Consenso ECMO colombiano para paciente con falla respiratoria grave asociada a COVID-19

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Alrededor de un 5% de los pacientes diagnosticados requieren cuidado intensivo principalmente para soporte con ventilación mecánica por un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de moderado a grave. Las mortalidades reportadas pueden llegar a ser muy altas. En el informe de Cumming et al., en pacientes críticos en la ciudad de Nueva York, la mortalidad fue del 39%, pero en pacientes con edad avanzada y comorbilidad cardíaca o pulmonar, además de alteraciones en biomarcadores como IL-6 y dímero D, la mortalidad puede ser mucho mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">1</a>. Richardson et al. han reportado una mortalidad del 76% en el grupo de mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">2</a>.La mortalidad asociada al SDRA es explicada por hipoxemia refractaria, choque y falla orgánica múltiple asociada a la hipoxemia. La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) ha sido utilizada en pacientes con hipoxemia refractaria y ausencia de respuesta al manejo con ventilación protectora, ventilación en posición prono y relajación muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda considerar ECMO en pacientes adultos y pediátricos con COVID-19 y SDRA severo refractario, si hay un equipo experto disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>.La ECMO en falla respiratoria refractaria se ha usado en centros especializados y su empleo se incrementó dramáticamente durante la pandemia de Influenza A H1N1 de 2009, donde se reportaron supervivencias de alrededor del 70% con su implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">5</a>. En medio de esa pandemia, el estudio CESAR mostró que la remisión a un centro de referencia de ECMO se asoció con disminución de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">6</a>. Sin embargo, el estudio tuvo críticas ya que aproximadamente la cuarta parte de los pacientes aleatorizados a ECMO no recibieron esta terapia (22/90); además, en el grupo control la adherencia a la ventilación mecánica protectora pudo no ser adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>. Después de este trabajo, el uso de la ECMO ha continuado creciendo en el mundo. Durante la epidemia del síndrome respiratorio del Oriente Medio causado por un tipo de coronavirus (MERS-CoV) en 2012, fue usada con la misma tasa de éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">8</a>. En el 2018, Combes et al. publicaron el estudio EOLIA, un ensayo clínico controlado del uso de ECMO temprana versus terapia convencional incluyendo uso de ECMO de rescate. El estudio fue detenido tempranamente por «futilidad» y no encontró diferencias significativas entre el tratamiento ECMO temprana y el manejo médico convencional. Sin embargo, un 28% de los pacientes del grupo de tratamiento médico convencional requirieron ECMO de emergencia por deterioro clínico, teniendo una mortalidad del 57% versus el 34% del grupo ECMO temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">9</a>. Un análisis bayesiano post-hoc encontró que era muy probable que el uso de ECMO temprana redujera la mortalidad en pacientes con SDRA severo refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">10</a>. Al metaanalizar los estudios CESAR y el estudio EOLIA se encuentra una disminución de la mortalidad a 60 días, con una disminución absoluta del riesgo de muerte del 13% (34% vs. 47%) y un número necesario a tratar (NNT) de 7,69. La reducción relativa de la mortalidad fue del 27% (IC 95%: 8-42%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">11</a>. Es importante mencionar que también se encontró un aumento en el número de infecciones y sangrado en el grupo de tratamiento con ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">11</a>.Epidemiología esperada de paciente con COVID-19 y ECMO en ColombiaCon base en las estimaciones de epidemias previas que llevan a SDRA grave, como fue el brote H1N1 en el 2009, se calcula que el requerimiento de ECMO sería de 2,6 casos por millón de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">5</a>; durante la pandemia de MERS 2012 en el Oriente Medio, la necesidad de ECMO fue del 5,6% en los pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">12</a>. Un comportamiento similar ha sido el porcentaje de requerimiento de ECMO en la epidemia COVID-19, pues según la experiencia inicial en China, la necesidad de ECMO estuvo alrededor del 2,8% de los pacientes con COVID-19 de UCI en ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">13</a>,. El grupo ECMOred Colombia cuenta con el personal, la tecnología y la experiencia para gestionar y dar respuesta a la demanda del servicio de membranas de oxigenación extracorpórea en la nación.ECMOred Colombia. Los grupos de ECMO en el paísEl grupo ECMOred Colombia brinda accesoria y consulta telefónica dirigida de forma central y coordinada con el centro de ECMO de influencia en la región donde se requiera, y de acuerdo con la demanda de esta tecnología, ayuda en la gestión de la remisión al centro ECMO y/o a definir cómo puede llevarse a cabo el mejor proceso para contar con un equipo de transporte en ECMO que pueda ir a la institución donde se encuentra el paciente para iniciar la terapia en la UCI y ser trasladado al centro ECMO más cercano y con disponibilidad para aquellos pacientes con COVID 19 y SDRA grave refractario al manejo y/o con choque asociado a disfunción miocárdica.Metodología del proceso para generar consenso y realización de la Guía ECMO ColombiaSe utilizó la metodología de consenso formal para generar el Consenso ECMO en la infección COVID-19 con la mejor evidencia disponible.El desarrollo del consenso combinó las técnicas de selección, síntesis, evaluación y gradación de la evidencia: formulación de pregunta PICO, estrategias de búsqueda sistemática, técnicas de síntesis (metaanalizar). La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó con la estrategia GRADE («Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation»), generando al final recomendaciones para los tópicos más relevantes del manejo del paciente con COVID en ECMO, que en una siguiente fase fueron sometidas a técnica de consenso formal (Delphi) para llegar a un consenso de contexto nacional.Descripción del procesoLas preguntas clínicas relevantes se establecieron por consenso del grupo de expertos en terapia ECMO. Las preguntas buscaron responder el papel de la terapia ECMO en la epidemia COVID-19 en Colombia, en aspectos relacionados como son: antecedentes, la epidemiología esperada; el uso de recurso, manejo óptimo y escalonado del SDRA y/o falla cardíaca aguda asociada a la COVID-19. ¿Cuál es la evidencia de la terapia ECMO?, ¿cuál es el momento de considerar remisión para ECMO de acuerdo con el recurso, carga de la enfermedad y tasa de ocupación de la UCI?, ¿cuándo iniciar la terapia?, ¿cuándo no se debería considerar esta terapia?, y ¿cuándo considerar desmontar la terapia ECMO por futilidad?Descripción de las fasesSe hizo una convocatoria a los grupos de ECMO en Colombia a través del líder de cada uno de estos y se programó las líneas de trabajo y discusión.En la primera ronda se hizo una discusión global del tema y se establecieron 3 grupos de trabajo así: el primero se encargó de los antecedentes de la terapia con ECMO y las experiencias en epidemias pasadas H1:N1 2009, MERS 2012 y experiencias actuales con COVID-19. El segundo grupo se encargó de las indicaciones de la terapia ECMO, contraindicaciones y consideraciones durante la epidemia de acuerdo con el recurso, carga de la enfermedad y requerimiento de UCI. El tercero se encargó de las recomendaciones de las sugerencias operativas para contactar el grupo de ECMO, definición de candidato, remisión y rescate in situ.Formulación de preguntas y focos de atenciónSe hizo una formulación de las preguntas con la metodología PICO [Población, Intervención, Comparación y resultado final («outcome»)]: cada grupo generó entre 3 y 5 preguntas, las cuales fueron enviadas al asesor metodológico para la evaluación de viabilidad y ajustes.En la segunda ronda se estableció una discusión y se seleccionaron las preguntas a desarrollar en la guía. Las preguntas se seleccionaron de acuerdo con la relevancia, viabilidad y grado de acuerdo general.Después de la selección de las preguntas, fueron regresadas nuevamente a los subgrupos para que iniciaran el proceso de búsqueda y selección de la evidencia disponible. Esta búsqueda sistemática se llevó a cabo en las bases de datos PubMed, Embase y Google Scholar. Con el software RevMan 5.3 se hizo el metaanálisis de los estudios susceptibles de sintetizar y se resumió el tamaño del efecto; el riesgo de sesgos se valoró con la herramienta de valoración de estudios individuales de Cochrane. La evaluación de la evidencia de la utilidad de ECMO en el SDRA se realizó con el software GRADE pro-GDT; terminadas estas fases se formularon las recomendaciones específicas. Para el tópico de manejo óptimo del paciente en ventilación mecánica, la búsqueda encontró metaanálisis que resumía el tamaño del efecto; la calificación de la evidencia y la recomendación se hizo también con el software GRADE pro-GDT. Las demás preguntas se respondieron de acuerdo con la mejor evidencia disponible y los expertos de cada subgrupo fijaron una posición y unas propuestas de recomendación inicial. Luego, se procedió a una discusión general con el grupo completo y el asesor metodológico, y se establecieron los postulados finales.Los postulados fueron sometidos a la metodología de consenso por el método Delphi, con cinco rondas de iteración hasta llegar a un consenso global de aceptación unánime de las recomendaciones. La medición del grado de acuerdo general se evaluó con una escala tipo Likert de 5 puntos (En total acuerdo=5 y en total desacuerdo=1). La consistencia interna de las recomendaciones por parte de cada uno de los expertos se midió con el estadístico alfa de Cronbach, el cual reportó un 83,3% (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Pregunta 1. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿debería considerarse la oxigenación con membrana extracorpórea vs. continuar con el manejo estándar para disminuir la mortalidad a 60 días?Recomendación fuerte a favorPresentación de la evidenciaSe hace una búsqueda sistemática de la literatura en PubMed, Embase y Google Scholar. Se seleccionan los ensayos clínicos controlados y estudios de cohorte con grupo control, además de la revisión de metaanálisis previos. Se encuentra un metaanálisis del 2019 de Munshi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">11</a>, se hace actualización de este con los nuevos artículos publicados. La nueva búsqueda solo encuentra un estudio de cohorte adicional realizado por Liu et al. en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">14</a>; con estos 6 estudios (Combes et al., 2018; Liu et al., 2019; Noah et al., 2011; Peek et al., 2009; Pham et al., 2013; Tsai et al., 2015) se realiza el nuevo análisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,9,14–17</a>. El estimador puntual muestra que en pacientes con SDRA grave refractario la terapia con ECMO vs. tratamiento estándar se asocia con una disminución relativa de la mortalidad de 0,34 (IC 95%: 0,25 a 0,42), con una heterogeneidad del 0%. Se efectúa un análisis gráfico del posible sesgo de publicación con el «funnel plot», donde no se evidencia en forma gráfica sesgo de publicación. El análisis por subgrupos, incluyendo solo los ensayos clínicos controlados (Peek et al., 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">6</a> y Combes et al., 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">9</a>), muestra una reducción relativa de la mortalidad de alrededor del 30%. Estos resultados son similares al beneficio encontrado en el estudio EOLIA (Combes et al., 2018) cuando se hizo por análisis bayesiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Experiencia inicial del uso de ECMO en pacientes con COVID-19Hay cada vez más evidencia del efecto de la ECMO en pacientes con infección por SARS-CoV-2 y SDRA grave refractario; algunas de las experiencias han sido en Japón (ECMOnet-Japan, 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a>, Corea del Sur (Jung et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">19</a>, China (Zeng et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">13</a>, Estados Unidos de América (EUA) (Jacobs et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a> y Europa a través del grupo EUROELSO; este último es la experiencia más grande de ECMO en infección por SARS-CoV-2, con 1.200 pacientes aproximadamente y una supervivencia del 55% (Marullo et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>.Pregunta 2. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cuál es el tratamiento óptimo que deben recibir antes de considerar el uso de ECMO?Recomendación fuerte a favorSe recomienda que los pacientes con SDRA moderado a grave, con sospecha o confirmación de COVID-19, reciban ventilación pulmonar protectora de acuerdo con la estrategia ARDS-Net, sedación profunda y relajación muscular, ventilación prona además de prevención y manejo de la hipervolemia.Presentación de la evidenciaMientras la ventilación mecánica es una intervención que potencialmente salva vidas, ella puede también empeorar la lesión pulmonar, y a través de la lesión asociada al ventilador, en sus componentes de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma, puede contribuir a la disfunción orgánica múltiple en los pacientes con SDRA. Entre las estrategias que han mostrado efectividad para disminuir este riesgo y reducir la mortalidad se encuentra la ventilación mecánica protectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">22</a>.Una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis encontró una asociación entre volúmenes corrientes altos y mortalidad. Además, en el mismo metaanálisis se demostró que una estrategia ventilatoria con volúmenes corrientes bajos y con presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta (ensayos clínicos controlados #9 y 1.629 pacientes incluidos) redujo el riesgo relativo de muerte (RR, 0,80; IC 95%: 0,66 a 0,98)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">23</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–El manejo ventilatorio basado en la mejor evidencia disponible es el uso de ventilación mecánica protectora con volúmenes corrientes bajos de (vt) 4-8ml/kg de peso ideal, PEEP manejada de acuerdo con la tabla FiO2 y PEEP ARDS-Network, con este último estando entre 8-24cmH2O, una presión meseta menor de 30 y una frecuencia respiratoria entre 8-35 para un pH superior a 7,25 y CO2 menor de 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">24</a>.