Presentamos el caso de un hombre de 59 años de edad, sin antecedentes de importancia, quien presentó dengue sin signos de alarma 25 días antes de ingresar a la unidad de cuidados intensivos por presentar cuadro clínico de trombocitopenia severa de origen infeccioso secundario a arbovirosis tipo dengue confirmado por NS1 e IgM. Requirió manejo en la unidad por el riesgo de sangrado mayor, y pulsos de corticoides, con evolución favorable dado el inicio temprano de la terapia. El dengue es una enfermedad viral transmitida por vectores, principalmente por el mosquito Aedes aegypti, que causa una amplia gama de síntomas, desde fiebre alta y dolores musculares hasta complicaciones potencialmente mortales como el shock hemorrágico y el síndrome de shock por dengue. Una de las complicaciones más comunes del dengue es la trombocitopenia aguda con resolución dentro de los 10 días del cuadro, pero se ha visto en pocos pacientes una trombocitopenia prolongada o una trombocitopenia inmune. El objetivo de esta publicación es dar una mirada general de una de las complicaciones del dengue que puede pasarse por alto y llegar a complicar severamente a los pacientes, ya que en la escasa literatura actual se evidencia que un inicio temprano del manejo puede llevar a mejores resultados clínicos y la resolución completa del cuadro.
We present the case of a 59-year-old man, with no significant history, who presented with dengue without warning signs 25 days before entering the intensive care unit, due to presenting a clinical picture of severe thrombocytopenia of infectious origin secondary to dengue-type arbovirosis, confirmed by NS1 and IgM. He required management in the unit due to the risk of major bleeding, and corticosteroid pulses with favorable evolution given the early start of therapy. Dengue is a borne viral disease, primarily by the Aedes aegypti mosquito, that causes a wide range of symptoms, from high fever and muscle aches to life-threatening complications such as hemorrhagic shock and dengue shock syndrome. One of the most common complications of dengue is acute thrombocytopenia with resolution within 10 days of onset, but prolonged thrombocytopenia or immune thrombocytopenia has been seen in few patients. The objective of this publication is to give a general look at one of the complications of dengue that can be overlooked and severely complicate patients, since the limited current literature shows that an early start of management can lead to better clinical results and complete resolution of the condition.
El dengue es una enfermedad viral transmitida por vectores, principalmente por el mosquito Aedes aegypti, y es más común en climas tropicales y subtropicales. Muchas de las personas que tienen dengue pueden no mostrar síntomas, pero aquellas que presentan tienen una amplia gama de ellos, desde fiebre alta y mialgias y artralgias hasta complicaciones potencialmente mortales como el shock hemorrágico y el síndrome de choque por dengue1. Una de las complicaciones más comunes del dengue es la trombocitopenia2.
Según la Organización Mundial de la Salud, varios miles de millones de personas están en riesgo de sufrir una infección por dengue. La incidencia de dengue ha tenido un crecimiento espectacular en las recientes décadas, desde los 505.430 casos reportados en el 2000 a los 5,2 millones en el 20191. Un modelo estima que se producen más de 390 millones de infecciones anualmente, de las cuales 96 millones presentan manifestaciones clínicas1–3.
La trombocitopenia inmune (TI) es un trastorno adquirido mediado por el sistema inmunológico, caracterizado por la destrucción temprana de plaquetas debido a autoanticuerpos antiplaquetarios. La destrucción de plaquetas resulta de la lisis mediada por el complemento y/o la fagocitosis por el sistema reticuloendotelial, principalmente en el bazo4.
La TI asociada al dengue es un fenómeno complejo en el que el sistema inmunitario del cuerpo ataca y destruye las plaquetas, lo que resulta en un recuento bajo de plaquetas en la sangre. Este proceso puede ser desencadenado por la infección viral misma y se agrava por una respuesta inmunitaria hiperactiva5–7.
Los pacientes con dengue y TI pueden presentar un mayor riesgo de complicaciones graves, como hemorragias espontáneas y sangrado interno, lo que puede requerir tratamiento médico urgente. Además, la TI puede dificultar el manejo del dengue, ya que los niveles bajos de plaquetas pueden afectar la capacidad del cuerpo para detener el sangrado, debido a una más profunda trombocitopenia7.
