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REVISIÓN
Choque vasopléjico en cirugía cardíaca: el rol de azul de metileno desde la farmacología clínica. Artículo de revisión
Vasoplegic shock in cardiac surgery, the role of methylene blue from a clinical pharmacology view. A review article
Ingrid Marisol Fino Solanoa, Gabriel Alexander Suárez Reyesb,
Autor para correspondencia
suarezrgabriel@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Departamento de Farmacología Clínica, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
b Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Fundación Cardioinfantil, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
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en referencia a la marcada vasodilataci&#243;n que lo caracteriza&#46; Esta entidad cl&#237;nica tambi&#233;n se ha descrito en otros escenarios cl&#237;nicos como sepsis grave&#44; trauma&#44; quemaduras&#44; anafilaxia y hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; el t&#233;rmino de s&#237;ndrome vasopl&#233;jico pone el &#233;nfasis en la vasodilataci&#243;n o hipotensi&#243;n refractaria a manejo con l&#237;quidos &#40;cristaloides y coloides&#41; y medicamentos vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el cuadro de choque vasopl&#233;jico se caracteriza por hipotensi&#243;n arterial&#44; baja resistencia vascular sist&#233;mica &#40;RVS&#41;&#44; presiones de llenado ventricular bajas&#44; &#237;ndice card&#237;aco normal o elevado y requerimiento de medicamentos vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento convencional del choque vasopl&#233;jico se basa en la administraci&#243;n de l&#237;quidos &#40;cristaloides o coloides&#41; con el fin de expandir el volumen intravascular&#44; seguida por la administraci&#243;n de f&#225;rmacos con efecto vasoconstrictor con el fin de mantener una presi&#243;n de perfusi&#243;n adecuada en los &#243;rganos&#46; La terapia vasopresora de primera l&#237;nea es noradrenalina&#44; un medicamento del grupo de las catecolaminas con efecto adren&#233;rgico&#59; en segunda l&#237;nea se encuentra la vasopresina&#44; que se utiliza para manejar la deficiencia relativa de vasopresina que ocurre en el choque&#44; de modo que restaura el tono vascular al actuar sobre los receptores no adren&#233;rgicos y aumenta la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome vasopl&#233;jico refractario a las catecolaminas con duraci&#243;n mayor a 36-48&#160;h presenta una tasa de mortalidad del 25&#37;&#44; adem&#225;s se ha asociado a estancias hospitalaria y en UCI prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Las estrategias de manejo actualmente son escasas&#46; Dentro de las alternativas se encuentra el uso de azul de metileno&#44; que es un medicamento que cuenta con estudios que describen varios mecanismos de acci&#243;n&#44; como la inhibici&#243;n de la &#243;xido n&#237;trico sintasa y la guanilato ciclasa&#44; adem&#225;s de la inhibici&#243;n de la relajaci&#243;n inducida por acetilcolina&#58; estas inhibiciones mejoran la hipotensi&#243;n refractaria asociada con la disfunci&#243;n endotelial y justifican su uso en el choque vasopl&#233;jico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n empieza con la definici&#243;n de s&#237;ndrome y choque vasopl&#233;jico&#44; as&#237; como con una descripci&#243;n general de la fisiopatolog&#237;a&#44; factores de riesgo y tratamiento&#44; seguido por una revisi&#243;n enfocada en el manejo con azul de metileno&#44; la farmacolog&#237;a&#44; el perfil de seguridad&#44; y finaliza con un an&#225;lisis de los distintos estudios publicados de esta mol&#233;cula y su uso en vasoplej&#237;a en el posoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definiciones y factores de riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasoplej&#237;a o s&#237;ndrome vasopl&#233;jico es una entidad de baja RVS patol&#243;gica&#44; cuya caracter&#237;stica cl&#237;nica dominante es la reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial en presencia de un gasto card&#237;aco normal o elevado&#46; El s&#237;ndrome vasopl&#233;jico se encuentra en muchos escenarios cl&#237;nicos como cirug&#237;a card&#237;aca&#44; sepsis grave&#44; trauma&#44; quemaduras&#44; anafilaxia y hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome vasopl&#233;jico es una complicaci&#243;n en los pacientes de cirug&#237;a cardiovascular&#59; su incidencia se encuentra entre el 5 y el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Su etiolog&#237;a no est&#225; bien establecida&#44; sin embargo&#44; se describe como una manifestaci&#243;n cl&#237;nica de respuesta inflamatoria caracterizada principalmente por hipotensi&#243;n refractaria a volumen y catecolaminas&#44; sin evidencia de foco s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasoplej&#237;a refractaria se define por el requerimiento de manejo adicional con vasopresina al manejo con catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta entidad cl&#237;nica se ha asociado principalmente con la derivaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar&#44; BCP&#41; y la sepsis grave&#44; pero tambi&#233;n se ha descrito en el contexto de la anafilaxis y la hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El choque vasopl&#233;jico&#44; sin&#243;nimo de choque distributivo&#44; es una perturbaci&#243;n circulatoria que se describe como vasoplej&#237;a con evidencia de hipoperfusi&#243;n tisular que puede acompa&#241;arse de hiperlactatemia&#59; se caracteriza por hipotensi&#243;n arterial&#44; baja RVS&#44; presiones de llenado ventricular bajas&#44; &#237;ndice card&#237;aco normal