Reporte de caso
Síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis en un paciente con linfoma no Hodgkin: a propósito de un caso
Hyperinfection syndrome by Strongyloides stercoralis in a patient with non-Hodgkin lymphoma: A case report
Erick Licona Veraa,
, Fabián Guerrero Ospinab, Tulio Lázaro Ramírezc, Tania Álvarez Barbozad, Alexander Pabóne, Enrique Ramos Clasonf, Edwar Ortiz Henaog, Jeison Torrens Sotoa
Autor para correspondencia
a Medicina Interna, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia
b Anestesiología y Reanimación, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia
c Medicina Interna - Neumología, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia
d Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia
e Neurología Clínica, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia
f Coordinación de Investigaciones Posgrados MQ, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia
g Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia
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En esta ilustración, el pulmón se distiende a la misma presión transpulmonar de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O mediante tres combinaciones de presión alveolar (Palv) y pleural (Ppl). Si la presión luminal es equivalente a 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la presión intersticial es igual a la presión pleural, la presión transvascular con paso de líquido al espacio extravascular, en este ejemplo extremo, la PTV oscilaría teóricamente entre 5 y 25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Guillermo Ortiz Ruiz, Carmelo Dueñas Castell, Manuel Garay-Fernández, Antonio Lara García, Fabio Varón, Leopoldo Ferrer, Jorge Ordoñez, German Viatela Hoyos, Emilio Rey, Mónica Vargas, Diego Bautista, Jose Rojas-Suarez, Marco González, Camilo Pizarro, María Cristina Florián" "autores" => array:15 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Ortiz Ruiz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Carmelo" "apellidos" => "Dueñas Castell" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Garay-Fernández" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Lara García" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Fabio" "apellidos" => "Varón" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Leopoldo" "apellidos" => "Ferrer" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Ordoñez" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "German" "apellidos" => "Viatela Hoyos" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Emilio" "apellidos" => "Rey" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "Vargas" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "Bautista" ] 11 => array:2 [ "nombre" => "Jose" "apellidos" => "Rojas-Suarez" ] 12 => array:2 [ "nombre" => "Marco" "apellidos" => "González" ] 13 => array:2 [ "nombre" => "Camilo" "apellidos" => "Pizarro" ] 14 => array:2 [ "nombre" => "María Cristina" "apellidos" => "Florián" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S012272622030029X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01227262/0000002000000003/v1_202008290826/S012272622030029X/v1_202008290826/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0122726220300082" "issn" => "01227262" "doi" => "10.1016/j.acci.2020.01.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-07-01" "aid" => "237" "copyright" => "Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Acta Colomb Cuid Intensivo. 2020;20:193-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reporte de caso</span>" "titulo" => "Abdomen agudo: ¿intoxicación por enemas de fosfato sódico? 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En Colombia, no hay datos claros de la carga de la enfermedad y la prevalencia es subestimada dada la heterogeneidad clínica. Sin embargo, se estima que la prevalencia es del 5-10% basada en serie de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El curso clínico de la enfermedad varía de acuerdo al estado inmunológico del paciente. En inmunocompetentes va desde infección asintomática, aguda leve e incluso crónica sintomática, que generalmente son de buen pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, el síndrome de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> es la multiplicación y migración del parásito de forma no controlada a otros órganos sistémicos, tiene una mortalidad de hasta el 85% y con mayor prevalencia en pacientes con inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La migración es frecuente que suceda en órganos como piel, pulmones, sistema nervioso central e intestino, y hasta en un 65% de los casos se acompaña de coinfección por enterobacterias, sin embargo, pueden coexistir otro tipo de bacterias según el contexto de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presenta el caso de un paciente con linfoma no Hodgkin que desarrolló síndrome de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino de 50 años, proveniente de zona rural, trabajador de granja, con antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y linfoma no Hodgkin de tipo folicular, estadio IIIA, en quimioterapia con protocolo CHOP (vincristina, doxorubicina, prednisona y ciclofosfamida). Ingresó a urgencias por cuadro clínico de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de disnea, fiebre y tos con expectoración purulenta. Se inició tratamiento para EPOC exacerbado con metilprednisolona y piperacilina/tazobactam por 7 días con adecuada mejoría, por lo que se le dio egreso. Consultó nuevamente a los 4 días por disnea en reposo y tos con secreción purulenta, con signos inminentes de falla ventilatoria aguda al ingreso: frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, disociación