Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos

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Reproducido con permiso de John Wiley and Sons Publisher." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa medicina crítica se ha especializado en el cuidado y manejo de pacientes en estado crítico o en riesgo de desarrollarlo, atención que no puede proveerse en las salas regulares del hospital. Históricamente, el cuidado intensivo nace en la década de 1850 ante la necesidad de tener salas especiales para la atención médica en situaciones de guerra; luego, en la década de 1920 resurge ante la urgencia de contar con salas exclusivas para el cuidado postoperatorio. La terapia intensiva, a su vez, emerge en la década de 1940, cuando se aplican dispositivos y procedimientos específicos en pacientes con disfunción única, como ventilación mecánica, hemodiálisis y desfibriladores eléctricos. Finalmente, los cuidados críticos corresponden a la etapa contemporánea e incluyen el monitoreo multiparámetro automatizado para el manejo de pacientes con deterioro multiorgánico, exámenes complementarios, dispositivos para el sostén básico y avanzado a la cabecera del enfermo y un equipo clínico multidisciplinario. La medicina crítica como disciplina se refiere a la ciencia del monitoreo y manejo del paciente crítico.Historia y evoluciónEl verdadero origen de la medicina crítica es difícil de establecer, aunque la necesidad de separar a los enfermos graves de manera temprana y oportuna ya se evidenciaba en la guerra de Napoleón Bonaparte en Egipto (1799). Tradicionalmente se atribuye a la enfermera Florence Nightingale (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) la creación de la primera unidad de cuidados intensivos (UCI) durante la guerra de Crimea (1854-1856), al establecer un área hospitalaria separada y próxima a la estación de enfermería que atendiese a los soldados más lesionados o con intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">1</a>. Su labor fue ampliamente reconocida, y se la conocía con el sobrenombre de «la dama de la lámpara» por las solitarias rondas nocturnas que hacía valiéndose de una pequeña lámpara; además, se la considera la precursora de la enfermería profesional moderna por ser la creadora del primer modelo conceptual de esta profesión y por su labor como reformadora, estadista, administradora e investigadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En 1922 Walter Dandy (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) inició su carrera como médico cirujano del Hospital Johns Hopkins en Estados Unidos, y en el año 1923 abrió una UCI con tres camas para el cuidado postoperatorio de sus pacientes neuroquirúrgicos. Para 1940 había conformado un equipo sólido conformado, además de él, por su residente personal, un residente asistencial, un residente cirujano general, una enfermera jefa a tiempo completo y una enfermera asistente, una enfermera circulante, una enfermera anestesista a tiempo completo, una enfermera anestesista a tiempo parcial, una coordinadora general a tiempo completo y una secretaria; un conjunto médico conocido posteriormente como «Dandy's Brain Team»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En 1930, en el Hospital Quirúrgico de Tübingen, en Alemania, se diseñó y construyó una sala combinada de cuidado postoperatorio y cuidado intensivo; su director, Martin Kirschner (1879-1942), cirujano polaco-germano, consideraba que era necesario establecer un departamento independiente para el manejo exclusivo de enfermos en estado crítico y de pacientes durante el periodo postoperatorio, esto con la finalidad de aplicar los conocimientos y técnicas que se estaban desarrollando dentro del campo de la cirugía de trauma y emergencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">4</a>.Irónicamente, avances significativos en la práctica médica intensiva han tenido que ver con el cuidado de pacientes seriamente lesionados durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918), cuando se establecieron claramente las bondades de la reanimación con cristaloides y coloides; luego, durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), tuvieron avances significativos las técnicas de transfusión sanguínea y reanimación. Los conflictos posteriores, como las guerras de Corea y Vietnam, la Guerra Fría, las guerras del Golfo, de las Islas Malvinas y de los Balcanes, impulsaron la mejoría en los tiempos de evacuación, en la cadena de sobrevida, desde el campo de batalla hasta los hospitales base. Ello se ha visto favorecido con el uso de la ventilación mecánica moderna y, luego, con la prestación de cuidados intensivos de niveliii a los pacientes en los hospitales base, antes de ser trasladados a los centros hospitalarios de las grandes capitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">5</a>.En tal caso, desde aquella época no se habían reportado esfuerzos similares e importantes que incluyesen el cuidado intensivo hasta la epidemia mundial de poliomielitis (1948-1952), cuando se da cuenta de la utilización de ventilación mecánica mediante el «pulmón de acero» para tratar la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes con polio, como consecuencia de la invasión bulbar del virus. En Dinamarca, durante dicha epidemia, los pacientes eran trasladados al Hospital Universitario en Copenhague, las escuelas médicas cerraron y los estudiantes ventilaban manualmente a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">6</a>.La primera UCI en el mundo, tal como se la concibe hoy, fue creada en 1953 por Björn Ibsen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), un proceso que se desarrolló durante y después de la epidemia de poliomielitis en el Reino Unido y Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">7</a>. Björn Ibsen fue un anestesiólogo danés, considerado «el padre de la terapia intensiva», y su UCI se ubicaba en el Hospital Comunitario de Copenhague. Los detalles del primer paciente y las características del trabajo de la UCI han sido ampliamente presentados; el número de pacientes se incrementó de uno en 1953 a 13 en 1954, 34 en 1955, 91 en 1956 y 120 en 1957. El primer artículo científico sobre terapia intensiva apareció en la revista médica Nordisk Medicin [Medicina Noruega] el 18 de septiembre de 1958 con el título de The work in an Anaesthesiologic Observation Unit, y sus autores fueron, precisamente, Björn Ibsen y la anestesióloga danesa Tone Dahl Kvittingen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En 1958 se abrió una unidad respiratoria en el Hospital Churchill de la Universidad de Oxford, Reino Unido; en ese mismo año una UCI multidisciplinaria en el Hospital Universitario de Baltimore, en Estados Unidos; una UCI respiratoria en el Hospital General de Toronto, Canadá, y en 1961, en el Hospital General de Massachusetts, Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">6,9</a>. El equipo de los ángeles estaba dirigido por los cardiólogos Max Harry Weil y Herbert Shubin y el cirujano Leonard Rosoff, mientras que la UCI de Baltimore la dirigía el eminente anestesiólogo, docente e investigador Peter Safar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">10</a>.Durante las décadas 1960 y 1970, la mayoría de hospitales grandes disponían de UCI polivalentes; conforme la medicina intensiva se desarrollaba, la separación y la especialización se volvieron frecuentes, destacando principalmente las UCI médicas, dirigidas sobre todo a la terapia respiratoria con ventilación mecánica; las UCI quirúrgicas, para el manejo postoperatorio, y las UCI coronarias, dirigidas a los pacientes con infarto agudo de miocardio; todo ello dependiendo de las necesidades de cada hospital antes que de un plan gubernamental. A Max Harry Weil se le considera el padre de la medicina intensiva moderna; él fue quien estableció una «sala de choque» con 4 camas en el Centro Médico de la Universidad de California del Sur, en Los Ángeles, a inicios de los años 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">11</a>; fue quien propuso, además, el término «cuidado crítico» para referirse al proceso de atención, y «críticamente enfermo» para designar al paciente que necesita ese tipo de cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">12</a>.Las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos (UCIq) tienen un origen común con las UCI generales gracias al esfuerzo de cirujanos reconocidos como Walter Dandy y Viking Björk y de anestesiólogos como Björn Ibsen y Peter Safar. Su evolución como unidades independientes del cuidado de trauma fue notoria durante la Segunda Guerra Mundial con la creación de salas de choque para los combatientes lesionados; tales unidades disminuyeron la morbilidad y la mortalidad, lo que condujo a la proliferación de unidades postoperatorias en los primeros años de la década de 1960, en las que continuaban inmersos anestesiólogos y cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">13,14</a>. En Estados Unidos se abrieron salas de recuperación postanestésica en la Mayo Clinic y el Strong Memorial Hospital en 1942, en el New York Hospital en 1944, en la Ochsner Clinic en 1947 y en el Millard Fillmore Hospital en Buffalo, New York<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">15</a>; fueron unidades de recuperación postanestésica que, paulatinamente, se transformaron en salas más complejas, es decir, en las UCIq.Por su parte, las unidades de cuidados coronarios (UCC) se iniciaron en 1962, casi simultáneamente en Norteamérica y Europa, luego de la implementación exitosa de la desfibrilación eléctrica y monitoreo electrocardiográfico continuo, con la esperanza de reducir la mortalidad de los pacientes con infarto de miocardio y reconociendo la importancia de detectar tempranamente y tratar rápidamente las arritmias asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">16-18</a>. Al inicio, en efecto, se reportaron reducciones en los índices de mortalidad; no obstante, con el paso del tiempo algunos científicos han criticado la validez científica de estos resultados basándose en varios factores, como el envejecimiento de la población, la prevalencia de otras enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares, así como los procedimientos que se utilizan hoy en día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">19</a>.El surgimiento de las unidades de cuidados neurológicos (UCIn) es difícil de precisar; históricamente se atribuye a Walter Dandy la apertura, en 1932, de la primera UCI quirúrgica neurológica en el Hospital Johns Hopkins, Baltimore, Estados Unidos, como se ha expuesto previamente; no obstante, esta unidad asistía exclusivamente a pacientes neuroquirúrgicos. Una descripción detallada de lo que sería la primera UCI neurológica corresponde a la Batten Respiratory Unit en el Institute of Neurology and National Hospital for Nervous Diseases, abierta en 1954 en Londres para el tratamiento, principalmente, de pacientes con enfermedades clínicas del sistema nervioso central y que requerían ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">20</a>. En Estados Unidos, una de las primeras UCI dirigidas a la asistencia de pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos se abrió en el verano de 1958 en el Saint Marys Hospital de la reconocida Clínica Mayo.Paralelamente, con el surgimiento de los cuidados intensivos para adultos emergieron y evolucionaron también los cuidados críticos pediátricos para una población diversa de pacientes y escenarios clínicos y quirúrgicos; una excelente revisión detallada ha sido escrita por Carley Riley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">21</a>.La medicina crítica en Estados Unidos de NorteaméricaLa primera UCI de Estados Unidos nació en 1954, en un pequeño hospital comunitario en Chestnut Hill, Pensilvania. Consistía en una sala con 6 camas, con atención de enfermería las 24h, en especial para pacientes posquirúrgicos que salían de la sala de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">22</a>. Sin embargo, pronto surgieron nuevas y modernas UCI mentalizadas por el grupo de Max Weil en Los Ángeles y Peter Safar en Pittsburg, con lo que se iniciaría la