</li></ul>Además, se considera que una estrategia de protección pulmonar adicional es la ventilación con una presión de conducción de la vía aérea (presión de conducción) menor de 15, la cual se debería utilizar en la medida de lo posible (Amato et al., 2015)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">25</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Sedación profunda y relajación muscular, cuando con la sedación no se ha logrado el objetivo ventilatorio y de sincronía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">26,27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Ventilación mecánica prono en pacientes con Pa:FiO2 menor de 150, PEEP mayor de 10 y FiO2 mayor de 60. El prono se debe mantener por más de 12h (Munshi et al., 2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a>.</li></ul>Los pacientes con SDRA asociado a la infección por COVID-19 parecen tener por lo menos el mismo beneficio del prono en SDRA de otras etiologías (Chang et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">29</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Prevención y manejo de la hipervolemia (Wiedemann et al., 2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Maniobras de reclutamiento pulmonar, en casos de hipoxemia refractaria (Goligher et al., 2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">31</a>.</li></ul>Pregunta 3. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cuáles son las indicaciones del uso de ECMO?Punto de buena prácticaEl consenso colombiano recomienda la utilización de ECMO con las indicaciones ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) en el contexto de COVID-19, haciendo especial énfasis en la escogencia rigurosa de pacientes y teniendo en cuenta los recursos de cada institución y el nivel de alerta en el momento de la indicación.Presentación de la literaturaLa OMS, en su guía para el tratamiento clínico de la infección respiratoria aguda grave, recomienda que se considere el uso de la ECMO en pacientes con hipoxemia refractaria con sospecha de COVID-19 y en entornos con acceso a centros especialistas en ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>. Respecto a recomendaciones específicas, la ELSO sugiere los criterios de inclusión del estudio EOLIA, siempre y cuando se haya optimizado la ventilación mecánica (FiO2≥0,80, volumen corriente 6ml/kg peso ideal, PEEP≥10mmHg) y tenga una duración menor de 7 días. Las indicaciones son algunas de las siguientes:1) PaO2/FiO2<80mmHg por 6h; 2) PaO2/FiO2<50mmHg por 3h, o 3) pH<7,25 más PaCO2>60mmHg por 6h.La ELSO considera que el inicio de la terapia ECMO es una responsabilidad local (hospitalaria y regional). Es una decisión caso por caso que debe reevaluarse regularmente en función de la cantidad de pacientes en falla respiratoria, la disponibilidad de personal y otros recursos, así como de las políticas gubernamentales, regulatorias u hospitalarias locales (ELSO, 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">32</a>.Pregunta 4. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿qué pacientes deben considerarse de atención prioritaria para el inicio de la terapia?Punto de buena prácticaSe sugiere que la consideración de la atención prioritaria para pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmación de COVID-19 sea establecida con base en la posibilidad de beneficio con dicha intervención dada por la probabilidad de supervivencia a priori calculada con la escala RESP, además de tener en cuenta el índice de fragilidad del paciente y la disponibilidad del recurso de acuerdo con el porcentaje de ocupación de UCI.Presentación de la literaturaLa tarea de priorización no es sencilla, en especial porque no existe aún una regla o puntaje de predicción que evalúe cuáles son los factores que ayudan a definir cuál es la probabilidad de supervivencia de un paciente con COVID-19 antes de ser conectado a la terapia.En este contexto, es necesario tomar los criterios de estudios previos que evalúan la posibilidad de supervivencia de pacientes con ECMO veno-venosa (ECMO VV) en otras patologías. Adicionalmente, existen 3 escenarios para definir la prioridad para que un paciente sea considerado para la terapia: uno de ellos es la escala de fragilidad clínica, la cual ya ha sido evaluada previamente para pacientes en cuidados agudos; el segundo es la disponibilidad de camas de UCI, y finalmente la disponibilidad de atención en los centros de ECMO durante la evolución de la pandemia actual.Para evaluar la posibilidad de supervivencia, este grupo toma como referencia el puntaje de supervivencia en oxigenación de membrana extracorpórea respiratorio (RESP score) (Schmidt et al., 2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">33</a>, el cual valora la posibilidad de supervivencia previamente al inicio de la terapia de los pacientes candidatos, clasificándolos en 5 grupos de riesgo de supervivencia hospitalaria. Esta herramienta está disponible en línea en la dirección web <a href="http://www.respscore.com/">http://www.respscore.com/</a>. Este puntaje no se tomará como un criterio absoluto para definir la indicación o contraindicación de la terapia; su papel es el de priorizar el tratamiento de acuerdo con la evolución de la pandemia.También es importante evaluar cuál es la posibilidad que existe de tener malos desenlaces en morbilidad hospitalaria, tiempo de estancia y mortalidad en función de su edad y su estado funcional (Juma et al., 2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">34</a>. Para este consenso, uno de los criterios para usar la terapia ECMO es la condición de fragilidad de los pacientes: se considera que el mayor beneficio de esta se da en pacientes con un puntaje de fragilidad clínica inferior a 4.Aún es incierto cuál será la magnitud del impacto de la infección por SARS-CoV-2 en los servicios de salud en Colombia, pero si el comportamiento es similar al observado en otros países, nosotros estaremos con una baja disponibilidad de camas de hospitalización y de cuidado intensivo. Esta perspectiva nos impone una variable adicional para la optimización de recursos tanto a nivel nacional como regional. De acuerdo con este contexto, la asignación de la terapia ECMO se priorizará tomando como guía los criterios utilizados por el gobierno chileno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), que recoge entre otros la tasa de ocupación de UCI, la edad, días de ventilación mecánica y probabilidad de supervivencia (Ministerio de Salud de Chile, 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">35</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Pregunta 5. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿qué pacientes deben ser excluidos de indicación de terapia ECMO?Punto de buena prácticaSe sugiere que pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmación de COVID-19 deben excluirse de la terapia ECMO de acuerdo con la muy baja probabilidad de beneficio con dicha intervención. Estos criterios incluyen contraindicaciones absolutas como son: un puntaje de fragilidad alto mayor de 4, falla orgánica múltiple con SOFA mayor de 12, enfermedad neurológica y pobre pronóstico neurológico, enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática o renal avanzada y la imposibilidad de implementar la terapia como es la contraindicación para transfusión y la anticoagulación. Además, se incluyen una serie de contraindicaciones relativas como son la edad, el índice de masa corporal mayor de 40, inmunocomprometidos, entre otras.Presentación de la literaturaEn la actualidad no existen publicaciones específicas para evaluar cuáles son las contraindicaciones para pacientes con COVID-19.En este ámbito, es necesario utilizar las contraindicaciones usuales para pacientes que requieren ECMO con otras indicaciones y con los modelos de predicción para estas patologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">33,36,37</a>.Es posible que en situaciones de alta ocupación secundarias a la pandemia de la enfermedad por SARS-CoV-2 y de acuerdo con la evolución de las camas disponibles en el centro de ECMO y a nivel regional/nacional, se cambien los criterios de utilización de ECMO veno-venosa (ECMO VV) y veno-arterial (Prekker et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">38</a>.Pregunta 6. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cómo modifican la disponibilidad de recursos, carga de trabajo y porcentaje de ocupación las indicaciones de ECMO?Punto de buena prácticaSe sugiere que los pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmación de COVID-19 sean considerados candidatos para terapia con ECMO de acuerdo con la probabilidad de beneficiarse de la terapia, la cual comprende escala de supervivencia, edad, días de ventilación mecánica y datos de la mecánica respiratoria, y de acuerdo con la disponibilidad de camas de UCI (Ministerio de Salud de Chile, 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">35</a>.Presentación de la literaturaLos Estados, de acuerdo con la carga de la enfermedad y la disponibilidad de recursos, han planteado unas pautas que incorporan la mayor probabilidad de beneficio con la intervención y al mismo tiempo la disponibilidad de un recurso finito como es la disponibilidad de camas de UCI. El consenso ECMO Colombia se adhiere a recomendaciones internacionales y toma como base la expresada por la guía «Recomendación para indicaciones de ECMO durante la pandemia COVID-19» del Estado de Chile.Pregunta 7. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cuándo debería considerarse el desmonte del tratamiento de ECMO por futilidad terapéutica?Punto de buena prácticaSe sugiere que los pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmación de COVID-19, a los cuales se les inició terapia con ECMO, sean reevaluados en forma periódica. Este soporte debe ofrecerse como una prueba limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio. Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas, basadas en una valoración multidisciplinaria que evalúe el contexto clínico, la evolución del paciente y las posibilidades objetivas de recuperación pulmonar y/o cardíaca. Otro punto para tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones, considerando situaciones de alta demanda; se sugiere una reevaluación a los 14-21 días para definir la prolongación de la terapia ECMO. Además, en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas con el comité de ética institucional y también serán discutidas en el grupo de Consenso Nacional de ECMOred Colombia.Presentación de la literaturaLa evaluación de la eficacia de ECMO en COVID-19 es compleja y sus indicaciones son sometidas a un cambio constante. Este soporte debe ofrecerse como una prueba terapéutica limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio. Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas, basadas en una valoración multidisciplinaria que considera el contexto clínico, la evolución del paciente y las posibilidades objetivas de recuperación pulmonar y/o cardíaca teniendo en cuenta que los pacientes fueron escogidos en el marco de una selección estricta con mayor posibilidad de supervivencia, basados en modelos predictivos que no tienen en cuenta la COVID-19 como causa del compromiso orgánico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">33,36</a>.Los resultados en ECMO en COVID-19 son limitados; hasta el momento la supervivencia es cercana a un 50%, con un promedio de duración de la terapia de 5-10 días; sin embargo, muchos de los pacientes continúan en terapia (Jacobs et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a>. Otro punto a tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones, considerando situaciones de alta demanda; se sugiere una reevaluación a los 14-21 días para definir la prolongación de la terapia ECMO (Rajagopal et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">20,39</a>. Es importante enfatizar que todas las decisiones deben estar centradas en el paciente y familia, basadas en una comunicación clara de todos los procesos por parte del grupo tratante con el apoyo del comité de ética de la institución (Joebges y Biller-Andorno, 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">40</a>. Además, en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas y discutidas en el grupo de Consenso Nacional de ECMOred.Pregunta 8. ¿Cómo debe realizarse el proceso de referencia y traslado de los pacientes con indicación de ECMO por COVID-19 en Colombia?Punto de buena prácticaSe sugiere la consolidación de una comisión ECMOred Colombia conformada por los líderes de los grupos ECMO del país, la cual servirá para estandarizar los procesos de selección de los candidatos y definir el traslado, transporte y derivación al centro de ECMO más cercano con disponibilidad del recurso. Además, esta comisión servirá como órgano consultor al Gobierno nacional, aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios en salud.Presentación de la literaturaSe propone la consolidación de la comisión ECMOred Colombia, la cual estará conformada por los líderes de los grupos de ECMO en el país, con el fin de estandarizar los procesos de selección de pacientes candidatos a la terapia. Las decisiones de aceptación o rechazo serán evaluadas por el grupo ECMO institucional