Sobrepeso y obesidad: revisión por sistemas en cuidado intensivo pediátrico

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Ambas instituciones consideran que el índice de masa corporal (IMC) es una medida útil para definir el sobrepeso y la obesidad en la población, a pesar de algunas limitaciones para su interpretación según el grupo etario.Para la Organización Mundial de la Salud se hace la división según la edad: menores de 5 años y mayores de 5 años hasta los 17 años con las siguientes definiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>:Para niños menores de 5 años:Peso para la talla−punto de corte/desviaciones estándar (DE).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•≤−1 a≤+1 DE: peso adecuado para la talla.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•>+1 a≤+2 DE: riesgo de sobrepeso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•>+2 a≤+3 DE: sobrepeso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•>+3 DE: obesidad.</li></ul>IMC para la edad−punto de corte/DE.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•>+1 a≤+2 DE: riesgo de sobrepeso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•>+2 a≤+3 DE: sobrepeso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•>+3 DE: obesidad.</li></ul>Para niños de entre 5 y 17 años:IMC para la edad−punto de corte/DE.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•≥−1 a≤+1 DE: IMC adecuado para la edad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•>+1 a≤+2 DE: sobrepeso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•>+2 DE: obesidad.</li></ul>Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades consideran los siguientes puntos de corte para los pacientes mayores de 2 años hasta los 18 años según el IMC:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Percentil>5 y<85: normal o peso saludable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Percentil 85-95: sobrepeso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Percentil≥95%: obesidad.</li></ul>Se considera que la determinación del IMC en edades tempranas (menores de 2 años) puede no ser exacta en el diagnóstico de obesidad, considerándose la correlación entre el peso y la talla una opción más fidedigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>.EpidemiologíaEn todo el mundo, y especialmente en países de América Latina, se evidencia un cambio epidemiológico en relación con el estado nutricional de la población y de los pacientes que requieren ingreso hospitalario y a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>.La prevalencia de obesidad ha aumentado de forma alarmante: de acuerdo con el reporte de la Organización Mundial de la Salud para el año 2010, había alrededor de 42 millones de niños con sobrepeso, de los cuales aproximadamente 35 millones viven en países desarrollados.En Estados Unidos el 16,5% de los niños con edades entre los 6 y los 9 años tienen sobrepeso y el 17% obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1,8</a>. Estudios en España reportan que los adolescentes con obesidad representan entre el 23 y el 45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>.En países de América Latina, durante las últimas 4 décadas, el número de casos de obesidad en la población infantil ha aumentado de manera muy rápida; en Argentina, por ejemplo, en un periodo de 5 años la prevalencia de sobrepeso aumentó de 24,5 a 28,6% y la de obesidad, de 4,4 a 5,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">1</a>.La prevalencia de niños obesos que requieren hospitalización ha alcanzado alrededor del 20%; así mismo, el ingreso a la UCIP en algunos reportes alcanza hasta el 15%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">1</a>. Entre los principales factores que están condicionando el aumento del número de pacientes con obesidad y sobrepeso que ingresan en la UCIP están el aumento de la prevalencia de estas 2 entidades en la población general, la mayor sobrevida y los nuevos tratamientos para enfermedades complejas en pediatría que, como efecto secundario, presentan un aumento significativo del peso y una alteración en los ejes metabólicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">7,10</a>.De acuerdo con la encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia para el año 2015, se encontró un aumento significativo de los casos de sobrepeso y obesidad en menores de 5 años; aproximadamente el 26,4% de los niños estudiados tienen estos diagnósticos sin encontrar diferencias por género y lugar de residencia (urbano o rural). En los niños mayores de 5 años se encontró una prevalencia del 17,5%, donde el 13,4% estaban en rango de sobrepeso y el 4,1% en obesidad. Más preocupante aún es que más de la mitad de la población colombiana general tiene sobrepeso y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">11</a>.Realizando un abordaje práctico, se deben tener en cuenta consideraciones especiales en cada uno de los sistemas del organismo, como se describe a continuación.HemodinámicoLos niños que presentan obesidad y síndrome metabólico desarrollan desde sus inicios enfermedad aterosclerótica que es subclínica y solo puede ser evidenciada por estudios ultrasonográficos de alta resolución; esto aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>. Diferentes estudios han comprobado los mecanismos de lesión y se ha documentado que la disfunción endotelial cumple un papel protagónico condicionado principalmente por el gran disbalance que ocurre entre la producción de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>. En un estudio realizado en adolescentes obesos se documentó que estos pacientes presentan mayor diámetro luminal y distensión de las capas íntima y media de la arteria carótida común. Otras variables alteradas en estos pacientes fueron mayor diámetro interno del ventrículo izquierdo al final de la diástole y signos de hipertrofia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a>. En el estudio de Kozakova et al., en donde compararon 55 pacientes obesos con 35 pacientes de peso normal, se encontró que los primeros presentan con mayor frecuencia hipertensión arterial de predominio sistólico, mayor presión de pulso, niveles elevados de colesterol de baja densidad, triglicéridos, hemoglobina glucosilada e insulina, así como alteración del índice de resistencia a la insulina. Todos estos factores son condicionantes de una mayor alteración en la estructura, la funcionalidad cardiaca y alteración en el espesor de las capas media e íntima de las arterias principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">13</a>.Durante la reanimación cardiopulmonar los niños con sobrepeso y obesidad tienen características especiales, ya que dar una reanimación cardiopulmonar de calidad puede ser más difícil, relacionado