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Inicio Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Lesión renal aguda en COVID-19: puesta al día y revisión de la literatura
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REVISIÓN
Lesión renal aguda en COVID-19: puesta al día y revisión de la literatura
Acute kidney injury in COVID-19: update and literature review
Juan Guillermo Vargasa,
Autor para correspondencia
juanguillermovargas@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Natalia Avilab, Diana Hurtadob, Jorge Cárdenas-Roldánc, Diana Peñab, Guillermo Ortizd
a Medicina Interna y Nefrología, Servicio de Nefrología, Clínica Universitaria Colombia-Colsanitas, Bogotá, Colombia
b Medicina Interna, Universidad El Bosque, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia
c Medicina Interna, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia
d Cuidados Intensivos, Universidad El Bosque, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coronavirus &#40;CoV&#41; son virus de ARN de sentido positivo monocatenarios&#44; con capacidad de mutaci&#243;n y recombinaci&#243;n r&#225;pidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se sabe que los coronavirus causan infecciones respiratorias o intestinales en humanos y animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La aparici&#243;n del virus del coronavirus 2 del s&#237;ndrome respiratorio agudo severo &#40;SARS-CoV-2&#41;&#44; que causa la enfermedad del coronavirus 2019 &#40;COVID-19&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; se ha convertido r&#225;pidamente en una pandemia y se ha informado que una gran proporci&#243;n de pacientes afectados tienen comorbilidades subyacentes que son potenciales causas de da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En este art&#237;culo&#44; revisamos brevemente los conceptos b&#225;sicos de los coronavirus y sus posibles efectos en el sistema renal y el compromiso renal agudo que genera la COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Los coronavirus humanos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estructura y clasificaci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CoV reciben el nombre por la ultraestuctura de los mismos la cual consta de picos en forma de corona en su superficie y se agrupan en la subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Coronaviridae</span>&#46; Esta familia se clasifica por agrupaci&#243;n filogen&#233;tica&#44; en cuatro grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#945;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#946;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#947;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#948;</span>&#44; de los cuales se sabe que <span class="elsevierStyleItalic">&#945;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#946;</span> causan infecci&#243;n en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los CoV contienen cuatro prote&#237;nas estructurales principales&#58; la prote&#237;na espiga &#40;S&#41; &#40;que participa en la uni&#243;n del receptor del hu&#233;sped y la posterior fusi&#243;n del virus a la membrana celular&#41;&#44; la prote&#237;na de la nucleoc&#225;pside &#40;N&#41;&#44; la prote&#237;na de la membrana &#40;M&#41; y prote&#237;na de envoltura &#40;E&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer CoV humano &#40;HCoV&#41; se identific&#243; hace m&#225;s de 50 a&#241;os en cultivos de &#243;rganos traqueales embrionarios humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A la fecha&#44; cuatro tipos de HCoV son end&#233;micos en humanos y generalmente causan infecciones respiratorias autolimitadas&#44; que representan del 15&#37; al &#63;&#63;30&#37; de los resfriados comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La infecci&#243;n con estos HCoV generalmente causa infecciones leves de las v&#237;as respiratorias superiores en adultos j&#243;venes&#44; pero puede conducir a la hospitalizaci&#243;n en pacientes de edad avanzada con enfermedad card&#237;aca y pulmonar subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aunque la mayor&#237;a de las infecciones por HCoV son leves&#44; las epidemias de coronavirus del s&#237;ndrome respiratorio agudo severo &#40;SARS-CoV&#41; y coronavirus del s&#237;ndrome respiratorio del Medio Oriente &#40;MERS-CoV&#41; han causado m&#225;s de 10&#46;000 casos en los &#250;ltimos veinte a&#241;os&#44; con tasas de mortalidad del 10&#37; para SARS-CoV y del 37&#37; para MERS-CoV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Complicaciones renales del SARS-CoV</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes con s&#237;ndrome respiratorio agudo severo &#40;SARS&#41; asociado a CoV confirmado&#44; encontramos un n&#250;mero significativo de casos con disfunci&#243;n renal aguda&#46; Chu et al&#46; encontraron en su estudio de 536 pacientes con SARS&#44; que 36 pacientes &#40;6&#44;7&#37;&#41; desarrollaron lesi&#243;n renal aguda &#40;LRA&#41;&#44; con una duraci&#243;n media de 20 d&#237;as &#40;rango 5-48 d&#237;as&#41; despu&#233;s del inicio de la infecci&#243;n viral&#44; a pesar de un nivel de creatinina s&#233;rica &#40;CrS&#41; normal al inicio del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; descubrieron que 33 pacientes con SARS y LRA presentaron una tasa de mortalidad significativamente mayor que aquellos sin compromiso renal &#40;91&#44;7&#37; vs&#46; 8&#44;8&#37;&#41; &#40;p&#160;&#60;&#160;0&#44;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Complicaciones renales del MERS-CoV</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de manifestaciones extrapulmonares en el MERS-CoV se ha estimado en 92&#37; de los pacientes&#44; donde el 58&#37; presentan compromiso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el estudio de Cha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; se obtuvieron datos de 30 pacientes coreanos&#46; Hallaron que 18 pacientes &#40;60&#37;&#41; ten&#237;an proteinuria o hematuria en dos uroan&#225;lisis consecutivos&#44; 15 &#40;50&#37;&#41; pacientes mostraron resultados de m&#225;s de 100&#160;mg&#47;g en la relaci&#243;n