al cual sea presentado el paciente, con el apoyo de la comisión para concertación de decisiones en situaciones complejas y/o en caso de requerir ECMO transporte, con el fin de tener claro los movimientos de los candidatos entre instituciones que garanticen oportunidad y seguridad para el paciente, con manejo eficiente de los recursos, basados en la capacidad instalada de instituciones prestadoras de salud (IPS) para garantizar servicios de ECMO en concordancia con los procesos administrativos de convenios entre IPS y empresas promotoras de salud (EPS) (Decreto 4747/07, República de Colombia).En este sentido se propone, posteriormente a la presentación del paciente por la central de referencia o el médico tratante, que el líder del centro ECMO que recibe la alerta active a su par experto de la comisión que se encuentre disponible para realizar un resumen del caso y en 10 minutos evaluar si el paciente es candidato o no, y en casos indeterminados ampliar la consulta a 2 miembros más de la comisión para tomar la decisión en consenso. Si es candidato y no tiene opción de traslado primario, se trasladará el grupo ECMO transporte con mayor cercanía a la IPS remisora. La comisión ECMO sugiere crear un programa colaborativo interinstitucional con el fin de direccionar la distribución de los pacientes de acuerdo con la localización geográfica y la capacidad instalada —experiencia similar implementada en Japón (ECMOnet-Japan, 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a> y Francia (Haye et al., 2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">41</a>. Para las situaciones que requieran transporte, se puede apoyar con los grupos de ECMO móvil (Bogotá, Bucaramanga, Medellín) para realizar traslados de pacientes candidatos a ECMO no solo a la institución que realiza el transporte sino a otras IPS que cuenten con el programa de ECMO basados en la información de la comisión ECMOred Colombia. Para participar en este convenio se debe tener el aval de las directivas donde se cuenta con el programa ECMO transporte para permitir el apoyo interinstitucional. Para los casos en que el grupo ECMO transporte no remite al paciente a su IPS, se plantean dos formas de facturación de dicha gestión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tramitar el pago de la gestión operativa directamente con la IPS que acepte el paciente, por lo cual se consolidarán convenios interinstitucionales para dar trámite al pago definido por la comisión ECMOred Colombia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Realizar el trámite de la autorización de dicha gestión operativa ante la EPS del paciente por medio del área de referencia y contra referencia, con los soportes de traslado definido por la institución. 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Alrededor del 5% de los pacientes diagnosticados con esta infección requieren ingreso a cuidados intensivos principalmente para soporte ventilatorio con ventilación mecánica por un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de moderado a grave. Las mortalidades reportadas pueden ser muy altas. Las dos principales causas de muerte en esta infección son la hipoxemia refractaria asociada al SDRA y el shock con insuficiencia orgánica múltiple. La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) se ha utilizado en pacientes con hipoxemia refractaria sin respuesta a manejo con ventilación mecánica protectora, ventilación en posición prono y relajación muscular. La Organización Mundial de la Salud recomienda considerar ECMO en pacientes adultos y pediátricos con COVID-19 y SDRA refractario, si hay un equipo de expertos disponible. MétodosSe utilizó la metodología de consenso formal para generar el Consenso ECMO en la infección SARS-CoV-2 con la mejor evidencia disponible. El desarrollo del consenso combina las técnicas de selección, síntesis, evaluación y gradación de la evidencia: formulación de la pregunta PICO [P - Paciente, Problema o Población. I - Intervención. C - Comparación, control. O - Outcome(s) (muerte)], estrategias de búsqueda sistemática y técnicas de síntesis (metaanálisis).La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó con la estrategia GRADE, generando al final recomendaciones para los tópicos más relevantes del manejo del paciente con COVID-19 candidato a ECMO y por técnica de consenso formal (Delphi). ResultadosEl consenso colombiano para pacientes con falla respiratoria grave asociada a COVID-19 proporciona un resumen de la evidencia sobre el uso de ECMO en insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda grave asociada con la infección SARS-CoV-2, dando recomendaciones sobre sus indicaciones, contraindicaciones, consideraciones y la implementación del grupo ECMOred Colombia. ConclusionesEl consenso colombiano de ECMO es un documento de guía y consulta para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria y disfunción cardiovascular asociada con COVID-19 candidatos para ECMO." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and objectivesThe COVID-19 epidemic has created an unprecedented challenge in the health system, generating increasing demand. About 5% of diagnosed patients require intensive care admissions, primarily for support with mechanical ventilation for a moderate to severe Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). The reported mortalities can be very high. The two main causes of death in this type of infection are refractory hypoxaemia associated with ARDS and, shock with multiple organ failure. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) has been used in patients with refractory hypoxaemia and without response to the management with protective mechanical ventilation, prone ventilation, and muscle relaxation. The World Health Organisation recommends considering ECMO in adult and paediatric patients with COVID-19 and severe refractory ARDS, if an expert team is available. MethodsThe formal consensus methodology was used to generate the ECMO Consensus in the SARS-CoV-2 infection with the best available evidence. The development of the consensus combined the techniques of selection, synthesis, evaluation, and grading of the evidence: formulation of the PICO question [P - Patient, Problem or Population. I - Intervention. C - Comparison, control or comparator. 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En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿debería considerarse la oxigenación con membrana extracorpórea vs. continuar con el manejo estándar para disminuir la mortalidad a 60 días? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes con COVID-19 que desarrollen hipoxemia o hipoperfusión refractaria al manejo médico convencional deben ser evaluados por un centro experto en ECMO. La terapia ECMO puede ser considerada de acuerdo con una cuidadosa evaluación del riesgo de muerte del paciente en terapia convencional, la probabilidad de beneficiarse de ECMO y la disponibilidad de recursos humanos y técnicos para aplicar la terapia de manera segura y apropiadaFuerte a favor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cuál es el tratamiento óptimo que deben recibir antes de considerar el uso de ECMO? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda moderada a grave, con sospecha o confirmación de COVID-19, reciban ventilación pulmonar protectora de acuerdo con la estrategia ARDS-Net, sedación profunda y relajación muscular, ventilación prona además de prevención y manejo de la hipervolemiaFuerte a favorSe pueden considerar las maniobras de reclutamiento pulmonar en pacientes con hipoxemia refractaria como medida transitoria para mejorar la oxigenación; se alerta de sus posibles efectos deletéreos hemodinámicos y riesgo de barotraumaSe sugiere que en paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave con hipoxemia refractaria y donde esté el recurso disponible, reciba terapia con óxido nítrico inhalado como medida de estabilización y de prueba, mientras es contactado el grupo de ECMOPunto de buena práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cuáles son las indicaciones del uso de ECMO? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El consenso colombiano recomienda la utilización de ECMO con las indicaciones ELSO en el contexto de COVID-19, haciendo especial énfasis en la escogencia rigurosa de pacientes y teniendo en cuenta los recursos de cada institución y el nivel de alerta en el momento de la indicaciónPunto de buena práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicación ECMO VV, en pacientes sin compromiso hemodinámico o disfunción de otro órgano, o en casos de tiempo de ventilación mecánica menor de 7 días-PaO2/FiO2<80mmHg por 6h-PaO2/FiO2<50mmHg por 3h-pH<7,25 más PaCO2 >60mmHg por 6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con PaO2/FiO2>80mmHg en pacientes con disfunción orgánica y ventilación mecánica menor de 10 días conVentilación mecánica no protectora opH<7,20 y PaCO2>80mmHg, refractario al manejoPunto de buena práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿qué pacientes deben considerarse de atención prioritaria para el inicio de la terapia? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere que la consideración de la atención prioritaria para pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, dé prioridad a los pacientes con mayor probabilidad de supervivencia con independencia, autonomía y buena calidad de vida. Esta valoración se realiza utilizando la escala RESP y la evaluación de la fragilidadPunto de buena práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿qué pacientes deben ser excluidos de indicación de terapia ECMO? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere que pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19 deben excluirse de la terapia ECMO de acuerdo con la muy baja probabilidad de beneficio con dicha intervención. Estos criterios incluyen contraindicaciones absolutas como son: un puntaje de fragilidad alto mayor de 4, falla orgánica múltiple con SOFA mayor de 12, enfermedad neurológica y pobre pronóstico neurológico, enfermedad cardiovascular, pulmonar, hepática o renal avanzada y la imposibilidad de implementar la terapia como es la contraindicación para transfusión y la anticoagulación. Además, se incluyen una serie de contraindicaciones relativas como son la edad, el índice de masa corporal mayor de 40, inmunocomprometidos, entre otras contraindicaciones relativas y absolutasPunto de buena práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cómo modifican la disponibilidad de recursos, carga de trabajo y porcentaje de ocupación las indicaciones de ECMO? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19 sean considerados candidatos para terapia con ECMO de acuerdo con la probabilidad de beneficiarse de la terapia y de acuerdo con la disponibilidad de camas de UCIPunto de buena práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, ¿cuándo debería considerarse el desmonte del tratamiento de ECMO por futilidad terapéutica? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmación de COVID-19, a los cuales se les inició terapia con ECMO, sean reevaluados en forma periódica. Este soporte debe ofrecerse como una prueba limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio. Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas, basadas en una valoración multidisciplinaria que considera el contexto clínico, la evolución del paciente y las posibilidades objetivas de recuperación pulmonar y/o cardíaca. Otro punto para tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones, considerando situaciones de alta demanda; se sugiere una reevaluación a los 14-21 días para definir la prolongación de la terapia ECMO. Además, en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas con el comité de ética institucional y también serán discutidas en el grupo de Consenso Nacional de ECMOred ColombiaPunto de buena práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. ¿Cómo debe realizarse el proceso de referencia y traslado de los pacientes con indicación de ECMO por COVID-19 en Colombia? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere la consolidación de una comisión ECMOred Colombia conformada por los líderes de los grupos ECMO del país, la cual servirá para estandarizar los procesos de selección de los candidatos y definir el traslado, transporte y derivación al centro de ECMO más cercano con disponibilidad del recurso. Además, esta comisión servirá como órgano consultor al Gobierno nacional, aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios en saludPunto de buena práctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2674817.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Preguntas clínicas del Consenso ECMO Colombia, recomendación y presentación de la evidencia" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Modificada en Office 365, realizada por el grupo ECMOred Colombia." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(2) Ensayos clínicos y (4) Observacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No es serio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No es serio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No es serio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No es serio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">199/535 (37,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">284/508 (55,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR 0,72 (0,57-0,90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">157 menos por cada 1.000 (de 240 menos a 56 menos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2674818.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de la tabla de evidencia y recomendación, software GRADE pro-GDT de la organización Cochrane. Comparación de la mortalidad a 60 días" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Tomada del Consenso chileno de ECMO en SDRA asociado a COVID-19." 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Consenso ECMO colombiano para paciente con falla respiratoria grave asociada a COVID-19

