Terapias de soporte renal en el paciente crítico | Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

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Además de estar asociada con tasas de mortalidad superiores al 60%, se identifica como un factor de mal pronóstico del paciente crítico.Estos datos argumentan la importancia del soporte renal, que se entiende como una serie de medidas implementadas para prevenir el mayor deterioro de la función renal, facilitar la recuperación y suplir las deficiencias transitorias o definitivas de la pérdida de la funcionalidad.En cuidados intensivos, la sepsis es la principal causa de lesión renal, seguida de otros estados de shock (cardiogénico, hipovolémico), trauma mayor, cirugía cardiaca, agentes de contraste y medicamentos nefrotóxicos, entre otros.La definición más actualizada de lesión renal aguda (guías KDIGO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) es «la disminución abrupta de la función renal», y en estas guías los autores proponen una clasificación de severidad que a su vez permite unificar los criterios diagnósticos usando solo dos parámetros funcionales: el incremento de la creatinina entre el día2 y el día7, y la caída del gasto urinario en un periodo de tiempo menor a 24h.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Antes de entrar en materia es importante resaltar que existen medidas de soporte renal que pueden ser previas y/o complementarias a las terapias de reemplazo renal y que siempre debemos implementar; entre ellas tenemos: adecuada hidratación, garantizar una presión arterial media superior a 60mmHg, soporte nutricional temprano, control glucémico y evitar o retirar medicamentos nefrotóxicos.Principios de las terapias de soporte renalLas terapias usadas se soportan en dos principios físicos de remoción de solutos: convección y difusión.1. La convección es el principio básico de todas las terapias de filtración. Utiliza un gradiente de presión (presión transmembrana [PTM]) para arrastrar agua del plasma y, con ella, una serie de solutos que por su tamaño (menor de 20kilodaltons) y la poca fijación a proteínas, pasa libremente a través de una membrana semipermeable. La eficiencia de esta técnica depende del área del filtro utilizado y del tamaño de los poros, determinando el coeficiente de filtración de la membrana (Km).Mientras más alto programemos el flujo sanguíneo, mayor será la PTM. Los niveles óptimos de PTM oscilan entre 200 y 300mmHg; si estas presiones son superiores, es posible que el filtro se esté coagulando, permitiéndonos identificar de manera oportuna esta situación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,3</a>.De lo anterior se definen dos conceptos.El primero es el coeficiente de filtración de la membrana (Km), o sea, la capacidad que tiene la membrana para transferir un soluto de un lado al otro, y es determinado por la permeabilidad hidráulica de la membrana, que en los filtros modernos es aproximadamente 20ml/h por mmHg de PTM, de modo que el producto de ultrafiltración en terapia convectiva (es decir, el agua que es capaz de filtrar) es igual a:Volumen de ultrafiltración (Quf) = Km (permeabilidad del filtro) × PTMEl segundo concepto es el coeficiente de filtración de un soluto, es decir, cuán filtrable por este sistema es el soluto en cuestión, y se obtiene del cociente de su concentración en el ultrafiltrado sobre el plasma.S = Cuf / CpDonde Cuf es la concentración de un soluto en el ultrafiltrado, por ejemplo el nitrógeno ureico (BUN), y Cp es la concentración de este mismo soluto en el plasma. Este coeficiente debe ser superior a 0,8, y valores inferiores a 0,6 indican una pérdida importante de la eficiencia del filtro y debe ser reemplazado; es de notar que este coeficiente de filtración también depende de las características reflectivas de la membrana y puede influir de manera adversa en la eficiencia.Teniendo en consideración lo anterior, podemos concluir que la eficiencia de la modalidad convectiva para un soluto que tiene un S=1, como es el caso del BUN en sangre, este depende directamente del volumen del ultrafiltrado, es decir, a mayor volumen de ultrafiltración, mayor será la dosis convectiva.Depuración convectiva Cx = Volumen de ultrafiltración (Quf) × S2. La difusión es el principio utilizado en las técnicas dialíticas. Aplicando gradientes de concentración en ambos lados de una membrana semipermeable, la solución dializante va a contracorriente del flujo sanguíneo, buscando optimizar los gradientes a través del circuito.Las diferencias de flujos sanguíneos de hasta 250ml/min, frente a un flujo máximo de 50ml/min del dializante, se considera un factor limitante para la remoción de solutos. Sin embargo, flujos de dializante mayores a 50ml/min superan el coeficiente de transferencia de masa, lo que sería un gasto innecesario de solución dialítica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,3</a>.En la técnica dialítica participan varios factores que determinan la difusión de solutos (Ds), que no es del caso discutir.Ds: Gradiente de concentración / Espesor de la membrana · Coeficiente de difusión del soluto · Temperatura · Área de superficie de la membranaEsta técnica es altamente eficiente para depurar solutos de pequeño tamaño (menores de 1,5kilodaltons), como el BUN y el potasio.Definiciones y técnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2-4</a>Flujo sanguíneo (Qb). Es la velocidad con la que programamos la bomba de sangre (roja), y determina la PTM. Usualmente se programa entre 150 y 250ml/min, y la velocidad depende en gran parte de que el acceso vascular (femoral o yugular) y el tipo de catéter permitan dichos flujos. Los flujos sanguíneos bajos también generan mayor posibilidad de coagulación del sistema.Líquido de sustitución (LS). En las terapias continuas tiene la misma composición del dializante, y es particularmente importante en las técnicas convectivas para reponer el volumen que excede el ultrafiltrado neto programado.Ultrafiltrado neto. Es el volumen que se pretende extraer del paciente sin reponer, y es el responsable de alcanzar los balances hídricos del sistema. Para su cálculo se tienen en cuenta todos los ingresos (sedación, vasopresor, etc.) más el volumen horario que buscamos de balance negativo.Volumen del efluente (Vef). Es el volumen total acumulado en la bolsa recolectora, y su composición varía según la técnica usada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Ultrafiltración lenta continua: compuesto de ultrafiltrado neto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Hemofiltración venovenosa continua: compuesto por el ultrafiltrado neto más el volumen de sustitución.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Hemodiálisis venovenosa continua: compuesto por el ultrafiltrado neto más la solución dializante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Hemodiafiltración venovenosa continua: la composición del efluente en este caso suma el ultrafiltrado neto más el dializante más el volumen de sustitución.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Composición del efluente. Siempre que se use la técnica convectiva (hemofiltración) se debe hacer sustitución de volumen. La excepción a esta es la ultrafiltración lenta continua, en la que, por los bajos volúmenes de ultrafiltrado neto y por ser una técnica para buscar balances hídricos negativos, no se indica la sustitución.Teniendo en consideración los dos principios anteriores, las técnicas de soporte renal continuo se clasifican de la siguiente manera.1. Ultrafiltración lenta continua (UfLC). Utiliza exclusivamente el principio convectivo, removiendo volúmenes no mayores a 8l en 24h (2 a 8ml/min) y sin ningún tipo de sustitución. Dados los bajos volúmenes, la remoción de solutos es mínima y se utiliza en pacientes con sobrecarga hídrica sin respuesta adecuada a los diuréticos y sin ninguna otra indicación dialítica.2. Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC). Usa convección pura, sin solución dializante, y la remoción de solutos depende fundamentalmente del volumen del efluente (Vef); siempre hay volumen de reposición, el cual puede ser antes del filtro (pre-filtro) o después del filtro (post-filtro).3. Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC). Es una técnica poco usada en cuidados intensivos porque solo usa el principio de difusión, pasando en contracorriente una solución dializante. Es poco eficiente para la remoción de volumen y el ultrafiltrado es cercano a 8ml/min, y como no usa el proceso convectivo, no es necesario usar líquido de sustitución.4. Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC). Esta técnica combina ambas modalidades (convectiva +difusiva). El componente difusivo aporta un 30% de eficiencia al sistema, permitiéndonos usar menor volumen de efluente y, por consiguiente, menos líquidos de sustitución.Acceso vascularLa vena yugular interna derecha debe ser la primera elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>; este acceso permite localizar la punta del catéter en la vena cava superior, que por sus flujos tiene menor riesgo de recirculación, trombosis e infección. En su defecto, el acceso femoral es la siguiente opción, y solo se reserva para casos con anatomía difícil, obesidad o coagulopatía; siempre que se utilice esta ruta, la longitud del catéter debe ser mínimo de 19cm e, idealmente, 24cm, para garantizar que la punta se aloje en la vena cava inferior. La permanencia máxima para catéteres no tunelizados es de 14días; si se anticipa una permanencia superior, debe considerarse otro tipo de acceso vascular que permita tiempos mayores de inserción.La recirculación consiste en el reingreso de sangre ya filtrada nuevamente al sistema, y debe ser menor al 5%. Las principales causas son la localización del catéter (a mayor flujo sanguíneo en el acceso vascular utilizado, menor posibilidad) y la longitud del catéter; algunos aspectos técnicos de la punta son también determinantes para la recirculación.Posiblemente la causa más frecuente de recirculación es cuando el flujo que programamos en la máquina supera el flujo del acceso vascular que alberga el catéter, y es precisamente la razón por la cual la vena cava superior es el acceso preferido.FiltroCasi la totalidad de los filtros usados para técnicas de remplazo renal continuo (TRRC) son elaborados con membranas sintéticas (polímeros biocompatibles) con poros que permiten el paso de moléculas de tamaños cercanos a los 20kilodaltons<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1-3</a>. El tamaño del poro, el área de filtrado y el espesor de la membrana determinan su eficiencia, y son estos elementos los que componen el coeficiente de permeabilidad hidráulica del filtro ya tratado previamente en el apartado de terapia convectiva.En pacientes adultos se recomiendan filtros con áreas de filtración superiores a 0,9m2.AnticoagulaciónLa coagulación del circuito es el talón de Aquiles de las terapias continuas, ya que acorta la vida media del filtro y disminuye el tiempo de terapia programado. La formación de coágulos en el circuito durante las primeras 24h se debe a la agregación plaquetaria y a depósitos de fibrina, y esta es la explicación de por qué la heparina no es tan eficiente en las primeras horas de terapia; si el filtro supera este límite de tiempo, el mecanismo predominante que explica la coagulación y la pérdida de eficiencia es el depósito de fibrina, para el cual la anticoagulación con heparina es más efectivo.El purgado del circuito con 10.000 unidades de heparina es una técnica recomendada para asegurar el inicio de la terapia sin percances, y si no hay contraindicación, el paciente debe recibir una infusión de heparina para alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina (TPT) sistémico entre 45 a 60segundos que se monitoriza y titula cada 6 a 8h.Otro problema adicional al riesgo de sangrado es la trombocitopenia inducida por heparina, que debe sospecharse si hay una caída, no explicada por otra causa, de más del 30% del recuento de plaquetas inicial, en cuyo caso se recomiendan alternativas como hirudina y danaparoides; posiblemente el más conveniente es el uso de citrato trisódico al 0,5%, como una modalidad regional (solo anticoagula el sistema), y se titula para un nivel de calcio ionizado en el circuito entre 0,25 y 0,4mmol/l con una infusión prefiltro de citrato y un calcio ionizado en plasma entre 1,1 y 1,3mmol/l, para lo cual se titula una infusión de gluconato de calcio en la vía de retorno venoso del sistema. La alcalosis metabólica, la hipernatremia y la hipocalcemia son las complicaciones esperadas con esta modalidad de anticoagulación, que en los estudios clínicos más recientes ha resultado ser más efectiva en términos de seguridad y vida media del sistema, y recordar que por ser anticoagulación regional, el paciente debe tener alguna modalidad de prevención para la trombosis venosa profunda y no debe usarse en pacientes con falla hepática.Las heparinas de bajo peso molecular son otra alternativa, pero ello implica monitorizar los niveles de factor anti-Xa, pero su costo y la poca disponibilidad de la prueba la convierten en una modalidad poco viable.Líquidos de sustitución y dializadoLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume de manera aproximada la composición de gran parte de las mezclas disponibles en el mercado. Sin embargo, es importante conocer el detalle de la marca usada. Las mayores diferencias radican en la concentración de potasio, que va desde cero hasta 4mEq/l, y en el tipo de buffer, que puede ser a base de lactato o, preferiblemente, a base de bicarbonato.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los aspectos a tener en cuenta para la selección de la solución de sustitución son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Función hepática: en estos casos se recomienda buffer con bicarbonato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Hiperkalemia: usar soluciones sin potasio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Disnatremias: se debe modificar la concentración de sodio en el líquido de sustitución, bien sea aumentando su concentración con cloruro de sodio al 20% o disminuyéndola con agua destilada según sea el caso, de acuerdo con la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul>Un aspecto a considerar siempre es el buffer que vamos a utilizar; si el paciente tiene falla hepática o vemos una elevación del lactato sérico mayor de 5mmol/l con una solución a base de lactato, debemos cambiarnos a una solución cuyo buffer sea a base de bicarbonato.Tener presente que el lactato es convertido a bicarbonato a nivel hepático a una ratio de 1 a 3, respectivamente, y es la razón por la cual funciona como solución buffer.Indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1,6</a>Las indicaciones de terapias de soporte renal en el paciente critico se pueden agrupar en seis potenciales urgencias dialíticas, y su condición hemodinámica define qué terapia escoger. Es de recalcar que la evidencia hasta la fecha no ha demostrado que las terapias continuas sean superiores a las intermitentes.Sin embargo, el beneficio de la autonomía, la facilidad y la oportunidad para la instalación, además de que nos permiten resolver trastornos ácido-base y electrolíticos al lado de paciente, titulando los resultados y metas varias veces al día, pone a las terapias continuas en una posición preferencial para indicarla en la fase inicial del soporte renal del paciente crítico inestable y con falla orgánica.Las indicaciones propuestas para iniciar técnicas de remplazo renal (TRR) se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, con el nivel de recomendación o de acuerdo a su condición hemodinámica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1-3,5,7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>El tiempo para el inicio de la terapia también ha sido controversial. Sin embargo, la evidencia está a favor de no iniciarla de manera temprana; de hecho, cada paciente es individual y la decisión de iniciar soporte renal debe estar basada en su evolución clínica y no en valores preestablecidos, posición que se ajusta más a la realidad de la práctica clínica.Formulación de la terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,3,8,9</a>El inicio de la terapia empieza seleccionando la modalidad, teniendo en consideración las metas terapéuticas y las cualidades de cada terapia. Si el objetivo es resolver una sobrecarga hídrica, la ultrafiltración lenta continua es suficiente, pero si además de la sobrecarga hay alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas, las terapias indicadas son hemofiltración (HF) o hemodiafiltración (HD), siendo esta última particularmente útil si hay niveles altos de nitrogenados o hiperkalemia; de lo contrario, una forma convectiva pura es más que suficiente, al tiempo que simplifica la prescripción y la administración de la terapia y además disminuye sustancialmente los costos.El cálculo de la dosis es el siguiente paso. Los estudios más recientes, como el ATN, el RENAL y el DoReMi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">9-11</a>, no lograron demostrar que dosis mayores a 35ml/kg/h sean superiores en términos de mortalidad y recuperación de la función renal; por tal razón, las guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a> sugieren iniciar con dosis de 20 a 25ml/kg/h, adicionando un 20% más de la dosis, previendo con esto tratamientos subterapéuticos debidos a la coagulación del circuito o la interrupción de la terapia por diferentes procedimientos; para efectos prácticos, una dosis de 30ml/kg/h abarca de manera más que suficiente ambos aspectos.Esta dosis fija ha sido recientemente cuestionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">12</a>, y se ha planteado una propuesta de establecer una dosis dinámica, ajustada a las necesidades metabólicas del paciente, en particular porque la dosis del ultrafiltrado no tiene en consideración la remoción de solutos, que puede ser tan o más importante para el paciente crítico que la simple remoción de agua. Lo contrario también es cierto, y tomando en consideración los postulados de la medicina de precisión, un paciente con bajos requerimientos metabólicos y ácido-base muy posiblemente no requiere dosis superiores a 20ml/kg/h. Esta propuesta plantea la necesidad de modificar la dosis de manera periódica de acuerdo a los cambios metabólicos y sugiere, además, la necesidad de una nueva manera de titular las dosis de reemplazo renal.Si la terapia es hemodiafiltración, el dializante se programa a un flujo que puede oscilar entre 800 y 3.000ml/h, y entraría a hacer parte de la dosis que calculamos previamente; es decir, si a un paciente de 70kg le programamos una dosis de ultrafiltrado de 2.100ml/h, y el dializante a 1.000ml/h, la composición del efluente en la bolsa recolectora (línea amarilla) cada hora será de 1.100 de ultrafiltrado más 1.000ml del dializante.El siguiente paso es definir el balance neto deseado, y para esto debemos sumar todos los ingresos por hora que recibe el paciente (incluir infusión y volúmenes de dilución para medicamentos como antibióticos) más el ultrafiltrado neto necesario para alcanzar el balance deseado al final de las 24h de terapia. Si los ingresos por medicamentos e infusiones suman 400ml/h y se requiere un ultrafiltrado neto de 200ml/h, debemos programar las pérdidas en 600ml/h, lo que significa que de los 2.100ml que llegan a la bolsa recolectora (tomando el ejemplo anterior) la máquina le repondrá 1.500ml/h de líquido de sustitución, el cual puede ser repuesto por predilución o postdilución, que igualmente, por facilidad para los balances, es preferible que