Dengue: actualidades y estándares en el manejo clínico. Revisión de tema

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Fuente: Original del autor, adaptado de la referencia 9. VIH = virus de inmunodeficiencia humana. VEB = virus de Ebstein Barr; CMV = citomegalovirus." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl dengue es un problema de salud pública mundial y en la región de la Orinoquia colombiana, así como un reto en la atención de los servicios de urgencias. En el año 2015 se presentaron 2,35 millones de casos en el continente americano y, entre ellos, el 0,4% fueron casos graves con una letalidad del 11,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">1</a>. El advenimiento de un nuevo pico epidemiológico en el año 2019 genera preocupación en las instituciones de salud.El número de casos de dengue en el año 2013 en Colombia fue de 122.411 y 0,025% fueron graves, mayormente entre los 5-9 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">2</a>. El departamento del Meta fue el cuarto con mayor número de casos en el país en el año 2013 (9.097 casos [7,4%]; 49 de estos, graves [1,57%])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">2</a>. En el año 2010 se presentaron 5.946 casos (4%), 432 de ellos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">3</a>. De tal manera que es un problema de interés en la región.El diagnóstico es clínico, pero se puede subestimar su dimensión al catalogarlo simplemente como una virosis o como un diagnóstico mal definido (fiebre - R509 de la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10), ya que la mayoría de los casos no cumplen con los criterios clínicos (solo 28,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">4</a>, lo que suele suceder frecuentemente en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">5</a>, sin generar el reporte epidemiológico respectivo.Si bien la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud de Colombia han establecido estrategias de manejo según la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">6,7</a>, cuando se revisan los casos de mortalidad se encuentran variaciones y omisiones en el enfoque clínico. El diagnóstico diferencial, especialmente en los casos graves, requiere un conocimiento a profundidad de las alternativas disponibles, al igual que el tratamiento requiere un enfoque experto, especialmente en las instituciones donde se suelen presentar estos casos, desde la atención básica hasta aquellas de alta complejidad. No obstante, en áreas con poca afección por la enfermedad existe un gran desconocimiento del manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">8</a>.A pesar de la abundancia de artículos sobre el tema, no hay suficiente claridad en la literatura médica sobre la orientación en situaciones de gravedad que faciliten el quehacer ante los casos complejos y favorecer la disminución de la mortalidad.Pregunta: ¿Cuáles son las estrategias actuales en el enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes con dengue grave?El objetivo de esta revisión fue identificar novedades y estándares actuales en el enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes con dengue grave.MetodologíaSe diseñó una revisión narrativa del tema a fin de dilucidar la tendencia actual en el abordaje de la enfermedad.Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline y Scielo en julio de 2019. El término MeSH empleado para realizar la búsqueda fue Severe Dengue/therapy. Adicionalmente, se emplearon los filtros para el idioma inglés y español, artículos en seres humanos, con resumen y publicados en los últimos 5 años.De la misma manera, se realizó búsqueda de artículos en la base de datos Scielo en la misma fecha y empleando el mismo término en los años 2015-2019. Los filtros incluyeron los artículos en idioma inglés, español y portugués.ResultadosLa búsqueda en PubMed arrojó 266 artículos inicialmente. Al emplear los filtros en la búsqueda quedaron 54 artículos. Se omitieron artículos relacionados con Zika y aquellos que se centran en la vacuna. Finalmente, se logró identificar 34 artículos enfocados en el tema de interés.La búsqueda en Scielo arrojó 86 artículos adicionales al emplear los mismos filtros a los últimos 5 años. Se excluyeron igualmente aquellos relacionados con otros temas diferentes al de interés y se seleccionaron 44 de estos artículos para la revisión.DiscusiónEl síndrome febril agudo es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias. El dengue también es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, si bien muchos casos no son lo suficientemente graves para motivar que los pacientes acudan al médico. La investigación de la causa de un síndrome febril puede ofrecer dificultades en los casos no palúdicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">9</a>. Aunque no siempre los casos febriles se tratan de dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">10</a>, la variedad de etiologías infecto-contagiosas a considerar y la falta de estudios diagnósticos para la mayoría de ellos ofrece un reto al clínico que aborda el problema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En una serie evaluada en hospitales del departamento del Quindío, el 43% de los casos febriles estudiados correspondían a dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">11</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El dengue es una infección viral transmitida por un mosquito que actúa como vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">12</a>. Este mosquito tiene una presencia amplia en la región de la Orinoquia colombiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">13</a>, incluso se ha reportado la presencia de este en alturas inusuales y algunos de ellos con infestación por el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">14</a>.Tradicionalmente han sido considerados cuatro tipos de virus (arbovirus), aunque hoy en día se considera que existen cinco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>. Para la semana 38 de 2018 la incidencia era de 96 casos por 100.000 habitantes y 111 muertes. Los cambios climáticos han tenido un papel preponderante en Colombia y se pronostica un incremento de los casos hasta el 2022, mediante un modelo matemático con base en el comportamiento de la enfermedad entre 2009 y 2017 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). De esta manera, el 88% de los casos de dengue se han concentrado en Brasil, Colombia, Venezuela, Costa Rica, Honduras y México<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">16</a>. Cien países más están en situación de endemia y cerca de 3 billones de personas alrededor del mundo viven en áreas de riesgo para contraer la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">17</a>. El número de casos en Colombia en el año 2010 fue de 146.354 y 3,4% de ellos fueron graves. Otros países tienen una experiencia más reciente de casos autóctonos de dengue, como es el caso de Uruguay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Aun así, el número de casos en 2018 superó este pronóstico en un 36%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">19</a>. El 1,2% de los casos en este periodo fueron graves; de ellos, 178 personas fallecieron (34%) y 13 eran del Meta (7,3%). La incidencia más alta fue en los departamentos del Guaviare, Meta y Putumayo (1.279; 586; 509 casos por 100.000 habitantes, respectivamente).El departamento de Córdoba, en la región Caribe colombiana, también ha presentado una incidencia alta, de 36,5 casos por cien mil habitantes (34,3-37,5), aunque se considera que, debido al sub-registro, pudo haber estado en el 2003-2010 entre 178,5 y 521,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">20</a>. En este reporte dan cuenta de una tasa de casos graves de 4,7 casos por cien mil habitantes (4,3-5,0), es decir, alrededor del 10% de los casos reportados, con una mortalidad de 0,3. La mayoría de los casos (95%) fueron de presentación urbana. Asimismo, el 24,5% de los casos sospechados en un hospital de Cali tuvieron confirmación serológica y, de estos, el 25,1% tuvieron signos de alarma; otro porcentaje similar tuvo manifestaciones graves y 0,7% fallecieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">21</a>.Cerca del 50% de los casos de dengue en el departamento del Meta son de Villavicencio; a la semana 36 de 2019 el número de casos acumulados en esta ciudad ha sido de 6.793 (incidencia de 1.288 casos por 100.000 habitantes), de los cuales el 0,007% fueron graves, presentándose letalidad en el 23% de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">22</a>. Cerca de 16% de los casos fueron en menores de 5 años y cerca de 40% en menores de 10 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), lo cual es preocupante al tener en cuenta que hay una mayor letalidad en las edades extremas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">23,24</a>. Esto aunado a las prácticas de la población sobre el almacenamiento del agua para consumo humano, al igual que en otros departamentos del país, ante la escasez de un sistema de acueducto, a pesar de su riqueza hídrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Según el Instituto Nacional de Salud, al periodo epidemiológico VII de 2019 ha habido 77.408 casos de dengue, entre los cuales, el 51,7% han sido con signos de alarma y 1,1% grave. De estos, el 16,8% han sido en el departamento del Meta (1.663, 3 casos por cada 100.000 habitantes), de los cuales el 51,6% han sido con signos de alarma y 0,7% han sido graves, con una letalidad del 11,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">26</a>.Al revisar la base de datos del Hospital Departamental de Villavicencio, única institución del sector público en la ciudad, se encontraron 44.193 registros de atenciones por urgencias entre enero y septiembre de 2019, de los cuales se seleccionaron 2.938 que correspondieron a diagnósticos de fiebre (R509) en el 59,8% de los casos, dengue clásico (A90X) en el 35,4% y dengue hemorrágico (A91X) en el 4,8%. El 50,1% fueron hombres y 2% inmigrantes de origen venezolano. El manejo fue ambulatorio principalmente (71,4%). La afección de los casos de dengue fue principalmente en edad temprana, con una mediana de 12 y 8 años, respectivamente, aunque se presentaron casos entre los 0 y 88 años.El síntoma cardinal del dengue suele ser la fiebre y esta patología puede ser la que genera entre el 41 y 60% de los casos de consulta por dengue en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">27</a>. En algunas regiones selváticas y tropicales, como en el Chocó, Colombia, suele ser la mayor causa de consulta en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">28</a>. De la misma manera, la cefalea, mialgias, escalofríos, hiporexia y el dolor retro-ocular son síntomas predominantes en pacientes con dengue.La OMS clasifica al dengue en dos estadios clínicos de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">29</a>, incluyendo aquellos con riesgo de progresar a las formas severas mediante la identificación de los signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">30</a> y con una secuencia que puede ir desde la fase febril, fase crítica y fase de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">31</a>. La última clasificación propuesta desde 2009 incluye a los casos de dengue con y sin signos de alarma y al dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. Entre los signos de alarma se encuentran el dolor abdominal intenso y sostenido, somnolencia o irritabilidad y sangrado de mucosas. Estos pueden ser notorios hasta en el 29% como en la serie del oriente colombiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">33,34</a>.Los pacientes con ciertas condiciones representan un riesgo especial de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">31</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Menores de 2 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Mayores de 65 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Embarazadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Hipertensión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Obesidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Diabetes y otras enfermedades crónicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Incapacidad de autocuidado o falta de cuidador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Inaccesibilidad a los servicios de salud.