La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por la destrucción muscular y la salida del contenido intracelular al plasma, siendo esta una de las principales causas potenciales de nefrotoxicidad. Al ser un síndrome, su etiología es diversa. Sin embargo, poco se ha descrito sobre la rabdomiólisis secundaria al consumo de fármacos inhibidores de la HMG-CoA reductasa, como la fenoverina.
Se describe el caso de una paciente de sexo femenino de 54años de edad sin antecedentes de importancia, con cuadro clínico caracterizado por astenia, adinamia, dolor muscular, artralgias y creatincinasa sérica (CPK) de 53.032UI/l, posterior al consumo de fenoverina, cumpliendo criterios diagnósticos de rabdomiólisis secundaria al consumo de fármacos. Posterior a la evaluación inicial se estableció manejo conservador, a base de medidas de nefroprotección, presentando mejoría satisfactoria, con resolución de la rabdomiólisis y de la lesión renal aguda.
El objetivo de este artículo es comunicar el caso de rabdomiólisis secundaria al uso de este agente antiespasmódico de uso frecuente, y del que se subestima esta complicación, que puede llegar a ser tan grave y dejar como secuela lesión renal permanente.
Rhabdomyolysis is a syndrome characterized by muscle destruction and the release of intracellular contents into the plasma, this being one of the main potential causes of nephrotoxicity. Being a syndrome, its etiology is diverse; however, little has been described about rhabdomyolysis secondary to the consumption of HMG-CoA reductase inhibitor drugs such as Phenoverine.
The case of a 54-year-old female patient with no significant history is described, with a clinical picture characterized by asthenia, adynamia, muscle pain, arthralgia, and serum creatine kinase (CPK) of 53,032IU/L, after the consumption of Phenoverine, complying with diagnostic criteria for rhabdomyolysis secondary to drug use. After the initial evaluation, conservative management was established, based on nephroprotective measures, presenting satisfactory improvement, with resolution of rhabdomyolysis and acute kidney injury.
The objective of this article is to report the case of rhabdomyolysis secondary to the use of this frequently used antispasmodic agent, and of which this complication is underestimated, which can become so serious and leave permanent kidney damage as a consequence.
La rabdomiólisis es el resultado de la rápida destrucción de las fibras musculares, con salida del contenido intracelular a la circulación sistémica, lo que es potencialmente tóxico. Se manifiesta por dolor muscular, debilidad, edema, coluria y elevación de la enzima creatincinasa sérica (CKP) por más de 10 veces el valor superior normal1.
Existen múltiples causas que pueden desencadenar destrucción de las células musculares; sin embargo, poco se ha descrito sobre la rabdomiólisis secundaria al consumo de fármacos inhibidores de la HMG-CoA reductasa, como la fenoverina2.La fenoverina es un fármaco indicado como antiespasmódico en casos de intestino irritable y la amplia variedad de síntomas producto del espasmo, tales como dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, distensión abdominal, flatulencia y urgencia en las evacuaciones3. Presenta una estructura de fenotiazina que inhibe las corrientes de los canales de calcio, factor de riesgo bien conocido para el desarrollo de la rabdomiólisis, falla hepática y disfunción renal4.
A pesar de que hay literatura amplia sobre la rabdomiólisis en general, existen pocos reportes de casos como el que se ilustra en este artículo, asociada a fenoverina.
Reporte de casoFemenino de 54 años, complexión mesomórfica, peso 50kg, talla 1,56m, oficio secretaria, cuenta con antecedente de gastropatía erosiva de 3años de diagnóstico en tratamiento con omeprazol, en seguimiento por servicio médico. Sin antecedentes heredofamiliares relevantes. Negó antecedente de alergias, traumatismos, enfermedades crónicas degenerativas, transfusionales, hospitalizaciones y quirúrgicos previos.
Inició su padecimiento con dolor abdominal generalizado, tipo cólico, asociado a estreñimiento, por lo que acudió a valoración médica, en la que se dio tratamiento con fenoverina cápsulas de 200mg por vía oral cada 12horas, refiriendo mejoría parcial de los síntomas. Al quinto día de tratamiento inició con astenia, adinamia, dolor muscular generalizado y artralgias, automedicándose paracetamol 500mg por vía oral, dosis única, con lo que presentó mejoría de la sintomatología. Al siguiente día se agregó al cuadro debilidad muscular de las extremidades superiores e inferiores, lo que le imposibilitó la deambulación, así como dificultad para el sostén cefálico, por lo que los familiares la llevaron a consulta médica. Se le realizaron estudios paraclínicos, en los que destacaron valores de CPK de 53.032UI/l, por lo que fue referida al servicio de urgencias.
Al ingreso en el servicio de urgencias, durante la exploración física inicial se encontró con presión arterial de 152/84mmHg, frecuencia cardiaca de 82lpm, frecuencia respiratoria de 18rpm, temperatura de 36,4°C, glucemia capilar de 77mg/dl. Paciente despierta, activa, reactiva, alerta, orientada en lugar, tiempo y persona, calificación de la escala coma de Glasgow 15 puntos, extremidades torácicas y pélvicas integras, fuerza muscular 3/5 escala Daniels, dolor a la digitopresión de brazo y pantorrillas de forma bilateral, sin compromiso vascular.
