Índice vena cava inferior: revisión de la literatura | Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

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"Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 323091 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la búsqueda. Fuente: autores." ] ] ] "textoCompleto" => "DefiniciónEl índice de vena cava inferior es una de las medidas que permite estimar el volumen intravascular a través de la medición ultrasonográfica de la colapsabilidad del diámetro de la VCI, que en condiciones fisiológicas varía con los movimientos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">1,2</a>.MetodologíaSe realizó una revisión no sistemática de la literatura en las bases de datos: PubMed, Medline, Lilacs, Science Direct y Springer. Se utilizaron las siguientes palabras clave en idioma inglés y español: ultrasonografía, vena cava inferior, servicio de urgencias y cuidado crítico (ultrasonography; vena cava, inferior; emergency service; critical care), obteniendo la información que se describe a continuación en el flujograma de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se seleccionaron 50 referencias para revisión, la información que se presentará a continuación parte desde las bases fisiológicas del retorno venoso, los cambios de la vena cava inferior según el ciclo respiratorio y como medir estos cambios por ultrasonografía, finalizando con la potencial utilidad que presentan estas medidas en los diferentes contextos clínicos de los pacientes en los servicios de urgencias y cuidado intensivo.Retorno venoso como determinante del gasto cardiacoEl volumen del retorno venoso afecta el gasto cardiaco de 2maneras diferentes.La primera mediante la ley de Frank Starling, que en líneas generales afirma que cuando llegan mayores cantidades de sangre al corazón, las paredes de este se distienden más y le permiten contraerse con mayor fuerza hasta ciertos límites.La segunda, al darse la distención de las cavidades cardiacas se ejerce un efecto directo sobre el automatismo del nódulo sinusal aumentando la frecuencia cardiaca en un 10 a un 15%, es decir, que con la aurícula derecha distendida se inicia un reflejo nervioso denominado Bainbridge que activa el centro vasomotor localizado a nivel central, produciendo un aumento de la frecuencia cardiaca a través del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>.¿Cuáles son los principales factores fisiológicos que afectan el diámetro de la vena cava?Existen 2factores principales.La presión intrapleural, que en condiciones fisiológicas equivale a –4mmHg (permitiendo mantener los pulmones expandidos en reposo y facilitando el regreso de la sangre hacia las cavidades derechas), es dinámica y varía acorde con el estado de inspiración o espiración influyendo en el retorno venoso y, en consecuencia, el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>.En inspiración, la presión intrapleural entonces es negativa, momento donde se da la contracción diafragmática que genera un aumento de la presión intraabdominal, que en teoría debería facilitar el retorno venoso, situación que no se evidencia en los estudios de Kimura et al., donde se encontró una reducción del diámetro de la VCI en inspiración forzada, lo cual se cree es secundario a compresión del diafragma sobre la VCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>.¿Cómo se mide el índice de la vena cava inferior?Para determinar las medidas del índice de la VCI generalmente se usa un transductor de baja frecuencia (Phased Array) que corresponde a un rango de frecuencia entre 3,5 y 5MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El punto de referencia anatómico para su medición es la ventana subxifoidea y visualización de 4 cámaras cardiacas, en orientación lateral para identificar el ventrículo y la aurícula derecha, como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>; posteriormente, se deberá girar el transductor en un angulo de 90° para obtener una imagen longitudinal y a medida que el transductor se dirige hacia la columna vertebral se observará la convergencia de la VCI con la aurícula derecha; una vez localizada la VCI se orienta el transductor hacia los miembros inferiores en busca de la confluencia de las venas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">6,7</a>. La mayoría de los estudios coinciden en que la medida debe realizarse a 3 cm de la unión con la aurícula derecha. Otros métodos hacen referencia a la unión con las venas hepáticas o muy cerca de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La recomendación de la Sociedad Americana de Ecocardiografía es realizar una evaluación del índice y el diámetro de la VCI de 0,5 a 3cm de la aurícula derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a>. Wallace et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a> realizaron mediciones del grado de colapsabilidad en diferentes puntos de la VCI en personas sanas, siendo mayor a nivel de la unión de la vena renal izquierda a 2cm de la confluencia con las venas hepáticas, lo que sugiere que este punto podría utilizarse como un parámetro más fiable en determinar el estado volumétrico de los pacientes.Durante la medición del índice de VCI, podemos usar el modo M de ecografía Doppler, para documentar gráficamente el tamaño absoluto y los cambios dinámicos en el calibre del vaso durante el ciclo respiratorio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">6,9</a>.Así mismo, este modo ecográfico nos permitirá documentar la colapsabilidad de la VCI, que está en relación estrecha con los movimientos respiratorios. Esta colapsabilidad se representa en el porcentaje de la diferencia del diámetro máximo (D máx) y el diámetro mínimo (D mín) de la VCI cuyo resultado porcentual está con relación a su D máx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La fórmula estaría representada así:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>¿Para qué sirve el índice de vena cava inferior?La medición de los diámetros de la VCI y el cálculo del índice de colapsabilidad parecen ser indicadores fiables del estado del volumen intravascular y así mismo un predictor de la respuesta clínica a la reposición de volumen en términos de aumento del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. Por ejemplo, Zengin et al. encontraron que el diámetro de la VCI (fase inspiratoria-espiratoria) y del ventrículo