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Es por esto que se han generado estrategias como las listas de chequeo, cuyo uso en las rondas clínicas logra disminuir la incidencia del error en el acto médico, propiciando el cumplimiento de objetivos mínimos que pueden impactar en los desenlaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de acrósticos que representen los diferentes pasos de un proceso puede tener varios beneficios como mejorar el aprendizaje, la memorización y la recuperación de los pasos en el orden correcto, además, puede aumentar la velocidad de ejecución entre pasos sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intención del presente artículo es proponer la herramienta «GASTELE UN DIA», para que sea usada como una lista de chequeo con los aspectos clave de la atención de todos los pacientes en estado crítico y que ayude al equipo clínico multidisciplinario a tener un esquema mental ordenado para hacer un manejo seguro, oportuno, efectivo, eficiente y centrado en el paciente, reduciendo así el riesgo atribuible a la atención.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">GASTELE UN DIA</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra estrategia la hemos llamado «GASTELE UN DIA», invitando al personal a que invierta su día de trabajo en la vigilancia juiciosa y metódica de los pacientes que tienen a su cargo. Se trata de un acróstico que desarrolla un modelo de pasos ordenados, dirigido a las prioridades del paciente en estado crítico, es decir, control <span class="elsevierStyleBold">G</span>licémico, <span class="elsevierStyleBold">A</span>nalgesia adecuada, <span class="elsevierStyleBold">S</span>edación por metas, identificación y manejo del delirium, <span class="elsevierStyleBold">T</span>romboprofilaxis, <span class="elsevierStyleBold">E</span>levación de la cabecera, <span class="elsevierStyleBold">L</span>iberación de la ventilación mecánica, <span class="elsevierStyleBold">E</span>vacuación intestinal, prevención y manejo de <span class="elsevierStyleBold">Ú</span>lceras asociadas a la dependencia, protección gástrica, esquema de <span class="elsevierStyleBold">N</span>utrición apropiado, vigilancia de <span class="elsevierStyleBold">D</span>iuresis, retiro temprano de <span class="elsevierStyleBold">I</span>nvasiones y ajuste temprano de la terapia <span class="elsevierStyleBold">A</span>ntibiótica. Esta estrategia fue construida con base en iniciativas previamente descritas en habla anglosajona que han demostrado tener un impacto positivo en los pacientes pero que son de difícil reproducción en los países de habla hispana. La estrategia contiene las siguientes recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">G: Glucometrías</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales han demostrado que un mal control glicémico aumenta las tasas de mortalidad, estancia en UCI e infecciones asociadas a la atención en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La hiperglicemia puede presentarse hasta en 80% de los pacientes críticos y su manejo activo es una prioridad, esta es el reflejo del estado hipercatabólico generado como respuesta al estrés fisiológico de los pacientes en condición crítica y es un marcador independiente de severidad de la enfermedad y predictor de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La hipoglicemia por su parte, puede presentarse hasta en 19% de los pacientes críticos consecuencia del agotamiento y consumo de las reservas metabólicas frente a una condición crítica perpetuada en el tiempo, que también resulta deletérea y marcador de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estudios observacionales han demostrado una disminución en tasas de mortalidad hasta 34% cuando se manejan metas de control glicémico entre 110-180, asimismo menores tasas de infecciones asociadas a cuidados en salud y complicaciones de heridas quirúrgicas, es por eso que se recomienda el inicio de esquemas de insulina intravenosa titulados en pacientes con glucemias persistentemente mayores a 180 mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Realizar controles estrictos con glucometrías por debajo de 110 mg/dL ha demostrado aumento en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener un control glucémico entre 110-180 mg/dL e iniciar infusión de insulina cuando dos glucometrías continuas sean > 180 mg/dL.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">A: Analgesia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente crítico pueden coexistir múltiples causas de dolor, incluyendo trauma, procedimientos terapéuticos, procedimientos invasivos, ventilación mecánica (VM), lesiones asociadas a la dependencia, sujeción mecánica y el mismo evento patológico que indicó su ingreso a la unidad. El dolor no tratado puede desencadenar una respuesta adrenérgica que se caracteriza por taquicardia, hipertensión, incremento del consumo miocárdico de oxígeno, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, catabolismo e insuficiencia respiratoria. El uso combinado de sedación y analgesia puede atenuar el curso de esta respuesta hasta que se logre controlar la causa primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Hoy en día, se hace énfasis en la prevención, diagnóstico y manejo oportuno del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Es