era de los cuidados críticos. A Peter Safar (1924-2003) se atribuye haber establecido en 1958 la primera UCI multidisciplinaria de Norteamérica, en el Baltimore City Hospital, hoy Johns Hopkins Bayview Medical Center, con personal de enfermería y médicos las 24h del día y 7días de la semana, terapistas respiratorios, bioingenieros, técnicos y administradores, así como profesionales con entrenamiento en medicina crítica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">14,23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Para 1991, los hospitales con menos de 100 camas, por lo general, tenían una UCI multidisciplinaria polivalente, mientras que en los hospitales con más de 300 camas predominaban las UCI especializadas; la tasa de ocupación era del 84% de la capacidad total, y crecía de acuerdo con el número de camas hospitalarias de cada hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">24</a>.Aunque los anestesiólogos han tenido un importante liderazgo en el desarrollo inicial de la medicina crítica alrededor del mundo, hoy en día son minoría en Estados Unidos, tanto en número como en influencia política con respecto a los intensivistas de cirugía y medicina pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">25</a>. De igual manera, la prestación de cuidados críticos ha tenido cambios importantes en los últimos años: del año 2000 al 2010 los hospitales con camas para cuidados intensivos disminuyeron, aunque el porcentaje de camas para cuidados intensivos aumentó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">26</a>. La tasa de mortalidad hospitalaria ha decrecido sustancialmente; así pues, desde 1988 hasta 2012 se había detectado una disminución de la mortalidad hospitalaria, pese al incremento de la edad de los pacientes y a la severidad de las enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">27</a>. Todos los hospitales para pacientes agudos tienen, al menos, una UCI, y en total diariamente atienden un promedio de 55.000 pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">28</a>.En 1970, médicos de diferentes especialidades se reunieron en Los Ángeles, California, y formaron la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), que en la actualidad agrupa a más de 16.000 miembros de más de 100 países. La revista oficial de la sociedad, denominada Critical Care Medicine, salió a la luz en 1973 y se ha convertido en una de las revistas de mayor impacto en el mundo (<a href="http://www.scmm.org/">www.scmm.org</a>).La terapia Intensiva en EuropaLa medicina crítica en Europa se ha desarrollado bajo estructuras, recursos y modelos docentes y asistenciales vigentes en cada país, desde la anestesiología, como en Alemania, Escandinavia y Rusia, o desde la medicina interna, cirugía, pediatría o algunas de sus especialidades, como en Francia, Países Bajos, Bélgica, Grecia y Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">29</a>. No hay duda de que el éxito alcanzado con el control del fracaso respiratorio mediante la ventilación mecánica en los años cincuenta elevó el nivel de desarrollo de la UCI en Europa desde los inicios de los años sesenta, paralelamente con el desarrollo de la reanimación cardiaca; de ahí que, incluso, el nombre de la especialidad se reconocía como reanimación, sobre todo en el sur de Europa (Francia, Italia y España), mientras que en las regiones septentrionales se hizo énfasis en la parte asistencial respiratoria y se la denominó cuidado intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">25</a>.Por otro lado, la prestación de cuidados críticos varía drásticamente entre los países europeos occidentales y con respecto a Norteamérica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), con amplias diferencias en el número de camas, en el volumen de admisiones, en el proceso de cuidado, en la casuística, en las prácticas de descargo e, incluso, en la definición de hospitales para agudos y camas de cuidados intensivos. Mientras unos países se enfocan en mantener una adecuada relación enfermera:paciente, otros se enfocan en la regionalización de los servicios o en la optimización del soporte orgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">30</a>. Con respecto al volumen de admisiones, en el Reino Unido, debido a la menor disponibilidad de camas para cuidados intensivos, el número de pacientes que se admiten desde el departamento de emergencia es menor que en Estados Unidos, la media de pacientes tiene mayor severidad, un tiempo de estancia hospitalaria mayor antes del ingreso en la UCI, todo lo cual podría llevar a confusión en la interpretación de la mortalidad entre estos dos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">31</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La medicina crítica en Francia tiene sus inicios en 1954 y se ha desarrollado en todos los hospitales universitarios como unidades especiales, también denominadas «de reanimación médica». Pioneros en este campo fueron Maurice Goulon, Bernard Damoiseau, Jean-Jacques Pocidalo, Maurice Rapin y Jacques Lissac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">32</a>.EspañaEn España, el término «medicina intensiva» se utiliza indistintamente para describir tanto la práctica de cuidados críticos como la especialidad y la disciplina de medicina crítica. Precedentes de la terapia intensiva han sido las unidades de cuidado postoperatorio, y particularmente las unidades postoperatorias de cirugía cardiaca; sin embargo, la medicina intensiva como disciplina se ha generado desde distintas especialidades, principalmente medicina interna, anestesiología y cardiología. La primera UCI en España se inició en 1966, en la Clínica de la Concepción de Madrid y gracias a la iniciativa del profesor Don Carlos Jiménez Díaz. Se conoce que su gestación se dio por la triste casualidad de que un año antes el propio médico Carlos Jiménez tuvo un accidente de tránsito en el que sufrió un politraumatismo severo que obligó a internarlo en su propia clínica, donde se improvisó una suite con guardias continuas de sus sobrinos y otros médicos por algunas semanas. Luego de esta experiencia se montó, en la tercera planta, junto a los quirófanos, lo que sería la primera UCI española, inaugurada el 13 de febrero de 1966. Pronto emergieron nuevas UCI tanto en Madrid como en Barcelona, y progresivamente en otras regiones del país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">33</a>.El modelo de atención español, desde su inicio, ha sido polivalente, con médicos intensivistas a cargo de la mayoría de situaciones críticas durante las 24h del día; este modelo ha permitido que intensivistas de los hospitales de segundo nivel asuman responsabilidades directas en procedimientos cardiológicos o el transporte secundario en pacientes de alto riesgo. Los servicios de medicina intensiva en la actualidad están prácticamente en todos los hospitales y centros privados de España, generales o comunitarios, universitarios o no. Las características de asistencia del modelo español fueron en su tiempo innovadoras y pioneras en el mundo y consistían en una formación profesional a través de una residencia de 5años, servicios de medicina intensiva centralizados, independientes y con médicos intensivistas con capacidad de decisión asistencial autónoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">33</a>.En un estudio del año 2009 se analizaron 4.132 pacientes, con una edad media de 61,5años. Se determinó que el 51% provienen de emergencia y que el 22% corresponden a pacientes quirúrgicos y de trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">34</a>. En el año 2013 se reportó que el número de camas destinadas al cuidado de pacientes críticos era de aproximadamente 4.700, excluyendo las camas de neonatología, pediatría y unidades de ictus, con un porcentaje de ocupación del 79,5%. La mayoría de las camas eran de instituciones públicas, con una mortalidad del 11%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">35</a>.En 1974 nace la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias, que posteriormente se llamó Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC); la actividad científica fundamental ha sido la organización de congresos nacionales de la especialidad, que se realizan anualmente. En 1976 salió a la luz el primer número de la revista Medicina Intensiva, el órgano oficial de la sociedad y, ahora también, expresión de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (<a href="http://www.semicyuc.org/">www.semicyuc.org</a>).La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) fue fundada el 13 de marzo de 1982 en Génova con representantes de 12 países europeos; ellos adoptaron los primeros estatutos y eligieron el primer comité ejecutivo, cuyos principales puntos clave fueron definir los objetivos, el interés central, la estructura organizacional, una base científica, la creación de un diploma europeo y la apertura para intensivistas interesados de todos los continentes. Los primeros tres presidentes de la sociedad fueron Peter M. Suter, Maurice Lam y Luciano Gattinoni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">36</a>. La revista oficial de la sociedad, Intensive Care Medicine, hizo su aparición en marzo de 1975 como European Journal of Intensive Care Medicine, convirtiéndose en una de las revistas más prestigiosas de la especialidad (<a href="http://www.escicm.org/">www.escicm.org</a>).Australia y Nueva ZelandaAustralia y Nueva Zelandia comparten sistemas de atención de salud similares que, a su vez, derivan de su pasado colonial británico. Las primeras UCI se iniciaron en las salas de recuperación postoperatoria y salas comunes, pero luego se desarrollaron fuera de estos servicios y lejos de las salas de enfermedades infecciosas. La primera UCI respiratoria en Nueva Zelanda se creó en diciembre de 1957 en el hoy denominado Auckland City Hospital. La primera UCI respiratoria en Australia se creó en 1961 en el Prince Henry Hospital, en Sydney y, a su vez, la primera UCI general fue abierta en ese mismo año en el St. Vincent's Hospital en Melbourne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">37</a>. Entre los años 2002 y 2003 se identificaron 167 UCI en Australia, con 1.859 camas disponibles, que corresponden al 2,8% de las camas hospitalarias. En Nueva Zelandia se identificaron 27UCI, con 214 camas disponibles, lo que significa cerca del 1,7% de las camas hospitalarias. La mortalidad hospitalaria fue del 14,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">38</a>.En 1975 se fundó la Sociedad de Cuidado Intensivo de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS), una de las primeras sociedades científicas en el mundo, con 320 miembros en Australia y 45 en Nueva Zelandia. En 1972 la Sociedad Australiana de Anestesiólogos (ASA) inició la publicación de la revista Anesthesia and Intensive Care, y en 1996 se volvió la revista oficial de la ANZICS. En 1999 se inició la publicación de la revista Critical Care and Resuscitation, dirigida por el Colegio de Medicina Intensiva de Australia y Nueva Zelanda (<a href="http://www.anzics.com.au/">www.anzics.com.au</a>).Cuidados intensivos en América Latina y el CaribeLas primeras UCI en Latinoamérica aparecieron a finales de los años sesenta e inicio de los setenta en México, Colombia, Venezuela, Brasil, Argentina y Perú, acordes con el avance de la tecnología y el desarrollo científico. La primera UCI apareció en Argentina en 1956, y la primera UCI pediátrica, en Venezuela y Perú (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">39</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La mayoría de las UCI son multidisciplinarias y se encuentran en hospitales públicos, aunque en Colombia y Ecuador la mayoría están a cargo de instituciones privadas. Las unidades más sofisticadas y con mayor cobertura se concentran en países altamente desarrollados, como Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">40</a>, Chile y Argentina. En la mayoría de países los médicos asistentes son especialistas en cuidados intensivos como especialidad primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">41</a>.ChileLa primera UCI en Chile se creó en 1968 en el Hospital de Urgencia