derecho se encuentran significativamente bajos en pacientes que llegan al servicio de urgencias con hipovolemia comparados con controles (pacientes sanos); así mismo determinaron un aumento significativo en estos mismos diámetros en pacientes con hipovolemia posterior a la resucitación con 1.000ml de solución salina isotónica, haciendo que estas medidas puedan constituirse en una herramienta útil para la detección y el seguimiento de los pacientes con hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>. Se ha demostrado en varios estudios la correlación de las medidas de PVC con el índice de VCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">12-15</a>, encontrando asociación de medidas de colapsabilidad altas (> 50%) en el paciente hipovolémico e índice bajo (< 20%) en el paciente normovolémico o hipervolémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>. Sumado a esta evidencia, existe un metaanálisis realizado por Dipti et al. en donde se corrobora la asociación entre el diámetro bajo de la VCI en pacientes con estado de hipovolemia comparado con pacientes euvolémicos (controles), encontrando una diferencia de 6,3mm en las medidas tomadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">17</a>. Actualmente, la guía americana de ecocardiografía establece el diámetro de la VCI de 2,1cm y una colapsabilidad del 50% como parámetros orientadores del estado hemodinámico, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Estos indicadores del estado volumétrico son de importancia sobre todo en pacientes críticamente enfermos que requieren para su tratamiento reanimación hídrica intensiva; esto es observado especialmente en pacientes que cursan con choque distributivo, donde la no corrección oportuna aumenta el uso de vasopresores e incrementa la hipoperfusión de órganos llevando a isquemia en los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">18,19</a>.En caso contrario, si superamos la precarga óptima por un mayor aporte de líquidos, se produce un aumento de presiones sobre las cámaras cardiacas con alteración de su distensibilidad y liberación de péptido natriurético auricular, además de un incremento en las presiones hidrostáticas pulmonares con escape de líquido en el espacio intersticial y potencial desarrollo de edema pulmonar. Este incremento de la presión hidrostática también favorece al edema tisular, que altera la difusión de metabolitos y de oxígeno, distorsiona la arquitectura tisular, impide el flujo de sangre capilar y el drenaje linfático, así como al daño de las interacciones célula-célula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a>. En los escenarios clínicos se ha determinado que una expansión excesiva de volumen puede promover peores desenlaces clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a>.En el servicio de urgencias y en las salas de cuidado intensivo, la reanimación con líquidos por vía intravenosa dentro de las primeras horas de la alteración hemodinámica secundaria a la sepsis y bajo el cumplimiento de unas metas de tratamiento disminuye la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a>, por lo que es útil disponer de herramientas que nos ayuden a guiar la terapia de reanimación volumétrica evitando generar los daños por sobre carga hídrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>.¿Qué cambios se estiman en el índice de vena cava inferior cuando el paciente se encuentra ventilado?El índice de VCI puede ser medido en paciente con respiración espontánea y también cuando se encuentra bajo ventilación mecánica invasiva; sin embargo, como lo demuestra el estudio de Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>, el reconocimiento del estado volumétrico de los pacientes y la identificación de respuesta a fluidos parece funcionar mejor en los pacientes con ventilación mecánica. Esto es explicado por que, en la respiración espontánea, se presentan variaciones de volumen y presión intratorácica en cada ciclo respiratorio, lo que hace que los parámetros hemodinámicos funcionales que dependen de la presión intratorácica sean menos predecibles cuando se comparan con los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva, en donde las variables de volumen corriente y presión intratorácica pueden ser controlados en cierta medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a>. Esto se relaciona con lo encontrado en el estudio realizado por Heenen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a>, en donde se encontró que los cambios en la presión de la aurícula derecha durante la respiración espontánea fallaron en predecir la respuesta a fluidos.La presión positiva al final de la espiración disminuye el retorno venoso y de esta manera disminuyen los cambios en la colapsabilidad de la VCI. Este hecho hace que la interpretación del índice de VCI podría tener una tendencia al incremento de falsos negativos en este contexto, por lo cual algunos autores recomiendan utilizar la variación del índice de VCI y no puntos fijos para una mayor predicción de la respuesta al volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>.Por el contrario, en el paciente que se encuentra sin requerimiento de ventilación mecánica se ha estimado que el índice de colapsabilidad de la VCI > 42% podría predecir una adecuada respuesta a la infusión de fluidos, encontrando esta medida ecográfica con alta especificidad y valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>, aunque con bajos niveles de sensibilidad y de valor predictivo positivo, por lo cual no se recomienda su uso en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">28</a>.Comparación del índice de vena cava inferior con otras herramientas que determinan el estado del volumen intravascularExisten diferentes métodos para evaluar el estado del volumen intravascular, la mayoría de estos no son óptimos y todos hasta el momento tienen algunas limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">29</a>. Algunos de estos métodos realizan estimaciones del estado intravascular de acuerdo con parámetros clínicos como la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la presión de pulso, etc., que dan medidas indirectas del estado clínico del paciente.Existen otros parámetros hemodinámicos, como la medición de la PVC (medida tradicionalmente usada), la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión en cuña de la arteria pulmonar), el área del fin de