o elevado y requerimiento de medicamentos vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se han propuesto diferentes definiciones para el choque vasopl&#233;jico en el contexto de la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; es poco probable que exista una definici&#243;n unificada&#44; ya que los diferentes entornos cl&#237;nicos asociados con este fen&#243;meno difieren sustancialmente&#59; sin embargo&#44; existen ciertos hallazgos cl&#237;nicos e indicadores hemodin&#225;micos que nos ayudan a caracterizar esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios cl&#237;nicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que no responde de manera adecuada a la expansi&#243;n con l&#237;quidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oliguria &#40;producci&#243;n de orina menor 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg por hora&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios hemodin&#225;micos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resistencia vascular sist&#233;mica baja&#44; dada por un &#237;ndice de RVS menor a 800 dinas s<span class="elsevierStyleSup">-1</span> &#183; cm<span class="elsevierStyleSup">5</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo bajas&#58; presi&#243;n venosa central&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; presi&#243;n de cu&#241;a pulmonar&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; presi&#243;n auricular izquierda&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;11</span></a> normal o elevado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;2&#44;5 L&#47;min por m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores proponen como un criterio adicional para el diagn&#243;stico de choque vasopl&#233;jico la ausencia del uso de inotr&#243;picos vasodilatadores como el milrinone&#44; debido a que este tipo de medicamentos afectan directamente el tono vascular&#46; El diagn&#243;stico de choque vasopl&#233;jico es complejo y debe diferenciarse del cuadro producido por la reducci&#243;n de la precarga a causa de sangrado&#44; compromiso de la contractilidad mioc&#225;rdica o taponamiento card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El choque vasopl&#233;jico es una complicaci&#243;n y una enfermedad compleja en pacientes en posoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; se presenta en el 5-45&#37;&#44; seg&#250;n los factores de riesgo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#44; con una incidencia de 19&#37; en pacientes con trasplante card&#237;aco&#44; del 6&#44;9&#37; en pacientes con revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; y del 2&#44;8&#37; en pacientes con revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores cl&#237;nicos que predisponen al desarrollo de vasoplej&#237;a despu&#233;s de la cirug&#237;a card&#237;aca han sido descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el choque vasopl&#233;jico en pacientes en posoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca se proponen algunos elementos causales como el tiempo prolongado de CEC&#44; la utilizaci&#243;n de normotermia durante la CEC&#44; la administraci&#243;n de grandes vol&#250;menes de soluci&#243;n cardiopl&#233;jica&#44; la depresi&#243;n de la funci&#243;n ventricular preoperatoria&#44; el uso de heparina intravenosa y de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo publicado por Levin et al&#46; en el que se analizaron 2&#46;823 casos de cirug&#237;a card&#237;aca en adultos&#44; encontraron que el 20&#44;4&#37; de estos pacientes presentaron vasoplej&#237;a&#59; entre los factores de riesgo para el desarrollo de s&#237;ndrome vasopl&#233;jico incluyeron el uso preoperatorio de IECA y betabloqueadores&#44; los cuales aumentan el riesgo relativo entre 1&#44;31 y 1&#44;37 veces&#44; as&#237; como la exposici&#243;n a los antagonistas de los receptores de angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Los procedimientos quir&#250;rgicos valvulares y los procedimientos para el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca se asociaron con un mayor riesgo en comparaci&#243;n con la revascularizaci&#243;n coronaria&#44; al igual que la duraci&#243;n de la CEC&#44; la cual aumenta el riesgo de vasoplej&#237;a hasta un 38&#37; por cada 30&#160;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se cuenta con estudios publicados en la literatura nacional sobre el uso del azul de metileno en cirug&#237;a card&#237;aca que describan la incidencia o prevalencia del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico as&#237; como los factores de riesgo asociados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la vasoplej&#237;a en el posoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca se debe a la desregulaci&#243;n de la homeostasis endotelial y la posterior disfunci&#243;n endotelial secundaria a los efectos directos e indirectos de m&#250;ltiples mediadores inflamatorios&#46; Esto involucra la activaci&#243;n de los sistemas de la coagulaci&#243;n&#44; sistema de complemento&#44; activaci&#243;n de leucocitos&#44; plaquetas y c&#233;lulas endoteliales&#44; lo que resulta en un desequilibrio en la regulaci&#243;n del tono vascular&#46; Aunque la vasoplej&#237;a despu&#233;s de la cirug&#237;a card&#237;aca se atribuye a menudo a la exposici&#243;n a un circuito extracorp&#243;reo&#44; la evidencia que apoya esto sigue siendo controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El traumatismo quir&#250;rgico y el uso de BCP con exposici&#243;n de la sangre a superficies extra&#241;as&#44; como la bomba de CEC&#44; activan m&#250;ltiples v&#237;as enzim&#225;ticas y