Asistencia Pública Dr. Alejandro del Río, y en el mismo año también se creó la UCC en el Hospital Clínico San Borja, ambas en Santiago de Chile. En la actualidad, el país cuenta con 58UCI, de las cuales 25 se encuentran en la Región Metropolitana y 33 en el resto del país. Considerando la disponibilidad en el sector público y privado, el total de camas para cuidados intensivos en el país es de 451, que corresponden a menos del 3% del total de camas hospitalarias; 228 de ellas se encuentran en el área metropolitana y 223 en el resto del país. No se conocen datos acerca del tipo de UCI, organización y utilización de recursos o resultados clínicos (<a href="http://www.medicina-intensiva.cl/">www.medicina-intensiva.cl</a>).ColombiaLa primera UCI en Colombia se creó el 8 de abril de 1969 en el Hospital San Juan de Dios, en Bogotá, con la cooperación de la Organización Panamericana de la Salud y la Universidad Nacional de Colombia. Para los años setenta ya se contaba con otras UCI en Bogotá, Barranquilla y Medellín. En el año 1997 se contaba con 87UCI, para el año 2004 eran 109 con dotación básica, y en el 2009 eran 210; no se conocen estadísticas con respecto a casuística, utilización de recursos y resultados. En el año 1982 se creó la Sociedad Colombiana de Cuidado Intensivo; muchos de sus miembros eran anestesiólogos, cardiólogos e internistas que atendían pacientes críticos como una labor altruista y estoica.EcuadorLa terapia intensiva en Ecuador se inicia en la década de 1970; curiosamente, la primera UCI en el país es una UCC implementada en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en Guayaquil; sin embargo, la primera UCI mixta y multidisciplinaria oficialmente nació en el Hospital Carlos Andrade Marín, en Quito, el 30 de mayo de 1970, y luego en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, en Guayaquil, el 10 de octubre del mismo año. A partir de aquí, poco a poco han surgido nuevas UCI públicas y privadas en el resto del país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">42</a>. En su mayoría, las UCI son de tipo mixto y multidisciplinarias, con un modelo de atención cerrada, con un médico intensivista como responsable del cuidado asistencial. En cuanto a los resultados clínicos obtenidos, la tasa global de mortalidad intra-UCI es del 22%, mientras que la tasa neta, que considera únicamente los fallecimientos ocurridos después de las 24h de admisión, es del 17%, por encima del promedio mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">43</a>.MéxicoLa práctica de la medicina intensiva en México tuvo sus orígenes en una unidad destinada para la atención médica postoperatoria en el Instituto Nacional de Cardiología y luego en un área para enfermos graves de medicina interna en el Hospital General de México, en noviembre de 1962; empero, en 1967 se inauguró oficialmente la Terapia Médica Intensiva, que contaba con 10 camas para cuidado crítico, 10 camas para cuidado intermedio y laboratorio de análisis clínico. El mérito es atribuido a Héctor Hugo Rivera Reyes, quien impulsó la creación de la UCI desde que fue médico residente hasta que en el año 1967 fue nombrado médico oficial adscrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">44</a>. En 1968 se creó una UCI con 8 camas en el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), y en ese mismo año una UCI para cuidados posquirúrgicos en el Hospital de la Cruz Roja. Durante la década de 1970 se iniciaron otras UCI, tanto multidisciplinarias como especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">45</a>. Además, cabe destacar el trabajo de Mario Shapiro como impulsor del reconocimiento de los cuidados críticos, así como la formación de especialistas en medicina crítica a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">46</a>. La comparación de algunas características con respecto a la prestación de cuidados críticos en países en vías de desarrollo se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El 26 de septiembre de 1979 se fundó la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI), que agrupa a todas las naciones del continente americano, España y Portugal; la sociedad organiza un congreso cada 4años, y en 2004 la revista española Medicina Intensiva se convirtió en el órgano oficial de publicación de la FEPIMCTI. Aunque algunas asociaciones nacionales tienen sus propias revistas científicas, no todas ellas son indexadas (<a href="http://www.fepimcti.org/">www.fepimcti.org</a>).Medicina crítica en AsiaComo era de esperar, existe una notable variación en la estructura, organización y prestación de servicios críticos entre los países asiáticos, variación que tiene que ver con los recursos del hospital y con la economía de cada país. En general, las camas destinadas para cuidados intensivos corresponden al 9% de las camas hospitalarias; la mayoría funciona bajo un modelo cerrado y la relación enfermera:paciente es de 1:2 o menos en el 67% de las UCI estudiadas. Así mismo, existe una notable variación en el uso de protocolos clínicos y políticas escritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">47</a>.ChinaHasta 1985 las UCI en la República Popular de China eran rudimentarias, pero las oportunidades de crecimiento, tanto en número como en sofisticación, eran enormes; el Hospital Docente Número Uno de la Universidad de Sian, la universidad más antigua de China, tenía 1.000 camas y una UCC, pero ninguna UCI general. En 1974 el Dr. Wang, anestesiólogo, abrió la primera UCI de la China en el Hospital Docente Número Uno de la Universidad de Tianjin, con 8 camas; la mortalidad intra-UCI era equivalente a una décima de la mortalidad de los hospitales rurales circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">48</a>; sin embargo, al Dr. Chen De-chang se le atribuye haber establecido la primera UCI real en 1982, en el Hospital del Colegio Médico de Pekín<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">49</a>. En general, cerca del 92% de los servicios de salud, especialmente cuidados intensivos, es proporcionado por hospitales públicos. Para el año 2009, la provisión de camas para cuidados intensivos era de 3,9/100.000 habitantes, con una tasa general de mortalidad intra-UCI del 16% y una hospitalaria de 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">50</a>.IndiaAunque ha habido grandes avances en los últimos 15años, India todavía es un país con servicios de salud dispares y con prioridades a ser atendidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">51</a>. En los primeros años de la década de 1970 emergieron en primer lugar las unidades coronarias, y a mediados de la misma década se desarrollaron las primeras UCI respiratorias (clínicas) en dos hospitales de Mumbai, uno privado y uno gubernamental; luego aparecieron en Pune y Chennai. El título de pionero en el campo de la medicina crítica corresponde al brillante médico Farokh E. Udwadia. En el año 2002 existían más de 1.000 hospitales distritales, pero menos del 10% tenía UCI equipadas apropiadamente y con personal médico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">52</a>. La tasa global de mortalidad intra-UCI fue del 18%, por encima del promedio global mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">43</a>, pero considerando los pacientes que fallecieron en la UCI y los pacientes terminales y con altas solicitadas, la tasa de mortalidad hospitalaria fue del 22%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">53</a>.JapónLa mayoría de las UCI actuales pertenecen al sector público, regentadas por el Ministerio de Salud, Trabajo y Asistencia Social (MHLW); el sistema fue creado en 1978 y distingue dos niveles de atención, que comprenden UCI de baja y alta intensidad y UCI para quemados y no quemados. Para el año 2014 se contaba con 653UCI, que suponen 5.603 camas. El número de camas para cuidados intensivos, con respecto a la población del país, es uno de los más bajos en el mundo industrializado —menos de 5/100.000 habitantes—, mientras que el número de camas hospitalarias es el mayor en el mundo desarrollado; por esta razón, el porcentaje de camas para cuidados intensivos, en relación con las camas hospitalarias, es apenas del 0,6%, versus el 20,4% en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">54</a>. La tasa global de mortalidad está por debajo del 15%, ligeramente por debajo de la media mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">43</a>.Cuidados intensivos en países menos desarrolladosEl término «países menos desarrollados», definido por el Consejo Social y Económico de las Naciones Unidas, se refiere a un aproximado de 50 naciones en África, Asia y la región del Pacífico, Haití en Latinoamérica y la región del Caribe (<a href="http://www.un.org/">www.un.org</a>). En la mayoría de estos países el dinero que se emplea anualmente en el cuidado de la salud, en general, es menor de lo que se utiliza únicamente en cuidados intensivos en los países industrializados, pese a que la prevalencia de pacientes críticos es desproporcionadamente elevada. En muchos de estos países las UCI emergieron de las salas de cuidados postoperatorios y recuperación postanestésica, aunque luego crecieron como UCI multidisciplinarias. Las principales UCI se encuentran únicamente en los grandes hospitales y áreas metropolitanas, con una clara diferencia en la calidad del cuidado médico con respecto a las zonas rurales, y la mayoría de ellas son atendidas por anestesiólogos, internistas y cirujanos antes que por intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">55</a>.Sobre la base de la escasa investigación y publicación desde estos países se conoce que la dotación de camas para cuidados intensivos es escasa con relación a los países occidentales, con una media del 1,5% de camas para pacientes críticos con respecto a las camas hospitalarias; la capacidad media de las UCI es de alrededor de 8camas, con una media anual de admisiones de 400 pacientes, lo cual es insuficiente para una población total de 850.000.000 de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">56</a>.La primera UCI en Nepal se inició en 1973 en el Bir Hospital como una unidad clínica con 5camas, curiosamente, después de que el rey Mahendra Bir Bikarm Shahdev desarrollara un problema cardiaco en 1970. Casi 20años después, en 1990, nació una UCI multidisciplinaria de 6camas en el Tribhuvan University Teaching Hospital del Instituto de Medicina Maharajgunj. Al no existir terapistas respiratorios, son los anestesiólogos quienes manejan la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">57</a>. De acuerdo con un estudio realizado en 2011, únicamente el 65% de los hospitales dispone de camas para cuidados intensivos; la mayoría son UCI mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">58</a>. No se conoce la tasa de mortalidad.La práctica de la medicina crítica en África también se caracteriza por la extremada limitación de los recursos, por las circunstancias socioeconómicas y políticas adversas, lo que ha conducido a que las condiciones pre-mórbidas de los pacientes y los patrones de enfermedad sean diferentes al momento de la admisión a las UCI. Con respecto al diseño de las UCI, existen notables diferencias con los países altamente desarrollados en cuanto a transporte, disponibilidad de fármacos, material de laboratorio, escasez de médicos intensivistas, enfermeras especializadas y especialidades afines. Existe una elevada prevalencia de complicaciones obstétricas que provocan una excesiva demanda de cuidados intensivos y se asocian con elevadas tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">59</a>.En un estudio retrospectivo de 647 pacientes admitidos a una UCI general del Lagos University Teaching Hospital, en Lagos, en el periodo 2010-2015, se encontró que la tasa de mortalidad fue extremadamente elevada, del 61,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">60</a>. De acuerdo con un estudio retrospectivo observacional del año 2011 realizado en el Jimma University Specialized Hospital, en Etiopía, las camas destinadas para cuidados intensivos comprenden 6 de 450 camas hospitalarias, es decir, el 0,013%, con capacidad para manejar únicamente 3 pacientes