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En este caso existe normalización de los niveles de INR, de bilirrubina total y de creatinina, asociado a ascenso de fibrinógeno, evidenciando la mejoría progresiva de las funciones hepática, hematológica y renal. a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fibrinógeno; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bilirrubina total; d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>creatinina.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Descripción del caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad, primer embarazo, quien cursó con gestación de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, controles prenatales adecuados sin identificación de alteraciones fisiológicas o enfermedades infecciosas. Consulta por dolor pélvico asociado a sangrado vaginal. En la revisión inicial, con signos vitales sin evidencia de hipertensión, taquicardia o disminución de la saturación de oxígeno, se identifica bradicardia fetal sostenida con una monitoría compatible con estado fetal insatisfactorio, razón por la que se traslada a cesárea de urgencia. El procedimiento se realiza sin complicaciones, el sangrado es escaso, y se obtiene un recién nacido vivo masculino con dificultad respiratoria, el cual es trasladado de manera inmediata a la unidad de cuidado intensivo neonatal.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paraclínicos evidenciaron elevación de transaminasas, creatinina y ecografía abdominal con esteatosis hepática. Ingresa a nuestra unidad de cuidado intensivo en día uno postoperatorio; durante la anamnesis refería presencia de dolor abdominal, fatiga y prurito generalizado. Al examen físico se observan elevación de cifras tensionales por encima de 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, somnolencia, anuria, ictericia mucocutánea generalizada, ascitis grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y herida quirúrgica en buen estado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a la revisión inicial, se recibe reporte de laboratorios, que mostraron leucocitosis (16.700/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), INR prolongado (1,57), PTT prolongado (41,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s), elevación de transaminasas, AST (131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l) y ALT (142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l), hiperbilirrubinemia (4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) a expensas de la directa (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), creatinina elevada (2,67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), nitrógeno ureico elevado (35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), LDH elevada (456<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l), ácido úrico elevado (12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), amonio normal (64), hemoglobina (11,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) con plaquetas normales (182.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>). En este momento se consideró paciente con disfunción de múltiples órganos de causa no clara. Se completó perfil de coagulación intravascular diseminada (CID), encontrando dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D elevado (6.349<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) y fibrinógeno disminuido (85,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La amilasa se encontraba en valores normales (35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y presentó hipocolesterolemia (94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Se realizó un extendido de sangre periférica, el cual no evidenció formas inmaduras, ni esquistocitos, con tamaño, cantidad y forma de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas normales. Las glucometrías permanecieron por encima de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl durante la hospitalización.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se indican los principales laboratorios durante la evolución clínica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se reportan paraclínicos adicionales relevantes para el diagnóstico, complicaciones secundarias y pronóstico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este escenario de dolor abdominal, ascitis, encefalopatía, ictericia clínica, hiperuricemia, leucocitosis, elevación de transaminasas, lesión renal aguda, coagulación intravascular diseminada, esteatosis hepática, habiendo descartado otras patologías, incluyendo causas infecciosas, se plantea como diagnóstico la presencia de hígado graso agudo del embarazo (HGAE).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presenta deterioro clínico marcado en aproximadamente 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas con progresión de somnolencia a estupor, y en este escenario, de manera conjunta con nefrología, se decide inicio de plasmaféresis con plasma. La primera sesión se realiza previa transfusión de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de crioprecipitados, dado el nivel bajo de fibrinógeno, y el día posterior no se evidenció mejoría clínica significativa. Se realizó la segunda sesión: en ese momento al examen físico presentó sangrado por herida quirúrgica y aumento de la distensión abdominal, y se trasladó a salas de cirugía para revisión quirúrgica, encontrando hematoma de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc en tejido celular subcutáneo, y en la cavidad abdominal 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>litros de líquido ascítico, sin sangrado activo. Se cerraron todos los planos y quedó alojado dren subcutáneo. Egresó de salas de cirugía bajo ventilación mecánica invasiva, logrando la posterior liberación temprana de esta. Se realizó el estudio de este líquido, encontrando citoquímico para líquido