albuminuria&#47;creatininuria y 8 &#40;26&#44;7&#37;&#41; pacientes mostraron LRA&#44; la cual se evidenci&#243; a los 16 d&#237;as con duraci&#243;n promedio de 18 d&#237;as&#46; La edad avanzada se asoci&#243; con una mayor incidencia de LRA en el an&#225;lisis univariado y sigui&#243; siendo un predictor independiente y significativo despu&#233;s del ajuste por comorbilidades y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Coronavirus 2 del s&#237;ndrome respiratorio agudo severo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar a la aparici&#243;n de los otros dos coronavirus&#44; en diciembre de 2019 varios centros de salud de Wuhan&#44; provincia de Hubei&#44; China&#44; informaron la aparici&#243;n de un cuadro respiratorio de etiolog&#237;a desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El 9 de enero de 2020&#44; un nuevo coronavirus fue identificado oficialmente como el responsable de este cuadro cl&#237;nico&#44; y para el 11 de febrero&#44; el Comit&#233; Internacional de Taxonom&#237;a de Virus anunci&#243; el nombre del virus como &#171;SARS-CoV-2&#187;&#46; Este nombre fue elegido porque tanto el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV est&#225;n gen&#233;ticamente relacionados&#44; aunque son estructuralmente diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SARS-CoV-2 pertenece a la agrupaci&#243;n filogen&#233;tica &#946; y&#44; similar al SARS-CoV&#44; utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 como receptor para ingresar a la c&#233;lula hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; adem&#225;s de que causa un cuadro cl&#237;nico similar al SARS-CoV&#44; caracterizado por s&#237;ntomas respiratorios que var&#237;an de dificultad respiratoria leve a severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17-19</span></a> Adem&#225;s&#44; comparte muchos hallazgos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y de laboratorio&#44; similares a la infecci&#243;n por SARS-CoV de 2003<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17-19</span></a>&#46; La transmisi&#243;n del SARS-CoV-2 principalmente es dada persona a persona a trav&#233;s del contacto cercano&#44; por gotas respiratorias y tiene un per&#237;odo de incubaci&#243;n entre cuatro a 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reporte de LRA en los pacientes con COVID-19 ha variado a trav&#233;s del tiempo con una prevalencia del 0&#44;5&#37; al 28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;17&#44;23-30</span></a>&#46; En una de las primeras cohortes publicada de 41 pacientes en Wuhan&#44; China&#44; sin antecedentes de enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; 7&#37; cumpl&#237;an los criterios para LRA&#44; donde el 10&#37; de los pacientes presentaron elevaci&#243;n de CrS &#40;&#62;&#160;1&#44;5&#160;mg&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En cuanto a la incidencia se ha reportado que oscila entre el 1 al 28&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los estudios han mostrado una clara relaci&#243;n entre la infecci&#243;n por COVID-19 y LRA&#46; En el estudio prospectivo de 116 pacientes realizado por Luwen Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el cual buscaba establecer los efectos de la infecci&#243;n por COVID-19 a nivel renal&#44; solo el 10&#44;8&#37; de los casos presentaron elevaciones leves del nitr&#243;geno ureico en sangre &#40;BUN&#41; o CrS&#44; sin cumplir criterios para LRA&#44; incluso en los cinco pacientes con ERC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los mecanismos potenciales que explican el da&#241;o renal se han clasificado en cuatro aspectos&#58; da&#241;o por citocinas&#44; interacci&#243;n rec&#237;proca con los otros &#243;rganos&#44; efectos sist&#233;micos relacionados a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y el s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda &#40;SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">El da&#241;o por citocinas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de liberaci&#243;n de citocinas &#40;SLC&#41;&#44; tambi&#233;n llamado tormenta de citosinas&#44; puede ocurrir en m&#250;ltiples condiciones como la sepsis&#44; s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico y la terapia antineopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La aparici&#243;n de SLC con la COVID-19 se ha documentado desde los primeros reportes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;33</span></a>&#46; En el SLC&#44; el da&#241;o renal se asocia con inflamaci&#243;n intrarrenal&#44; incremento de la permeabilidad vascular&#44; depleci&#243;n de volumen y cardiomiopat&#237;a&#44; que se relaciona con la aparici&#243;n de un s&#237;ndrome cardiorrenal tipo 1&#46; Este s&#237;ndrome se ha descrito con lesi&#243;n endotelial sist&#233;mica que se manifiesta&#160;con derrames pleurales&#44; hipertensi&#243;n intraabdominal&#44; depleci&#243;n de volumen severa e hipotensi&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples citocinas se han relacionado con el SLC&#44; pero la interleucina 6 &#40;IL-6&#41; ha mostrado un rol cr&#237;tico en los pacientes con COVID-19 que ha mostrado un aumento importante en sus niveles sangu&#237;neos en el SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Otras causas relacionadas con la aparici&#243;n de SLC es el uso de terapias extracorp&#243;reas como la membrana de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y la terapia de soporte renal continuo &#40;TRRC&#41;&#46; Terapias como el bloqueo monoclonal por anticuerpos contra la IL-6&#160;se ha usado en este s&#237;ndrome y en la pandemia de COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Interacci&#243;n rec&#237;proca entre los &#243;rganos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha confirmado la relaci&#243;n entre el da&#241;o alveolar y tubular en el SDRA&#46; En el 2019 se evidenci&#243; en 357 pacientes con neumon&#237;a y SDRA&#44; quienes tuvieron una incidencia de LRA en un 68&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;&#160;Los factores de riesgo de aparici&#243;n y severidad de LRA