con ventilación mecánica. La estancia media en la UCI fue de 3días y una mortalidad global del 50,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">61</a>.En un estudio retrospectivo en cuatro centros hospitalarios considerados de referencia en Tanzania se detectaron 38 camas destinadas a cuidados intensivos, que apenas corresponden al 0,013% del total de 2.970 camas hospitalarias, y únicamente 19 tenían ventiladores mecánicos. En los 5.627 pacientes admitidos durante el periodo de estudio el diagnóstico más frecuente fue el trauma de cráneo, y los problemas obstétricos constituyeron el 5,6%; la mortalidad general fue del 41,4%, la mortalidad por trauma de cráneo alcanzó el 40% y los problemas obstétricos, casi el 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">62</a>.En un estudio observacional de 234 pacientes en la UCI del Hospital Central de Kamuzu, en África Subsahariana, la mortalidad global fue del 43%, especialmente elevada en los pacientes con trauma y de edad mayor; la mortalidad en las pacientes con problemas ginecológicos y obstétricos alcanzó un 23,5%, muy por encima de la media mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">63</a>.ConclusionesLa medicina crítica se ha especializado en el cuidado y manejo de pacientes en estado crítico o en riesgo de desarrollarlo. Históricamente, el cuidado intensivo nace en la década de 1850 ante la necesidad de tener salas especiales para la atención médica en situaciones de guerra; luego, en la década de 1920, ante la urgencia de contar con salas exclusivas para el cuidado postoperatorio. La terapia intensiva emerge en la década de 1940, cuando se aplican dispositivos y procedimientos específicos en pacientes con disfunción única, como ventilación mecánica, hemodiálisis y desfibriladores eléctricos. Los cuidados críticos corresponden a la etapa contemporánea e incluyen el monitoreo multiparámetro automatizado, exámenes complementarios personalizados, dispositivos para el sostén básico y avanzado a la cabecera del enfermo y un equipo clínico multidisciplinario. La evolución de las UCI hasta el presente ha dependido de varias características que corren paralelas al desarrollo tecnológico, lo que ha hecho que la disparidad de los cuidados críticos aplicados sea muy amplia entre las UCI alrededor del mundo, incluso dentro de un mismo país, lo que dificulta su comparación y análisis científico.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." 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Se encarga del estudio de pacientes en estado crítico, o en riesgo de desarrollarlo, mediante la asistencia clínica a través de una serie de procesos que deben realizarse en áreas autónomas del hospital, generalmente denominadas unidades de cuidado intensivo. En la presente revisión se realizó una búsqueda sistemática sobre artículos publicados en inglés y español, sin fecha límite, dentro de las bases de datos de PubMed, Medline, Latindex y Google Scholar y aquellos que incluían las palabras claves «intensive care units», «intensive care units/history», «history of critical care medicine» y estudios relacionados. Luego se consultaron temas puntuales de acuerdo con las referencias bibliográficas presentadas en los ensayos analizados. Este trabajo permitió construir una descripción narrativa de la historia mundial de la medicina crítica frente a la necesidad de aislar a los pacientes más graves, lo que se conoce como cuidados intensivos y cuyos antecedentes datan de la década de 1850. Esta necesidad resurgió en 1920 con la utilización de salas exclusivas para el manejo postoperatorio. La terapia intensiva emergió en la década de 1940 con la creación de dispositivos y procesos específicos de soporte fisiológico. Finalmente, la era moderna y contemporánea se caracteriza por los cuidados críticos, considerando la complejidad de los pacientes y los procedimientos desarrollados, así como los exámenes complementarios y el equipo multidisciplinario de asistencia.Por último, dada la disparidad en la prestación de cuidados críticos alrededor del mundo, se describen perspectivas históricas, características de atención y resultados clínicos de algunas zonas distribuidas en áreas geográficas como Estados Unidos, Europa, Australia y Nueva Zelanda, América Latina y el Caribe, Asia y países menos desarrollados." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Critical care medicine is a specialty that supports other specialties, both clinical and surgical. 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Reproducido con permiso de Wolters Kluwer Health." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ND: no disponible; UCI: unidad de cuidados intensivos.Modificado de Wunsch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">30</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de UCI adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de camas UCI adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Camas UCI Adultos/100.000 habitantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Camas UCI Adultos como % de todas las camas de hospitales de agudos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Admisiones a las UCI/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Admisiones a las UCI/año/100.000 habitantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EE. UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.980 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59.162 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.700.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.923 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">550 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.707 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">260.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">426 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">268 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.131 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">130.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">216 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">319 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.388 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97.813 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">389 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bélgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.304 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">110.475 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.051 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alemania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20.259 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.941.347 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.353 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Países Bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">115 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.367 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">466 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">258 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.628 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1617368.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Servicios de cuidados críticos de adultos en 8 países desarrollados" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ND: no disponible; UCI: unidad de cuidados intensivos.Modificado de Celis-Rodriguez y Rubiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">39</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UCI adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UCI pediátrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Argentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1956 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1976 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Brasil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1966 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1974 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chile \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1968 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1980 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">México \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1968 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Perú \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1969 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1972 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colombia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1969 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1990 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecuador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1970 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Venezuela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1971 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1972 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uruguay \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1971 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1980 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bolivia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1975 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1984 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1617370.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Primeras unidades de cuidados intensivos en América Latina" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "UCI: unidad de cuidados intensivos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población estimada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de UCI estudiadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes estudiados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad promedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia promedio UCI (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia promedio hospital (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de ocupación de las UCI (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">206.000.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59.693 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecuador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">42</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16.027.466 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">322 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">47</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.240.000.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.038 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nepal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">48</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29.000.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos

History and evolution of critical care medicine: From intensive care to intensive therapy and critical care

Marcelo Ochoa Parraa,b

a Unidad de Cuidados Intensivos adultos, Hospital Universitario del Río, Cuenca, Ecuador

b Facultad de Medicina, Universidad del Azuay, Cuenca, Ecuador