principalmente con mantener la vía aérea permeable y dar compresiones torácicas efectivas; además, hay mucha variabilidad en la dosis de los medicamentos a utilizar, principalmente los liposolubles, como amiodarona y adrenalina, pueden no alcanzar concentraciones séricas adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a>. En el estudio de Srinivasan et al. se documentó que los pacientes con obesidad (17% de una muestra de 1.477 pacientes) tienen menor sobrevida posterior a presentar arresto circulatorio comparados con los pacientes con bajo peso o peso normal; por otro lado, los pacientes con obesidad requirieron mayores dosis de adrenalina y de descarga eléctrica en ritmos desfibrilables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a>.En los pacientes con obesidad se documenta una mayor dificultad en lograr accesos venosos y arteriales y una mayor tasa de infección de los mismos, por esta y otras razones es de importancia la inserción de dispositivos guiados por ecografía para disminuir este tipo de eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">2,14</a>.RespiratorioEl sistema respiratorio es el sistema que más frecuentemente se ve afectado en los pacientes con obesidad. Los efectos pueden resumirse en un incremento en la incidencia de enfermedades como el asma o la apnea obstructiva del sueño, dificultades en el manejo de la vía aérea y dificultades con el mantenimiento y la retirada de la ventilación mecánica (VM) en pacientes con insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>.Partiendo del hecho de que la obesidad es una enfermedad que se caracteriza por un estado inflamatorio crónico, es de esperar que exista una relación creciente entre obesidad y asma. Dentro de los mecanismos descritos en esta asociación, además de los niveles elevados de leptina sérica se encuentran alteración de la función pulmonar, alteración en la ingesta y la absorción de macro y micronutrientes, resistencia a la insulina y estilo de vida sedentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">16</a>. La obesidad está asociada a un incremento de la morbilidad por asma, un pobre control de la enfermedad, síntomas obstructivos persistentes, más ingresos a hospitalización, una mayor necesidad de medicación de rescate, una menor respuesta al manejo controlador y una peor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">14,17–19</a>.En el estudio de Okubo et al. se encontró que la obesidad fue un factor de riesgo asociado a la necesidad de requerir VM (OR 1,59, IC 95% 1,28-1,99); adicionalmente, estos pacientes requirieron más días de estancia hospitalaria y costos de atención más altos con respecto a los paciente no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>.En el estudio de De Vera et al., donde se analizaron 303 pacientes con exacerbación de asma en un hospital de Filipinas durante los años 2009 a 2011, encontraron que el 21% de los pacientes presentaron sobrepeso y el 28% obesidad. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes con exacerbación moderada y grave entre el grupo de obesidad y sobrepeso y el grupo de niños eutróficos (86,8 vs. 82,9%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a>.Se ha considerado la obesidad como un factor de riesgo relacionado con la presencia de eventos adversos durante la intubación y la VM en niños. Dentro de las diferencias anatómicas y fisiológicas de los niños con obesidad se encuentran: cavidad oral pequeña, hipertrofia amigdalina y de adenoides, cuello corto, infiltración de los músculos cervicales por grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">20</a>, disminución de la distensibilidad pulmonar y de la caja torácica, reducción de los volúmenes y capacidades pulmonares, incluyendo la capacidad residual funcional, y aumento de la resistencia de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">21,22</a>.La obesidad condiciona muchos efectos deletéreos en la función pulmonar; entre ellos, se documenta un aumento en la resistencia vascular pulmonar y de la vía aérea, una disminución de la distensibilidad pulmonar, de la pared torácica y de la ventilación alveolar, un volumen corriente bajo, una mayor predisposición a presentar atelectasias, una alteración en la relación ventilación-perfusión e hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">2,3,22</a>. En el estudio realizado por Kongkiattikul et al. se documentó que entre los pacientes obesos, del 70 al 80% mostraban anormalidades en las pruebas de función pulmonar, destacándose que tenían 5,7 veces más probabilidad de presentar una capacidad residual funcional disminuida y tener las complicaciones anteriormente mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a>. Estudios adicionales han demostrado una reducción significativa en el flujo espiratorio pico y en la capacidad vital forzada en pacientes con sobrepeso y obesidad cuando se comparan con individuos eutróficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">23</a>.No existen estudios que evalúen el riesgo de requerir VM, ni recomendaciones o consensos para la ventilación en pacientes pediátricos con obesidad mórbida; una sugerencia frecuente es iniciar la ventilación con un volumen corriente calculado según el peso ideal y ajustar los parámetros de acuerdo con el análisis de gases, adicionalmente teniendo en cuenta la disminución de la capacidad residual funcional, es recomendable titular la presión positiva al final de la espiración con el objetivo de disminuir el componente atelectásico frecuente en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>. Los pacientes adultos y adolescentes obesos que alcancen un peso corporal mayor de 135kg tienen una contraindicación relativa para la ventilación en posición prono como terapia de rescate en casos de hipoxemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">25</a>.Los efectos de la obesidad sobre desenlaces como el tiempo de VM, la estancia en la UCIP y la mortalidad han sido poco estudiados y los resultados son contradictorios. La obesidad y el sobrepeso pueden condicionar un curso clínico tórpido en algunas enfermedades de origen pulmonar como la infección por influenza A(H1N1), como se documentó en el estudio de Plessa et al., en el que se observó que los pacientes con esta condición cursan con cuadros clínicos más graves y tienen más complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">26</a>.También en el estudio de Ross et al., realizado en varias unidades de cuidado intensivo en Norteamérica, se encontró que el sobrepeso y la obesidad en pacientes pediátricos incrementa significativamente el riesgo de mortalidad incluso en niños entre uno y 5 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">8</a>. De forma contradictoria, Goh et al. encontraron en su estudio que los