diástole del ventrículo izquierdo, el volumen diastólico global (medidos por termodilución), entre otros. Estos últimos, aunque son más precisos, tienen más limitaciones para su uso clínico en urgencias, en donde se debe sopesar su indicación y riesgo de complicaciones; así mismo algunos de ellos han caído en desuso (como el catéter de Swan-Ganz). Es por esto que puede darse en estos servicios el espacio para la aplicación de nuevas herramientas que tratan de valorar el estado de volumen intravascular con menos riesgos, que sean repetibles y fiables, como podría serlo el índice de VCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">17,30</a>. Además, es una medición simple incluso para aquellos que no son entrenados en ecocardiografía, especialmente en situaciones de urgencia, como sucede en los servicios de urgencias y en las unidades de cuidado intensivo (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">18,31</a>.Existen otras medidas alternas al índice de VCI que utilizan los mismos principios ultrasonográficos, como es el caso del índice de distensibilidad de la VCI propuesto por Barbier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">32</a>; este índice se calcula midiendo el diámetro máximo-diámetro mínimo de la VCI/diámetro mínimo de la VCI. Su resultado se expresó en porcentaje; esta medida se realizó en pacientes con choque séptico y bajo ventilación mecánica por lesión pulmonar aguda. Este índice se correlacionó con el resultado del índice cardiaco medido mediante Doppler a nivel del tronco de la arteria pulmonar posterior a la aplicación de un expansor plasmático. El índice de distensibilidad logró identificar a los pacientes respondedores de volumen con una sensibilidad y una especificidad del 90% cuando se usó un punto de corte mayor del 18%. Lamentablemente, hasta la fecha no existen muchos estudios que comparen su utilidad en urgencias en comparación con las otras herramientas ya descritas previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">18,32,33</a>. También existe el índice de vena cava superior, cuyas medidas (diámetro máximo y mínimo) se determinan a través de la ecocardiografía transesofágica, reflejando con mayor confiabilidad un estado de hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>, situación que en el servicio de urgencias es poco útil. Se ha intentado validar el índice de colapsabilidad de la vena cava superior con una medida trans torácica; sin embargo, no se ha determinado que esta nueva aproximación pueda ser de mayor confiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>.Yanagawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">34</a> identificaron en pacientes politraumatizados con choque hipovolémico secundario 2grupos de comportamientos a la reanimación hídrica: los respondedores transitorios, entendidos como las personas que mejoraron presión arterial, pero que en algún momento de la atención presentaron hipotensión, y el segundo grupo, los respondedores permanentes, que nunca presentaron hipotensión después de la reanimación. En este estudio se encontró que la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la hemoglobina y la base exceso en estos 2grupos de pacientes no ayudó a diferenciarlos; sin embargo, cuando se valoró el diámetro de la VCI se encontraron diferencias significativas, así como el diámetro de la VCI ajustado al índice de masa corporal, lo cual permitiría realizar un correcto seguimiento en ese subgrupo de pacientes en riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">11,34</a>.En el estudio de Machare-Delgado et al., se realizó una comparación entre el índice de VCI medido a través de los parámetros estándar de ecocardiografía frente a la variación del volumen sistólico medido con el monitor de Vigileo© (versión 1.07), teniendo como punto de comparación la predicción de la respuesta a volumen; en pacientes hospitalizados en la UCI, se encontró que la variación del índice de VCI en estos pacientes puede ser una técnica útil para predecir la respuesta al volumen y de esta manera guiar la terapia de reanimación con líquidos. Por otra parte, se determinó que la variación del volumen latido mediante la monitorización con Vigileo© no predijo la respuesta a volumen, debido, probablemente, a una falta de calibración y al uso de un algoritmo complejo que puede ser poco fiable en pacientes con sepsis y poco práctico en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a>.Qué ventajas tiene el índice de vena cava inferiorEl índice de VCI es una medida ecográfica que valora el estado de volumen intravascular de los pacientes en diferentes escenarios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a>. Su importancia en los servicios de urgencias y cuidado intensivo se da en razón de que ayuda a determinar qué pacientes podrían beneficiarse de una reposición intensiva de líquidos por vía intravenosa, antes de la inserción del catéter venoso central o la monitorización invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>. Sin embargo, cabe señalar que el paradigma tradicional de la evaluación del volumen intravascular se hace con dispositivos invasivos, como el catéter venoso central y el catéter de arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">38,39</a>. A pesar de esta práctica tradicional de evaluación del estado de volumen intravascular, los estudios clínicos no han demostrado un beneficio consistente con el uso rutinario de la medición de la presión en cuña de la arteria pulmonar en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">40</a> y es menos probable su beneficio en el servicio de urgencias. Además, se debe anotar que existen otras desventajas potenciales a estas opciones de monitorización, dentro de las cuales destacan la infección, la trombosis, los errores de interpretación de datos y la lesión iatrogénica asociada al procedimiento de inserción o secundario a su presencia permanente para la monitorización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">39,41</a>. Así mismo cabe destacar que en los últimos años se han publicado estudios que han comparado la reanimación guiada por metas vs. la terapia estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">42</a>, encontrando ausencia de cambios en la mortalidad; sin embargo, en el grupo del estudio Promise (ProMISe Trial Investigators) se sugiere que la reanimación guiada por metas pueda considerarse más