toracoabdominal, uso de músculos accesorios de respiración, hipoxemia severa (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 98), requiriendo manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con ventilación mecánica invasiva; además, presentaba hipotensión (presión arterial media de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) sin respuesta a fluidoterapia, con necesidad de soporte vasopresor con noradrenalina. A la auscultación pulmonar se encontró disminución de ruidos respiratorios bibasales y sibilantes espiratorios bibasales. No se observó laceración de la piel, urticaria, petequias o púrpura. La tomografía de tórax mostró opacidades intersticiales con patrón de vidrio esmerilado en bases pulmonares de predominio derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); el hemograma demostró: leucopenia 2.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél./mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; neutrofilia 72%; eosinófilos 1%; creatinina 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; nitrógeno ureico (BUN) 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; proteína C reactiva 403<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; y lactato 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Se diagnosticó estado de choque séptico con disfunción orgánica múltiple y falla ventilatoria aguda secundario a neumonía severa multilobar, con <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de mortalidad SOFA de 11 puntos y ATS/IDSA de 2, para una mortalidad estimada en UCI del 40-50%. Dada la presencia de factores de riesgo para gérmenes multirresistentes se inició vancomicina, caspofungina y meropenem, previa toma de hemocultivos. Durante la estancia en UCI presentó empeoramiento de parámetros ventilatorios y hemodinámicos, requiriendo un segundo soporte vasopresor con vasopresina. En los paraclínicos de seguimiento persistía leucopenia no asociada a eosinofilia, elevación de azoados, disfunción hepática e hiperlactacidemia. Se realizó fibrobroncoscopia con evidencia de hiperemia bronquial en lóbulos inferiores, cultivo y lavado broncoalveolar con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> e identificación de larvas filariformes de <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> en el frotis directo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se diagnosticó hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercolaris</span> iniciando tratamiento combinado con ivermectina y albendazol por 7 días; se desescaló el antibiótico a cefepima, posteriormente a lo cual presentó mejoría clínica, con resolución de la disfunción orgánica múltiple, normalización de pruebas de función renal, hepáticas y coagulograma: creatinina 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; BUN 19,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; urea 38,2; lactato 0,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l; glucosa 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; TGO 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; GPT 26,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; BT 0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; BD 0,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; tiempos de coagulación TP 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, TPT 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, INR 1,1, y mejoría de oxigenación con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 386. Los estudios parasitológicos en heces fecales tomados en 3 muestras no evidenciaron larvas. Se dio manejo en sala general por 5 días más, sin presentar complicaciones con posterior egreso médico. Actualmente continúa en seguimiento ambulatorio por neumología, hematología e infectología.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> en zonas de clima tropical y subtropical es muy frecuente pero subdiagnosticada. No hay estudios epidemiológicos en Colombia que reflejen la morbimortalidad en las diferentes zonas del país. Sin embargo, Fernández et al. encontraron 8 casos de pacientes con infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> donde la mortalidad intrahospitalaria fue del 62,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Entre los factores de riesgo más importantes para el síndrome de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> predomina la inmunosupresión celular, secundaria a fármacos, postrasplante de órgano sólido y neoplasias hematológicas, como sucedió en el caso presentado, que es el de un paciente inmunosuprimido por linfoma no Hodgkin con quimioterapia reciente en fase de inducción de la remisión y uso de corticoesteroides a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La coinfección es frecuente hasta en un 65% de los síndromes de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> con bacterias entéricas; sin embargo, en el caso reportado no fue por bacterias entéricas sino por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a>. Las larvas en la hiperinfección pueden mediar de transportadores de enterobacterias según el ciclo de autoinfección del parásito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span>, el diagnóstico definitivo se basa en la visualización del parásito en heces u otros líquidos corporales, como el LCR, el líquido pleural y el líquido de lavado broncoalveolar. El rendimiento diagnóstico mejora cuando las muestras de heces se realizan en más de 3 ocasiones, y la sensibilidad mejora al 100% cuando se estudian no menos de 7 muestras de heces fecales. En el caso presentado se visualizó <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> en frotis en lavado broncoalveolar, pero el resultado