niños obesos críticamente enfermos que requirieron VM tuvieron igual riesgo de mortalidad en comparación con los niños no obesos, sin encontrar diferencias significativas en el número de días de VM ni en la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>. Un estudio multicéntrico reciente realizado en niños con síndrome de dificultad respiratoria aguda demostró que los que tenían obesidad con dicho síndrome indirecto muestran un riesgo de mortalidad menor; en este mismo grupo los sobrevivientes requirieron más tiempo de VM y estancia en UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">27</a>.MetabólicoUna de las complicaciones metabólicas más serias que presenta el paciente obeso es el desarrollo de síndrome metabólico, que se caracteriza por obesidad de predominio central y abdominal, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Para diagnosticar este síndrome se requieren al menos 3 criterios de los enumerados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los niños obesos con diagnóstico de síndrome metabólico presentan frecuentemente hiperglucemia del paciente crítico, que tiene una mayor duración y requiere dosis altas de insulina para lograr el control de los niveles séricos de glucosa y disminuir las complicaciones asociadas a esta alteración metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">1</a>. Esta alteración está mediada principalmente por la producción de radicales libres del oxígeno, mayor lesión tisular y celular, disfunción endotelial e inmunológica que, enmarcado dentro de un cuadro infeccioso, se ha demostrado que condiciona un peor pronóstico.InfecciosoLa obesidad es un estado proinflamatorio en el que se encuentran aumentados las interleucinas 6 y 1B, la resistina, el factor de necrosis tumoral alfa y la proteína C reactiva por la producción excesiva por parte del tejido adiposo; por otro lado, se reducen los niveles de adiponectina, que es la citocina antiinflamatoria de los adipocitos. Esta desregulación entre factores antiinflamatorios y proinflamatorios produce un incremento permanente del estrés oxidativo celular y las complicaciones derivadas de este proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">9,28</a>.La obesidad condiciona diferencias en la distribución de las proteínas, las grasas, el tejido muscular y el agua corporal, lo que conduce a cambios en el volumen de distribución y eliminación de diferentes tipos de medicamentos, entre ellos los antibióticos. En algunas situaciones estos pacientes requieren dosis más altas para alcanzar concentraciones similares a las de los pacientes con peso normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">2,29</a>. Para los diferentes tipos de antibióticos hay factores clave que son determinantes del volumen de distribución; por ejemplo, para los aminoglucósidos es el peso corporal corregido, para los glucopéptidos, el peso corporal total, para los betalactámicos no está claro, pero el peso corporal magro condiciona el volumen de distribución y la eliminación del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">29</a>.La infección asociada al cuidado de la salud como marcador de calidad en la atención también se ha descrito en los pacientes con sobrepeso y obesidad. En el estudio de Bechard et al., donde evaluaron la condición nutricional en pacientes de un mes a 18 años que requirieron VM en la UCIP, encontraron la siguiente distribución: un total de 1.622 pacientes, de los que el 17,9% fueron de bajo peso, 54,2% de peso normal, 14,5% tenían sobrepeso y 13,4% obesidad. En este estudio la obesidad fue un factor condicionante para el desarrollo de infecciones adquiridas en el hospital y una mayor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>.RenalSe han descrito varias alteraciones moleculares presentes en la obesidad que tienen un efecto directo sobre la función renal y que se han relacionado con el desarrollo de enfermedad renal asociada a obesidad. El aumento en la circulación de proteínas como leptina y resistina, niveles bajos de adiponectina, aumento de mediadores inflamatorios y componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona activan células a nivel glomerular y mesangial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a>. Todos estos factores producen aumento de la filtración glomerular, depósito de matriz extracelular y lesión intersticial y tubular que se manifiestan con albuminuria, proteinuria y enfermedad renal crónica. La microalbuminuria es considerada un marcador temprano de daño renal. La enfermedad renal asociada a la obesidad se caracteriza por ser una glomeruloesclerosis focal o segmentaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">30,31</a>.GastrointestinalEl manejo nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad en cuidado intensivo requiere un apartado especial debido a la heterogeneidad de los pacientes, los grupos de edad, las diferentes enfermedades tratadas y la posibilidad de inicio o no del aporte enteral temprano; estas características determinan que la terapia nutricional deba ser individualizada y ajustada para las necesidades de cada uno de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">32</a>.En los pacientes con obesidad que se encuentran en la UCIP hay que tener precaución en el momento de interpretar las pruebas de función hepática, ya que la obesidad por sí misma puede producir alteración hepática con elevación de las transaminasas entre 2 y 5 veces y la fosfatasa alcalina entre 2 y 3 veces, generalmente sin aumento de las bilirrubinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>. Además, la obesidad está relacionada directamente con el incremento de la presión intraabdominal, lo que produce alteración de la perfusión y efectos deletéreos en órganos tanto intra como extraabdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a>.HematológicoLa incidencia de trombosis venosa y el tromboembolismo en niños han aumentado significativamente durante las últimas 2 décadas, tiempo durante el cual ha aumentado el número de pacientes obesos hospitalizados en las UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">33</a>.Se considera la obesidad como un factor de riesgo para trombosis venosa profunda. Dentro de los mecanismos potencialmente implicados en el aumento de este riesgo en niños obesos se encuentran las anormalidades adquiridas del sistema fibrinolítico. Como se demostró en el estudio de Dietrich et al., los adolescentes obesos tienen una elevación de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno y del activador del plasminógeno tisular en comparación con los adolescentes eutróficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a>. Existe una asociación inversa entre el incremento del inhibidor del activador del plasminógeno y la