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hemodi&#225;lisis y desfibriladores el&#233;ctricos&#46; Finalmente&#44; los cuidados cr&#237;ticos corresponden a la etapa contempor&#225;nea e incluyen el monitoreo multipar&#225;metro automatizado para el manejo de pacientes con deterioro multiorg&#225;nico&#44; ex&#225;menes complementarios&#44; dispositivos para el sost&#233;n b&#225;sico y avanzado a la cabecera del enfermo y un equipo cl&#237;nico multidisciplinario&#46; La medicina cr&#237;tica como disciplina se refiere a la ciencia del monitoreo y manejo del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Historia y evoluci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El verdadero origen de la medicina cr&#237;tica es dif&#237;cil de establecer&#44; aunque la necesidad de separar a los enfermos graves de manera temprana y oportuna ya se evidenciaba en la guerra de Napole&#243;n Bonaparte en Egipto &#40;1799&#41;&#46; Tradicionalmente se atribuye a la enfermera Florence Nightingale &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; la creaci&#243;n de la primera unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; durante la guerra de Crimea &#40;1854-1856&#41;&#44; al establecer un &#225;rea hospitalaria separada y pr&#243;xima a la estaci&#243;n de enfermer&#237;a que atendiese a los soldados m&#225;s lesionados o con intervenciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su labor fue ampliamente reconocida&#44; y se la conoc&#237;a con el sobrenombre de &#171;la dama de la l&#225;mpara&#187; por las solitarias rondas nocturnas que hac&#237;a vali&#233;ndose de una peque&#241;a l&#225;mpara&#59; adem&#225;s&#44; se la considera la precursora de la enfermer&#237;a profesional moderna por ser la creadora del primer modelo conceptual de esta profesi&#243;n y por su labor como reformadora&#44; estadista&#44; administradora e investigadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1922 Walter Dandy &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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en el Hospital Quir&#250;rgico de T&#252;bingen&#44; en Alemania&#44; se dise&#241;&#243; y construy&#243; una sala combinada de cuidado postoperatorio y cuidado intensivo&#59; su director&#44; Martin Kirschner &#40;1879-1942&#41;&#44; cirujano polaco-germano&#44; consideraba que era necesario establecer un departamento independiente para el manejo exclusivo de enfermos en estado cr&#237;tico y de pacientes durante el periodo postoperatorio&#44; esto con la finalidad de aplicar los conocimientos y t&#233;cnicas que se estaban desarrollando dentro del campo de la cirug&#237;a de trauma y emergencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ir&#243;nicamente&#44; avances significativos en la pr&#225;ctica m&#233;dica intensiva han tenido que ver con el cuidado de pacientes seriamente lesionados durante la Primera Guerra Mundial &#40;1914-1918&#41;&#44; cuando se establecieron claramente las bondades de la reanimaci&#243;n con cristaloides y coloides&#59; luego&#44; durante la Segunda Guerra Mundial &#40;1939-1945&#41;&#44; tuvieron avances significativos las t&#233;cnicas de transfusi&#243;n sangu&#237;nea y reanimaci&#243;n&#46; Los conflictos posteriores&#44; como las guerras de Corea y Vietnam&#44; la Guerra Fr&#237;a&#44; las guerras del Golfo&#44; de las Islas Malvinas y de los Balcanes&#44; impulsaron la mejor&#237;a en los tiempos de evacuaci&#243;n&#44; en la cadena de sobrevida&#44; desde el campo de batalla hasta los hospitales base&#46; Ello se ha visto favorecido con el uso de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica moderna y&#44; luego&#44; con la prestaci&#243;n de cuidados intensivos de nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> a los pacientes en los hospitales base&#44; antes de ser trasladados a los centros hospitalarios de las grandes capitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tal caso&#44; desde aquella &#233;poca no se hab&#237;an reportado esfuerzos similares e importantes que incluyesen el cuidado intensivo hasta la epidemia mundial de poliomielitis &#40;1948-1952&#41;&#44; cuando se da cuenta de la utilizaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica mediante el &#171;pulm&#243;n de acero&#187; para tratar la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes con polio&#44; como consecuencia de la invasi&#243;n bulbar del virus&#46; En Dinamarca&#44; durante dicha epidemia&#44; los pacientes eran trasladados al Hospital Universitario en Copenhague&#44; las escuelas m&#233;dicas cerraron y los estudiantes ventilaban manualmente a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera UCI en el mundo&#44; tal como se la concibe hoy&#44; fue creada en 1953 por Bj&#246;rn Ibsen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; un proceso que se desarroll&#243; durante y despu&#233;s de la epidemia de poliomielitis en el Reino Unido y Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Bj&#246;rn Ibsen fue un anestesi&#243;logo dan&#233;s&#44; considerado &#171;el padre de la terapia intensiva&#187;&#44; y su UCI se ubicaba en el Hospital Comunitario de Copenhague&#46; Los detalles del primer paciente y las caracter&#237;sticas del trabajo de la UCI han sido ampliamente presentados&#59; el n&#250;mero de pacientes se increment&#243; de uno en 1953 a 13 en 1954&#44; 34 en 1955&#44; 91 en 1956 y 120 en 1957&#46; El primer art&#237;culo cient&#237;fico sobre terapia intensiva apareci&#243; en la revista m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">Nordisk Medicin</span> &#91;Medicina Noruega&#93; el 18 de septiembre de 1958 con el t&#237;tulo de <span class="elsevierStyleItalic">The work in an Anaesthesiologic Observation Unit</span>&#44; y sus autores fueron&#44; precisamente&#44; Bj&#246;rn Ibsen y la anestesi&#243;loga danesa Tone Dahl Kvittingen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1958 se abri&#243; una unidad respiratoria en el Hospital Churchill de la Universidad de Oxford&#44; Reino Unido&#59; en ese mismo a&#241;o una UCI multidisciplinaria en el Hospital Universitario de Baltimore&#44; en Estados Unidos&#59; una UCI respiratoria en el Hospital General de Toronto&#44; Canad&#225;&#44; y en 1961&#44; en el Hospital General de Massachusetts&#44; Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; El equipo de los &#225;ngeles estaba dirigido por los cardi&#243;logos Max Harry Weil y Herbert Shubin y el cirujano Leonard Rosoff&#44; mientras que la UCI de Baltimore la dirig&#237;a el eminente anestesi&#243;logo&#44; docente e investigador Peter Safar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las d&#233;cadas 1960 y 1970&#44; la mayor&#237;a de hospitales grandes dispon&#237;an de UCI polivalentes&#59; conforme la medicina intensiva se desarrollaba&#44; la separaci&#243;n y la especializaci&#243;n se volvieron frecuentes&#44; destacando principalmente las UCI m&#233;dicas&#44; dirigidas sobre todo a la terapia respiratoria con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#59; las UCI quir&#250;rgicas&#44; para el manejo postoperatorio&#44; y las UCI coronarias&#44; dirigidas a los pacientes con infarto agudo de miocardio&#59; todo ello dependiendo de las necesidades de cada hospital antes que de un plan gubernamental&#46; A Max Harry Weil se le considera el padre de la medicina intensiva moderna&#59; &#233;l fue quien estableci&#243; una &#171;sala de choque&#187; con 4 camas en el Centro M&#233;dico de la Universidad de California del Sur&#44; en Los &#193;ngeles&#44; a inicios de los a&#241;os 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; fue quien propuso&#44; adem&#225;s&#44; el t&#233;rmino &#171;cuidado cr&#237;tico&#187; para referirse al proceso de atenci&#243;n&#44; y &#171;cr&#237;ticamente enfermo&#187; para designar al paciente que necesita ese tipo de cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las unidades de cuidados intensivos quir&#250;rgicos &#40;UCIq&#41; tienen un origen com&#250;n con las UCI generales gracias al esfuerzo de cirujanos reconocidos como Walter Dandy y Viking Bj&#246;rk y de anestesi&#243;logos como Bj&#246;rn Ibsen y Peter Safar&#46; Su evoluci&#243;n como unidades independientes del cuidado de trauma fue notoria durante la Segunda Guerra Mundial con la creaci&#243;n de salas de choque para los combatientes lesionados&#59; tales unidades disminuyeron la morbilidad y la mortalidad&#44; lo que condujo a la proliferaci&#243;n de unidades postoperatorias en los primeros a&#241;os de la d&#233;cada de 1960&#44; en las que continuaban inmersos anestesi&#243;logos y cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En Estados Unidos se abrieron salas de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica en la Mayo Clinic y el Strong Memorial Hospital en 1942&#44; en el New York Hospital en 1944&#44; en la Ochsner Clinic en 1947 y en el Millard Fillmore Hospital en Buffalo&#44; New York<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; fueron unidades de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica que&#44; paulatinamente&#44; se transformaron en salas m&#225;s complejas&#44; es decir&#44; en las UCIq&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; las unidades de cuidados coronarios &#40;UCC&#41; se iniciaron en 1962&#44; casi simult&#225;neamente en Norteam&#233;rica y Europa&#44; luego de la implementaci&#243;n exitosa de la desfibrilaci&#243;n el&#233;ctrica y monitoreo electrocardiogr&#225;fico continuo&#44; con la esperanza de reducir la mortalidad de los pacientes con infarto de miocardio y reconociendo la importancia de detectar tempranamente y tratar r&#225;pidamente las arritmias asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; Al inicio&#44; en efecto&#44; se reportaron reducciones en los &#237;ndices de mortalidad&#59; no obstante&#44; con el paso del tiempo algunos cient&#237;ficos han criticado la validez cient&#237;fica de estos resultados bas&#225;ndose en varios factores&#44; como el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; la prevalencia de otras enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares&#44; as&#237; como los procedimientos que se utilizan hoy en d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El surgimiento de las unidades de cuidados neurol&#243;gicos &#40;UCIn&#41; es dif&#237;cil de precisar&#59; hist&#243;ricamente se atribuye a Walter Dandy la apertura&#44; en 1932&#44; de la primera UCI quir&#250;rgica neurol&#243;gica en el Hospital Johns Hopkins&#44; Baltimore&#44; Estados Unidos&#44; como se ha expuesto previamente&#59; no obstante&#44; esta unidad asist&#237;a exclusivamente a pacientes neuroquir&#250;rgicos&#46; Una descripci&#243;n detallada de lo que ser&#237;a la primera UCI neurol&#243;gica corresponde a la <span class="elsevierStyleItalic">Batten Respiratory Unit</span> en el <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Neurology and National Hospital for Nervous Diseases</span>&#44; abierta en 1954 en Londres para el tratamiento&#44; principalmente&#44; de pacientes con enfermedades cl&#237;nicas del sistema nervioso central y que requer&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En Estados Unidos&#44; una de las primeras UCI dirigidas a la asistencia de pacientes neurol&#243;gicos y neuroquir&#250;rgicos se abri&#243; en el verano de 1958 en el Saint Marys Hospital de la reconocida Cl&#237;nica Mayo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente&#44; con el surgimiento de los cuidados intensivos para adultos emergieron y evolucionaron tambi&#233;n los cuidados cr&#237;ticos pedi&#225;tricos para una poblaci&#243;n diversa de pacientes y escenarios cl&#237;nicos y quir&#250;rgicos&#59; una excelente revisi&#243;n detallada ha sido escrita por Carley Riley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La medicina cr&#237;tica en Estados Unidos de Norteam&#233;rica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera UCI de Estados Unidos naci&#243; en 1954&#44; en un peque&#241;o hospital comunitario en Chestnut Hill&#44; Pensilvania&#46; Consist&#237;a en una sala con 6 camas&#44; con atenci&#243;n de enfermer&#237;a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en especial para pacientes posquir&#250;rgicos que sal&#237;an de la sala de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pronto surgieron nuevas y modernas UCI mentalizadas por el grupo de Max Weil en Los &#193;ngeles y Peter Safar en Pittsburg&#44; con lo que se iniciar&#237;a la era de los cuidados cr&#237;ticos&#46; A Peter Safar &#40;1924-2003&#41; se atribuye haber establecido en 1958 la primera UCI multidisciplinaria de Norteam&#233;rica&#44; en el Baltimore City Hospital&#44; hoy Johns Hopkins Bayview Medical Center&#44; con personal de enfermer&#237;a y m&#233;dicos las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del d&#237;a y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la semana&#44; terapistas respiratorios&#44; bioingenieros&#44; t&#233;cnicos y administradores&#44; as&#237; como profesionales con entrenamiento en medicina cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para 1991&#44; los hospitales con menos de 100 camas&#44; por lo general&#44; ten&#237;an una UCI multidisciplinaria polivalente&#44; mientras que en los hospitales