importante evaluar el dolor mediante escalas para cada escenario y tipo de paciente y así ofrecer un manejo y seguimiento óptimos. Existen escalas validadas en la literatura para la evaluación objetiva del dolor, la más utilizada en pacientes conscientes es la escala visual o verbal análoga y en pacientes con intubación endotraqueal, la escala <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Pain Observation Tool</span> (CPOT), en ella, un puntaje ≥ 3 indica la presencia de dolor moderado a severo y la necesidad de administrar o aumentar analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los opioides siguen estando en la primera línea de manejo, pero la generación de tolerancia, abstinencia y el riesgo de delirium, depresión respiratoria, íleo e inmunosupresión, que pueden prolongar la estancia en la UCI y empeorar el resultado del paciente, han generado la necesidad de usar diferentes alternativas analgésicas, por lo que se sugiere el uso de un manejo multimodal creando o adaptando protocolos que incluyan el uso de otros analgésicos como acetaminofén, nefopam o ketamina como coadyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone implementar medidas para la prevención, diagnóstico y manejo oportuno del dolor usando escalas clínicas validadas y un abordaje de tratamiento multimodal.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">S: Sedación y delirium</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación es una intervención que debe establecerse con base en objetivos, manteniendo un nivel lo más superficial posible y usando la sedación profunda solo cuando está indicada. Es recomendable usar medicamentos de acción conocida, tiempos de vida media cortos y eliminación predecible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La escala más utilizada para evaluar el nivel de sedación es la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS), la cual ha logrado demostrar una baja variabilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la gran mayoría de los pacientes la meta será usar niveles en los que las personas permanezcan tranquilos, conscientes y con capacidad de interactuar, es decir, un nivel de 0 a -2 en la escala RASS, reservando la sedación profunda para los que presentan trastornos de oxigenación moderado o severo con una relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleMonospace"><</span>150 y que requieren relajación neuromuscular, también puede ser necesaria para controlar la agitación, mejorar la sincronización con el ventilador, en los trastornos convulsivos, en pacientes con presión intracraneal alta, control de los escalofríos durante hipotermia terapéutica y para proporcionar amnesia durante el uso de bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10,15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia demuestra que la suspensión diaria de la sedación disminuye la estancia en UCI, los días de VM y las dosis acumuladas de benzodiacepinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, y que este esquema no es más efectivo que mantener los pacientes con escalas de sedación bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. No hay un esquema de sedoanalgesia claramente superior y los ensayos clínicos no han demostrado diferencias en cuanto a la disminución en las tasas de mortalidad; sin embargo, propofol, remifentanilo y dexmedetomidina han logrado disminuir incidencia de delirium, días de VM y estancia en UCI razón por la cual la literatura actual favorece su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium se caracteriza por un cambio agudo o fluctuación en el estado neurológico, falta de atención y pensamiento desorganizado o un nivel alterado de conciencia, es un problema común y complejo en la UCI, puede estar presente en 60 a 80% de los pacientes que reciben VM y en 20 a 50% de los pacientes no ventilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se asocia de forma independiente con un aumento en el tiempo de VM, de las estancias hospitalaria y en la UCI y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que en cada UCI se desarrolle una estrategia eficaz de prevención y tratamiento del delirium para lo que se recomienda implementar y cumplir un protocolo de analgesia y sedación, utilizar una herramienta validada para detectar el delirium y centrarse primero en intervenciones no farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se recomienda usar la escala <span class="elsevierStyleItalic">Confusión Assessment Method for Intensive Care Units</span> (CAM-ICU) para la detección temprana del delirium la cual es una estrategia validada, con una sensibilidad de 100% y una especificidad de 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Las estrategias de prevención más recomendadas son la modulación del ruido, la estimulación cognitiva, el uso de ayudas visuales o auditivas (lentes, gafas o audífonos que sean de uso habitual del paciente), hidratación adecuada, manejo del íleo, movilización temprana y las interrupciones seriadas de la sedoanalgesia con lo que se ha reducido su aparición hasta en 20-40% en diferentes grupos poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. A pesar de que se han usado los antipsicóticos típicos como el haloperidol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> o los atípicos como quetiapina, risperidona y olanzapina, no se cuenta con una terapia farmacológica eficaz para prevenir el delirium o acortar su duración y el manejo farmacológico no ha demostrado reducir la incidencia o duración del delirium, la estancia en UCI, el tiempo de VM ni la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone usar la dosis mínima necesaria de sedación manteniendo una escala RASS de 0 a -2 en los pacientes que no tengan contraindicaciones para ello y evaluar, prevenir y manejar el delirium usando una escala validada.