fueron la edad&#44; alto &#237;ndice de masa corporal&#44; diabetes mellitus&#44; historia de falla cardiaca&#44; presi&#243;n pico elevada de la v&#237;a a&#233;rea y elevada puntuaci&#243;n de la escala de SOFA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Sequential Organ Failure Assessment&#41;</span>&#46; La presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n&#44; la posici&#243;n prona y exposici&#243;n a agentes nefrot&#243;xicos no se relacion&#243; con la aparici&#243;n de LRA&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o renal tubular&#160;promueve la sobrerregulaci&#243;n y sobreproducci&#243;n s&#233;rica de la IL-6 en LRA que se asocia con el aumento en la permeabilidad alv&#233;olo-capilar y aparici&#243;n de sangrado alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En 201 pacientes confirmados con COVID -19 se report&#243; que 41&#44;8&#37; presentaron SDRA y 4&#44;5&#37; tuvieron LRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; esta poblaci&#243;n no mostr&#243; una relaci&#243;n positiva entre los niveles de IL-6 y el compromiso multiorg&#225;nico&#46; Se han visto diferencias entre la prevalencia de LRA en pacientes con SDRA secundario a COVID-19 &#40;4&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; comparada con los pacientes que tienen SDRA asociada a otras causas &#40;68&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SLC se asocia a miocarditis viral que lleva a congesti&#243;n venosa renal&#44; hipotensi&#243;n e hipoperfusi&#243;n renal&#44; desembocando en ca&#237;da de la tasa de filtraci&#243;n glomerular&#46; El ECMO es un soporte cardiopulmonar que se puede usar de manera simult&#225;nea con TRRC y su adecuada y segura interacci&#243;n tambi&#233;n define el adecuado comportamiento de los &#243;rganos comprometidos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Efectos sist&#233;micos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con COVID-19 con choque es frecuente encontrar una sobrecarga de volumen h&#237;drico asociada al manejo m&#233;dico&#46; La sobrecarga h&#237;drica ha demostrado un impacto negativo en los pacientes con SDRA&#44; incrementando la fuga alv&#233;olo capilar y la congesti&#243;n venosa renal&#44; favoreciendo un s&#237;ndrome de compartimento abdominal&#44; este comportamiento de la sobrecarga h&#237;drica podr&#237;a ser similar en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobreposici&#243;n de infecciones puede ocurrir en los pacientes durante su estancia en cuidados intensivos&#46; En una cohorte de 1&#46;099 pacientes se encontr&#243; la aparici&#243;n de choque s&#233;ptico en 11 de 173 &#40;6&#44;4&#37;&#41; pacientes con compromiso severo por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se podr&#237;a asumir que la LRA s&#233;ptica act&#250;a de manera sin&#233;rgica con los mecanismos propios del virus al par&#233;nquima renal&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del SDRA y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el ri&#241;&#243;n se explica por mecanismos hemodin&#225;micos&#44; neurohormonales&#44; alteraci&#243;n de los gases sangu&#237;neos y biotrauma&#46; Otros mecanismos implicados son la alteraci&#243;n del sistema inmune&#44; respuesta inflamatoria&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; apoptosis y necrosis celular&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Histopatolog&#237;a renal en pacientes con COVID-19</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o viral directo hacia el epitelio tubular y hacia los podocitos se ha reportado como mecanismo posible en LRA y de enfermedad glomerular&#46; Sin embargo&#44; el conocimiento en este aspecto sigue siendo escaso&#46; La serie de 26 casos postm&#243;rtem en China mostraron un espectro amplio de descripciones donde predominaba la lesi&#243;n tubular aguda severa&#44; vacuolizaci&#243;n isom&#233;trica con viriones del SARS-CoV-2 en su citoplasma&#44; desprendimiento de podocitos&#44; oclusi&#243;n y colapso glomerular severo que se relaciona con las manifestaciones cl&#237;nicas que reportaron&#44; as&#237; como con su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito lesi&#243;n tubular la cual est&#225; determinada por p&#233;rdida de las microvellosidades y&#44; en ciertos casos&#44; en la histopatolog&#237;a se evidencia esclerosis global y signos de colapso glomerular con hipercelularidad endocapilar&#44; lo que se tradujo en un deterioro r&#225;pidamente progresivo&#46; No obstante&#44; no se encontr&#243; en la inmunofluorescencia inmunoreactividad para anticuerpos o fracciones del complemento&#46; En la microscopia electr&#243;nica no se evidenciaron inclusiones virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este caso tuvo como aspecto destacado la presencia de mutaci&#243;n de apolipoprote&#237;na tipo 1 que pudo haber explicado este comportamiento cl&#237;nico e histol&#243;gico&#46; Otro reporte de caso mostr&#243; un patr&#243;n focal y segmentario con hallazgos severos de colapso glomerular y necrosis tubular aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; en la microscopia electr&#243;nica se encontraron vacuolas en el citoplasma de los podocitos&#44; con inclusiones virales del SARS-CoV-2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Ayudas diagn&#243;sticas en COVID-19</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el sistema renal las alteraciones en paracl&#237;nicos reportadas en los pacientes por COVID-19 van desde la elevaci&#243;n del BUN y la CrS&#44; hasta la presencia de proteinuria y hematuria en el parcial de orina&#46; En el estudio realizado por Li et al&#46;&#44; el 31&#37; y 22&#37; de los pacientes presentaban elevaci&#243;n de BUN y CrS respectivamente&#46; De los 193 incluidos en el estudio&#44; a 147 pacientes se realizaron muestras de orina con hallazgo de proteinuria en el 60&#37; de los casos y hematuria en el 48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio de 701 pacientes&#44; se report&#243; proteinuria en el 43&#44;9&#37; y hematuria en el 26&#44;7&#37; de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; elevaci&#243;n