con m&#225;s de 300 camas predominaban las UCI especializadas&#59; la tasa de ocupaci&#243;n era del 84&#37; de la capacidad total&#44; y crec&#237;a de acuerdo con el n&#250;mero de camas hospitalarias de cada hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los anestesi&#243;logos han tenido un importante liderazgo en el desarrollo inicial de la medicina cr&#237;tica alrededor del mundo&#44; hoy en d&#237;a son minor&#237;a en Estados Unidos&#44; tanto en n&#250;mero como en influencia pol&#237;tica con respecto a los intensivistas de cirug&#237;a y medicina pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; De igual manera&#44; la prestaci&#243;n de cuidados cr&#237;ticos ha tenido cambios importantes en los &#250;ltimos a&#241;os&#58; del a&#241;o 2000 al 2010 los hospitales con camas para cuidados intensivos disminuyeron&#44; aunque el porcentaje de camas para cuidados intensivos aument&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La tasa de mortalidad hospitalaria ha decrecido sustancialmente&#59; as&#237; pues&#44; desde 1988 hasta 2012 se hab&#237;a detectado una disminuci&#243;n de la mortalidad hospitalaria&#44; pese al incremento de la edad de los pacientes y a la severidad de las enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Todos los hospitales para pacientes agudos tienen&#44; al menos&#44; una UCI&#44; y en total diariamente atienden un promedio de 55&#46;000 pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1970&#44; m&#233;dicos de diferentes especialidades se reunieron en Los &#193;ngeles&#44; California&#44; y formaron la Sociedad de Medicina de Cuidados Cr&#237;ticos &#40;SCCM&#41;&#44; que en la actualidad agrupa a m&#225;s de 16&#46;000 miembros de m&#225;s de 100 pa&#237;ses&#46; La revista oficial de la sociedad&#44; denominada <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Medicine</span>&#44; sali&#243; a la luz en 1973 y se ha convertido en una de las revistas de mayor impacto en el mundo &#40;<a href="http://www.scmm.org/">www&#46;scmm&#46;org</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">La terapia Intensiva en Europa</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina cr&#237;tica en Europa se ha desarrollado bajo estructuras&#44; recursos y modelos docentes y asistenciales vigentes en cada pa&#237;s&#44; desde la anestesiolog&#237;a&#44; como en Alemania&#44; Escandinavia y Rusia&#44; o desde la medicina interna&#44; cirug&#237;a&#44; pediatr&#237;a o algunas de sus especialidades&#44; como en Francia&#44; Pa&#237;ses Bajos&#44; B&#233;lgica&#44; Grecia y Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No hay duda de que el &#233;xito alcanzado con el control del fracaso respiratorio mediante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en los a&#241;os cincuenta elev&#243; el nivel de desarrollo de la UCI en Europa desde los inicios de los a&#241;os sesenta&#44; paralelamente con el desarrollo de la reanimaci&#243;n cardiaca&#59; de ah&#237; que&#44; incluso&#44; el nombre de la especialidad se reconoc&#237;a como reanimaci&#243;n&#44; sobre todo en el sur de Europa &#40;Francia&#44; Italia y Espa&#241;a&#41;&#44; mientras que en las regiones septentrionales se hizo &#233;nfasis en la parte asistencial respiratoria y se la denomin&#243; cuidado intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la prestaci&#243;n de cuidados cr&#237;ticos var&#237;a dr&#225;sticamente entre los pa&#237;ses europeos occidentales y con respecto a Norteam&#233;rica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con amplias diferencias en el n&#250;mero de camas&#44; en el volumen de admisiones&#44; en el proceso de cuidado&#44; en la casu&#237;stica&#44; en las pr&#225;cticas de descargo e&#44; incluso&#44; en la definici&#243;n de hospitales para agudos y camas de cuidados intensivos&#46; Mientras unos pa&#237;ses se enfocan en mantener una adecuada relaci&#243;n enfermera&#58;paciente&#44; otros se enfocan en la regionalizaci&#243;n de los servicios o en la optimizaci&#243;n del soporte org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Con respecto al volumen de admisiones&#44; en el Reino Unido&#44; debido a la menor disponibilidad de camas para cuidados intensivos&#44; el n&#250;mero de pacientes que se admiten desde el departamento de emergencia es menor que en Estados Unidos&#44; la media de pacientes tiene mayor severidad&#44; un tiempo de estancia hospitalaria mayor antes del ingreso en la UCI&#44; todo lo cual podr&#237;a llevar a confusi&#243;n en la interpretaci&#243;n de la mortalidad entre estos dos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina cr&#237;tica en Francia tiene sus inicios en 1954 y se ha desarrollado en todos los hospitales universitarios como unidades especiales&#44; tambi&#233;n denominadas &#171;de reanimaci&#243;n m&#233;dica&#187;&#46; Pioneros en este campo fueron Maurice Goulon&#44; Bernard Damoiseau&#44; Jean-Jacques Pocidalo&#44; Maurice Rapin y Jacques Lissac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Espa&#241;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el t&#233;rmino &#171;medicina intensiva&#187; se utiliza indistintamente para describir tanto la pr&#225;ctica de cuidados cr&#237;ticos como la especialidad y la disciplina de medicina cr&#237;tica&#46; Precedentes de la terapia intensiva han sido las unidades de cuidado postoperatorio&#44; y particularmente las unidades postoperatorias de cirug&#237;a cardiaca&#59; sin embargo&#44; la medicina intensiva como disciplina se ha generado desde distintas especialidades&#44; principalmente medicina interna&#44; anestesiolog&#237;a y cardiolog&#237;a&#46; La primera UCI en Espa&#241;a se inici&#243; en 1966&#44; en la Cl&#237;nica de la Concepci&#243;n de Madrid y gracias a la iniciativa del profesor Don Carlos Jim&#233;nez D&#237;az&#46; Se conoce que su gestaci&#243;n se dio por la triste casualidad de que un a&#241;o antes el propio m&#233;dico Carlos Jim&#233;nez tuvo un accidente de tr&#225;nsito en el que sufri&#243; un politraumatismo severo que oblig&#243; a internarlo en su propia cl&#237;nica&#44; donde se improvis&#243; una suite con guardias continuas de sus sobrinos y otros m&#233;dicos por algunas semanas&#46; Luego de esta experiencia se mont&#243;&#44; en la tercera planta&#44; junto a los quir&#243;fanos&#44; lo que ser&#237;a la primera UCI espa&#241;ola&#44; inaugurada el 13 de febrero de 1966&#46; Pronto emergieron nuevas UCI tanto en Madrid como en Barcelona&#44; y progresivamente en otras regiones del pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n espa&#241;ol&#44; desde su inicio&#44; ha sido polivalente&#44; con m&#233;dicos intensivistas a cargo de la mayor&#237;a de situaciones cr&#237;ticas durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del d&#237;a&#59; este modelo ha permitido que intensivistas de los hospitales de segundo nivel asuman responsabilidades directas en procedimientos cardiol&#243;gicos o el transporte secundario en pacientes de alto riesgo&#46; Los servicios de medicina intensiva en la actualidad est&#225;n pr&#225;cticamente en todos los hospitales y centros privados de Espa&#241;a&#44; generales o comunitarios&#44; universitarios o no&#46; Las caracter&#237;sticas de asistencia del modelo espa&#241;ol fueron en su tiempo innovadoras y pioneras en el mundo y consist&#237;an en una formaci&#243;n profesional a trav&#233;s de una residencia de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; servicios de medicina intensiva centralizados&#44; independientes y con m&#233;dicos intensivistas con capacidad de decisi&#243;n asistencial aut&#243;noma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio del a&#241;o 2009 se analizaron 4&#46;132 pacientes&#44; con una edad media de 61&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Se determin&#243; que el 51&#37; provienen de emergencia y que el 22&#37; corresponden a pacientes quir&#250;rgicos y de trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En el a&#241;o 2013 se report&#243; que el n&#250;mero de camas destinadas al cuidado de pacientes cr&#237;ticos era de aproximadamente 4&#46;700&#44; excluyendo las camas de neonatolog&#237;a&#44; pediatr&#237;a y unidades de ictus&#44; con un porcentaje de ocupaci&#243;n del 79&#44;5&#37;&#46; La mayor&#237;a de las camas eran de instituciones p&#250;blicas&#44; con una mortalidad del 11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1974 nace la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias&#44; que posteriormente se llam&#243; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#59; la actividad cient&#237;fica fundamental ha sido la organizaci&#243;n de congresos nacionales de la especialidad&#44; que se realizan anualmente&#46; En 1976 sali&#243; a la luz el primer n&#250;mero de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span>&#44; el &#243;rgano oficial de la sociedad y&#44; ahora tambi&#233;n&#44; expresi&#243;n de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva &#40;<a href="http://www.semicyuc.org/">www&#46;semicyuc&#46;org</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos &#40;ESICM&#41; fue fundada el 13 de marzo de 1982 en G&#233;nova con representantes de 12 pa&#237;ses europeos&#59; ellos adoptaron los primeros estatutos y eligieron el primer comit&#233; ejecutivo&#44; cuyos principales puntos clave fueron definir los objetivos&#44; el inter&#233;s central&#44; la estructura organizacional&#44; una base cient&#237;fica&#44; la creaci&#243;n de un diploma europeo y la apertura para intensivistas interesados de todos los continentes&#46; Los primeros tres presidentes de la sociedad fueron Peter M&#46; Suter&#44; Maurice Lam y Luciano Gattinoni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La revista oficial de la sociedad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Intensive Care Medicine</span>&#44; hizo su aparici&#243;n en marzo de 1975 como <span class="elsevierStyleItalic">European Journal of Intensive Care Medicine</span>&#44; convirti&#233;ndose en una de las revistas m&#225;s prestigiosas de la especialidad &#40;<a href="http://www.escicm.org/">www&#46;escicm&#46;org</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Australia y Nueva Zelanda</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Australia y Nueva Zelandia comparten sistemas de atenci&#243;n de salud similares que&#44; a su vez&#44; derivan de su pasado colonial brit&#225;nico&#46; Las primeras UCI se iniciaron en las salas de recuperaci&#243;n postoperatoria y salas comunes&#44; pero luego se desarrollaron fuera de estos servicios y lejos de las salas de enfermedades infecciosas&#46; La primera UCI respiratoria en Nueva Zelanda se cre&#243; en diciembre de 1957 en el hoy denominado Auckland City Hospital&#46; La primera UCI respiratoria en Australia se cre&#243; en 1961 en el Prince Henry Hospital&#44; en Sydney y&#44; a su vez&#44; la primera UCI general fue abierta en ese mismo a&#241;o en el St&#46; Vincent&#39;s Hospital en Melbourne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Entre los a&#241;os 2002 y 2003 se identificaron 167 UCI en Australia&#44; con 1&#46;859 camas disponibles&#44; que corresponden al 2&#44;8&#37; de las camas hospitalarias&#46; En Nueva Zelandia se identificaron 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UCI&#44; con 214 camas disponibles&#44; lo que significa cerca del 1&#44;7&#37; de las camas hospitalarias&#46; La mortalidad hospitalaria fue del 14&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1975 se fund&#243; la Sociedad de Cuidado Intensivo de Australia y Nueva Zelanda &#40;ANZICS&#41;&#44; una de las primeras sociedades cient&#237;ficas en el mundo&#44; con 320 miembros en Australia y 45 en Nueva Zelandia&#46; En 1972 la Sociedad Australiana de Anestesi&#243;logos &#40;ASA&#41; inici&#243; la publicaci&#243;n de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Anesthesia and Intensive Care</span>&#44; y en 1996 se volvi&#243; la revista oficial de la ANZICS&#46; En 1999 se inici&#243; la publicaci&#243;n de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care and Resuscitation</span>&#44; dirigida por el Colegio