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T: Tromboprofilaxis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes críticamente enfermos se consideran de alto riesgo para tromboembolismo venoso (TEV), la incidencia oscila entre 15-50%, e incluso puede ocurrir en 4 a 15% de los pacientes ingresados en UCI a pesar del uso rutinario de profilaxis farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Los factores de riesgo son la enfermedad de base del paciente, inmovilidad, uso de VM, parálisis farmacológica, presencia de catéteres venosos centrales, sepsis y falla orgánica múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboprofilaxis farmacológica reduce significativamente la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) general y la de embolismo pulmonar, aunque no disminuye la de la TVP sintomática en comparación con placebo y tampoco se ha demostrado diferencia en la incidencia de hemorragia mayor ni en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con alto riesgo de TEV, no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de medias de compresión elástica como medida alternativa a la profilaxis farmacológica. La mayoría de los estudios en pacientes quirúrgicos indican que el uso de compresión neumática intermitente (CNI) reduce el riesgo de TVP posoperatoria y que parece reducir el riesgo de TVP en pacientes inmóviles con accidente cerebrovascular, además hay evidencia que la CNI es más efectiva que el uso de medias de compresión elástica en pacientes críticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) reducen significativamente la incidencia de embolismo pulmonar sintomático en comparación con la heparina no fraccionada (HNF), con tasas similares de TVP sintomática, hemorragia y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que las HBPM tienen eliminación urinaria, se pueden acumular en los pacientes con falla renal, pero hay pocos estudios que evalúen el impacto clínico de esta acumulación. Un estudio de cohorte retrospectivo comparó la profilaxis con enoxaparina 30 mg subcutáneos una vez al día contra HNF 5.000 unidades aplicadas dos a tres veces al día en pacientes con falla renal terminal y necesidad de hemodiálisis, los pacientes con enoxaparina presentaron una incidencia de 6,8% episodios de sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante vs. 0% en el grupo de HNF y aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa si es preocupante que uno de cada 15 pacientes en el grupo de enoxaparina presente sangrado significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Otro estudio de cohorte retrospectivo realizado en pacientes hospitalizados en UCI con lesión renal encontró, después de ajustar por factores de confusión, que la enoxaparina tuvo un aumento significativo en el sangrado mayor comparado con la HNF (29,4 vs. 22,3%; OR: 1,84; IC 95%: 1,11–3,04; p = 0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que la dalteparina no se acumula en pacientes con falla renal y que un análisis de subgrupos del estudio PROTECT, un ensayo aleatorizado que comparó dalteparina (5.000 UI al día) con HNF (5.000 UI dos veces al día) para la profilaxis de TEV en pacientes críticamente enfermos con falla renal y disfunción renal severa no encontró diferencias significativas en la incidencia de TVP, TEV ni en hemorragia mayor en pacientes con falla renal terminal, pero los pacientes con disfunción renal tuvieron mayor incidencia de TVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, para la estrategia propuesta sugerimos evaluar y garantizar diariamente el uso de tromboprofilaxis en los pacientes críticamente enfermos prefiriendo la profilaxis farmacológica en los pacientes sin sangrado o sin riesgo de presentarlo y la profilaxis mecánica con el uso de CNI en los que sí presenten estas características. Sugerimos el uso de las HBPM sobre la HNF. Nos adherimos a lo propuesto en una guía reciente que sugiere que, en pacientes críticos con insuficiencia renal, especialmente con depuración de creatinina < 30 mL/minuto, se prefiera el uso de HNF o dalteparina o cualquier HBPM que tenga un bajo grado de excreción renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">E: Elevación de la Cabecera</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta estrategia es contrarrestar la posibilidad de reflujo del contenido gástrico por efecto gravitacional, esto es importante ya que los episodios de broncoaspiración están relacionados con la aparición de neumonitis y neumonía por aspiración, efecto que es más pronunciado en pacientes críticos, portadores de sondas enterales y bajo efectos de sedación. La evidencia que soporta su uso no es fuerte, sin embargo, sigue siendo recomendada por varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. Una revisión sistemática reciente encontró una reducción