sea por postdilución: la predilución parece prolongar la vida del filtro pero a expensas de mayor costo y pérdida de eficiencia en el sistema.Una vez tengamos definida la modalidad y la dosis, se selecciona la velocidad de flujo sanguíneo; se recomienda entre 150 y 250ml/min, a mayor flujo menor probabilidad de coagulación del sistema, y nos asegura que la fracción de filtración no va a ser superior al 20%.La fracción de filtración es la cantidad de plasma filtrado a través de la membrana. No debe ser superior al 20%, de lo contrario la sangre quedará demasiado hemoconcentrada al final del filtro, lo que es una de las principales causas de coagulación y trombosis del filtro y/o catéter.Se obtiene con la siguiente fórmula:FF = Qef/Qb(1-Htco) + PRDonde Qef: flujo de ultrafiltrado, Qb: flujo sanguíneo, Htco: hematócrito del paciente, PR: reposición por predilución.Los equipos modernos calculan automáticamente este dato, y si por alguna razón el valor es superior, se puede resolver de dos formas; en primera instancia, aumentando el flujo sanguíneo, si el acceso venoso lo permite; si esto no es posible, debemos bajar el flujo del efluente hasta alcanzar un valor inferior al mencionado.Programamos la anticoagulación, siempre y cuando no esté contraindicada. Las contraindicaciones absolutas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Sangrado activo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Trauma de SNC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Coagulopatía: TP y/o TPT prolongados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Trombocitopenia: menor de 75.000 plaquetas por decilitro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Historia conocida o sospecha de trombocitopenia inducida por heparina.</li></ul>Si no existe contraindicación, inicie con un bolo de 70U/kg de peso y una infusión de 10U/kg/h, con una meta de TPT entre 45 y 60segundos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Como alternativas están la anticoagulación regional con citrato, o lavados periódicos (cada 6h) con solución salina.Reposición de bicarbonato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">13,14</a>La acidosis metabólica es una condición frecuente en el paciente crítico. Generalmente es la manifestación química de un proceso clínico en el cual hay ganancia de ácidos y/o pérdida de buffer; en el contexto del cuidado intensivo siempre están de por medio el shock y la falla renal como principales etiologías.La corrección del bicarbonato es una medida a la que se recurre cuando el pH es menor de 7,1, para mejorar la respuesta a la terapia vasopresora, y se debe tener presente que los cambios del pH, sin resolver la causa básica de este desarreglo metabólico, no cambian la historia natural de la enfermedad.Las reglas de oro para la corrección del bicarbonato son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Planee la corrección sin sobrepasar los valores establecidos, valore el impacto de la terapia cuando lleve el 50% de esta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•No pasar concentraciones de bicarbonato superiores de 0,4mEq/ml por vena periférica o mayores de 1mEq/ml por vena central.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•No altere los niveles séricos de sodio más allá de 145mEq/l.</li></ul>Con las mezclas de líquidos de sustitución disponibles actualmente, cuyo buffer es a base de bicarbonato, la necesidad de administrar bicarbonato por fuera del circuito es menos frecuente, pues la concentración de bicarbonato en el líquido de reposición es de 32mEq/l, lo cual permite mantener y recuperar el déficit de bicarbonato.Para la corrección del bicarbonato (HCO3−) se pueden usar dos aproximaciones. La primera de ellas es calculando el déficit de bicarbonato usando la siguiente fórmula:Déficit = (0,6 × peso) × 0.4 × (bicarbonato deseado − bicarbonato actual)El valor obtenido corresponde a los miliequivalentes que se deben administrar.La otra forma para corregirlo es usando el valor del déficit de base reportado en los gases arteriales (que corresponde al buffer necesario para llevar el pH a 7,4 con una PaCO2 de 40mmHg); en este caso se pretende corregir la diferencia de iones fuertes, bien sea subiendo los niveles de sodio o bajando los de cloro, que por ser iones fuertes permanecen disociados y no participan activamente en los procesos químicos séricos, de tal forma que el bicarbonato suministrado se convierte en un aceptor de hidrogeniones, para finalmente ser eliminado como CO2 y agua por acción de la anhidrasa carbónica (AC).(NaHCO3) — Na+ — (HCO3−) — H+ — (H2CO3) — AC — CO2 + H2OLa dosis calculada de bicarbonato para iniciar la corrección es de 0,5mEq/kg/h, respetando la regla de la vía de administración ya mencionada, para evitar una flebitis química por el efecto cáustico de la solución.MonitoreoAdemás del control estricto del balance hídrico horario, es fundamental controlar cada 6h en las primeras 24, y posteriormente cada 8h, los niveles de electrólitos (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio y fósforo) y el TPT si tiene infusión de heparina, bicarbonato y lactato, este último si el buffer del líquido de sustitución está compuesto de lactato.Terminación de la terapiaPara la terminación del soporte renal, existen tres escenarios posibles:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">1.Paciente en oligoanuria que recupera completamente la función renal: cuando el paciente tenga una diuresis espontánea superior a 400ml en 24h, que es el volumen mínimo necesario para depurar nitrogenados y controlar los niveles de potasio, se puede suspender la terapia de forma definitiva, o con diuresis forzada con furosemida mayor a 2.300ml en 24h3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">2.Si el paciente no desarrolló oligoanuria, es preferible valorar la depuración de creatinina; si esta es mayor de 20ml/min, se puede suspender la terapia (usar la siguiente fórmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">10</a>):ClCr = (UCr × V / PCr) × 0,0028Donde UCr: creatinina urinaria; PCr: creatina plasmática; V: volumen urinario de 6h de recolección.3. El paciente que continúa dependiente del soporte renal, pero su condición hemodinámica se estabilizó, es candidato para continuar con una terapia híbrida como SLED.</li></ul>MedicamentosLos medicamentos se ajustan de acuerdo a las recomendaciones existentes en la literatura. Existe la preocupación que muchas son extrapolaciones de otros tipos de terapia y de pacientes no críticos, y por tal razón debemos evitar a toda consta dosis subterapéuticas.Recordar que los medicamentos liposolubles tienen mayor volumen de distribución y, por lo tanto, se depuran menos con TRRC; también, a mayor fijación a proteínas, el comportamiento es similar.Si es posible ajustar la dosis del medicamento con niveles séricos, sería lo más recomendable.Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres954685" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec926391" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres954686" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec926390" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Principios de las terapias de soporte renal" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definiciones y técnicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Acceso vascular" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Filtro" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Anticoagulación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Líquidos de sustitución y dializado" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Indicaciones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Formulación de la terapia" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Reposición de bicarbonato" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Monitoreo" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Terminación de la terapia" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Medicamentos" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-01-12" "fechaAceptado" => "2017-08-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec926391" "palabras" => array:5 [ 0 => "Falla renal aguda" 1 => "Terapias del reemplazo renal" 2 => "Paciente críticamente enfermo" 3 => "Hemodiafiltración" 4 => "Hemofiltración" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec926390" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acute kidney failure" 1 => "Renal replacement therapies" 2 => "Critically ill patient" 3 => "Haemodiafiltration" 4 => "Haemofiltration" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La lesión renal aguda está asociada con tasas de mortalidad superiores al 60%, y se identifica como un factor de mal pronóstico en el paciente crítico. Estos datos son precisamente el punto de partida para argumentar la importancia del soporte renal, el cual se entiende como una serie de medidas para prevenir el mayor deterioro en la función renal, facilitar la recuperación y suplir las deficiencias transitorias o definitivas de la lesión renal aguda." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Acute kidney injury is associated with rates of over 60% mortality, and is identified as a poor prognostic factor in critical patients. These data are just the starting point to argue the importance of renal support, which is defined as a series of measures to prevent further deterioration in renal function, facilitate recovery, and supplement the temporary or permanent impairments of acute renal injury." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 554 "Ancho" => 1565 "Tamanyo" => 123917 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Composición del efluente según la modalidad.Fuente: autor." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomado de Ronco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bolsa de sustitución de 5 l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agua destilada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sodio resultante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cloruro de sodio al 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sodio resultante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sodio 140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">250 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">133 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">145 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sodio 140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">127 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sodio 140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">117 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">160 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1617375.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tabla para la modificación del sodio" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomado de Ronco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No responde a diurético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absoluto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anuria, oliguria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">KDIGO 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Acidosis metabólica</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pH > 7.15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">pH < 7.15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absoluto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Uremia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BUN > 70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BUN > 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absoluto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Hiperkalemia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Potasio > 6 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio > 6 mEq/l con cambios al EKG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absoluto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnatremia severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con oliguria o sin oliguria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absoluto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Hipermagnesemia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 8 mEq/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">> 8 mEq/l sin reflejos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absoluto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intoxicación por litio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absoluto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intoxicación por alcoholes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Relativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1617371.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones para terapia de soporte renal" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomado de Ronco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">1</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado hemodinámico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TRR sugerida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Sobrecarga hídrica</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">UFLc - HFVVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SLED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Hiperkalemia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TRRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HDI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Acidosis metabólica</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HDFVVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HDI/SLED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Uremia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HDFVVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SLED - HDI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnatremia, hiperfosfatemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inestable/Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TRRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edema cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inestable/Estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TRRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1617374.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tabla para la selección de la modalidad" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomado de Kellum et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">3</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infusión de heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 U/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 40 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 150.000/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 U/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 40 s a < 60 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>1,5 a < 2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75.000 a 150.000/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No bolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 60 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 75.000/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No anticoagular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 60 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 75.000/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1617373.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Guía de anticoagulación" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Renal replacement therapy in acute kidney injury: Controversy and consensus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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Estadísticas

Revisión

Terapias de soporte renal en el paciente crítico

Renal support therapy in the critically ill patient

Carlos Alberto Cadavida,b

a Departamento de Cuidado Crítico, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

b Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

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la sepsis es la principal causa de lesi&#243;n renal&#44; seguida de otros estados de shock &#40;cardiog&#233;nico&#44; hipovol&#233;mico&#41;&#44; trauma mayor&#44; cirug&#237;a cardiaca&#44; agentes de contraste y medicamentos nefrot&#243;xicos&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n m&#225;s actualizada de lesi&#243;n renal aguda &#40;gu&#237;as KDIGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; es &#171;la disminuci&#243;n abrupta de la funci&#243;n renal&#187;&#44; y en estas gu&#237;as los autores proponen una clasificaci&#243;n de severidad que a su vez permite unificar los criterios diagn&#243;sticos usando solo dos par&#225;metros funcionales&#58; el incremento de la creatinina entre el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44; y la ca&#237;da del gasto urinario en un periodo de tiempo menor a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de entrar en materia es importante resaltar que existen medidas de soporte renal que pueden ser previas y&#47;o complementarias a las terapias de reemplazo renal y que <span class="elsevierStyleSmallCaps">siempre</span> debemos implementar&#59; entre ellas tenemos&#58; adecuada hidrataci&#243;n&#44; garantizar una presi&#243;n arterial media superior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; soporte nutricional temprano&#44; control gluc&#233;mico y evitar o retirar medicamentos nefrot&#243;xicos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Principios de las terapias de soporte renal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias usadas se soportan en dos principios f&#237;sicos de remoci&#243;n de solutos&#58; convecci&#243;n y difusi&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">convecci&#243;n</span> es el principio b&#225;sico de todas las terapias de filtraci&#243;n&#46; Utiliza un gradiente de presi&#243;n &#40;presi&#243;n transmembrana &#91;PTM&#93;&#41; para arrastrar agua del plasma y&#44; con ella&#44; una serie de solutos que por su tama&#241;o &#40;menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kilodaltons&#41; y la poca fijaci&#243;n a prote&#237;nas&#44; pasa libremente a trav&#233;s de una membrana semipermeable&#46; La eficiencia de esta t&#233;cnica depende del &#225;rea del filtro utilizado y del tama&#241;o de los poros&#44; determinando el coeficiente de filtraci&#243;n de la membrana &#40;Km&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras m&#225;s alto programemos el flujo sangu&#237;neo&#44; mayor ser&#225; la PTM&#46; Los niveles &#243;ptimos de PTM oscilan entre 200 y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; si estas presiones son superiores&#44; es posible que el filtro se est&#233; coagulando&#44; permiti&#233;ndonos identificar de manera oportuna esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo anterior se definen dos conceptos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero es el <span class="elsevierStyleItalic">coeficiente de filtraci&#243;n de la membrana</span> &#40;Km&#41;&#44; o sea&#44; la capacidad que tiene la membrana para transferir un soluto de un lado al otro&#44; y es determinado por la permeabilidad hidr&#225;ulica de la membrana&#44; que en los filtros modernos es aproximadamente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h por mmHg de PTM&#44; de modo que el producto de ultrafiltraci&#243;n en terapia convectiva &#40;es decir&#44; el agua que es capaz de filtrar&#41; es igual a&#58;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen de ultrafiltraci&#243;n &#40;Quf&#41; &#61; Km &#40;permeabilidad del