estimulan la producci&#243;n de mediadores inflamatorios sist&#233;micos y factores neurohumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; la base fisiopatol&#243;gica de esta entidad tambi&#233;n depende de las caracter&#237;sticas del paciente y del procedimiento quir&#250;rgico&#46; El resultado neto es un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica y una disfunci&#243;n vascular transitoria que resulta en vasodilataci&#243;n y resistencia a los vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los mecanismos que se consideran que contribuyen al s&#237;ndrome vasopl&#233;jico&#44; la v&#237;a de &#243;xido n&#237;trico&#47;monofosfato de guanosina c&#237;clica &#40;GMPc&#41; parece jugar un papel destacado&#46; Se ha propuesto que la vasoplej&#237;a refractaria puede reflejar una desregulaci&#243;n de la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico y de activaci&#243;n de la ciclasa de guanilato celular en el m&#250;sculo liso&#46; La enzima intracelular guanilato ciclasa se activa para producir GMPc&#44; presumiblemente bajo la influencia de varios mediadores&#44; incluyendo el &#243;xido n&#237;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reinfusi&#243;n de sangre de la cardiotom&#237;a tambi&#233;n contribuye a la patog&#233;nesis de la vasoplej&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta sangre ha hemolizado eritrocitos y macroagregados&#44; que consiste en prote&#237;nas desnaturalizadas&#44; gl&#243;bulos de grasa y agregados de plaquetas y leucocitos&#46; Estos fragmentos celulares y part&#237;culas pueden taponar peque&#241;os capilares y estimulan respuestas inflamatorias&#46; Adem&#225;s&#44; despu&#233;s de que se libera la pinza de la aorta&#44; la reperfusi&#243;n del coraz&#243;n y los pulmones provoca un s&#237;ndrome de perfusi&#243;n isqu&#233;mica con adherencia de neutr&#243;filos a las c&#233;lulas endoteliales activadas y liberaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#44; que pueden causar da&#241;os directos a las prote&#237;nas&#44; los l&#237;pidos y los &#225;cidos nucleicos&#46; Esto aumenta la permeabilidad capilar y causa edema intersticial y volumen intravascular reducido&#46; Finalmente&#44; durante el BCP&#44; las endotoxinas liberadas por las bacterias en el tracto gastrointestinal se translocan a la circulaci&#243;n y estimulan la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil hemodin&#225;mico de vasoplej&#237;a indica que estos pacientes cursan con choque distributivo&#44; hay disminuci&#243;n del d&#233;bito urinario&#44; disfunci&#243;n org&#225;nica y elevaci&#243;n del lactato secundarias a una presi&#243;n de perfusi&#243;n inadecuada&#44; lo que conduce al inicio de la terapia vasopresora con el objetivo de restaurar el tono vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento convencional se basa en la administraci&#243;n de f&#225;rmacos con efecto vasoconstrictor con la finalidad de mantener una presi&#243;n de perfusi&#243;n adecuada en los &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la terapia vasopresora de primera l&#237;nea se encuentran los medicamentos del grupo de las catecolaminas con efecto adren&#233;rgico&#44; que son instaurados con el objetivo de mantener una presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de Cochrane concluy&#243; que no hab&#237;a pruebas suficientes para demostrar que un vasopresor fuera superior a otro en t&#233;rminos de mortalidad y que la elecci&#243;n de un vasopresor espec&#237;fico puede&#44; por lo tanto&#44; individualizarse y dejarse a la discreci&#243;n de los m&#233;dicos tratantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La norepinefrina como agente de primera l&#237;nea es un medicamento vasopresor muy potente que aumenta la PAM por su estimulaci&#243;n a los receptores &#945;1 adren&#233;rgicos con poco aumento concomitante en la frecuencia card&#237;aca&#59; adem&#225;s&#44; aumenta el &#237;ndice card&#237;aco por aumento del volumen sist&#243;lico&#44; debido a su efecto inotr&#243;pico positivo por la estimulaci&#243;n de los receptores adren&#233;rgicos &#946;1 sobre los miocitos card&#237;acos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como agente de segunda l&#237;nea se encuentra la vasopresina&#46; La raz&#243;n para su uso es que existe una deficiencia relativa de vasopresina en el choque vasopl&#233;jico&#44; de modo que la adici&#243;n de vasopresina ex&#243;gena restaura el tono vascular al actuar sobre los receptores V1 del m&#250;sculo liso vascular &#40;no adren&#233;rgicos&#41; aumentando la presi&#243;n arterial&#44; lo que reduce los requerimientos de norepinefrina&#44; adem&#225;s de&#44; posiblemente&#44; tener efectos favorables en la producci&#243;n de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El azul de metileno ha recibido mucha atenci&#243;n en cirug&#237;a cardiovascular y cuidado intensivo debido a su utilidad en el tratamiento de la vasodilataci&#243;n profunda observada en el choque vasopl&#233;jico en posoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#59; as&#237;&#44; ha sido incluido en algunos reg&#237;menes de tratamiento como manejo vasoconstrictor alternativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Su uso tambi&#233;n se ha propuesto para el manejo del choque s&#233;ptico&#44; choque anafil&#225;ctico&#44; intoxicaci&#243;n por algunos medicamentos y s&#237;ndrome de posperfusi&#243;n postrasplante hep&#225;tico&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Azul de metileno</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El azul de metileno&#44; o cloruro de metiltioninio&#44; es una fenotiazina