en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) sospechada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Posterior a esta revisión fue publicado otro estudio que incluyó más de 5.000 pacientes evaluando cada uno de los elementos de los paquetes de prevención de NAV, demostró que la elevación de la cabecera lograba disminuir el tiempo a la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior consideramos que la elevación de la cabecera a más de 30 grados es una práctica útil teniendo en cuenta la simplicidad, el riesgo mínimo, el costo bajo y los beneficios que puede traer dicha intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">L: liberación de la ventilación mecánica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VM es un tratamiento que brinda soporte transitorio hasta que el manejo médico o quirúrgico logren impactar en la condición que motivó el estado crítico de un paciente, una vez esta condición se ha resuelto, es prioritario iniciar la liberación ya que la VM está asociada con la presencia de eventos adversos como lesiones traqueales, NAV, lesión pulmonar inducida por el ventilador y lesión del diafragma inducida por el ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a un paciente con VM todos los días nos debemos preguntar si ya cumple con los criterios para iniciar el proceso de liberación, el cual consta de tres pasos, primero, determinar que las condiciones clínicas del paciente permiten iniciarlo, es decir, resolución de la enfermedad por la cual el paciente fue intubado, estabilidad hemodinámica, estado metabólico estable, adecuada oxigenación, adecuada función pulmonar y estado neurológico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>; en segundo lugar, hacer una prueba de respiración espontánea, lo que evalúa la capacidad del paciente para respirar de forma autónoma y tercero, el retiro de la VM y la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación diaria de los criterios para iniciar la liberación y la realización de ensayos de respiración espontánea disminuyen los días de VM. La evidencia actual sugiere que un protocolo que incluya ensayos de despertar y respiración espontánea combinados produce mejores resultados para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del ensayo de respiración espontánea dependerá de índices clínicos y paraclínicos que deben ser evaluados ordenadamente para evitar el fracaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37,39</span></a>. Este ensayo se puede hacer con ventilación con presión de soporte o con pieza en T y esto depende de cada institución, varios trabajos muestran que la tasa de extubación exitosa no difiere entre las dos técnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>, aunque también existe evidencia que respalda el empleo de un ensayo de corta duración usando presión de soporte de bajo nivel, siendo menos exigente y acortando el proceso de destete sin aumentar el riesgo de reintubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">42–44</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la vigilancia de un paciente extubado debe continuar hasta el egreso, es especialmente importante en las siguientes 48 horas tras la liberación dado que, en la mayoría de los estudios, se ha definido falla en la liberación como la necesidad de reintubación dentro de las 48 horas posteriores a la extubación, lo cual ocurre entre 3-19% de los casos y este fracaso se asocia con una alta tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta lo anterior sugerimos que todos los días se debe evaluar la condición del paciente para decidir si se puede iniciar el proceso de liberación de la VM, si es así, iniciar ensayos de respiración espontánea y evaluar signos de intolerancia, si no los presenta proceder a la extubación.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">E: Evacuación intestinal</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La constipación o estreñimiento, definidos como el paro de fecales mayor o igual a tres días sin datos de obstrucción intestinal, es reflejo de una disfunción gastrointestinal y habitualmente se presenta de forma temprana, incluso durante la primera semana de estancia en la UCI y se asocia con peor pronóstico clínico, mayor estancia hospitalaria, mayor tiempo de VM, mayor tasa de intervenciones quirúrgicas y mayor intolerancia a la nutrición enteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> lo que resalta la necesidad de darle tratamiento.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de estreñimiento en los estudios varía, para los pacientes con VM que recibían nutrición enteral, ocurrió en aproximadamente 40 a 60% de los pacientes durante la primera semana y parece ser más frecuente en pacientes con lesión cerebral en lo que puede llegar hasta 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estreñimiento puede causar distensión y dolor abdominal, inquietud, obstrucción intestinal, perforación, plenitud gástrica, náuseas, vómito, anorexia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y riesgo de broncoaspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que las causas de constipación pueden ser tanto por la enfermedad subyacente que genera el ingreso a la UCI como por las intervenciones terapéuticas que se hacen en el paciente crítico. Se han asociado a su presentación, la