de CrS y BUN del 14&#44;4&#37; y 13&#44;1&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En otra serie de casos de 198 pacientes en Shanghai&#44; encontraron que el 36&#37; ten&#237;a proteinuria al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se han realizado pruebas para aislar el ARN viral en la orina&#46; En un estudio prospectivo&#44; se obtuvieron muestras de orina&#44; sangre&#44; hisopado anal y far&#237;ngeo de nueve pacientes con COVID-19&#44; logr&#225;ndose aislar el ARN del SARS-CoV-2 en orina en un solo caso &#40;11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adicionalmente en el estudio realizado por Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; a 48 de los 116 pacientes incluidos en el estudio&#44; se les realiz&#243; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en orina&#44; reportando positivo en tres pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dos estudios no lograron demostrar la presencia de SARS-CoV-2 en orina&#44; uno realizado en Alemania con nueve pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y otro en las provincias de Hubei y Shandong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se desconoce si el tiempo o la gravedad de la COVID-19 est&#225; relacionada con el aislamiento del SARS-CoV-2 en la orina&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros hallazgos de laboratorios relacionados como factores pron&#243;stico en los pacientes con COVID-19 fueron linfopenia&#44; d&#237;mero D y ferritina&#59; estos pacientes tuvieron mayor requerimiento de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; al igual que se asocian con el desarrollo de LRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no hay un tratamiento espec&#237;fico para tratar la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; y dada su reciente aparici&#243;n&#44; a&#250;n no contamos con estudios de alta calidad para resolver las dudas m&#233;dicas en cuanto su manejo&#46; Las gu&#237;as actuales para manejo de estos pacientes&#44; sobretodo en el &#225;rea de cuidado cr&#237;ticos&#44; se basan en estudios previos de SDRA&#44; sepsis y en los datos obtenidos de las pandemias previas por SARS y s&#237;ndrome respiratorio del Medio Oriente&#46; En cuanto a los pacientes que presentan LRA&#44; el manejo consiste en medidas de soporte m&#233;dico&#44; uso de terapia de soporte renal &#40;TSR&#41; y recientemente se han planteado el uso espec&#237;fico de terapias extracorp&#243;reas como m&#233;todos de purificaci&#243;n sangu&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; se expondr&#225;n las diferentes opciones terap&#233;uticas disponibles para los pacientes con LRA y COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manejo m&#233;dico</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Control del balance h&#237;drico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisiol&#243;gicamente&#44; la sobrecarga de l&#237;quidos produce edema tisular&#44; disminuci&#243;n de la difusi&#243;n de ox&#237;geno y metabolitos&#44; obstrucci&#243;n del flujo sangu&#237;neo capilar y del drenaje linf&#225;tico&#44; llevando a la disfunci&#243;n progresiva de los &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los efectos adversos de la sobrecarga de l&#237;quidos son quiz&#225; m&#225;s evidentes en los pulmones&#44; donde la reanimaci&#243;n excesiva provoca edema pulmonar agudo o pseudo-SDRA&#46; En pacientes con SDRA hay asociaci&#243;n con sobrecarga h&#237;drica y peores resultados pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo anterior&#44; el manejo &#243;ptimo de l&#237;quidos era desconocido hasta que en el 2006 se realiz&#243; un estudio que compar&#243; estrategias liberales vs&#46; restrictivas de fluidos en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Se demostr&#243; disminuci&#243;n casi estad&#237;sticamente significativa en el requerimiento de TSR en el grupo conservador de manejo de l&#237;quidos &#40;10&#37; vs&#46; 14&#37;&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;06&#41;&#46; Este hallazgo fue cr&#237;tico porque ocurri&#243; en pacientes con SDRA&#44; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica a altos niveles de presi&#243;n espiratoria final positiva&#44; demostrando que el balance h&#237;drico parece ser un factor de riesgo de complicaciones y mortalidad&#46; Igualmente&#44; en este estudio&#44; la restricci&#243;n agresiva de l&#237;quidos buscando la euvolemia result&#243; en disminuci&#243;n en la aparici&#243;n de estos desenlaces&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Antivirales</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de antivirales en la COVID-19 ha seguido los modelos de tratamiento en las pandemias previas por coronavirus&#46; En ambas patolog&#237;as se document&#243; que el lopinavir&#47;ritonavir con ribavirina&#44; aumentaba el aclaramiento viral con menos eventos adversos&#59; esto fue demostrado tambi&#233;n en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Siguiendo estos resultados&#44; Cao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> estudiaron este medicamento en COVID-19&#44; sin encontrar diferencias significativas en mejor&#237;a cl&#237;nica y mortalidad a 28 d&#237;as&#44; pero s&#237; condujo a menores estancias hospitalarias&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha reportado el uso de remdesivir en estos pacientes&#44; el cual es un an&#225;logo de nucle&#243;tidos que inhibe la RNA polimerasa viral con actividad en contra de los coronavirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Grein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> en un estudio observacional de 53 pacientes describieron su experiencia en pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y uso de remdesivir&#46; Sus resultados mostraron disminuci&#243;n del requerimiento de ox&#237;geno en 68&#37; de los pacientes&#46; Por otra parte&#44; en el ensayo cl&#237;nico de Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> 158 pacientes fueron tratados con remdesivir vs&#46; 79 pacientes con placebo&#44;&#160;sin evidenciar diferencia significativa