peritoneal normal, coloración gram/cultivo sin gérmenes y gradiente albúmina suero-ascitis en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de la segunda sesión de plasmaféresis la mejoría clínica fue evidente, con desaparición de la encefalopatía y el prurito, ascenso de fibrinógeno, disminución de la prolongación de tiempos de coagulación y de bilirrubinas; a pesar de esto, persistía con lesión renal aguda/anuria, configurando como KDIGO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Se decidió iniciar hemodiálisis convencional intermitente a la plasmaféresis. El dren subcutáneo permaneció con drenaje abundante de aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>litro/día de iguales características, y se administró albúmina con disminución de la tasa de drenaje. Después de la realización de dos sesiones de hemodiálisis la paciente recuperó su función renal normal. Se completaron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones de plasmaféresis, logrando la corrección completa de la encefalopatía y de la coagulopatía, así como la normalización de los valores de transaminasas y de bilirrubinas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la adecuada evolución clínica de la paciente se dio egreso a hospitalización, siguiendo la resolución completa de la enfermedad, la normalización de los laboratorios, el retiro del dren subcutáneo y el traslado a su hogar sin complicaciones. El recién nacido tuvo una adecuada evolución clínica, siendo egresado igualmente de la unidad de cuidado intensivo neonatal a domicilio.</p></span><span id="sec9010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect9030">Consideraciones éticas</span><p id="par9040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el uso de los datos se solicitó y se firmó consentimiento informado por parte de la paciente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falla hepática aguda es una condición rara que, de no ser tratada, presenta una alta tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para definir que sea de aparición aguda debe cumplir con tres criterios: disfunción hepatocelular de presentación rápida, encefalopatía hepática y ausencia de enfermedad hepática previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen cambios fisiológicos en el embarazo que pueden simular una patología hepática, incluso con hallazgos alterados de laboratorio, como la elevación de fosfatasa alcalina y el descenso de albúmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Ahora bien, niveles por encima del valor normal de bilirrubinas, transaminasas y tiempos de coagulación siempre son una alarma para buscar enfermedades hepáticas relacionadas directamente con el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Son cinco los diagnósticos relacionados con la gestación que pueden producir lesión hepática: hiperemesis gravídica, colestasis intrahepática, preeclampsia/eclampsia, síndrome de HELLP (hemólisis, trombocitopenia y elevación de transaminasas) e hígado graso agudo del embarazo (HGAE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descartó hiperemesis gravídica y colestasis intrahepática por la disfunción de múltiples órganos, no se consideró síndrome de HELLP, dado que no hubo descenso de hemoglobina, las plaquetas estuvieron en rango de normalidad y el extendido de sangre periférica fue normal. Por último, se descartó el diagnóstico de preeclampsia al no presentar sintomatología relacionada, como cefalea, alteraciones visuales o epigastralgia. A pesar de que en esta entidad puede aumentar el nivel de transaminasas, generalmente no hay ascenso de bilirrubinas; igualmente, las pruebas hematológicas, como dímero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D, tiempo de protrombina y fibrinógeno, se encuentran dentro de los valores normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HGAE es la menos común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de las condiciones descritas previamente, con una mortalidad elevada en décadas previas, siendo del 100% en la primera serie de tres casos publicada en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; actualmente la incidencia es de 5 por cada 100.000 gestaciones, con una mortalidad materna del 1,8% y perinatal de 104 por cada 1.000 nacimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La disminución de los desenlaces desfavorables se encuentra en relación con el diagnóstico, con el tratamiento temprano y con terapias de soporte hepático artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Dentro de los factores de riesgo se encuentran: gestación múltiple, sexo masculino del feto, coexistencia de otros diagnósticos como preeclampsia o síndrome de HELLP y episodio previo de HGAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, con una recurrencia de 1 por cada 5 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios en biología molecular y genética de los últimos años han logrado dilucidar un poco la fisiopatología de la enfermedad, previamente desconocida. Se ha encontrado asociación entre la deficiencia de la enzima deshidrogenasa de cadena larga 3-hidroxiacil-CoA por parte del feto y mutaciones en la subunidad alfa o beta de la proteína trifuncional mitocondrial de la madre, que aumentan la cantidad del metabolito tóxico 3-hidroxi ácido graso, el cual produce aumento del estrés oxidativo, lipotoxicidad y apoptosis; igualmente existe una alta probabilidad de que la placenta sea fuente de este metabolito. Dicha toxicidad empeora por un aumento de la lipólisis y la disminución de la beta-oxidación en el tercer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La histopatología se caracteriza por colestasis, inflamación, necrosis celular hepática y vacuolas aumentadas de tamaño con grasa en su interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico es variable: se presenta generalmente en el último trimestre del