inmovilidad, la administración liberal de líquidos y el balance hídrico negativo, las alteraciones electrolíticas, como hipokaliemia, hipercalcemia e hipomagnesemia; también pueden reducir la motilidad intestinal los sedantes, incluidos opioides, propofol, midazolam y los relajantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los tratamientos para el estreñimiento han sido pobremente estudiados, se considera que la primera línea de tratamiento son los laxantes, de los cuales los dos más ampliamente estudiados son lactulosa y polietilenglicol (PEG) que demostraron ser superiores al placebo. La incidencia de íleo paralítico detectado clínicamente y pseudoobstrucción intestinal aguda fue menor con el uso de PEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos dar laxantes a los pacientes con historia de estreñimiento, sedoanalgesia en titulación continua, uso de relajación neuromuscular y a quienes cumplan al menos 48 horas sin dar deposiciones.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">U: Úlceras</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las úlceras por presión deterioran la calidad de vida de los pacientes, aumentan la incidencia de infecciones tejidos blandos y de sepsis, el uso de antibióticos, además, prolongan la estancia hospitalaria y los costos en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Son una condición de rápida aparición y de lenta curación debido al compromiso muscular y tendinoso. Tiene una incidencia de 3 a 10% en los pacientes hospitalizados, pero puede aumentar hasta 26% en pacientes de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Sus principales factores de riesgo son: alteración del estado mental, edad > 70 años, dificultades del paciente para comunicarse (trastornos de visión, audición y fonación), lesión medular, enfermedad cerebrovascular, trastornos cognitivos graves e incontinencia fecal. Para predecir el riesgo de aparición de estas lesiones se usa la escala de Braden que incluye variables como exposición a maceración, fricción y desgaste, estado nutricional, grado de movilidad y capacidad sensoperceptiva. Los pacientes con puntaje inferior a 12 tienen un riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. La medida preventiva más importante es el cambio de posición por horario para evitar contacto repetido sobre las prominencias óseas, pero también se recomiendan estrategias de cuidado de la piel, hidratación y revisión constante.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de úlceras gástricas que desencadenan sangrado digestivo clínicamente importante en pacientes de UCI es de 2,6%, y en la población con este tipo de sangrado la mortalidad puede llegar hasta 55,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Se considera que este sangrado es causado por hipoperfusión esplácnica y del tracto gastrointestinal, isquemia o alteración de la mucosa que conduce a una disminución de la secreción mucosa y un aumento de la producción de ácido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico que incluyó de 2.252 pacientes en estado crítico, encontró que la VM por más de 48 horas y la presencia de coagulopatía son los predictores independientes de hemorragia gastrointestinal clínicamente importante en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Un metaanálisis reciente que incluyó ocho estudios y 116.497 pacientes demostró que los factores de alto riesgo para la presencia de hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa en pacientes críticamente enfermos fueron coagulopatía, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y enfermedad hepática crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis farmacológica disminuye el riesgo de sangrado clínicamente importante, pero no tiene impacto en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y tampoco está libre de eventos adversos dado que puede aumentar el riesgo de neumonía y de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridioides difficile</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el balance entre el riesgo y el beneficio, actualmente se sugiere usar profilaxis de supresión ácida en personas con riesgo mayor o igual a 4% de presentar hemorragia gastrointestinal, en este grupo entran los pacientes que tienen VM y que no reciben nutrición enteral, enfermedad hepática crónica, coagulopatía o aquellos con dos o más de los siguientes factores: VM con nutrición enteral, lesión renal aguda, sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en el perfil de la evidencia sobre la disminución del sangrado digestivo clínicamente importante en los pacientes de alto riesgo y la incidencia de eventos adversos, se sugiere preferir el uso de los inhibidores de bomba de protones (IBP) sobre los antagonistas de los receptores H2 (anti-H2) y se recomienda no usar sucralfate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los IBP como los anti-H2 pueden administrarse por vía intravenosa o enteral y no hay evidencia que sugiera que la vía de administración altere la eficacia. A menos que exista otra indicación para su uso, los medicamentos para la supresión del ácido se deben suspender cuando el paciente ya no esté críticamente enfermo dado que su uso a largo plazo confiere riesgos, costos y cargas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado sugerimos evaluar el riesgo de lesiones asociadas a dependencia con la Escala de Braden, rotar el paciente cada dos horas y evaluar si el paciente requiere profilaxis para prevenir la hemorragia digestiva superior.