El diagnóstico de la TI asociada al dengue generalmente se realiza mediante pruebas de laboratorio para evaluar el recuento de plaquetas y detectar la presencia de anticuerpos contra las plaquetas. El tratamiento puede implicar medidas de apoyo, como la reposición de líquidos y la administración de plaquetas, así como terapias dirigidas a modular la respuesta inmunitaria del paciente3,6,7.
Reporte de casoPaciente masculino de 59 años de edad, quien consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en erupción tipo petequias en las extremidades inferiores, sin síntomas asociados adicionales; refiere al ingreso que era el primer episodio de esta naturaleza y el paciente no se automedicó.
Al ingreso es recibido y valorado por el servicio de medicina general, quienes solicitan hemograma que evidencia trombocitopenia severa, con estabilidad hemodinámica, sin alteración en las constantes vitales. Tiene como antecedente importante que 25 días antes presentó infección por arbovirus tipo dengue confirmado por NS1, que fue tratada en el domicilio, sin manifestaciones hemorrágicas o signos de alarma. Menciona antecedente patológico de trastorno de ansiedad sin manejo farmacológico actual, sin precisar antecedentes quirúrgicos o alérgicos adicionales.
En el examen físico al ingreso en el servicio de urgencias, el paciente se encuentra alerta, orientado, con cifras tensionales de 126/74mmHg, frecuencia respiratoria de 16rpm, frecuencia cardiaca de 72lpm y saturación de oxígeno del 96%, con FiO2 del 21%. El único hallazgo positivo fue la presencia de petequias en los miembros inferiores. No se observó sangrado por mucosas ni alteración del estado de conciencia, con Glasgow 15/15.
Se solicitaron pruebas de laboratorio de ingreso (tabla 1), con las cuales fue valorado por el servicio de medicina interna, quien evidencia trombocitopenia severa (16.100 plaquetas), de etiología a establecer. Dado el alto riesgo de complicaciones hemorrágicas, se solicitó el manejo en la unidad de cuidados intensivos.
Evolución de los paraclínicos
| Variable | Admisión | Día 1 | Día 2 | Día 3 | Día 4 | Día 5 | 3 meses | Unidades | Valores de referencia |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| BUN | 13,6 | 15,9 | 18,2 | mg/dl | 7-17 | ||||
| Creatinina | 0,81 | 0,79 | 0,76 | 1 | mg/dl | 0,5-1,2 | |||
| Sodio | 142 | 141 | 140 | mmol/l | 137-145 | ||||
| Potasio | 4,3 | 3,97 | 3,98 | mmol/l | 3,5-5 | ||||
| TGO | 35 | 33 | 21 | 20 | UI/l | 14-36 | |||
| TGP | 26 | 28 | 29 | 26 | UI/l | 0-35 | |||
| Bilirrubina directa | 0,21 | mg/dl | 0-0,3 | ||||||
| Bilirrubina indirecta | 0,52 | mg/dl | 0-1,1 | ||||||
| Bilirrubina total | 0,9 | 0,73 | mg/dl | 0,2-1,3 | |||||
| PCR | 2,9 | mg/dl | 0-1 | ||||||
| PT | 9,4 | 12,4 | 12,8 | 13 | Seg | 11,8-15,1 | |||
| PTT | 20,8 | 21,2 | 21,3 | 34 | Seg | 25,4-36,9 | |||
| INR | 0,65 | 0,94 | |||||||
| Recuento de blancos | 8,88 | 9,77 | 14,73 | 13,87 | 10,29 | 10,1 | 8,46 | ×10^3/mm3 | 3,98-10,04 |
| Hemoglobina | 14,3 | 14,3 | 13 | 13,3 | 12,9 | 13,6 | 14,4 | g/dl | 11,2-15,7 |
| Hematocrito | 41,8 | 42,7 | 39 | 38,9 | 38,4 | 40,1 | 42,9 | % | 34,1-44,9 |
| VCM | 92 | 92 | 92 | 92 | 93 | 92 | 90 | fl | 79,4-94,8 |
| Neutrófilos | 50 | 83 | 83 | 74 | 73 | 46 | 44,8 | % | 34-71,1 |
| Linfocitos | 39 | 15 | 11 | 19 | 20 | 45 | 43,7 | % | 19,3-51,7 |
| Plaquetas | 16,1 | 22 | 54 | 70 | 83 | 95 | 224 | ×10^3/mm3 | 182-369 |
| Plaquetas manuales | 15,6 | 23,1 | 58,2 | 65,1 | 97,3 | ||||
| Hepatitis C (anti-VHC) | Negativo | ||||||||