embarazo, con un porcentaje muy bajo en el segundo; el síntoma más común es ictericia, seguido de fatiga y náuseas/vómito. La coagulopatía se ha encontrado en hasta el 100% de las pacientes, y también la elevación de transaminasas, ácido úrico y bilirrubinas; sigue la lesión renal aguda en el 77%, y la hipoglucemia en el 46%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La paciente descrita nunca presentó hipoglucemia. La ultrasonografía es útil en la elaboración del diagnóstico de falla hepática aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, aunque el hallazgo específico de hiperecogenicidad del hígado en HGAE se encuentra en menos de la mitad de los casos (42%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe retraso en el diagnóstico debido al entrecruzamiento de hallazgos entre el HGAE y el síndrome de HELLP; para diferenciarlos, en el último existe rotura/infarto hepático, hemorragia intraperitoneal, los niveles de aminotransferasas son significativamente más altos, especialmente ALT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y en el HGAE la trombocitopenia se encuentra solo en el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y es baja la probabilidad de encontrar hemólisis. En este caso las plaquetas se mantuvieron en niveles normales, la elevación de bilirrubinas fue de predominio de la directa y los niveles de LDH se mantuvieron por debajo de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. Un elemento diagnóstico que puede ayudar a diferenciar estas dos patologías es el porcentaje de actividad de antitrombina, el cual se encuentra por debajo de 65% en el HGAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Para el diagnóstico se utilizaron los criterios de Swansea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>); se debe contar con 6 de los 14, y en el caso de la paciente se cumplieron 9 de estos, sin ser necesaria la realización de biopsia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al tratamiento se evalúa en la valoración clínica rutinaria de las pacientes, observando la desaparición progresiva de síntomas y signos de falla hepática aguda. El seguimiento de laboratorios se realiza con bioquímica sanguínea, hemograma, paraclínicos de coagulación como tiempo de protrombina, tromboplastina, fibrinógeno, y test específicos dependiendo de la enfermedad; en este caso, pruebas de función hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra una representación de la vigilancia diaria de laboratorios del caso descrito.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las complicaciones secundarias, se realizó diagnóstico de coagulación intravascular diseminada utilizando los criterios propuestos por Erez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, y como complicación hemorrágica se halló sangrado por herida quirúrgica; la pancreatitis es una complicación potencialmente fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que se debe descartar con laboratorios e imágenes, pero en este caso no existió; la hipocolesterolemia encontrada se halla asociada con aumento de la mortalidad en falla hepática aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Presentó ascitis manejada con drenaje mecánico y administración de albúmina; el 50% de las pacientes pueden mostrar hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, y en este caso se logró el control farmacológico adecuado con nifedipino; también se ha reportado como complicación diabetes insípida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, que en este caso no se evidenció. Las pacientes con esta patología tienen un alto riesgo de sobreinfección bacteriana. Se ha planteado la posibilidad de administración de antibióticos de manera profiláctica, pero de todos modos se decidió no utilizarlos, entendiendo las escasas indicaciones fuertes para esto en cuidado intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, y durante la hospitalización no presentó infecciones.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen complicaciones inherentes al procedimiento, unas relacionadas con la inserción y la permanencia del catéter para la realización de esta, como lo son: neumotórax, infección y sangrado local, con una incidencia entre el 0,4 y el 1,6%, y otras vinculadas con el uso de plasma, como las reacciones anafilactoides en el 1 al 2% de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, considerándose una terapia segura si se realiza por personal entrenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la guía de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Apheresis</span> (ASFA), no existe un consenso sobre una recomendación específica para esta patología; sin embargo, para falla hepática aguda —diagnóstico sindromático en el cual se incluiría esta enfermedad— describen un grado de evidencia 2B, siendo débil, implicando que la mejor acción depende de cada paciente, y una categoría<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III: en esta el rol de la aféresis terapéutica no está establecido, y por lo tanto las decisiones deben ser individualizadas, especialmente en aquellos pacientes con baja probabilidad de recuperación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico temprano y la terminación del embarazo es el pilar para la mejoría de las pacientes con HGAE, aunque se presentan casos en los que, a pesar de esto, progresan a falla orgánica, especialmente con compromiso neurológico, coagulopatía y/o falla renal.