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Las complicaciones descritas asociadas a esta entidad son la isquemia arterial aguda tanto en territorio cerebral como periférico con una prevalencia casi anecdótica o no registrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, el incremento en los últimos años del uso de asistencias ventriculares mecánicas como la ECMO o el Impella y la aparición de trombos intracardiacos o pericánula derivados de su uso sugiere que esta entidad podría ser más frecuente de lo que conocemos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Lo anecdótico de esta situación condiciona que la sospecha clínica sea baja y sugiere que nuevos algoritmos y protocolos diagnósticos y terapéuticos sean necesarios en lo que se refiere al embolismo paradójico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 59 años de edad y sin antecedentes relevantes importantes que acudió al servicio de Urgencias por dolor centro-torácico de características isquémicas asociado a cortejo vegetativo intenso. El electrocardiograma inicial mostró una importante elevación del segmento ST en derivaciones precordiales. Bajo el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del ST se trasladó a la paciente a la sala de hemodinámica para realizar angioplastia emergente. Durante el procedimiento, se colocó un stent farmacoactivo en la arteria descendente anterior proximal. Sin embargo, la progresión hacia el shock cardiogénico y la inestabilidad hemodinámica justificaron la inserción de un dispositivo Impella CP vía femoral. A pesar de esta medida, la paciente continuó en situación de shock cardiogénico, por lo que finalmente se inició soporte mecánico con un dispositivo ECMO VA y fue traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos. Los siguientes días estuvieron marcados por la recuperación progresiva de la función sistólica del ventrículo izquierdo permitiendo decanular ambos dispositivos al décimo día de ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En ese momento, el único soporte cardiaco que se administraba a la paciente fue milrinona 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min. Veinticuatro horas tras la decanulación la paciente presentó hemiparesia en el miembro superior izquierdo, por lo que se desplazó a la sala de Radiología. Se realizó un TAC de cráneo que no mostró alteraciones agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Posteriormente, se realizó una ecocardiografía transtorácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0030">video 1</a>) que objetivó una recuperación prácticamente completa de la función sistólica del ventrículo izquierdo pero donde se apreciaba una imagen densa y con movimiento anárquico ocupando el espesor del septo interauricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Se realizó una ecocardiografía transesofágica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0030">video 2</a>) donde se confirmó la presencia de un trombo en un foramen oval permeable y una zona aneurismática del septo interauricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. La paciente fue intervenida quirúrgicamente para extraer el trombo y cerrar el defecto interatrial. Posteriormente se fue de alta a hospitalización convencional para continuar su recuperación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en shock cardiogénico presentan un riesgo marcadamente elevado de formación de trombos intracardiacos por la dilatación de sus cavidades y el éxtasis sanguíneo que asocian<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4,6</span></a>. Además, el uso de asistencias mecánicas como la ECMO o el Impella confieren un mayor riesgo de formación de trombos tanto intracardiacos como a lo largo de sus líneas veno-arteriales y sus cánulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. La mayoría de autores, así como las guías de la ELSO, optan por la revisión sistémica de la membrana y las líneas en busca de nuevos trombos, pero el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> intracardiaco de trombos en estos pacientes no suele realizarse de manera sistemática. Habitualmente, los pacientes son examinados mediante ecocardiografía para valorar su situación hemodinámica, y la aparición de trombos intracardiacos suele ser un hallazgo fortuito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En otras ocasiones, los pacientes son examinados tras sufrir un ictus trombótico o presentar una focalidad neurológica nueva, siendo diagnosticados de un foramen oval permeable y poniendo el embolismo paradójico en la lista de diagnósticos diferenciales. Debemos tener en cuenta que en estos pacientes el riesgo de embolismo paradójico es mayor tanto por la alta prevalencia de foramen oval permeable como por otras condiciones relacionadas con el shock cardiogénico y el uso de asistencias mecánicas (aneurisma del septo interauricular, hipertensión pulmonar severa, disfunción severa del ventrículo derecho...)