Colombian ECMO consensus for patients with severe respiratory failure associated with COVID-19

Leonardo Alberto Salazara, Juan David Uribeb, Claudia Marcela Poveda Henaoc, Carlos Miguel Santacruzd, Estefanía Giraldo Bejaranoe, Diego Fernando Bautistaf, José Alejandro Reyg, Nelson Giraldo-Ramírezh,i,

Autor para correspondencia

nelsondariogiraldo@gmail.com
ngiraldo@uwo.ca

Autor para correspondencia.

a Anestesiólogo. MSc. ECMO-VAD. Director Servicio de ECMO y Asistencia Ventricular. Chair ELSO Latinoamérica. Fundación Cardiovascular de Colombia, Bucaramanga, Colombia

b Internista, intensivista. Jefe del Departamento de Cuidado Intensivo y Coordinador del programa de ECMO, Clínica CardioVID, Medellín, Colombia

c Internista, cardióloga, intensivista. Especialista en Docencia. Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia

d Anestesiólogo, Anestesia Cardiotorácica. Coordinador Programa Asistencia Vital Extracorpórea, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia

e Enfermera, MSc. Enfermería Cardiovascular. Coordinadora grupo ECMO y jefe de Imágenes Diagnósticas, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia

f Internista, intensivista. Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

g Anestesiólogo, intensivista. Jefe de Medicina Crítica y coordinador del Programa ECMO Clínica Centro-Clínica Portoazul, Barranquilla, Colombia

h Anestesiólogo, intensivista, MSc. Epidemiologia Clínica, especialista en Estadística. Fellowship in Cardiovascular Critical Care, London-Ontario, Canadá

i Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

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en pacientes cr&#237;ticos en la ciudad de Nueva York&#44; la mortalidad fue del 39&#37;&#44; pero en pacientes con edad avanzada y comorbilidad card&#237;aca o pulmonar&#44; adem&#225;s de alteraciones en biomarcadores como IL-6 y d&#237;mero D&#44; la mortalidad puede ser mucho mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Richardson et al&#46; han reportado una mortalidad del 76&#37; en el grupo de mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad asociada al SDRA es explicada por hipoxemia refractaria&#44; choque y falla org&#225;nica m&#250;ltiple asociada a la hipoxemia&#46; La oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; ha sido utilizada en pacientes con hipoxemia refractaria y ausencia de respuesta al manejo con ventilaci&#243;n protectora&#44; ventilaci&#243;n en posici&#243;n prono y relajaci&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; recomienda considerar ECMO en pacientes adultos y pedi&#225;tricos con COVID-19 y SDRA severo refractario&#44; si hay un equipo experto disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO en falla respiratoria refractaria se ha usado en centros especializados y su empleo se increment&#243; dram&#225;ticamente durante la pandemia de Influenza A H1N1 de 2009&#44; donde se reportaron supervivencias de alrededor del 70&#37; con su implementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En medio de esa pandemia&#44; el estudio CESAR mostr&#243; que la remisi&#243;n a un centro de referencia de ECMO se asoci&#243; con disminuci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el estudio tuvo cr&#237;ticas ya que aproximadamente la cuarta parte de los pacientes aleatorizados a ECMO no recibieron esta terapia &#40;22&#47;90&#41;&#59; adem&#225;s&#44; en el grupo control la adherencia a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora pudo no ser adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Despu&#233;s de este trabajo&#44; el uso de la ECMO ha continuado creciendo en el mundo&#46; Durante la epidemia del s&#237;ndrome respiratorio del Oriente Medio causado por un tipo de coronavirus &#40;MERS-CoV&#41; en 2012&#44; fue usada con la misma tasa de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el 2018&#44; Combes et al&#46; publicaron el estudio EOLIA&#44; un ensayo cl&#237;nico controlado del uso de ECMO temprana versus terapia convencional incluyendo uso de ECMO de rescate&#46; El estudio fue detenido tempranamente por &#171;futilidad&#187; y no encontr&#243; diferencias significativas entre el tratamiento ECMO temprana y el manejo m&#233;dico convencional&#46; Sin embargo&#44; un 28&#37; de los pacientes del grupo de tratamiento m&#233;dico convencional requirieron ECMO de emergencia por deterioro cl&#237;nico&#44; teniendo una mortalidad del 57&#37; versus el 34&#37; del grupo ECMO temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un an&#225;lisis bayesiano post-hoc encontr&#243; que era muy probable que el uso de ECMO temprana redujera la mortalidad en pacientes con SDRA severo refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Al metaanalizar los estudios CESAR y el estudio EOLIA se encuentra una disminuci&#243;n de la mortalidad a 60 d&#237;as&#44; con una disminuci&#243;n absoluta del riesgo de muerte del 13&#37; &#40;34&#37; vs&#46; 47&#37;&#41; y un n&#250;mero necesario a tratar &#40;NNT&#41; de 7&#44;69&#46; La reducci&#243;n relativa de la mortalidad fue del 27&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 8-42&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es importante mencionar que tambi&#233;n se encontr&#243; un aumento en el n&#250;mero de infecciones y sangrado en el grupo de tratamiento con ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Epidemiolog&#237;a esperada de paciente con COVID-19 y ECMO en Colombia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en las estimaciones de epidemias previas que llevan a SDRA grave&#44; como fue el brote H1N1 en el 2009&#44; se calcula que el requerimiento de ECMO ser&#237;a de 2&#44;6 casos por mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; durante la pandemia de MERS 2012 en el Oriente Medio&#44; la necesidad de ECMO fue del 5&#44;6&#37; en los pacientes que requirieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Un comportamiento similar ha sido el porcentaje de requerimiento de ECMO en la epidemia COVID-19&#44; pues seg&#250;n la experiencia inicial en China&#44; la necesidad de ECMO estuvo alrededor del 2&#44;8&#37; de los pacientes con COVID-19 de UCI en ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44;&#46; El grupo ECMOred Colombia cuenta con el personal&#44; la tecnolog&#237;a y la experiencia para gestionar y dar respuesta a la demanda del servicio de membranas de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea en la naci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">ECMOred Colombia&#46; Los grupos de ECMO en el pa&#237;s</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo ECMOred Colombia brinda accesoria y consulta telef&#243;nica dirigida de forma central y coordinada con el centro de ECMO de influencia en la regi&#243;n donde se requiera&#44; y de acuerdo con la demanda de esta tecnolog&#237;a&#44; ayuda en la gesti&#243;n de la remisi&#243;n al centro ECMO y&#47;o a definir c&#243;mo puede llevarse a cabo el mejor proceso para contar con un equipo de transporte en ECMO que pueda ir a la instituci&#243;n donde se encuentra el paciente para iniciar la terapia en la UCI y ser trasladado al centro ECMO m&#225;s cercano y con disponibilidad para aquellos pacientes con COVID 19 y SDRA grave refractario al manejo y&#47;o con choque asociado a disfunci&#243;n mioc&#225;rdica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a del proceso para generar consenso y realizaci&#243;n de la Gu&#237;a ECMO Colombia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la metodolog&#237;a de consenso formal para generar el Consenso ECMO en la infecci&#243;n COVID-19 con la mejor evidencia disponible&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del consenso combin&#243; las t&#233;cnicas de selecci&#243;n&#44; s&#237;ntesis&#44; evaluaci&#243;n y gradaci&#243;n de la evidencia&#58; formulaci&#243;n de pregunta PICO&#44; estrategias de b&#250;squeda sistem&#225;tica&#44; t&#233;cnicas de s&#237;ntesis &#40;metaanalizar&#41;&#46; La evaluaci&#243;n de la calidad de la evidencia y la graduaci&#243;n de la fuerza de las recomendaciones se realiz&#243; con la estrategia GRADE &#40;&#171;Grading of Recommendations&#44; Assessment&#44; Development and Evaluation&#187;&#41;&#44; generando al final recomendaciones para los t&#243;picos m&#225;s relevantes del manejo del paciente con COVID en ECMO&#44; que en una siguiente fase fueron sometidas a t&#233;cnica de consenso formal &#40;Delphi&#41; para llegar a un consenso de contexto nacional&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Descripci&#243;n del proceso</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas cl&#237;nicas relevantes se establecieron por consenso del grupo de expertos en terapia ECMO&#46; Las preguntas buscaron responder el papel de la terapia ECMO en la epidemia COVID-19 en Colombia&#44; en aspectos relacionados como son&#58; antecedentes&#44; la epidemiolog&#237;a esperada&#59; el uso de recurso&#44; manejo &#243;ptimo y escalonado del SDRA y&#47;o falla card&#237;aca aguda asociada a la COVID-19&#46; &#191;Cu&#225;l es la evidencia de la terapia ECMO&#63;&#44; &#191;cu&#225;l es el momento de considerar remisi&#243;n para ECMO de acuerdo con el recurso&#44; carga de la enfermedad y tasa de ocupaci&#243;n de la UCI&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo iniciar la terapia&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo no se deber&#237;a considerar esta terapia&#63;&#44; y &#191;cu&#225;ndo considerar desmontar la terapia ECMO por futilidad&#63;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Descripci&#243;n de las fases</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una convocatoria a los grupos de ECMO en Colombia a trav&#233;s del l&#237;der de cada uno de estos y se program&#243; las l&#237;neas de trabajo y discusi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera ronda se hizo una discusi&#243;n global del tema y se establecieron 3 grupos de trabajo as&#237;&#58; el primero se encarg&#243; de los antecedentes de la terapia con ECMO y las experiencias en epidemias pasadas H1&#58;N1 2009&#44; MERS 2012 y experiencias actuales con COVID-19&#46; El segundo grupo se encarg&#243; de las indicaciones de la terapia ECMO&#44; contraindicaciones y consideraciones durante la epidemia de acuerdo con el recurso&#44; carga de la enfermedad y requerimiento de UCI&#46; El tercero se encarg&#243; de las recomendaciones de las sugerencias operativas para contactar el grupo de ECMO&#44; definici&#243;n de candidato&#44; remisi&#243;n y rescate in situ&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Formulaci&#243;n de preguntas y focos de atenci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una formulaci&#243;n de las preguntas con la metodolog&#237;a PICO &#91;Poblaci&#243;n&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaci&#243;n y resultado final &#40;&#171;outcome&#187;&#41;&#93;&#58; cada grupo gener&#243; entre 3 y 5 preguntas&#44; las cuales fueron enviadas al asesor metodol&#243;gico para la evaluaci&#243;n de viabilidad y ajustes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda ronda se estableci&#243; una discusi&#243;n y se seleccionaron las preguntas a desarrollar en la gu&#237;a&#46; Las preguntas se seleccionaron de acuerdo con la relevancia&#44; viabilidad y grado de acuerdo general&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la selecci&#243;n de las preguntas&#44; fueron regresadas nuevamente a los subgrupos para que iniciaran el proceso de b&#250;squeda y selecci&#243;n de la evidencia disponible&#46; Esta b&#250;squeda sistem&#225;tica se llev&#243; a cabo en las bases de datos PubMed&#44; Embase y Google Scholar&#46; Con el software RevMan 5&#46;3 se hizo el metaan&#225;lisis de los estudios susceptibles de sintetizar y se resumi&#243; el tama&#241;o del efecto&#59; el riesgo de sesgos se valor&#243; con la herramienta de valoraci&#243;n de estudios individuales de Cochrane&#46; La evaluaci&#243;n de la evidencia de la utilidad de ECMO en el SDRA se realiz&#243; con el software GRADE pro-GDT&#59; terminadas estas fases se formularon las recomendaciones espec&#237;ficas&#46; Para el t&#243;pico de manejo &#243;ptimo del paciente en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la b&#250;squeda encontr&#243; metaan&#225;lisis que resum&#237;a el tama&#241;o del efecto&#59; la calificaci&#243;n de la evidencia y la recomendaci&#243;n se hizo tambi&#233;n con el software GRADE pro-GDT&#46; Las dem&#225;s preguntas se respondieron de acuerdo con la mejor evidencia disponible y los expertos de cada subgrupo fijaron una posici&#243;n y unas propuestas de recomendaci&#243;n inicial&#46; Luego&#44; se procedi&#243; a una discusi&#243;n general con el grupo completo y el asesor metodol&#243;gico&#44; y se establecieron los postulados finales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los postulados fueron sometidos a la metodolog&#237;a de consenso por el m&#233;todo Delphi&#44; con cinco rondas de iteraci&#243;n hasta llegar a un consenso global de aceptaci&#243;n un&#225;nime de las recomendaciones&#46; La medici&#243;n del grado de acuerdo general se evalu&#243; con una escala tipo Likert de 5 puntos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">En total acuerdo</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 y <span class="elsevierStyleItalic">en total desacuerdo</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; La consistencia interna de las recomendaciones por parte de cada uno de los expertos se midi&#243; con el estad&#237;stico alfa de Cronbach&#44; el cual report&#243; un 83&#44;3&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pregunta 1&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;deber&#237;a considerarse la oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea vs&#46; continuar con el manejo est&#225;ndar para disminuir la mortalidad a 60 d&#237;as&#63;</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaci&#243;n fuerte a favor</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Presentaci&#243;n de la evidencia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace una b&#250;squeda sistem&#225;tica de la literatura en PubMed&#44; Embase y Google Scholar&#46; Se seleccionan los ensayos cl&#237;nicos controlados y estudios de cohorte con grupo control&#44; adem&#225;s de la revisi&#243;n de metaan&#225;lisis previos&#46; Se encuentra un