| Hepatitis B (Ag HBs) | Negativo | ||||||||
| LDH | 215 | U/l | 225-450 | ||||||
| Ac/Ag Treponema pallidum | No reactivo | ||||||||
| IgM anticuerpos dengue | Positivo | ||||||||
| Citomegalovirus IgM | 22 | Ua/ml | Menor de 1 | ||||||
| Citomegalovirus IgG | 0,11 | Ua/ml | Menor de 0,7 | ||||||
| Anticuerpos VIH 1 y 2 | 0,2 | Mayor de 1 | |||||||
| Complemento C3 | 137 | mg/dl | 82-185 | ||||||
| Complemento C4 | 40 | mg/dl | 15-53 | ||||||
| Anticuerpos antinucleares | Negativo | Diluciones | 1:160 | ||||||
| ADN anticuerpos IgG | 18,7 | Ul/ml | Menor de 100Ul/ml | ||||||
| Anticuerpos nucleares extractables | <2,0 | UR/ml | Menor de 20UR/ml | ||||||
| Ac SS-A (Ro) | <2,0 | UR/ml | |||||||
| Ac SS-B (Ro) | 2,06 | UR/ml | |||||||
| Ac RNP | <2,0 | ||||||||
| Extendido de sangre periférica | Glóbulos rojos:Morfología globular; normocítico; normocrómicoGlóbulos blancos:Normal en número y morfologíaPlaquetas:Agregación: normalMorfología: normalNúmero: disminuida | ||||||||
Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos el paciente se encuentra estable, con petequias en las extremidades inferiores y trombocitopenia severa. Dado el antecedente previo de dengue sin signos de alarma, se consideró cuadro de TI de posible origen infeccioso (arbovirosis tipo dengue). Se inician estudios de extensión, para descartar alteraciones inmunológicas, neoplásicas o infecciosas adicionales que expliquen el cuadro (tabla 1), y se indica el inicio de tratamiento con pulsos de corticoides (metilprednisolona 500mg/día iv durante 3 días) y desparasitación (albendazol 400mg/día por vía oral durante 3 días).
El paciente presenta mejoría clínica en las primeras 48h en cuanto al recuento plaquetario, perfil hepático sin alteración, funcionalidad renal conservada, tiempos de coagulación no prolongados, considerando continuar los pulsos de corticoides y la desparasitación, sin sangrado activo en el momento, para manejo en la unidad de cuidados intermedios.
Se presume cuadro de TI, llamando la atención la aparición tardía en relación con la infección por arbovirosis. Hubo una adecuada respuesta al ciclo corticoide, manteniendo la estabilidad hemodinámica, sin documentar sangrados, con mejoría de la condición del paciente, logrando un rango de seguridad en el recuento plaquetario (95.000), por lo que se indica egreso de la unidad para completar vigilancia y manejo en el servicio de hospitalización, de donde posteriormente egresa en buena condición con la resolución completa de la sintomatología inicial, con indicación de prednisolona 50mg con titulación hasta la suspensión paulatina, y seguimiento ambulatorio por medicina interna.
Se realizó el seguimiento a los 3 meses de egresado el paciente de la institución, encontrándose asintomático, y con hemograma de control que evidenció un conteo plaquetario de 224.000 posterior a la suspensión de prednisolona, y sin agonistas de los receptores de la trombopoyetina. Fue valorado por hematología, quienes por la evolución clínica adecuada no consideraron realizar biopsia de médula ósea.
DiscusiónSe diagnosticó TI en el contexto de una infección reciente por dengue. Este caso ilustra una presentación tardía de TI tras una infección por dengue sin signos de alarma, lo cual es inusual. La respuesta favorable al tratamiento con corticoides y la ausencia de sangrado activo destacan la importancia de la vigilancia clínica estricta en estos casos y el inicio temprano del manejo con corticoides como tratamiento de elección.