disminución de los complejos plasmina-antiplasmina, lo que se traduce en una respuesta hipofibrinolítica y un aumento de la densidad de los coágulos y del tiempo de lisis de los mismos.Adicionalmente, los adipocitos secretan citocinas proinflamatorias que estimulan el endotelio vascular, las plaquetas y otras células circulantes que inducen un aumento en la producción de factores procoagulantes como el factor tisular y las moléculas de adhesión celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">35,36</a>.Conociendo la asociación entre la obesidad y el riesgo de trombosis venosa se justificaría que en escolares y adolescentes obesos que ingresen en cuidado crítico se siga un protocolo de profilaxis tromboembólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">33</a>.Piel y anexosLa obesidad lleva a un mayor riesgo de lesiones en la piel; frecuentemente se describen las zonas de presión, relacionadas principalmente con la dificultad para instaurar y mantener estrategias de movilización, cambios de posición y protocolos de piel sana en la UCIP. Esta situación condiciona más días de hospitalización y un aumento de los costos de la atención de los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>.En pacientes adultos con quemaduras se ha observado que la obesidad se relaciona con un aumento de la morbimortalidad en comparación con grupos de pacientes eutróficos. En el estudio de Patel et al., realizado en menores de 18 años, se encontró que los pacientes obesos tenían mayor estancia hospitalaria, 9,3 vs. 7,7 días, en comparación con los pacientes de peso normal, y una mayor probabilidad de sufrir lesiones en áreas de alto riesgo como las manos, los pies, la cara y la región perineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">37</a>.ConclusionesDado el aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y el número creciente de pacientes con esta condición que ingresan a las unidades de cuidado intensivo, es de vital importancia para los pediatras e intensivistas pediatras reconocer las alteraciones y complicaciones que se presentan en la mayoría de los sistemas orgánicos. Algunos de los mecanismos fisiopatológicos descritos en estos pacientes determinan cambios en protocolos y procedimientos frecuentes en cuidado crítico, por ejemplo, el manejo de la vía aérea, las estrategias de VM o las técnicas para accesos vasculares, entre otros.Es objetivo claro de todos los actores del sistema de salud desde los diferentes ámbitos ayudar y potencializar las estrategias encaminadas a mejorar los estilos de vida saludable en la población infantil y a disminuir la incidencia de obesidad y sobrepeso, buscando evitar el daño primario y secundario que estos generan. Este tema abre un abanico de posibilidades para realizar estudios que nos permitan ampliar el conocimiento sobre los mecanismos de lesión y los principales desenlaces en niños obesos críticamente enfermos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad es uno de los problemas más graves en el siglo xxi, su presencia condiciona la alteración de los diferentes sistemas del organismo y una disminución en la expectativa de vida de entre 5 y 20 años aproximadamente; por estas y otras razones es importante prevenir, detectar y tratar a tiempo esta condición.Existen pocos estudios que evalúen la prevalencia de sobrepeso y obesidad, las complicaciones relacionadas y los desenlaces de los niños que teniendo como condición de base esta afección, ingresan a las unidades de cuidado intensivo en nuestro país. El objetivo de la presente revisión es ampliar el conocimiento sobre las alteraciones observadas en cada sistema, las cuales deben ser tenidas en cuenta en el abordaje y tratamiento de este tipo de pacientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Childhood obesity is now considered an epidemic for which several public health strategies have been adopted without the success expected in its control and complications. According to the World Health Organisation, obesity is one of the most serious problems in the 21st century. Its presence leads to changes in the different systems of the body, as well as a decrease in life expectancy of between 5 and 20 years approximately. Due to these and other reasons is important to prevent, detect and treat this condition in time.There are few studies that evaluate the prevalence of overweight and obesity, as well as their related complications and outcomes of children having this disease as a basic reason for being admitted to intensive care units in this country. The objective of this review is to expand knowledge on the observed alterations in each system, and which should be taken into account in the approach and treatment of such patients." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Colesterol HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; DM: diabetes mellitus; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica." 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Estadísticas

REVISIÓN

Sobrepeso y obesidad: revisión por sistemas en cuidado intensivo pediátrico

Overweight and obesity: A review by systems in paediatric intensive care

Ivan Ardila Gomeza, Diana Ruiz Rodríguezb,

Autor para correspondencia

dianaruiz220@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Clínica Uros, Neiva, Huila, Colombia

b Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, D.C., Colombia

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Definici&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se define por el exceso de grasa corporal en relaci&#243;n con la talla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en la actualidad se considera un problema de salud p&#250;blica&#44; est&#225; relacionada con alteraciones en todos los sistemas del organismo y reducci&#243;n de la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diferentes formas de clasificar al paciente seg&#250;n la relaci&#243;n entre el peso&#44; la talla&#44; la edad y el genero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; los 2 principales referentes para realizar dicha clasificaci&#243;n son las directrices dadas por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y los Centros para el Control y la Prevenci&#243;n de Enfermedades&#46; Ambas instituciones consideran que el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; es una medida &#250;til para definir el sobrepeso y la obesidad en la poblaci&#243;n&#44; a pesar de algunas limitaciones para su interpretaci&#243;n seg&#250;n el grupo etario&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud se hace la divisi&#243;n seg&#250;n la edad&#58; menores de 5 a&#241;os y mayores de 5 a&#241;os hasta los 17 a&#241;os con las siguientes definiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#58;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peso para la talla<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>punto de corte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaciones est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1 DE&#58; peso adecuado para la talla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2 DE&#58; riesgo de sobrepeso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;3 DE&#58; sobrepeso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;3 DE&#58; obesidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IMC para la edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>punto de corte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2 DE&#58; riesgo de sobrepeso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;3 DE&#58; sobrepeso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;3 DE&#58; obesidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ni&#241;os de entre 5 y 17 a&#241;os&#58;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IMC para la edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>punto de corte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1 DE&#58; IMC adecuado para la edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;1 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2 DE&#58; sobrepeso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;2 DE&#58; obesidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Centros para el Control y la Prevenci&#243;n de Enfermedades consideran los siguientes puntos de corte para los pacientes mayores de 2 a&#241;os hasta los 18 a&#241;os seg&#250;n el IMC&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#58; normal o peso saludable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentil 85-95&#58; sobrepeso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percentil<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; obesidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la determinaci&#243;n del IMC en edades tempranas &#40;menores de 2 a&#241;os&#41; puede no ser exacta en el diagn&#243;stico de obesidad&#44; consider&#225;ndose la correlaci&#243;n entre el peso y la talla una opci&#243;n m&#225;s fidedigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo el mundo&#44; y especialmente en pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; se evidencia un cambio epidemiol&#243;gico en relaci&#243;n con el estado nutricional de la poblaci&#243;n y de los pacientes que requieren ingreso hospitalario y a la Unidad de Cuidado Intensivo Pedi&#225;trico &#40;UCIP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de obesidad ha aumentado de forma alarmante&#58; de acuerdo con el reporte de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud para el a&#241;o 2010&#44; hab&#237;a alrededor de 42 millones de ni&#241;os con sobrepeso&#44; de los cuales aproximadamente 35 millones viven en pa&#237;ses desarrollados&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos el 16&#44;5&#37; de los ni&#241;os con edades entre los 6 y los 9 a&#241;os tienen sobrepeso y el 17&#37; obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; Estudios en Espa&#241;a reportan que los adolescentes con obesidad representan entre el 23 y el 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; durante las &#250;ltimas 4 d&#233;cadas&#44; el n&#250;mero de casos de obesidad en la poblaci&#243;n infantil ha aumentado de manera muy r&#225;pida&#59; en Argentina&#44; por ejemplo&#44; en un periodo de 5 a&#241;os la prevalencia de sobrepeso aument&#243; de 24&#44;5 a 28&#44;6&#37; y la de obesidad&#44; de 4&#44;4 a 5&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de ni&#241;os obesos que requieren hospitalizaci&#243;n ha alcanzado alrededor del 20&#37;&#59; as&#237; mismo&#44; el ingreso a la UCIP en algunos reportes alcanza hasta el 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Entre los principales factores que est&#225;n condicionando el aumento del n&#250;mero de pacientes con obesidad y sobrepeso que ingresan en la UCIP est&#225;n el aumento de la prevalencia de estas 2 entidades en la poblaci&#243;n general&#44; la mayor sobrevida y los nuevos tratamientos para enfermedades complejas en pediatr&#237;a que&#44; como efecto secundario&#44; presentan un aumento significativo del peso y una alteraci&#243;n en los ejes metab&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la encuesta nacional de la situaci&#243;n nutricional en Colombia para el a&#241;o 2015&#44; se encontr&#243; un aumento significativo de los casos de sobrepeso y obesidad en menores de 5 a&#241;os&#59; aproximadamente el 26&#44;4&#37; de los ni&#241;os estudiados tienen estos diagn&#243;sticos sin encontrar diferencias por g&#233;nero y lugar de residencia &#40;urbano o rural&#41;&#46; En los ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os se encontr&#243; una prevalencia del 17&#44;5&#37;&#44; donde el 13&#44;4&#37; estaban en rango de sobrepeso y el 4&#44;1&#37; en obesidad&#46; M&#225;s preocupante a&#250;n es que m&#225;s de la mitad de la poblaci&#243;n colombiana general tiene sobrepeso y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizando un abordaje pr&#225;ctico&#44; se deben tener en cuenta consideraciones especiales en cada uno de los sistemas del organismo&#44; como se describe a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hemodin&#225;mico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os que presentan obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico desarrollan desde sus inicios enfermedad ateroscler&#243;tica que es subcl&#237;nica y solo puede ser evidenciada por estudios ultrasonogr&#225;ficos de alta resoluci&#243;n&#59; esto aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria&#44; cerebrovascular y vascular perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Diferentes estudios han comprobado los mecanismos de lesi&#243;n y se ha documentado que la disfunci&#243;n endotelial cumple un papel protag&#243;nico condicionado principalmente por el gran disbalance que ocurre entre la producci&#243;n de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En un estudio realizado en adolescentes obesos se document&#243; que estos pacientes presentan mayor di&#225;metro luminal y distensi&#243;n de las capas &#237;ntima y media de la arteria car&#243;tida com&#250;n&#46; Otras variables alteradas en estos pacientes fueron mayor di&#225;metro interno del ventr&#237;culo izquierdo al final de la di&#225;stole y signos de hipertrofia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el estudio de Kozakova et al&#46;&#44; en donde compararon 55 pacientes obesos con 35 pacientes de peso normal&#44; se encontr&#243; que los primeros presentan con mayor frecuencia