costosa por el mayor uso de vasoactivos, mayor cantidad de líquidos por vía intravenosa, el mayor requerimiento de terapia transfusional y con algunas desventajas dadas por los desenlaces secundarios como mayor número de días con requerimiento de soporte hemodinámico, empeoramiento por falla orgánica múltiple y mayor estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">43</a>, hechos que sugieren que la aplicación protocolizada de inserción de catéter venoso central para medición de las metas propuestas no serán la regla y dependerá de sopesar por parte del clínico la pertinencia de su uso para ofrecer la mejor terapia al paciente con choque séptico o hiperlactatemia severa (> 4 mmol/l). En pacientes que al ingreso a urgencias presenten signos vitales que no evidencien hipotensión, los métodos tradicionales que evalúan el estado volumétrico del sistema circulatorio pueden generar una inadecuada interpretación, sobre todo en etapas iniciales del choque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">44</a> donde los mecanismos compensadores podrían tener participación en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">40,45,46</a>. Si comparamos el índice de VCI con otras medidas no invasivas, existen estudios recientes que sugieren que la medición del índice de VCI puede ser un parámetro más sensible que las medidas tradicionales (no invasivas) para estimar el volumen intravascular, dado que el índice de VCI está basado en una medición de una vena principal que es altamente colapsable y que su diámetro se correlaciona estrechamente con las funciones cardiacas del lado derecho. Por otra parte, la VCI no se ve afectada por la respuesta vasoconstrictora (arterial) compensatoria del cuerpo por la pérdida de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">47,48</a>.Qué desventajas tiene el índice de vena cava inferiorLas desventajas del índice de VCI están relacionadas a factores como: disminución de la calidad ecográfica por factores propios del paciente en estado crítico (distensión abdominal, interposición de asas intestinales que cubren la imagen de la VCI, edema tisular, heridas abdominales complejas y obesidad mórbida)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">9,49</a>. Otras posibles limitantes son las habilidades ecográficas requeridas para una correcta medida y la presencia de las variaciones naturales en la posición de la VCI durante los movimientos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>.ConclusionesCuál es la utilidad en el servicio de urgencias y las unidades de cuidado intensivoLa evidencia que anteriormente hemos revisado nos permite concluir que el uso del índice de VCI tiene utilidad en el servicio de urgencias y cuidado intensivo para predecir la respuesta a volumen con niveles de precisión alto en el paciente bajo ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">24,25</a>; sin embargo, esta herramienta presenta bajos niveles de sensibilidad y de valor predictivo positivo en pacientes bajo respiración espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>, lo cual nos permitirá únicamente discriminar a quiénes no infundir líquidos por vía intravenosa que potencialmente podrían considerarse perjudiciales en pacientes que no lo requieren. En este contexto, se sugiere guiarse por otros parámetros para determinar la necesidad de expansión volumétrica en pacientes con respiración espontánea.FinanciaciónLa presente revisión no recibió ninguna financiación institucional.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en el momento de la publicación del manuscrito." 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ObjetivosRevisar la utilidad del IVC como herramienta que permite estimar el estado volumétrico en pacientes en los servicios de urgencias y cuidado intensivo. MétodosSe realizó una revisión de la literatura no sistemática en las bases de datos PubMed, Medline, Lilacs, Science Direct y Springer, de los trabajos publicados desde 1 de enero de 1980 hasta el 31 de julio del 2017. ResultadosEn ciertas circunstancias, el índice de vena cava inferior puede considerarse como una herramienta que permita estimar el estado volumétrico del paciente para la toma de decisiones clínicas en los pacientes en estado crítico. ConclusionesEs una herramienta de fácil uso, que aún necesita evidencia clínica, pero que nos puede ayudar a facilitar la toma de decisiones en la atención médica en los servicios de urgencias y cuidado intensivo." 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MethodsA non-systematic review of the literature published from January 1, 1980 to July 31, 2017 was performed using PubMed, Medline Medline, Lilacs, Science Direct and Springer data bases. ResultsUnder certain circumstances, the inferior vena cava index can be considered as a tool to estimate the volumetric status of the patienfor clinical decision-making in critically ill patients. ConclusionsIt is an easy-to-use tool that still needs clinical evidence, although it can still help in decision making in Emergency Department and Intensive Care treatment." 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REVISIÓN

Índice vena cava inferior: revisión de la literatura

Inferior vena cava index: Literature review

Alvaro Andrés Montenegroa,b,

Autor para correspondencia

alvaromoap@unisabana.edu.co

Autor para correspondencia.

, Leonar Giovanni Aguiar Martinezc,d, Jorge Martíneza,b, Juliana Granadab

a Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad la Sabana, Bogotá, Colombia

b Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

c Medicina interna, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

d Emergency Medicine, George Washington University, Washington, D.C, Estados Unidos