metaan&#225;lisis del 2019 de Munshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; se hace actualizaci&#243;n de este con los nuevos art&#237;culos publicados&#46; La nueva b&#250;squeda solo encuentra un estudio de cohorte adicional realizado por Liu et al&#46; en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; con estos 6 estudios &#40;Combes et al&#46;&#44; 2018&#59; Liu et al&#46;&#44; 2019&#59; Noah et al&#46;&#44; 2011&#59; Peek et al&#46;&#44; 2009&#59; Pham et al&#46;&#44; 2013&#59; Tsai et al&#46;&#44; 2015&#41; se realiza el nuevo an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;14&#8211;17</span></a>&#46; El estimador puntual muestra que en pacientes con SDRA grave refractario la terapia con ECMO vs&#46; tratamiento est&#225;ndar se asocia con una disminuci&#243;n relativa de la mortalidad de 0&#44;34 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;25 a 0&#44;42&#41;&#44; con una heterogeneidad del 0&#37;&#46; Se efect&#250;a un an&#225;lisis gr&#225;fico del posible sesgo de publicaci&#243;n con el &#171;funnel plot&#187;&#44; donde no se evidencia en forma gr&#225;fica sesgo de publicaci&#243;n&#46; El an&#225;lisis por subgrupos&#44; incluyendo solo los ensayos cl&#237;nicos controlados &#40;Peek et al&#46;&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Combes et al&#46;&#44; 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#44; muestra una reducci&#243;n relativa de la mortalidad de alrededor del 30&#37;&#46; Estos resultados son similares al beneficio encontrado en el estudio EOLIA &#40;Combes et al&#46;&#44; 2018&#41; cuando se hizo por an&#225;lisis bayesiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Experiencia inicial del uso de ECMO en pacientes con COVID-19</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay cada vez m&#225;s evidencia del efecto de la ECMO en pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y SDRA grave refractario&#59; algunas de las experiencias han sido en Jap&#243;n &#40;ECMOnet-Japan&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; Corea del Sur &#40;Jung et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; China &#40;Zeng et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; Estados Unidos de Am&#233;rica &#40;EUA&#41; &#40;Jacobs et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y Europa a trav&#233;s del grupo EUROELSO&#59; este &#250;ltimo es la experiencia m&#225;s grande de ECMO en infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; con 1&#46;200 pacientes aproximadamente y una supervivencia del 55&#37; &#40;Marullo et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Pregunta 2&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;cu&#225;l es el tratamiento &#243;ptimo que deben recibir antes de considerar el uso de ECMO&#63;</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaci&#243;n fuerte a favor</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que los pacientes con SDRA moderado a grave&#44; con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; reciban ventilaci&#243;n pulmonar protectora de acuerdo con la estrategia ARDS-Net&#44; sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n muscular&#44; ventilaci&#243;n prona adem&#225;s de prevenci&#243;n y manejo de la hipervolemia&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Presentaci&#243;n de la evidencia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras la ventilaci&#243;n mec&#225;nica es una intervenci&#243;n que potencialmente salva vidas&#44; ella puede tambi&#233;n empeorar la lesi&#243;n pulmonar&#44; y a trav&#233;s de la lesi&#243;n asociada al ventilador&#44; en sus componentes de barotrauma&#44; volutrauma&#44; atelectrauma y biotrauma&#44; puede contribuir a la disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple en los pacientes con SDRA&#46; Entre las estrategias que han mostrado efectividad para disminuir este riesgo y reducir la mortalidad se encuentra la ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura y metaan&#225;lisis encontr&#243; una asociaci&#243;n entre vol&#250;menes corrientes altos y mortalidad&#46; Adem&#225;s&#44; en el mismo metaan&#225;lisis se demostr&#243; que una estrategia ventilatoria con vol&#250;menes corrientes bajos y con presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; alta &#40;ensayos cl&#237;nicos controlados &#35;9 y 1&#46;629 pacientes incluidos&#41; redujo el riesgo relativo de muerte &#40;RR&#44; 0&#44;80&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;66 a 0&#44;98&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo ventilatorio basado en la mejor evidencia disponible es el uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora con vol&#250;menes corrientes bajos de &#40;vt&#41; 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal&#44; PEEP manejada de acuerdo con la tabla FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PEEP ARDS-Network&#44; con este &#250;ltimo estando entre 8-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; una presi&#243;n meseta menor de 30 y una frecuencia respiratoria entre 8-35 para un pH superior a 7&#44;25 y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se considera que una estrategia de protecci&#243;n pulmonar adicional es la ventilaci&#243;n con una presi&#243;n de conducci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea &#40;presi&#243;n de conducci&#243;n&#41; menor de 15&#44; la cual se deber&#237;a utilizar en la medida de lo posible &#40;Amato et al&#46;&#44; 2015&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n muscular&#44; cuando con la sedaci&#243;n no se ha logrado el objetivo ventilatorio y de sincron&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica prono en pacientes con Pa&#58;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 150&#44; PEEP mayor de 10 y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 60&#46; El prono se debe mantener por m&#225;s de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;Munshi et al&#46;&#44; 2017&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SDRA asociado a la infecci&#243;n por COVID-19 parecen tener por lo menos el mismo beneficio del prono en SDRA de otras etiolog&#237;as &#40;Chang et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n y manejo de la hipervolemia &#40;Wiedemann et al&#46;&#44; 2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobras de reclutamiento pulmonar&#44; en casos de hipoxemia refractaria &#40;Goligher et al&#46;&#44; 2017&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pregunta 3&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;cu&#225;les son las indicaciones del uso de ECMO&#63;</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Punto de buena pr&#225;ctica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso colombiano recomienda la utilizaci&#243;n de ECMO con las indicaciones ELSO &#40;Extracorporeal Life Support Organization&#41; en el contexto de COVID-19&#44; haciendo especial &#233;nfasis en la escogencia rigurosa de pacientes y teniendo en cuenta los recursos de cada instituci&#243;n y el nivel de alerta en el momento de la indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Presentaci&#243;n de la literatura</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS&#44; en su gu&#237;a para el tratamiento cl&#237;nico de la infecci&#243;n respiratoria aguda grave&#44; recomienda que se considere el uso de la ECMO en pacientes con hipoxemia refractaria con sospecha de COVID-19 y en entornos con acceso a centros especialistas en ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Respecto a recomendaciones espec&#237;ficas&#44; la ELSO sugiere los criterios de inclusi&#243;n del estudio EOLIA&#44; siempre y cuando se haya optimizado la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80&#44; volumen corriente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg peso ideal&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y tenga una duraci&#243;n menor de 7 d&#237;as&#46; Las indicaciones son algunas de las siguientes&#58;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; 2&#41; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o 3&#41; pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25 m&#225;s PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ELSO considera que el inicio de la terapia ECMO es una responsabilidad local &#40;hospitalaria y regional&#41;&#46; Es una decisi&#243;n caso por caso que debe reevaluarse regularmente en funci&#243;n de la cantidad de pacientes en falla respiratoria&#44; la disponibilidad de personal y otros recursos&#44; as&#237; como de las pol&#237;ticas gubernamentales&#44; regulatorias u hospitalarias locales &#40;ELSO&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Pregunta 4&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;qu&#233; pacientes deben considerarse de atenci&#243;n prioritaria para el inicio de la terapia&#63;</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Punto de buena pr&#225;ctica</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la consideraci&#243;n de la atenci&#243;n prioritaria para pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19 sea establecida con base en la posibilidad de beneficio con dicha intervenci&#243;n dada por la probabilidad de supervivencia a priori calculada con la escala RESP&#44; adem&#225;s de tener en cuenta el &#237;ndice de fragilidad del paciente y la disponibilidad del recurso de acuerdo con el porcentaje de ocupaci&#243;n de UCI&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Presentaci&#243;n de la literatura</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tarea de priorizaci&#243;n no es sencilla&#44; en especial porque no existe a&#250;n una regla o puntaje de predicci&#243;n que eval&#250;e cu&#225;les son los factores que ayudan a definir cu&#225;l es la probabilidad de supervivencia de un paciente con COVID-19 antes de ser conectado a la terapia&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; es necesario tomar los criterios de estudios previos que eval&#250;an la posibilidad de supervivencia de pacientes con ECMO veno-venosa &#40;ECMO VV&#41; en otras patolog&#237;as&#46; Adicionalmente&#44; existen 3 escenarios para definir la prioridad para que un paciente sea considerado para la terapia&#58; uno de ellos es la escala de fragilidad cl&#237;nica&#44; la cual ya ha sido evaluada previamente para pacientes en cuidados agudos&#59; el segundo es la disponibilidad de camas de UCI&#44; y finalmente la disponibilidad de atenci&#243;n en los centros de ECMO durante la evoluci&#243;n de la pandemia actual&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la posibilidad de supervivencia&#44; este grupo toma como referencia el puntaje de supervivencia en oxigenaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea respiratorio &#40;RESP score&#41; &#40;Schmidt et al&#46;&#44; 2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; el cual valora la posibilidad de supervivencia previamente al inicio de la terapia de los pacientes candidatos&#44; clasific&#225;ndolos en 5 grupos de riesgo de supervivencia hospitalaria&#46; Esta herramienta est&#225; disponible en l&#237;nea en la direcci&#243;n web <a href="http://www.respscore.