filtro&#41; &#215; PTM</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo concepto es el <span class="elsevierStyleItalic">coeficiente de filtraci&#243;n de un soluto</span>&#44; es decir&#44; cu&#225;n filtrable por este sistema es el soluto en cuesti&#243;n&#44; y se obtiene del cociente de su concentraci&#243;n en el ultrafiltrado sobre el plasma&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S &#61; Cuf &#47; Cp</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde Cuf es la concentraci&#243;n de un soluto en el ultrafiltrado&#44; por ejemplo el nitr&#243;geno ureico &#40;BUN&#41;&#44; y Cp es la concentraci&#243;n de este mismo soluto en el plasma&#46; Este coeficiente debe ser superior a 0&#44;8&#44; y valores inferiores a 0&#44;6 indican una p&#233;rdida importante de la eficiencia del filtro y debe ser reemplazado&#59; es de notar que este coeficiente de filtraci&#243;n tambi&#233;n depende de las caracter&#237;sticas reflectivas de la membrana y puede influir de manera adversa en la eficiencia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en consideraci&#243;n lo anterior&#44; podemos concluir que la eficiencia de la modalidad <span class="elsevierStyleItalic">convectiva</span> para un soluto que tiene un S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; como es el caso del BUN en sangre&#44; este depende directamente del volumen del ultrafiltrado&#44; es decir&#44; a mayor volumen de ultrafiltraci&#243;n&#44; mayor ser&#225; la dosis convectiva&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depuraci&#243;n convectiva Cx &#61; Volumen de ultrafiltraci&#243;n &#40;Quf&#41; &#215; S</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">difusi&#243;n</span> es el principio utilizado en las t&#233;cnicas dial&#237;ticas&#46; Aplicando gradientes de concentraci&#243;n en ambos lados de una membrana semipermeable&#44; la soluci&#243;n dializante va a contracorriente del flujo sangu&#237;neo&#44; buscando optimizar los gradientes a trav&#233;s del circuito&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias de flujos sangu&#237;neos de hasta 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; frente a un flujo m&#225;ximo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min del dializante&#44; se considera un factor limitante para la remoci&#243;n de solutos&#46; Sin embargo&#44; flujos de dializante mayores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min superan el coeficiente de transferencia de masa&#44; lo que ser&#237;a un gasto innecesario de soluci&#243;n dial&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la t&#233;cnica dial&#237;tica participan varios factores que determinan la difusi&#243;n de solutos &#40;Ds&#41;&#44; que no es del caso discutir&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ds&#58; Gradiente de concentraci&#243;n &#47; Espesor de la membrana &#183; Coeficiente de difusi&#243;n del soluto &#183; Temperatura &#183; &#193;rea de superficie de la membrana</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica es altamente eficiente para depurar solutos de peque&#241;o tama&#241;o &#40;menores de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kilodaltons&#41;&#44; como el BUN y el potasio&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definiciones y t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo sangu&#237;neo</span> &#40;Qb&#41;&#46; Es la velocidad con la que programamos la bomba de sangre &#40;roja&#41;&#44; y determina la PTM&#46; Usualmente se programa entre 150 y 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y la velocidad depende en gran parte de que el acceso vascular &#40;femoral o yugular&#41; y el tipo de cat&#233;ter permitan dichos flujos&#46; Los flujos sangu&#237;neos bajos tambi&#233;n generan mayor posibilidad de coagulaci&#243;n del sistema&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;quido de sustituci&#243;n</span> &#40;LS&#41;&#46; En las terapias continuas tiene la misma composici&#243;n del dializante&#44; y es particularmente importante en las t&#233;cnicas convectivas para reponer el volumen que excede el ultrafiltrado neto programado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ultrafiltrado neto</span>&#46; Es el volumen que se pretende extraer del paciente sin reponer&#44; y es el responsable de alcanzar los balances h&#237;dricos del sistema&#46; Para su c&#225;lculo se tienen en cuenta todos los ingresos &#40;sedaci&#243;n&#44; vasopresor&#44; etc&#46;&#41; m&#225;s el volumen horario que buscamos de balance negativo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Volumen del efluente</span> &#40;Vef&#41;&#46; Es el volumen total acumulado en la bolsa recolectora&#44; y su composici&#243;n var&#237;a seg&#250;n la t&#233;cnica usada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ultrafiltraci&#243;n lenta continua&#58; compuesto de ultrafiltrado neto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemofiltraci&#243;n venovenosa continua&#58; compuesto por el ultrafiltrado neto m&#225;s el volumen de sustituci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodi&#225;lisis venovenosa continua&#58; compuesto por el ultrafiltrado neto m&#225;s la soluci&#243;n dializante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua&#58; la composici&#243;n del efluente en este caso suma el ultrafiltrado neto m&#225;s el dializante m&#225;s el volumen de sustituci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Composici&#243;n del efluente</span>&#46; Siempre que se use la t&#233;cnica convectiva &#40;hemofiltraci&#243;n&#41; se debe hacer sustituci&#243;n de volumen&#46; La excepci&#243;n a esta es la ultrafiltraci&#243;n lenta continua&#44; en la que&#44; por los bajos vol&#250;menes de ultrafiltrado neto y por ser una t&#233;cnica para buscar balances h&#237;dricos negativos&#44; no se indica la sustituci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en consideraci&#243;n los dos principios anteriores&#44; las t&#233;cnicas de soporte renal continuo se clasifican de la siguiente manera&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ultrafiltraci&#243;n lenta continua</span> &#40;UfLC&#41;&#46; Utiliza exclusivamente el principio convectivo&#44; removiendo vol&#250;menes no mayores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;2 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; y sin ning&#250;n tipo de sustituci&#243;n&#46; Dados los bajos vol&#250;menes&#44; la remoci&#243;n de solutos es m&#237;nima y se utiliza en pacientes con sobrecarga h&#237;drica sin respuesta adecuada a los diur&#233;ticos y sin ninguna otra indicaci&#243;n dial&#237;tica&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hemofiltraci&#243;n venovenosa continua</span> &#40;HFVVC&#41;&#46; Usa convecci&#243;n pura&#44; sin soluci&#243;n dializante&#44; y la remoci&#243;n de solutos depende fundamentalmente del volumen del efluente &#40;Vef&#41;&#59; siempre hay volumen de reposici&#243;n&#44; el cual puede ser antes del filtro &#40;pre-filtro&#41; o despu&#233;s del filtro &#40;post-filtro&#41;&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hemodi&#225;lisis venovenosa continua</span> &#40;HDVVC&#41;&#46; Es una t&#233;cnica poco usada en cuidados intensivos porque solo usa el principio de difusi&#243;n&#44; pasando en contracorriente una soluci&#243;n dializante&#46; Es poco eficiente para la remoci&#243;n de volumen y el ultrafiltrado es cercano a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y como no usa el proceso convectivo&#44; no es necesario usar l&#237;quido de sustituci&#243;n&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua</span> &#40;HDFVVC&#41;&#46; Esta t&#233;cnica combina ambas modalidades &#40;convectiva &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>difusiva&#41;&#46; El componente difusivo aporta un 30&#37; de eficiencia al sistema&#44; permiti&#233;ndonos usar menor volumen de efluente y&#44; por consiguiente&#44; menos l&#237;quidos de sustituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Acceso vascular</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena yugular interna derecha debe ser la primera elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; este acceso permite localizar la punta del cat&#233;ter en la vena cava superior&#44; que por sus flujos tiene menor riesgo de recirculaci&#243;n&#44; trombosis e infecci&#243;n&#46; En su defecto&#44; el acceso femoral es la siguiente opci&#243;n&#44; y solo se reserva para casos con anatom&#237;a dif&#237;cil&#44; obesidad o coagulopat&#237;a&#59; siempre que se utilice esta ruta&#44; la longitud del cat&#233;ter debe ser m&#237;nimo de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e&#44; idealmente&#44; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; para garantizar que la punta se aloje en la vena cava inferior&#46; La permanencia m&#225;xima para cat&#233;teres no tunelizados es de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#59; si se anticipa una permanencia superior&#44; debe considerarse otro tipo de acceso vascular que permita tiempos mayores de inserci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recirculaci&#243;n consiste en el reingreso de sangre ya filtrada nuevamente al sistema&#44; y debe ser menor al 5&#37;&#46; Las principales causas son la localizaci&#243;n del cat&#233;ter &#40;a mayor flujo sangu&#237;neo en el acceso vascular utilizado&#44; menor posibilidad&#41; y la longitud del cat&#233;ter&#59; algunos aspectos t&#233;cnicos de la punta son tambi&#233;n determinantes para la recirculaci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente la causa m&#225;s frecuente de recirculaci&#243;n es cuando el flujo que programamos en la m&#225;quina supera el flujo del acceso vascular que alberga el cat&#233;ter&#44; y es precisamente la raz&#243;n por la cual la vena cava