hipertensi&#243;n arterial de predominio sist&#243;lico&#44; mayor presi&#243;n de pulso&#44; niveles elevados de colesterol de baja densidad&#44; triglic&#233;ridos&#44; hemoglobina glucosilada e insulina&#44; as&#237; como alteraci&#243;n del &#237;ndice de resistencia a la insulina&#46; Todos estos factores son condicionantes de una mayor alteraci&#243;n en la estructura&#44; la funcionalidad cardiaca y alteraci&#243;n en el espesor de las capas media e &#237;ntima de las arterias principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la reanimaci&#243;n cardiopulmonar los ni&#241;os con sobrepeso y obesidad tienen caracter&#237;sticas especiales&#44; ya que dar una reanimaci&#243;n cardiopulmonar de calidad puede ser m&#225;s dif&#237;cil&#44; relacionado principalmente con mantener la v&#237;a a&#233;rea permeable y dar compresiones tor&#225;cicas efectivas&#59; adem&#225;s&#44; hay mucha variabilidad en la dosis de los medicamentos a utilizar&#44; principalmente los liposolubles&#44; como amiodarona y adrenalina&#44; pueden no alcanzar concentraciones s&#233;ricas adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el estudio de Srinivasan et al&#46; se document&#243; que los pacientes con obesidad &#40;17&#37; de una muestra de 1&#46;477 pacientes&#41; tienen menor sobrevida posterior a presentar arresto circulatorio comparados con los pacientes con bajo peso o peso normal&#59; por otro lado&#44; los pacientes con obesidad requirieron mayores dosis de adrenalina y de descarga el&#233;ctrica en ritmos desfibrilables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con obesidad se documenta una mayor dificultad en lograr accesos venosos y arteriales y una mayor tasa de infecci&#243;n de los mismos&#44; por esta y otras razones es de importancia la inserci&#243;n de dispositivos guiados por ecograf&#237;a para disminuir este tipo de eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Respiratorio</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema respiratorio es el sistema que m&#225;s frecuentemente se ve afectado en los pacientes con obesidad&#46; Los efectos pueden resumirse en un incremento en la incidencia de enfermedades como el asma o la apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; dificultades en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea y dificultades con el mantenimiento y la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; en pacientes con insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo del hecho de que la obesidad es una enfermedad que se caracteriza por un estado inflamatorio cr&#243;nico&#44; es de esperar que exista una relaci&#243;n creciente entre obesidad y asma&#46; Dentro de los mecanismos descritos en esta asociaci&#243;n&#44; adem&#225;s de los niveles elevados de leptina s&#233;rica se encuentran alteraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#44; alteraci&#243;n en la ingesta y la absorci&#243;n de macro y micronutrientes&#44; resistencia a la insulina y estilo de vida sedentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La obesidad est&#225; asociada a un incremento de la morbilidad por asma&#44; un pobre control de la enfermedad&#44; s&#237;ntomas obstructivos persistentes&#44; m&#225;s ingresos a hospitalizaci&#243;n&#44; una mayor necesidad de medicaci&#243;n de rescate&#44; una menor respuesta al manejo controlador y una peor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Okubo et al&#46; se encontr&#243; que la obesidad fue un factor de riesgo asociado a la necesidad de requerir VM &#40;OR 1&#44;59&#44; IC 95&#37; 1&#44;28-1&#44;99&#41;&#59; adicionalmente&#44; estos pacientes requirieron m&#225;s d&#237;as de estancia hospitalaria y costos de atenci&#243;n m&#225;s altos con respecto a los paciente no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de De Vera et al&#46;&#44; donde se analizaron 303 pacientes con exacerbaci&#243;n de asma en un hospital de Filipinas durante los a&#241;os 2009 a 2011&#44; encontraron que el 21&#37; de los pacientes presentaron sobrepeso y el 28&#37; obesidad&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la proporci&#243;n de pacientes con exacerbaci&#243;n moderada y grave entre el grupo de obesidad y sobrepeso y el grupo de ni&#241;os eutr&#243;ficos &#40;86&#44;8 vs&#46; 82&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado la obesidad como un factor de riesgo relacionado con la presencia de eventos adversos durante la intubaci&#243;n y la VM en ni&#241;os&#46; Dentro de las diferencias anat&#243;micas y fisiol&#243;gicas de los ni&#241;os con obesidad se encuentran&#58; cavidad oral peque&#241;a&#44; hipertrofia amigdalina y de adenoides&#44; cuello corto&#44; infiltraci&#243;n de los m&#250;sculos cervicales por grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; disminuci&#243;n de la distensibilidad pulmonar y de la caja tor&#225;cica&#44; reducci&#243;n de los vol&#250;menes y capacidades pulmonares&#44; incluyendo la capacidad residual funcional&#44; y aumento de la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad condiciona muchos efectos delet&#233;reos en la funci&#243;n pulmonar&#59; entre ellos&#44; se documenta un aumento en la resistencia vascular pulmonar y de la v&#237;a a&#233;rea&#44; una disminuci&#243;n de la distensibilidad pulmonar&#44; de la pared tor&#225;cica y de la ventilaci&#243;n alveolar&#44; un volumen corriente bajo&#44; una mayor predisposici&#243;n a presentar atelectasias&#44; una alteraci&#243;n en la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n e hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;22</span></a>&#46; En el estudio realizado por Kongkiattikul et al&#46; se document&#243; que entre los pacientes obesos&#44; del 70 al 80&#37; mostraban anormalidades en las pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; destac&#225;ndose que ten&#237;an 5&#44;7 veces m&#225;s probabilidad de presentar una capacidad residual funcional disminuida y tener las complicaciones anteriormente mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estudios adicionales han demostrado una reducci&#243;n significativa en el flujo espiratorio pico y en la capacidad vital forzada en pacientes con sobrepeso y obesidad cuando se comparan con individuos eutr&#243;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios que eval&#250;en el riesgo de requerir VM&#44; ni recomendaciones o consensos para la ventilaci&#243;n en pacientes pedi&#225;tricos con obesidad m&#243;rbida&#59; una sugerencia frecuente es iniciar la ventilaci&#243;n con un volumen corriente calculado seg&#250;n el peso ideal y ajustar los par&#225;metros de acuerdo con el an&#225;lisis de gases&#44; adicionalmente teniendo en cuenta la disminuci&#243;n de la capacidad residual