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;respscore&#46;com&#47;</a>&#46; Este puntaje no se tomar&#225; como un criterio absoluto para definir la indicaci&#243;n o contraindicaci&#243;n de la terapia&#59; su papel es el de priorizar el tratamiento de acuerdo con la evoluci&#243;n de la pandemia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es importante evaluar cu&#225;l es la posibilidad que existe de tener malos desenlaces en morbilidad hospitalaria&#44; tiempo de estancia y mortalidad en funci&#243;n de su edad y su estado funcional &#40;Juma et al&#46;&#44; 2016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Para este consenso&#44; uno de los criterios para usar la terapia ECMO es la condici&#243;n de fragilidad de los pacientes&#58; se considera que el mayor beneficio de esta se da en pacientes con un puntaje de fragilidad cl&#237;nica inferior a 4&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n es incierto cu&#225;l ser&#225; la magnitud del impacto de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 en los servicios de salud en Colombia&#44; pero si el comportamiento es similar al observado en otros pa&#237;ses&#44; nosotros estaremos con una baja disponibilidad de camas de hospitalizaci&#243;n y de cuidado intensivo&#46; Esta perspectiva nos impone una variable adicional para la optimizaci&#243;n de recursos tanto a nivel nacional como regional&#46; De acuerdo con este contexto&#44; la asignaci&#243;n de la terapia ECMO se priorizar&#225; tomando como gu&#237;a los criterios utilizados por el gobierno chileno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; que recoge entre otros la tasa de ocupaci&#243;n de UCI&#44; la edad&#44; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y probabilidad de supervivencia &#40;Ministerio de Salud de Chile&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Pregunta 5&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;qu&#233; pacientes deben ser excluidos de indicaci&#243;n de terapia ECMO&#63;</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Punto de buena pr&#225;ctica</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19 deben excluirse de la terapia ECMO de acuerdo con la muy baja probabilidad de beneficio con dicha intervenci&#243;n&#46; Estos criterios incluyen contraindicaciones absolutas como son&#58; un puntaje de fragilidad alto mayor de 4&#44; falla org&#225;nica m&#250;ltiple con SOFA mayor de 12&#44; enfermedad neurol&#243;gica y pobre pron&#243;stico neurol&#243;gico&#44; enfermedad cardiovascular&#44; pulmonar&#44; hep&#225;tica o renal avanzada y la imposibilidad de implementar la terapia como es la contraindicaci&#243;n para transfusi&#243;n y la anticoagulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se incluyen una serie de contraindicaciones relativas como son la edad&#44; el &#237;ndice de masa corporal mayor de 40&#44; inmunocomprometidos&#44; entre otras&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Presentaci&#243;n de la literatura</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existen publicaciones espec&#237;ficas para evaluar cu&#225;les son las contraindicaciones para pacientes con COVID-19&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este &#225;mbito&#44; es necesario utilizar las contraindicaciones usuales para pacientes que requieren ECMO con otras indicaciones y con los modelos de predicci&#243;n para estas patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que en situaciones de alta ocupaci&#243;n secundarias a la pandemia de la enfermedad por SARS-CoV-2 y de acuerdo con la evoluci&#243;n de las camas disponibles en el centro de ECMO y a nivel regional&#47;nacional&#44; se cambien los criterios de utilizaci&#243;n de ECMO veno-venosa &#40;ECMO VV&#41; y veno-arterial &#40;Prekker et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Pregunta 6&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;c&#243;mo modifican la disponibilidad de recursos&#44; carga de trabajo y porcentaje de ocupaci&#243;n las indicaciones de ECMO&#63;</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Punto de buena pr&#225;ctica</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que los pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19 sean considerados candidatos para terapia con ECMO de acuerdo con la probabilidad de beneficiarse de la terapia&#44; la cual comprende escala de supervivencia&#44; edad&#44; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y datos de la mec&#225;nica respiratoria&#44; y de acuerdo con la disponibilidad de camas de UCI &#40;Ministerio de Salud de Chile&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Presentaci&#243;n de la literatura</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Estados&#44; de acuerdo con la carga de la enfermedad y la disponibilidad de recursos&#44; han planteado unas pautas que incorporan la mayor probabilidad de beneficio con la intervenci&#243;n y al mismo tiempo la disponibilidad de un recurso finito como es la disponibilidad de camas de UCI&#46; El consenso ECMO Colombia se adhiere a recomendaciones internacionales y toma como base la expresada por la gu&#237;a &#171;Recomendaci&#243;n para indicaciones de ECMO durante la pandemia COVID-19&#187; del Estado de Chile&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Pregunta 7&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;cu&#225;ndo deber&#237;a considerarse el desmonte del tratamiento de ECMO por futilidad terap&#233;utica&#63;</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Punto de buena pr&#225;ctica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que los pacientes con SDRA grave refractario con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; a los cuales se les inici&#243; terapia con ECMO&#44; sean reevaluados en forma peri&#243;dica&#46; Este soporte debe ofrecerse como una prueba limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio&#46; Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas&#44; basadas en una valoraci&#243;n multidisciplinaria que eval&#250;e el contexto cl&#237;nico&#44; la evoluci&#243;n del paciente y las posibilidades objetivas de recuperaci&#243;n pulmonar y&#47;o card&#237;aca&#46; Otro punto para tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones&#44; considerando situaciones de alta demanda&#59; se sugiere una reevaluaci&#243;n a los 14-21 d&#237;as para definir la prolongaci&#243;n de la terapia ECMO&#46; Adem&#225;s&#44; en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas con el comit&#233; de &#233;tica institucional y tambi&#233;n ser&#225;n discutidas en el grupo de Consenso Nacional de ECMOred Colombia&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Presentaci&#243;n de la literatura</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la eficacia de ECMO en COVID-19 es compleja y sus indicaciones son sometidas a un cambio constante&#46; Este soporte debe ofrecerse como una prueba terap&#233;utica limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio&#46; Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas&#44; basadas en una valoraci&#243;n multidisciplinaria que considera el contexto cl&#237;nico&#44; la evoluci&#243;n del paciente y las posibilidades objetivas de recuperaci&#243;n pulmonar y&#47;o card&#237;aca teniendo en cuenta que los pacientes fueron escogidos en el marco de una selecci&#243;n estricta con mayor posibilidad de supervivencia&#44; basados en modelos predictivos que no tienen en cuenta la COVID-19 como causa del compromiso org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en ECMO en COVID-19 son limitados&#59; hasta el momento la supervivencia es cercana a un 50&#37;&#44; con un promedio de duraci&#243;n de la terapia de 5-10 d&#237;as&#59; sin embargo&#44; muchos de los pacientes contin&#250;an en terapia &#40;Jacobs et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otro punto a tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones&#44; considerando situaciones de alta demanda&#59; se sugiere una reevaluaci&#243;n a los 14-21 d&#237;as para definir la prolongaci&#243;n de la terapia ECMO &#40;Rajagopal et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;39</span></a>&#46; Es importante enfatizar que todas las decisiones deben estar centradas en el paciente y familia&#44; basadas en una comunicaci&#243;n clara de todos los procesos por parte del grupo tratante con el apoyo del comit&#233; de &#233;tica de la instituci&#243;n &#40;Joebges y Biller-Andorno&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas y discutidas en el grupo de Consenso Nacional de ECMOred&#46;</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Pregunta 8&#46; &#191;C&#243;mo debe realizarse el proceso de referencia y traslado de los pacientes con indicaci&#243;n de ECMO por COVID-19 en Colombia&#63;</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Punto de buena pr&#225;ctica</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere la consolidaci&#243;n de una comisi&#243;n ECMOred Colombia conformada por los l&#237;deres de los grupos ECMO del pa&#237;s&#44; la cual servir&#225; para estandarizar los procesos de selecci&#243;n de los candidatos y definir el traslado&#44; transporte y derivaci&#243;n al centro de ECMO m&#225;s cercano con disponibilidad del recurso&#46; Adem&#225;s&#44; esta comisi&#243;n servir&#225; como &#243;rgano consultor al Gobierno nacional&#44; aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios en salud&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Presentaci&#243;n de la literatura</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone la consolidaci&#243;n de la comisi&#243;n ECMOred Colombia&#44; la cual estar&#225; conformada por los l&#237;deres de los grupos de ECMO en el pa&#237;s&#44; con el fin de estandarizar los procesos de selecci&#243;n de pacientes candidatos a la terapia&#46; Las decisiones de aceptaci&#243;n o rechazo ser&#225;n evaluadas por el grupo ECMO institucional al cual sea presentado el paciente&#44; con el apoyo de la comisi&#243;n para concertaci&#243;n de decisiones en situaciones complejas y&#47;o en caso de requerir ECMO transporte&#44; con el fin de tener claro los movimientos de los candidatos entre instituciones que garanticen oportunidad y seguridad para el paciente&#44; con manejo eficiente de los recursos&#44; basados en la capacidad instalada de instituciones prestadoras de salud &#40;IPS&#41; para garantizar servicios de ECMO en concordancia con los procesos administrativos de convenios entre IPS y empresas promotoras de salud &#40;EPS&#41; &#40;Decreto 4747&#47;07&#44; Rep&#250;blica de Colombia&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido se propone&#44; posteriormente a la presentaci&#243;n del paciente por la central de referencia o el m&#233;dico tratante&#44; que el l&#237;der del centro ECMO que recibe la alerta active a su par experto de la comisi&#243;n que se encuentre disponible para realizar un resumen del caso y en 10 minutos evaluar si el paciente es candidato o no&#44; y en casos indeterminados ampliar la consulta a 2 miembros m&#225;s de la comisi&#243;n para tomar la decisi&#243;n en consenso&#46; Si es candidato y no tiene opci&#243;n de traslado primario&#44; se trasladar&#225; el grupo ECMO transporte con mayor cercan&#237;a a la IPS remisora&#46; La comisi&#243;n ECMO sugiere crear un programa colaborativo interinstitucional con el fin de direccionar la distribuci&#243;n de los pacientes de acuerdo con la localizaci&#243;n geogr&#225;fica y la capacidad instalada &#8212;experiencia similar implementada en Jap&#243;n &#40;ECMOnet-Japan&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y Francia &#40;Haye et al&#46;&#44; 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Para las situaciones que requieran transporte&#44; se puede apoyar con los grupos de ECMO m&#243;vil &#40;Bogot&#225;&#44; Bucaramanga&#44; Medell&#237;n&#41; para realizar traslados de pacientes candidatos a ECMO no solo a la instituci&#243;n que realiza el transporte sino a otras IPS que cuenten con el programa de ECMO basados en la informaci&#243;n de la comisi&#243;n ECMOred Colombia&#46; Para participar en este convenio se debe tener el aval de las directivas donde se cuenta con el programa ECMO transporte para permitir el apoyo interinstitucional&#46; Para los casos en que el grupo ECMO transporte no remite al paciente a su IPS&#44; se plantean dos formas de facturaci&#243;n de dicha gesti&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tramitar el pago de la gesti&#243;n operativa directamente con la IPS que acepte el paciente&#44; por lo cual se consolidar&#225;n convenios interinstitucionales para dar tr&#225;mite al pago definido por la comisi&#243;n ECMOred Colombia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar el tr&#225;mite de la autorizaci&#243;n de dicha gesti&#243;n operativa ante la EPS del paciente por medio del &#225;rea de referencia y contra referencia&#44; con los soportes de traslado definido por la instituci&#243;n&#46; En caso de traslados es importante certificar primero las condiciones de seguridad del personal que va a realizar el transporte para reducir el riesgo de contaminaci&#243;n cruzada&#46; Si la capacidad del sistema se ve comprometida se har&#225; una selecci&#243;n m&#225;s rigurosa de los pacientes&#44; dando prioridad a las personas con mayores probabilidades de supervivencia&#46; En casos de saturaci&#243;n del sistema de salud&#44; se reevaluar&#225; el beneficio de ECMO en esos momentos&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La epidemia de COVID-19 ha creado un desaf&#237;o sin precedentes en el sistema de salud&#44; generando una demanda creciente&#46; Alrededor del 5&#37; de los pacientes diagnosticados con esta infecci&#243;n requieren ingreso a cuidados intensivos principalmente para soporte ventilatorio con ventilaci&#243;n mec&#225;nica por un s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda &#40;SDRA&#41; de moderado a grave&#46; Las mortalidades reportadas pueden ser muy altas&#46; Las dos principales causas de muerte en esta infecci&#243;n son la hipoxemia refractaria asociada al SDRA y el shock con insuficiencia org&#225;nica m&#250;ltiple&#46; La oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; se ha utilizado en pacientes con hipoxemia refractaria sin respuesta a manejo con ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora&#44; ventilaci&#243;n en posici&#243;n prono y relajaci&#243;n muscular&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud recomienda considerar