en mejor&#237;a cl&#237;nica o mortalidad&#46; Adicionalmente&#44; no se reportaron diferencias en los efectos adversos&#46; Por el momento&#44; aunque parece una terapia segura se necesita m&#225;s estudios para demostrar su efectividad&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Antimal&#225;ricos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n para usar antimal&#225;ricos en las infecciones virales data de la d&#233;cada de los sesentas&#44; dado los hallazgos en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> los cuales demostraron que &#233;stos detienen la replicaci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">53-55</span></a>&#46; Estos hallazgos han sido corroborados para el SARS-CoV en cultivos celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en lo anterior se han hecho estudios evaluando la efectividad de este grupo de medicamentos frente a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; los cuales se resumen en un metaan&#225;lisis publicado en abril de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En este estudio siete publicaciones fueron incluidas en la revisi&#243;n sistem&#225;tica y tres en el metaan&#225;lisis&#46; Comparado con el control&#44; el tratamiento con hidroxicloroquina &#40;HCQ&#41; demostr&#243; menos progresi&#243;n radiol&#243;gica del da&#241;o pulmonar&#44; sin observar cambios estad&#237;sticamente significativos en erradicaci&#243;n virol&#243;gica&#44; progresi&#243;n de la enfermedad o muerte&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Anticuerpos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros de los objetivos terap&#233;uticos es poder modular el SLC presente en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> donde se ha visto tiene un rol cr&#237;tico la elevaci&#243;n de niveles plasm&#225;ticos de IL-6&#46; Se ha planteado el uso de tocilizumab&#44; un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado antagonista del receptor de la IL-6&#44; como tratamiento adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Ya existen reportes de casos en paciente con infecci&#243;n por SARS-CoV 2 que sugieren posible beneficio del uso de esta terapia&#46; En el estudio realizado por Luo P&#46; en 15 pacientes posterior a la aplicaci&#243;n de tocilizumab se evidenci&#243; una disminuci&#243;n de los niveles de IL-6 y prote&#237;na C reactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Otro estudio realizado en 21 pacientes con criterios de severidad posterior al tratamiento presentaron mejor&#237;a en varios par&#225;metros&#44; como el requerimiento de ox&#237;geno&#44; imagen radiol&#243;gica pulmonar&#44; recuento de linfocitos y niveles de prote&#237;na C-reactiva&#44; sin evidenciarse eventos adversos de importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; No obstante&#44; a&#250;n se requieren estudios de mejor calidad de evidencia para llegar a dar una recomendaci&#243;n sistem&#225;tica para estos pacientes&#46; En el momento se encuentra varios estudios cl&#237;nicos en proceso en pacientes con COVID-19 severo&#44;&#160;una fase III y IV evaluando tocilizumab &#40;NCT04320615&#59; ChiCTR2000029765&#41; y estudio fase II&#47;III con unos de sarilumab &#40;NCT04315298&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; dada la evidencia previa del aumento del sistema del complemento en la infecci&#243;n por coronavirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; se han iniciado estudios para evaluar la efectividad del eculizumab&#44; un anticuerpo monoclonal humano dise&#241;ado para unirse y bloquear a la prote&#237;na del complemento C5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En una serie de casos de cuatro pacientes con COVID-19 y compromiso pulmonar severo tratados con eculizumab&#44; mostraron mejor&#237;a en marcadores inflamatorios &#40;prote&#237;na C reactiva&#41; y en evoluci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En este momento se encuentran tres estudios cl&#237;nicos en curso &#40;NCT04288713&#44; NCT04355494&#44; NCT04346797&#41; evaluando la efectividad y seguridad del uso de eculizumab en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Plasma convaleciente</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plasma convaleciente es otra de las terapias aprobadas por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration &#40;FDA&#41;</span> para tratar pacientes cr&#237;ticamente enfermos con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Este m&#233;todo&#44; utilizado previamente en otras enfermedades como el ebola e influenza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#44; consiste en transfundir plasma de pacientes recuperados de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; el cual contendr&#237;a anticuerpos espec&#237;ficos &#40;IgG&#41; contra el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Shen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> expone una serie de cinco casos de pacientes cr&#237;ticamente enfermos de COVID-19 con SDRA&#44; los cuales fueron tratados con plasma convaleciente&#44; mostrando descenso y negativizaci&#243;n de la carga viral&#44; mejor&#237;a en par&#225;metros de oxigenaci&#243;n y disminuci&#243;n del puntaje de la escala SOFA a los 12 d&#237;as posteriores a la transfusi&#243;n&#46; En otra serie de casos de 10 pacientes cr&#237;ticos tratados con plasma convaleciente se evidenci&#243; una mejor&#237;a en el recuento de linfocitos y descenso de la prote&#237;na C reactiva a los tres d&#237;as&#44; sin reportarse efectos adversos a la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En el momento&#44; aunque a&#250;n falta estudios cl&#237;nicos aleatorizados&#44; el uso de plasma convaleciente parece ser seguro y una posible opci&#243;n terap&#233;utica&#44; la cual debe seguir siendo estudiada&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Terapias extracorp&#243;reas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Terapia de soporte renal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los manejos importantes del paciente con COVID-19 son todas las medidas de soporte&#44; entre