funcional&#44; es recomendable titular la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n con el objetivo de disminuir el componente atelect&#225;sico frecuente en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los pacientes adultos y adolescentes obesos que alcancen un peso corporal mayor de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg tienen una contraindicaci&#243;n relativa para la ventilaci&#243;n en posici&#243;n prono como terapia de rescate en casos de hipoxemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de la obesidad sobre desenlaces como el tiempo de VM&#44; la estancia en la UCIP y la mortalidad han sido poco estudiados y los resultados son contradictorios&#46; La obesidad y el sobrepeso pueden condicionar un curso cl&#237;nico t&#243;rpido en algunas enfermedades de origen pulmonar como la infecci&#243;n por influenza A&#40;H1N1&#41;&#44; como se document&#243; en el estudio de Plessa et al&#46;&#44; en el que se observ&#243; que los pacientes con esta condici&#243;n cursan con cuadros cl&#237;nicos m&#225;s graves y tienen m&#225;s complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en el estudio de Ross et al&#46;&#44; realizado en varias unidades de cuidado intensivo en Norteam&#233;rica&#44; se encontr&#243; que el sobrepeso y la obesidad en pacientes pedi&#225;tricos incrementa significativamente el riesgo de mortalidad incluso en ni&#241;os entre uno y 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De forma contradictoria&#44; Goh et al&#46; encontraron en su estudio que los ni&#241;os obesos cr&#237;ticamente enfermos que requirieron VM tuvieron igual riesgo de mortalidad en comparaci&#243;n con los ni&#241;os no obesos&#44; sin encontrar diferencias significativas en el n&#250;mero de d&#237;as de VM ni en la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Un estudio multic&#233;ntrico reciente realizado en ni&#241;os con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda demostr&#243; que los que ten&#237;an obesidad con dicho s&#237;ndrome indirecto muestran un riesgo de mortalidad menor&#59; en este mismo grupo los sobrevivientes requirieron m&#225;s tiempo de VM y estancia en UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Metab&#243;lico</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones metab&#243;licas m&#225;s serias que presenta el paciente obeso es el desarrollo de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; que se caracteriza por obesidad de predominio central y abdominal&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; hipertrigliceridemia&#44; hiperglucemia y descenso del colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad&#46; Para diagnosticar este s&#237;ndrome se requieren al menos 3 criterios de los enumerados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os obesos con diagn&#243;stico de s&#237;ndrome metab&#243;lico presentan frecuentemente hiperglucemia del paciente cr&#237;tico&#44; que tiene una mayor duraci&#243;n y requiere dosis altas de insulina para lograr el control de los niveles s&#233;ricos de glucosa y disminuir las complicaciones asociadas a esta alteraci&#243;n metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta alteraci&#243;n est&#225; mediada principalmente por la producci&#243;n de radicales libres del ox&#237;geno&#44; mayor lesi&#243;n tisular y celular&#44; disfunci&#243;n endotelial e inmunol&#243;gica que&#44; enmarcado dentro de un cuadro infeccioso&#44; se ha demostrado que condiciona un peor pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Infeccioso</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un estado proinflamatorio en el que se encuentran aumentados las interleucinas 6 y 1B&#44; la resistina&#44; el factor de necrosis tumoral alfa y la prote&#237;na C reactiva por la producci&#243;n excesiva por parte del tejido adiposo&#59; por otro lado&#44; se reducen los niveles de adiponectina&#44; que es la citocina antiinflamatoria de los adipocitos&#46; Esta desregulaci&#243;n entre factores antiinflamatorios y proinflamatorios produce un incremento permanente del estr&#233;s oxidativo celular y las complicaciones derivadas de este proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad condiciona diferencias en la distribuci&#243;n de las prote&#237;nas&#44; las grasas&#44; el tejido muscular y el agua corporal&#44; lo que conduce a cambios en el volumen de distribuci&#243;n y eliminaci&#243;n de diferentes tipos de medicamentos&#44; entre ellos los antibi&#243;ticos&#46; En algunas situaciones estos pacientes requieren dosis m&#225;s altas para alcanzar concentraciones similares a las de los pacientes con peso normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;29</span></a>&#46; Para los diferentes tipos de antibi&#243;ticos hay factores clave que son determinantes del volumen de distribuci&#243;n&#59; por ejemplo&#44; para los aminogluc&#243;sidos es el peso corporal corregido&#44; para los glucop&#233;ptidos&#44; el peso corporal total&#44; para los betalact&#225;micos no est&#225; claro&#44; pero el peso corporal magro condiciona el volumen de distribuci&#243;n y la eliminaci&#243;n del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n asociada al cuidado de la salud como marcador de calidad en la atenci&#243;n tambi&#233;n se ha descrito en los pacientes con sobrepeso y obesidad&#46; En el estudio de Bechard et al&#46;&#44; donde evaluaron la condici&#243;n nutricional en pacientes de un mes a 18 a&#241;os que requirieron VM en la UCIP&#44; encontraron la siguiente distribuci&#243;n&#58; un total de 1&#46;622 pacientes&#44; de los que el 17&#44;9&#37; fueron de bajo peso&#44; 54&#44;2&#37; de peso normal&#44; 14&#44;5&#37; ten&#237;an sobrepeso y 13&#44;4&#37; obesidad&#46; En este estudio la obesidad fue un factor condicionante para el desarrollo de infecciones adquiridas en el hospital y una mayor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Renal</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias alteraciones moleculares presentes en la obesidad que tienen un efecto directo sobre la funci&#243;n renal y que se han relacionado con el desarrollo de enfermedad renal asociada a obesidad&#46; El aumento en la circulaci&#243;n de prote&#237;nas como leptina y resistina&#44; niveles bajos de adiponectina&#44; aumento de mediadores inflamatorios y componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona activan c&#233;lulas a nivel glomerular y mesangial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Todos estos factores producen aumento de la filtraci&#243;n glomerular&#44; dep&#243;sito de matriz extracelular y lesi&#243;n intersticial y tubular que se manifiestan con albuminuria&#44; proteinuria y enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La