tric&#237;clica&#44; cuya f&#243;rmula qu&#237;mica es C<span class="elsevierStyleInf">16</span>H<span class="elsevierStyleInf">18</span>ClN<span class="elsevierStyleInf">3</span>S &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Fue sintetizado en 1876 por Heinrich Caro como tinte a base de anilina&#46; Inicialmente usado como tinte textil&#44; fue utilizado en diferentes &#225;reas como bacteriolog&#237;a&#44; medicina humana y veterinaria&#44; bioqu&#237;mica y farmacolog&#237;a&#46; Cient&#237;ficos como Robert Koch y Paul Ehrich dieron cuenta de las propiedades de tinci&#243;n e inactivaci&#243;n de especies microbianas selectivas con el azul de metileno&#44; propiedades que permitieron su uso en malaria pedi&#225;trica&#46; Se utiliz&#243; como antis&#233;ptico y como agente para la prevenci&#243;n de infecciones del tracto urinario en pacientes de edad avanzada&#46; El descubrimiento de los efectos antidepresivos y psicotr&#243;picos del azul de metileno sugiri&#243; su uso como un tratamiento potencial en enfermedades psiqui&#225;tricas y enfermedad de Alzheimer&#46; Se ha utilizado en diferentes procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#44; como marcador intraoperatorio&#44; para visualizaci&#243;n de partes anat&#243;micas&#59; por ejemplo&#44; mapeo del ganglio centinela en cirug&#237;a de c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>&#46; En la actualidad&#44; el zul de metileno est&#225; aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> de los Estados Unidos para el tratamiento de ni&#241;os y adultos en metahemoglobinemia adquirida o inducida por medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El azul de metileno tiene uso preoperatorio&#44; intraoperatorio y posoperatorio en cirug&#237;a card&#237;aca&#59; en el posoperatorio en pacientes que cursan con vasoplej&#237;a refractaria&#44; se usa como vasoconstrictor&#44; dados los efectos de aumento en la resistencia sist&#233;mica vascular y la PAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la b&#250;squeda de un tratamiento alternativo para la vasoplej&#237;a&#44; se ha encontrado que el azul de metileno mejora la hipotensi&#243;n refractaria asociada con la disfunci&#243;n endotelial del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico&#46; Se ha propuesto que el azul de metileno act&#250;a inhibiendo la guanilato ciclasa soluble mediante la uni&#243;n al hierro en el complejo hemo de esta enzima&#44; previniendo la acumulaci&#243;n de GMPc implicado en la relajaci&#243;n del m&#250;sculo liso vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; El &#243;xido n&#237;trico es un sustrato&#44; entre otros&#44; como las interleucinas y los radicales libres&#44; que puede activar la guanilato ciclasa&#44; y causar vasodilataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El azul de metileno inhibe la producci&#243;n y actividad excesiva de &#243;xido n&#237;trico al contrarrestar la estimulaci&#243;n de la &#243;xido n&#237;trico sintasa y restaurar el tono vascular mediante un efecto inhibidor directo sobre la &#243;xido n&#237;trico sintasa endotelial y probablemente la &#243;xido n&#237;trico sintasa inducible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulusoy et al&#46; en un estudio experimental <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> realizado en un laboratorio de farmacolog&#237;a cardiovascular&#44; donde utilizaron segmentos de arteria mamaria interna de 24 pacientes tratados con cirug&#237;a de derivaci&#243;n coronaria&#44; demostraron por primera vez la relaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de azul de metileno y las respuestas vasculares&#58; el azul de metileno caus&#243; contracci&#243;n arterial dependiente de concentraci&#243;n en la arteria mamaria interna de humanos y actu&#243; sobre la duraci&#243;n de sus efectos en la arteria mamaria interna &#40;como la inhibici&#243;n de la relajaci&#243;n inducida por acetilcolina por azul de metileno durante 6&#160;h&#41;&#44; lo cual indica la participaci&#243;n de receptores colin&#233;rgicos como un posible mecanismo de acci&#243;n&#46; Los autores concluyen que este efecto contr&#225;ctil dependiente de la concentraci&#243;n del azul de metileno justifica su uso en el s&#237;ndrome vasopl&#233;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios experimentales en animales informan que el azul de metileno permite una reducci&#243;n en los requerimientos de vasopresores&#58; el apoyo inotr&#243;pico se reduce despu&#233;s de su administraci&#243;n&#44; probablemente debido a la atenuaci&#243;n de la lesi&#243;n por isquemia o reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Farmacocin&#233;tica&#47;farmacodin&#225;mica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azul de metileno se administra por v&#237;a oral o intravenosa&#44; la absorci&#243;n oral var&#237;a del 53-97&#37;&#44; con concentraciones pico alcanzadas despu&#233;s de 30-60&#160;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#59; la farmacocin&#233;tica en su uso intravenoso es multicompartimental&#44; el volumen de distribuci&#243;n es de 255 L &#177; 58 L&#44; la uni&#243;n a prote&#237;nas es 94&#37; <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; con una vida media de 4-6&#160;h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; El azul de metileno es un sustrato para P-glicoprote&#237;na &#40;ABCB1&#41;&#44; es metabolizado por citocromo 1A2&#44; 2C19 y 2D6 <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#59; sin embargo&#44; predomina la conjugaci&#243;n mediada por difosfato de uridina glucuronosiltransferasas &#40;UGT&#41; por m&#250;ltiples enzimas&#44; incluyendo