</li></ul>El diagnóstico clínico empleando los criterios del Ministerio de Salud (2013) tiene una sensibilidad baja (76,4%), mientras que algoritmos que emplean criterios clínicos (dos síntomas y dos signos) y paraclínicos (leucocitos ≤ 4.500/mm3 y plaquetas ≤ 60.000/mm3) tuvieron una sensibilidad también pobre del 76,5% (71,9-80,5%) y especificidad del 46% (37,6-54,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">35</a>. Al validarlos en la práctica clínica, el desempeño fue aún menor (12%), incluso en los casos graves (40%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">36</a>. Esto genera una baja capacidad de detección de la incidencia en la población, únicamente 28,8% de los verdaderos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">4</a>.Las pruebas rápidas contribuyen a mejorar la precisión diagnóstica y evaluar mejor la incidencia, especialmente en casos dudosos o graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">37</a>. Estas permiten evaluar los casos probables de dengue en los servicios de urgencias, entre los febriles, mediante la detección de títulos de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Inmunoglobulina G: pacientes que han tenido dengue de algún serotipo previamente en algún momento (infección anterior). En la segunda infección pueden desarrollar aumento de los títulos en 1-2 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Inmunoglobulina M: pacientes con infección aguda cuyos títulos aumentan a partir del quinto día y descienden en 2-3 meses (infección actual primaria o secundaria).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Antígeno NS1 (proteína no estructural): pacientes con infección aguda viral específica para dengue en los primeros 5 días (infección actual).</li></ul>Con la combinación de estos resultados de pacientes febriles que consultan en los servicios de urgencias se pueden diferenciar los pacientes con dengue, grave o no, de otras patologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">38</a>. Entre ellas, virales como el chikungunya y otras virosis, pero también algunas que pueden presentar un reto diagnóstico, como la trombocitopenia, en poblaciones especiales como la pre-eclampsia y el síndrome de HELLP, que puede ser de confusión en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">39,40</a>.Las pruebas rápidas para el dengue tienen una especificad de entre 83,9-100% y son útiles para confirmar la sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">37</a>. No se recomienda como prueba de rutina en todos los casos febriles, sino a fin de descartar el dengue entre otros diagnósticos diferenciales, para lo cual se requiere una prueba de alta sensibilidad; en este caso, entre las opciones de pruebas rápidas en el mercado, se han reportado rendimientos de entre 47-93%.Esta prueba tiene utilidad para identificar los casos primarios y diferenciarlos de los secundarios (riesgo de gravedad). Esto tiene gran utilidad en zonas de alta prevalencia a fin de confirmar los casos sospechosos y diferenciarlos de otros diagnósticos diferenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">41</a>. Los casos con dengue también fueron más proclives a tener recuentos menores de leucocitos y plaquetas.En un estudio realizado en Villavicencio por el grupo de trabajo del autor se encontró que el 51% de pacientes febriles fueron casos de dengue, 7% primarios y 44% secundarios, y en los casos negativos, 31% tuvieron cicatriz serológica debido a un padecimiento de dengue anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">38</a>.Además, un estudio realizado en Cali, Colombia, demostró que el resultado positivo de la prueba rápida para el dengue disminuyó el uso de anti-inflamatorios en pacientes febriles (1,2 vs. 7,9%; OR 0,06; 0,008-0,5), mientras que solo disminuyó el uso de antibióticos en los pacientes hospitalizados (3 vs.14%; OR 0,02; 0,00-0,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">42</a>.En cualquier caso, la prueba ELISA de captura es el método recomendado para la confirmación epidemiológica, según las guías de la OPS y el Instituto Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>, al igual que la PCR de muestras histopatológicas, pero esta última no se realiza en todos los casos.Los casos graves suelen asociarse con extravasación plasmática, la cual se ha observado hasta en el 36,6% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">43</a>. Los factores asociados parecen ser el dolor abdominal, la leucopenia y las melenas. La falta de herramientas clínicas para diferenciar los casos graves de los que no lo son conducen a hospitalizaciones innecesarias y uso de recursos de camas escasas en la región a un valor mayor (317 ± 105 vs. USD 947 ± 389)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">44</a>. El uso de un algoritmo que reúne los tres síntomas principales (vómito, efusión pleural y tensión sistólica baja) tuvo un rendimiento alto (S: 81%; E: 54%; VPP: 16% VPN: 96%) para detectar los casos graves en Malasia.De esta manera, la hemoconcentración con descenso de plaquetas se ha asociado con un aumento de 3,3 veces (2-11,3; p = 0,027) el riesgo de tener dengue grave en pacientes que presentan dengue con signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">45</a>. Igualmente, el vómito fue un predictor de riesgo (OR 3,2; 1,7-7,2; p = 0,007). Otros factores asociados con un desenlace fatal han sido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">46</a>: la edad (2,46 por cada 10 años), dificultad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">3,16</a>, alteración de la conciencia (OR 15,9), ictericia (OR 32,2) y taquicardia (OR 2,01 por cada 10 latidos por minuto). En el estudio de Malasia, nuevamente, los factores de riesgo de gravedad encontrados fueron vómito (OR 2,65; 1,16-6,05; p = 0,021), hipotensión (OR 9,42; 2,18-40,61; p = 0,003) y efusión pleural (OR 33,33; 10,0-111,06; p < 0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">44</a>.Los pacientes con otras enfermedades (renales, infecciosas, pulmonares y diabetes) tienen 11 veces mayor riesgo de mortalidad en dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">47</a>.Por otro lado, el manejo de la fiebre en pacientes con dengue ofrece un reto en nuestro medio. Las recomendaciones nacionales incluyen evitar el uso rutinario de antipiréticos del tipo AINE (anti-inflamatorios no esteroideos) y dipirona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">48</a>. La alternativa con el uso de acetaminofén ofrece una disyuntiva en pacientes con riesgo de disfunción hepática; aún así, no se han encontrado alteraciones mayores de los marcadores de la función hepática con su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">49</a>.Por otro lado, esta recomendación de las guías nacionales, el CDC y la OMS ha sido cuestionada por algunos artículos que resaltan que tal decisión no tiene suficiente fundamento en la evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>. Esta suele ser una práctica frecuente en pacientes, incluso en países como Australia (22%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">51</a>. A pesar de las recomendaciones nacionales, también se ha encontrado el uso de AINE en pacientes con dengue en América Latina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">52</a>.En un estudio observacional inicial realizado en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">48</a>, se encontró un aumento del riesgo de presentación hemorrágica (OR 9,2308; 1,8526-45,9939; p = 0,0057), fuga plasmática (OR 2,8125; 0,8415-9,4002; p = 0,0577) y trombocitopenia (OR 12,2667; 1,0462-143.832; p = 0,0618). No obstante, en un estudio subsiguiente realizado por el mismo grupo de investigadores, se evaluaron varias estrategias para el control de la fiebre con medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">53</a>. Solo se encontró asociación con episodios hemorrágicos en aquellos que recibieron un gramo o más de ácido acetil salicílico (ASA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Aun así, el estudio no contemplaba en su objetivo inicial la búsqueda de este efecto y no fue concluyente, por lo que se requieren estudios con un diseño adecuado y suficiente poder estadístico para establecer el efecto clínico.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>De otro modo, el dengue en la población adulta mayor parece tener un comportamiento menos grave que en los niños, aunque no se conocen las causas de este curso diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">54</a>. Aunque existe discusión, parece ser que algunos factores étnicos (afro-colombiano) pueden ser protectores contra la infección por dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">55</a>.Unidad de terapia intensiva (UTI); plan CEl plan A se aplica a pacientes con dengue sin signos de alarma y sin factores de riesgo (edad, comorbilidad, situación socioeconómica) que tiene bajo riesgo de progresar en el estado de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">56</a>; significa un control diario ambulatorio por tres días y monitorización de la aparición de signos de alarma, especialmente en la defervescencia. El manejo consiste en la ingesta de líquidos de rehidratación y el manejo de la fiebre con acetaminofeno cada 6 horas.En el plan B deben ser atendidos en hospitalización aquellos pacientes con comorbilidades que requieren vigilancia cercana o cuando no hay posibilidades de atención domiciliaria adecuada (lejanía) para actuar tempranamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">56</a>. También cuando los líquidos orales no son suficientes para rehidratar o aquellos con signos de alarma; en este último caso se requieren revaloraciones frecuentes, al menos cada hora, a fin de ajustar las necesidades de la reposición volumétrica inicial de acuerdo con la respuesta.El plan C corresponde a los casos con fuga plasmática severa, hemorragia o falla de órganos, los cuales deberán ser manejados en la unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">56</a>.La Organización Mundial de la Salud en 2009 modificó la clasificación del dengue en dengue sin y con signos de alarma y dengue grave a fin de incluir la predicción hacia la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">57</a>. En esta última fase se incluyen criterios de fuga plasmática, hemorragia grave o compromiso severo de órganos. Además, se ha encontrado un bajo valor predictivo positivo (VPP: 6-18%) para la gravedad al emplear los signos de alarma individualmente, mientras que cuando se emplean al menos cuatro de siete (vómito persistente, hepatomegalia, aumento del hematocrito, caída rápida de las plaquetas) se aumenta la especificidad (93-99%). En un estudio realizado en Brasil que evalúa esta clasificación se encontró que el 19,8% de los casos graves presentan fuga plasmática, 22,6% sangrado grave y 57,6% disfunción de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>.