microalbuminuria es considerada un marcador temprano de da&#241;o renal&#46; La enfermedad renal asociada a la obesidad se caracteriza por ser una glomeruloesclerosis focal o segmentaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Gastrointestinal</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad en cuidado intensivo requiere un apartado especial debido a la heterogeneidad de los pacientes&#44; los grupos de edad&#44; las diferentes enfermedades tratadas y la posibilidad de inicio o no del aporte enteral temprano&#59; estas caracter&#237;sticas determinan que la terapia nutricional deba ser individualizada y ajustada para las necesidades de cada uno de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con obesidad que se encuentran en la UCIP hay que tener precauci&#243;n en el momento de interpretar las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; ya que la obesidad por s&#237; misma puede producir alteraci&#243;n hep&#225;tica con elevaci&#243;n de las transaminasas entre 2 y 5 veces y la fosfatasa alcalina entre 2 y 3 veces&#44; generalmente sin aumento de las bilirrubinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la obesidad est&#225; relacionada directamente con el incremento de la presi&#243;n intraabdominal&#44; lo que produce alteraci&#243;n de la perfusi&#243;n y efectos delet&#233;reos en &#243;rganos tanto intra como extraabdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hematol&#243;gico</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de trombosis venosa y el tromboembolismo en ni&#241;os han aumentado significativamente durante las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; tiempo durante el cual ha aumentado el n&#250;mero de pacientes obesos hospitalizados en las UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera la obesidad como un factor de riesgo para trombosis venosa profunda&#46; Dentro de los mecanismos potencialmente implicados en el aumento de este riesgo en ni&#241;os obesos se encuentran las anormalidades adquiridas del sistema fibrinol&#237;tico&#46; Como se demostr&#243; en el estudio de Dietrich et al&#46;&#44; los adolescentes obesos tienen una elevaci&#243;n de los niveles del inhibidor del activador del plasmin&#243;geno y del activador del plasmin&#243;geno tisular en comparaci&#243;n con los adolescentes eutr&#243;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Existe una asociaci&#243;n inversa entre el incremento del inhibidor del activador del plasmin&#243;geno y la disminuci&#243;n de los complejos plasmina-antiplasmina&#44; lo que se traduce en una respuesta hipofibrinol&#237;tica y un aumento de la densidad de los co&#225;gulos y del tiempo de lisis de los mismos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; los adipocitos secretan citocinas proinflamatorias que estimulan el endotelio vascular&#44; las plaquetas y otras c&#233;lulas circulantes que inducen un aumento en la producci&#243;n de factores procoagulantes como el factor tisular y las mol&#233;culas de adhesi&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conociendo la asociaci&#243;n entre la obesidad y el riesgo de trombosis venosa se justificar&#237;a que en escolares y adolescentes obesos que ingresen en cuidado cr&#237;tico se siga un protocolo de profilaxis tromboemb&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Piel y anexos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad lleva a un mayor riesgo de lesiones en la piel&#59; frecuentemente se describen las zonas de presi&#243;n&#44; relacionadas principalmente con la dificultad para instaurar y mantener estrategias de movilizaci&#243;n&#44; cambios de posici&#243;n y protocolos de piel sana en la UCIP&#46; Esta situaci&#243;n condiciona m&#225;s d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y un aumento de los costos de la atenci&#243;n de los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes adultos con quemaduras se ha observado que la obesidad se relaciona con un aumento de la morbimortalidad en comparaci&#243;n con grupos de pacientes eutr&#243;ficos&#46; En el estudio de Patel et al&#46;&#44; realizado en menores de 18 a&#241;os&#44; se encontr&#243; que los pacientes obesos ten&#237;an mayor estancia hospitalaria&#44; 9&#44;3 vs&#46; 7&#44;7 d&#237;as&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes de peso normal&#44; y una mayor probabilidad de sufrir lesiones en &#225;reas de alto riesgo como las manos&#44; los pies&#44; la cara y la regi&#243;n perineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en ni&#241;os y el n&#250;mero creciente de pacientes con esta condici&#243;n que ingresan a las unidades de cuidado intensivo&#44; es de vital importancia para los pediatras e intensivistas pediatras reconocer las alteraciones y complicaciones que se presentan en la mayor&#237;a de los sistemas org&#225;nicos&#46; Algunos de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos descritos en estos pacientes determinan cambios en protocolos y procedimientos frecuentes en cuidado cr&#237;tico&#44; por ejemplo&#44; el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; las estrategias de VM o las t&#233;cnicas para accesos vasculares&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es objetivo claro de todos los actores del sistema de salud desde los diferentes &#225;mbitos ayudar y potencializar las estrategias encaminadas a mejorar los estilos de vida saludable en la poblaci&#243;n infantil y a disminuir la incidencia de obesidad y sobrepeso&#44; buscando evitar el da&#241;o primario y secundario que estos generan&#46; Este tema abre un abanico de posibilidades para realizar estudios que nos permitan ampliar el conocimiento sobre los mecanismos de lesi&#243;n y los principales desenlaces en ni&#241;os obesos cr&#237;ticamente enfermos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo etario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Per&#237;metro de la cintura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Triglic&#233;ridos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colesterol HDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Glucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome metab&#243;lico no puede ser diagnosticado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>percentil 90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 o PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o DM tipo 2 diagnosticada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;hombres&#41;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;hombres&#41;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o DM tipo 2 diagnosticada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2019.12.004

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