UGT1A4 y UGT1A9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Una vez distribuido en los tejidos&#44; se reduce a azul de leucometileno por la v&#237;a de la nicotinamida adenina dinucle&#243;tido fosfato en su forma reducida &#40;NADPH&#41; y se excreta principalmente por la orina como una mezcla de azul de metileno&#44; leucometileno y metabolitos desmetilados&#46; Otras v&#237;as de excreci&#243;n son la bilis y las heces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;32&#44;35&#44;37</span></a>&#46; La vida media de eliminaci&#243;n es 5-6&#44;5&#160;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La mol&#233;cula de azul de metileno en estado oxidado es azul&#44; mientras que es incolora en su forma reducida &#40;leucometileno&#41; despu&#233;s de su entrada en eritrocitos y tejidos perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis utilizada para choque vasopl&#233;jico en diferentes estudios es 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg durante 20-60&#160;min por v&#237;a intravenosa administrados en una dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Algunos autores han empleado la infusi&#243;n continua &#40;0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por hora&#41; despu&#233;s de la administraci&#243;n de la dosis en bolo&#59; sin embargo&#44; se necesitan ensayos cl&#237;nicos prospectivos para validar este esquema de dosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Precauciones&#44; advertencias y eventos adversos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos son principalmente dosis dependientes&#46; Dentro de las reacciones adversas que se presentan con el uso de azul de metileno est&#225;n&#58; sensaci&#243;n de calor&#44; mareo&#44; cefalea&#44; ansiedad&#44; parestesias&#44; s&#237;ncope&#44; dolor muscular&#44; s&#237;ntomas similares a influenza &#40;gripe&#41;&#44; disnea&#44; hiperhidrosis&#44; coloraci&#243;n de la piel&#44; prurito&#44; diaforesis&#44; disgeusia&#44; n&#225;useas&#44; cambios en el apetito&#44; diarrea&#44; v&#243;mitos&#44; cromaturia&#44; dolor en sitio de infusi&#243;n&#44; reacciones en el sitio de infusi&#243;n y sensaci&#243;n de calor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;43</span></a>&#46; Algunos investigadores han descrito reacciones adversas de baja incidencia tras la administraci&#243;n de dosis altas por v&#237;a intravenosa&#44; como disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco&#44; del flujo sangu&#237;neo renal y del flujo sangu&#237;neo mesent&#233;rico&#44; arritmias card&#237;acas&#44; angina y empeoramiento del intercambio pulmonar de gases<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;39&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han notificado reacciones anafil&#225;cticas tipo angioedema&#44; urticaria&#44; broncoespasmo&#44; choque anafil&#225;ctico con la administraci&#243;n de azul de metileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Dentro de las reacciones adversas&#44; los pacientes pueden presentar coloraci&#243;n de la piel y las mucosas&#59; la orina color azul verdoso es una reacci&#243;n autolimitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han descrito casos de anemia hemol&#237;tica despu&#233;s de la administraci&#243;n de azul de metileno&#46; La anemia hemol&#237;tica se caracteriza por formaci&#243;n de cuerpos de Heinz&#44; especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa &#40;G6PD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;46</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha reportado aumento transitorio en las enzimas hep&#225;ticas aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Aunque no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; debe utilizarse con precauci&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura tambi&#233;n se describen casos de encefalopat&#237;a asociada a su uso&#58; los pacientes presentaron s&#237;ntomas como confusi&#243;n&#44; letargia&#44; agitaci&#243;n&#44; afasia expresiva&#44; desorientaci&#243;n y v&#233;rtigo tras el uso de azul de metileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se cuenta con casos descritos de pacientes con s&#237;ndrome vasopl&#233;jico durante BCP en los que el azul de metileno gener&#243; lecturas inexactas del ox&#237;metro de pulso y subestim&#243; la lectura de saturaci&#243;n de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Los autores asociaron que el azul de metileno interfiere con la absorci&#243;n de luz y da una estimaci&#243;n falsa del porcentaje de oxihemoglobina&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno arterial y metahemoglobinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se reportaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos en los que se inform&#243; disminuci&#243;n en los valores de oximetr&#237;a cerebral en pacientes que recibieron bolo de esta sustancia en s&#237;ndrome vasopl&#233;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El efecto del azul de metileno en estos dispositivos m&#233;dicos puede ser un &#225;rea importante de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros reportes de casos han descrito el s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico con el uso concomitante de azul de metileno y medicamentos serotonin&#233;rgicos&#44; como inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; inhibidores de la recaptaci&#243;n de norepinefrina e inhibidores de la monoaminooxidasa&#44; algunos de ellos&#44; fatales&#46; La cl&#237;nica consiste en cambios en el estado mental como alucinaciones&#44; delirio o coma&#44; inestabilidad auton&#243;mica &#40;taquicardia&#44; mareo&#44; tensi&#243;n