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El rescate positivo de EV así como el resultado negativo para herpes virus en LCR fue realizado a través de la técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente permanece en asistencia respiratoria mecánica con bajos parámetros y goteo de fentanilo (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/h). Se extuba al séptimo día y a las pocas horas reingresa a asistencia respiratoria por hipoventilación central.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 10 días de internación el niño presenta crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, con deterioro neurológico persistente, motivo por el cual requiere tratamiento con difenilhidantoína y levetiracetam. Se realizaron cultivos nuevamente, electroencefalograma y fondo de ojo. El electroencefalograma evidenció un patrón de sueño desorganizado, con ondas agudas y espigas hemisféricas derechas a predominio temporales, de moderada frecuencia de descarga. El fondo de ojo mostró un exudado en dedo de guante con presencia de hemorragias y turbidez vítrea.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las características patognomónicas de infección herpética evidenciadas en el electroencefalograma y fondo de ojo se decide agregar aciclovir al tratamiento antibiótico instaurado con ceftriaxona. Se obtiene del LCR aislamiento de virus herpes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. El paciente cumplió 21 días totales de aciclovir intravenoso (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis plasmáticas de anticonvulsivantes se mantuvieron en rango terapéutico. 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Si bien la asistencia respiratoria mecánica prolongada mayor a 15 días es indicación de traqueostomía para proteger la vía aérea del posible daño ocasionado por el tubo endotraqueal, en pediatría no existe un tiempo estipulado para su realización.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El niño fue medicado con baclofeno por su marcada espasticidad y con levetiracetam (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día vía oral) por los episodios convulsivos presentados. La difenilhidantoína que recibía vía oral fue suspendida a los 3 meses de vida por dosis plasmáticas por debajo del valor terapéutico, según indicación del equipo de neurología.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó resonancia magnética de cerebro que evidenció severa atrofia cortical y sustancia blanca con imágenes quísticas compatibles con encefalomalacia multiquística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), con moderada dilatación ventricular. El tronco encefálico se constató francamente adelgazado y el cerebelo disminuido en su tamaño con acentuación de los surcos interfoliares. 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El servicio de cirugía pediátrica lo revalorará después del año de vida para la eventual realización de gastrostomía. Permanece hospitalizado a la espera de concluir los trámites correspondientes para la internación domiciliaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los virus herpes son virus ADN de cadena doble que integran la familia del grupo herpes. Las infecciones por virus herpes simple (VHS) están distribuidas muy ampliamente y son transmitidas por personas sintomáticas o asintomáticas en las formas primarias o recurrentes. El VHS II es el responsable del 80-90% de las infecciones herpéticas genitales y del 10-30% de las no genitales, a la inversa de lo que ocurre con el VHS I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de infección neonatal en EE. UU. es de un caso en 3.000-20.000 nacidos vivos. El VHS se transmite al recién nacido durante el parto desde las vías genitales infectadas de su madre, o por infección ascendente a través de rotura de membranas. Otra causa menos frecuente es la transmisión posnatal de un progenitor o cuidador en la sala de internación, considerándose como una infección asociada a la atención en salud. Más del 75% de los niños que contraen la infección han nacido de mujeres sin el antecedente ni signos clínicos que sugieran infección activa por VHS en el embarazo. El 75% de infecciones en neonatos son causadas por VHS II y el 25% por VHS I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los recién nacidos, la infección por VHS se manifiesta en un 33% como enfermedad localizada en el sistema nervioso central (SNC). El LCR tiene pleocitosis franca y marcada hiperproteinorraquia. La presencia de convulsiones es un elemento fuertemente sospechoso de infección herpética del SNC. Otro 33% se corresponde con enfermedad diseminada que afecta múltiples órganos, predominantemente hígado y pulmones; y el resto afecta piel, ojos y boca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos neonatos con infección diseminada o localizada en SNC no aparecen lesiones cutáneas o surgen tardíamente en la evolución. Si bien en caso de no haber lesiones de piel es difícil diagnosticar infección neonatal por VHS, se debe sospechar infección herpética en aquellos neonatos con fiebre, irritabilidad y análisis citoquímico patológico de LCR sobre todo en presencia de convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones herpéticas en neonatos suelen ser graves y conllevan cifras altas de mortalidad y de morbilidad, incluso con la administración efectiva de tratamiento antiviral. Los síntomas de infección pueden surgir en cualquier momento entre el nacimiento y la cuarta semana de vida. La positividad en los cultivos más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del nacimiento indica réplica viral que indica infección del bebé y no colonización durante la exposición en el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La forma de afección localizada en SNC se manifiesta entre la segunda y tercera semana del nacimiento, como ocurrió en este paciente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método diagnóstico altamente específico es la detección en LCR del ADN del virus por PCR. El tratamiento intravenoso con aciclovir es de elección (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día por 21 días), aunque muchos pacientes con encefalitis por VHS tratados sobreviven, gran parte con notables secuelas neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los EV son responsables de un gran número de enfermedades comunes en niños y recién nacidos de diversa variabilidad clínica, la mayoría de ellas asintomáticas. Pertenecen a un género de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Picornaviridae</span>, de pequeño tamaño, no envueltos cuyo genoma está formado por una cadena simple de ácido ribonucleico. 