¿Cuáles son los factores que determinan la progresión a infección grave por dengue? Algunos estudios han buscado responder esta pregunta en aspectos virales, del huésped (infección secundaria, edad, raza, enfermedades crónicas como asma, anemia de células falciformes, diabetes) y también los relacionados con la atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">56</a>. Si bien se han implicado aspectos genéticos del paciente, nutricionales e inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">58</a>; el papel de la vitamina D en la gravedad y el manejo no es bien comprendido aún. Por supuesto, también aspectos relacionados con el serotipo.La identificación de pacientes con riesgo de progresión a la forma grave es crucial y ha sido proporcionada por estudios promovidos por la OMS, como el DENCO (Dengue control), validado en varias regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">31</a>, especialmente cuando se considera que la letalidad se puede reducir del 10 al 0,1% cuando se actúa con prontitud y se proporciona una calidad de atención óptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">59</a>.No abundan las publicaciones sobre el manejo del dengue en las unidades de cuidados intensivos. En un estudio de Paraguay se describieron 103 pacientes admitidos por dengue (5,3% de los ingresos) en la UTI entre 2011 y 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">60</a>. Llama la atención que la mayoría fueron mujeres (72,7%) y el 64% de los casos fue grave, con un 73,8% de complicaciones. La estancia fue de cuatro días, en promedio.La trombocitopenia es un hallazgo preocupante en los casos graves y puede ser de alrededor de 77.655/mm3 (59.640-95.670), o casos más extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">20</a>. Solo se recomienda la transfusión de plaquetas en los casos con valores < 10.000/mm3 o < 20.000/mm3 con sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">59</a>.Un hallazgo importante en los casos graves son las demoras asociadas; entre ellas, aquellas relacionadas con la atención y la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">61</a>. En este caso se ha encontrado un componente importante en el desconocimiento de la enfermedad y su manejo, no solo de la comunidad, sino también del personal de salud, a más de las demoras que se presentan. Esto aunado a que la atención inicial suele ser en niveles de atención básica donde se requiere un alto grado de sensibilidad para detectar los casos con riesgo y los signos de alarma.Algunos factores asociados con la gravedad del dengue han sido la carga viral en plasma, el serotipo del virus, el tipo de infección (secundaria), la edad, el genotipo del paciente y las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">62</a>. En los casos de nueva infección, luego de un episodio previo de dengue, se han encontrado casos de mayor gravedad con cargas virales menores.Además, no se conoce muy bien cuál es el comportamiento del dengue en pruebas de coagulación trombo-elásticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">63,64</a>. Aun así, los pocos estudios realizados en dengue demuestran alteraciones en el funcionamiento de los factores de la coagulación y la fuerza del coágulo (tiempo K, ángulo alfa, amplitud máxima)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">65</a>. No se ha documentado algún beneficio con la transfusión profiláctica, sin sangrado significativo, ni se ha logrado asociar el riesgo de sangrado con la severidad de la trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">57</a>.Las complicaciones hemorrágicas, incluyendo las del sistema nervioso central (SNC), son infrecuentes, preocupantes y de un pronóstico reservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">66</a>. El shock prolongado y las demoras o dificultades en su manejo pueden conducir al desarrollo de disfunción renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">67</a>. El aumento de las concentraciones de ácido láctico en sangre con elevación de transaminasas puede indicar una disfunción hepática grave y empobrece el pronóstico; asimismo, el manejo con N-acetil cisteína puede ser beneficioso.Pueden presentarse las siguientes complicaciones pleuro-pulmonares: derrame pleural, neumonitis, edema pulmonar no cardiogénico, hemorragia y hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">17</a>.Asimismo, la evaluación de la tasa entre la aspartato aminotransferasa (AST) y el volumen plaquetario medio (VPM), mediante un puntaje diseñado para la evaluación de pacientes con cirrosis (APRI), parece ser una herramienta adecuada para diferenciar el tipo de dengue secundario (sensibilidad 75%; especificidad 76%; punto de corte > 1,06; p = 0,006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">68</a>.No se encontraron muchos estudios que aclararen cuál es el componente ideal en la reanimación volumétrica del paciente con dengue grave: soluciones balanceadas, albúmina versus solución salina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">18</a>. Es claro que la restauración de volumen es clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">69</a> y debe ser monitorizada de forma horaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">57</a>; aun así, los estudios que propendían por el uso de algunos coloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">70</a> son desvirtuados posteriormente ante el hallazgo de sus efectos indeseables en pacientes con o sin trastornos de la coagulación como el dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">71</a>.Por otro lado, queda la pregunta sobre el uso complementario de inmunoglobulina en pacientes con dengue cuando se documenta hipo-gamaglobulinemia asociada o en casos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">72</a>. Si bien se ha encontrado una asociación entre la elevación de los niveles de IgG en pacientes con dengue secundario grave y los niveles de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">73</a>, la consideración de que la terapia inmunológica rutinaria con IgG no ha demostrado un impacto clínico contundente para recomendar su uso rutinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">74</a>. Aun así, estas terapias hiper-inmunes están en la mira de los investigadores como opción ante la emergencia de infecciones graves que no tienen opciones de tratamiento como el dengue, chikungunya, virus del oeste del Nilo, virus del Ébola y otras más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">75</a>.Tampoco se ha encontrado un beneficio en la administración de esteroides en casos de dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">57</a>. Asimismo, se han encontrado algunos casos de asociación de dengue y bacteriemia, con mayor mortalidad.En algunos casos los síntomas pueden ser persistentes (> 14 días) o incluso prolongados por más de seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">76</a>. Algunos de ellos pueden ser mialgias, debilidad, pérdida del cabello, pérdida de la memoria, cefalea, artralgia, somnolencia y labilidad emocional, entre otros. La población más afectada por esta forma de la enfermedad suele ser la de mayor edema y los casos más graves.Los pacientes que ingresan a la UTI suelen estar graves, por ello no extraña que la letalidad sea alta. En un estudio realizado en Taiwán se encontró que el 23,1% fallecieron, especialmente aquellos con un puntaje de Glasgow y plaquetas bajas y más disfunción de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">77</a>.El entrenamiento del personal de salud en centros especializados en el manejo del dengue (Taiwán) demostró una disminución en la necesidad del uso de líquidos endovenosos en contraste con la hidratación oral y la duración de hospitalización (p < 0,0001), al igual que diferencias en los ingresos a la UTI (5,8 vs. 2,5%; p = 0,005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">57</a>. También se evidenció una disminución significativa de la transfusión de plaquetas (21,7 vs. 5,2%) y plasma (6,1 vs. 1,6%). Todavía persisten dudas sobre la utilidad inmuno-moduladora de las tetraciclinas en esta enfermedad.Población especial: embarazoLas manifestaciones del dengue en embarazadas pueden variar y se considera que tiene manifestaciones neurológicas con secuelas importantes como la pérdida de la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">16</a>. En el estudio de Paraguay, el 24,3% de las pacientes estaban embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">60</a>. En el año 2018 el 0,96% de los casos fueron en gestantes, 7 de ellos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">19</a>. La vía del parto y, en caso de requerimiento de cesárea, la decisión de aplicar anestesia regional es un reto que debe ser considerado cuidadosamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">78</a>. El momento del parto también es crucial en una paciente con trastorno grave de la coagulación que tiene riesgo de re-sangrado, incluso en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">79</a>.El dengue, especialmente en las etapas finales del embarazo, ofrece dificultades para el diagnóstico diferencial de las enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo (HAE), incluyendo el síndrome de HELLP y la fatalidad se ha observado en proporciones similares al resto de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">40</a>. Nuevamente, las pruebas visco-elásticas de la coagulación pueden ayudar a dilucidar los trastornos que se presentan debido a la disminución de los factores y del recuento de plaquetas, así como orientar la terapia dirigida para restituirlos tanto en dengue en el período peri-parto como en los trastornos HAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">65</a>.En la etapa perinatal también existe el riesgo de desarrollo de dengue neonatal con alto riesgo de coagulopatía, sangrado y letalidad para el producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">78</a>. La evaluación de sangre del cordón es crucial, así como el seguimiento del antígeno NS1 como indicador de viremia en el caso de presentar fiebre.Se han encontrado casos de triple infección en mujeres en embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">80</a>.Población especial: niñosLos niños son una población afectada en forma frecuente por el dengue (66%), incluyendo