Se describe el caso de un paciente de 65 años con antecedente de infarto agudo de miocardio que ingresa de manera electiva para realizar cirugía de revascularización coronaria por enfermedad multivaso, la cual se realiza sin complicaciones inmediatas. Diez días posterior al procedimiento presenta paresia de las 4 extremidades que progresa hasta requerir soporte ventilatorio; se realiza abordaje de síndrome de debilidad muscular, dentro de este, resonancia magnética de la columna dorsolumbar la cual descarta causa medular, por lo cual se inicia inmunoglobulina humana logrando recuperación de fuerza muscular, extubación electiva y evolución favorable; posteriormente se confirma diagnóstico mediante velocidad de conducción nerviosa de las 4 extremidades. El síndrome de Guillain-Barré asociado a cirugía cardiaca es poco frecuente, y solo se han reportado pocos casos a nivel mundial, el siguiente caso sería el décimo cuarto que se puede documentar y primer caso reportado en El Salvador.
We describe the case of a 65-year-old patient with a history of acute myocardial infarction who was admitted electively for coronary revascularization surgery for multivessel disease, which was performed without immediate complications. Ten days after the procedure, she presented paresis of all four extremities that progressed until she required ventilatory support; An approach to muscle weakness syndrome is performed, within this, MRI of the thoracolumbar spine which rules out a spinal cause, for which human immunoglobulin is started, achieving recovery of muscle strength, elective extubation and favorable evolution; The diagnosis is subsequently confirmed by nerve conduction velocity of four extremities. Guillain-Barré syndrome associated with cardiac surgery is rare and few cases have been reported worldwide, the following case would be the fourteenth that can be documented and the first case reported in El Salvador.
La neuropatía posquirúrgica es poco frecuente, si se descarta causa mecánica deben considerarse causas inflamatorias o autoinmunitarias para iniciar terapia basada en el sistema inmunológico1. El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno inmunológico en el cual hay afección del sistema nervioso periférico; el trastorno suele ocurrir después de una infección viral respiratoria o gastrointestinal, también puede ser desencadenado por el embarazo, cirugía o vacunación. Se han reportado casos de síndrome de Guillain-Barré posterior a cirugía sin ningún historial de enfermedades infecciosas y su incidencia es de aproximadamente del 5%2.
La aparición postoperatoria del síndrome de Guillain-Barré ocurre dentro de los días 1-14 posterior a la cirugía, pero se ha descrito un tiempo de hasta 1,2 años. La administración de inmunoglobulina humana o plasmaféresis acortan los días de ventilación mecánica y de la estancia en la unidad de cuidados intensivos3.
Caso clínicoPaciente masculino de 65 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad coronaria multivaso demostrada por angiografía posterior a infarto agudo de miocardio a quien se realiza de manera electiva cirugía de revascularización coronaria sin complicaciones inmediatas; 10 días posterior a la cirugía inicia paresia de las 4 extremidades ascendente, bilateral y simétrico rápidamente progresiva con requerimiento de soporte ventilatorio. En el examen físico previo a la ventilación mecánica invasiva se encontró ausencia de reflejos osteotendinosos y fuerza muscular con escala MRC 1/5 en las 4 extremidades. Se realizó el abordaje de síndrome de debilidad muscular para determinar la causa y se descartó historial reciente de trauma, infección viral respiratoria o gastrointestinal o cualquier otro desencadenante.
Dentro de los exámenes de laboratorio se reportó sin perfil séptico activo y anemia secundaria al paciente crítico (tabla 1). Punción lumbar resultados dentro de los rangos normales (tabla 2), con cultivo bacteriológico y micológico negativos. Dentro de los estudios de imagen se realizó resonancia magnética de la columna dorsolumbar para descartar causa medular la cual se reporta sin anormalidades.
Resultados de exámenes de laboratorio
| Examen | Resultado |
|---|---|
| Glóbulos blancos | 8.000μl |
| Neutrófilos | 82,8% |
| Linfocitos | 9,6% |
| Hemoglobina | 9,7g/dl |
| Hematocrito | 30,7% |
| Plaquetas | 259.000μl |
| Glucosa | 258mg/dl |
| Nitrógeno úrico | 38mg/dl |
| Creatinina | 0,94mg/dl |
| Urea | 82mg/dl |
| Calcio | 8,1mg/dl |
| Fósforo | 2,9 mg/dl |
| Magnesio | 2,1mg/dl |
| Sodio | 137mEq/l |
| Potasio | 4,2mEq/l |
| Cloro | 98mEq/l |
| PCR | 3,12mg/dl |
PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
Se inicia tratamiento con un ciclo de inmunoglobulina humana a dosis de 0,4g/kg por sospecha de síndrome de Guillain-Barré como diagnóstico clínico; posteriormente se confirma con velocidad de conducción nerviosa que documentó la presencia de polirradiculoneuropatía desmielinizante motora y sensitiva severa en las 4 extremidades. El paciente presentó evolución favorable con recuperación de la fuerza muscular y reflejos osteotendinosos con extubación electiva al sexto día posterior al inicio del soporte ventilatorio.