ellas el uso de la TSR&#44; la cual se ha requerido en algunos casos en la segunda semana de infecci&#243;n en los pacientes cr&#237;ticamente enfermos en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones vigentes sobre el manejo de la TSR en el paciente con LRA&#44; indican el uso de la TRRC sobre la intermitente en el paciente hemodin&#225;micamente inestable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Lo anterior&#44; dado la evidencia de mayor control del volumen&#44; correcci&#243;n constante del estado &#225;cido-base y electrolitos&#44; y el logro de la estabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y LRA&#44; la evidencia del uso de TRRC vs&#46; intermitente es a&#250;n insuficiente&#46; Un estudio retrospectivo de 36 pacientes con COVID-19 y LRA admitidos a UCI&#44; evidenci&#243; menor mortalidad con TRRC comparado con hemodi&#225;lisis intermitente del 54&#44;4&#37; vs&#46; 78&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Al momento se necesita desarrollar una evidencia m&#225;s robusta para estos grupos especiales&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios a tener en cuenta para el inicio de la TRRC y terapias de purificaci&#243;n sangu&#237;nea en paciente con COVID-19 cr&#237;ticamente enfermo son&#58; alteraci&#243;n de marcadores inflamatorios &#40;IL-6&#47;prote&#237;na C reactiva&#47;lactato&#47;alb&#250;mina&#41;&#44; escala SOFA alta&#44; biomarcadores de LRA tempranos&#44; necesidad de vasopresores&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; LRA progresiva y nivel de sobrecarga h&#237;drica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En TRRC la dosis aportada definitiva recomendada por las gu&#237;as KDIGO de entrega m&#237;nima es de 20-25&#160;mL&#47;kg&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; conociendo el beneficio de las terapias convectivas en cuanto a la estabilidad hemodin&#225;mica y de la evidencia de un mayor aclaramiento de citocinas con el uso de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> es importante tener en cuenta el nivel de entrenamiento del personal que realiza este tipo de terapias&#44; con el objetivo de evitar variaciones en la prescripci&#243;n&#44; disminuir errores y aumento del riesgo de contagio del SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; teniendo en cuenta que la LRA se presenta m&#225;s en paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; recientemente la Sociedad Americana de Nefrolog&#237;a public&#243; las recomendaciones para el paciente con COVID-19 y enfermedad renal con requerimiento de TSR&#46; Dentro de esta publicaci&#243;n se destaca el uso eficiente de recursos disponible&#44; el manejo multidisciplinario de la LRA&#44; pautas de prescripci&#243;n de terapias&#44; m&#233;todos de monitorizaci&#243;n y vigilancia de complicaciones en esta poblaci&#243;n especial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto relevante en el manejo de este tipo de terapias es el uso de anticoagulaci&#243;n en el circuito extracorp&#243;reo&#46; Ya conociendo la fisiopatolog&#237;a de la COVID-19 y el compromiso renal y extrarrenal&#44; se conoce el desencadenamiento de SLC&#44; por lo que estos pacientes van a tener m&#225;s riesgo de coagulaci&#243;n del filtro&#46; Para evitar esta complicaci&#243;n se pueden usar el citrato o la heparina&#46; Como primera opci&#243;n se recomienda la anticoagulaci&#243;n regional con citrato&#44; asociado a flujo sangu&#237;neo superior a 120 mL&#47;min para evitar la coagulaci&#243;n prematura del circuito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si el centro de atenci&#243;n no utiliza el citrato de manera rutinaria pueden aumentar los eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no disponibilidad de citrato se recomienda como segunda opci&#243;n la heparinizaci&#243;n sist&#233;mica con heparina no fraccionada&#46; Se debe tener en cuenta el protocolo institucional para control de tiempos de coagulaci&#243;n y evitar riesgos de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Terapias de purificaci&#243;n sangu&#237;nea extracorp&#243;reas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de la teor&#237;a del SLC presentada por los pacientes con COVID-19&#44; se ha propuesto el uso de terapia extracorp&#243;rea &#40;hemoperfusi&#243;n&#44; hemoadsorci&#243;n y hemofiltraci&#243;n de alto volumen&#41; con el fin de promover la eliminaci&#243;n de las citocinas inflamatorias circulantes y as&#237; pasar de un sistema inmune no controlado a uno con mejor capacidad de respuesta e inmunohomeostasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de las terapias extracorp&#243;reas es intervenir en algunos pasos de la desregulaci&#243;n del sistema inmune&#46; La mayor&#237;a se enfoca en un solo objetivo&#44; como la remoci&#243;n de endotoxinas o citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia actual con estas terapias se basa en estudios en pacientes con modelos de sepsis bacteriana&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el origen viral de esta enfermedad&#44; m&#225;s el SLC&#44; se pueden considerar estrategias extracorp&#243;reas dirigidas a remover citocinas inflamatorias&#46; Uno de los m&#233;todos utilizados para la remoci&#243;n de citocinas es la hemofiltraci&#243;n de alto volumen&#44; con dosis de ultrafiltraci&#243;n mayor de 50&#160;mL&#47;kg&#47;h&#44; la cual permite eliminaci&#243;n de mol&#233;culas hidrof&#237;licas de peso molecular medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; No obstante&#44; no se ha logrado disminuir la mortalidad con el uso de esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; El estudio IVOIRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> no logr&#243; encontrar una diferencia significativa en la mortalidad entre el grupo de alto volumen &#40;70&#160;mL&#47;kg&#47;h&#41; y el grupo de volumen est&#225;ndar &#40;35&#160;mL&#47;kg&#47;h&#41;&#46; Por lo anterior&#44; a&#250;n no hay evidencia para recomendar o contraindicar el uso de esta modalidad de terapia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas de purificaci&#243;n