ECMO en pacientes adultos y pedi&#225;tricos con COVID-19 y SDRA refractario&#44; si hay un equipo de expertos disponible&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la metodolog&#237;a de consenso formal para generar el Consenso ECMO en la infecci&#243;n SARS-CoV-2 con la mejor evidencia disponible&#46; El desarrollo del consenso combina las t&#233;cnicas de selecci&#243;n&#44; s&#237;ntesis&#44; evaluaci&#243;n y gradaci&#243;n de la evidencia&#58; formulaci&#243;n de la pregunta PICO &#91;P - Paciente&#44; Problema o Poblaci&#243;n&#46; I - Intervenci&#243;n&#46; C - Comparaci&#243;n&#44; control&#46; O - Outcome&#40;s&#41; &#40;muerte&#41;&#93;&#44; estrategias de b&#250;squeda sistem&#225;tica y t&#233;cnicas de s&#237;ntesis &#40;metaan&#225;lisis&#41;&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la calidad de la evidencia y la graduaci&#243;n de la fuerza de las recomendaciones se realiz&#243; con la estrategia GRADE&#44; generando al final recomendaciones para los t&#243;picos m&#225;s relevantes del manejo del paciente con COVID-19 candidato a ECMO y por t&#233;cnica de consenso formal &#40;Delphi&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consenso colombiano para pacientes con falla respiratoria grave asociada a COVID-19 proporciona un resumen de la evidencia sobre el uso de ECMO en insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica aguda grave asociada con la infecci&#243;n SARS-CoV-2&#44; dando recomendaciones sobre sus indicaciones&#44; contraindicaciones&#44; consideraciones y la implementaci&#243;n del grupo ECMOred Colombia&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consenso colombiano de ECMO es un documento de gu&#237;a y consulta para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria y disfunci&#243;n cardiovascular asociada con COVID-19 candidatos para ECMO&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pregunta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;deber&#237;a considerarse la oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea vs&#46; continuar con el manejo est&#225;ndar para disminuir la mortalidad a 60 d&#237;as&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes con COVID-19 que desarrollen hipoxemia o hipoperfusi&#243;n refractaria al manejo m&#233;dico convencional deben ser evaluados por un centro experto en ECMO&#46; La terapia ECMO puede ser considerada de acuerdo con una cuidadosa evaluaci&#243;n del riesgo de muerte del paciente en terapia convencional&#44; la probabilidad de beneficiarse de ECMO y la disponibilidad de recursos humanos y t&#233;cnicos para aplicar la terapia de manera segura y apropiada<span class="elsevierStyleBold">Fuerte a favor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;cu&#225;l es el tratamiento &#243;ptimo que deben recibir antes de considerar el uso de ECMO&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda que los pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda moderada a grave&#44; con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; reciban ventilaci&#243;n pulmonar protectora de acuerdo con la estrategia ARDS-Net&#44; sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n muscular&#44; ventilaci&#243;n prona adem&#225;s de prevenci&#243;n y manejo de la hipervolemia<span class="elsevierStyleBold">Fuerte a favor</span>Se pueden considerar las maniobras de reclutamiento pulmonar en pacientes con hipoxemia refractaria como medida transitoria para mejorar la oxigenaci&#243;n&#59; se alerta de sus posibles efectos delet&#233;reos hemodin&#225;micos y riesgo de barotraumaSe sugiere que en paciente con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave con hipoxemia refractaria y donde est&#233; el recurso disponible&#44; reciba terapia con &#243;xido n&#237;trico inhalado como medida de estabilizaci&#243;n y de prueba&#44; mientras es contactado el grupo de ECMO<span class="elsevierStyleBold">Punto de buena pr&#225;ctica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;cu&#225;les son las indicaciones del uso de ECMO&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El consenso colombiano recomienda la utilizaci&#243;n de ECMO con las indicaciones ELSO en el contexto de COVID-19&#44; haciendo especial &#233;nfasis en la escogencia rigurosa de pacientes y teniendo en cuenta los recursos de cada instituci&#243;n y el nivel de alerta en el momento de la indicaci&#243;n<span class="elsevierStyleBold">Punto de buena pr&#225;ctica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Indicaci&#243;n ECMO VV&#44; en pacientes sin compromiso hemodin&#225;mico o disfunci&#243;n de otro &#243;rgano&#44; o en casos de tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica menor de 7 d&#237;as-PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25 m&#225;s PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en pacientes con disfunci&#243;n org&#225;nica y ventilaci&#243;n mec&#225;nica menor de 10 d&#237;as conVentilaci&#243;n mec&#225;nica no protectora opH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;20 y PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; refractario al manejo<span class="elsevierStyleBold">Punto de buena pr&#225;ctica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;qu&#233; pacientes deben considerarse de atenci&#243;n prioritaria para el inicio de la terapia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se sugiere que la consideraci&#243;n de la atenci&#243;n prioritaria para pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; d&#233; prioridad a los pacientes con mayor probabilidad de supervivencia con independencia&#44; autonom&#237;a y buena calidad de vida&#46; Esta valoraci&#243;n se realiza utilizando la escala RESP y la evaluaci&#243;n de la fragilidad<span class="elsevierStyleBold">Punto de buena pr&#225;ctica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;qu&#233; pacientes deben ser excluidos de indicaci&#243;n de terapia ECMO&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se sugiere que pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19 deben excluirse de la terapia ECMO de acuerdo con la muy baja probabilidad de beneficio con dicha intervenci&#243;n&#46; Estos criterios incluyen contraindicaciones absolutas como son&#58; un puntaje de fragilidad alto mayor de 4&#44; falla org&#225;nica m&#250;ltiple con SOFA mayor de 12&#44; enfermedad neurol&#243;gica y pobre pron&#243;stico neurol&#243;gico&#44; enfermedad cardiovascular&#44; pulmonar&#44; hep&#225;tica o renal avanzada y la imposibilidad de implementar la terapia como es la contraindicaci&#243;n para transfusi&#243;n y la anticoagulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se incluyen una serie de contraindicaciones relativas como son la edad&#44; el &#237;ndice de masa corporal mayor de 40&#44; inmunocomprometidos&#44; entre otras contraindicaciones relativas y absolutas<span class="elsevierStyleBold">Punto de buena pr&#225;ctica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;c&#243;mo modifican la disponibilidad de recursos&#44; carga de trabajo y porcentaje de ocupaci&#243;n las indicaciones de ECMO&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere que los pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19 sean considerados candidatos para terapia con ECMO de acuerdo con la probabilidad de beneficiarse de la terapia y de acuerdo con la disponibilidad de camas de UCI<span class="elsevierStyleBold">Punto de buena pr&#225;ctica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; En pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; &#191;cu&#225;ndo deber&#237;a considerarse el desmonte del tratamiento de ECMO por futilidad terap&#233;utica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere que los pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda grave refractaria con sospecha o confirmaci&#243;n de COVID-19&#44; a los cuales se les inici&#243; terapia con ECMO&#44; sean reevaluados en forma peri&#243;dica&#46; Este soporte debe ofrecerse como una prueba limitada en el tiempo y ser explicada como tal a todas las partes implicadas desde el principio&#46; Las decisiones de futilidad de la terapia deben ser individualizadas&#44; basadas en una valoraci&#243;n multidisciplinaria que considera el contexto cl&#237;nico&#44; la evoluci&#243;n del paciente y las posibilidades objetivas de recuperaci&#243;n pulmonar y&#47;o card&#237;aca&#46; Otro punto para tener en cuenta es determinar la disponibilidad de los recursos por regiones&#44; considerando situaciones de alta demanda&#59; se sugiere una reevaluaci&#243;n a los 14-21 d&#237;as para definir la prolongaci&#243;n de la terapia ECMO&#46; Adem&#225;s&#44; en casos complejos las decisiones pueden ser consultadas con el comit&#233; de &#233;tica institucional y tambi&#233;n ser&#225;n discutidas en el grupo de Consenso Nacional de ECMOred Colombia<span class="elsevierStyleBold">Punto de buena pr&#225;ctica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; &#191;C&#243;mo debe realizarse el proceso de referencia y traslado de los pacientes con indicaci&#243;n de ECMO por COVID-19 en Colombia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere la consolidaci&#243;n de una comisi&#243;n ECMOred Colombia conformada por los l&#237;deres de los grupos ECMO del pa&#237;s&#44; la cual servir&#225; para estandarizar los procesos de selecci&#243;n de los candidatos y definir el traslado&#44; transporte y derivaci&#243;n al centro de ECMO m&#225;s cercano con disponibilidad del recurso&#46; Adem&#225;s&#44; esta comisi&#243;n servir&#225; como &#243;rgano consultor al Gobierno nacional&#44; aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios en salud<span class="elsevierStyleBold">Punto de buena pr&#225;ctica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medici&#243;n de la certeza</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de pacientes</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Certeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Importancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de sesgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconsistencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia indirecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imprecisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relativo &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Absoluto &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;2&#41; Ensayos cl&#237;nicos y &#40;4&#41; Observacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No es serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No es serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No es serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No es serio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n de las camas de UCI y disponibilidad para la prestaci&#243;n de ECMO en Colombia</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criterios est&#225;ndarEdad menor de 65 a&#241;osMenos de 7-10 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nicaSupervivencia esperada mayor o igual al 55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Criterios ajustadosEdad menor de 60 a&#241;osMenos de 7 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nicaSupervivencia esperada mayor o igual al 65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Criterios estrictosEdad menor de 50 a&#241;osMenos de 5 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nicaPresi&#243;n meseta inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>OSupervivencia esperada mayor o igual 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01227262
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acci.2020.09.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	50	13	63
2024 Septiembre	99	37	136
2024 Agosto	91	36	127
2024 Julio	100	24	124
2024 Junio	89	17	106
2024 Mayo	83	17	100
2024 Abril	104	27	131
2024 Marzo	154	17	171
2024 Febrero	164	15	179
2024 Enero	103	15	118
2023 Diciembre	128	20	148
2023 Noviembre	143	21	164
2023 Octubre	181	19	200
2023 Septiembre	134	38	172
2023 Agosto	104	30	134
2023 Julio	117	35	152
2023 Junio	141	52	193
2023 Mayo	170	42	212
2023 Abril	129	55	184
2023 Marzo	42	42	84
2023 Febrero	38	20	58
2023 Enero	39	19	58
2022 Diciembre	41	20	61
2022 Noviembre	69	43	112
2022 Octubre	59	49	108
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2022 Agosto	33	49	82
2022 Julio	26	23	49
2022 Junio	32	29	61
2022 Mayo	29	33	62
2022 Abril	43	55	98
2022 Marzo	65	46	111
2022 Febrero	34	47	81
2022 Enero	46	64	110
2021 Diciembre	21	64	85
2021 Noviembre	56	74	130
2021 Octubre	81	122	203
2021 Septiembre	35	82	117
2021 Agosto	23	73	96
2021 Julio	8	127	135
2021 Junio	6	129	135
2021 Mayo	9	149	158
2021 Abril	18	185	203
2021 Marzo	28	70	98
2021 Febrero	8	76	84
2021 Enero	3	76	79
2020 Diciembre	4	68	72
2020 Noviembre	2	37	39

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