las formas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">81</a>. La edad (< 15 años) se ha asociado como un factor de riesgo de gravedad (OR 3,10; 2,69-3,57; p = 0,001). De la misma manera, la extravasación de plasma fue mayor en los casos graves en este grupo de edad (95% vs. 57%). Esto parece darse debido a su baja capacidad de compensar la extravasación en los niños pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">56</a>.Los marcadores de gravedad en niños suelen ser letargia (LR+ >19; LR-< 0,6), distensión abdominal, derrame pleural (S: 82,6%) e hipoalbuminemia (p < 0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">82</a>. La hemoconcentración, como indicador de fuga plasmática, puede estar modificada en centros de referencia debido a la intervención previa con los intentos de reanimación con líquidos.Los casos graves en niños y adolescentes se asociaron con una edad mayor de 5 años (OR 4,94; 1,3-18,71), dolor abdominal (OR 8,59; 3,17-23,27), hepatomegalia dolorosa (15,87; 5,38-46,85) y prueba del torniquete positiva (OR 10,84; 3,96-29,71), en una epidemia en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">83</a>. De la misma manera, en este estudio encontraron que la hipoalbuminemia fue más frecuente que la hemoconcentración en los casos graves, al igual que la elevación de las transaminasas.La afección miocárdica, hepática y del sistema nervioso central se ha vinculado con los casos pediátricos graves (11,3%), como en el estudio de Neiva, Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">84</a>. La afectación cardíaca con bradicardia suele ocurrir en el 6,4% de los casos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">85</a>.En un estudio realizado en Guatemala de casos hospitalizados por dengue se encontró que la frecuencia fue mayor (49%) en la edad de entre 2-5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">1</a>. En los casos graves (24%) la fiebre también fue cardinal (100%), además de presentarse hipotensión (30%) y hepatomegalia (17%). En esta población se recomienda la reposición del volumen plasmático efectivo con solución balanceada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">69,86</a>.La monitorización de la tensión arterial es crucial a fin de evaluar los efectos de la fuga plasmática y la reposición volumétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">87</a>. Aun así, no hay acuerdo en que el método tradicional mediante esfigmomanómetro sea el mejor método a emplear.La monitoria continua no invasiva foto-pletismográfica de la onda de pulso (ClearSight™; Edwards®) ha sido empleada en casos para la evaluación de la proporción del índice de reserva compensatorio (IRC ≥ 0,20 como reflejo de shock temprano y > 0,75 como normovolemia) en niños en contraste con los signos vitales estándares o por métodos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">88</a>.Por otro lado, el antecedente de dengue en niños parece estar asociado con desórdenes gastrointestinales funcionales como secuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">89</a>. Si bien es difícil distinguir entre dengue y chikungunya solamente con el cuadro clínico, en un estudio se propone un algoritmo (AUC 0,75) para hacer la diferenciación con base en los resultados de las plaquetas y los glóbulos blancos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">90</a>.CoinfecciónRecientemente, durante la epidemia de Zika en Colombia, se ha encontrado una frecuencia importante de coinfección (0,14%), 82,3% por chikungunya y 8,8 por dengue. Esto se ha venido advirtiendo desde hace algunos pocos años en departamentos de Colombia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">91,92</a>, incluso casos de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">93</a>. Independientemente, estos virus pueden tener manifestaciones neurológicas debido a infección directa o a los trastornos que generan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">94</a>. El dengue por sí mismo puede conducir a manifestaciones neurológicas hasta en el 21% de los casos. Otros artículos consideran que la frecuencia de coinfección con chikungunya en casos de dengue puede ser hasta del 32% y las manifestaciones clínicas no difieren en contraste con las mono-infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">95</a>. Los estudios entomológicos han registrado la presencia de ambos virus en los vectores de 68 países. Se han documentado también casos de coinfección de DENV/CHIK (7,64%), DENV/ZIKV (6,37%) y CHIKV/ZIK (5,10%) en la frontera colombo-venezolana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">96</a>. Aun así, se debe tener cuidado con la interpretación de las pruebas serológicas que indican coinfección, ya que puede existir reacción cruzada con algunas, y tener en cuenta que en el caso de chikungunya, por ejemplo, los títulos de IgM pueden ser detectables por meses, a diferencia de RT-PCR o el antígeno NS1, que pueden ser más específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">97</a>.LetalidadLos estudios post-mortem han demostrado que el fallecimiento suele ser temprano y la causa es dependiente de este momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">98</a>. Así, en las primeras 72 horas puede ser ocasionado por shock, entre el segundo y tercer día por hemorragia masiva, por compromiso pulmonar entre 24-48 horas asociado a shock recurrente y por coinfección luego de 72 horas. Mientras que la letalidad en el estudio de Tolima fue del 0,11% de los casos diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">99</a>, la de los casos graves en Villavicencio ha sido significativa (11,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">22</a>. Esta misma se ha incrementado progresivamente en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">23</a>.Por último, existen múltiples intentos por encontrar medicamentos, en uso y novedosos, de acción contra las proteínas estructurales del virus, antimaláricos, anticancerosos y de otro tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">100</a>. Entre ellas, las que parecen ser más prometedoras aquellas dirigidas en contra de las proteínas estructurales del virus NS3 y NS5 que tienen efecto sobre la replicación viral.ConclusionesEl dengue es una infección viral común en regiones tropicales y subtropicales cuyos casos graves tienen riesgo de letalidad. Las medidas de control del vector y prevención de la picadura son clave y en los casos iniciales se requiere un reconocimiento temprano de los que son de riesgo a fin de atenderlos adecuadamente. El manejo adecuado de los casos graves está enfocado en restaurar la pérdida de volumen efectivo con cristaloides por extravasación de plasma a otros compartimentos, para lo cual requieren monitorización, evaluación frecuente e intervenciones en la unidad de terapia intensiva. Se esperan avances en la investigación de nuevos tratamientos para la erradicación de la enfermedad por el virus del dengue a nivel global.FinanciaciónLos autores declaramos no haber recibido financiación externa para la realización de la investigación.Conflicto de interesesLo autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo fue identificar las novedades y estándares en el manejo actual de los pacientes con dengue grave. DiseñoSe realizó una revisión del tema mediante una búsqueda bibliográfica en bases de datos empleando los términos MeSH Severe Dengue/therapy. Se emplearon filtros para seleccionar los artículos de los últimos 5 años en idioma inglés, español y portugués. ResultadosLa búsqueda arrojó 266 artículos de PubMed y 86 de Scielo. Se seleccionaron los artículos de mayor interés para el tema. ConclusionesEl dengue es un problema de salud pública y de interés mayor en Colombia. Las medidas de prevención y el manejo acertado inicial son clave a fin de evitar la morbilidad. El manejo de los casos graves requiere vigilancia e intervención frecuente en la unidad de cuidados intensivos a fin de restaurar la fuga plasmática y el volumen efectivo. Se discute el manejo en una población especial y algunas intervenciones controversiales, como la terapia hiper-inmune y el uso de antipiréticos." 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ConclusionsDengue is a public health problem, and great interest in Colombia. Prevention measures and proper initial therapy are essential to avoid morbidity. Severe cases require frequent monitoring and intervention in the intensive care unit to restore plasma leakage and effective volume. Treatment in a special population and some controversial interventions, such as hyper-immune therapy and the use of antipyretics, are discussed." 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Estadísticas

REVISIÓN

Dengue: actualidades y estándares en el manejo clínico. Revisión de tema

Dengue: news and standards in clinical approach

Norton Pérez-Gutiérreza,b,c,d,

Autor para correspondencia

norton.perez@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Paula Andrea Amador-Leóna,b

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b Universidad Cooperativa de Colombia, campus Villavicencio, Villavicencio, Colombia

c Hospital Departamental de Villavicencio, Villavicencio, Colombia

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dengue es un problema de salud p&#250;blica mundial y en la regi&#243;n de la Orinoquia colombiana&#44; as&#237; como un reto en la atenci&#243;n de los servicios de urgencias&#46; En el a&#241;o 2015 se presentaron 2&#44;35 millones de casos en el continente americano y&#44; entre ellos&#44; el 0&#44;4&#37; fueron casos graves con una letalidad del 11&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El advenimiento de un nuevo pico epidemiol&#243;gico en el a&#241;o 2019 genera preocupaci&#243;n en las instituciones de salud&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de casos de dengue en el a&#241;o 2013 en Colombia fue de 122&#46;411 y 0&#44;025&#37; fueron graves&#44; mayormente entre los 5-9 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El departamento del Meta fue el cuarto con mayor n&#250;mero de casos en el pa&#237;s en el a&#241;o 2013 &#40;9&#46;097 casos &#91;7&#44;4&#37;&#93;&#59; 49 de estos&#44; graves &#91;1&#44;57&#37;&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el a&#241;o 2010 se presentaron 5&#46;946 casos &#40;4&#37;&#41;&#44; 432 de ellos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De tal manera que es un problema de inter&#233;s en la regi&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es cl&#237;nico&#44; pero se puede subestimar su dimensi&#243;n al catalogarlo simplemente como una virosis o como un diagn&#243;stico mal definido &#40;fiebre - R509 de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades versi&#243;n 10&#41;&#44; ya que la mayor&#237;a de los casos no cumplen con los criterios cl&#237;nicos &#40;solo 28&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; lo que suele suceder frecuentemente en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; sin generar el reporte epidemiol&#243;gico respectivo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y el Ministerio de Salud de Colombia han establecido estrategias de manejo seg&#250;n