de Medicina Intensiva de Australia y Nueva Zelanda &#40;<a href="http://www.anzics.com.au/">www&#46;anzics&#46;com&#46;au</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cuidados intensivos en Am&#233;rica Latina y el Caribe</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras UCI en Latinoam&#233;rica aparecieron a finales de los a&#241;os sesenta e inicio de los setenta en M&#233;xico&#44; Colombia&#44; Venezuela&#44; Brasil&#44; Argentina y Per&#250;&#44; acordes con el avance de la tecnolog&#237;a y el desarrollo cient&#237;fico&#46; La primera UCI apareci&#243; en Argentina en 1956&#44; y la primera UCI pedi&#225;trica&#44; en Venezuela y Per&#250; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las UCI son multidisciplinarias y se encuentran en hospitales p&#250;blicos&#44; aunque en Colombia y Ecuador la mayor&#237;a est&#225;n a cargo de instituciones privadas&#46; Las unidades m&#225;s sofisticadas y con mayor cobertura se concentran en pa&#237;ses altamente desarrollados&#44; como Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; Chile y Argentina&#46; En la mayor&#237;a de pa&#237;ses los m&#233;dicos asistentes son especialistas en cuidados intensivos como especialidad primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Chile</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera UCI en Chile se cre&#243; en 1968 en el Hospital de Urgencia Asistencia P&#250;blica Dr&#46; Alejandro del R&#237;o&#44; y en el mismo a&#241;o tambi&#233;n se cre&#243; la UCC en el Hospital Cl&#237;nico San Borja&#44; ambas en Santiago de Chile&#46; En la actualidad&#44; el pa&#237;s cuenta con 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UCI&#44; de las cuales 25 se encuentran en la Regi&#243;n Metropolitana y 33 en el resto del pa&#237;s&#46; Considerando la disponibilidad en el sector p&#250;blico y privado&#44; el total de camas para cuidados intensivos en el pa&#237;s es de 451&#44; que corresponden a menos del 3&#37; del total de camas hospitalarias&#59; 228 de ellas se encuentran en el &#225;rea metropolitana y 223 en el resto del pa&#237;s&#46; No se conocen datos acerca del tipo de UCI&#44; organizaci&#243;n y utilizaci&#243;n de recursos o resultados cl&#237;nicos &#40;<a href="http://www.medicina-intensiva.cl/">www&#46;medicina-intensiva&#46;cl</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Colombia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera UCI en Colombia se cre&#243; el 8 de abril de 1969 en el Hospital San Juan de Dios&#44; en Bogot&#225;&#44; con la cooperaci&#243;n de la Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud y la Universidad Nacional de Colombia&#46; Para los a&#241;os setenta ya se contaba con otras UCI en Bogot&#225;&#44; Barranquilla y Medell&#237;n&#46; En el a&#241;o 1997 se contaba con 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UCI&#44; para el a&#241;o 2004 eran 109 con dotaci&#243;n b&#225;sica&#44; y en el 2009 eran 210&#59; no se conocen estad&#237;sticas con respecto a casu&#237;stica&#44; utilizaci&#243;n de recursos y resultados&#46; En el a&#241;o 1982 se cre&#243; la Sociedad Colombiana de Cuidado Intensivo&#59; muchos de sus miembros eran anestesi&#243;logos&#44; cardi&#243;logos e internistas que atend&#237;an pacientes cr&#237;ticos como una labor altruista y estoica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecuador</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia intensiva en Ecuador se inicia en la d&#233;cada de 1970&#59; curiosamente&#44; la primera UCI en el pa&#237;s es una UCC implementada en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en Guayaquil&#59; sin embargo&#44; la primera UCI mixta y multidisciplinaria oficialmente naci&#243; en el Hospital Carlos Andrade Mar&#237;n&#44; en Quito&#44; el 30 de mayo de 1970&#44; y luego en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo&#44; en Guayaquil&#44; el 10 de octubre del mismo a&#241;o&#46; A partir de aqu&#237;&#44; poco a poco han surgido nuevas UCI p&#250;blicas y privadas en el resto del pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En su mayor&#237;a&#44; las UCI son de tipo mixto y multidisciplinarias&#44; con un modelo de atenci&#243;n cerrada&#44; con un m&#233;dico intensivista como responsable del cuidado asistencial&#46; En cuanto a los resultados cl&#237;nicos obtenidos&#44; la tasa global de mortalidad intra-UCI es del 22&#37;&#44; mientras que la tasa neta&#44; que considera &#250;nicamente los fallecimientos ocurridos despu&#233;s de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de admisi&#243;n&#44; es del 17&#37;&#44; por encima del promedio mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;xico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de la medicina intensiva en M&#233;xico tuvo sus or&#237;genes en una unidad destinada para la atenci&#243;n m&#233;dica postoperatoria en el Instituto Nacional de Cardiolog&#237;a y luego en un &#225;rea para enfermos graves de medicina interna en el Hospital General de M&#233;xico&#44; en noviembre de 1962&#59; empero&#44; en 1967 se inaugur&#243; oficialmente la Terapia M&#233;dica Intensiva&#44; que contaba con 10 camas para cuidado cr&#237;tico&#44; 10 camas para cuidado intermedio y laboratorio de an&#225;lisis cl&#237;nico&#46; El m&#233;rito es atribuido a H&#233;ctor Hugo Rivera Reyes&#44; quien impuls&#243; la creaci&#243;n de la UCI desde que fue m&#233;dico residente hasta que en el a&#241;o 1967 fue nombrado m&#233;dico oficial adscrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En 1968 se cre&#243; una UCI con 8 camas en el Instituto Mexicano de Seguridad Social &#40;IMSS&#41;&#44; y en ese mismo a&#241;o una UCI para cuidados posquir&#250;rgicos en el Hospital de la Cruz Roja&#46; Durante la d&#233;cada de 1970 se iniciaron otras UCI&#44; tanto multidisciplinarias como especializadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; cabe destacar el trabajo de Mario Shapiro como impulsor del reconocimiento de los cuidados cr&#237;ticos&#44; as&#237; como la formaci&#243;n de especialistas en medicina cr&#237;tica a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La comparaci&#243;n de algunas caracter&#237;sticas con respecto a la prestaci&#243;n de cuidados cr&#237;ticos en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 26 de septiembre de 1979 se fund&#243; la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva &#40;FEPIMCTI&#41;&#44; que agrupa a todas las naciones del continente americano&#44; Espa&#241;a y Portugal&#59; la sociedad organiza un congreso cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y en 2004 la revista espa&#241;ola <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> se convirti&#243; en el &#243;rgano oficial de publicaci&#243;n de la FEPIMCTI&#46; Aunque algunas asociaciones nacionales tienen sus propias revistas cient&#237;ficas&#44; no todas ellas son indexadas &#40;<a href="http://www.fepimcti.org/">www&#46;fepimcti&#46;org</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Medicina cr&#237;tica en Asia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como era de esperar&#44; existe una notable variaci&#243;n en la estructura&#44; organizaci&#243;n y prestaci&#243;n de servicios cr&#237;ticos entre los pa&#237;ses asi&#225;ticos&#44; variaci&#243;n que tiene que ver con los recursos del hospital y con la econom&#237;a de cada pa&#237;s&#46; En general&#44; las camas destinadas para cuidados intensivos corresponden al 9&#37; de las camas hospitalarias&#59; la mayor&#237;a funciona bajo un modelo cerrado y la relaci&#243;n enfermera&#58;paciente es de 1&#58;2 o menos en el 67&#37; de las UCI estudiadas&#46; As&#237; mismo&#44; existe una notable variaci&#243;n en el uso de protocolos cl&#237;nicos y pol&#237;ticas escritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">China</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta 1985 las UCI en la Rep&#250;blica Popular de China eran rudimentarias&#44; pero las oportunidades de crecimiento&#44; tanto en n&#250;mero como en sofisticaci&#243;n&#44; eran enormes&#59; el Hospital Docente N&#250;mero Uno de la Universidad de Sian&#44; la universidad m&#225;s antigua de China&#44; ten&#237;a 1&#46;000 camas y una UCC&#44; pero ninguna UCI general&#46; En 1974 el Dr&#46; Wang&#44; anestesi&#243;logo&#44; abri&#243; la primera UCI de la China en el Hospital Docente N&#250;mero Uno de la Universidad de Tianjin&#44; con 8 camas&#59; la mortalidad intra-UCI era equivalente a una d&#233;cima de la mortalidad de los hospitales rurales circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#59; sin embargo&#44; al Dr&#46; Chen De-chang se le atribuye haber establecido la primera UCI real en 1982&#44; en el Hospital del Colegio M&#233;dico de Pek&#237;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En general&#44; cerca del 92&#37; de los servicios de salud&#44; especialmente cuidados intensivos&#44; es proporcionado por hospitales p&#250;blicos&#46; Para el a&#241;o 2009&#44; la provisi&#243;n de camas para cuidados intensivos era de 3&#44;9&#47;100&#46;000 habitantes&#44; con una tasa general de mortalidad intra-UCI del 16&#37; y una hospitalaria de 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">India</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ha habido grandes avances en los &#250;ltimos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; India todav&#237;a es un pa&#237;s con servicios de salud dispares y con prioridades a ser atendidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En los primeros a&#241;os de la d&#233;cada de 1970 emergieron en primer lugar las unidades coronarias&#44; y a mediados de la misma d&#233;cada se desarrollaron las primeras UCI respiratorias &#40;cl&#237;nicas&#41; en dos hospitales de Mumbai&#44; uno privado y uno gubernamental&#59; luego aparecieron en Pune y Chennai&#46; El t&#237;tulo de pionero en el campo de la medicina cr&#237;tica corresponde al brillante m&#233;dico Farokh E&#46; Udwadia&#46; En el a&#241;o 2002 exist&#237;an m&#225;s de 1&#46;000 hospitales distritales&#44; pero menos del 10&#37; ten&#237;a UCI equipadas apropiadamente y con personal m&#233;dico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La tasa global de mortalidad intra-UCI fue del 18&#37;&#44; por encima del promedio global mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; pero considerando los pacientes que fallecieron en la UCI y los pacientes terminales y con altas solicitadas&#44; la tasa de mortalidad hospitalaria fue del 22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Jap&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las UCI actuales pertenecen al sector p&#250;blico&#44; regentadas por el Ministerio de Salud&#44; Trabajo y Asistencia Social &#40;MHLW&#41;&#59; el sistema fue creado en 1978 y distingue dos niveles de atenci&#243;n&#44; que comprenden UCI de baja y alta intensidad y UCI para quemados y no quemados&#46; Para el a&#241;o 2014 se contaba con 653<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UCI&#44; que suponen 5&#46;603 camas&#46; El n&#250;mero de camas para cuidados intensivos&#44; con respecto a la poblaci&#243;n del pa&#237;s&#44; es uno de los m&#225;s bajos en el mundo industrializado &#8212;menos de 5&#47;100&#46;000 habitantes&#8212;&#44; mientras que el n&#250;mero de camas hospitalarias es el mayor en el mundo desarrollado&#59; por esta raz&#243;n&#44; el porcentaje de camas para cuidados intensivos&#44; en relaci&#243;n con las camas hospitalarias&#44; es apenas del 0&#44;6&#37;&#44; versus el 20&#44;4&#37; en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La tasa global de mortalidad est&#225; por debajo del 15&#37;&#44; ligeramente por debajo de la media mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cuidados intensivos en pa&#237;ses menos desarrollados</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;pa&#237;ses menos desarrollados&#187;&#44; definido por el Consejo Social y Econ&#243;mico de las Naciones Unidas&#44; se refiere a un aproximado de 50 naciones en &#193;frica&#44; Asia y la regi&#243;n del Pac&#237;fico&#44; Hait&#237; en Latinoam&#233;rica y la regi&#243;n