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kumar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> publicaron recientemente un caso en el que, a pesar de manejo estándar, la paciente progresa a disfunción orgánica múltiple, y al ser tratada con recambio plasmático logra la resolución completa del cuadro clínico. Rebahi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> describieron una paciente con falla hepática fulminante, la cual resolvió con cinco sesiones de plasmaféresis. Ding et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, en un análisis retrospectivo, evidenciaron disminución de la mortalidad con el manejo combinado de aféresis plasmática más perfusión plasmática comparado con terapia estándar. Yu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> detallaron cinco casos en los que, además de la plasmaféresis, asociaron terapia de reemplazo renal continuo en pacientes con HGAE, con adecuada tolerancia y efectividad. En un estudio similar, Chu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> encontraron la combinación como una terapia segura. La serie de casos más extensa hasta el momento fue descrita por Jin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, que trataron con plasmaféresis 39 casos de HGAE, encontrando una curación del 94,87%, incluyendo una recuperación más rápida y completa relacionada con el tiempo de inicio.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha planteado que el efecto terapéutico de la plasmaféresis observado en estas investigaciones puede estar relacionado con el ascenso en los niveles de malondialdehído y del potencial de membrana mitocondrial, además de una disminución del porcentaje de apoptosis, lo que está relacionado con una mejoría de la función mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las series y reporte de casos previamente mencionadas el uso de aféresis terapéutica se utilizó en diferentes complicaciones asociadas al HGAE, y se propone esta opción de tratamiento en aquellas pacientes en quienes, a pesar de la finalización de la gestación, persisten la presencia de falla hepática o de disfunción orgánica, siendo una terapia con evidencia de recuperación clínica y disminución de la mortalidad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HGAE es una entidad poco frecuente, de presentación en el último trimestre del embarazo, con variabilidad clínica que puede desencadenar falla hepática aguda y disfunción de múltiples órganos. Los diagnósticos diferenciales son diversos, y se deben utilizar tanto la semiología como los exámenes de laboratorio para concluir el diagnóstico, el cual debe ser rápido. El síndrome de HELLP es el diferencial que más se asemeja al HGAE, e incluso puede haber entrecruzamiento en los criterios de Swansea; en un futuro es probable que sean necesarios criterios adicionales, como el porcentaje de actividad de antitrombina. La finalización del embarazo continúa siendo el tratamiento inicial de elección. En los escenarios donde esto no sea suficiente y sea evidente la presencia de disfunción orgánica, la aféresis terapéutica surge como una oportunidad innovadora de tratamiento, con adecuados desenlaces y un bajo riesgo de complicaciones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no hay conflictos financieros. No se recibió apoyo financiero para la investigación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no hay conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1910609" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1650042" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1910610" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1650043" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción del caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec9010" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack670368" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-07-05" "fechaAceptado" => "2022-12-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1650042" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hígado graso agudo del embarazo" 1 => "Aféresis terapéutica" 2 => "Hemodiálisis" 3 => "Morbilidad materna extrema" 4 => "Falla hepática aguda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1650043" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acute fatty liver of pregnancy" 1 => "Therapeutic apheresis" 2 => "Hemodialysis" 3 => "Maternal near miss" 4 => "Acute liver failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante el tercer trimestre del embarazo es poco común la presencia de falla hepática aguda, y son múltiples los diagnósticos que pueden generar esta patología. La presencia de encefalopatía, coagulopatía y/o hipoglucemia debe alarmar sobre el diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo (HGAE), una enfermedad con baja incidencia, de presentación variable y diferentes complicaciones. El diagnóstico y el tratamiento tempranos favorecen la disminución de la mortalidad en estas pacientes. Se describe un caso de HGAE en el que, a pesar de la finalización del embarazo, se evidenció progresión a disfunción de múltiples órganos; esta complicación se manejó con plasmaféresis y hemodiálisis, logrando la resolución completa del cuadro. La terapia de recambio plasmático se plantea como un tratamiento con bajo riesgo de complicaciones y que hasta el momento ha demostrado obtener una adecuada respuesta de las pacientes, tanto en el seguimiento clínico como de laboratorios.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">During the third trimester of pregnancy, the presence of acute liver failure is uncommon, there are several diagnoses that can generate this pathology. The presence of encephalopathy, coagulopathy and/or hypoglycemia must alarm about the acute fatty liver of pregnancy (AFLP) diagnosis, a low incidence disease, with multiple presentations and different complications. Early diagnosis and treatment favors the reduction of mortality in these patients. A case of AFLP is described which even though the pregnancy period ended, it evidenced the progression to multiple organ dysfunction. This complication was handled with plasmapheresis and hemodialysis, achieving its complete resolution. Therapeutic apheresis is proposed as a treatment with a low risk of complications and that to date has been shown to obtain an adequate response from patients, both in clinical and laboratory follow-up.