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Como norma, cualquier defecto estructural que condicione una comunicación derecha-izquierda o cualquier defecto funcional que genere un gradiente de presiones mayor en el lado derecho podría aumentar el riesgo del embolismo paradójico. Por tanto, dado que los pacientes en shock cardiogénico, y especialmente aquellos con asistencias mecánicas, presentan varios factores de riesgo para esta patología, parece razonable considerar el embolismo paradójico como una posibilidad más frecuente de lo que está descrito en la literatura y nos obliga a descartarlo ante cualquier paciente con focalidad neurológica de nueva aparición o el descubrimiento fortuito de trombos intracardiacos. En cuanto al tratamiento, las opciones terapéuticas descritas en la literatura son la anticoagulación sistémica, la trombólisis intraarterial o la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Debemos tener en cuenta que en este escrito nos referimos al tratamiento del foramen oval permeable y la existencia de trombosis intracardiacas y no a los tratamientos de las complicaciones ocasionadas por ello, como son la isquemia arterial cerebral, en miembros inferiores, mesentérica... Algunos autores sugieren que la trombólisis intraarterial con rtPA podría ser efectiva en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, su uso podría estar contraindicado y no exento de graves complicaciones en los pacientes con asistencias mecánicas y en rangos de anticoagulación altos per se. Por lo tanto, la mayoría de los autores se decantan por la embolectomía quirúrgica y el cierre del defecto interatrial en aquellos pacientes que presenten datos de complicaciones isquémicas arteriales agudas. En pacientes en quienes se han objetivado los trombos intracardiacos, pero no ha habido eventos isquémicos agudos, hay que valorar el riesgo-beneficio de mantener la anticoagulación versus la embolectomía quirúrgica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con shock cardiogénico, especialmente aquellos que requieren soporte mecánico ventricular, la aparición de trombos en el ventrículo izquierdo es habitual y aumenta el riesgo de embolismos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. Sin embargo, debemos tener en cuenta que existen otros probables orígenes trombóticos asociados a esta condición. El embolismo paradójico, a través de un foramen oval permeable, es un tipo de embolismo raramente considerado en estos pacientes. Asumiendo que el foramen oval permeable está presente en hasta un 30% de los adultos y que la situación de shock cardiogénico produce una dilatación de las aurículas y éxtasis sanguíneo per se, el riesgo de trombosis es aún mayor cuando se utilizan dispositivos mecánicos intracardiacos como el Impella o la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5,6</span></a>. Por todo ello, debemos siempre sopesar la probabilidad de trombos intracardiacos en estos pacientes y no olvidar que el embolismo paradójico es una entidad descrita en ellos e intentar detectarla cuando no encontremos el foco embólico.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación alguna para la realización de este escrito.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2107310" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1795379" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2107311" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1795378" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-05-15" "fechaAceptado" => "2023-07-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1795379" "palabras" => array:5 [ 0 => "Impella" 1 => "ECMO" 2 => "Ecocardiografía" 3 => "POCUS" 4 => "Embolismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1795378" "palabras" => array:5 [ 0 => "Impella" 1 => "ECMO" 2 => "Echocardiography" 3 => "POCUS" 4 => "Embolism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 59 años que ingresó en UCI por SCACEST. Se realizó coronariografía que objetivó estenosis total de la descendente anterior proximal y se realizó angioplastia primaria. Durante el procedimiento presentó inestabilidad hemodinámica que justificó la colocación de un dispositivo Impella y posteriormente un dispositivo ECMO VA. Se obtuvo una progresiva mejoría hasta conseguir decanular ambos dispositivos al décimo día de ingreso. Veinticuatro horas tras la decanulación se objetivó focalidad motora en el miembro superior izquierdo. Se realizó ecocardiografía transtorácica apreciando imagen densa y con movimiento anárquico ocupando el espesor del septo interauricular. 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Reporte de caso
Embolismo paradójico secundario a trombosis del septo interauricular en paciente con asistencia ventricular mecánica: una entidad raramente diagnosticada
Paradoxical embolism secondary to thrombosis of the interatrial septum in a patient with mechanical ventricular assistance: a rarely diagnosed entity
Juan Pedro Martínez García-Rodrigo
, Juan Pablo Avilés Parra, Irene Jiménez del Río, Eva María Sánchez Sánchez, Jose Suarez Saiz, Ricardo Díaz Abad
Autor para correspondencia
Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España