arterial l&#225;bil&#44; diaforesis&#41;&#44; s&#237;ntomas gastrointestinales &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#41;&#44; s&#237;ntomas neuromusculares &#40;temblor&#44; mioclon&#237;a&#44; hiperreflexia&#41; y convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51-53</span></a>&#46; En 2011&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> de los Estados Unidos emiti&#243; una comunicaci&#243;n de seguridad sobre el riesgo de s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico cuando se administra azul de metileno junto con medicamentos serotonin&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Aunque el mecanismo por el cual el azul de metileno puede causar s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico no es claro&#44; se piensa que puede estar involucrado en la inhibici&#243;n de la monoaminooxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El azul de metileno tiene el potencial de inhibir las enzimas del citocromo P450 incluidas 1A2&#44; 2B6&#44; 2C8&#44; 2C9&#44; 2C19&#44; 2D6 y 3A4 <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; Lo cual puede generar interacciones medicamentosas&#44; especialmente con f&#225;rmacos de &#237;ndice terap&#233;utico estrecho que se metabolizan por estas enzimas como digoxina&#44; warfarina&#44; fenitona&#44; ciclosporina&#44; fentanilo&#44; ergotamina y tacrolimus&#46; Tambi&#233;n inhibe la UGT1A9 y la UGT1A4 <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estudios cl&#237;nicos de azul de metileno en vasoplej&#237;a</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos reportes de casos de vasoplej&#237;a en cirug&#237;a card&#237;aca posterior a BCP se ha descrito que el uso de azul de metileno mejora la hipotensi&#243;n refractaria al tratamiento est&#225;ndar con dosis &#250;nica de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en bolos&#59; adicionalmente&#44; se logr&#243; destete de vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55-57</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios prospectivos aleatorizados han confirmado la eficacia del azul de metileno sobre el aumento de la PAM y la RVS en pacientes con vasoplej&#237;a post-BCP&#44; lo que sugiere disminuci&#243;n de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41&#44;58&#44;59</span></a>&#46; El estudio realizado por Levin et al&#46;&#44; en el a&#241;o 2001&#44; aleatorizado&#44; sin enmascaramiento&#44; en el cual se compar&#243; el uso de azul de metileno con placebo&#44; se incluy&#243; a 249 pacientes en posoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular&#44; de los cuales 30 cumplieron criterios de s&#237;ndrome vasopl&#233;jico&#46; La dosis de azul de metileno fue 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en bolo&#46; Los resultados evidenciaron que los pacientes as&#237; tratados mostraron un 0&#37; en la mortalidad &#40;0&#47;15 pacientes&#41; frente al 40&#37; de mortalidad en el grupo control con placebo &#40;6&#47;15 pacientes&#41;&#59; adem&#225;s&#44; la duraci&#243;n del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico fue menor en los pacientes que recibieron azul de metileno &#40;6&#160;h&#41; en comparaci&#243;n con los de tratamiento convencional &#40;&#62;48&#160;h&#41;&#46; Los autores concluyen que el uso de azul de metileno disminuy&#243; la mortalidad en pacientes con vasoplej&#237;a en posperatorio de cirug&#237;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se evidencian estudios con hallazgos que proponen el uso m&#225;s temprano de azul de metileno en pacientes en riesgo de vasoplej&#237;a&#46; Ozal et al&#46;&#44; en un estudio prospectivo&#44; evidenciaron que el uso preoperatorio de IECA&#44; bloqueadores de los canales de calcio y heparina intravenosa son factores de riesgo independientes para s&#237;ndrome vasopl&#233;jico despu&#233;s de cirug&#237;a card&#237;aca&#58; la administraci&#243;n preoperatoria de azul de metileno redujo la incidencia y la gravedad del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico en pacientes con alto riesgo&#59; su administraci&#243;n asegur&#243; una adecuada RVS en periodo operatorio y posoperatorio&#44; y acort&#243; la estancia en unidad de cuidado intensivo y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Mehaffey et al&#46; demostraron en un estudio retrospectivo que la administraci&#243;n de azul de metileno es efectiva para el manejo del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico pues resulta en una mejor&#237;a de la PAM y la RVS&#44; lo que coincide con una reducci&#243;n en los requerimientos vasopresores&#46; Adem&#225;s&#44; los autores validaron que la administraci&#243;n temprana&#44; es decir&#44; en la sala de cirug&#237;a a los primeros signos de s&#237;ndrome vasopl&#233;jico&#44; proporciona mejores resultados y reduce el riesgo de mortalidad y falla org&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un estudio retrospectivo en pacientes adultos con s&#237;ndrome vasopl&#233;jico e intervenidos mediante todo tipo de cirug&#237;a card&#237;aca con BCP&#44; el uso de azul de metileno se asoci&#243; de forma independiente con pobres resultados&#44; dados por aumento de morbilidad&#44; aumento de tasa de insuficiencia renal e hiperbilirrubinemia&#46; A pesar de esto&#44; en el an&#225;lisis final no se encontr&#243; asociaci&#243;n con mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran diferentes estudios de uso de azul de metileno en vasoplej&#237;a&#44; en el escenario de cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios integrativos han evidenciado el uso de azul de metileno en