no tuvo financiación.
Conflicto de interesesNinguno de los autores presenta conflicto de intereses.
Agradecemos a todos los profesionales del Grupo de Soporte Nutricional de la Clínica Imbanaco y a los estudiantes de practica de clínica de la carrera de Nutrición y Dietética de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali.