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Science Direct y Springer&#46; Se utilizaron las siguientes palabras clave en idioma ingl&#233;s y espa&#241;ol&#58; ultrasonograf&#237;a&#44; vena cava inferior&#44; servicio de urgencias y cuidado cr&#237;tico &#40;ultrasonography&#59; vena cava&#44; inferior&#59; emergency service&#59; critical care&#41;&#44; obteniendo la informaci&#243;n que se describe a continuaci&#243;n en el flujograma de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron 50 referencias para revisi&#243;n&#44; la informaci&#243;n que se presentar&#225; a continuaci&#243;n parte desde las bases fisiol&#243;gicas del retorno venoso&#44; los cambios de la vena cava inferior seg&#250;n el ciclo respiratorio y como medir estos cambios por ultrasonograf&#237;a&#44; finalizando con la potencial utilidad que presentan estas medidas en los diferentes contextos cl&#237;nicos de los pacientes en los servicios de urgencias y cuidado intensivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Retorno venoso como determinante del gasto cardiaco</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen del retorno venoso afecta el gasto cardiaco de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maneras diferentes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera mediante la ley de Frank Starling&#44; que en l&#237;neas generales afirma que cuando llegan mayores cantidades de sangre al coraz&#243;n&#44; las paredes de este se distienden m&#225;s y le permiten contraerse con mayor fuerza hasta ciertos l&#237;mites&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda&#44; al darse la distenci&#243;n de las cavidades cardiacas se ejerce un efecto directo sobre el automatismo del n&#243;dulo sinusal aumentando la frecuencia cardiaca en un 10 a un 15&#37;&#44; es decir&#44; que con la aur&#237;cula derecha distendida se inicia un reflejo nervioso denominado Bainbridge que activa el centro vasomotor localizado a nivel central&#44; produciendo un aumento de la frecuencia cardiaca a trav&#233;s del sistema nervioso aut&#243;nomo &#40;simp&#225;tico y parasimp&#225;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Cu&#225;les son los principales factores fisiol&#243;gicos que afectan el di&#225;metro de la vena cava&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores principales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">presi&#243;n intrapleural&#44;</span> que en condiciones fisiol&#243;gicas equivale a &#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;permitiendo mantener los pulmones expandidos en reposo y facilitando el regreso de la sangre hacia las cavidades derechas&#41;&#44; es din&#225;mica y var&#237;a acorde con el estado de inspiraci&#243;n o espiraci&#243;n influyendo en el retorno venoso y&#44; en consecuencia&#44; el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En inspiraci&#243;n&#44; la presi&#243;n intrapleural entonces es negativa&#44; momento donde se da la contracci&#243;n diafragm&#225;tica que genera un aumento de la <span class="elsevierStyleItalic">presi&#243;n intraabdominal&#44;</span> que en teor&#237;a deber&#237;a facilitar el retorno venoso&#44; situaci&#243;n que no se evidencia en los estudios de Kimura et al&#46;&#44; donde se encontr&#243; una reducci&#243;n del di&#225;metro de la VCI en inspiraci&#243;n forzada&#44; lo cual se cree es secundario a compresi&#243;n del diafragma sobre la VCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;C&#243;mo se mide el &#237;ndice de la vena cava inferior&#63;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar las medidas del &#237;ndice de la VCI generalmente se usa un transductor de baja frecuencia &#40;Phased Array&#41; que corresponde a un rango de frecuencia entre 3&#44;5 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El punto de referencia anat&#243;mico para su medici&#243;n es la ventana subxifoidea y visualizaci&#243;n de 4 c&#225;maras cardiacas&#44; en orientaci&#243;n lateral para identificar el ventr&#237;culo y la aur&#237;cula derecha&#44; como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#59; posteriormente&#44; se deber&#225; girar el transductor en un angulo de 90&#176; para obtener una imagen longitudinal y a medida que el transductor se dirige hacia la columna vertebral se observar&#225; la convergencia de la VCI con la aur&#237;cula derecha&#59; una vez localizada la VCI se orienta el transductor hacia los miembros inferiores en busca de la confluencia de las venas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios coinciden en que la medida debe realizarse a 3 cm de la uni&#243;n con la aur&#237;cula derecha&#46; Otros m&#233;todos hacen referencia a la uni&#243;n con las venas hep&#225;ticas o muy cerca de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a es realizar una evaluaci&#243;n del &#237;ndice y el di&#225;metro de la VCI de 0&#44;5 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la aur&#237;cula derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Wallace et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> realizaron mediciones del grado de colapsabilidad en diferentes puntos de la VCI en personas sanas&#44; siendo mayor a nivel de la uni&#243;n de la vena renal izquierda a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la confluencia con las venas hep&#225;ticas&#44; lo que sugiere que este punto podr&#237;a utilizarse como un par&#225;metro m&#225;s fiable en determinar el estado volum&#233;trico de los pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la medici&#243;n del &#237;ndice de VCI&#44; podemos usar el modo M de ecograf&#237;a Doppler&#44; para documentar gr&#225;ficamente el tama&#241;o absoluto y los cambios din&#225;micos en el calibre del vaso durante el ciclo respiratorio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; este modo ecogr&#225;fico nos permitir&#225; documentar la colapsabilidad de la VCI&#44; que est&#225; en relaci&#243;n estrecha con los movimientos respiratorios&#46; Esta colapsabilidad se representa en el porcentaje de la diferencia del di&#225;metro m&#225;ximo &#40;D m&#225;x&#41; y el di&#225;metro m&#237;nimo &#40;D m&#237;n&#41; de la VCI cuyo resultado porcentual est&#225; con relaci&#243;n a su D m&#225;x<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La f&#243;rmula estar&#237;a representada as&#237;&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;Para qu&#233; sirve el &#237;ndice de vena cava inferior&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de los di&#225;metros de la VCI y el c&#225;lculo del &#237;ndice de colapsabilidad parecen ser indicadores fiables del estado del volumen intravascular y as&#237; mismo un predictor de la respuesta cl&#237;nica a la reposici&#243;n de volumen en t&#233;rminos de aumento del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; Zengin et al&#46; encontraron que el di&#225;metro de la VCI &#40;fase inspiratoria-espiratoria&#41; y del ventr&#237;culo derecho se encuentran significativamente bajos en pacientes que llegan al servicio