superior es el acceso preferido&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Filtro</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi la totalidad de los filtros usados para t&#233;cnicas de remplazo renal continuo &#40;TRRC&#41; son elaborados con membranas sint&#233;ticas &#40;pol&#237;meros biocompatibles&#41; con poros que permiten el paso de mol&#233;culas de tama&#241;os cercanos a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kilodaltons<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; El tama&#241;o del poro&#44; el &#225;rea de filtrado y el espesor de la membrana determinan su eficiencia&#44; y son estos elementos los que componen el coeficiente de permeabilidad hidr&#225;ulica del filtro ya tratado previamente en el apartado de terapia convectiva&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes adultos se recomiendan filtros con &#225;reas de filtraci&#243;n superiores a 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anticoagulaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coagulaci&#243;n del circuito es el tal&#243;n de Aquiles de las terapias continuas&#44; ya que acorta la vida media del filtro y disminuye el tiempo de terapia programado&#46; La formaci&#243;n de co&#225;gulos en el circuito durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se debe a la agregaci&#243;n plaquetaria y a dep&#243;sitos de fibrina&#44; y esta es la explicaci&#243;n de por qu&#233; la heparina no es tan eficiente en las primeras horas de terapia&#59; si el filtro supera este l&#237;mite de tiempo&#44; el mecanismo predominante que explica la coagulaci&#243;n y la p&#233;rdida de eficiencia es el dep&#243;sito de fibrina&#44; para el cual la anticoagulaci&#243;n con heparina es m&#225;s efectivo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El purgado del circuito con 10&#46;000 unidades de heparina es una t&#233;cnica recomendada para asegurar el inicio de la terapia sin percances&#44; y si no hay contraindicaci&#243;n&#44; el paciente debe recibir una infusi&#243;n de heparina para alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina &#40;TPT&#41; sist&#233;mico entre 45 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos que se monitoriza y titula cada 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema adicional al riesgo de sangrado es la trombocitopenia inducida por heparina&#44; que debe sospecharse si hay una ca&#237;da&#44; no explicada por otra causa&#44; de m&#225;s del 30&#37; del recuento de plaquetas inicial&#44; en cuyo caso se recomiendan alternativas como hirudina y danaparoides&#59; posiblemente el m&#225;s conveniente es el uso de citrato tris&#243;dico al 0&#44;5&#37;&#44; como una modalidad regional &#40;solo anticoagula el sistema&#41;&#44; y se titula para un nivel de calcio ionizado en el circuito entre 0&#44;25 y 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l con una infusi&#243;n prefiltro de citrato y un calcio ionizado en plasma entre 1&#44;1 y 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; para lo cual se titula una infusi&#243;n de gluconato de calcio en la v&#237;a de retorno venoso del sistema&#46; La alcalosis metab&#243;lica&#44; la hipernatremia y la hipocalcemia son las complicaciones esperadas con esta modalidad de anticoagulaci&#243;n&#44; que en los estudios cl&#237;nicos m&#225;s recientes ha resultado ser m&#225;s efectiva en t&#233;rminos de seguridad y vida media del sistema&#44; y recordar que por ser anticoagulaci&#243;n regional&#44; el paciente debe tener alguna modalidad de prevenci&#243;n para la trombosis venosa profunda y no debe usarse en pacientes con falla hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las heparinas de bajo peso molecular son otra alternativa&#44; pero ello implica monitorizar los niveles de factor anti-Xa&#44; pero su costo y la poca disponibilidad de la prueba la convierten en una modalidad poco viable&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">L&#237;quidos de sustituci&#243;n y dializado</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume de manera aproximada la composici&#243;n de gran parte de las mezclas disponibles en el mercado&#46; Sin embargo&#44; es importante conocer el detalle de la marca usada&#46; Las mayores diferencias radican en la concentraci&#243;n de potasio&#44; que va desde cero hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; y en el tipo de buffer&#44; que puede ser a base de lactato o&#44; preferiblemente&#44; a base de bicarbonato&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos a tener en cuenta para la selecci&#243;n de la soluci&#243;n de sustituci&#243;n son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n hep&#225;tica&#58; en estos casos se recomienda buffer con bicarbonato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperkalemia&#58; usar soluciones sin potasio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnatremias&#58; se debe modificar la concentraci&#243;n de sodio en el l&#237;quido de sustituci&#243;n&#44; bien sea aumentando su concentraci&#243;n con cloruro de sodio al 20&#37; o disminuy&#233;ndola con agua destilada seg&#250;n sea el caso&#44; de acuerdo con la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto a considerar siempre es el buffer que vamos a utilizar&#59; si el paciente tiene falla hep&#225;tica o vemos una elevaci&#243;n del lactato s&#233;rico mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l con una soluci&#243;n a base de lactato&#44; debemos cambiarnos a una soluci&#243;n cuyo buffer sea a base de bicarbonato&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener presente que el lactato es convertido a bicarbonato a nivel hep&#225;tico a una ratio de 1 a 3&#44; respectivamente&#44; y es la raz&#243;n por la cual funciona como soluci&#243;n buffer&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de terapias de soporte renal en el paciente critico se pueden agrupar en seis potenciales urgencias dial&#237;ticas&#44; y su condici&#243;n hemodin&#225;mica define qu&#233; terapia escoger&#46; Es de recalcar que la evidencia hasta la fecha no ha demostrado que las terapias continuas sean superiores a las intermitentes&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el beneficio de la autonom&#237;a&#44; la facilidad y la oportunidad para la instalaci&#243;n&#44; adem&#225;s de que nos permiten resolver trastornos &#225;cido-base y electrol&#237;ticos al lado de paciente&#44; titulando los resultados y metas varias veces al d&#237;a&#44; pone a las terapias continuas en una posici&#243;n preferencial para indicarla en la fase inicial del soporte renal del paciente cr&#237;tico inestable y con falla org&#225;nica&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones propuestas para iniciar t&#233;cnicas de remplazo renal &#40;TRR&#41; se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; con el nivel de recomendaci&#243;n o de acuerdo a su condici&#243;n hemodin&#225;mica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;5&#44;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo para el inicio de la terapia tambi&#233;n ha sido controversial&#46; Sin embargo&#44; la evidencia est&#225; a favor de <span class="elsevierStyleSmallCaps">no</span> iniciarla de manera temprana&#59; de hecho&#44; cada paciente es individual y la decisi&#243;n de iniciar soporte renal debe estar basada en su evoluci&#243;n cl&#237;nica y no en valores preestablecidos&#44; posici&#243;n que se ajusta m&#225;s a la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Formulaci&#243;n de la terapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;8&#44;9</span></a></span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de la terapia empieza seleccionando la <span class="elsevierStyleItalic">modalidad</span>&#44; teniendo en consideraci&#243;n las metas terap&#233;uticas y las cualidades de cada terapia&#46; Si el objetivo es resolver una sobrecarga h&#237;drica&#44; la ultrafiltraci&#243;n lenta continua es suficiente&#44; pero si adem&#225;s de la sobrecarga hay alteraciones metab&#243;licas o hidroelectrol&#237;ticas&#44; las terapias indicadas son hemofiltraci&#243;n &#40;HF&#41; o hemodiafiltraci&#243;n &#40;HD&#41;&#44; siendo esta &#250;ltima particularmente &#250;til si hay niveles altos de nitrogenados o hiperkalemia&#59; de lo contrario&#44; una forma convectiva pura es m&#225;s que suficiente&#44; al tiempo que simplifica la prescripci&#243;n y la administraci&#243;n de la terapia y adem&#225;s disminuye sustancialmente los costos&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de la <span class="elsevierStyleItalic">dosis</span> es el siguiente paso&#46; Los estudios m&#225;s recientes&#44; como el ATN&#44; el RENAL y el DoReMi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#44; no lograron demostrar que dosis mayores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h sean superiores en t&#233;rminos de mortalidad y recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#59; por tal raz&#243;n&#44; las gu&#237;as KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sugieren iniciar con dosis de 20 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#44; adicionando un 20&#37; m&#225;s de la dosis&#44; previendo con esto tratamientos subterap&#233;uticos debidos a la coagulaci&#243;n del circuito o la interrupci&#243;n de la terapia por diferentes procedimientos&#59; para efectos pr&#225;cticos&#44; una dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h abarca de manera m&#225;s que suficiente ambos aspectos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta dosis fija ha sido recientemente cuestionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y se ha planteado una propuesta de establecer una dosis din&#225;mica&#44; ajustada a las necesidades metab&#243;licas del paciente&#44; en