del Caribe &#40;<a href="http://www.un.org/">www&#46;un&#46;org</a>&#41;&#46; En la mayor&#237;a de estos pa&#237;ses el dinero que se emplea anualmente en el cuidado de la salud&#44; en general&#44; es menor de lo que se utiliza &#250;nicamente en cuidados intensivos en los pa&#237;ses industrializados&#44; pese a que la prevalencia de pacientes cr&#237;ticos es desproporcionadamente elevada&#46; En muchos de estos pa&#237;ses las UCI emergieron de las salas de cuidados postoperatorios y recuperaci&#243;n postanest&#233;sica&#44; aunque luego crecieron como UCI multidisciplinarias&#46; Las principales UCI se encuentran &#250;nicamente en los grandes hospitales y &#225;reas metropolitanas&#44; con una clara diferencia en la calidad del cuidado m&#233;dico con respecto a las zonas rurales&#44; y la mayor&#237;a de ellas son atendidas por anestesi&#243;logos&#44; internistas y cirujanos antes que por intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de la escasa investigaci&#243;n y publicaci&#243;n desde estos pa&#237;ses se conoce que la dotaci&#243;n de camas para cuidados intensivos es escasa con relaci&#243;n a los pa&#237;ses occidentales&#44; con una media del 1&#44;5&#37; de camas para pacientes cr&#237;ticos con respecto a las camas hospitalarias&#59; la capacidad media de las UCI es de alrededor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>camas&#44; con una media anual de admisiones de 400 pacientes&#44; lo cual es insuficiente para una poblaci&#243;n total de 850&#46;000&#46;000 de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera UCI en Nepal se inici&#243; en 1973 en el Bir Hospital como una unidad cl&#237;nica con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>camas&#44; curiosamente&#44; despu&#233;s de que el rey Mahendra Bir Bikarm Shahdev desarrollara un problema cardiaco en 1970&#46; Casi 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s&#44; en 1990&#44; naci&#243; una UCI multidisciplinaria de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>camas en el Tribhuvan University Teaching Hospital del Instituto de Medicina Maharajgunj&#46; Al no existir terapistas respiratorios&#44; son los anestesi&#243;logos quienes manejan la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; De acuerdo con un estudio realizado en 2011&#44; &#250;nicamente el 65&#37; de los hospitales dispone de camas para cuidados intensivos&#59; la mayor&#237;a son UCI mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; No se conoce la tasa de mortalidad&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de la medicina cr&#237;tica en &#193;frica tambi&#233;n se caracteriza por la extremada limitaci&#243;n de los recursos&#44; por las circunstancias socioecon&#243;micas y pol&#237;ticas adversas&#44; lo que ha conducido a que las condiciones pre-m&#243;rbidas de los pacientes y los patrones de enfermedad sean diferentes al momento de la admisi&#243;n a las UCI&#46; Con respecto al dise&#241;o de las UCI&#44; existen notables diferencias con los pa&#237;ses altamente desarrollados en cuanto a transporte&#44; disponibilidad de f&#225;rmacos&#44; material de laboratorio&#44; escasez de m&#233;dicos intensivistas&#44; enfermeras especializadas y especialidades afines&#46; Existe una elevada prevalencia de complicaciones obst&#233;tricas que provocan una excesiva demanda de cuidados intensivos y se asocian con elevadas tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 647 pacientes admitidos a una UCI general del Lagos University Teaching Hospital&#44; en Lagos&#44; en el periodo 2010-2015&#44; se encontr&#243; que la tasa de mortalidad fue extremadamente elevada&#44; del 61&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; De acuerdo con un estudio retrospectivo observacional del a&#241;o 2011 realizado en el Jimma University Specialized Hospital&#44; en Etiop&#237;a&#44; las camas destinadas para cuidados intensivos comprenden 6 de 450 camas hospitalarias&#44; es decir&#44; el 0&#44;013&#37;&#44; con capacidad para manejar &#250;nicamente 3 pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La estancia media en la UCI fue de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y una mortalidad global del 50&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo en cuatro centros hospitalarios considerados de referencia en Tanzania se detectaron 38 camas destinadas a cuidados intensivos&#44; que apenas corresponden al 0&#44;013&#37; del total de 2&#46;970 camas hospitalarias&#44; y &#250;nicamente 19 ten&#237;an ventiladores mec&#225;nicos&#46; En los 5&#46;627 pacientes admitidos durante el periodo de estudio el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente fue el trauma de cr&#225;neo&#44; y los problemas obst&#233;tricos constituyeron el 5&#44;6&#37;&#59; la mortalidad general fue del 41&#44;4&#37;&#44; la mortalidad por trauma de cr&#225;neo alcanz&#243; el 40&#37; y los problemas obst&#233;tricos&#44; casi el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio observacional de 234 pacientes en la UCI del Hospital Central de Kamuzu&#44; en &#193;frica Subsahariana&#44; la mortalidad global fue del 43&#37;&#44; especialmente elevada en los pacientes con trauma y de edad mayor&#59; la mortalidad en las pacientes con problemas ginecol&#243;gicos y obst&#233;tricos alcanz&#243; un 23&#44;5&#37;&#44; muy por encima de la media mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina cr&#237;tica se ha especializado en el cuidado y manejo de pacientes en estado cr&#237;tico o en riesgo de desarrollarlo&#46; Hist&#243;ricamente&#44; el cuidado intensivo nace en la d&#233;cada de 1850 ante la necesidad de tener salas especiales para la atenci&#243;n m&#233;dica en situaciones de guerra&#59; luego&#44; en la d&#233;cada de 1920&#44; ante la urgencia de contar con salas exclusivas para el cuidado postoperatorio&#46; La terapia intensiva emerge en la d&#233;cada de 1940&#44; cuando se aplican dispositivos y procedimientos espec&#237;ficos en pacientes con disfunci&#243;n &#250;nica&#44; como ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; hemodi&#225;lisis y desfibriladores el&#233;ctricos&#46; Los cuidados cr&#237;ticos corresponden a la etapa contempor&#225;nea e incluyen el monitoreo multipar&#225;metro automatizado&#44; ex&#225;menes complementarios personalizados&#44; dispositivos para el sost&#233;n b&#225;sico y avanzado a la cabecera del enfermo y un equipo cl&#237;nico multidisciplinario&#46; La evoluci&#243;n de las UCI hasta el presente ha dependido de varias caracter&#237;sticas que corren paralelas al desarrollo tecnol&#243;gico&#44; lo que ha hecho que la disparidad de los cuidados cr&#237;ticos aplicados sea muy amplia entre las UCI alrededor del mundo&#44; incluso dentro de un mismo pa&#237;s&#44; lo que dificulta su comparaci&#243;n y an&#225;lisis cient&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de UCI adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de camas UCI adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Camas UCI Adultos&#47;100&#46;000 habitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Camas UCI Adultos como &#37; de todas las camas de hospitales de agudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Admisiones a las UCI&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Admisiones a las UCI&#47;a&#241;o&#47;100&#46;000 habitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EE&#46; UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;980&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#46;162&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;700&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;923&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">550&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;707&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">260&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">426&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">268&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">130&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">319&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;388&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#46;813&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">389&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&#233;lgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;304&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110&#46;475&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;051&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alemania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#46;259&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;941&#46;347&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;353&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pa&#237;ses Bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">115&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;367&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">466&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">258&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;628&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UCI adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UCI pedi&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Argentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1956&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1976&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Brasil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1966&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1974&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chile&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1968&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1980&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;xico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1968&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Per&#250;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1969&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1972&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colombia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1969&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1990&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecuador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1970&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Venezuela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1971&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1972&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uruguay&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1971&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1980&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bolivia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1975&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1984&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n estimada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de UCI estudiadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes estudiados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia promedio UCI &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia promedio hospital &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de ocupaci&#243;n de las UCI &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">206&#46;000&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecuador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;027&#46;466&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">322&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;240&#46;000&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nepal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#46;000&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">647&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#46;000&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">370&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tanzania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#46;000&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;627&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2017.08.006

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