de urgencias con hipovolemia comparados con controles &#40;pacientes sanos&#41;&#59; as&#237; mismo determinaron un aumento significativo en estos mismos di&#225;metros en pacientes con hipovolemia posterior a la resucitaci&#243;n con 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina isot&#243;nica&#44; haciendo que estas medidas puedan constituirse en una herramienta &#250;til para la detecci&#243;n y el seguimiento de los pacientes con hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se ha demostrado en varios estudios la correlaci&#243;n de las medidas de PVC con el &#237;ndice de VCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12-15</span></a>&#44; encontrando asociaci&#243;n de medidas de colapsabilidad altas &#40;&#62; 50&#37;&#41; en el paciente hipovol&#233;mico e &#237;ndice bajo &#40;&#60; 20&#37;&#41; en el paciente normovol&#233;mico o hipervol&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sumado a esta evidencia&#44; existe un metaan&#225;lisis realizado por Dipti et al&#46; en donde se corrobora la asociaci&#243;n entre el di&#225;metro bajo de la VCI en pacientes con estado de hipovolemia comparado con pacientes euvol&#233;micos &#40;controles&#41;&#44; encontrando una diferencia de 6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en las medidas tomadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Actualmente&#44; la gu&#237;a americana de ecocardiograf&#237;a establece el di&#225;metro de la VCI de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y una colapsabilidad del 50&#37; como par&#225;metros orientadores del estado hemodin&#225;mico&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos indicadores del estado volum&#233;trico son de importancia sobre todo en pacientes cr&#237;ticamente enfermos que requieren para su tratamiento reanimaci&#243;n h&#237;drica intensiva&#59; esto es observado especialmente en pacientes que cursan con choque distributivo&#44; donde la no correcci&#243;n oportuna aumenta el uso de vasopresores e incrementa la hipoperfusi&#243;n de &#243;rganos llevando a isquemia en los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso contrario&#44; si superamos la precarga &#243;ptima por un mayor aporte de l&#237;quidos&#44; se produce un aumento de presiones sobre las c&#225;maras cardiacas con alteraci&#243;n de su distensibilidad y liberaci&#243;n de p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular&#44; adem&#225;s de un incremento en las presiones hidrost&#225;ticas pulmonares con escape de l&#237;quido en el espacio intersticial y potencial desarrollo de edema pulmonar&#46; Este incremento de la presi&#243;n hidrost&#225;tica tambi&#233;n favorece al edema tisular&#44; que altera la difusi&#243;n de metabolitos y de ox&#237;geno&#44; distorsiona la arquitectura tisular&#44; impide el flujo de sangre capilar y el drenaje linf&#225;tico&#44; as&#237; como al da&#241;o de las interacciones c&#233;lula-c&#233;lula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En los escenarios cl&#237;nicos se ha determinado que una expansi&#243;n excesiva de volumen puede promover peores desenlaces cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el servicio de urgencias y en las salas de cuidado intensivo&#44; la reanimaci&#243;n con l&#237;quidos por v&#237;a intravenosa dentro de las primeras horas de la alteraci&#243;n hemodin&#225;mica secundaria a la sepsis y bajo el cumplimiento de unas metas de tratamiento disminuye la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; por lo que es &#250;til disponer de herramientas que nos ayuden a guiar la terapia de reanimaci&#243;n volum&#233;trica evitando generar los da&#241;os por sobre carga h&#237;drica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Qu&#233; cambios se estiman en el &#237;ndice de vena cava inferior cuando el paciente se encuentra ventilado&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de VCI puede ser medido en paciente con respiraci&#243;n espont&#225;nea y tambi&#233;n cuando se encuentra bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#59; sin embargo&#44; como lo demuestra el estudio de Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el reconocimiento del estado volum&#233;trico de los pacientes y la identificaci&#243;n de respuesta a fluidos parece funcionar mejor en los pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Esto es explicado por que&#44; en la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; se presentan variaciones de volumen y presi&#243;n intrator&#225;cica en cada ciclo respiratorio&#44; lo que hace que los par&#225;metros hemodin&#225;micos funcionales que dependen de la presi&#243;n intrator&#225;cica sean menos predecibles cuando se comparan con los pacientes bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#44; en donde las variables de volumen corriente y presi&#243;n intrator&#225;cica pueden ser controlados en cierta medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Esto se relaciona con lo encontrado en el estudio realizado por Heenen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; en donde se encontr&#243; que los cambios en la presi&#243;n de la aur&#237;cula derecha durante la respiraci&#243;n espont&#225;nea fallaron en predecir la respuesta a fluidos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n disminuye el retorno venoso y de esta manera disminuyen los cambios en la colapsabilidad de la VCI&#46; Este hecho hace que la interpretaci&#243;n del &#237;ndice de VCI podr&#237;a tener una tendencia al incremento de falsos negativos en este contexto&#44; por lo cual algunos autores recomiendan utilizar la variaci&#243;n del &#237;ndice de VCI y no puntos fijos para una mayor predicci&#243;n de la respuesta al volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; en el paciente que se encuentra sin requerimiento de ventilaci&#243;n mec&#225;nica se ha estimado que el &#237;ndice de colapsabilidad de la VCI &#62; 42&#37; podr&#237;a predecir una adecuada respuesta a la infusi&#243;n de fluidos&#44; encontrando esta medida ecogr&#225;fica con alta especificidad y valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque con bajos niveles de sensibilidad y de valor predictivo positivo&#44; por lo cual no se recomienda su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Comparaci&#243;n del &#237;ndice de vena cava inferior con otras herramientas