la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; cuando se revisan los casos de mortalidad se encuentran variaciones y omisiones en el enfoque cl&#237;nico&#46; El diagn&#243;stico diferencial&#44; especialmente en los casos graves&#44; requiere un conocimiento a profundidad de las alternativas disponibles&#44; al igual que el tratamiento requiere un enfoque experto&#44; especialmente en las instituciones donde se suelen presentar estos casos&#44; desde la atenci&#243;n b&#225;sica hasta aquellas de alta complejidad&#46; No obstante&#44; en &#225;reas con poca afecci&#243;n por la enfermedad existe un gran desconocimiento del manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la abundancia de art&#237;culos sobre el tema&#44; no hay suficiente claridad en la literatura m&#233;dica sobre la orientaci&#243;n en situaciones de gravedad que faciliten el quehacer ante los casos complejos y favorecer la disminuci&#243;n de la mortalidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pregunta&#58; &#191;Cu&#225;les son las estrategias actuales en el enfoque diagn&#243;stico y terap&#233;utico de los pacientes con dengue grave&#63;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n fue identificar novedades y est&#225;ndares actuales en el enfoque diagn&#243;stico y terap&#233;utico de los pacientes con dengue grave&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Metodolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; una revisi&#243;n narrativa del tema a fin de dilucidar la tendencia actual en el abordaje de la enfermedad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos Medline y Scielo en julio de 2019&#46; El t&#233;rmino MeSH empleado para realizar la b&#250;squeda fue <span class="elsevierStyleItalic">Severe Dengue&#47;therapy</span>&#46; Adicionalmente&#44; se emplearon los filtros para el idioma ingl&#233;s y espa&#241;ol&#44; art&#237;culos en seres humanos&#44; con resumen y publicados en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera&#44; se realiz&#243; b&#250;squeda de art&#237;culos en la base de datos Scielo en la misma fecha y empleando el mismo t&#233;rmino en los a&#241;os 2015-2019&#46; Los filtros incluyeron los art&#237;culos en idioma ingl&#233;s&#44; espa&#241;ol y portugu&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda en PubMed arroj&#243; 266 art&#237;culos inicialmente&#46; Al emplear los filtros en la b&#250;squeda quedaron 54 art&#237;culos&#46; Se omitieron art&#237;culos relacionados con Zika y aquellos que se centran en la vacuna&#46; Finalmente&#44; se logr&#243; identificar 34 art&#237;culos enfocados en el tema de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda en Scielo arroj&#243; 86 art&#237;culos adicionales al emplear los mismos filtros a los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; Se excluyeron igualmente aquellos relacionados con otros temas diferentes al de inter&#233;s y se seleccionaron 44 de estos art&#237;culos para la revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome febril agudo es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias&#46; El dengue tambi&#233;n es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias&#44; si bien muchos casos no son lo suficientemente graves para motivar que los pacientes acudan al m&#233;dico&#46; La investigaci&#243;n de la causa de un s&#237;ndrome febril puede ofrecer dificultades en los casos no pal&#250;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque no siempre los casos febriles se tratan de dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la variedad de etiolog&#237;as infecto-contagiosas a considerar y la falta de estudios diagn&#243;sticos para la mayor&#237;a de ellos ofrece un reto al cl&#237;nico que aborda el problema &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En una serie evaluada en hospitales del departamento del Quind&#237;o&#44; el 43&#37; de los casos febriles estudiados correspond&#237;an a dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dengue es una infecci&#243;n viral transmitida por un mosquito que act&#250;a como vector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este mosquito tiene una presencia amplia en la regi&#243;n de la Orinoquia colombiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; incluso se ha reportado la presencia de este en alturas inusuales y algunos de ellos con infestaci&#243;n por el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente han sido considerados cuatro tipos de virus &#40;arbovirus&#41;&#44; aunque hoy en d&#237;a se considera que existen cinco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Para la semana 38 de 2018 la incidencia era de 96 casos por 100&#46;000 habitantes y 111 muertes&#46; Los cambios clim&#225;ticos han tenido un papel preponderante en Colombia y se pronostica un incremento de los casos hasta el 2022&#44; mediante un modelo matem&#225;tico con base en el comportamiento de la enfermedad entre 2009 y 2017 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; De esta manera&#44; el 88&#37; de los casos de dengue se han concentrado en Brasil&#44; Colombia&#44; Venezuela&#44; Costa Rica&#44; Honduras y M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Cien pa&#237;ses m&#225;s est&#225;n en situaci&#243;n de endemia y cerca de 3 billones de personas alrededor del mundo viven en &#225;reas de riesgo para contraer la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El n&#250;mero de casos en Colombia en el a&#241;o 2010 fue de 146&#46;354 y 3&#44;4&#37; de ellos fueron graves&#46; Otros pa&#237;ses tienen una experiencia m&#225;s reciente de casos aut&#243;ctonos de dengue&#44; como es el caso de Uruguay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; el n&#250;mero de casos en 2018 super&#243; este pron&#243;stico en un 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El 1&#44;2&#37; de los casos en este periodo fueron graves&#59; de ellos&#44; 178 personas fallecieron &#40;34&#37;&#41; y 13 eran del Meta &#40;7&#44;3&#37;&#41;&#46; La incidencia m&#225;s alta fue en los departamentos del Guaviare&#44; Meta y Putumayo &#40;1&#46;279&#59; 586&#59; 509 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El departamento de C&#243;rdoba&#44; en la regi&#243;n Caribe colombiana&#44; tambi&#233;n ha presentado una incidencia alta&#44; de 36&#44;5 casos por cien mil habitantes &#40;34&#44;3-37&#44;5&#41;&#44; aunque se considera que&#44; debido al sub-registro&#44; pudo haber estado en el 2003-2010 entre 178&#44;5 y 521&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este reporte dan cuenta de una tasa de casos graves de 4&#44;7 casos por cien mil habitantes &#40;4&#44;3-5&#44;0&#41;&#44; es decir&#44; alrededor del 10&#37; de los casos reportados&#44; con una mortalidad de 0&#44;3&#46; La mayor&#237;a de los casos &#40;95&#37;&#41; fueron de presentaci&#243;n urbana&#46; Asimismo&#44; el 24&#44;5&#37; de los casos sospechados en un hospital de Cali tuvieron confirmaci&#243;n serol&#243;gica y&#44; de estos&#44; el 25&#44;1&#37; tuvieron signos de alarma&#59; otro porcentaje similar tuvo manifestaciones graves y 0&#44;7&#37; fallecieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del 50&#37; de los casos de dengue en el departamento del Meta son de Villavicencio&#59; a la semana 36 de 2019 el n&#250;mero de casos acumulados en esta ciudad ha sido de 6&#46;793 &#40;incidencia de 1&#46;288 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; de los cuales el 0&#44;007&#37; fueron graves&#44; present&#225;ndose letalidad en el 23&#37; de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Cerca de 16&#37; de los casos fueron en menores de 5 a&#241;os y cerca de 40&#37; en menores de 10 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; lo cual es preocupante al tener en cuenta que hay una mayor letalidad en las edades extremas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Esto aunado a las pr&#225;cticas de la poblaci&#243;n sobre el almacenamiento del agua para consumo humano&#44; al igual que en otros departamentos del pa&#237;s&#44; ante la escasez de un sistema de acueducto&#44; a pesar de su riqueza h&#237;drica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Instituto Nacional de Salud&#44; al periodo epidemiol&#243;gico VII de 2019 ha habido 77&#46;408 casos de dengue&#44; entre los cuales&#44; el 51&#44;7&#37; han sido con signos de alarma y 1&#44;1&#37; grave&#46; De estos&#44; el 16&#44;8&#37; han sido en el departamento del Meta &#40;1&#46;663&#44; 3 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; de los cuales el 51&#44;6&#37; han sido con signos de alarma y 0&#44;7&#37; han sido graves&#44; con una letalidad del 11&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al revisar la base de datos del Hospital Departamental de Villavicencio&#44; &#250;nica instituci&#243;n del sector p&#250;blico en la ciudad&#44; se encontraron 44&#46;193 registros de atenciones por urgencias entre enero y septiembre de 2019&#44; de los cuales se seleccionaron 2&#46;938 que correspondieron a diagn&#243;sticos de fiebre &#40;R509&#41; en el 59&#44;8&#37; de los casos&#44; dengue cl&#225;sico &#40;A90X&#41; en el 35&#44;4&#37; y dengue hemorr&#225;gico &#40;A91X&#41; en el 4&#44;8&#37;&#46; El 50&#44;1&#37; fueron hombres y 2&#37; inmigrantes de origen venezolano&#46; El manejo fue ambulatorio principalmente &#40;71&#44;4&#37;&#41;&#46; La afecci&#243;n de los casos de dengue fue principalmente en edad temprana&#44; con una mediana de 12 y 8 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; aunque se presentaron casos entre los 0 y 88 a&#241;os&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ntoma cardinal del dengue suele ser la fiebre y esta patolog&#237;a puede ser la que genera entre el 41 y 60&#37; de los casos de consulta por dengue en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En algunas regiones selv&#225;ticas y tropicales&#44; como en el Choc&#243;&#44; Colombia&#44; suele ser la mayor causa de consulta en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De la misma manera&#44; la cefalea&#44; mialgias&#44; escalofr&#237;os&#44; hiporexia y el dolor retro-ocular son s&#237;ntomas predominantes en pacientes con dengue&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS clasifica al dengue en dos estadios cl&#237;nicos de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; incluyendo aquellos con riesgo de progresar a las formas severas mediante la identificaci&#243;n de los signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y con una secuencia que puede ir desde la fase febril&#44; fase cr&#237;tica y fase de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La &#250;ltima clasificaci&#243;n propuesta desde 2009 incluye a los casos de dengue con y sin signos de alarma y al dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Entre los signos de alarma se encuentran el dolor abdominal intenso y sostenido&#44; somnolencia o irritabilidad y sangrado de mucosas&#46; Estos pueden ser notorios hasta en el 29&#37; como en la serie del oriente colombiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ciertas condiciones representan un riesgo especial de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menores de 2 