particular porque la dosis del ultrafiltrado no tiene en consideraci&#243;n la remoci&#243;n de solutos&#44; que puede ser tan o m&#225;s importante para el paciente cr&#237;tico que la simple remoci&#243;n de agua&#46; Lo contrario tambi&#233;n es cierto&#44; y tomando en consideraci&#243;n los postulados de la medicina de precisi&#243;n&#44; un paciente con bajos requerimientos metab&#243;licos y &#225;cido-base muy posiblemente no requiere dosis superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#46; Esta propuesta plantea la necesidad de modificar la dosis de manera peri&#243;dica de acuerdo a los cambios metab&#243;licos y sugiere&#44; adem&#225;s&#44; la necesidad de una nueva manera de titular las dosis de reemplazo renal&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la terapia es hemodiafiltraci&#243;n&#44; el dializante se programa a un flujo que puede oscilar entre 800 y 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; y entrar&#237;a a hacer parte de la dosis que calculamos previamente&#59; es decir&#44; si a un paciente de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg le programamos una dosis de ultrafiltrado de 2&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; y el dializante a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; la composici&#243;n del efluente en la bolsa recolectora &#40;l&#237;nea amarilla&#41; cada hora ser&#225; de 1&#46;100 de ultrafiltrado m&#225;s 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml del dializante&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso es definir el <span class="elsevierStyleItalic">balance</span> neto deseado&#44; y para esto debemos sumar <span class="elsevierStyleItalic">todos los ingresos</span> por hora que recibe el paciente &#40;incluir infusi&#243;n y vol&#250;menes de diluci&#243;n para medicamentos como antibi&#243;ticos&#41; m&#225;s el <span class="elsevierStyleItalic">ultrafiltrado neto necesario para alcanzar el balance</span> deseado al final de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de terapia&#46; Si los ingresos por medicamentos e infusiones suman 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h y se requiere un ultrafiltrado neto de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; debemos programar las p&#233;rdidas en 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; lo que significa que de los 2&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml que llegan a la bolsa recolectora &#40;tomando el ejemplo anterior&#41; la m&#225;quina le repondr&#225; 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h de l&#237;quido de sustituci&#243;n&#44; el cual puede ser repuesto por prediluci&#243;n o postdiluci&#243;n&#44; que igualmente&#44; por facilidad para los balances&#44; es preferible que sea por postdiluci&#243;n&#58; la prediluci&#243;n parece prolongar la vida del filtro pero a expensas de mayor costo y p&#233;rdida de eficiencia en el sistema&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez tengamos definida la modalidad y la dosis&#44; se selecciona la <span class="elsevierStyleItalic">velocidad de flujo sangu&#237;neo</span>&#59; se recomienda entre 150 y 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; a mayor flujo menor probabilidad de coagulaci&#243;n del sistema&#44; y nos asegura que la fracci&#243;n de filtraci&#243;n no va a ser superior al 20&#37;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">fracci&#243;n de filtraci&#243;n</span> es la cantidad de plasma filtrado a trav&#233;s de la membrana&#46; No debe ser superior al 20&#37;&#44; de lo contrario la sangre quedar&#225; demasiado hemoconcentrada al final del filtro&#44; lo que es una de las principales causas de coagulaci&#243;n y trombosis del filtro y&#47;o cat&#233;ter&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtiene con la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FF &#61; Qef&#47;Qb&#40;1-Htco&#41; &#43; PR</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde Qef&#58; flujo de ultrafiltrado&#44; Qb&#58; flujo sangu&#237;neo&#44; Htco&#58; hemat&#243;crito del paciente&#44; PR&#58; reposici&#243;n por prediluci&#243;n&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos modernos calculan autom&#225;ticamente este dato&#44; y si por alguna raz&#243;n el valor es superior&#44; se puede resolver de dos formas&#59; en primera instancia&#44; aumentando el flujo sangu&#237;neo&#44; si el acceso venoso lo permite&#59; si esto no es posible&#44; debemos bajar el flujo del efluente hasta alcanzar un valor inferior al mencionado&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Programamos la <span class="elsevierStyleItalic">anticoagulaci&#243;n</span>&#44; siempre y cuando no est&#233; contraindicada&#46; Las contraindicaciones absolutas son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado activo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trauma de SNC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coagulopat&#237;a&#58; TP y&#47;o TPT prolongados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombocitopenia&#58; menor de 75&#46;000 plaquetas por decilitro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia conocida o sospecha de trombocitopenia inducida por heparina&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no existe contraindicaci&#243;n&#44; inicie con un bolo de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg de peso y una infusi&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;kg&#47;h&#44; con una meta de TPT entre 45 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativas est&#225;n la anticoagulaci&#243;n regional con citrato&#44; o lavados peri&#243;dicos &#40;cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; con soluci&#243;n salina&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Reposici&#243;n de bicarbonato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a></span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acidosis metab&#243;lica es una condici&#243;n frecuente en el paciente cr&#237;tico&#46; Generalmente es la manifestaci&#243;n qu&#237;mica de un proceso cl&#237;nico en el cual hay ganancia de &#225;cidos y&#47;o p&#233;rdida de buffer&#59; en el contexto del cuidado intensivo siempre est&#225;n de por medio el shock y la falla renal como principales etiolog&#237;as&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n del bicarbonato es una medida a la que se recurre cuando el pH es menor de 7&#44;1&#44; para mejorar la respuesta a la terapia vasopresora&#44; y se debe tener presente que los cambios del pH&#44; sin resolver la causa b&#225;sica de este desarreglo metab&#243;lico&#44; no cambian la historia natural de la enfermedad&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reglas de oro para la correcci&#243;n del bicarbonato son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planee la correcci&#243;n sin sobrepasar los valores establecidos&#44; valore el impacto de la terapia cuando lleve el 50&#37; de esta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No pasar concentraciones de bicarbonato superiores de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;ml por vena perif&#233;rica o mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;ml por vena central&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No altere los niveles s&#233;ricos de sodio m&#225;s all&#225; de 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#46;</p></li></ul></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las mezclas de l&#237;quidos de sustituci&#243;n disponibles actualmente&#44; cuyo buffer es a base de bicarbonato&#44; la necesidad de administrar bicarbonato por fuera del circuito es menos frecuente&#44; pues la concentraci&#243;n de bicarbonato en el l&#237;quido de reposici&#243;n es de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; lo cual permite mantener y recuperar el d&#233;ficit de bicarbonato&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la correcci&#243;n del bicarbonato &#40;HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#41; se pueden usar dos aproximaciones&#46; La primera de ellas es calculando el d&#233;ficit de bicarbonato usando la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficit &#61; &#40;0&#44;6 &#215; peso&#41; &#215; 0&#46;4 &#215; &#40;bicarbonato deseado &#8722; bicarbonato actual&#41;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor obtenido corresponde a los miliequivalentes que se deben administrar&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra forma para corregirlo es usando el valor del d&#233;ficit de base reportado en los gases arteriales &#40;que corresponde al buffer necesario para llevar el pH a 7&#44;4 con una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#59; en este caso se pretende corregir la <span class="elsevierStyleItalic">diferencia de iones fuertes</span>&#44; bien sea subiendo los niveles de sodio o bajando los de cloro&#44; que por ser iones fuertes permanecen disociados y no participan activamente en los procesos qu&#237;micos s&#233;ricos&#44; de tal forma que el bicarbonato suministrado se convierte en un aceptor de hidrogeniones&#44; para finalmente ser eliminado como CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y agua por acci&#243;n de la anhidrasa carb&#243;nica &#40;AC&#41;&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;NaHCO3&#41; &#8212; Na&#43; &#8212; &#40;HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#41; &#8212; H&#43; &#8212; &#40;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; &#8212; AC &#8212; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#43; H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis calculada de bicarbonato para iniciar la correcci&#243;n es de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;kg&#47;h&#44; respetando la regla de