que determinan el estado del volumen intravascular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes m&#233;todos para evaluar el estado del volumen intravascular&#44; la mayor&#237;a de estos no son &#243;ptimos y todos hasta el momento tienen algunas limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Algunos de estos m&#233;todos realizan estimaciones del estado intravascular de acuerdo con par&#225;metros cl&#237;nicos como la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia cardiaca&#44; la presi&#243;n de pulso&#44; etc&#46;&#44; que dan medidas indirectas del estado cl&#237;nico del paciente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; como la medici&#243;n de la PVC &#40;medida tradicionalmente usada&#41;&#44; la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;presi&#243;n en cu&#241;a de la arteria pulmonar&#41;&#44; el &#225;rea del fin de di&#225;stole del ventr&#237;culo izquierdo&#44; el volumen diast&#243;lico global &#40;medidos por termodiluci&#243;n&#41;&#44; entre otros&#46; Estos &#250;ltimos&#44; aunque son m&#225;s precisos&#44; tienen m&#225;s limitaciones para su uso cl&#237;nico en urgencias&#44; en donde se debe sopesar su indicaci&#243;n y riesgo de complicaciones&#59; as&#237; mismo algunos de ellos han ca&#237;do en desuso &#40;como el cat&#233;ter de Swan-Ganz&#41;&#46; Es por esto que puede darse en estos servicios el espacio para la aplicaci&#243;n de nuevas herramientas que tratan de valorar el estado de volumen intravascular con menos riesgos&#44; que sean repetibles y fiables&#44; como podr&#237;a serlo el &#237;ndice de VCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es una medici&#243;n simple incluso para aquellos que no son entrenados en ecocardiograf&#237;a&#44; especialmente en situaciones de urgencia&#44; como sucede en los servicios de urgencias y en las unidades de cuidado intensivo &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras medidas alternas al &#237;ndice de VCI que utilizan los mismos principios ultrasonogr&#225;ficos&#44; como es el caso del &#237;ndice de distensibilidad de la VCI propuesto por Barbier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; este &#237;ndice se calcula midiendo el di&#225;metro m&#225;ximo-di&#225;metro m&#237;nimo de la VCI&#47;di&#225;metro m&#237;nimo de la VCI&#46; Su resultado se expres&#243; en porcentaje&#59; esta medida se realiz&#243; en pacientes con choque s&#233;ptico y bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica por lesi&#243;n pulmonar aguda&#46; Este &#237;ndice se correlacion&#243; con el resultado del &#237;ndice cardiaco medido mediante Doppler a nivel del tronco de la arteria pulmonar posterior a la aplicaci&#243;n de un expansor plasm&#225;tico&#46; El &#237;ndice de distensibilidad logr&#243; identificar a los pacientes respondedores de volumen con una sensibilidad y una especificidad del 90&#37; cuando se us&#243; un punto de corte mayor del 18&#37;&#46; Lamentablemente&#44; hasta la fecha no existen muchos estudios que comparen su utilidad en urgencias en comparaci&#243;n con las otras herramientas ya descritas previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;32&#44;33</span></a>&#46; Tambi&#233;n existe el &#237;ndice de vena cava superior&#44; cuyas medidas &#40;di&#225;metro m&#225;ximo y m&#237;nimo&#41; se determinan a trav&#233;s de la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; reflejando con mayor confiabilidad un estado de hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; situaci&#243;n que en el servicio de urgencias es poco &#250;til&#46; Se ha intentado validar el &#237;ndice de colapsabilidad de la vena cava superior con una medida trans tor&#225;cica&#59; sin embargo&#44; no se ha determinado que esta nueva aproximaci&#243;n pueda ser de mayor confiabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yanagawa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> identificaron en pacientes politraumatizados con choque hipovol&#233;mico secundario 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de comportamientos a la reanimaci&#243;n h&#237;drica&#58; los respondedores transitorios&#44; entendidos como las personas que mejoraron presi&#243;n arterial&#44; pero que en alg&#250;n momento de la atenci&#243;n presentaron hipotensi&#243;n&#44; y el segundo grupo&#44; los respondedores permanentes&#44; que nunca presentaron hipotensi&#243;n despu&#233;s de la reanimaci&#243;n&#46; En este estudio se encontr&#243; que la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; la frecuencia cardiaca&#44; la hemoglobina y la base exceso en estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de pacientes no ayud&#243; a diferenciarlos&#59; sin embargo&#44; cuando se valor&#243; el di&#225;metro de la VCI se encontraron diferencias significativas&#44; as&#237; como el di&#225;metro de la VCI ajustado al &#237;ndice de masa corporal&#44; lo cual permitir&#237;a realizar un correcto seguimiento en ese subgrupo de pacientes en riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Machare-Delgado et al&#46;&#44; se realiz&#243; una comparaci&#243;n entre el &#237;ndice de VCI medido a trav&#233;s de los par&#225;metros est&#225;ndar de ecocardiograf&#237;a frente a la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico medido con el monitor de Vigileo&#169; &#40;versi&#243;n 1&#46;07&#41;&#44; teniendo como punto de comparaci&#243;n la predicci&#243;n de la respuesta a volumen&#59; en pacientes hospitalizados en la UCI&#44; se encontr&#243; que la variaci&#243;n del &#237;ndice de VCI en estos pacientes puede ser una t&#233;cnica &#250;til para predecir la respuesta al volumen y de esta manera guiar la terapia de reanimaci&#243;n con l&#237;quidos&#46; Por otra parte&#44; se determin&#243; que la variaci&#243;n del volumen latido mediante la monitorizaci&#243;n con Vigileo&#169; no predijo la respuesta a volumen&#44; debido&#44; probablemente&#44; a una falta de calibraci&#243;n y al uso de un algoritmo complejo que puede ser poco fiable en pacientes con sepsis y poco pr&#225;ctico en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Qu&#233; ventajas tiene el &#237;ndice de vena cava inferior</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de VCI es una medida ecogr&#225;fica que valora el estado de volumen intravascular de los pacientes en diferentes escenarios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Su