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayores de 65 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes y otras enfermedades cr&#243;nicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad de autocuidado o falta de cuidador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inaccesibilidad a los servicios de salud&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico empleando los criterios del Ministerio de Salud &#40;2013&#41; tiene una sensibilidad baja &#40;76&#44;4&#37;&#41;&#44; mientras que algoritmos que emplean criterios cl&#237;nicos &#40;dos s&#237;ntomas y dos signos&#41; y paracl&#237;nicos &#40;leucocitos &#8804;&#160;4&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y plaquetas &#8804;&#160;60&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; tuvieron una sensibilidad tambi&#233;n pobre del 76&#44;5&#37; &#40;71&#44;9-80&#44;5&#37;&#41; y especificidad del 46&#37; &#40;37&#44;6-54&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Al validarlos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el desempe&#241;o fue a&#250;n menor &#40;12&#37;&#41;&#44; incluso en los casos graves &#40;40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Esto genera una baja capacidad de detecci&#243;n de la incidencia en la poblaci&#243;n&#44; &#250;nicamente 28&#44;8&#37; de los verdaderos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas r&#225;pidas contribuyen a mejorar la precisi&#243;n diagn&#243;stica y evaluar mejor la incidencia&#44; especialmente en casos dudosos o graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estas permiten evaluar los casos probables de dengue en los servicios de urgencias&#44; entre los febriles&#44; mediante la detecci&#243;n de t&#237;tulos de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunoglobulina G&#58; pacientes que han tenido dengue de alg&#250;n serotipo previamente en alg&#250;n momento &#40;infecci&#243;n anterior&#41;&#46; En la segunda infecci&#243;n pueden desarrollar aumento de los t&#237;tulos en 1-2 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunoglobulina M&#58; pacientes con infecci&#243;n aguda cuyos t&#237;tulos aumentan a partir del quinto d&#237;a y descienden en 2-3 meses &#40;infecci&#243;n actual primaria o secundaria&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#237;geno NS1 &#40;prote&#237;na no estructural&#41;&#58; pacientes con infecci&#243;n aguda viral espec&#237;fica para dengue en los primeros 5 d&#237;as &#40;infecci&#243;n actual&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la combinaci&#243;n de estos resultados de pacientes febriles que consultan en los servicios de urgencias se pueden diferenciar los pacientes con dengue&#44; grave o no&#44; de otras patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Entre ellas&#44; virales como el chikungunya y otras virosis&#44; pero tambi&#233;n algunas que pueden presentar un reto diagn&#243;stico&#44; como la trombocitopenia&#44; en poblaciones especiales como la pre-eclampsia y el s&#237;ndrome de HELLP&#44; que puede ser de confusi&#243;n en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas r&#225;pidas para el dengue tienen una especificad de entre 83&#44;9-100&#37; y son &#250;tiles para confirmar la sospecha cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No se recomienda como prueba de rutina en todos los casos febriles&#44; sino a fin de descartar el dengue entre otros diagn&#243;sticos diferenciales&#44; para lo cual se requiere una prueba de alta sensibilidad&#59; en este caso&#44; entre las opciones de pruebas r&#225;pidas en el mercado&#44; se han reportado rendimientos de entre 47-93&#37;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta prueba tiene utilidad para identificar los casos primarios y diferenciarlos de los secundarios &#40;riesgo de gravedad&#41;&#46; Esto tiene gran utilidad en zonas de alta prevalencia a fin de confirmar los casos sospechosos y diferenciarlos de otros diagn&#243;sticos diferenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los casos con dengue tambi&#233;n fueron m&#225;s proclives a tener recuentos menores de leucocitos y plaquetas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en Villavicencio por el grupo de trabajo del autor se encontr&#243; que el 51&#37; de pacientes febriles fueron casos de dengue&#44; 7&#37; primarios y 44&#37; secundarios&#44; y en los casos negativos&#44; 31&#37; tuvieron cicatriz serol&#243;gica debido a un padecimiento de dengue anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; un estudio realizado en Cali&#44; Colombia&#44; demostr&#243; que el resultado positivo de la prueba r&#225;pida para el dengue disminuy&#243; el uso de anti-inflamatorios en pacientes febriles &#40;1&#44;2 vs&#46; 7&#44;9&#37;&#59; OR 0&#44;06&#59; 0&#44;008-0&#44;5&#41;&#44; mientras que solo disminuy&#243; el uso de antibi&#243;ticos en los pacientes hospitalizados &#40;3 vs&#46;14&#37;&#59; OR 0&#44;02&#59; 0&#44;00-0&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la prueba ELISA de captura es el m&#233;todo recomendado para la confirmaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de la OPS y el Instituto Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; al igual que la PCR de muestras histopatol&#243;gicas&#44; pero esta &#250;ltima no se realiza en todos los casos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos graves suelen asociarse con extravasaci&#243;n plasm&#225;tica&#44; la cual se ha observado hasta en el 36&#44;6&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los factores asociados parecen ser el dolor abdominal&#44; la leucopenia y las melenas&#46; La falta de herramientas cl&#237;nicas para diferenciar los casos graves de los que no lo son conducen a hospitalizaciones innecesarias y uso de recursos de camas escasas en la regi&#243;n a un valor mayor &#40;317&#160;&#177;&#160;105 vs&#46; USD 947&#160;&#177;&#160;389&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El uso de un algoritmo que re&#250;ne los tres s&#237;ntomas principales &#40;v&#243;mito&#44; efusi&#243;n pleural y tensi&#243;n sist&#243;lica baja&#41; tuvo un rendimiento alto &#40;S&#58; 81&#37;&#59; E&#58; 54&#37;&#59; VPP&#58; 16&#37; VPN&#58; 96&#37;&#41; para detectar los casos graves en Malasia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; la hemoconcentraci&#243;n con descenso de plaquetas se ha asociado con un aumento de 3&#44;3 veces &#40;2-11&#44;3&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;027&#41; el riesgo de tener dengue grave en pacientes que presentan dengue con signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Igualmente&#44; el v&#243;mito fue un predictor de riesgo &#40;OR 3&#44;2&#59; 1&#44;7-7&#44;2&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;007&#41;&#46; Otros factores asociados con un desenlace fatal han sido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#58; la edad &#40;2&#44;46 por cada 10 a&#241;os&#41;&#44; dificultad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span></a>&#44; alteraci&#243;n de la conciencia &#40;OR 15&#44;9&#41;&#44; ictericia &#40;OR 32&#44;2&#41; y taquicardia &#40;OR 2&#44;01 por cada 10 latidos por minuto&#41;&#46; En el estudio de Malasia&#44; nuevamente&#44; los factores de riesgo de gravedad encontrados fueron v&#243;mito &#40;OR 2&#44;65&#59; 1&#44;16-6&#44;05&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;021&#41;&#44; hipotensi&#243;n &#40;OR 9&#44;42&#59; 2&#44;18-40&#44;61&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;003&#41; y efusi&#243;n pleural &#40;OR 33&#44;33&#59; 10&#44;0-111&#44;06&#59; p&#160;&#60;&#160;0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con otras enfermedades &#40;renales&#44; infecciosas&#44; pulmonares y diabetes&#41; tienen 11 veces mayor riesgo de mortalidad en dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el manejo de la fiebre en pacientes con dengue ofrece un reto en nuestro medio&#46; Las recomendaciones nacionales incluyen evitar el uso rutinario de antipir&#233;ticos del tipo AINE &#40;anti-inflamatorios no esteroideos&#41; y dipirona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La alternativa con el uso de acetaminof&#233;n ofrece una disyuntiva en pacientes con riesgo de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#59; a&#250;n as&#237;&#44; no se han encontrado alteraciones mayores de los marcadores de la funci&#243;n hep&#225;tica con su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; esta recomendaci&#243;n de las gu&#237;as nacionales&#44; el CDC y la OMS ha sido cuestionada por algunos art&#237;culos que resaltan que tal decisi&#243;n no tiene suficiente fundamento en la evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Esta suele ser una pr&#225;ctica frecuente en pacientes&#44; incluso en pa&#237;ses como Australia &#40;22&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; A pesar de las recomendaciones nacionales&#44; tambi&#233;n se ha encontrado el uso de AINE en pacientes con dengue en Am&#233;rica Latina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio observacional inicial realizado en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; se encontr&#243; un aumento del riesgo de presentaci&#243;n hemorr&#225;gica &#40;OR 9&#44;2308&#59; 1&#44;8526-45&#44;9939&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;0057&#41;&#44; fuga plasm&#225;tica &#40;OR 2&#44;8125&#59; 0&#44;8415-9&#44;4002&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;0577&#41; y trombocitopenia &#40;OR 12&#44;2667&#59; 1&#44;0462-143&#46;832&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;0618&#41;&#46; No obstante&#44; en un estudio subsiguiente realizado por el mismo grupo de investigadores&#44; se evaluaron varias estrategias para el control de la fiebre con medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Solo se encontr&#243; asociaci&#243;n con episodios hemorr&#225;gicos en aquellos que recibieron un gramo o m&#225;s de &#225;cido acetil salic&#237;lico &#40;ASA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Aun as&#237;&#44; el estudio no contemplaba en su objetivo inicial la b&#250;squeda de este efecto y no fue concluyente&#44; por lo que se requieren estudios con un dise&#241;o adecuado y suficiente poder estad&#237;stico para establecer el efecto cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otro modo&#44; el dengue en la poblaci&#243;n adulta mayor parece tener un comportamiento menos grave que en los ni&#241;os&#44; aunque no se conocen las causas de este curso diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Aunque existe discusi&#243;n&#44; parece ser que algunos factores &#233;tnicos &#40;afro-colombiano&#41; pueden ser protectores contra la infecci&#243;n por dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Unidad de terapia intensiva &#40;UTI&#41;&#59; plan C</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan A se aplica a pacientes con dengue sin signos de alarma y sin factores de riesgo &#40;edad&#44; comorbilidad&#44; situaci&#243;n socioecon&#243;mica&#41; que tiene bajo riesgo de progresar en el estado de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#59; significa un control diario ambulatorio por