DiscusiónEl síndrome de Guillain-Barré es una causa frecuente de parálisis neuromuscular cuya frecuencia es de aproximadamente 1,2 a 2,3 por 100.000 por año, el evento desencadenante más frecuente es la infección viral respiratorio o gastrointestinal, pero también se han descrito otras causas menos frecuentes como las vacunaciones, el embarazo y los procedimientos quirúrgicos4. La frecuencia del síndrome de Guillain-Barre posterior a un procedimiento quirúrgico es de aproximadamente el 5%, a nivel mundial se han reportado pocos casos posterior a cirugía de revascularización coronaria, el primer caso se reportó en 1987 por Renlund et al., en un paciente masculino de 65 años en quien se realizó plasmaféresis con evolución favorable5, el décimo tercer caso se reportó en 2021 por Hameed et al. en Pakistán en un paciente de 54 años, quien 10 días posterior a la cirugía de revascularización coronaria presentó cuadriparesia y dificultad para la deambulación quien recibió plasmaféresis con recuperación de la fuerza muscular sin necesidad de soporte ventilatorio5.
Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome de Guillain-Barré posterior a procedimientos quirúrgicos incluyen antecedente de malignidad, infecciones subclínicas, enfermedad de Hodgkin, leucemia, vacunación reciente, diabetes mellitus y transfusión sanguínea, de los cuales estaba presente la diabetes mellitus, en nuestro caso6. La manifestación clínica más común es la parálisis flácida ascendente, pero pueden existir variaciones clínicas, el síndrome de Guillain-Barré puede poner en peligro la vida al causar parálisis de los músculos respiratorios, por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento temprano son cruciales7.
Las complicaciones neurológicas asociadas a procedimientos quirúrgicos incluyen embolia cerebral, hipoperfusión medular y síndrome de Guillain-Barré8. La fisiopatología del síndrome de Guillain-Barré poscirugía de revascularización coronaria no se encuentra bien establecida, dentro de los posibles mecanismos se ha descrito la liberación intraoperatoria de antígenos y posterior autoinmunización a estos antígenos con afectación de los nervios periféricos que contribuye al desarrollo de síndrome de Guillain-Barré posquirúrgico; Staff et al. demostraron un cambio inflamatorio en biopsia de muestra de nervios de pacientes que desarrollaron neuropatía posquirúrgica. Otra hipótesis es que el estrés quirúrgico provoca hipersecreción de hormona adrenocorticótropa alterando el equilibrio del sistema inmunitario9.
Los elementos para establecer el diagnóstico incluyen la anamnesis sobre eventos desencadenantes al menos 6 semanas previo al inicio de los síntomas, estudio del líquido cefalorraquídeo el cual puede ser normal en la primera semana de las manifestaciones como en nuestro caso; la confirmación diagnóstica que se realiza con la velocidad de conducción nerviosa la cual tiene moderada sensibilidad, pero alta especificidad. El manejo en la unidad de cuidados intensivos está indicado con una escala de mEGRIS mayor a 18 puntos, en nuestro caso, el paciente cumplía con 26 puntos; la primera línea de tratamiento incluye la inmunoglobulina humana dentro de las 2 primeras semanas posterior al inicio de síntomas con dosis de 0,4g/kg por 5 días o plasmaféresis con 5 a 7 recambios durante una o 2 semanas con un volumen total intercambiado de 12 a 15l; no hay preferencia entre el uso de inmunoglobulina humana o plasmaféresis10. En este caso, el paciente recibió inmunoglobulina humana, obteniendo un resultado favorable.
ConclusionesEl síndrome de Guillain-Barré asociado a cirugía de revascularización coronaria es infrecuente como ya se ha descrito, es importante identificar los factores de riesgo y realizar un diagnóstico y tratamiento temprano para obtener resultados favorables. El diagnóstico debe sospecharse cuando se han descartado otras causas como hipoperfusión medular y no debe retrasarse el tratamiento esperando la confirmación diagnóstica, que debe establecerse con los estudios descritos. La inmunoglobulina humana o plasmaféresis son la primera línea de tratamiento sin preferencia de uno sobre el otro. En este caso, se utilizó la inmunoglobulina humana logrando una evolución favorable.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este articulo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para este estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