sangu&#237;nea son el uso de membranas especializadas de adsorci&#243;n o de alto corte de remoci&#243;n para citocinas dise&#241;adas para absorber mediadores inflamatorios que pueden estar relacionados con SLC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; En el momento se han visto sus beneficios secundarios como disminuci&#243;n de marcadores proinflamatorios&#44; reducci&#243;n de soporte vasopresor y tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en las series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se requieren estudios que ofrezcan mayor n&#250;mero de casos para establecer diferencias de mortalidad con estas terapias&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El experimento cl&#237;nico realizado con membranas de hemoadsorsi&#243;n por Schadler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> no demostr&#243; disminuci&#243;n significativa en las concentraciones plasm&#225;ticas de IL-6 y no encontr&#243; diferencias en los desenlaces secundarios medidos como puntaje de escalas de disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple&#44; tiempo de ventilaci&#243;n y par&#225;metros de oxigenaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; esta&#44; en conjunto con otras membranas y tecnolog&#237;as de purificaci&#243;n sangu&#237;nea extracorp&#243;reas&#44; fueron aprobadas por la FDA para manejo de investigaci&#243;n en pacientes con COVID- 19&#44; por lo que se espera en un futuro tener mayor evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ERC en terapia de reemplazo renal se han estudiado otro tipo de membranas de alto corte con evidencia de una mayor eliminaci&#243;n de citocinas y una p&#233;rdida menor y controlable de alb&#250;mina&#44; en comparaci&#243;n con membranas de hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#46; Sin embargo esta tecnolog&#237;a no ha sido utilizada de manera sistem&#225;tica en pacientes con choque s&#233;ptico&#46; Actualmente se encuentra en realizaci&#243;n un estudio piloto implementando este tipo de membrana en pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; ante la posibilidad de sobreinfecci&#243;n de estos pacientes y de presentar sepsis de origen bacteriano&#44; el uso de terapias extracorp&#243;reas para remover exotoxinas se convierte en otra opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Existen los sistemas de hemoperfusi&#243;n con polimixina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> que se han usado en sepsis por gramnegativos&#44; pero con resultados no concluyentes en cuanto a reducci&#243;n de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su eficacia en el aclaramiento de citocinas y mol&#233;culas bacterianas es indudable&#44; con el tiempo y otro tipo de estudios podr&#237;an mostrar beneficios cl&#237;nicos como el retiro temprano de soporte vasopresor y ventilatorio en pacientes con disfuncion multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que&#44; a la hora de implementar este tipo de terapias&#44; no s&#243;lo conllevan a la eliminaci&#243;n de citocinas si no a otro tipo de sustancias como mol&#233;culas de tama&#241;o medio &#40;vitaminas&#44; oligoelementos y medicamentos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; destacando entre ellos el grupo de antimicrobianos hidrof&#237;licos como la vancomicina y amikacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; lo cuales son com&#250;nmente usados en este tipo de pacientes&#46; Dado lo anterior se recomienda una estrategia de monitorizaci&#243;n estricta de los medicamentos administrados para asegurar concentraciones apropiadas de antibi&#243;ticos en este contexto particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Terapias de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por SARS-CoV-2 en alg&#250;n porcentaje de pacientes puede inducir SDRA&#44; lo cual lleva a considerar el uso de terapias ECMO&#46; Los estudios han reportado el uso de ECMO en pacientes cr&#237;ticos con MERS-CoV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La necesidad de ECMO-VV reportada hasta ahora durante la pandemia es baja &#40;entre 2&#44;9-4&#37; de los pacientes ingresados en UCI&#41; y el uso del ECMO-VA se ha reportado en casos muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ECMO se ha reportado incidencia de LRA hasta en un 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#59; el uso seguro y adecuado&#160;depende de lo eficiente que se pueda hacer la conexi&#243;n usando la m&#225;quina de TRRC a trav&#233;s de un cat&#233;ter venoso central o&#44; la m&#225;s recomendada&#44; que es conectar el hemofiltro al circuito ECMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46; Con el uso de estos dispositivos de soporte extracorp&#243;reo&#44; se han reportado como complicaciones la generaci&#243;n de citocinas&#46; Sin embargo&#44; en la COVID-19 su papel no ha sido establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pron&#243;stico</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce previamente la asociaci&#243;n entre LRA y el aumento en la mortalidad en paciente hospitalizado y en estado cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; En el 2005&#44; en los pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV&#44; se estableci&#243;&#160;aumento en la mortalidad en aquellos pacientes que presentaron LRA asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el caso de los pacientes con la COVID-19&#44; el estudio publicado por Li et al&#46; sugiere aumento de riesgo de mortalidad de 5&#44;3 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; mientras en la cohorte de Cheng et al&#46; se estim&#243; una raz&#243;n de riesgo &#40;HR&#41; de 2&#44;21 comparado con aquellos sin LRA&#46; Adicionalmente se evidenci&#243; aumento de mortalidad en los pacientes con elevaci&#243;n del BUN&#44; CrS&#44; proteinuria y hematuria&#44; con un HR hasta de 2&#44;51&#44; 3&#44;61&#44; 5 y 8&#44;51 respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusiones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la COVID-19 es una pandemia causada por un nuevo coronavirus&#44; que se ha