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">N: Nutrición</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes críticos tienen un aumento de las demandas energéticas, de los requerimientos calóricos, proteicos y de micronutrientes para enfrentar el estrés fisiológico por la condición de base, por tanto, se hace necesario dar suplementación nutricional para responder a estas demandas. Se recomienda una primera evaluación del paciente crítico a su ingreso a la UCI identificando el estado nutricional, antecedentes personales y familiares, hábitos nutricionales entre otros y definir el soporte nutricional en las primeras 24-36 horas de ingreso a la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. De acuerdo con las guías más recientes, todo paciente crítico que permanezca más de 48 horas en la UCI debe considerarse en riesgo de desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Se sugiere iniciar la nutrición por vía oral (VO) siempre que sea posible, pues es la ruta ideal, si no es posible la ingesta por esta vía porque hay alteración estado de conciencia, VM y/o disfunción intestinal, se debe iniciar la nutrición enteral temprana dentro de las primeras 48 horas, la alimentación pospilórica puede ser necesaria si la estasis gástrica está presente y perjudica la entrega de calorías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la nutrición enteral se puede retrasar en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> no controlado (objetivos hemodinámicos y de perfusión tisular no se cumplen a pesar de los líquidos y vasopresores), hipoxemia y acidosis no controladas, hemorragia gastrointestinal no controlada, isquemia intestinal manifiesta, obstrucción intestinal, síndrome compartimental abdominal o fístula de alto gasto si no se puede lograr un acceso distal confiable para la alimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la nutrición enteral está contraindicada o no se pueden alcanzar los objetivos de macronutrientes, una alternativa sería la vía parenteral al final de la fase aguda. En pacientes con bajo riesgo nutricional, no está indicado iniciar nutrición parenteral (NPT) suplementaria antes del día 7. La indicación de NPT suplementaria o exclusiva debe individualizarse. En particular, los pacientes desnutridos o aquellos con alto riesgo nutricional pueden beneficiarse de una combinación de nutrición enteral más NPT parenteral en la fase aguda de la enfermedad crítica (< 7 días desde el ingreso a la UCI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia propone hacer una evaluación juiciosa del riesgo nutricional del paciente crítico y empezar la nutrición enteral en las primeras 48 horas del ingreso si no hay contraindicación para ello, preferir la VO, tener como alternativa la vía enteral y reservar la NPT para aquellos pacientes de alto riesgo con contraindicación de la VO o la vía enteral.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">D: Diuresis</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición del gasto urinario es una forma rápida y temprana de evaluación de la función renal, el consenso <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Improving Global Outcomes</span> (KDIGO) define oliguria como la presencia de un gasto urinario menor de 0,5 mL/kg/h por más de seis horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. La mortalidad de los pacientes en UCI con disfunción renal excede 50%, por tanto, su detección y manejo tempranos impactan en el pronóstico clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. La medición del gasto urinario como valor absoluto es un indicador insuficiente, pero, la interpretación de su tendencia en el tiempo, asociado al seguimiento de los valores de nitrógeno ureico y creatinina en sangre, permiten una mejor valoración de la función renal. Se recomienda evaluar el gasto urinario al menos cada seis horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y garantizar una diuresis mayor a 0,5 mL/kg/h, en pacientes con valores por debajo de este rango se debe evaluar el estado clínico para optimizar perfusión, volemia y el estado hemodinámico. Se recomienda evitar la sobrecarga hídrica ya que puede generar congestión y compromiso de la presión de filtración, adicionalmente el uso indiscriminado de diuréticos podría generar progresión de lesión renal en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">I: Invasiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones asociadas a dispositivos invasivos son frecuentes, costosas y potencialmente mortales, por lo que es importante evaluar diariamente en la ronda el uso y pertinencia de estos, retirándolos lo más pronto posible una vez ya no haya indicación para su uso, esto incluye catéter central, línea arterial, sonda vesical, tubo orotraqueal y sondas gastrointestinales.