tres d&#237;as y monitorizaci&#243;n de la aparici&#243;n de signos de alarma&#44; especialmente en la defervescencia&#46; El manejo consiste en la ingesta de l&#237;quidos de rehidrataci&#243;n y el manejo de la fiebre con acetaminofeno cada 6 horas&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el plan B deben ser atendidos en hospitalizaci&#243;n aquellos pacientes con comorbilidades que requieren vigilancia cercana o cuando no hay posibilidades de atenci&#243;n domiciliaria adecuada &#40;lejan&#237;a&#41; para actuar tempranamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Tambi&#233;n cuando los l&#237;quidos orales no son suficientes para rehidratar o aquellos con signos de alarma&#59; en este &#250;ltimo caso se requieren revaloraciones frecuentes&#44; al menos cada hora&#44; a fin de ajustar las necesidades de la reposici&#243;n volum&#233;trica inicial de acuerdo con la respuesta&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan C corresponde a los casos con fuga plasm&#225;tica severa&#44; hemorragia o falla de &#243;rganos&#44; los cuales deber&#225;n ser manejados en la unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud en 2009 modific&#243; la clasificaci&#243;n del dengue en dengue sin y con signos de alarma y dengue grave a fin de incluir la predicci&#243;n hacia la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En esta &#250;ltima fase se incluyen criterios de fuga plasm&#225;tica&#44; hemorragia grave o compromiso severo de &#243;rganos&#46; Adem&#225;s&#44; se ha encontrado un bajo valor predictivo positivo &#40;VPP&#58; 6-18&#37;&#41; para la gravedad al emplear los signos de alarma individualmente&#44; mientras que cuando se emplean al menos cuatro de siete &#40;v&#243;mito persistente&#44; hepatomegalia&#44; aumento del hematocrito&#44; ca&#237;da r&#225;pida de las plaquetas&#41; se aumenta la especificidad &#40;93-99&#37;&#41;&#46; En un estudio realizado en Brasil que eval&#250;a esta clasificaci&#243;n se encontr&#243; que el 19&#44;8&#37; de los casos graves presentan fuga plasm&#225;tica&#44; 22&#44;6&#37; sangrado grave y 57&#44;6&#37; disfunci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son los factores que determinan la progresi&#243;n a infecci&#243;n grave por dengue&#63; Algunos estudios han buscado responder esta pregunta en aspectos virales&#44; del hu&#233;sped &#40;infecci&#243;n secundaria&#44; edad&#44; raza&#44; enfermedades cr&#243;nicas como asma&#44; anemia de c&#233;lulas falciformes&#44; diabetes&#41; y tambi&#233;n los relacionados con la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Si bien se han implicado aspectos gen&#233;ticos del paciente&#44; nutricionales e inmunol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#59; el papel de la vitamina D en la gravedad y el manejo no es bien comprendido a&#250;n&#46; Por supuesto&#44; tambi&#233;n aspectos relacionados con el serotipo&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de pacientes con riesgo de progresi&#243;n a la forma grave es crucial y ha sido proporcionada por estudios promovidos por la OMS&#44; como el DENCO &#40;Dengue control&#41;&#44; validado en varias regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; especialmente cuando se considera que la letalidad se puede reducir del 10 al 0&#44;1&#37; cuando se act&#250;a con prontitud y se proporciona una calidad de atenci&#243;n &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No abundan las publicaciones sobre el manejo del dengue en las unidades de cuidados intensivos&#46; En un estudio de Paraguay se describieron 103 pacientes admitidos por dengue &#40;5&#44;3&#37; de los ingresos&#41; en la UTI entre 2011 y 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n que la mayor&#237;a fueron mujeres &#40;72&#44;7&#37;&#41; y el 64&#37; de los casos fue grave&#44; con un 73&#44;8&#37; de complicaciones&#46; La estancia fue de cuatro d&#237;as&#44; en promedio&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia es un hallazgo preocupante en los casos graves y puede ser de alrededor de 77&#46;655&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;59&#46;640-95&#46;670&#41;&#44; o casos m&#225;s extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Solo se recomienda la transfusi&#243;n de plaquetas en los casos con valores &#60;&#160;10&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o &#60;&#160;20&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hallazgo importante en los casos graves son las demoras asociadas&#59; entre ellas&#44; aquellas relacionadas con la atenci&#243;n y la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En este caso se ha encontrado un componente importante en el desconocimiento de la enfermedad y su manejo&#44; no solo de la comunidad&#44; sino tambi&#233;n del personal de salud&#44; a m&#225;s de las demoras que se presentan&#46; Esto aunado a que la atenci&#243;n inicial suele ser en niveles de atenci&#243;n b&#225;sica donde se requiere un alto grado de sensibilidad para detectar los casos con riesgo y los signos de alarma&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores asociados con la gravedad del dengue han sido la carga viral en plasma&#44; el serotipo del virus&#44; el tipo de infecci&#243;n &#40;secundaria&#41;&#44; la edad&#44; el genotipo del paciente y las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En los casos de nueva infecci&#243;n&#44; luego de un episodio previo de dengue&#44; se han encontrado casos de mayor gravedad con cargas virales menores&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; no se conoce muy bien cu&#225;l es el comportamiento del dengue en pruebas de coagulaci&#243;n trombo-el&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; los pocos estudios realizados en dengue demuestran alteraciones en el funcionamiento de los factores de la coagulaci&#243;n y la fuerza del co&#225;gulo &#40;tiempo K&#44; &#225;ngulo alfa&#44; amplitud m&#225;xima&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; No se ha documentado alg&#250;n beneficio con la transfusi&#243;n profil&#225;ctica&#44; sin sangrado significativo&#44; ni se ha logrado asociar el riesgo de sangrado con la severidad de la trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; incluyendo las del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; son infrecuentes&#44; preocupantes y de un pron&#243;stico reservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; El shock prolongado y las demoras o dificultades en su manejo pueden conducir al desarrollo de disfunci&#243;n renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; El aumento de las concentraciones de &#225;cido l&#225;ctico en sangre con elevaci&#243;n de transaminasas puede indicar una disfunci&#243;n hep&#225;tica grave y empobrece el pron&#243;stico&#59; asimismo&#44; el manejo con N-acetil ciste&#237;na puede ser beneficioso&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden presentarse las siguientes complicaciones pleuro-pulmonares&#58; derrame pleural&#44; neumonitis&#44; edema pulmonar no cardiog&#233;nico&#44; hemorragia y hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la evaluaci&#243;n de la tasa entre la aspartato aminotransferasa &#40;AST&#41; y el volumen plaquetario medio &#40;VPM&#41;&#44; mediante un puntaje dise&#241;ado para la evaluaci&#243;n de pacientes con cirrosis &#40;APRI&#41;&#44; parece ser una herramienta adecuada para diferenciar el tipo de dengue secundario &#40;sensibilidad 75&#37;&#59; especificidad 76&#37;&#59; punto de corte&#160;&#62;&#160;1&#44;06&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron muchos estudios que aclararen cu&#225;l es el componente ideal en la reanimaci&#243;n volum&#233;trica del paciente con dengue grave&#58; soluciones balanceadas&#44; alb&#250;mina versus soluci&#243;n salina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Es claro que la restauraci&#243;n de volumen es clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y debe ser monitorizada de forma horaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#59; aun as&#237;&#44; los estudios que propend&#237;an por el uso de algunos coloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> son desvirtuados posteriormente ante el hallazgo de sus efectos indeseables en pacientes con o sin trastornos de la coagulaci&#243;n como el dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; queda la pregunta sobre el uso complementario de inmunoglobulina en pacientes con dengue cuando se documenta hipo-gamaglobulinemia asociada o en casos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Si bien se ha encontrado una asociaci&#243;n entre la elevaci&#243;n de los niveles de IgG en pacientes con dengue secundario grave y los niveles de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; la consideraci&#243;n de que la terapia inmunol&#243;gica rutinaria con IgG no ha demostrado un impacto cl&#237;nico contundente para recomendar su uso rutinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; estas terapias hiper-inmunes est&#225;n en la mira de los investigadores como opci&#243;n ante la emergencia de infecciones graves que no tienen opciones de tratamiento como el dengue&#44; chikungunya&#44; virus del oeste del Nilo&#44; virus del &#201;bola y otras m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se ha encontrado un beneficio en la administraci&#243;n de esteroides en casos de dengue grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Asimismo&#44; se han encontrado algunos casos de asociaci&#243;n de dengue y bacteriemia&#44; con mayor mortalidad&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos los s&#237;ntomas pueden ser persistentes &#40;&#62;&#160;14 d&#237;as&#41; o incluso prolongados por m&#225;s de seis meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Algunos de ellos pueden ser mialgias&#44; debilidad&#44; p&#233;rdida del cabello&#44; p&#233;rdida de la memoria&#44; cefalea&#44; artralgia&#44; somnolencia y labilidad emocional&#44; entre otros&#46; La poblaci&#243;n m&#225;s afectada por esta forma de la enfermedad suele ser la de mayor edema y los casos m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que ingresan a la UTI suelen estar graves&#44; por ello no extra&#241;a que la letalidad sea alta&#46; En un estudio realizado en Taiw&#225;n se encontr&#243; que el 23&#44;1&#37; fallecieron&#44; especialmente aquellos con un puntaje de Glasgow y plaquetas bajas y m&#225;s disfunci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento del personal de salud en centros especializados en el manejo del dengue &#40;Taiw&#225;n&#41; demostr&#243; una disminuci&#243;n en la necesidad del uso de l&#237;quidos endovenosos en contraste con la hidrataci&#243;n oral y la duraci&#243;n de hospitalizaci&#243;n &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;0001&#41;&#44; al igual que diferencias en los ingresos a la UTI &#40;5&#44;8 vs&#46; 2&#44;5&#37;&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Tambi&#233;n se evidenci&#243; una disminuci&#243;n significativa de la transfusi&#243;n de plaquetas &#40;21&#44;7 vs&#46; 5&#44;2&#37;&#41; y plasma &#40;6&#44;1 vs&#46; 1&#44;6&#37;&#41;&#46; Todav&#237;a persisten dudas sobre