convertido en una amenaza humana global&#46; Los registros de pacientes han mostrado que el compromiso renal es frecuente en esta infecci&#243;n y sus manifestaciones se relacionan con da&#241;o glomerular y LRA&#44; la cual se ha convertido en un factor predictor independiente de mortalidad&#46; El uso de las terapias de soporte renal tiene un papel cr&#237;tico en el manejo de los pacientes e igualmente&#44; desafiando la posibilidad&#44; el uso de nuevas tecnolog&#237;as que pueden tener un racional fisiopatol&#243;gico en su aplicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se requiere mayor soporte de &#233;stas para ofrecer recomendaciones cl&#237;nicas m&#225;s robustas&#46; Por &#250;ltimo&#44; cada d&#237;a se expone nueva evidencia acerca de los diferentes aspectos de la COVID-19 dado el aprendizaje a trav&#233;s de la pandemia&#44; por lo que se est&#225; enfrentado continuamente a nuevo conocimiento y cambios en las teor&#237;as establecidas que modificar&#225;n en el futuro la pr&#225;ctica cl&#237;nica en cuanto al manejo de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Human coronaviruses are respiratory viruses that are associated with various respiratory diseases&#44; such as severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome&#46; This high pathogenicity puts coronaviruses in the spotlight of the scientific community&#44; and due to the new coronavirus disease pandemic of 2019 &#40;COVID-19&#41;&#46; Although COVID-19 manifests mainly as an acute respiratory disease with low respiratory compromise&#44; it can also affect multiple organs such as the kidney&#44; which leads to worse outcomes&#46; In this article&#44; a review is presented on the renal compromise due to coronaviruses&#44; especially in COVID-19&#44; and the therapies that have a role in its treatment&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TRRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#61; 991 HospitalWuhan&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DM 12&#37;ECV 40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#61; 411 HospitalWuhan&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DM 20&#37;HTA 15&#37;ERC 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Guan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 1099552 Hospitales enChina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DM 7&#44;4&#37;HTN 15&#37;ERC 0&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n &#61; 1161 HospitalWuhan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HTA 43&#37;DM 18&#37;ERC 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 2741 HospitalWuhan&#44; china&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA 49&#37;DM 34&#37;ECV 8&#37;ERC 1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 7011 HospitalWuhan&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM 14&#44;3&#37;HTA 33&#44;4&#37;ERC 2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 851 HospitalWuhan&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA 20&#37;ECV 19&#37;DM 8&#37;ERC 6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Li et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 1933 HospitalesChina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECV 36&#37;ER 14&#37;EE 14&#37;ERC 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 1381 HospitalWuhan&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA 31&#37;DM 10&#37;ECV 14&#44;5&#37;ERC 2&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 2211 HospitalWuhan&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA 24&#37;DM 10&#37;ECV 10&#37;ERC 2&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zhou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n &#61; 1912 HospitalesWuhan&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA 30&#37;DM 19&#37;ECV 8&#37;ERC 1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de da&#241;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia de tratamiento sugerida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de liberaci&#243;n de citocinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n directa de citocinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eliminaci&#243;n de citocinas usando varios enfoques&#58; hemoperfusi&#243;n directa usando un sorbente neutro-macroporoso&#59; adsorci&#243;n de plasma sobre resina despu&#233;s de la separaci&#243;n de la sangre completa&#59; TRRC con filtros de fibra hueca con propiedades de adsorci&#243;n&#59; dosis altas de TRRC con membranas MCO o HCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de la generaci&#243;n de citocinas debido a ECMO&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y&#47;o TRRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n de &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiomiopat&#237;a y&#47;o miocarditis viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome cardiorrenal tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DAVI&#44; ECMO arteriovenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Da&#241;o alveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipoxia medular renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECMO venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n pico alta en las v&#237;as respiratorias e hipertensi&#243;n intraabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome compartimental renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ECMO venoso&#44; extracci&#243;n extracorp&#243;rea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; TRRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rabdomi&#243;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxicidad tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TRRC usando una membrana HCO o MCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos sist&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LRA s&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eliminaci&#243;n de endotoxinas utilizando fibras de polistereno funcionalizadas con polimixina-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 01227262
Idioma original: Español
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