importancia en los servicios de urgencias y cuidado intensivo se da en raz&#243;n de que ayuda a determinar qu&#233; pacientes podr&#237;an beneficiarse de una reposici&#243;n intensiva de l&#237;quidos por v&#237;a intravenosa&#44; antes de la inserci&#243;n del cat&#233;ter venoso central o la monitorizaci&#243;n invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cabe se&#241;alar que el paradigma tradicional de la evaluaci&#243;n del volumen intravascular se hace con dispositivos invasivos&#44; como el cat&#233;ter venoso central y el cat&#233;ter de arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; A pesar de esta pr&#225;ctica tradicional de evaluaci&#243;n del estado de volumen intravascular&#44; los estudios cl&#237;nicos no han demostrado un beneficio consistente con el uso rutinario de la medici&#243;n de la presi&#243;n en cu&#241;a de la arteria pulmonar en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y es menos probable su beneficio en el servicio de urgencias&#46; Adem&#225;s&#44; se debe anotar que existen otras desventajas potenciales a estas opciones de monitorizaci&#243;n&#44; dentro de las cuales destacan la infecci&#243;n&#44; la trombosis&#44; los errores de interpretaci&#243;n de datos y la lesi&#243;n iatrog&#233;nica asociada al procedimiento de inserci&#243;n o secundario a su presencia permanente para la monitorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span></a>&#46; As&#237; mismo cabe destacar que en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado estudios que han comparado la reanimaci&#243;n guiada por metas vs&#46; la terapia est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; encontrando ausencia de cambios en la mortalidad&#59; sin embargo&#44; en el grupo del estudio Promise &#40;ProMISe Trial Investigators&#41; se sugiere que la reanimaci&#243;n guiada por metas pueda considerarse m&#225;s costosa por el mayor uso de vasoactivos&#44; mayor cantidad de l&#237;quidos por v&#237;a intravenosa&#44; el mayor requerimiento de terapia transfusional y con algunas desventajas dadas por los desenlaces secundarios como mayor n&#250;mero de d&#237;as con requerimiento de soporte hemodin&#225;mico&#44; empeoramiento por falla org&#225;nica m&#250;ltiple y mayor estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; hechos que sugieren que la aplicaci&#243;n protocolizada de inserci&#243;n de cat&#233;ter venoso central para medici&#243;n de las metas propuestas no ser&#225;n la regla y depender&#225; de sopesar por parte del cl&#237;nico la pertinencia de su uso para ofrecer la mejor terapia al paciente con choque s&#233;ptico o hiperlactatemia severa &#40;&#62; 4 mmol&#47;l&#41;&#46; En pacientes que al ingreso a urgencias presenten signos vitales que no evidencien hipotensi&#243;n&#44; los m&#233;todos tradicionales que eval&#250;an el estado volum&#233;trico del sistema circulatorio pueden generar una inadecuada interpretaci&#243;n&#44; sobre todo en etapas iniciales del choque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> donde los mecanismos compensadores podr&#237;an tener participaci&#243;n en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;45&#44;46</span></a>&#46; Si comparamos el &#237;ndice de VCI con otras medidas no invasivas&#44; existen estudios recientes que sugieren que la medici&#243;n del &#237;ndice de VCI puede ser un par&#225;metro m&#225;s sensible que las medidas tradicionales &#40;no invasivas&#41; para estimar el volumen intravascular&#44; dado que el &#237;ndice de VCI est&#225; basado en una medici&#243;n de una vena principal que es altamente colapsable y que su di&#225;metro se correlaciona estrechamente con las funciones cardiacas del lado derecho&#46; Por otra parte&#44; la VCI no se ve afectada por la respuesta vasoconstrictora &#40;arterial&#41; compensatoria del cuerpo por la p&#233;rdida de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Qu&#233; desventajas tiene el &#237;ndice de vena cava inferior</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desventajas del &#237;ndice de VCI est&#225;n relacionadas a factores como&#58; disminuci&#243;n de la calidad ecogr&#225;fica por factores propios del paciente en estado cr&#237;tico &#40;distensi&#243;n abdominal&#44; interposici&#243;n de asas intestinales que cubren la imagen de la VCI&#44; edema tisular&#44; heridas abdominales complejas y obesidad m&#243;rbida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;49</span></a>&#46; Otras posibles limitantes son las habilidades ecogr&#225;ficas requeridas para una correcta medida y la presencia de las variaciones naturales en la posici&#243;n de la VCI durante los movimientos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Cu&#225;l es la utilidad en el servicio de urgencias y las unidades de cuidado intensivo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia que anteriormente hemos revisado nos permite concluir que el uso del &#237;ndice de VCI tiene utilidad en el servicio de urgencias y cuidado intensivo para predecir la respuesta a volumen con niveles de precisi&#243;n alto en el paciente bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#59; sin embargo&#44; esta herramienta presenta bajos niveles de sensibilidad y de valor predictivo positivo en pacientes bajo respiraci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; lo cual nos permitir&#225; &#250;nicamente discriminar a qui&#233;nes no infundir l&#237;quidos por v&#237;a intravenosa que potencialmente podr&#237;an considerarse perjudiciales en pacientes que no lo requieren&#46; En este contexto&#44; se sugiere guiarse por otros par&#225;metros para determinar la necesidad de expansi&#243;n volum&#233;trica en pacientes con respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n no recibi&#243; ninguna financiaci&#243;n institucional&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses en el momento de la publicaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Di&#225;metro de la VCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de colapsabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango de PVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; o &#60; 2&#44;1 &#60;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipervol&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2019.12.001

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