vasoplej&#237;a&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 5 estudios cl&#237;nicos aleatorizados&#44; en la que se incluy&#243; a 174 pacientes&#44; evidenci&#243; una tasa de mortalidad general de 16&#37; &#40;14&#47;88&#41; en los pacientes tratados con azul de metileno y del 23&#37; &#40;20&#47;86&#41; en el grupo control&#59; adem&#225;s&#44; de hallazgos de aumento de la PAM y la RVS con el uso de azul de metileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En el an&#225;lisis por subgrupos en cirug&#237;a card&#237;aca&#44; de otra revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura y metaan&#225;lisis de estudios cl&#237;nicos con vasopresores no adren&#233;rgicos en pacientes con riesgo de choque vasopl&#233;jico&#44; el uso de azul de metileno se asoci&#243; a menor mortalidad que en el grupo control&#46; Aunque su utilizaci&#243;n sigue siendo controvertida&#44; la evidencia apoya el uso&#44; pero no la superioridad frente a las catecolaminas&#58; el azul de metileno se usa como terapia de rescate cuando las catecolaminas no son suficientes&#44; si bien son estas la terapia de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia apoya el uso de azul de metileno en s&#237;ndrome vasopl&#233;jico y choque vasopl&#233;jico en cirug&#237;a card&#237;aca como terapia de rescate cuando el manejo con catecolaminas y vasopresina no es eficaz&#59; sin embargo&#44; no ha demostrado la superioridad frente a las catecolaminas&#44; que son la terapia de primera l&#237;nea&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de azul de metileno permite el destete de vasopresores convencionales y la reducci&#243;n de la mortalidad&#44; adem&#225;s de disminuir la duraci&#243;n del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico en cirug&#237;a card&#237;aca en comparaci&#243;n con el tratamiento convencional&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que diversos estudios han identificado factores de riesgo para s&#237;ndrome vasopl&#233;jico en cirug&#237;a card&#237;aca&#44; como el uso preoperatorio de IECA&#44; de bloqueadores de los canales de calcio y de heparina intravenosa&#44; el uso preoperatorio de azul de metileno puede reducir la incidencia y gravedad del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico en pacientes con estos factores de riesgo&#44; as&#237; como disminuir la estancia en UCI y hospitalaria&#59; sin embargo&#44; se requieren estudios cl&#237;nicos controlados para sustentar estas recomendaciones&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan medidas de gesti&#243;n de riesgo en farmacolog&#237;a cl&#237;nica con el uso de azul de metileno en pacientes con s&#237;ndrome vasopl&#233;jico y choque vasopl&#233;jico&#44; teniendo en cuenta las precauciones y advertencias de uso y las posibles interacciones&#46; En pacientes que est&#233;n recibiendo de forma simult&#225;nea inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; inhibidores de la recaptaci&#243;n de norepinefrina e inhibidores de la monoaminooxidasa&#44; como venlafaxina&#44; desvenlafaxina&#44; duloxetina&#44; isocarboazida y fenelzina&#44; no se debe usar de forma concomitante azul de metileno&#46; En caso de requerirlo por manejo de urgencia&#44; hay que evaluar los s&#237;ntomas que indiquen la aparici&#243;n de s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico&#44; como inestabilidad auton&#243;mica&#44; s&#237;ntomas neuromusculares o convulsiones&#46; Tambi&#233;n se debe hacer seguimiento de pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica en los pacientes que reciben azul de metileno&#44; dado que se puede presentar aumento transitorio de transaminasas&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al potencial de azul de metileno de inhibir enzimas del citocromo P450&#44; deben tenerse presentes posibles interacciones medicamentosas&#44; especialmente con f&#225;rmacos de &#237;ndice terap&#233;utico estrecho usados en unidad de cuidados intensivos como fentanilo&#44; digoxina&#44; warfarina&#44; fenito&#237;na&#44; ciclosporina y tacrolimus&#46; No se debe utilizar azul de metileno con pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa &#40;G6PD&#41; por riesgo de anemia hemol&#237;tica&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El azul de metileno puede interferir con dispositivos m&#233;dicos y generar lecturas inexactas del ox&#237;metro de pulso y subestimar la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#58; el equipo de cuidado intensivo debe estar familiarizado con estas condiciones al monitorizar a los pacientes&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia demuestra que la dosis que se ha utilizado de azul de metileno no es est&#225;ndar&#44; se observa que la dosis frecuentemente utilizada para s&#237;ndrome vasopl&#233;jico en posoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca es 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg durante 20 a 60&#160;min v&#237;a intravenosa&#46; Algunos autores han empleado la infusi&#243;n continua &#40;0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por hora&#41; despu&#233;s de la dosis en bolo&#44; de ser necesario seg&#250;n la condici&#243;n cl&#237;nica del paciente&#59; sin embargo&#44; se necesitan ensayos cl&#237;nicos prospectivos para validar este esquema de dosificaci&#243;n y demostrar la eficacia y seguridad de azul de metileno en s&#237;ndrome vasopl&#233;jico y choque vasopl&#233;jico en posoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores ha recibido financiaci&#243;n o patrocinio para esta investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ref&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levin et