en heces fecales en 3 muestras fue negativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,10,11</span></a>. Los hallazgos de la fibrobroncoscopia son muy similares a los reportados en la literatura, con predominio de signos de inflamación bronquial inespecíficos y ausencia de lesión diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,12</span></a>. Pero el diagnóstico definitivo lo dio la visualización de larvas filariformes en el lavado bronquial, dejando claridad que no se solicitaron estudios inmunológicos ni moleculares para helmintos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. Esto debe orientar al galeno a sospechar clínicamente de infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> en individuos inmunodeprimidos, realizando búsqueda dirigida en el examen parasitológico. La eosinofilia es un dato frecuente en fase inicial y de buen pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, pero no es un dato específico, como lo demostraron Abrescia et al., que de 132 pacientes con eosinofilia el 28% tuvo ELISA positiva para <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10,13</span></a>. En el caso expuesto hubo ausencia de eosinofilia, que puede ser explicada por el grado de inmunosupresión y la coinfección pulmonar con <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp.; sin embargo, en pacientes inmunosuprimidos con infección respiratoria que presenten mala evolución en el manejo inicial para gérmenes usuales o que presenten eosinofilia se debe descartar este tipo de infecciones parasitarias.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento en el síndrome de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span>, el inicio temprano de la terapia antihelmíntica logra impactar en la reducción de la mortalidad. Actualmente no hay claridad ni consenso sobre el tratamiento y la duración de este. Pornsuriyasak et al. diseñaron un esquema de ivermectina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/día durante 14 días en monoterapia o terapia combinada asociada a albendazol en dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Así mismo, Marty et al. diseñaron un esquema con igual dosis pero con menos duración de la terapia antihelmíntica por 7 días. Este último esquema fue el que se administró en el caso comentado y la evolución fue muy favorable. Aunque no hay ensayos clínicos aleatorizados que recomienden alguna corriente de tratamiento, el fármaco de primera línea es la ivermectina en monoterapia o terapia combinada con albendazol, el tiempo de duración debe ser individualizado en la evolución clínica y el objetivo es la eliminación del parásito.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente descrito se realizó el diagnóstico en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se inició tratamiento antihelmíntico de inmediato y el curso clínico mejoró plausiblemente. Se plantea entonces que la sospecha clínica de infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> en un paciente con inmunosupresión y síntomas respiratorios es un pilar clave para la búsqueda diagnóstica de larvas de <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> en estudios de microbiología, así como la realización temprana de muestras seriadas en heces y fibrobroncoscopia mas lavado broncoalveolar para lograr impactar en la sobrevida de estos pacientes con el tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> en pacientes inmunosuprimidos representa un reto diagnóstico y con alta mortalidad, por lo cual debe ser considerado su diagnóstico. Un tratamiento oportuno impacta sobre la morbimortalidad en esta población.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1379389" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1266861" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1379390" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1266862" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-14" "fechaAceptado" => "2019-12-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1266861" "palabras" => array:4 [ 0 => "Coagulación e inflamación" 1 => "Falla respiratoria y ventilación mecánica" 2 => "Infecciones y sepsis" 3 => "Nutrición y metabolismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1266862" "palabras" => array:4 [ 0 => "Coagulation and inflammation" 1 => "Respiratory failure and mechanical ventilation" 2 => "Infections and sepsis" 3 => "Nutrition and metabolism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercoralis</span> es la manifestación más grave de la infección por este parásito, afecta de forma especial a pacientes con algún grado de inmunosupresión, entre los cuales se incluyen pacientes con linfoma no Hodgkin que reciben quimioterapia. Esta enfermedad es un reto diagnóstico en la práctica clínica, con una alta mortalidad, por lo que la detección precoz y el inicio de tratamiento temprano logran impactar en la sobrevida. Se presenta un caso de síndrome de hiperinfección por <span class="elsevierStyleItalic">S. stercoralis</span> en un paciente con linfoma no Hodgkin.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The hyperinfection syndrome due to <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides stercoralis</span> is the most serious manifestation of infection by this parasite. It especially affects patients with some degree of immunosuppression, which includes patients with non-Hodgkin lymphoma receiving chemotherapy.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This disease is a diagnostic challenge in clinical practice, as it has a high mortality, so that early detection and the start of early treatment can have an impact on survival. 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