la v&#237;a de administraci&#243;n ya mencionada&#44; para evitar una flebitis qu&#237;mica por el efecto c&#225;ustico de la soluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Monitoreo</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del control estricto del balance h&#237;drico horario&#44; es fundamental controlar cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en las primeras 24&#44; y posteriormente cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; los niveles de electr&#243;litos &#40;sodio&#44; potasio&#44; cloro&#44; calcio&#44; magnesio y f&#243;sforo&#41; y el TPT si tiene infusi&#243;n de heparina&#44; bicarbonato y lactato&#44; este &#250;ltimo si el buffer del l&#237;quido de sustituci&#243;n est&#225; compuesto de lactato&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Terminaci&#243;n de la terapia</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la terminaci&#243;n del soporte renal&#44; existen tres escenarios posibles&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente en oligoanuria que recupera completamente la funci&#243;n renal&#58; cuando el paciente tenga una diuresis espont&#225;nea superior a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que es el volumen m&#237;nimo necesario para depurar nitrogenados y controlar los niveles de potasio&#44; se puede suspender la terapia de forma definitiva&#44; o con diuresis forzada con furosemida mayor a 2&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h3&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente no desarroll&#243; oligoanuria&#44; es preferible valorar la depuraci&#243;n de creatinina&#59; si esta es mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; se puede suspender la terapia &#40;usar la siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#41;&#58;ClCr &#61; &#40;UCr &#215; V &#47; PCr&#41; &#215; 0&#44;0028Donde UCr&#58; creatinina urinaria&#59; PCr&#58; creatina plasm&#225;tica&#59; V&#58; volumen urinario de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de recolecci&#243;n&#46;3&#46; El paciente que contin&#250;a dependiente del soporte renal&#44; pero su condici&#243;n hemodin&#225;mica se estabiliz&#243;&#44; es candidato para continuar con una terapia h&#237;brida como SLED&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medicamentos</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medicamentos se ajustan de acuerdo a las recomendaciones existentes en la literatura&#46; Existe la preocupaci&#243;n que muchas son extrapolaciones de otros tipos de terapia y de pacientes no cr&#237;ticos&#44; y por tal raz&#243;n debemos evitar a toda consta dosis subterap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordar que los medicamentos liposolubles tienen mayor volumen de distribuci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; se depuran menos con TRRC&#59; tambi&#233;n&#44; a mayor fijaci&#243;n a prote&#237;nas&#44; el comportamiento es similar&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es posible ajustar la dosis del medicamento con niveles s&#233;ricos&#44; ser&#237;a lo m&#225;s recomendable&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un incremento mayor a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o una elevaci&#243;n de 1&#44;5 a 1&#44;9 veces del valor basal&#44; en un periodo menor a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gasto urinario menor a 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bicarbonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sodio &#40;mEq&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio &#40;mEq&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;2&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;2&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lactato &#40;mEq&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bicarbonato &#40;mEq&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calcio &#40;mEq&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Magnesio &#40;mEq&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-1&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dextrosa &#40;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agua destilada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sodio resultante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cloruro de sodio al 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sodio resultante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sodio 140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">250 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">133 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">145 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sodio 140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">127 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sodio 140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;000 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">117 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">160 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Sobrecarga h&#237;drica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Responde a diur&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No responde a diur&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absoluto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anuria&#44; oliguria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">KDIGO 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Acidosis metab&#243;lica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pH &#62; 7&#46;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">pH &#60; 7&#46;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absoluto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Uremia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BUN &#62; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BUN &#62; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absoluto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Hiperkalemia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potasio &#62; 6 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio &#62; 6 mEq&#47;l con cambios al EKG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absoluto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnatremia severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con oliguria o sin oliguria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absoluto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Hipermagnesemia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 8 mEq&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62; 8 mEq&#47;l sin reflejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absoluto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intoxicaci&#243;n por litio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absoluto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intoxicaci&#243;n por alcoholes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Relativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado hemodin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TRR sugerida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Sobrecarga h&#237;drica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">UFLc - HFVVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SLED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Hiperkalemia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TRRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HDI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Acidosis metab&#243;lica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HDFVVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HDI&#47;SLED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Uremia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HDFVVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SLED - HDI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnatremia&#44; hiperfosfatemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inestable&#47;Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TRRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edema cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inestable&#47;Estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TRRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 U&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 40 s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 150&#46;000&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 U&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 40 s a &#60; 60 s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;1&#44;5 a &#60; 2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#46;000 a 150&#46;000&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No <span class="elsevierStyleSmallCaps">bolo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 60 s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 75&#46;000&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No <span class="elsevierStyleSmallCaps">anticoagular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 60 s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 75&#46;000&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2017.08.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Septiembre	1	0	1
2024 Agosto	8	2	10
2024 Enero	2	2	4
2023 Agosto	1	2	3
2023 Marzo	3	0	3
2022 Noviembre	1	2	3
2022 Septiembre	1	0	1
2020 Agosto	0	2	2
2020 Julio	4	0	4
2019 Agosto	1	2	3
2019 Mayo	1	0	1
2019 Abril	2	2	4
2019 Marzo	11	0	11
2019 Febrero	2	2	4
2019 Enero	1	2	3
2018 Noviembre	2	0	2
2018 Octubre	2	4	6
2018 Septiembre	4	0	4
2018 Agosto	6	0	6
2018 Julio	8	0	8
2018 Junio	6	0	6
2018 Mayo	6	0	6
2018 Abril	11	1	12
2018 Marzo	5	0	5
2018 Febrero	14	5	19
2018 Enero	41	38	79
2017 Diciembre	6	5	11
2017 Noviembre	0	39	39
2017 Octubre	0	4	4

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