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el mantener dispositivos intravasculares por tiempo prolongado aumenta el riesgo de bacteriemia, así, una vez la condición clínica del paciente lo permita debe retirarse todo acceso invasivo, de no ser posible, se deben conservar y manipular con técnicas de asepsia adecuadas y evaluarlos diariamente en búsqueda de signos de infección que indiquen su cambio o retiro. Una intervención que incluyó recomendaciones basadas en la evidencia, lavado de manos, precauciones de barrera durante la inserción de catéteres venosos centrales, asepsia de la piel con clorhexidina, evitar el uso de la vía femoral y el retiro de los catéteres innecesarios logró disminuir la tasa de incidencia de la infección de torrente sanguíneo asociada a catéter central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> lo que puede tener impacto positivo en costos, estancia hospitalaria, uso de antibióticos y resultado clínico de los pacientes.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos, por lo tanto, evaluar todos los días la pertinencia de los dispositivos invasivos en el paciente crítico y de no necesitarlos, retirarlos prontamente.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">A: Antibióticos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere suspender antibióticos si no hay evidencia de infección y de-escalar con base en los resultados de los cultivos. El uso temprano de antibióticos reduce la mortalidad relacionada con sepsis. La recomendación actual es un uso ajustado, medido y apropiado de antibióticos conforme al escenario clínico, documentando siempre la fuente de infección, los patógenos causales y analizando los factores de riesgo inherentes del paciente. Se debe hacer control del foco como retiro temprano de catéteres, sondas, extracción cuerpos extraños, drenaje de abscesos, colecciones e intervenciones quirúrgicas que ayuden al control del inóculo y con el resultado de los cultivos y el seguimiento clínico se debe evaluar la necesidad del tratamiento antibiótico y de-escalar a un menor espectro siempre que sea posible. El uso racional de antibióticos disminuye la tasa de emergencia de patógenos multirresistentes, los costos de atención, las estancias hospitalarias y elude complicaciones por uso prolongado de terapias no ajustadas. El de-escalamiento temprano a espectros de antibióticos ajustados al antibiograma y conforme a la condición clínica del paciente es hoy en día claramente recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone evaluar diariamente la pertinencia del manejo antibiótico y de-escalar la terapia a un menor espectro siempre que sea posible.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusión</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la construcción del acrónimo «GASTELE UN DIA», ofrecemos una estrategia de recomendaciones ajustada al contexto de UCI que puede ser útil para cualquier clínico que haga parte activa del proceso de atención. Debe entenderse como una lista de chequeo que no reemplaza bajo ninguna circunstancia el juicio clínico y que puede usarse al menos una vez al día en la valoración de los pacientes. Ya existen modelos similares en la literatura publicada en inglés, como el «FAST HUG»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que vienen siendo implementados con éxito, sin embargo, por la barrera del idioma son de difícil aplicación en nuestro contexto, de ahí la importancia de esta herramienta propuesta para nuestro entorno.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiación</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2107303" 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herramienta «GASTELE UN DIA», para que sea usada como una lista de chequeo por el equipo clínico multidisciplinario que participa en el manejo del paciente críticamente enfermo facilitando un esquema mental ordenado para hacer un manejo seguro, oportuno, efectivo, eficiente y centrado en el paciente, reduciendo el riesgo atribuible a la atención.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La herramienta tiene en cuenta control <span class="elsevierStyleBold">Glicémico</span>, <span class="elsevierStyleBold">A</span>nalgesia adecuada, <span class="elsevierStyleBold">S</span>edación por metas, identificación y manejo del delirium, <span class="elsevierStyleBold">T</span>romboprofilaxis, <span class="elsevierStyleBold">E</span>levación de la cabecera, <span class="elsevierStyleBold">L</span>iberación de la ventilación mecánica, <span class="elsevierStyleBold">E</span>vacuación intestinal, prevención y manejo de <span class="elsevierStyleBold">Ú</span>lceras asociadas a la dependencia, protección gástrica, esquema de <span class="elsevierStyleBold">N</span>utrición apropiado, vigilancia de <span class="elsevierStyleBold">D</span>iuresis, retiro tempano de <span class="elsevierStyleBold">I</span>nvasiones y ajuste temprano de la terapia <span class="elsevierStyleBold">A</span>ntibiótica. 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REVISIÓN
«GASTELE UN DIA» a su paciente críticamente enfermo. Lista de chequeo en español para la atención de calidad en cuidado intensivo
«GASTELE UN DIA» for your critically ill patient: Checklist in Spanish for quality care in intensive care
Nelson Javier Fonseca-Ruiza,
, Juan José Duque-Perezb, Camilo Bello-Muñozc
Autor para correspondencia
a Programa de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad CES. Nueva Clínica Sagrado Corazón, Medellín, Colombia
b Programa de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad CES, Medellín, Colombia
c Grupo de Investigación en Cuidado Intensivo y Obstetricia (GRICIO), Clínica Del Prado, Medellín, Colombia