La TI puede presentarse como una complicación tardía de infecciones por dengue, siendo una entidad rara1; solo se encuentran escasos casos publicados en la literatura. El manejo con corticoides y una vigilancia adecuada pueden resultar en una rápida mejoría clínica y estabilidad hemodinámica, al igual que una rápida recuperación del conteo plaquetario, reflejándose en una disminución de las complicaciones secundarias a esta, como se evidenció en nuestro caso y similar a lo encontrado en otras publicaciones8–10.
La trombocitopenia se define como una rápida disminución del recuento de plaquetas o un recuento de plaquetas inferior a 150.000 por microlitro de sangre. En la infección por dengue, el recuento de plaquetas comienza a disminuir a partir del tercer día de la enfermedad y vuelve a niveles normales en el octavo o noveno día. Existen varios mecanismos propuestos para la trombocitopenia en el dengue3:
- 1.
Supresión de la médula ósea: ocurre durante la fase inicial de la enfermedad. Los factores responsables de la supresión de la médula ósea incluyen la regulación defectuosa de la médula ósea, el daño directo a las células progenitoras por el virus del dengue y la infección de las células estromales.
- 2.
Aumento de la destrucción periférica de plaquetas: los pacientes con dengue tienen anticuerpos antiplaquetarios del isotipo IgM. Los títulos de IgM antiplaquetarios son típicamente mayores en la fiebre hemorrágica del dengue que en la fiebre del dengue, y la activación del complemento agrava aún más la destrucción de las plaquetas.
- 3.
Infección directa de las plaquetas por el virus del dengue: esto conduce a una destrucción inmunomediada de las plaquetas, como se ha demostrado en varios estudios11.
- 4.
Activación de las vías de coagulación y fibrinolítica: ambas vías se activan en la infección por dengue, lo que lleva al consumo de plaquetas.
- 5.
Disfunción plaquetaria: en el dengue, las plaquetas presentan una alteración en su activación y agregación.
La TI tiene una incidencia estimada entre 2,16 y 3,9 por cada 100.000 personas-año. Hay una predominancia femenina de 1,1 a 1,5:1 en la totalidad de los pacientes con TI, aunque la TI es más frecuente entre los varones en los grupos de edad menores de 5 años y mayores de 75 años. La hemorragia intracraneal es el evento hemorrágico más devastador, con una incidencia de 0,37-0,6%. En contraste, estudios recientes evidencian que la TI puede tener paradójicamente un mayor riesgo de tromboembolismo4,12,13.
Los esteroides actúan inhibiendo la fagocitosis de plaquetas mediada por receptores Fc y reduciendo la síntesis de anticuerpos antiplaquetarios3.
En conclusión, la TI asociada al dengue es una complicación potencialmente grave de esta enfermedad viral, que puede aumentar el riesgo de complicaciones y dificultar su manejo clínico. Un enfoque integral que aborde tanto la infección viral como la respuesta inmunitaria del paciente es esencial para garantizar un manejo adecuado y reducir el riesgo de complicaciones graves.
Responsabilidades éticasLa ejecución de este proyecto de investigación tiene en consideración las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud que dictan el Código de Nüremberg (1947), la Declaración de Helsinki (1964), el Informe Belmont (1979) y la Resolución 8430 de 1993, que en su artículo 11.a. cita: «Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta».
Debido a la necesidad de tomar datos de historias clínicas de pacientes atendidos en una institución hospitalaria, es compromiso y obligación de los investigadores y asesores guardar privacidad y confidencialidad de la información obtenida para hacer uso adecuado de esta. Por ello, se decide asignar una codificación numérica a cada sujeto incluido en el estudio, además, se obviarán datos como nombres, apellidos, dirección domiciliaria, número telefónico y número de cédula de ciudadanía para salvaguardar la identidad del paciente, siendo estos datos innecesarios para llevar a cabo el estudio.
FinanciaciónEste estudio no cuenta con financiación externa y el respaldo teórico y económico está dado por los mismos autores.
Conflicto de interesesLos autores manifiestan no tener ninguno.