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Las complicaciones neurológicas por EV incluyen encefalitis, parálisis fláccida aguda y meningitis aséptica; son los grandes cuadros clínicos que pueden ocurrir en ausencia de manifestaciones cutáneas. Los métodos diagnósticos directos como el cultivo celular permiten detectar el virus, sus antígenos o su ácido nucleico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sin embargo la técnica de PCR es altamente sensible y específica, ha permitido obtener resultados positivos en forma precoz, sobre todo en aquellos casos de baja concentración del virus en la muestra de LCR.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encefalitis por EV no tiene un tratamiento específico, los pacientes se recuperan completamente sin secuelas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliografía no se han encontrado coinfecciones de SNC por EV y virus herpes, ni aun asociados a hipoplasia congénita de tronco encefálico y cerebelo.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las encefalitis por EV son infrecuentes durante el período neonatal; no hay datos sobre la incidencia de la enfermedad durante este período.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones herpéticas en neonatos suelen ser graves y conllevan cifras altas de mortalidad y de morbilidad, incluso con administración de tratamiento antiviral. Los niños que sobreviven a la enfermedad herpética neonatal expresan secuelas neurológicas graves.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de PCR ha permitido obtener resultados específicos de infecciones virales en LCR, siendo un método altamente específico.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar el valor de la neuroimagen como factor pronóstico en la evolución de la enfermedad y el hallazgo de la malformación congénita asociada.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibió fuentes de financiación alguna.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se declara conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres805023" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec803192" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres805022" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec803191" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-21" "fechaAceptado" => "2016-08-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec803192" "palabras" => array:4 [ 0 => "Encefalitis" 1 => "Enterovirus" 2 => "Herpes virus" 3 => "Neonato" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec803191" "palabras" => array:4 [ 0 => "Encephalitis" 1 => "Enterovirus" 2 => "Herpes virus" 3 => "Newborn" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un niño de 20 días de vida es llevado a la consulta por episodios de apneas con cianosis peribucal. Ante la sospecha de sepsis se toman múltiples cultivos bacterianos, para hongos y virales. Se aísla enterovirus en líquido cefalorraquídeo a través de la reacción en cadena de la polimerasa.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Debido a que persiste el deterioro neurológico a los 10 días de internación y ante la aparición de episodios convulsivos, se toman nuevos cultivos. Se detecta la presencia de virus herpes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> por reacción de cadena de polimerasa en líquido cefalorraquídeo. El paciente completa 21 días de tratamiento intravenoso con aciclovir.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La resonancia magnética de cerebro evidenció imágenes compatibles con encefalomalacia multiquística, tronco encefálico francamente adelgazado y cerebelo disminuido de tamaño.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se descartó enfermedad metabólica, inmunológica y tiroidea. No se logró el destete de la ventilación mecánica en 3 intentos por hipoventilación central, motivo por el cual se realizó traqueostomía. El paciente evolucionó con graves secuelas neurológicas.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones por virus herpes en neonatos suelen ser graves, con altas tasas de mortalidad y de morbilidad, incluso con tratamiento antiviral. No se encontraron reportes bibliográficos de encefalitis por coinfección de enterovirus y herpes virus.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 20 day-old newborn was brought to the clinic due to episodes of apnoea with cyanosis.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Due to the suspicion of sepsis, blood cultures were performed for bacteria, fungi and viruses. Enterovirus was isolated in cerebrospinal fluid using a polymerase chain reaction method.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As the neurological impairment persisted at 10 days and with the onset of seizures, new blood cultures are taken. The presence of herpes virus II was detected in cerebrospinal fluid using a polymerase chain reaction method. The patient completed 21 days of intravenous treatment with acyclovir.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Brain magnetic resonance showed images compatible with multicystic encephalomalacia, a thinned brain stem and a cerebellum decreased in size.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metabolic, immune and thyroid disease was ruled out. Extubation failed 3 times due to central hypoventilation, therefore tracheostomy was performed. The patient developed severe neurological sequelae.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Herpes virus infections in newborns are often severe, with high rates of mortality and morbidity, even with antiviral treatment. 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Reporte de caso
Coinfección cerebral por enterovirus y herpes tipo ii en neonato con hipoplasia congénita de tronco encefálico y cerebelo
Brain co-infection due to enterovirus and type II herpes in a neonate with congenital hypoplasia of the brainstem and cerebellum