la utilidad inmuno-moduladora de las tetraciclinas en esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n especial&#58; embarazo</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones del dengue en embarazadas pueden variar y se considera que tiene manifestaciones neurol&#243;gicas con secuelas importantes como la p&#233;rdida de la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el estudio de Paraguay&#44; el 24&#44;3&#37; de las pacientes estaban embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En el a&#241;o 2018 el 0&#44;96&#37; de los casos fueron en gestantes&#44; 7 de ellos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La v&#237;a del parto y&#44; en caso de requerimiento de ces&#225;rea&#44; la decisi&#243;n de aplicar anestesia regional es un reto que debe ser considerado cuidadosamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El momento del parto tambi&#233;n es crucial en una paciente con trastorno grave de la coagulaci&#243;n que tiene riesgo de re-sangrado&#44; incluso en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dengue&#44; especialmente en las etapas finales del embarazo&#44; ofrece dificultades para el diagn&#243;stico diferencial de las enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo &#40;HAE&#41;&#44; incluyendo el s&#237;ndrome de HELLP y la fatalidad se ha observado en proporciones similares al resto de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Nuevamente&#44; las pruebas visco-el&#225;sticas de la coagulaci&#243;n pueden ayudar a dilucidar los trastornos que se presentan debido a la disminuci&#243;n de los factores y del recuento de plaquetas&#44; as&#237; como orientar la terapia dirigida para restituirlos tanto en dengue en el per&#237;odo peri-parto como en los trastornos HAE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etapa perinatal tambi&#233;n existe el riesgo de desarrollo de dengue neonatal con alto riesgo de coagulopat&#237;a&#44; sangrado y letalidad para el producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de sangre del cord&#243;n es crucial&#44; as&#237; como el seguimiento del ant&#237;geno NS1 como indicador de viremia en el caso de presentar fiebre&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han encontrado casos de triple infecci&#243;n en mujeres en embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Poblaci&#243;n especial&#58; ni&#241;os</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os son una poblaci&#243;n afectada en forma frecuente por el dengue &#40;66&#37;&#41;&#44; incluyendo las formas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; La edad &#40;&#60;&#160;15 a&#241;os&#41; se ha asociado como un factor de riesgo de gravedad &#40;OR 3&#44;10&#59; 2&#44;69-3&#44;57&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41;&#46; De la misma manera&#44; la extravasaci&#243;n de plasma fue mayor en los casos graves en este grupo de edad &#40;95&#37; vs&#46; 57&#37;&#41;&#46; Esto parece darse debido a su baja capacidad de compensar la extravasaci&#243;n en los ni&#241;os peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores de gravedad en ni&#241;os suelen ser letargia &#40;LR&#43;&#160;&#62;19&#59; LR-&#60;&#160;0&#44;6&#41;&#44; distensi&#243;n abdominal&#44; derrame pleural &#40;S&#58; 82&#44;6&#37;&#41; e hipoalbuminemia &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La hemoconcentraci&#243;n&#44; como indicador de fuga plasm&#225;tica&#44; puede estar modificada en centros de referencia debido a la intervenci&#243;n previa con los intentos de reanimaci&#243;n con l&#237;quidos&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos graves en ni&#241;os y adolescentes se asociaron con una edad mayor de 5 a&#241;os &#40;OR 4&#44;94&#59; 1&#44;3-18&#44;71&#41;&#44; dolor abdominal &#40;OR 8&#44;59&#59; 3&#44;17-23&#44;27&#41;&#44; hepatomegalia dolorosa &#40;15&#44;87&#59; 5&#44;38-46&#44;85&#41; y prueba del torniquete positiva &#40;OR 10&#44;84&#59; 3&#44;96-29&#44;71&#41;&#44; en una epidemia en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; De la misma manera&#44; en este estudio encontraron que la hipoalbuminemia fue m&#225;s frecuente que la hemoconcentraci&#243;n en los casos graves&#44; al igual que la elevaci&#243;n de las transaminasas&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afecci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; hep&#225;tica y del sistema nervioso central se ha vinculado con los casos pedi&#225;tricos graves &#40;11&#44;3&#37;&#41;&#44; como en el estudio de Neiva&#44; Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; La afectaci&#243;n card&#237;aca con bradicardia suele ocurrir en el 6&#44;4&#37; de los casos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en Guatemala de casos hospitalizados por dengue se encontr&#243; que la frecuencia fue mayor &#40;49&#37;&#41; en la edad de entre 2-5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los casos graves &#40;24&#37;&#41; la fiebre tambi&#233;n fue cardinal &#40;100&#37;&#41;&#44; adem&#225;s de presentarse hipotensi&#243;n &#40;30&#37;&#41; y hepatomegalia &#40;17&#37;&#41;&#46; En esta poblaci&#243;n se recomienda la reposici&#243;n del volumen plasm&#225;tico efectivo con soluci&#243;n balanceada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;86</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de la tensi&#243;n arterial es crucial a fin de evaluar los efectos de la fuga plasm&#225;tica y la reposici&#243;n volum&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; no hay acuerdo en que el m&#233;todo tradicional mediante esfigmoman&#243;metro sea el mejor m&#233;todo a emplear&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitoria continua no invasiva foto-pletismogr&#225;fica de la onda de pulso &#40;ClearSight&#8482;&#59; Edwards&#174;&#41; ha sido empleada en casos para la evaluaci&#243;n de la proporci&#243;n del &#237;ndice de reserva compensatorio &#40;IRC&#160;&#8805;&#160;0&#44;20 como reflejo de shock temprano y &#62;&#160;0&#44;75 como normovolemia&#41; en ni&#241;os en contraste con los signos vitales est&#225;ndares o por m&#233;todos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el antecedente de dengue en ni&#241;os parece estar asociado con des&#243;rdenes gastrointestinales funcionales como secuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Si bien es dif&#237;cil distinguir entre dengue y chikungunya solamente con el cuadro cl&#237;nico&#44; en un estudio se propone un algoritmo &#40;AUC 0&#44;75&#41; para hacer la diferenciaci&#243;n con base en los resultados de las plaquetas y los gl&#243;bulos blancos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Coinfecci&#243;n</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; durante la epidemia de Zika en Colombia&#44; se ha encontrado una frecuencia importante de coinfecci&#243;n &#40;0&#44;14&#37;&#41;&#44; 82&#44;3&#37; por chikungunya y 8&#44;8 por dengue&#46; Esto se ha venido advirtiendo desde hace algunos pocos a&#241;os en departamentos de Colombia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#44; incluso casos de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Independientemente&#44; estos virus pueden tener manifestaciones neurol&#243;gicas debido a infecci&#243;n directa o a los trastornos que generan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; El dengue por s&#237; mismo puede conducir a manifestaciones neurol&#243;gicas hasta en el 21&#37; de los casos&#46; Otros art&#237;culos consideran que la frecuencia de coinfecci&#243;n con chikungunya en casos de dengue puede ser hasta del 32&#37; y las manifestaciones cl&#237;nicas no difieren en contraste con las mono-infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Los estudios entomol&#243;gicos han registrado la presencia de ambos virus en los vectores de 68 pa&#237;ses&#46; Se han documentado tambi&#233;n casos de coinfecci&#243;n de DENV&#47;CHIK &#40;7&#44;64&#37;&#41;&#44; DENV&#47;ZIKV &#40;6&#44;37&#37;&#41; y CHIKV&#47;ZIK &#40;5&#44;10&#37;&#41; en la frontera colombo-venezolana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; se debe tener cuidado con la interpretaci&#243;n de las pruebas serol&#243;gicas que indican coinfecci&#243;n&#44; ya que puede existir reacci&#243;n cruzada con algunas&#44; y tener en cuenta que en el caso de chikungunya&#44; por ejemplo&#44; los t&#237;tulos de IgM pueden ser detectables por meses&#44; a diferencia de RT-PCR o el ant&#237;geno NS1&#44; que pueden ser m&#225;s espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Letalidad</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios <span class="elsevierStyleItalic">post-mortem</span> han demostrado que el fallecimiento suele ser temprano y la causa es dependiente de este momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; As&#237;&#44; en las primeras 72 horas puede ser ocasionado por shock&#44; entre el segundo y tercer d&#237;a por hemorragia masiva&#44; por compromiso pulmonar entre 24-48 horas asociado a shock recurrente y por coinfecci&#243;n luego de 72 horas&#46; Mientras que la letalidad en el estudio de Tolima fue del 0&#44;11&#37; de los casos diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; la de los casos graves en Villavicencio ha sido significativa &#40;11&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esta misma se ha incrementado progresivamente en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen m&#250;ltiples intentos por encontrar medicamentos&#44; en uso y novedosos&#44; de acci&#243;n contra las prote&#237;nas estructurales del virus&#44; antimal&#225;ricos&#44; anticancerosos y de otro tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Entre ellas&#44; las que parecen ser m&#225;s prometedoras aquellas dirigidas en contra de las prote&#237;nas estructurales del virus NS3 y NS5 que tienen efecto sobre la replicaci&#243;n viral&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dengue es una infecci&#243;n viral com&#250;n en regiones tropicales y subtropicales cuyos casos graves tienen riesgo de letalidad&#46; Las medidas de control del vector y prevenci&#243;n de la picadura son clave y en los casos iniciales se requiere un reconocimiento temprano de los que son de riesgo a fin de atenderlos adecuadamente&#46; El manejo adecuado de los casos graves est&#225; enfocado en restaurar la p&#233;rdida de volumen efectivo con cristaloides por extravasaci&#243;n de plasma a otros compartimentos&#44; para lo cual requieren monitorizaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n frecuente e intervenciones en la unidad de terapia intensiva&#46; Se esperan avances en la investigaci&#243;n de nuevos tratamientos para la erradicaci&#243;n de la enfermedad por el virus del dengue a nivel global&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no haber recibido financiaci&#243;n externa para la realizaci&#243;n de la investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2020.04.007

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2021 Febrero	245	104	349
2021 Enero	145	104	249
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2020 Noviembre	16	42	58
2020 Octubre	16	14	30
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