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1501 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 136237 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación del monitoreo diario de paraclínicos; el punto negro marca el inicio de la aféresis terapéutica. En este caso existe normalización de los niveles de INR, de bilirrubina total y de creatinina, asociado a ascenso de fibrinógeno, evidenciando la mejoría progresiva de las funciones hepática, hematológica y renal. a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fibrinógeno; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bilirrubina total; d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>creatinina.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALT: alanina aminotransferasa; ATS: aspartato aminotransferasa; HD: hemodiálisis; INR: International normalized ratio; PMF: plasmaféresis; PTT: Tiempo parcial de tromboplastina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Postparto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posterior a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PMF 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PMF 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HD 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HD 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PMF 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blancos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">182 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">182 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">203 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">185 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">147 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">124 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">274 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PTT s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">169,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">248,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">198 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dímero D, mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.349 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.706 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.398 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilirrubina total, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilirrubina directa, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AST, UI/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">131 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALT, UI/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">142 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nitrógeno ureico, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3188148.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seguimiento de laboratorios durante la evolución clínica</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido úrico, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 (3,5-7,2 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amilasa, UI/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (40-140 UI/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 (100-200 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Albúmina, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4 (3,4-5,4 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amonio, μg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 (18-86 μg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3188149.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laboratorios adicionales de importancia clínica correspondientes a la paciente</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se requiere la presencia de ≥ 6 de los ítems con ausencia de otra explicación, habiendo descartado otras causas de falla hepática aguda.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de Swansea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Vómito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dolor abdominal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Polidipsia/poliuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Encefalopatía <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Bilirrubina ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8 mg/dl <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hipoglucemia <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ácido úrico ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,7 mg/dl <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Leucocitosis ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ascitis o ultrasonido hiperecogénico del hígado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• ALT ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42 U/l <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Creatinina ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,7 o lesión renal aguda <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Amonio ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47 mmol/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• PT ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s o coagulopatía <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Esteatosis microvesicular en biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3188150.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Valores presentes en el caso descrito.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos para hígado graso agudo del embarazo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Falla hepática aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.A. Mercado Díaz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.acci.2018.11.004" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Colomb Cuid Intensivo." 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