al&#46; &#40;2001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio cl&#237;nico aleatorizado&#44; sin enmascaramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 pacientes recibieron placebo y 15 AM &#40;1&#44;5 mg&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n de la mortalidad&#44; menor duraci&#243;n del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leyh et al&#46; &#40;2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio observacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con vasoplej&#237;a refractaria a norepinefrina despu&#233;s de BCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de AM &#40;2 mg&#47;kg&#41; en dosis &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento de RVS y disminuci&#243;n de dosis de norepinefrina en 51 pacientes&#44; 4 pacientes no mostraron respuesta y 3 pacientes fallecieron&#46; No se observaron efectos adversos relacionados con AM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levin et al&#46; &#40;2004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio cl&#237;nico aleatorizado&#44; sin enmascaramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 pacientes recibieron placebo y 28 recibieron AM &#40;1&#44;5 mg&#47;kg&#41; infusi&#243;n de 1 hora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad 0&#37; en grupo AM versus 21&#44;4&#37; o 6 pacientes de 28 en grupo placebo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; AM reduce morbimortalidad&#59; AM acorta la duraci&#243;n del s&#237;ndrome vasopl&#233;jico &#40;inferior a 6&#160;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maslow et al&#46; &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio cl&#237;nico aleatorizado&#44; sin enmascaramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes recibiendo IECA tratados con BCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 pacientes recibieron placebo y 15 recibieron AM &#40;3&#160;mg&#47;kg&#41; v&#237;a cat&#233;ter venoso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a de par&#225;metros hemodin&#225;micos en grupo AM&#44; aumento de PAM y RVS&#44; reducci&#243;n en la necesidad de vasopresores&#59; nivel de lactato s&#233;rico m&#225;s bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Weiner et al&#46; &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">226&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Observacional&#44; retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes adultos con s&#237;ndrome vasopl&#233;jico de todo tipo de cirug&#237;a card&#237;aca con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 pacientes de 226 recibieron azul de metileno bolo de 2 mg&#47;kg e infusi&#243;n de 0&#44;5&#160;mg&#47;kg por hora durante 6&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El uso de AM se asoci&#243; de forma independiente con pobres resultados &#40;aumento de tasas de insuficiencia renal e hiperbilirrubinemia&#41;&#44; pero en el an&#225;lisis final no se encontr&#243; asociaci&#243;n con mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mazzeffi et al&#46; &#40;2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio de cohorte retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con s&#237;ndrome vasopl&#233;jico post-BCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88 pacientes recibieron AM &#40;1-2 mg&#47;kg&#41; en bolo de 10&#160;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El uso de AM se asoci&#243; a un aumento de 8&#160;mmHg en PAM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#44; respuesta m&#225;xima a las 2&#160;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mehaffey &#40;2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo de un solo centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar que recibieron AM para s&#237;ndrome vasopl&#233;jico refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">118 pacientes recibieron AM &#40;dosis en bolo de 2 mg&#47;kg intravenoso seguido infusi&#243;n por 12 horas a 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La administraci&#243;n temprana de AM mejora la supervivencia&#44; y reduce la tasa de eventos adversos mayores ajustada al riesgo&#46;Al estratificar por administraci&#243;n temprana &#40;en salas de cirug&#237;a&#41; vs&#46; tard&#237;a &#40;en UCI&#41;&#44; AM administrado de forma temprana se asoci&#243; con disminuci&#243;n de insuficiencia renal &#40;10&#44;4 vs&#46; 28&#44;6&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41; y reducci&#243;n de la tasa de mortalidad operatoria &#40;10&#44;4 vs&#46; 28&#44;6&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Habib et al&#46; &#40;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">56 &#40;28 grupo AM y 28 en el grupo control&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estudio retrospectivo observacional de control emparejado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes que recibieron AM para vasoplej&#237;a post-BCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bolo de 2 mg&#47;kg de AM durante 30 min&#44; seguido de 0&#44;5-1&#160;mg&#47;kg por hora si era necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El uso de AM para vasoplej&#237;a posoperatoria de cirug&#237;a card&#237;aca se asoci&#243; con una r&#225;pida recuperaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; menor necesidad de vasopresores&#44; menos mortalidad en la UCI&#44; menos incidencia de insuficiencia renal y menor duraci&#243;n de la estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01227262
Idioma original: Español
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2024 Agosto 6 3 9
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