Los paraclínicos reportaron: leucocitos 10.000/mm3, hemoglobina 13,9g/dl, hematocrito 42,2%, plaquetas 238.000/mm3, glucosa 80mg/dl, creatinina 1,9mg/dl, BUN 32mg/dl, urea 102mg/dl, sodio 142mmol/l, potasio 4,2mmol/l, cloro 108mmol/l, calcio 9,7mg/dl, bilirrubina total 0,5mg/dl, alanina amino transferasa (ALT) 662UI/l, aspartato transaminasa (AST) 1.129UI/l, gamma-glutamil transferasa 24UI/l, CPK 25.160UI/l, mioglobina 360ng/ml, deshidrogenasa láctica (DHL) 2.080UI/l. Gasometría arterial con pH de 7,45, pCO2 28mmHg, pO2 150mmHg, bicarbonato de 19,5mmol/l, déficit de base de −3,5, lactato 0,5mmol/l (tabla 1).
Con la información clínica y paraclínica se estableció el diagnóstico de rabdomiólisis con lesión renal aguda AKINI con una calificación de McMahon5 de 10,5puntos (lo que tradujo el 52% de riesgo de muerte o lesión renal que requiera terapia de reemplazo), ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) ante la posibilidad de mayor deterioro de la función renal, se inició manejo con medidas de protección renal e hidratación parenteral a base de soluciones cristaloides, y debido a la tendencia a la hipertensión se inició tratamiento a base de calcio antagonista con adecuada respuesta; durante las primeras 24horas del manejo presentó mejoría en la función renal caracterizada por incremento del volumen urinario horario, descenso gradual y constante de los valores de CPK, durante los siguientes días continuó con adecuada respuesta al tratamiento, sin datos de deterioro de la función, manteniendo volúmenes urinarios dentro de metas, sin requerir ajuste el tratamiento. Al cuarto día de su estancia en la UCI egresó al servicio de medicina interna, donde continuó con medidas de nefroprotección, mostró disminución de los valores de las enzimas musculares (fig. 1) y remisión paulatina de la lesión renal aguda, traducida con valores de creatinina sérica de 1,5mg/dl y uresis de 0,95ml/kg/h); en este caso no fue necesario el uso de terapia de remplazo renal continua.
A los 45 días de su egreso hospitalario, en un control por la consulta externa se encontró que la lesión renal estaba remitida por completo, con resultado de creatinina de 0,8mg/dl, DHL 109UI/l, CPK 65UI/l, es decir, en parámetros normales, que reflejaron que el daño muscular se había detenido.
DiscusiónLa rabdomiólisis es una entidad clínica caracterizada por la liberación de elementos intracelulares tras la destrucción del músculo estriado. La forma de manifestación clínica es la presentación de la triada clásica, caracterizada por dolor muscular, debilidad y orina oscura, asociada a elevación de CPK2. La etiología es variada; se describe la secundaria a fármacos, como en este caso, donde se encontró asociación de la rabdomiólisis con el consumo de fenoverina, fármaco que se ha relacionado con anterioridad en diversos reportes clínicos, en los que se ha reportado incluso que el cuadro de rabdomiólisis4,6-10 ha sido tan severo que los pacientes resultaron con lesión renal permanente. La fenoverina está indicada para el manejo del colon irritable y el dolor abdominal por su efecto antiespasmódico, y modula el gradiente de los iones de calcio a través de la membrana celular del músculo liso del sistema gastrointestinal3. El mecanismo por el cual se presenta el cuadro de destrucción celular muscular no está del todo bien definido, y entre las posibles causas se pueden identificar la presencia de calcio libre en la circulación, propiciando un mayor efecto sobre la fibra muscular estriada10; al ser una molécula derivada de fenotiazina, es un factor que se ha relacionado con lesión muscular, todo esto aunado a factores (genéticos o patológicos) propios del paciente que lo hacen más propenso a presentar esta complicación6.
En este caso se encontraron alteraciones funcionales a nivel muscular, renal y hepático, todos ellos con asociación clínica al uso de fenoverina. Como hallazgos importantes se destaca la elevación de enzimas hepáticas al momento del ingreso, aunque no se contaba con estudios de función hepática anteriores para evaluar la condición previa; debido a que algunos estudios han asociado mayor riesgo de rabdomiólisis en lesión hepática subyacente10, se optó por vigilar y evaluar la función hepática, la cual fue progresivamente mejorando en concordancia con la suspensión del fármaco y el manejo conservador de la rabdomiólisis.
En esta paciente se integró como principal diagnóstico rabdomiólisis con lesión renal aguda, la estabilidad clínica de la paciente y la ausencia de otro dato de descompensación renal fueron consideradas para el inicio de un manejo conservador en apego al sugerido por las guías internacionales; como pilar del tratamiento, se incrementó el aporte hídrico por vía parenteral, manteniendo vigilancia estrecha de las metas de tratamiento, siendo el volumen urinario de las principales, el cual se mantuvo durante la estancia en la UCI, donde el manejo hídrico estuvo monitorizado y ajustado de manera continua para evitar la sobrecarga; sin embargo, en la literatura se han reportado casos graves en los que se presenta lesión renal severa que ameritan terapia de reemplazo renal11.
Si bien la probabilidad de que se presente esta complicación es baja, no deja de ser necesario considerarla al identificar el empleo de este fármaco y la presencia de manifestaciones de afectación muscular. La importancia de una adecuada evaluación clínica y de correlacionar la información obtenida para la integración del diagnóstico de forma oportuna nos lleva a implementar medidas igualmente tempranas y de primera línea que eviten complicaciones que pueden ser de mal pronóstico, o incluso letales.
Es de llamar la atención que en Italia, en Francia y en Pakistán su venta está prohibida desde principios del siglo, debido a la observación de la lesión renal asociada al uso de este fármaco.
FinanciaciónLos autores afirman que no hay entidad que financie esta investigación.
Consideraciones éticasSe obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
